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ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
与薬 |
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同じ配薬車に同姓の患者がおり、取り違えて飲ませてしまった。 |
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異なった医師から同一薬が処方されていた。 |
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フルネームの確認を怠った。 |
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医師間の伝達不足 |
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看護師間の伝達不足 |
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薬剤管理不足 |
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配薬時、薬袋と患者名を３回確認する。 |
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フルネームで呼ぶ。
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同姓の患者に関して、与薬車の色別表示をする |
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同姓同名の患者がいる場合は、生年月日、年齢、性別を確認する |
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バイタルサインのチェック。 |
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意識レベルの確認 |
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配薬トレイの中に薬が残っており、内服したのかしないのかわからない。 |
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他の患者の薬を渡してしまった。 |
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他の患者の薬をテーブルの上に置き忘れ、外泊時患者が持ち帰った。 |
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整理された広い場所で薬の 種類、患者名の確認をする。 |
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１日分を個人別の袋に入れ１カ所にまとめて用意する。
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就寝前の睡眠薬を、他の看護師が担当している患者がまだ服用していないと言ったので与薬したら、すでに担当看護婦が与薬していた。 |
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担当看護師が行うことを原則とし、与薬する場合は担当者に必ず確認する。 |
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１日２回３カプセルずつ内服させるところ、１日２回１カプセルずつ内服するよう指示した。 |
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２週間分の薬の内１週間分を与薬車にセットするとき、錠数を誤ってセットした。 |
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処方箋による確認不足 |
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思いこみによる患者確認不足 |
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服用時間を間違えて飲ませてしまった。 |
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錠剤のmg数が増えて錠数が減ったのに、依然と同じ錠数で配薬セットした。
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病室前の廊下で与薬車の薬と処方せんを確認し、薬を持って患者の所へ行こうとしたとき他の患者に呼び止められた。そのまま他の患者の所へ行き用を足した後、その患者に薬を与薬しようとした。 |
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薬を持ったまま他の行為を行わない。薬を置いて他の患者の用を足すか、当該患者に与薬してから他の患者の所へ行く。 |
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患者名を呼んだら返事をしたので与薬したら、何にでも返事をする患者であった。 |
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自己管理している患者が食堂に薬を置いておいたら隣の患者が飲んでしまった。 |
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処方せんと薬ケース内の薬を確認し、同室の２人の患者のケースを一緒に持っていって取り違えて与薬してしまった。 |
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患者のベッドから飲んでいない薬が大量に見つかった。 |
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薬剤師による服薬指導が行われている患者に、違う説明をしてしまった。 |
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内服方法を確認してから患者に渡す。 |
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医師と薬剤時の情報交換 |
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眠剤の指示を受け、常備薬から取り看護婦に指示を出し患者に飲ませたが、保管場所が変わっており、違う薬を飲ませてしまった。 |
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薬の名前の確認を怠った。 |
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保管場所変更の連絡が悪かった。 |
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一定の場所に保管する。 |
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変更の都度全員に伝える。 |
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医師が患者に服用中止の指示を口頭で伝えたが、看護師に指示してなかったため配薬してしまった。 |
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薬局で調剤された薬が間違っていたが、確認せずに飲ませてしまった。 |
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薬袋に他の患者の薬が混入していた。 |
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処方せん、ワークシートと薬袋中の薬の確認を怠った。 |
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発達遅滞の患児が食後薬を服用したあとに、ステーション内の与薬車から自分の薬を出そうとしていた。 |
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与薬車を入り口に置かない |
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誰もいないステーションに出入りできないようにする。 |
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与薬車から勝手に持ち出してはいけないことを必ず伝える。 |
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虚血性心疾患で小児用バファリンを自己管理で服用していた患者が手術となり、服薬中止の指示がでていたが、患者に伝え忘れたため手術が延期になった。 |
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入院時患者が服用する常備薬の確認と治療との関係について把握する。 |
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自己管理患者への治療上の連絡を確実にする。 |
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