健康・医療新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材

新型コロナワクチンの予診票・説明書・情報提供資材を掲載しています。
外国語の予診票や説明書等はこちらをご覧ください。　

予診票

※ファイザー社、武田／モデルナ社、いずれのワクチン接種も、当様式を使用してください。

（※）現時点では対象者ではない年齢の小児に関する項目などを削除した参考様式です。

（注）予診票を印刷する際は、印刷画面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を100%として印刷してください。

※旧様式（5月28日以前）も使用可能です。
〔旧様式〕予診票[ PDF: 356KB ] 〔旧様式〕成人用参考様式[ PDF: 341KB ]（※）

新型コロナワクチンの接種を行うに当たって、予診票で確認すべきポイントをまとめています。

▷新型コロナワクチン　予診票の確認のポイント　Ver2.1　（令和３年５月28日版）[ PDF: 629KB ]New

市町村からの住民の方への、接種のお知らせの例をお示ししています。　

ワクチンを打（う）ってもらうときにあなたに質問（しつもん）すること
　新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときにあなたに質問（しつもん）することを、やさしいにほんごにしています。
　質問（しつもん）のこたえを、予診票（よしんひょう）に書（か）いてわたします。

説明書（せつめいしょ）
　新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときの説明（せつめい）のための書類（しょるい）です。
　　▷モデルナという会社（かいしゃ）のワクチンについて
　　▷ファイザーという会社（かいしゃのワクチンについて

接種（せっしゅ）のおしらせ
　新型（しんがた）コロナワクチンを打（う）ってもらうときのためのおしらせです。　　　
　　▷外国人（がいこくじん）の方（かた）へ
　　▷療育手帳（りょういくてちょう）（愛（あい）の手帳（てちょう））をおもちの方（かた）へ　New

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