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概況調査票

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概況調査票

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認定調査票

1-1	麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）

1.ない 　2.左上肢 　3.右上肢 　4.左下肢 　5.右下肢 　6.その他

1-2	関節の動く範囲の制限の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）

1.ない 　2.肩関節 　3.肘関節 　4.股関節 　5.膝関節 　6.足関節 　7.その他

2-1	寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる 　2.何かにつかまればできる 　3.できない

2-2	起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる 　2.何かにつかまればできる 　3.できない

2-3	座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. できる 　2. 自分の手で支えればできる 　3. 支えてもらえればできる 　4. できない

2-4	両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.支えなしでできる 　2.何か支えがあればできる 　3.できない

2-5	歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる 　2.何かにつかまればできる 　3.できない

2-6	移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.一部介助 　4.全介助

2-7	移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.一部介助 　4.全介助

3-1	立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.つかまらないでできる 　2.何かにつかまればできる 　3.できない

3-2	片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.支えなしでできる 　2.何か支えがあればできる 　3.できない

3-3	洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.一部介助 　3.全介助 　4.行っていない

4-1	じょくそう（床ずれ）等の有無について、あてはまる番号に○印をつけてください。

ア. じょくそう（床ずれ）がありますか	1.ない	2.ある
イ. じょくそう（床ずれ）以外で処置や手入れが必要な皮膚疾患等がありますか	1.ない	2.ある

4-2	えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.できない

4-3	食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.一部介助 　4.全介助

4-4	飲水について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.一部介助 　4.全介助

4-5	排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.一部介助 　4.全介助

4-6	排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り等 　3.一部介助 　4.全介助

5-1	清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

	1.できる	2.一部介助	3.全介助
ア.口腔清潔（はみがき等）	1	2	3
イ.洗顔	1	2	3
ウ.整髪	1	2	3
エ.つめ切り	1	2	3

5-2	衣服着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

	1.できる	2.見守り等	3.一部介助	4.全介助
ア.上衣の着脱	1	2	3	4
イ.ズボン、パンツ等の着脱	1	2	3	4

5-3	薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.一部介助 　3.全介助

5-4	金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.一部介助 　3.全介助

5-5	電話の利用について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.一部介助 　3.全介助

5-6	日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.特別な場合を除いてできる 　3.日常的に困難 　4.できない

6-1	視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 普通（日常生活に支障がない） 　2. 約１ｍ離れた視力確認表の図が見える 　3. 目の前に置いた視力確認表の図が見える 　4. ほとんど見えない 　5. 見えているのか判断不能

6-2	聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 普通 　2. 普通の声がやっと聞き取れる 　3. かなり大きな声なら何とか聞き取れる 　4. ほとんど聞えない 　5. 聞えているのか判断不能

6-3-ア

意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 調査対象者が意思を他者に伝達できる 　2. ときどき伝達できる 　3. ほとんど伝達できない 　4. できない

6-3-イ

意思の伝達にあたり、本人独自の表現方法について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 独自の方法によらずに意思表示ができる。 　2. 時々、独自の方法でないと意思表示できないことがある。 　3. 常に、独自の方法でないと意思表示できない。 　4. いかなる方法でも意思表示自体ができない。

6-4-ア

介護者の指示への反応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.介護者の指示が通じる 　2.介護者の指示がときどき通じる 　3.介護者の指示が通じない

6-4-イ

言葉以外の手段を用いた説明の理解について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1. 日常生活においては、言葉以外の方法（ジェスチャー、絵カード等）を用いなくても説明を理解できる。 　2. 時々、言葉以外の方法（ジェスチャー、絵カード等）を用いないと説明を理解できないことがある。 　3. 常に、言葉以外の方法（ジェスチャー、絵カード等）を用いないと説明を理解できない。 　4. いかなる方法でも説明を理解すること自体ができない。

6-5	記憶・理解について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

ア. 毎日の日課を理解することが	1.できる	2.できない
イ. 生年月日や年齢を答えることが	1.できる	2.できない
ウ. 面接調査の直前に何をしていたか思い出すことが	1.できる	2.できない
エ. 自分の名前を答えることが	1.できる	2.できない
オ. 今の季節を理解することが	1.できる	2.できない
カ. 自分がいる場所を答えることが	1.できる	2.できない

７	行動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

ア. 物を盗られたなどと被害的になることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
イ. 作話をし周囲に言いふらすことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ウ. 実際にないものが見えたり、聞えることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
エ. 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
オ. 夜間不眠あるいは昼夜の逆転が	1.ない	2.ときどきある	3.ある
カ. 暴言や暴行が	1.ない	2.ときどきある	3.ある
キ. しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ク. 大声をだすことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ケ. 助言や介護に抵抗することが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
コ. 目的もなく動き回ることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
サ. 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
シ. 外出すると病院、施設、家などに１人で戻れなくなることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ス. １人で外に出たがり目が離せないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
セ. いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ソ. 火の始末や火元の管理ができないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
タ. 物や衣類を壊したり、破いたりすることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
チ. 不潔な行為を行う（排泄物を弄ぶ）ことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ツ. 食べられないものを口に入れることが	1.ない	2.ときどきある
	3.ある（3A.週１回以上　3B.ほぼ毎日）
テ. ひどい物忘れが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ト. 特定の物や人に対する強いこだわりが	1.ない	2.ときどきある	3.ある

ナ. 多動または行動の停止が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ニ. パニックや不安定な行動が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ヌ. 自分の体を叩いたり傷つけたりするなどの行為が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ネ. 叩いたり蹴ったり器物を壊したりなどの行為が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ノ. 他人に突然抱きついたり、断りもなく物を持ってくることが	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日（ほぼ外出のたび）
ハ. 環境の変化により、突発的に通常と違う声を出すことが	1.ない	2.希にある	3.週に１回以上
	4.日に1回以上	5.日に頻回
ヒ. 突然走っていなくなるような突発的行動が	1.ない	2.希にある	3.週に１回以上
	4.日に1回以上	5.日に頻回
フ. 過食、反すう等の食事に関する行動が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日

ヘ. 気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力も低下することが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ホ. 再三の手洗いや、繰り返しの確認のため、日常動作に時間がかかることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
マ. 他者と交流することの不安や緊張のため外出できないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ミ. 一日中横になっていたり、自室に閉じこもって何もしないでいることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ム. 話がまとまらず、会話にならないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
メ. 集中が続かず、いわれたことをやりとおせないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
モ. 現実には合わず高く自己を評価することが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ヤ. 他者に対して疑い深く拒否的であることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある

8	過去１４日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）

処置内容 　1.点滴の管理 　2.中心静脈栄養 　3.透析 　4.ストーマ（人工肛門）の処置 　5.酸素療法 　6.レスピレーター（人工呼吸器） 　7.気管切開の処置 　8.疼痛の看護 　9.経管栄養 　特別な対応 　10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) 　11.じょくそうの処置 　失禁への対応 　12. カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

9-1	調理（献立を含む）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-2	食事の配膳・下膳（運ぶこと）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-3	掃除（整理整頓を含む）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-4	洗濯について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-5	入浴の準備と後片付けについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-6	買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-7	交通手段の利用について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

9-8	文字の視覚的認識使用について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.一部介助 　3.全介助

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特記事項

１	麻痺等に関連する項目についての特記事項

1-1　麻痺等の有無，1-2　関節の動く範囲の制限の有無 　 （　　　） （　　　）

２	移動等に関連する項目についての特記事項

2-1　寝返り，2-2　起き上がり，2-3　座位保持，2-4　両足での立位保持，2-5　歩行，2-6　移乗，2-7　移動 　 （　　　） （　　　） （　　　）

３	動作等に関連する項目についての特記事項

3-1　立ち上がり，3-2　片足での立位保持，3-3　洗身 　 （　　　） （　　　）

４	身辺の介護等に関連する項目についての特記事項

4-1　じょくそう（床ずれ）等の有無，4-2　えん下，4-3　食事摂取，4-4　飲水，4-5　排尿，4-6　排便 　 （　　　） （　　　） （　　　）

５	身辺の世話等に関連する項目についての特記事項

5-1　清潔，5-2　衣服着脱，5-3　薬の内服，5-4　金銭の管理，5-5　電話の利用，5-6　日常の意思決定 　 （　　　） （　　　） （　　　） （　　　）

６	コミュニケーションに関連する項目についての特記事項

6-1　視力，6-2　聴力，6-3-ア　意思の伝達，6-3-イ　本人独自の表現方法，6-4-ア　介護者の指示への反応，6-4-イ　言葉以外の手段を用いた説明の理解，6-5　記憶・理解, 　 （　　　） （　　　）

７	行動に関連する項目についての特記事項

7　行動（ア〜ヤまで） 　 （　　　） （　　　）

８	医療に関連する項目についての特記事項

8 医療 　 （　　　） （　　　）

９	生活に関連する項目についての特記事項

9-1　調理,9-2　配下膳，9-3　掃除,9-4　洗濯,9-5　入浴準備,9-6　買物,9-7　交通手段,9-8　文字の視覚的認識使用 　 （　　　） （　　　）

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