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 2 輸血
項目 ヒヤリ・ハットメモ エラー発生要因 防止策 事故発生時対応策





輸血
患者からA型といわれ、家族もA型といっていたが検査結果はO型であった。
薬剤科から受領した血液と患者の血液型が間違っていた。
輸血伝票にA型と書くところをO型と書いてしまった。

電話で輸血の予約をしたが、AとOを間違えて予約されていた。
検査結果が主試験(+)であったが、確認せずに使用した。
情報収集不足
血液受領時の確認不足
情報伝達の不備
患者の言ったことでなく検査結果を確認する。
受領するとき、薬剤師と看護婦で血液型、Lot番号、血液製剤の種類、使用予定日、交叉判定、照射の有無等を声だし確認する。
伝票で診療録に明示されている血液型表示(検査伝票)との突合
電話でなく、必ず伝票で予約する。
輸血伝票と主試験のラベルの確認
検査し検査結果を患者に確認する。
患者本人から血液型O型と言われ、外来カルテにもO(+)と記載されていた。ERCP後よりA(+)となっていることに気づく。手術当日再検査となった。
緊急手術で手術直前まで血液型がわからなかった。
情報収集不足
血液型誤認確認不足
医師との連携不足
外来との連携不足
血液確認は、二重三重に行う。
検査データのみでなく、患者本人にも確認しておく。
データは関連づけて見る技術を習得する。
手術に必要なデータは前日までに揃えられるよう医師に依頼する。
術前チェックは前日午前中に行い、確認チェックの回数を増やす。
再検査し、患者本人の血液型に誤認はないか再確認する。
輸血の誤りがあった場合は、すぐ中止し、医師に報告し、必要な対策を速やかに行う。
患者への説明
MAP血を払い出すところ、FFPを払い出してしまった。
伝票に血液のLot番号を記入する際、異なる血液型のLot番号を記入してしまった。
注意不足
伝票、血液型、血液種類は3回確認する。
Lot番号記入後、再確認する。
 
MAP血を冷凍庫に保管してしまった。
保管方法の知識不足
手順の確認不足
保存方法を事前に確認しておく。
マニュアルの手順を確実に行う。
正確な知識を深める。
輸血管理室に報告し、破棄する。
医師に報告し、すぐに代わりの赤血球を用意する。
血液のバッグに輸血セットをつなごうとしたところ、セットの先を斜めに刺してしまい、バッグを突き破ってしまった。
技術不足
バッグの材質の知識不足
セット装着時は台の上で行うように徹底する。
輸血管理室に報告し、破棄する。
医師に報告し、すぐ代にわりの赤血球を用意。
血小板の受領後、患者に実施するまで振盪せずに放置していた。
知識不足
医師との連携不足
正確な保管方法の知識を深める。
輸血マニュアルを確認し、マニュアルに沿って確実に行う
輸血管理室からの保管方法の伝達
放置された時間を確認し、医師に報告する。
輸血管理室に相談する。
薬剤科から受領したあと、長時間卓上に放置した。
保管方法の知識不足
受領後は冷蔵庫に入れる。
保管管理の徹底
同姓の患者のクロスマッチ採血を間違え、クロスマッチ時におかしいことに気がついた。
確認不足
採血時、患者の名前を声を出して確認する。
スピッツの名前はフルネームを記入する。年齢、カルテ番号などを記入し、区別できる工夫をする。
再検査する。
輸血を開始したあと急用で、患者のそばを離れざるをえなかったが、不安だった。
患者の状態の確認不足
輸血開始後5分間は患者のそばを離れない。
 


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