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ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
麻薬 |
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夜間倍量投与するところ、通常量を配薬した。 |
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服用量指示が変更となっていたが、そのまま配薬してしまった。 |
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医師に報告し、必要な対策を速やかに行う。 |
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患者の観察 |
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患者、家族への説明 |
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薬剤科から麻薬を受領するとき、違う患者の麻薬を受領した。 |
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薬剤師と患者氏名、麻薬品名の声だし確認をする。 |
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同室の患者２名分のMSコンチンを金庫から出し病室に行ったが、１名在室していなかったのでオーバーテーブルの上に置いておいたら無くなっていた。 |
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２人の与薬を同時にしない |
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麻薬は確実に患者に手渡し服薬したことを確認する。 |
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塩酸モルヒネ注をブドウ糖に入れるとき、話しかけられ他の患者の点滴に入れてしまった。 |
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麻薬に限らず、注射薬を準備するときは集中する。 |
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点滴準備中は話しかけない。 |
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