６　調剤

　６　調剤

項目

ヒヤリ・ハットメモ

エラー発生要因

防止策

事故発生時対応策

調剤

・	薬が重複して処方されているのに、疑義照会しないで調剤した。

・	処方せんの確認を怠った。

・	過量、重複、用量等の確認を励行する。

・	処方医、患者に連絡する。

・	薬袋に患者名を間違って記入し、別の患者に渡した。
・	薬袋に１回１錠と書くところ２錠と書いてしまった。

・	転記ミスによる誤投薬

・	最終監査で処方せんと薬袋を確認する。

・	処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。

・	処方せんの薬品名を読み間違い、別の薬を投薬した。
・	薬袋から取り出すとき場所を間違え、違う薬を投薬した。

・	注意不足
・	思いこみによる確認不足

・	似たような名前の薬は別の薬棚に移す。
・	思いこみによる調剤は行わない。

・	処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。

・	倍散を秤量するところ、原末を秤量した。
・	倍散の換算を間違え、１０倍量秤量した。

・	注意不足
・	思いこみによる確認不足

・	計算し秤量した量を処方せんに記載する。
・	秤量者以外の薬剤師が監査を行う。

・	処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。

・	散剤を分包するとき、４２包に分割するところを２１包に分割した。
・	分包誤差があり、患者からクレームを言われた。

・	注意不足
・	思いこみによる確認不足

・	分割紙に分包数を記入する。
・	少量の薬を分割分包するときは慎重に行う。

・	処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。

・	患者へ渡す薬説明文書を間違えて違う薬のものを入れた。

・	注意不足
・	思いこみによる確認不足

・	説明文書と薬品を確認する。

・	錠剤棚、カセット全てを調査し別の薬品が混入していないか確認する。
・	処方医、患者に連絡するとともに患者宅に行き交換する。

・	調剤しようとしたら、別の薬品が混入していた。

・	品名・規格を確認し、きちんと元に戻す。

・	錠剤分包機のカセットに他の薬剤が混ざっていた。

・	充填時に十分確認しなかった

・	カセットと薬品の確認を２人で行う。

・	外用液剤に内服薬のラベルを貼ってしまった。

・	ラベルを貼付するとき再度確認する。