I． 調査票の概要

　概況調査票、認定調査票及び特記事項の３つで構成されています。

１． 概況調査票について
　 概況調査票は、以下の項目から構成されています。
・ 調査実施者（記入者）
・ 調査対象者
・ 障害の状態・等級等
・ 現在受けているサービスの状況（居宅サービス等）
・ 地域生活関連についての勘案事項(外出、社会活動の参加、入所・入院等)
・ 就労関連についての勘案事項(就労状況、就労経験、就労希望等)
・ 日中活動についての勘案事項(日中活動の場等)
・ 居住関連についての勘案事項(生活の場等)
・ その他の勘案事項(障害状態の特徴、本人等の収入、家族状況等)

２． 認定調査票について
　認定調査は、以下の９種類から構成されています。

（１）麻痺・拘縮に関連する項目 「１−１麻痺等の有無」
「１−２関節の動く範囲の制限の有無」
（２）移動等に関連する項目 「２−１寝返り」
「２−２起き上がり」
「２−３座位保持」
「２−４両足での立位保持」
「２−５歩行」
「２−６移乗」
「２−７移動」
（３）複雑な動作等に関連する項目 「３−１立ち上がり」
「３−２片足での立位保持」
「３−３洗身」
（４）特別な介護等に関連する項目 「４−１じょくそう（床ずれ）等の有無」
「４−２えん下」
「４−３食事摂取」
「４−４飲水」
「４−５排尿」
「４−６排便」
（５）身の回りの世話等に関連する項目 「５−１清潔」
「５−２衣服着脱」
「５−３薬の内服」
「５−４金銭の管理」
「５−５電話の利用」
「５−６日常の意思決定」
（６）コミュニケーション等に関連する項目 「６−１視力」
「６−２聴力」
「６−３ −ア意思の伝達」
「６−３ −イ本人独自の表現方法を用いた意思表」
「６−４ −ア介護者の指示への反応」
「６−４ −イ言葉以外のコミュニーケーション手段を用いた説明の理解」
「６−５認憶・理解」
「６−６理解」
「６−７表出」
（７）行動障害に関連する項目 「７行動障害」
（８）特別な医療に関連する項目 　
（９）社会生活に関連する項目 「９−１調理」
「９−２食事の配膳・下膳」
「９−３掃除」
「９−４洗濯」
「９−５入浴の準備・後片づけ」
「９−６買い物」
「９−７交通手段の利用」
「９−８文字の視覚的認識使用」

３． 特記事項について

　上記のうち（１）〜（９）の各種類における各項目に関する特記事項は、所定の各記載欄に記載します。このとき、認定調査項目の各番号をあわせて（　　）内に記載します。
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