本資料は、自立支援医療に係る各種様式として、
| (1) | 自立支援医療費支給認定申請書 |
| (2) | 所得の区分に関するチェックシート |
| (3) | 自立支援医療受給者証 |
| (4) | 自己負担上限額管理票 |
| (5) | 通知書（支給認定を行わない旨の決定をお知らせする書面） |
| (6) | 医師の意見書（育成医療） |
記入事項・記入方法については、記入例入り様式をご参考ください。
上記以外には、(7)指定自立支援医療機関の指定に係る申請書等の様式、(8)「重度かつ継続」の証明書（育成医療・更生医療・精神通院医療）の様式を追ってお示しする予定です。精神通院医療に係る医師の意見書については、現行のものを活用してください。
| ※ | 更生医療に係る医師の意見書については、従来から特段の様式をお示ししておりませんが、引き続き各自治体（更生相談所）で現在使用している様式をそのまま活用いただいて差し支えありません。 |
なお、当方としては(3)及び(4)のサイズは、従来の紙による「健康保険証」であれば受診者にとって携帯等がしやすいのではないかと思料しますが、(3)及び(4)のサイズ・色・紙質・綴じ方（縦綴じ・横綴じ・蛇腹状など）等については、各自治体の実情に応じ適宜のものを作成・利用していただいて差し支えありません。
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |