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ヒヤリ・ハットメモ |
エラー発生要因 |
防止策 |
事故発生時対応策 |
人工呼吸器 |
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呼吸器のコンセントを差し込み忘れた。 |
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電源を確認したところ、抜去していた。 |
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点検項目カードを下げて項目にそって点検する。 |
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訪室のたびに呼吸器が正常に作動しているか確認する。 |
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訪室のたびに電源がコンセントに差し込まれているか確認する。 |
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加湿器の電源を忘れないように、呼吸器の加湿器と壁側のコンセントに注意を促す明示をする。
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直ちにアンビューバッグに切り替える。 |
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呼吸器が正常に作動し、アラーム音が鳴らないことを確認する |
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人工呼吸器を装着する際に、加湿器の電源が入っていないことに気がつき、すぐに電源を入れた。（呼吸器本体と
は別にコンセントと電源スイッチが あり、入れ忘れる危険性がある） |
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体位交換時、接続部がはずれていた。 |
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回路交換時、接続を間違えた。 |
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呼吸器の蛇管がシーツ交換時に引っ張られ、気管カニューレごと抜管した。 |
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蛇管に亀裂があった。 |
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処置前、蛇管、呼吸器が正常に作動しているか確認する。 |
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体位交換時は２人で行う。 |
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ルートを長くし、余裕を持たせてあるか確認。必ず一人は呼吸器ルートから目を離さない。 |
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回路の持続でリークを起こしやすい箇所の点検や蛇管など亀裂はないか確認を行う。 |
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異常発生時はアラーム音と光で知らせるので、混乱せず対応する。 |
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患者に異常はないか観察する。異常がなかったら点灯の続く箇所又は赤ランプの点灯した箇所を確認する。 |
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原因がはっきりしたら原因箇所の処置を行う。 |
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看護師サイドでの対処ができない時、医師へ連絡をする。 |
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対処後リセットボタンを押し点灯を止め、アラームを復帰させる。 |
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問題を繰り返さないようスタッフで学習する。 |
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ＣＶＰの測定時にＰＥＥＰを３→０にして測定した。測定後元に戻すのを忘れた。(CPAP/ASBモード） |
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加温加湿器の水温上昇で、カニューレが閉塞気味になった。 |
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気管内分泌が多く、カニューレが閉塞気味になった。 |
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人工気道自体が分泌物や湾曲により閉塞されないようにチェックする。 |
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体位変換やタッピングなど排出を容易にし、分泌物の吸引を確実に行う。 |
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吸引時は無菌的に行い、、気道粘膜を損傷しないよう無理な吸引は避け、吸引圧80〜120mmHg程度 |
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吸引時間10〜15秒を超えないように守る。 |
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吸引時間10〜15秒を超えないように守る。 |
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加湿器の温度は適当か加湿器に手で触れ温度を確かめる。 |
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回路につけた温度計を定期的にチェックする。 |
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直ちにアンビューバッグに切り替える。 |
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加湿器が正常に作動し設定温度を確認してから呼吸器に接続する。 |
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精製水を体温程たびに暖め、加湿器に注入する |
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加湿器の精製水の量が少なくなっていた。
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緊急患者受け入れ時、加湿器の精製水を入れ忘れた。 |
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蛇管の結露状態を確認 |
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加湿器の精製水は訪室のたびに安全ラインは満たされているか確認する。 |
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人工呼吸器装着時、点検項目にそってチェックする。 |
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Ｉ字管に溜まった水の量が気管に入りそうになった。 |
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流れ込まないよう蛇管の角度を調節し、水は水受口に溜まるようにする。 |
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溜まった水滴は適宜捨てる。 |
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ＳｐＯ２が低下しカニューレのカフエア漏れに気づく。 |
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気管内チューブのカフエア抜きの注射器をつけたまま忘れた。 |
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最初カフエアを入れたとき、カフ内圧を測定しておく。 |
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体位変換や処置の後、また各勤務毎にカフエアの内圧のチェックを行う。 |
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ケア後もう一度確認する。 |
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退室後、指さし点検を行う。 |
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機械故障時に備え、必ずアンビューバッグを側に置いておく。 |
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酸素はＹのアウトレットを使用し、２つ準備しておく。 |
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気管内チューブの固定絆創膏が流涎により緩んだ。 |
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機械的刺激によるチューブの抜去 |
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流涎に対する看護計画不足 |
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固定方法の工夫不足 |
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緊張が強く、体動が激しいなどの患者の特徴や状態、理解力の程度を把握しておく。 |
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常に抜去の危険が高いことを頭に入れておく。 |
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医師との連携をとっておく。 |
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人工呼吸器には必ず対応策を記録したカードをさげる |
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訪室のたびに固定絆創膏をチェックする。 |
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緊張や体動の激しいときは、指示を受ける。 |
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側を離れるときは、他看護師にも声をかけ連携をとる。 |
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観察しやすい位置にベッドを置く。 |
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チューブの長さを記録し、マジックで印をつける。 |
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チューブの絆創膏固定は、二人の介助者でしっかり行う。 |
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ドアーを開けておく。 |
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観察回数を増やす。 |
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心電図モニター、サチュレーションモニターなどで二重監視をする。 |
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