項目 |
ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
調剤 |
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薬が重複して処方されているのに、疑義照会しないで調剤した。 |
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薬袋に患者名を間違って記入し、別の患者に渡した。 |
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薬袋に1回1錠と書くところ2錠と書いてしまった。 |
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処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。 |
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処方せんの薬品名を読み間違い、別の薬を投薬した。 |
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薬袋から取り出すとき場所を間違え、違う薬を投薬した。 |
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似たような名前の薬は別の薬棚に移す。 |
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思いこみによる調剤は行わない。 |
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処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。 |
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倍散を秤量するところ、原末を秤量した。 |
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倍散の換算を間違え、10倍量秤量した。 |
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計算し秤量した量を処方せんに記載する。 |
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秤量者以外の薬剤師が監査を行う。 |
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処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。 |
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散剤を分包するとき、42包に分割するところを21包に分割した。 |
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分包誤差があり、患者からクレームを言われた。 |
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分割紙に分包数を記入する。 |
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少量の薬を分割分包するときは慎重に行う。 |
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処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。 |
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患者へ渡す薬説明文書を間違えて違う薬のものを入れた。 |
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錠剤棚、カセット全てを調査し別の薬品が混入していないか確認する。 |
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処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。 |
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錠剤分包機のカセットに他の薬剤が混ざっていた。 |
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