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自立支援医療の支給認定に関する事務

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（公費負担医療の利用者負担の見直し）
ー医療費と所得に着目ー

医療費のみに着目した負担（精神）と所得にのみ着目した負担（更生・育成）を、次の観点から、「医療費と所得の双方に着目した負担」の仕組みに統合する。 ○ 　制度間の負担の不均衡を解消する。（障害者間の公平＝医療費の多寡・所得の多寡に応じた負担） ○ 　必要な医療を確保しつつ、制度運営の効率性と安定性を確保する。（障害者自らも制度を支える仕組み）

医療保険の 負担上限 （72,300円等）

医療保険の給付率（医療費の３割） 入院時の食費（標準負担額相当）は原則自己負担（入院と通院の公平）

育成医療（中間所得層）に係る経過措置の見直し

【見直し案】 　○ 　高額な医療費が発生した場合における負担の激変緩和に重点化。 　○ 　医療費に連動した負担上限から、一定額の負担上限に見直し。 　○ 　中間所得層の中で、「重度かつ継続」と同様に２つ（中間層I（所得税非課税世帯）、II（所得税課税世帯））に区分。

自立支援医療における生活保護への移行防止措置

本来適用されるべき上限額を適用すれば生活保護を必要とするが、仮に、より低い上限額を適用すれば生活保護を必要としない状態になる者については、本来適用されるべき上限額より低い負担上限額を適用する。

障害福祉サービスの場合		自立支援医療の場合
月額上限24,600円		月額上限5,000円
│ より低い上限額を適用 ↓		│ より低い上限額を適用 ↓
月額上限15,000円		月額上限2,500円
│ より低い上限額を適用 ↓		│ より低い上限額を適用 ↓
月額上限　0円		月額上限　0円
		│ 移行防止必要額まで減額 ↓
		食費負担の軽減

１ 　自立支援医療の支給認定

（１）	支給認定事務の流れ（現行制度との比較）

(1)

育成医療

旧
	(1) 申請 ・ 申請書 ・ 意見書 ・ 所得確認書類　等 (2) 支給認定 申請者 ─────────────────→ ←───────────────── 都道府県 政令市 中核市 　 (3) 医療券の交付 ※ 不承認の場合は不承認通知書
新
	(1) 申請 ・ 申請書 ・ 意見書 ・ 所得確認書類　等 (2) 支給認定 申請者 ─────────────────→ ←───────────────── 都道府県 政令市 中核市 　 (3) 受給者証の交付 ※ 不承認の場合は不承認通知書

(2)

更生医療

旧
	(1) 申請 ・ 申請書 ・ 意見書 ・ 所得確認書類　等	(2) 支給認定	(2)‘ 判定依頼
申請者	────────→ ←────────	市町村	────→ ←────	身体障害者 更生相談所
	(3) 医療券の交付 ※ 不承認の場合は不承認通知書		(2)“ 判定結果
新
	(1) 申請 ・ 申請書 ・ 意見書 ・ 所得確認書類　等	(2) 支給認定	(2)‘ 判定依頼
申請者	────────→ ←────────	市町村	────→ ←────	身体障害者 更生相談所
	(3) 受給者証の交付 ※ 不承認の場合は不承認通知書		(2)“ 判定結果

(3)

精神通院医療

旧
	(1) 申請 ・ 申請書 ・ 意見書　等	(2) 経由 ・ 申請書受理 ・ 書類確認　等	(3) 進達	(4) 支給認定
申請者	──────→ ←──────	市町村	────→ ←────	都道府県 政令市 （精神保健 福祉センター）
	(7) 患者票の交付	(6) 経由	(5) 患者票の交付
新
	(1) 申請 ・ 申請書 ・ 意見書 ・ 所得確認書類　等	(2) 経由 ・ 申請書受理 ・ 書類確認　等	(3) 進達	(4) 支給認定
申請者	──────→ ←──────	市町村	────→ ←────	都道府県 政令市 （精神保健 福祉センター）
	(7) 受給者証の交付	(6) 経由	(5) 受給者証の交付

（２）	支給認定のための手続き

○ 申請者が行うもの ● 自治体が行うもの ＜みなし支給認定のための手続き＞ A． 旧制度による支給認定を受けている者（平成１８年３月３０日までに有効期限が終了する者で更新する者） ○ 旧制度における更新の申請（新たな有効期限が平成１８年４月１日を超える者の場合）手続きとみなし支給認定者になるための手続きを同時に行う。 　(1) 旧制度による申請書 　(2) 添付書類（医師の意見書（所定の様式による。以下同じ。）及び世帯、所得等が確認できるもの） ● 医療受給者証の交付 旧制度の患者票等に必要事項を追加記載して交付、または旧制度の患者票と新制度の受給者証を交付する。 　※ 毎年６月に実施している旧育成・更生医療の所得の再認定は行わないものとする Ｂ． 旧制度による支給認定を受けている者（平成１８年４月１日を超えた有効期限の者） ○ みなし支給認定者になるための手続き 　(1) 旧制度における通院医療費公費負担患者票、更生医療券、育成医療券 　(2) 添付書類（医師の意見書（「重度かつ継続」に係る申請の場合に限る。この場合については、簡便な様式とする方向で検討。）及び世帯、所得等が確認できるもの） ● 医療受給者証の交付 提出のあった旧制度の患者票等に必要事項を追加記載して交付する。（新たな受給者証を交付しても差し支えない） 　※ 毎年６月に実施している旧育成・更生医療の所得の再認定は行わないものとする。 　※ 有効期限が平成１８年３月３１日の者の更新手続きは下記Ｃによる。 ＜新法による支給認定のための手続き＞ C． 平成１８年４月１日以降に新規（更新を含む）に申請する者 ○ 新法による申請の手続き 　(1) 新制度による申請書（様式案は別添） 　(2) 添付書類（医師の意見書及び世帯、所得等が確認できるもの） ● 医療受給者証の交付 新法に基づく医療受給者証を交付（様式案は別添）する。

支給認定の手続き

２． 支給認定事務の手順

自立支援医療の支給認定にあたっては、自立支援医療を受診する者の「世帯」の所得に応じて、各月ごとの自己負担上限額を定めることとなる。 支給認定を行う都道府県・市町村は、 　I 「世帯」の範囲を確認 　II 「世帯」の所得を確認 　III 　必要に応じ、「重度かつ継続」かどうかを確認 して、どの所得区分（資料(1)）に該当するかを判断し、各月ごとの自己負担上限額を決定する（右図）。 ↓ このとき 自立支援医療については、 I 　「世帯」の範囲は同一医療保険単位とする（資料(2)） II 　「世帯」の所得は、医療保険の保険料の算定対象となっている者の所得を確認する（資料(3)） こととすることを原則とする。

　支給認定については、提出された資料に基づき、以下の流れで認定する



資料(1)所得区分概念図

１．受診者	：	従来の更生医療、育成医療、精神通院公費の対象者（対象疾病は、従来の対象疾病の範囲どおり）
２．給付水準	：	自己負担については１割負担（部分）。ただし、所得水準に応じて負担の上限額を設定。 また、入院時の食費（標準負担額）については自己負担。

※１	(1)		育成医療（若い世帯）における負担の激変緩和の経過措置を実施する。
	(2)		再認定を認める場合や拒否する場合の要件については、今後、実証的な研究結果に基づき、制度施行後概ね１年以内に明確にする。
※２	(1)		当面の重度かつ継続の範囲
	・		疾病、症状等から対象となる者 　精神・・・・・・・・ 統合失調症、躁うつ病（狭義）、難治性てんかん 　更生・育成・・・・・ 腎臓機能・小腸機能・免疫機能障害
	・		疾病等に関わらず、高額な費用負担が継続することから対象となる者 　精神・更生・育成・・ 医療保険の多数該当の者
	(2)		重度かつ継続の対象については、実証的な研究成果を踏まえ、順次見直し、対象の明確化を図る。
※３	「一定所得以上」かつ「重度かつ継続」の者（所得区分(5)’）に対する経過措置は、施行後３年を経た段階で医療実態等を踏まえて見直す。

資料(2)自立支援医療に係る「世帯」について

医療保険単位による「世帯」 ○ 　「世帯」の単位については、住民票上の世帯の如何に関わりなく、同じ医療保険に加入している家族によって範囲を設定する。 ○ 　医療保険の加入関係が異なる場合には、税制における取扱いに関係なく、別の「世帯」として取り扱う。 《住民票上の「世帯」》 被保険者本人（Ａ氏） ＋ 被扶養者（Ｂ氏） 【健保組合加入】 被保険者（Ｃ氏） 【国民健康保険加入】 ↑ ↑ └ ───┬─── ┘ 別々の世帯として取り扱う ＜左図の例から・・・＞ ○ 　健康保険に加入するＡ氏とＢ氏からなる「世帯」と、国民健康保険に加入するＣ氏からなる「世帯」に２分される。 ○ 　税制上はＣ氏がＢ氏を扶養親族としている場合であっても、医療保険の加入関係が異なるので、Ｃ氏とＢ氏は別の「世帯」。

資料(3)所得を確認する対象について

同一保険単位で認定された「世帯」の所得を確認し、どの所得区分に該当するかを見て、月額自己負担上限額を認定する。 ↓ 「世帯」の所得は、当該「世帯」における医療保険の保険料の算定対象となっている者の所得を確認

同一の健康保険等 被保険者 　 被扶養者�@ 被扶養者�A	│ │ │ │ │ │ │ │	国民健康保険 被保険者�@ 　 被保険者�A 被保険者�B
健康保険など国民健康保険以外の医療保険なら被保険者の所得		国民健康保険なら「世帯」内の被保険者全員の所得

※	自立支援医療を受ける者が、被保険者であっても被扶養者であっても上記原則は変わらない。

（１）

対象者の範囲

(1) 　給付の対象（旧制度と同じ） ○ 　育成医療 　身体に障害のある児童又はそのまま放置すると将来障害を残すと認められる疾患がある児童で、治療によって確実なる治療効果が期待できるもの。 ○ 　更生医療 　更生のために、医療が必要な身体障害者手帳所持者で、治療によって確実なる治療効果が期待できるもの。 ○ 　精神通院医療 　精神保健福祉法第５条に規定する統合失調症、精神作用物質による急性中毒又は、その依存症、知的障害、精神病質、その他の精神疾患を有する者で、通院による精神医療を継続的に要する程度の病状にあるもの。 　　(2) 　(1)のうち自立支援医療における重度かつ継続（継続的に相当額の医療費負担が発生する者）の対象※ 　○ 　育成・更生医療・・・・・ 腎臓機能、免疫機能、小腸機能障害 　○ 　精神通院医療・・・・・・ 統合失調症、躁うつ病（狭義）、難治性てんかん 　○ 　上記のほか医療保険の多数該当に該当する者 ↓ ※ 「重度かつ継続」の範囲については現在検討会にて検討中

（２）

有効期限の設定

	現行	自立支援法	経過措置
精神通院医療	○ 有効期限 ・ ２年以内	○有効期限 ・１年以内 ○ 再認定の対象 (1) 一定所得以下 再認定あり (2) 重度かつ継続 再認定あり (3) (1)(2)以外の者 　再認定を認める場合や拒否する場合の要件については今後、臨床実態に関する実証的研究に基づき、制度施行後概ね１年以内に明確化。	・ みなし支給認定を受けた者の有効期限は、改正前の各法による承認期間の残存期間とし１年以内の省令で定める期間とする。
更生医療	○ 有効期限 ・ 運用上概ね３ヵ月、疾病によっては最長１年以内 ○ 更新の場合 ・ 医師の診断書がない場合には原則、２週間以内かつ１回に限る ・ 医師の診断書がある場合には、運用上最長１年以内
育成医療	○ 有効期限 ・ 運用上最長１年以内 ○ 更新の場合 ・ 運用上最長１年以内 ・ 医師の診断書

→	制度移行時における経過措置のみなし認定と新制度の認定に係る有効期間の取り扱いについては次ページ以降も参照。

本則支給認定・みなし認定の有効期間について

自立支援医療の支給認定（本則支給認定）の有効期間（法第５５条）は１年以内、また、法附則第１３条のみなし認定の有効期間は１年以内とする予定（省令で規定予定）であるが、平成１９年３月頃に各自治体に本則支給認定事務が集中するおそれがあることから、各認定の有効期間等については本資料に基づき取り扱うことができるものとする。

I	みなし認定に係る原則

みなし認定の有効期間は１年以内であることから、 　(1) 　みなし認定は、従前の育成医療・更生医療・精神通院医療についての給付等の有効期間（従前制度有効期間）が終了するまでの間、有効であるものとする（みなし認定の有効期間は「１年以内」であって「１年間」ではない。）。 　(2) 　ただし、従前制度有効期間が平成１９年４月１日以降に終了する場合には、みなし認定は平成１９年３月３１日で終了するものとする。 　　　　※ 　(2)の例は、有効期間が２年間である精神通院医療の場合のみ該当することとなる。 　(3) 　自立支援医療を受ける者の状況等に応じ、従前制度有効期間がある場合でも、みなし認定をせず、平成１８年４月以降を始期とする新規の本則支給認定のみを行うこととしてもよい。

II

例外ルールＡ

平成１８年３月３１日までは、みなし認定と同時に、みなし認定終了後（＝従前制度有効期間終了後）の本則支給認定も行うことができるものとする。 例： 従前制度有効期間が平成１８年５月３１日までの場合 みなし認定と同時に、最長で平成１８年６月１日から平成１９年５月３１日までの本則支給認定を行うことができる。 ↓ この場合、「みなし認定の受給者証」と「本則支給認定の受給者証」の２枚を発行することとする。 ただし、各自治体の判断で、本則支給認定の受給者証は平成１８年３月段階では交付せず、適宜の時期に郵送・窓口手渡し等の方法により交付することも差し支えない。

III

例外ルールＢ

みなし認定に係る原則の(2)に該当する場合については、 �@. みなし認定の有効期間を平成１８年の「従前制度有効期間の終期の「月」の末日まで」としつつ（つまり、みなし認定の有効期間を従前制度有効期間の１年前としつつ）、 �A. 当該みなし認定と同時に、みなし認定終了後（＝従前制度有効期間終了後）の本則支給認定を同時に行うことができるものとする。 例： 従前制度有効期間が平成１９年５月３１日までの場合 みなし認定と同時に、�@.みなし認定の有効期限を１８年「５月３１日」までとしつつ、�A.最長で平成１８年６月１日から平成１９年５月３１日までの本則支給認定を行うことができる（なお、このとき例外ルールＣの適用はないことに留意）。 ↓ この場合、「みなし認定の受給者証」と「本則支給認定の受給者証」の２枚を発行することとする。 ただし、各自治体の判断で、本則支給認定の受給者証は平成１８年３月段階では交付せず、適宜の時期に郵送・窓口手渡し等の方法により交付することも差し支えない。 ※ ルールＡと同様

III

例外ルールＣ

平成１８年４月１日から平成１８年１０月３１日までの間を始期とする新たな本則支給認定（みなし認定と同時に行われる本則支給認定を除く）を行う場合に限り、各自治体における本則支給認定・みなし認定の事務の程度を勘案し、各自治体の判断によって、有効期限を最長で１年６ヶ月以内の間の適宜の期間とすることができるものとする。 例： 平成１８年１０月を始期とする本則支給認定 平成１９年１０月３１日〜平成２０年３月３１日の間の適宜の各月の末日を終期とする支給認定を行うことができる。 ↓ 育成医療・更生医療については、それぞれの医療の特性から考えれば例外ルールＣの対象とはならず、精神通院医療のみルールＣの対象になりうるものとする。 　　　　※ みなし認定に係る原則(3)を踏まえれば、みなし認定をせずに例外ルールＣを適用することもあり得ることに留意。 　　　　※ 一旦みなし認定を受けた者については、例外ルールＣは適用しない（みなし認定ではなく、新制度の認定のみを行う場合に適用）ことに留意。

（３）	受給者からの変更の届出が必要な場合

障害者自立支援法第75条に基づき定める政令において、受給者に一定の事由が生じた場合には、自立支援医療の実施主体である市町村等への届出を求めることとしている。現時点で考えている届出事由例は以下の通り。

○	氏名の変更（例；結婚、離婚、養子縁組、改姓、改名） 　・ 届出書記載事項；新旧氏名、受給者番号、変更年月日 　・ 添付書類；受給者証、氏名の変更を証明するもの
○	同一実施主体の区域における住所の変更 　・ 届出書記載事項；氏名、新旧住所、受給者番号、変更年月日 　・ 添付書類；受給者証、住民票等新住所を証明するもの ※ 市町村合併等による地名の変更に伴う住所の変更の場合は不要とする。
○	資格喪失 　・ 届出書記載事項；氏名、受給者番号、資格喪失の年月日及びその理由 　・ 添付書類；受給者証、住所の変更が理由である場合は新旧住所、事由を証明するもの
○	加入する医療保険の変更 　・ 届出書記載事項；氏名、受給者番号、変更の年月日 　・ 添付書類；受給者証、変更後の医療保険が分かる書類

（４）	受給者からの変更申請が必要な場合

○	負担上限額の変更 　・ 申請書に変更に係る書類を添付して変更認定の申請を行う（詳細は別添資料参照）
○	指定自立支援医療機関の変更 　・ 申請書に変更を希望する指定自立支援医療機関名等を記載して変更認定の申請を行う

（５）	指定自立支援医療機関の選定

１	指定自立支援医療機関の選定の意義 ○ 　医療機関との適切な治療関係の構築や、質の高い医療の継続的な提供といった観点から、市町村等は、支給認定を行った際に、支給認定を受けた障害者等が自立支援医療を受ける指定自立支援医療機関を選定することとされている。（法第５４条第２項） ○ 　自立支援医療は、あらかじめ予定された医療であり、原則として選定された医療機関以外の医療機関での受診は認められないものである。
２	選定の実施方法 (1) 　みなし支給認定の対象となる者 ○ 　育成・更生医療については、育成医療券や更生医療券に記載された病院又は診療所、薬局等を１８年４月１日時点でそのまま選定する。（患者にとっては変更なし） ○ 　他方、精神通院公費については、通院医療費公費負担患者票には病院又は診療所の記載しかないことから、薬局等については、施行前に所得等の資料を提出する際に、併せて薬局等に関する事項を記載した書面を提出させることとする。（※１） (2) 　新法による支給認定の対象となる者（１８年４月１日以後に新たに申請を行う者又は更新の申請を行う者） 　申請時に、自立支援医療を受けることを希望する病院又は診療所、薬局等の名称等に関する事項を申請書に記載する。 　※１ 　法施行日以後に精神通院公費の新規又は更新の申請を行う場合には、病院又は診療所に加え、薬局等に関する事項についても記載させるようにする。 　※２ 　支給認定を行う自治体以外の自治体に所在地のある医療機関を選定することも差し支えないこととする。
３	選定された指定自立支援医療機関の変更 ○ 　選定後に医療機関を変更する場合には事前に申請の上、支給認定の変更の認定を受ける必要がある。（法第５６条第１項）
４	その他指定自立支援医療機関の選定に係る留意事項 ○ 　選定する指定自立支援医療機関のうち、病院及び診療所については、原則としては単独の医療機関を選定することとなるが、単独の医療機関では必要な自立支援医療をカバーできないような合理的な理由がある場合に、複数の医療機関を選定する場合があり得ると考えられる。

（６）

医療受給者証の発行

○	みなし支給認定者に対する医療受給者証の発行 　みなし支給認定者に対する医療受給者証の発行は、改正前の各法による通院医療費公費負担患者票、更生医療券又は育成医療券を最大限活用するなど事務量の軽減を図るものとする。
○	改正前の各法による患者票及び医療券の種類 　 イ　通院医療費公費負担患者票 　病院・診療所用 ロ　更生医療券、育成医療券 　病院・診療所用、薬局用、訪問看護事業者用
○	みなし支給認定した医療券等 　余白又は裏面を使って次のような表示をすることにより自立支援医療受給者証とする。 　（ただし余白や裏面がない場合等、新しい受給者証に差し替えることが適切と判断される場合にはこの限りではない。） 　通院医療費公費負担患者票にあっては薬局名、訪問看護事業者名を表示するものとする。 　 イ 　通院医療費公費負担患者票 重度かつ継続 該当・非該当 負担上限額（月） 円 年　月　日 （確認印（公印）） 有効期限 年　月　日 病院・診療所以外の指定自立支援医療機関名 薬局名 （有・無） 訪問看護事業者名 （有・無） ロ 　更生医療券、育成医療券　（病院・診療所用、薬局用、訪問看護事業者用） 重度かつ継続 該当・非該当 負担上限額（月） 円 年　月　日 （確認印（公印）） 有効期限 年　月　日 ※ 　新たに自立支援医療受給者の認定を受けた者の医療受給者証は、別添。

（７）

負担上限額の管理

自立支援医療受給者の中には、疾病・症状等、所得により月々の負担上限額の認定を受けている者がおり、病院、薬局等２か所以上の指定自立支援医療機関の選定を受けている自立支援医療受給者に係る負担上限額の管理を行う必要がある。 　「自己負担上限額管理票」（様式案は別添）を交付し、受診等ごとに指定自立支援医療機関で徴収した額を記入し、負担上限額を管理する

３ 　受給者に対する周知の手順

（１）

周知の方法等

※	関係団体とは日本医師会、日本精神科病院協会、日本精神神経科診療所協会等自立支援医療を担当する医療機関等が関係する団体、関係機関とは保健所、精神保健福祉センター、更生相談所等自立支援医療に関する事務、相談等を行う機関を言う。

（２）

周知の内容

○	法の施行関係・・・・制度の概要
○	諸手続きの関係・・・各申請等手続き（時期、必要書類）

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