| エラー発生要因 |
事故防止対策 |
留意点 |
| １ |
患者の誤認
|
| ２ |
服薬確認不足
|
| ３ |
指示・投与方法の誤認
| (1) |
薬剤の分量・単位、ｍｌとｍｇの誤認 |
(2)内服・注射・坐薬・持続皮下注射の方法の誤認
|
|
| ４ |
副作用に関する観察不足 |
|
指示簿・麻薬箋の記入 |
|
| (1) |
麻薬施用者（医師）は、指示内容を指示簿、麻薬箋に正確、鮮明な文字で記入する。（患者氏名、年齢、薬剤名、投薬量等） |
|
|
| 指示受け |
|
| (1) |
担当看護師が指示を受け、カルテに指示受けサインをする。 |
| (2) |
指示簿・麻薬箋の内容に誤りがないか確認する。 |
| (3) |
対象患者に処方する意図を理解する。 |
|
| ・ |
同姓同名・類似名を確認する。 |
| ・ |
疑問に思ったら医師に確認する。 |
| ・ |
他院からの麻薬持参については、カルテ指示簿に○病院から○を○量持参と記載し、薬剤科長に報告。 |
|
| 調剤 |
|
| (1) |
薬剤師（麻薬取扱者）は麻薬箋の内容が適切か確認する。 |
| (2) |
処方内容と薬剤が一致しているか確認する。 |
|
|
| 麻薬の受領 |
|
| (1) |
担当看護師は、その場で薬剤師（麻薬取扱者）と声を出し、患者氏名・薬品名・指示量・数量を 確認する。 |
|
|
| 患者への与薬・注射 |
| (1) |
処方開始時・処方変更時には、医師は治療方針を患者又は家族に説明する。 |
| (2) |
その都度持参し与薬・注射する。 |
| (3) |
実施者、本人であることを確認する（フルネームで声出し確認）。 |
| (4) |
必ず服薬したか確認する。 |
| (5) |
薬の副作用はないか確認する。 |
| (6) |
使用後の空アンプル、残薬は必ずナースステーションに持ち帰る。 |
| (7) |
空アンプル及び麻薬は麻薬保管庫に保管する。 |
|
| ・ |
担当看護師は、医師又は薬剤師から服薬（又は注射）の説明を聞いているか確認する。 |
| ・ |
連続した与薬業務を行うときは麻薬患者から先に行い、紛失・量の誤認・誤薬を避ける。 |
|
| 記録 |
|
| (1) |
与薬した時間と量を正確に施用票、経過記録に記載する。 |
|
|
| 返納 |
|
| (1) |
空アンプル・残薬・麻薬箋を照合し、返納理由と数の記載がされているか確認してから、担当看護婦は薬剤師（麻薬取扱者）に直接手渡し、返納する。
薬剤師と声を出して照合する。 |
|
|