健康・医療新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材

新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材を掲載しています。
外国語の接種のご案内、予診票や説明書等はこちらをご覧ください。　

予診票の様式（令和３年12月1日からの様式）

 

（注）予診票を印刷する際は、印刷画面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を100%として印刷してください。

●初回接種（１回目・２回目接種）用

• 接種券一体型予診票［PDF: 388KB］
• 予診票［PDF:346KB］
• 参考様式［PDF:356KB］

●追加接種（３回目接種）用

• 接種券一体型予診票［PDF: 359KB］
• 予診票［PDF:348KB］
• 参考様式［PDF:359KB］

【以前の様式】
○ファイザー社、武田／モデルナ社のワクチン接種用
・令和３年11月30日までの様式
 〔旧様式〕予診票（ファイザー社、武田／モデルナ社用）［PDF: 355KB］
 〔旧様式〕参考様式（ファイザー社、武田／モデルナ社用）［PDF:342KB］（※）

・令和３年５月28日までの様式
 〔旧様式〕予診票［PDF: 356KB］
 〔旧様式〕成人用参考様式［PDF: 341KB］（※）


○アストラゼネカ社のワクチン接種用
・令和３年11月30日までの様式
 〔旧様式〕予診票（アストラゼネカ社用）［PDF: 367KB］
 〔旧様式〕参考様式（アストラゼネカ社用）［PDF:353KB］（※）

（※）現時点では対象者ではない年齢の小児に関する項目などを削除した参考様式です。

 

 

予診票の確認のポイント（接種従事者向け）

新型コロナワクチンの接種を行うに当たって、予診票で確認すべきポイントをまとめています。

▷新型コロナワクチン　予診票の確認のポイント　Ver4.0　（令和３年10月28日版）［PDF: 477KB］　

ファイザー社の新型コロナワクチン接種について（追加（３回目）接種用）[PDF:825KB]
ファイザー社の新型コロナワクチン接種について（初回（１回目・２回目）接種用）[PDF:804KB]

武田／モデルナ社の新型コロナワクチン接種について（初回（１回目・２回目）接種用）[PDF:839KB]　

アストラゼネカ社の新型コロナワクチン接種について（初回（１回目・２回目）接種用）[PDF:937KB]
　

市町村からの住民の方への、接種のお知らせの例をお示ししています。
 

 

10代・20代の男性と保護者の方へのお知らせ

接種のお知らせ

 

 

接種のお知らせ（12歳以上のお子様とその保護者の方へ）

 

接種後の注意点

 

 

血をサラサラにする薬を飲まれている方へ

[PDF: 537KB]

 
 

新型コロナワクチンを受けたい外国人の皆さんへ

（出入国在留管理庁）


[PDF: 2MB]
 

 

新型コロナワクチン接種後の副反応への対応方法

ポスター

 

ワクチンを打（う）ってもらうときにあなたに質問（しつもん）すること
　新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときにあなたに質問（しつもん）することを、やさしいにほんごにしています。
　質問（しつもん）のこたえを、予診票（よしんひょう）に書（か）いてわたします。

説明書（せつめいしょ）
　新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときの説明（せつめい）のための書類（しょるい）です。
　　▷ファイザーという会社（かいしゃのワクチンについて
　　▷モデルナという会社（かいしゃ）のワクチンについて
　　▷アストラゼネカという会社（かいしゃ）のワクチンについて


接種（せっしゅ）のおしらせ
　新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときのためのおしらせです。　　　
　　▷外国人（がいこくじん）の方（かた）へ
　　▷療育手帳（りょういくてちょう）（愛（あい）の手帳（てちょう））をおもちの方（かた）へ