要介護認定情報・介護レセプト等情報の提供について

　　　　　平成30年8月8日（水）に、申出手続きに関する事前説明会を開催しました。
　　　　資料はこちらをご確認ください。

　　　 ガイドライン  [PDF:400KB]

　　　　 事前相談様式　[Excel形式：11KB]

• 　　　　＜ 提供申出に必要な書類 ＞
•               申請に必要な提出書類一式 [PDF:485KB]　
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•    　　　　・様式1
• 　　　　　　 要介護認定情報等の提供に関する申出書　[Word形式：196KB]
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• 　　　　　・様式1－1
• 　　　　　　 要介護認定情報等を利用した研究に関する承認書　[Word形式：30KB]
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• 　　　　　・別添8　申出依頼テンプレート（抽出）
• 　　　　　　 申出依頼テンプレート（抽出）V1_0　[Excel形式：280KB]
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• 　　　　　　・別添8　申出依頼テンプレート（集計）
• 　　　　　　 申出依頼テンプレート（集計）V1_0　[Excel形式：291KB]
• 　　　　
• 　　　　　　 第三者提供用データベース_コード定義表V1_1　(平成30年8月31日現在)[Excel:264KB]
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• 　　　　　　
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• 　　　　　＜ 承諾通知が出た後に必要な書類 ＞

• 　　　　　　・様式3
• 　　　　　　 要介護認定情報等の利用に関する依頼書　[Word:47KB]
• 　　　　　
• 　　　　　　・様式4
• 　　　　　　  要介護認定情報等の提供等利用規約  [PDF:159KB]
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• 　　　　　　・様式5
• 　　　　　　 要介護認定情報等の利用に関する誓約書  [Word:54KB]
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• 　　　　　　・様式6
• 　　　　　　 要介護認定情報等の受領書  [Word:50KB]
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• 　　　　　＜ 研究終了時に必要な書類 ＞

• 　　　　　　・様式10
• 　　　　　　 要介護認定情報等のデータ措置報告書  [Word:48KB]
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• 　　　　　　・様式11
• 　　　　　　 要介護認定情報等の管理状況報告書  [Word:51KB]
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• 　　　　　　・様式12
• 　　　　　　 要介護認定情報等の利用実績報告書  [Word:50KB]
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• 　　　　　＜ 申請変更時等に必要な書類 ＞
• 　　　　　　・様式7
• 　　　　　　 所属等変更届出書  [Word:49KB]
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• 　　　　　　・様式8
• 　　　　　　 要介護認定情報等の提供に関する申出書の記載事項変更依頼申出書  [Word:49KB]
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• 　　　　　　・様式9
• 　　　　　　 要介護認定情報等の利用期間延長依頼申出書  [Word:50KB]
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　　　　５　審査スケジュール
 

• 　　　　　　 審査スケジュール　[PDF:415KB]

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