エラー発生要因 |
事故防止対策 |
留意点 |
1 |
患者の誤認
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2 |
服薬確認不足
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3 |
指示・与薬方法の誤認
特に、過剰投与に対する注意不足
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4 |
副作用に関する観察の不足
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5 |
職員間の伝達不足
(特に指示変更時の伝達方法の不徹底)
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6 |
薬剤の管理体制不備
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7 |
患者・家族への説明不足
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8 |
患者の状態把握不足 |
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指示簿・処方箋の記入 |
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(1) |
医師は、指示内容を指示簿、処方箋に正確、鮮明な文字で記入する。(患者氏名・年齢・薬剤名・投薬量○○mgを○錠・服薬回数・日数等) |
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・ |
3T(3錠)、3T(3日分)や2錠朝・夕(1回2錠)、2錠2×1(1回1錠)、2錠分2(1回1錠)など、誤りやすい記述については、院内統一の記載方法を取り決める。 |
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指示受け・伝達 |
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(1) |
担当看護師が指示を受け、カルテに指示受けサインをする。 |
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(2) |
指示簿・処方箋の内容に誤りがないか確認する。 |
(3) |
対象患者に処方する意図を理解する。 |
(4) |
指示内容を伝達する場合は確実に行う。転記は極力避ける。 |
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・ |
持参薬を確認する。 |
・ |
同姓同名・類似名を確認する。 |
・ |
不明や疑問がある場合は、医師に問い合わせる。 |
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調剤 |
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(1) |
薬剤師は処方箋の内容が適切か確認する。 |
(2) |
処方内容と薬剤が一致しているか確認する。 |
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薬剤の受領と準備
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(1) |
担当看護師は処方内容と薬剤が一致しているか確認し受領する。 |
(2) |
対象患者に処方する意図を理解した上で、正しく服薬できるように準備する。 |
(3) |
薬袋に服用方法が記載してあるか確認する。 |
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患者への与薬 |
(1) |
処方開始時・処方変更時には、医師は治療方針を患者又は家族に説明する。 |
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(2) |
実施者は、本人であることを確認する(フルネームで声出し確認)。 |
(3) |
服薬方法の説明、服薬の確認、副作用の確認を行う。 |
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・ |
担当看護師は、医師から服薬(又は注射)の説明を聞いているか確認する。 |
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● |
自己管理能力のある患者への対応
(1) |
主治医又は薬剤師は、患者に薬の効能・効果、副作用、服用方法等を説明する。 |
(2) |
担当看護師は患者が正しく服薬しているか確認する。 |
(3) |
薬の副作用がないか確認する。 |
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● |
自己管理能力のない患者への対応
(1) |
主治医又は薬剤師は、患者に薬効と服薬方法を説明し、薬はその都度看護師が持ってくることを伝える。
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・ |
看護師が薬を毎回持参し、その場で内服させる。 |
・ |
副作用がないか観察する。 |
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※自己管理能力の判断基準
服薬理由・薬名・服薬方法を知っており、服薬の注意説明を理解し、確実に服薬できる患者 |