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 3 注射
項目 ヒヤリ・ハットメモ エラー発生要因 防止策 事故発生時対応策





注射
サーフロ針とエックステンションチューブの接続が緩み、逆流した。
オムツ交換時、体位変換時に緩み、ルートがはずれ逆流した。
点滴ルートの接続部が緩み、液漏れしていた。
化学療法施行時、側管の緩みがあり、化学療法注射がもれた。
接続が不十分
点滴ボトルからルート、刺入部まできちんと接続されているか確認する。
接続部の固定の検討
(テープでの固定、輪ゴムの使用、ロック式接続チューブの使用)
処置の前後、点滴ボトルからルート刺入部まで確認。
化学療法薬が漏れたらどうなるかを知り、細心の注意を払う。
清潔操作できちんと接続し直す。
医師に報告し、漏れた皮膚の処置をすぐに行い、観察を続ける。
化学療法の点滴ルートをサーフロでなく、翼状針で刺した後漏れていた。翼状針でいいのかと思ったが、そのままにしていた。
確実な方法をとらなかった。

知識不足
化学療法薬の副作用、血管外に漏れたらどうなるのか危険性を知る。
化学療法の時は必ず留置針を使用。
化学療法時のマニュアル、システム作り。
ボトルからルート、刺入部までの確認をする。
頻回に訪室する。
血管外に漏れたら即点滴を中止し、医師に報告する。
バイタルサインチェック
刺入部の皮膚の確認
点滴ボトルからルートが抜けて多量の逆血があった。兄弟入院でベッドを2つ並べてあり、行動範囲が広く引っ張られた。
母親が点滴スタンド側に寝ており、ルートから伸ばして側注したら、三方活栓からルートがはずれた。
ルートに余裕をもたせなかった。
可能ならベッドを2台くっつけない。
ルートに余裕を持たせる。
頻回の訪室とルートの確認。
ルートの調整
家族は点滴スタンドの反対側に休んでもらう。
輸液ポンプのアラームが鳴っていたが、患者が難聴のため気づかず閉塞しかかっていた。
点滴が残り少ないと申し送られ、居残り残業していた。1回見に行ったが残っていたので、更新しなかった。他の業務にいっていたら忘れていた。しばらくして思いだし、訪室したら丁度終わっていた。
IVHの点滴が終了し、逆血が始まっていた。
注射中の確認不足
頻回に訪室する。
訪室時は滴下数、残量の確認。
終了予測の計算を行い、タイマーを使用する。
立位や座位の時滴下調整を行ったら、再度訪室し、臥位で調整しなおす。患者にも説明し、協力をもらう。
体動、ボトルと刺入部の位置関係でも滴下速度が変わることを考える。
点滴終了後、逆血していたら、空気を抜き再開の処置をとる。
医師に報告し、今後の滴下数の調整をする。
持続点滴のチェックをせずにいたら予定よりかなり早く滴下していた。
座位の時、点滴の滴下速度が速くなり、1時間後には倍量の速度になっていた。
     
シリンジポンプのアラームが鳴った。患児がシリンジポンプについている注射器の延長チューブを引っ張っていた。
ベッドサイドでの排泄中、かなり点滴ルートが引っ張られていた。
ベッド移動で柵を上げた。定位置に落ち着き家族が柵を下ろしたとき、点滴ルートが柵とベッドの間に挟まっていた
患者、家族への説明不足
患者、家族へポンプなどの機械類には触れないよう協力を依頼する。
どうしても触る患者の場合は、医師の指示をもらいワンショットで行う。または、点滴以外の方法を考える。
ルートを点検し、スムーズに注射できるよう処置をとる。
高齢痴呆の患者が点滴の刺入部を触り抜針していた。
患者の把握不足
刺入部の固定方法の判断が不十分
ルートに余裕をもたせる。
患者が触れても抜けない固定方法の選択
ベッドの移動時など、始めから終わりまで看護師が責任をもって行う。
頻回の観察。
 
兄弟家族での入院が多く、又患者数が多くなると同姓同名に不安になる。
点滴の準備がしてあるものを「これ○○さんにしてと言われ、ボトルに記名がないと不安になる。
生食100mlボトルが開封したまま注射器の箱に入っていた。使っていいのか不安に思った。
患者名や薬品名の記入を怠った。
看護師間の伝達不十分
注射器ボトルにはフルネーム、部屋番号を記入する。
記入は漢字がわかりやすい。
施行時は部屋番号、ベッドネームと注射器、ボトルの名前を確認する。
施行時は姓名を声かけする。
同姓患者入院時は申し送りを徹底し、間違いのないようにする。
 
輸液ポンプの調子が悪く自然滴下に変更したが、点滴終了に気づくのが遅く、ボトル内が空になっていた。
点滴の輸液ボトルをセットする時、流量と予定量を間違えてセットした。すぐ気づいてやり直した。
IVHより抗生剤を側注している時、アラームが鳴っているのに気づかず、しばらくしてから終わっていることに気づいてIVHを開始する。
輸液ポンプ取扱いの学習不足
看護師の不注意
セット後もう一度表示を確認する。
セット後滴下数を自分の目で確認する。
機械類の操作に慣れておく。
可能な限り、同一機種のポンプにする。
終了予測の計算を行い、タイマーを使用する。
ポンプの取扱やセットの準備方法をカードに明示しておく
空気抜きし、再開の処置をとる。
エア針が必要なボトルにエア針を使わなかったため、ルート内に空気が沢山入り家族から通報があった。
エア針が不要なボトルにエア針が入っていた。
エア針が必要か確認を怠った。
エア針を使用しないことが多いための慣れから生じた不注意。
エア針が必要かどうかの確認をする。
注射後の状態確認をする。
 
前日はビクリン1/2Aの指示だったが、本日は1Aと書かれていた。医師に確認したところ、やはり1/2Aだった。
指示の薬品を点滴内に混入しておいたが、別の看護師が注射介助する時再度混入した。
指示簿には滴下数40ml/h、ボトルには、20ml/hに医師が変更していた。
ヒューマリンRの単位がボトルに書いてないのに、そのまま注射しているのを見た。
看護師間の連絡ミス
医師、看護師間の連絡ミス
確認不足
常に指示量、薬品名を確認する。
指示を受けたらスタッフのわかるよう変更の記載をする。
ボトルに混入薬品の明示をする。
注射を準備した人が施行まで責任を持つ。やむを得ず交替する時は、指示を明確に告げる。
重複混入がわかった時点ですぐ注射を中止する
患者の状態が良くなったので、日勤ナースが注射薬の中止の指示を受け、担当ナースに伝えられたが、担当ナースはこれまで行っていた注射薬を準備し、医師に注射依頼した。
思い込みによる確認不足
指示簿による確認不足
注射薬準備は二人でカルテ指示を確認し、行う。
 
輸液ポンプのアラームは、点滴筒の水滴付着のためと思い、その除去だけして再開したが逆血のためだった。
クレンメが患者の下敷きになっており、閉塞しそうだった。
ベッド柵とベッドの間にルートが挟まっていた。
点滴の針が血管に入ったところで、空気が入っているのに気づいた。
完全に空気抜きしなかった。
点滴は本体止めにして抗生剤を側注したが、終了後本体の再開を忘れた。すぐ気づき再開した。
ルートの確認不足
クレンメの位置は患者から遠い位置にする。
ルートが下敷きにならないよう患者にも協力を得る。
点滴ボトルからルート、刺入部まで観察する。
患者にも協力を依頼し、清潔操作で接続する。
化学療法の刺し換え後、抜針したものをオーバーテーブルの上から持ち帰ろうとして危うく針を刺しそうになった。
夜勤時ボーッとしており、針捨て箱に針を捨てる時、針を刺しそうになった。
予防着の中に18Gの針が入っていた。
血管確保後、患者に刺した針をリキャップ時刺しそうになった。
針付き注射器、注射針キャップが患者のベッドに残っていた。
手順の確認不足
安全確認不足
リキャップはせずに抜針した物はトレイに入れる。
直接手で触れず、専用のセッシ等でつかんで捨てる。


セフティナーの使用。
注射器は使用から捨てるまで責任を持つ。
誤刺したらすぐに血液を押し出し、流水で洗い、誤刺報告のルートに乗せて報告する。
ホリゾンとプリンペランのアンプルが同一の箱に入っており、同一の形と色をしているので間違えるのではと思った。
薬剤管理体制が不十分
類似品は分けて保管する。
薬品名を紙に書いて表示する
類似品、同色アンプルは注意の意識を持つ。
 
看護師が検査のため準備したヘパリン入り造影剤を加湿器にいれておいた(マニュアル通り造影剤ボトルに部屋番号、何例目、氏名をマジックで記入し、キャップも取り外してあった。)が、担当の放射線技師が造影剤を用意するとき、さらにヘパリンを入れようとした。
造影剤にヘパリンが入っていることの注意不足、明示の不備
加湿器には当日使用する造影剤や他の薬剤等が入っている可能性があることを認識し、必ず薬剤が新しいものであるか確認する。
確認事項
キャップがきちんと付いているか。
ボトルに混入薬剤名、量、氏名等が記入されていないか。
確認できない場合
担当看護師に声をかける
中央の薬剤庫から新しい薬剤をもってくる。
知らなかったことに対しては、再度取り決め事を説明する。
職場の責任者に新人に対するオリエンテーションの徹底を申し入れる。
術前にアレルギーありとされていたヘルべッサーを麻酔中に使用した。
医師(麻酔医)の不注意
アレルギー薬などを大きく書き出し、麻酔の現場に貼る。
アレルギー等の禁忌事項は、医師・看護師を含めた複数人で確認してから、処置に入るようにする。
アレルギーが出たときの処置の準備をする。


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