項目 |
ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
輸血 |
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患者からA型といわれ、家族もA型といっていたが検査結果はO型であった。 |
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薬剤科から受領した血液と患者の血液型が間違っていた。 |
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輸血伝票にA型と書くところをO型と書いてしまった。
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電話で輸血の予約をしたが、AとOを間違えて予約されていた。 |
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検査結果が主試験(+)であったが、確認せずに使用した。 |
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情報収集不足 |
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血液受領時の確認不足 |
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情報伝達の不備 |
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患者の言ったことでなく検査結果を確認する。 |
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受領するとき、薬剤師と看護婦で血液型、Lot番号、血液製剤の種類、使用予定日、交叉判定、照射の有無等を声だし確認する。 |
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伝票で診療録に明示されている血液型表示(検査伝票)との突合 |
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電話でなく、必ず伝票で予約する。 |
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輸血伝票と主試験のラベルの確認 |
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患者本人から血液型O型と言われ、外来カルテにもO(+)と記載されていた。ERCP後よりA(+)となっていることに気づく。手術当日再検査となった。 |
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緊急手術で手術直前まで血液型がわからなかった。 |
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情報収集不足 |
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血液型誤認確認不足 |
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医師との連携不足 |
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外来との連携不足 |
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血液確認は、二重三重に行う。 |
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検査データのみでなく、患者本人にも確認しておく。 |
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データは関連づけて見る技術を習得する。 |
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手術に必要なデータは前日までに揃えられるよう医師に依頼する。 |
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術前チェックは前日午前中に行い、確認チェックの回数を増やす。 |
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再検査し、患者本人の血液型に誤認はないか再確認する。 |
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輸血の誤りがあった場合は、すぐ中止し、医師に報告し、必要な対策を速やかに行う。 |
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患者への説明 |
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MAP血を払い出すところ、FFPを払い出してしまった。 |
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伝票に血液のLot番号を記入する際、異なる血液型のLot番号を記入してしまった。 |
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伝票、血液型、血液種類は3回確認する。 |
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Lot番号記入後、再確認する。 |
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保存方法を事前に確認しておく。 |
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マニュアルの手順を確実に行う。 |
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正確な知識を深める。 |
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輸血管理室に報告し、破棄する。 |
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医師に報告し、すぐに代わりの赤血球を用意する。 |
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血液のバッグに輸血セットをつなごうとしたところ、セットの先を斜めに刺してしまい、バッグを突き破ってしまった。 |
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輸血管理室に報告し、破棄する。 |
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医師に報告し、すぐ代にわりの赤血球を用意。 |
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血小板の受領後、患者に実施するまで振盪せずに放置していた。 |
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正確な保管方法の知識を深める。 |
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輸血マニュアルを確認し、マニュアルに沿って確実に行う |
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輸血管理室からの保管方法の伝達 |
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放置された時間を確認し、医師に報告する。 |
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輸血管理室に相談する。 |
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薬剤科から受領したあと、長時間卓上に放置した。 |
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同姓の患者のクロスマッチ採血を間違え、クロスマッチ時におかしいことに気がついた。 |
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採血時、患者の名前を声を出して確認する。 |
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スピッツの名前はフルネームを記入する。年齢、カルテ番号などを記入し、区別できる工夫をする。 |
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輸血を開始したあと急用で、患者のそばを離れざるをえなかったが、不安だった。 |
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