平成12年12月25日

厚生省生活衛生局
（厚生労働省医薬局食品保健部）

平成12年６月27日 （火）

・「雪印低脂肪乳」を喫食した大阪市内の１家族が嘔吐、下痢等の食中毒様の症状を呈している旨医療機関から大阪市保健所に届出。

平成12年６月28日 （水）

・同様の事例が２件あることが判明したため、大阪市は製造施設である雪印（株）大阪工場（大阪市都島区都島南1-21-41）を緊急立入調査。

平成12年６月29日（木）

＜厚生省＞ ・大阪市からのＦＡＸにて本件を探知 ・雪印乳業（株）本社に対し、事件の公表及び自主回収の徹底を指示。 ・自治体への情報提供及び厚生省ＨＰにより国民へ注意喚起。

・大阪市は、本件について公表

＜雪印の発表＞ ・事件の公表及び自主回収の案内 ・現状の説明

・大阪市は、有症者の共通食であり、疫学的に原因食品と考えられる「雪印低脂肪乳」について回収命令措置。

・和歌山市衛生研究所が、患者の飲み残し品から黄色ブドウ球菌毒素遺伝子を検出。

＜厚生省＞ ・担当官２名を現地に派遣し、関係府県市の担当者会議を開催。 ・大阪府に対し、当該品のセレウス毒素検査のため名古屋市衛研に検体送付を指示。

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）大阪工場に立入検査。（大阪市同行） ・乳中の黄色ブドウ球菌毒素の高度な検査法を関係府県市に連絡。

＜雪印の発表＞ ・自主検査で当該品の製造に使用した仮設ラインの逆流防止弁から黄色ブドウ球菌が検出。 ・当該仮設ラインは、臨時で当該品の製造時にのみ使用したもの。 ・逆流防止弁の洗浄は、３週間行われていなかった。 　（記者会見時に、社内不一致が判明）

・大阪府立公衆衛生研究所が、患者の飲み残し品から、黄色ブドウ球菌毒素（エンテロトキシンＡ型）を検出。

・大阪市は本件を食中毒事件として、当該施設に対し営業禁止処分。

・大阪府警が業務上過失傷害の疑いで当該施設を捜査。

・名古屋市衛生研究所の検査で、「雪印低脂肪乳」５検体についてセレウス菌毒素（嘔吐型）陰性を確認。

＜厚生省＞ ・大阪府及び大阪市の公表内容について各自治体に情報提供。

＜雪印の発表＞ ・行政処分に係る謝罪及び補償について

＜厚生省＞ ・全国の自治体に対し、乳処理施設等の一斉点検について通知。 ・乳業関係３団体に対し、衛生管理の強化について指導。

＜雪印の発表＞ ・仮設ラインは日常的に使用。（７月１日の発表を訂正） ・当該施設で製造された「雪印毎日骨太」、「雪印カルパワー」も汚染の可能性。 ・大阪工場製造の全製品を自主回収。

・大阪市は、雪印乳業（株）大阪工場から「新たなトラブル対象商品」がある旨の報告を受け、新たに乳飲料２種類を回収命令措置。
　「雪印毎日骨太」「雪印カルパワー」

＜厚生省＞ ・新たな回収命令対象食品について、各自治体への情報提供及び厚生省ＨＰにより国民に注意喚起。

・７月３日付け通知に基づく東京都の調査で、雪印乳業（株）日野工場において変更の届出がなく、洗浄記録もない工程があることが判明。
　東京都は、同ラインの使用自粛を指導するとともに、その旨を公表。

＜厚生省＞ ・７月３日付け通知に基づく調査の報告期限を早めることについて自治体に連絡するとともに、乳業関係団体に対し、各営業者への指導を至急行い、報告するよう連絡した。

平成12年７月７日（金）

＜厚生省＞ ・政務次官及び生活衛生局長が現地を訪問 　(1)厚生省に対策本部を設置 　(2)乳処理施設一斉点検結果の早期公表 　(3)総合衛生管理製造過程承認にあたっての調査体制の充実・強化 ・雪印乳業食中毒事故対策本部を設置。

・７月３日付け通知に基づく静岡市の調査で、雪印乳業（株）静岡工場において変更の届出がなく、洗浄記録もない工程があることが判明。
　静岡市は、同ラインの使用自粛を指導するとともに、その旨を公表。

・７月３日付け通知に基づく神奈川県の調査で、雪印乳業（株）神奈川工場においてCIP洗浄を手洗浄に変更している設備があることを確認。衛生状態に特に問題がなかったことから、神奈川県では、ラインの使用自粛は求めず、標準手順書及び洗浄記録の作成を指導した。

＜雪印の発表＞ ・苦情があった大阪工場製造の「のむヨーグルト毎日骨太」(はつ酵乳)２検体から黄色ブドウ球菌毒素(エンテロトキシンＡ型)が検出。

・雪印乳業（株）静岡工場について、静岡市は自粛指導を解除。

・雪印乳業（株）が問題の逆流防止弁から分離した菌について、大阪市環境科学研究所が精査していたところ、黄色ブドウ球菌ではないことが判明。

＜厚生省＞ ・第１回雪印乳業食中毒事故対策本部会議を開催。 　(1)雪印乳業（株）直営２０工場（大阪工場除く）について自治体が点検を行った結果、２工場（自粛指導）以外は全て衛生状態は良好であったと報告。（ただし、２工場についても10日までに自粛解除。） 　(2)総合衛生管理製造過程の承認審査の見直し ・承認にあたっては、設計図原本の写しを添付させ、詳細な説明を聴取し、内容を精査する。 ・当面、全ての承認申請について厚生省職員が現地調査を行う。 ・平成１３年１月より設置される地方厚生局に職員を配置し、承認審査、指導及び監督の体制を強化する。

・東京都は、雪印乳業（株）日野工場について自粛指導を解除。
　日野工場では、本日より操業再開のための準備作業開始。

・大阪市の検査で「のむヨーグルト毎日骨太」、「のむヨーグルトナチュレ」から黄色ブドウ球菌毒素（エンテロトキシンＡ型）が検出。

・大阪市は、はつ酵乳の一部から毒素が検出されたこと、また一部の加工乳等が同一の調合室 を使用していたことが判明したことから、加工乳１種類、乳飲料３種類、はつ酵乳３種類について回収命令措置。
　「雪印特濃4.2牛乳」「雪印コーヒー」「雪印コーヒー(ニチリウ)」「雪印フルーツ」
　「雪印のむヨーグルトナチュレ」「コープのむヨーグルト」「雪印のむヨーグルト毎日骨太」

・大阪市は、原因究明の中間報告を公表。問題点は以下の４点。

(1)チャッキ弁等の分解洗浄の未実施。
(2)常設のステンレス配管以外のホースによる配管の使用。
(3)屋外における調合作業。
(4)製品の再利用。

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）大阪工場における総合衛生管理製造過程の大臣承認の取消しに係る聴聞を実施。（AM11:00〜 厚生省別館共用第11会議室） ・加工乳等の製品の再使用について各自治体、乳業関係３団体に通知。

＜雪印の発表＞ ・雪印乳業は、既に操業を自粛している大阪工場を除き、その他の直営工場２０ヶ所について、自主的な検査結果判明まで操業を自粛する旨発表。

＜厚生省＞ ・担当官を１名、大阪市へ派遣。

・森永乳業（株）近畿工場（兵庫県西宮市津門飯田町2-95）が製造した学乳に、異臭・異味の苦情があり、同社は同日製造された22万2000本を自主回収。
　（当該施設では、雪印乳業（株）大阪工場が製造していた学乳を代替え製造していたもの。）

＜厚生省＞ ・本件について、厚生、農水両省局長レベルでの情報交換。 ・配乳調整に係る乳処理施設の衛生管理の強化について通知。 ・本件について、津島厚生大臣が会見を行った。 ・雪印乳業（株）から、今後の対応等について事情聴取。

＜厚生省＞ ・第２回雪印乳業食中毒事故対策本部を開催 (1)加工乳等の製品の再使用について (2)雪印乳業（株）大阪工場の総合衛生管理製造過程の承認取消し (3)雪印乳業（株）乳処理施設に対する厚生省担当官による現地調査の実施 (4)全国一斉点検結果については７月17日に中間報告。 (5)承認施設の管理者に対する研修会

＜厚生省＞ ・衆議院厚生委員会議員団による現地調査。 　（生活衛生局長、乳肉衛生課長同行） ・全国乳処理施設一斉点検の結果（中間報告）を公表。

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）乳処理施設の現地調査に関する専門評価会議の開催 　今後の調査日程について (1)7月19〜20日現地調査（札幌、東京、名古屋、神戸、福岡） (2)7月22〜23日現地調査（青森、野田、厚木、京都、広島） (3)7月24〜25日専門評価会議 (4)7月27〜28日現地調査（仙台、日野、愛知、都城、倉敷） (5)7月30〜31日現地調査（花巻、新潟、静岡、高松、北陸） (6)8月1〜2日専門評価会議

＜雪印＞ ・５施設について自主点検後の第三者機関による検証を実施 　（福岡、神戸、名古屋、東京、札幌）

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）工場５施設について、担当官による現地調査を開始 　（福岡、神戸、名古屋、東京、札幌）

＜雪印＞ ・５施設について自主点検後の第三者機関による検証を実施 　（青森、野田、厚木、京都、広島）

＜雪印＞ ・５施設について自主点検後の第三者機関による検証を実施 　（日野、仙台、花巻、愛知、倉敷）

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）工場５施設について、担当官による現地調査を開始 　（青森、野田、厚木、京都、広島）

＜雪印＞ ・５施設について自主点検後の第三者機関による検証を実施 （北陸、静岡、新潟、都城、高松）

＜厚生省＞ ・乳処理施設の一斉点検結果（最終報告）について公表 ・第二回雪印乳業（株）乳処理施設の現地調査に関する専門評価会議の開催

＜厚生省＞ ・第二回雪印乳業（株）乳処理施設の現地調査に関する専門評価会議の開催 ・専門評価会議の結果を雪印乳業（株）本社に通知するとともに公表 今回検討した１０施設（青森、野田、厚木、京都、広島、福岡、神戸、名古屋、東京、札幌）については、HACCPプランにおいて指摘される点はあるものの、食品衛生上は重大な問題はなかったことを確認。

＜厚生省＞ 雪印乳業（株）本社から第二回専門評価会議で指摘された内容の実施等に関する確約書の提出があり、受理。

＜厚生省＞ ・７月２７日付け朝日新聞(朝刊)に「大阪市と大阪府警が実験を行い、低温管理層においても菌が大量に増殖することを確認した。」旨の記事が掲載。 ・本件について大阪市及び大阪府警に事実関係を照会したところ、当該記事にあるような実験は行われていないことが判明。

・大阪市は、朝日新聞に対し上記報道は事実と異なる旨文書により申し入れ。

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）工場５施設について、担当官による現地調査を開始 　（仙台、日野、愛知、都城、倉敷）

・大阪市は、「雪印乳業（株）大阪工場を原因とする食中毒事件に係る今後の対策等について」を公表

（１）患者診定基準検討委員会の設置を予定
（２）原因究明専門会議の設置を予定
（有症苦情者の届出集計については、厚生省と協議し、７月末を目途として終了し、有症苦情者数の最終確定を行う意向。）

・大阪市は、厚生省に対し、現時点で考えられる発生要因について報告。

（１）屋外での手作業による脱脂粉乳溶解機からのストレージタンクへの投入作業
（２）製造後工場内の冷蔵庫出荷されずに残った製品及び出荷後発注ミスにより返品された製品の再利用
（３）製造ライン等の衛生管理の不備
（４）これらの複合汚染の可能性

＜厚生省＞ ・雪印乳業（株）工場５施設について、担当官による現地調査を開始 　（花巻、静岡、新潟、高松、北陸）

＜厚生省＞
・大阪市に対し、微増ながらまだ有症苦情の届出あること、入院者がいること等から有症苦情者数の集計については当面継続するよう指示。

＜厚生省＞ ・第三回雪印乳業（株）乳処理施設の現地調査に関する専門評価会議の開催

・大阪市は、厚生省に対し、有症苦情者の届出集計を当面継続する旨連絡。

＜厚生省＞ ・第三回雪印乳業（株）乳処理施設の現地調査に関する専門評価会議の開催 ・専門評価会議の結果を雪印乳業（株）本社に通知するとともに公表 今回検討した１０施設（花巻、仙台、日野、新潟、北陸、静岡、愛知、倉敷、高松、都城）については、HACCPプランにおいて指摘される点はあるものの、食品衛生上は重大な問題はなかったことを確認。 ・津島厚生大臣が、雪印乳処理施設の安全性確認について会見を行う。

＜厚生省＞ ・第三回雪印乳業食中毒事故対策本会議の開催 　再発防止策等について検討 　(1)査察チームによるフォローアップ 　(2)総合衛生管理製造過程承認に係る助言機関の設置 　(3)加工乳等の再利用に関する有識者懇談会の設置 　(4)食品監視の重点化・効率化 　(5)国と自治体等の連携強化

＜雪印＞ ・雪印大阪工場は、８月４日で回収命令対象品の回収が終了した旨を大阪市保健所長に報告。

＜厚生省＞ ・乳関係営業者を対象に「牛乳衛生特別講習会」を開催（東京） 　（(社)日本乳業協会と共催）

＜厚生省＞ ・乳関係営業者を対象に「牛乳衛生特別講習会」を開催（大阪） 　（(社)日本乳業協会と共催）

＜厚生省＞ ・７月13日付けで(社)日本乳業協会長から会員あて発出した通知「加工乳を加工乳の原料として使用した製品について」に関して、(社)日本乳業協会長から生活衛生局長あて始末書が提出された。

・大阪市は、第１回患者診定基準委員会を開催。

＜厚生省＞ ・大阪市から、雪印大樹工場で製造された脱脂粉乳の一部から黄色ブドウ球菌毒素が検出されたことが大阪府警の調査で判明したとの連絡を受けたことから、本件について公表。 ・原料製造施設である北海道に対し、当該施設の調査の実施及び、同一の原料の流通先である県市（埼玉県、大阪市、神戸市、福岡市）に対し原料等の調査を指示。

・大阪市は、雪印乳業（株）に対し、回収を命じていた同社大阪工場製造の雪印低脂肪乳等９種類16品目について、当該製品の廃棄命令措置。

・大阪市は、大阪府警から連絡のあった原料（脱脂粉乳）の一部から黄色ブドウ球菌毒素が検出されたことについて公表。

・大阪市は、原料（脱脂粉乳）の製造所を所管している北海道に工場の調査を依頼。

・北海道は、大阪市の調査依頼を受け、19〜20日に大樹工場の立入調査を実施。

＜厚生省＞ ・厚生省・大阪市合同原因究明専門家会議開催について公表 　（８月28日 大阪市） ・加工乳等の再利用に関する有識者懇談会開催について公表 　（８月29日 厚生省）

・北海道は、雪印大樹工場に関する調査結果を公表
　(1)３月31日に停電事故があり、異常な温度帯で原乳が長時間滞留した。
　(2)その際、製造された脱脂粉乳（4/1製造分）から黄色ブドウ球菌毒素が検出。
　(3)4/1製造分の一部は、4/10の脱脂粉乳製造に再利用。4/10製造の脱脂粉乳から黄色ブドウ球菌毒素が検出。

＜厚生省＞ ・北海道からの報告を受け、本件について公表するとともに、全国の自治体に対し、脱脂粉乳製造施設において同様な事例発生の有無の確認及び衛生管理の徹底について指導を実施するよう通知。

・長野県は、北海道の報告を受け、八ヶ岳雪印牛乳（株）茅野工場に立入検査を行うとともに、当該工場に対し当該脱脂粉乳を使用した製品について自主回収を指示。

＜雪印＞ ・八ヶ岳雪印牛乳（株）茅野工場（長野県茅野市）は、雪印大樹工場４/１製造の脱脂粉乳を使用した製品６品目を自主回収。 　（いずれの製品も出荷時検査では毒素は陰性）

＜厚生省＞ ・「第１回雪印食中毒事件に係る厚生省・大阪市原因究明合同専門家会議」を大阪市において開催。

＜厚生省＞ ・「第１回加工乳等の再利用等に関する有識者懇談会」を開催。 ・「加工乳等の再利用等に関する実態調査」を行うことを決定。

＜厚生省＞ ・「第１回総合衛生管理製造過程に関する評価検討会」を開催。 (1)以下の内容を含む実施要領(案)の改定については了承された。 ・承認申請時において、施設設備の設計図の原本写しあるいは同様の資料を添付すること。 ・厚生省は定期的に承認された施設において総合衛生管理製造過程が確実に実施されていることの把握に努めること。 (2)承認審査体制等に関する助言としては以下のとおりであった。 ・停電等の突発的な事故等についての対応のチェック ・製品等の抜き取り（収去）検査による検証 ・作業従事者の教育訓練における微生物学等の基礎的知識についての強化 ・作業従事者の教育訓練についてのマニュアル（指導要項）の作成 ・申請者からの製造工程等のヒアリング時あるいは現地調査時における、実務経験のある専門家の関与

・大阪府警は、雪印乳業（株）本社（東京都新宿区）及び西日本支社（大阪市北区）を業務上過失致傷の疑いで家宅捜索。

＜雪印＞ ・大樹工場製造の脱脂粉乳の全量廃棄と販売中止、自工場内での使用中止及び今後大樹工場での脱脂粉乳の製造中止を公表。

＜厚生省＞ ・社団法人日本乳業協会に「加工乳等の再利用等に関する実態調査」を依頼。

・長野県は八ヶ岳雪印牛乳（株）茅野工場(長野県茅野市)で製造された乳飲料及び発酵乳を 喫食したことによる苦情届出者の喫食状況等の調査結果を公表。
黄色ブドウ球菌のエンテロトキシンによる食中毒と断定するに至らず。

・大阪府警が大樹工場を現場検証。

平成12年９月20日（水）

＜厚生省＞ ・「第２回雪印食中毒事件に係る厚生省・大阪市原因究明合同専門家会議」を大阪市に おいて開催。 　雪印乳業中毒事件の調査結果（中間報告概要）を公表。

平成12年９月22日（金）

・雪印乳業（株）が大樹工場の改善計画書を北海道に提出。内容について北海道と雪印が公表。

平成12年９月29日（金）

＜厚生省＞ ・「第４回雪印乳業食中毒事故対策本会議」を開催 　乳処理施設の一斉点検最終取りまとめ結果及び雪印乳業食中毒事件の調査結果中間報告書の公表

平成12年10月６日（金）

＜厚生省＞ ・「第２回総合衛生管理製造過程に関する評価検討会」を開催。

平成12年10月10日（火）

＜厚生省＞ ・「第２回加工乳等の再利用等に関する有識者懇談会」を開催。

平成12年10月13日（金）

・北海道は大樹工場の改善状況を確認し、営業禁止解除

平成12年11月８日（水）

＜厚生省＞ ・「第３回加工乳等の再利用等に関する有識者懇談会」を開催。

平成12年11月29日（水）

＜厚生省＞ ・「第４回加工乳等の再利用等に関する有識者懇談会」を開催。

平成12年11月29日（水）

＜厚生省＞ ・「第４回加工乳等の再利用等に関する有識者懇談会」を開催。

平成12年12月８日（金）

＜厚生省＞ ・加工乳等の再利用等に関する報告書を公表。

平成12年12月20日（水）

＜厚生省＞ ・「第３回雪印食中毒事件に係る厚生省・大阪市原因究明合同専門家会議」を大阪市において開催。 ・雪印乳業食中毒事件原因究明調査結果（最終報告概要）を公表。

平成12年12月22日（金）

・雪印乳業（株）が事件の調査結果について記者会見。

平成12年12月25日（月）

＜厚生省＞ ・「第５回雪印乳業食中毒事故対策本会議」を開催。 ・雪印乳業食中毒事件の原因究明調査結果最終報告書の公表。

有症者数

　雪印乳業食中毒事件の原因究明調査結果最終報告書参照

回収状況（平成12年８月４日（金）にて回収終了）

	容 量	回 収 量
雪印低脂肪乳	１L 500ml	54,238本 8,747本
雪印毎日骨太	１L 500ml	9,633本 521本
雪印カルパワー	200ml	17,691本
合 計		90,830本