10/01/29 第１６４回中央社会保険医療協議会総会議事録 １０／１／２９　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１６４回総会議事録 （１）日時　　平成２２年１月２９日（金）　９：００〜１３：４０ （２）場所　　全国都市会館 　　　　　　（３）出席者　遠藤久夫会長　小林麻里委員　牛丸聡委員　白石小百合委員 　　　　　　　森田朗委員 　　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　 　　　　　　　北村光一委員　高橋健二委員　伊藤文郎委員 　　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　　藤原忠彦専門委員　北村善明専門委員　坂本すが専門委員 　　　　　　　住友雅人専門委員 　　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　神田総務課長　佐藤医療課長　 　　　　　　　迫井医療課企画官　渡辺保険医療企画調査室長　磯部薬剤管理官 　　　　　　　上條歯科医療管理官　他 （４）議題　　○平成２２年度診療報酬改定について 　　　　　　　　・平成２２年度実施の薬価制度見直しの内容(案)について 　　　　　　　　・市場拡大再算定品目について 　　　　　　　　・平成２２年度実施の保険医療材料制度見直しの内容（案）について 　　　　　　　　・平成２２年度実施の特定保険医療材料の機能区分の見直しについて 　　　　　　　　・平成２２年度診療報酬改定における個別改定項目について 　　　　　　　○その他 （５）議事内容 ○遠藤会長 　それでは、ただいまより第１６４回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。 　まず、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、関原委員及び藤原専門委 員が御欠席です。 　それでは、議事に入らせていただきます。まず、「平成２２年度実施の薬価制度見直し の内容（案）について」を議題といたします。先ほど薬価専門部会が開催されまして、そ こにおきまして取りまとめされましたものにつきまして、事務局から説明をお願いしたい と思います。よろしくお願いします。 　薬剤管理官、どうぞ。 ○薬剤管理官 　薬剤管理官でございます。資料、中医協総−１をお開きいただきたいと思います。「平 成２２年度実施の薬価算定基準等の見直しについて（案）」ということでございます。 　今、会長からお話があったとおり、先ほど薬価部会で御了承いただきました薬価算定基 準の変更の詳細版でございますけれども、それをおつけいたしてございます。つくり方と しては、年末におまとめいただきました骨子を最初に書きまして、例えば２ページ目をお 開きいただきますと、現行の薬価算定ルールがどうであって、改正後はどうなるかと。特 に今回新しくつくりました新薬創出・適応外薬解消等促進加算につきましては、試行的導 入ということもございまして、経過措置の中で記載させていただいております。 　３ページ以下、同じような形で骨子の該当部分、それから、現行の規定ぶり、改正後の 規定ぶりの案という形で、骨子の項目ごとに２８ページまで至っております。内容的には、 基本的には事務局で整理するような部分でもございますけれども、念のため薬価部会でも 御確認いただきまして、当総会においても御確認いただきたいと思いまして、こちらにお 出しさせていただいているものでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ただいまの事務局の説明につきまして、御質問、御意見ございますか。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今度の特例措置は、私はドラッグラグが解消される一つのいい方法だと思うので賛成な んですけれども、ちょっと質問させていただきますが、製薬会社が、３ページに書いてあ るように、加算が出ない場合ですね、出ない項目がここに書いてあるんですけれども、半 年以内に薬事承認申請を行いなさいと。さらに１年以内に治験に着手しなさいと、そうで ない場合にはこの加算はありませんよということが書いてありますが、現在、この承認を するＰＭＤＡの年間の承認数は幾つですか。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○薬剤管理官 　ちょっと手元に詳細な数字がございませんけれども、ＰＭＤＡでこの数年の間、年間承 認されている新薬の有効成分数で見ると、確か１年間７０成分ぐらいだったかと思ってお ります。 ○嘉山委員 　そのとおりです。うちは今度の概算要求で文部科学省にＰＭＤＡとの日本で最初の連携 大学院をつくりましたから、大体７０でいいと思います。そうすると、現在いろんな学会 ですとか、ドラッグラグ、あるいは、患者の団体の方々から出ている薬は３７０あるんで すよ。これを有識者会議というところで認めて、順番にＰＭＤＡへ持っていくんですけれ ども、除外規定の２つをみますと、３７０全部が一般に製薬会社がやるということは不可 能で、１年以内に治験をスタートしろということは不可能で、実質はドラッグラグの解消 が本当に必要なものが後回しにされたり、そういう可能性があります。あるいは、３７０ のうち２００いっても処理できないですよね。 　そうすると、日本の薬品会社は非常に、僕は薬品会社の味方をするわけではなくて、ド ラッグラグを何とかしたいから言っているんですけれども、その辺の選別をきちっとして おかないと、これは有効ではないんですよ、機能しないことになりますから、この制度が。 その辺は薬剤管理官はどういうふうにお考えなんでしょうか。 ○遠藤会長 　それでは、薬剤管理官、お願いします。 ○薬剤管理官 　今の嘉山委員の御指摘に関しましては、私どももそういったことを非常に心配して、ど ういうふうにやっていくかということで、私どもと保険局、医政局、医薬食品局、それか ら、業界のほうも心配の点いろいろお話がございますので、お話し合いを何度かさせてい ただいているところでございます。具体的には、嘉山委員おっしゃるように、これが実際 にワークして成果を上げていくような形でなければ意味がありませんので、どのような計 画を立てて進めていくのか、それについて具体的なお話し合いをさせていただいていると。 　確かに今御指摘の点については、メーカーにしても１０品目も２０品目も一遍にできる わけではございませんし、当然ながらＰＭＤＡのほうも承認審査が固まってきた場合には なかなか処理できないということもございますので、どのような形が一番成果が上がりや すいのかということについて、これからまた十分に詰めて、また、ここで言う有識者会議 も来月早々には立ち上がって、話が始まってまいりますので、そういった状況についても、 特にこちらのほうは薬価部会でのお話になろうかと思いますけれども、適宜、中医協のほ うにも御報告させていただいて、どのような形でこれをやっていくのが一番いいのか、ま た中医協の御意見も聞きながら進めていければと思っているところでございます。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　私が一番心配しているのは、２００もいった場合、この制度だと製薬会社も困るし、本 当に必要なドラッグラグになっている薬品が後回しされて、かえって患者さんが困るよう な事態になりかねないことです。そこの担保をきちっととっておかないと、ドラッグラグ はさらに進みますよ。ですから、そこをどうするのか、今のは抽象的な返事だったので、 具体性をもって示していただかないといけないと思うんですよ。後から考えてみたら、せ っかくつくったのに患者さんのためにならなかったということになりかねない。製薬会社 も困ってしまう。患者さんも困る、そこを担保するような制度設計を教えてください。 ○遠藤会長 　薬剤管理官、どうぞ。 ○薬剤管理官 　まさしく嘉山委員のおっしゃるとおりでございまして、ここで言う有識者会議のほうで は、医療上の必要性からどの薬を特に早くやらなければいけないのかということも議論し ていただく予定にしてございまして、各企業でも、例えば複数の品目の要請を受けるよう な場合については、どういった順番でやっていくのか、開発のスケジュールをどんなふう にやっていくのかということについて、工程表という名前で申し上げておりますけれども、 そういったものをお出しいただいて、それが医療上の必要に従ってちゃんといっているの かどうかということを確認するようなことを有識者会議、また、中医協での御意見もあろ うかと思いますので、こちらのほうにも御報告させていただいて、嘉山委員おっしゃった ような形でいくのかどうかということを確認していくような形をつくっていきたいと。基 本的には医療上の必要性で順番をつけていくという形で進めていきたいと思っているとこ ろでございます。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ここで具体的なことをちょっとお話すると、私も文部省のいろんな審議会、有識者会議 のようなところに現在も入っているんですけれども、今までのこの国の有識者会議の選び 方をみていると、ちょっと言葉は、また白川先生にしかられるかもしれませんが、いわゆ る御用学者という人たちが入っていることが多くて、きちんとしたことがされていなかっ た。舛添大臣の時から大臣が指名した委員が入ってかなり具体的な国民の目線でいろんな 施策ができたと私は思っているんですけれども、またそういうふうな選定の基準で、あま り言葉はよくないんですけれども、御用学者的な人を選ばないでいただきたい。有識者会 議というと何となくみんな思考停止になりますけれども、本当に有識者かどうか分からな い人も入っていることが多いので、その辺の担保をちゃんとしていただきたいと思うんで すね。どうですか、ちゃんとした人を、みんなが納得するような人を選べますか。 ○遠藤会長 　これは、そういう御意見があったということで、保険局の薬剤管理官がそこまで言える 立場ではないと思いますので。御意見としては非常によく分かります。 　ちょっと整理させていただきたいんですけれども、嘉山委員の御指摘も非常によく分か りますが、そもそも価格の維持をする主たる目的というのは未承認の解消ということがあ りますので、期待したほど未承認薬が解消されないではないかという考え方も一方である わけなんですね。そこのところをきちんと詰めずにこの制度を入れています。したがって、 これは試行的導入です。そういう意味で、どういうものが各製薬会社に開発を要請される かということも含めて、試行の過程で我々は厳しくチェックをして、継続するのかどうか ということを調べるということではないのかと思うのです。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　先生のおっしゃるとおりなんです。試行なんですけれども、その試行のためにＰＭＤＡ は年間わずか７０しか承認されていないので、この制度では本当に必要な薬が後回しにさ れてしまう可能性があるんですよ、この制度で。ですから、そこをきちっとしておかない と患者さんは本当に困りますよ。抗がん剤にしても何にしても今は通したいというのがあ るわけでね。 ○遠藤会長 　よく了解いたしました。つまり、必要性の高いものから優先的にやると。そういうこと を有識者会議で考えると事務局が答えたわけですけれども、いわゆる御用学者がいて、そ ういう優先順位にならない可能性があるから、そこら辺は注意しろという御意見だと、そ のように承りました。そのような声があったということをしかるべく部署にお伝えいただ ければと思います。 　それでよろしいですか、嘉山委員。 ○嘉山委員 　確実にやっていただければ。 ○遠藤会長 　ということですので、よろしくお願いいたします。 　今のことに直接関連して何かございますか。 　では、関係で。牛丸委員、お待たせしました。 ○牛丸委員 　関係があるかどうか。実は嘉山委員が御質問する前に、私、昨年の最後は欠席したので、 もしかしたらそのときに説明があったかなと思ったので、先ほどの部会のときにはお聞き しなかったんですけれども、私、人選について問うつもりはないんですけれども、仮称有 識者会議がどんなものなのかというのがよく分からなかったもので、それを説明していた だきたいと思ったんです。その前に嘉山委員からそういう質問があって、さらに人選のと ころまでいきまして、私はそこを聞くのではなくて、全体の制度ですか、ここの中で有識 者会議という名称が出てきていますので、これは一体どういうものか説明していただきた いと思います。 ○遠藤会長 　薬剤管理官、よろしくお願いします。 ○薬剤管理官 　有識者会議の役割としては、実際にこの薬を開発してほしいと、例えば学会や患者団体 の方々からこの薬のこの適用がなくて、欧米の国では認められているけれども、日本では この適用が認められていないので、何とかこの適用をとるようなことをやってほしいとい った要望ですとか、そもそも欧米では認められている薬が日本では未承認薬になっていて 使えない、これも何とか開発を進めてほしいといった要望が、いろいろ労働関係の学会で すとか患者団体がございます、そういったものが実際に厚生労働省へ寄せられております ので、昨年の６月から８月に募集したところ、先ほど嘉山委員がおっしゃったように３０ ０件を超えるような品目が出てきております。 　それについて整理して、医療上の必要性があるのかどうか、開発すべきものなのかどう か、有識者会議でいろいろな関係の先生方に集まっていただきまして、それを確認をして いただいて、医療上の必要性の高いものについて、これは必要性が高いので開発すべしと いうことの決定をしていただきます。それを受けて厚生労働省から、医薬食品局と医政局 のぼうから各メーカーにこの開発要請をするというプロセスが経られます。 　その開発要請したものについては、どのくらい進捗しているのかいうことについてのフ ォローアップを、たくさんの品目があるような場合は各メーカーに工程表をつくっていた だいて、それの進捗状況を確認するというような形をやっていって、有識者会議でいろい ろな評価をした結果について、私どもから中医協のほうに御報告させていただきまして、 どのようなものが要請されて、どのような進捗になっているのか、これは十分なレベルに あるのかないのか、そういったことを中医協のほうでは確認すると、その前段階の部分を 有識者会議のほうでやるという形になってございます。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今のは全く字づらどおりですばらしいお答えだと思います、官僚的な。官僚だからしょ うがないんだ。例えば漢方が外されましたよね。あれも有識者会議なるものから出た結論 で、漢方が保険から外された。実際は漢方薬は医療の現場で非常に使われていて、現代西 洋医学で治らないようなものも、私自身も脳外科で、脳外科というのは西洋論理学のまっ ただ中にあるような学問ですけれども、効いているものがあります。それが外されたとい う経験があるので。ですから、いろんな患者団体ですとか、学会からの圧力をもはね返せ るような肝の据わった委員を選ばないと、今のようなドラッグラグがさらに進むことにな るので、よろしくお願いしたいと。 　僕は漢方のことで非常に困っているんですよ、実際ね。有識者会議で決めたんでしょう けれども。ですから、その辺は、幾ら言葉づらでそういうふうに言っても、本当にフィー ジビリティのある、実現性のある委員を選んでほしい。 ○遠藤会長 　薬剤管理官がお答えできるような御指摘かどうか分かりませんけれども、非常に重要な 御指摘をされていると思います。有識者会議というのは、未承認薬検討会議とかいうのが 既にあるわけですね。今はそれはなくなっているわけですか。大体同じような専門分野の 方たちが委員になるという、そういうイメージでいいのかどうかということで、未承認薬 検討会議の話を絡めて補足いただけますか。 ○薬剤管理官 　はい。現在、未承認薬使用問題検討会議というのがございます。ただ、未承認薬使用問 題検討会議の場合は、まさしく未承認薬、適用外の問題を今までやってございませんで、 今回新たにつくる有識者会議といいますのは、適用外薬についてもしっかりやっていくと いうことがひとつ、これまでと違うところでございます。人選については、医薬食品局、 医政局のほうでやってございますけれども、要望を受けた品目の医療上の必要性が判断で きるような方を選ぶということが前提でございますので、その中で実際に人選が進んでい るものというふうに理解をしてございます。 　先ほど嘉山委員からお話があったことについても、会長のほうからもお話がございまし たので、関係の部局にはきちっとお伝えしたいと思っておりますし、私ども厚生労働省の システムといたしましては、このような会議体をつくる場合には、政務三役にきちっと御 説明をして御了解を得ながら進めていくというのが基本でございますので、そのようなプ ロセスを経てきちっとした方が選ばれているものというふうに理解をしてございます。 ○遠藤会長 　よろしくお願いいたします。 　ほかにございますか。鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　薬価維持特例の施行が決まろうとしておりますが、今、１号側の方も盛んに不景気で厳 しいという話をされましたが、聞くところによりますと、製薬業界は景気の変動に左右さ れにくいということで、今年度においても他の業種、製造業等が軒並み利益を下げている 中で、利益をむしろふやしている企業も多く、業種別では最大の利益率を誇る分野になる という予測があるそうでございます。そういう中でこういったものを認めるということは、 本来の目的をきちっと果していただくということを改めて、ドラッグラグの解消を必ず達 成してほしいということを肝に銘じていただけるようなことをはっきりと話していただき たいというふうに思っております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　そもそもこの制度を導入した時の目的でありますから、それは当然そういうことだと理 解しております。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　この仮称の有識者会議というのは公開でされる予定のものかだけ確認させていただきた いと思います。 ○遠藤会長 　事務局、どうぞ。 ○薬剤管理官 　私ども医薬局が医政局から聞いておりますのは、公開でやる会議だというふうに聞いて ございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　勝村委員、よろしいですか。 　ほかによろしゅうございますか。 　それでは、特にこれ以上御質問がないようであれば、事務局より説明のありました内容 につきましては、中医協として承認するということにしたいと思いますけれども、よろし いですか。 　ありがとうございます。 　それでは、引き続きまして、同じく薬に関する話でありますけれども、「平成２２年度 実施の市場拡大再算定品目について」を議題といたします。 　本日は、薬価算定組織の加藤委員長にお出でいただいております。御説明のほどよろし くお願いいたします。 ○加藤薬価算定組織委員長 　薬価算定組織委員長の加藤でございます。私のほうから、今回検討いたしました市場拡 大再算定品目について御報告をいたします。資料、中医協総−２をごらんください。 　薬価算定組織における検討の結果、市場拡大再算定の要件に該当すると判断し、平成２ ２年度薬価改定に際し、薬価の引き下げを行う品目は、資料の一覧表にありますとおり、 ５成分８品目であります。市場拡大再算定の要件などにつきましては、参考資料としてお 配りしております。 　それでは、個々の品目の検討結果について説明をします。 　初めに、１番のアクトス錠について説明します。アクトス錠については、原価計算方式 以外の方式により薬価算定されたもので、薬価収載後に使用実態が著しく変化したものに 該当すること。それから、薬価収載日から１０年を経過した後の最初の薬価改定を経てい ないものに該当し、年間の販売額が薬価収載時点における予想年間販売額の２倍以上で、 かつ、１５０億円を超えるものに該当することから、市場拡大再算定対象品に該当すると 判断いたしました。 　また、本品目につきましては、市販後に集積された調査成績より、真の臨床的有用性が 直接的に検証されている場合に該当すると判断し、補正加算率Ａ＝５％を適用して、引き 下げ率を緩和することが妥当と判断しております。具体的には、海外で実施された冠動脈 疾患、脳卒中等の既往歴のある２型糖尿病患者を対象とした臨床試験において、本剤投与 分では総脂肪・非致死性心筋梗塞及び脳卒中の複合エンドポイントの発症リスクを有意に 低下させるという成績が得られていることを評価したものであります。 　次に、２番から４番までのグリベック錠、タシグナカプセル、スプリセル錠について説 明をします。 　グリベック錠につきましては、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること。 それから、薬価収載日から１０年を経過していないものに該当し、年間販売額が薬価収載 時点における予想年間販売額の２倍以上で、かつ、１５０億円を超えるものに該当するこ と等から、市場拡大再算定対象品に該当すると判断したものであります。 　本品目につきましては、市販後に集積された調査成績より、真の臨床的有用性が直接検 証されている場合に該当すると判断し、補正加算率Ａ＝５％を適用し、引き下げ率を緩和 することが妥当と判断いたしました。具体的には、本剤の慢性骨髄性白血病の効能効果に ついては、血液学的効果等を評価した第２層試験の結果により承認されたものでありまし たが、その後、海外で実施されました未治療の慢性骨髄性白血病患者を対象としたフェー ズ３臨床試験において、本剤初回投与群の６年後の全生存率が８８％であることが示され るなど、既存のインターフェロン療法等における生存率と比較しても優れた成績が得られ ていることを評価したものであります。 　また、３番のタシグナカプセル及び４番のスプリセル錠については、いずれもグリベッ ク錠の薬理作用類似薬であることから、グリベック錠の市場拡大再算定類似品に該当する と判断し、再算定を行うものであります。ただし、先ほど議論していただきましたが、 「平成２２年度薬価制度改革の骨子」において取りまとめられたように、補正加算の適用 は個々の品目ごとに判断するとされたところでありまして、これら２成分につきましては、 評価すべき具体的なデータが存在しないというような理由から、補正加算は適用しないと いうことになりました。 　最後、５番目のハーセプチン注射用について説明をします。ハーセプチン注射用につき ましては、原価計算方式により薬価算定されたものに該当すること、薬価収載日から１０ 年経過していないものに該当するということ。年間販売額は薬価収載時点における予想年 間販売額の２倍以上で、しかも１５０億円を超えるものに該当することなどから、市場拡 大再算定対象品に該当するものと判断したものであります。 　本品目につきましては、市販後に集積された調査成績により、真の臨床的有用性が直接 的に検証されている場合に該当すると判断し、補正加算率０．５％を適用し、引き下げ率 を緩和することが妥当と判断いたしました。具体的には、標準的な術前または術後補助化 学療法を受けた乳がん患者を対象に、日本も含めた国際的な臨床試験において、本剤を１ 年間投与した患者群で全生存期間が有意に延長する結果が得られたというものを評価した ものでありました。 　以上で、市場拡大再算定品目についての報告を終わります。 ○遠藤会長 　加藤委員長、ありがとうございます。 　市場拡大再算定のルールどおりに適用したところ、この５つの品目が該当したというこ とと、補正加算が必要なものは算定組織で補正加算をつけたということの御紹介でした。 　参考資料に市場拡大再算定の概念図なども出ておりますので、時間もないのですけれど も、市場拡大再算定について、事務局、この図などを使ってちょっと御説明いただければ と思います。よろしくお願いします。 ○薬剤管理官 　では、参考資料に従って、どういうものかというのを少し御説明したいと思います。 　１ページ目をごらんいただきたいと思います。原価計算方式で算定された新薬の場合、 これまでも新薬の収載については何度かやらさせていただいてございます。新薬を収載す る場合は薬価も記載されてございますけれども、どのぐらい販売される見込みかというこ とが資料の中に書いてございます。それがここで言います予想年間販売額という部分だと いうふうに御理解いただきたいと思います。 　例えば、このケースですと、５年後に８０億円ぐらい売れる見込みだったのが、上昇し たら２６０億円も売れてしまったと。予想よりも非常に大きく売れた場合について薬価の 補正をして、具体的には引き下げるというルールでございます。それが、ここに書いてご ざいますように予想の２倍以上で、かつ、年間の販売額が１５０億円を超える場合という ことでございまして、原価計算の場合については、最大２５％引き下げると。特に原価計 算の場合については、共通経費の部分をどう割り返すかということがございますので、出 る数量が変わってきますと、共通経費の割り返しの額も変わってくることもございまして、 最大２５％引き下げるというものでございます。 　次のページをごらんいただきまして、類似薬効比較方式の場合については、今の話に、 途中で使用実態の著しい変化があるということが一つの要件に加わってございまして、多 くの場合は効能追加ということでございます。なぜかと言いますと、類似薬効比較方式の 場合については、先ほどの原価計算方式の場合ですと、どのくらい売れるかで実際の額が 当然変わってくるわけでございますが、類似薬価比較方式の場合に算定ルールの中では、 どのくらい売れるかの見込みが薬価、新薬の算定額に影響するものではないということも ございまして、それが、類似性が損なわれ、使用実態が著しく変化したというようなこと があった場合に行うということでございます。そういったことで、これについてはいろい ろ議論がございまして、現在、類似薬価比較方式の場合には最大１５％引き下げというル ールがございます。 　あと、１０年以上たった場合でも効能追加の結果が非常にふえた場合というのが３ペー ジにございます。 　それから、計算式が５ページに書いてございまして、基本は２倍で１０％のカットとい うことでございますが、市場規模が上がっていくに従いまして、引き下げ率が大きくなっ ていくという計算式にしてございます。 　それから、先ほど補正加算の話がございましたが、最後のページ、６ページでございま すけれども、特に市販後に大規模臨床試験などをやりまして、真の臨床的有用性がデータ から検証されたようなケースについては、補正加算が適用するということでございます。 補正加算を適用するといっても、引き下げた部分から、ここにありますように、５〜１０ の範囲でやるということでございますから、実際には引き下げ率をどの程度緩和するのか ということでございますけれども、このような計算式に従いまして、市場規模が大きくな るに従いまして、加算率Ａが５〜１０％でございますが、大きくなりますと、それがどん どん下がってきまして、一番最低ですと２．５というところからやっていくということで ございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　ただいま説明がありましたようなものが市場拡大再算定のルールでありまして、それに 照らし合わせるとこの５の品目が該当したということであります。 　何か御質問、御意見ございますでしょうか。白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　非常に単純な質問ですが、この８品目のうち、原価計算方式で算定されたもので、２倍 以上ということですが、実際には何倍ぐらいになっているのかというのを教えていただけ ればと思います。 ○遠藤会長 　薬剤管理官、よろしくお願いします。 ○薬剤管理官 　どのぐらい使用規模を拡大したかについては、私ども薬価調査でまず当たりをつけまし て、企業のほうの数量を確認して、精査をしているところでございます。今回、ここの点 については、市場規模がどのくらい大きくなったかで引き下げ率が決まってまいります。 ごらんいただきますと、どれもある意味で各社のトップセールスの製品でございます。そ うしますと、市場規模がどのくらいふえたかと申し上げると幾ら下がるのかということが はっきりしてしまうと、実際に今流通して取引が行われている製品でもございますので、 それを申し上げることによりまして、取引価格に影響があるということもございまして、 本日の場におきましては、その点については御勘弁いただければと思ってございます。あ くまでどれが対象になるかということだけ御了解いただきまして、あとは、恐縮でござい ますが、先ほど申し上げた計算式で事務局できちっと計算して内示をし、告示するつもり でございますので、それができましたらまた御報告させていただきますけれども、そのよ うなことで御勘弁いただければと思っているところでございます。 ○遠藤会長 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　了解いたしました。ただ、申し上げたかったのは、最初に原価計算方式で薬価を決める 際の見積りの仕方と言いますか、５年たったら予想の５倍６倍の市場になってしまったと いうのは、最初がおかしかったのではないかなというふうに逆に考えられますので、最初 の段階での市場での販売規模といいますか、それをこれからもぜひ慎重に御検討いただけ ればということをお願いしておきたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　議事録に残していただければ。私は、今、白川委員がおっしゃったことと全く同じこと を申し上げようと思っておりましたので。最初から予測が３倍も４倍も変わるということ は、もともとの市場規模の予測というものが実態に合わないのではないか。そうすると、 引き下げをする間はそれで算定された以上のものが支払われていくということになるわけ でございますので、そこら辺の改善、見直しというのはぜひ要望したいということを２号 側からも申し上げます。 ○遠藤会長 　そのような御要望があったということですので、よろしくお願いいたします。 　今後の検討ということになると思いますけれども、例えば市場拡大再算定の引き下げ幅 をうんと大きくするというペナルティを科すなどということにすれば、そういったことが なくなってくるインセンティブになるということもありましょう。業界としては市場拡大 再算定というのは非常に問題がある制度だという指摘が大きいのですけれども、いろいろ な考え方があります。重要な御指摘だったと思います。 　ほかにございますか。よろしゅうございますか。 　それでは、ただいま説明のあった内容につきましては、中医協として承認をするという ことにさせていただきたいと思います。よろしゅうございますか 　ありがとうございます。 　加藤委員長におかれましては、長時間どうもありがとうございました。 　それでは、続きまして、「平成２２年度実施の保険医療材料制度見直しの内容（案）に ついて」を議題としたいと思います。先ほど開催された保険医療材料専門部会において取 りまとめがなされましたので、事務局より資料の説明をお願いいたします。 ○医療課企画官 　医療課企画官でございます。会長御説明のとおり、先ほど保険医療材料専門部会におき まして、お手元の資料、総−３と付してございますが、これは材料専門部会の１番の資料 と同じものでございます。見直しにつきまして、昨年末におまとめいただいた内容を踏ま え、骨子の内容の中で実施に係る具体的な算定ルールあるいは取扱いに関係する部分につ いて、今回お示しして、確認をさせていただきたいという趣旨でございます。 　詳細な説明は省略させていただきますけれども、１ページ以降、先ほど御説明いたしま したとおり、点線で囲みました内容、特に下線を付しました内容につきまして、骨子に基 づく具体的な数値、あるいは、文言等の記載により、明確化してお示しをするものでござ います。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　先ほどの材料部会でまとまった内容でありますけれども、これについて御質問、御意見 ございますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　先ほどの続きなんですが、本文はそれでよろしいと思うんですけれども、さっき出たオ ーストラリア等、将来参考にしたいと思っている国の価格を参考として入れていただくと いうのは次回からいかがでしょうか。そうでないと、また検討する時に改めてその価格を 調べるということからスタートしなければなりませんので、価格を計算に入れるのではな いけれども、参考として引き続き出していただくと、前回の資料に出ていたような形で。 それを提案したいと思います。 ○遠藤会長 　現状ではどの国の価格を対象にするかということを検討しているところだと私は理解し ております。そうしますと、鈴木委員から、オーストラリアという名前が具体的に出まし たけれども、オーストラリアの価格を参考値として入れるべきだと、こういうお話ですか。 ○鈴木委員 　いえ、その平均の中には入れないけれども、前回の資料を見ると確かに一番近い感じが したんですね。スウェーデンよりも近い感じがしたんです。ですから、そういったものを 入れていただければ、今後議論する時に参考になるのではないのかなということだと思い ます。 ○遠藤会長 　そのような参考値という形で、今ある対象国以外のもの、具体的にはオーストラリアと おっしゃったので、オーストラリアが適切なのかどうかという議論はありますけれども、 そのようなものを入れてほしいということを、次回から導入したいと、そういう御意見で すね。 　これについて何か御意見ありますか。白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　材料部会でも申し上げましたが、オーストラリアがどうかという事務局の御提案に対し て、私がその時点で申し上げたのは、対象にする国はいろんなことを考えなければいけな いと。一つは、みずからの国で医療材料をつくっているメーカーがあるところ、それから、 輸入をしているところ、その組み合わせはいろいろあるので、この件については次回どの 国を対象にするかということを検討しましょうということには私は賛成いたしましたけれ ども、具体的にオーストラリアということについて全く賛成した覚えもございませんし、 ここで合意が形成されたというふうにも全く認識しておりません。突然、総会でそういう 御発言をされても、また話が戻るのかということになりますので、大変失礼な言い方です が、困った御提案だなというふうに、正直に申し上げたいと思います。 ○遠藤会長 　専門部会の状況は理解いたしました。ただ、今、鈴木委員がおっしゃっているのは、実 際の価格算定の資料とするのではなくて、参考値というので載せるのではどうかと。鈴木 委員なりの立場でいうと多少妥協したことをおっしゃっているような。 　それについて、白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　そうではなくて、この総会の場では、保険医療材料制度の見直しについて、医療材料部 会から提案があって、これについてどうかいうことを議論する場であって、オーストラリ アを参考価格にする云々の議論はちょっと違う場面でやるのではないかというふうに私は 認識しているものですから。 ○遠藤会長 　おっしゃるとおりだと思います。特に鈴木委員が材料部会の委員でなかった場合には、 場合によってはそういう意見が出てくる可能性もあり得ると思いますけれども、材料部会 の委員でいらっしゃるわけでありますから、そのような提案は材料部会の中でおやりにな るというのが通常のルールだと、私は理解しております。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　私は材料部会の委員でないのでここで提案させていただきます。今、鈴木委員が言った のと同じことでございますが、算定する時の参考ではなくて、あくまでも今後の議論に資 するために、算定の中には入れないけれども、それ以外に参考としてオーストラリアはど うだったかということを書いていただくということはどうかという御提案を申し上げます。 ○遠藤会長 　総会はあくまでも最高の議決機関でありますので、そこで提案がなされた場合には、当 然、部会から上がってきたものと違うものであったとしても、それは議論しなければなら ないということであります。今、そのような提案が出てきたわけであります。計算の中に は入れないけれども、参考として出すというようなことはどうかということです。 　一つ事務局にお聞きしたいのですけれども、現在、アメリカ、ドイツ、フランス、イギ リスの価格はメーカーから提出されたものを使っているということの理解でよろしいかど うかの確認をお願いします。 　事務局、どうぞ。 ○医療課企画官 　会長のおっしゃるとおりでございます。 ○遠藤会長 　ということは、もしやろうとするならば、仮にオーストラリアという話であれば、オー ストラリアで売っているときには幾らで売っているかということをメーカーから提出させ ると、そういう方法はあり得るということですか、技術的に。まず確認させてください。 　事務局、どうぞ。 ○医療課企画官 　理論的にはもちろんあり得るという理解でございます。ただ、例えば、その実施の在り 方とか方法論につきましては、詳細に詰める必要があろうと考えております。 　それから、お手元の総会資料のバインダーの中に昨年の１２月２２日付けの骨子の内容 の資料がございます。その中に、その時点で合意をさせていただいた内容、１２月２２日 の総会の総−１に、まさに今の御議論にかかるような保険医療材料制度改革の骨子という 内容がございまして、そこの２ページから３ページにかかる内容であろうと考えておりま す。参考までにその価格をということは、実務的にどの程度対応できるのか、どういった 形ができるのかということは詳細に検討させていただきたいと思っておりますが、その大 前提となる御議論につきましては、ここにまとめさせていただいておりますとおり、オー ストラリアの具体例を掲げてございますけれども、前提といたしましては、詳細な調査あ るいは検討が必要で、追加の候補となり得るものということで、少し留保をさせた形で御 提案をして、お認めいただいたというのが事実関係でございます。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　西澤委員から御提案のあった……。西澤委員、何かありますか。西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　ですから、この１２月のを見ますと、オーストラリアについては詳細な調査を実施して、 その結果を踏まえて対象国の追加の措置について検討ですから、この検討というのはあく までも対象国として入れるかどうかの検討ということなので、それはできるだけ早いほう がいいと思いますので、できれば今言ったような参考で書いていただくと。これは一つの 検討の方法でもあると思いますので。技術的とかいろんなことで可能であればと思います。 今までも確かオーストラリアとかスウェーデンとか出してもらった例はあるので、メーカ ーにとってもそんなに難しい話ではないと考えております。 ○遠藤会長 　従来、オーストラリアとか幾つかの国で出したものというのは、調査という形で行った 時にオーストラリアとかその他の国についてはやってきたということですが、西澤委員の おっしゃっていることは、この検討するという作業の一環として参考値として出したらば、 むしろこの作業がリアリティをもって進むのではないかと、こういう御提案をされている ということです。 　事務局、どうぞ。 ○医療課企画官 　少し先ほどの御説明の追加をさせていただきますが、具体的な価格、例えばオーストラ リアに価格の提示を求める場合には、それぞれのメーカー、製造者、流通等でさまざまな 情報のルートがないと、その情報は得られる場合と得られない場合がございます。今回、 ４カ国につきましては、そういった制度上の取扱いの合意をいただいた上で、業界と調整 をして、そういった価格の入手をするということで、情報入手の体制をつくっております。 ですから、こういった御議論をしていって、将来的にそういった制度的対応をしようとい うことが検討される段階において、例えばルーチンとして、常時、オーストラリアの価格 を表示するということができるかどうかにつきましては、私どもは業界の意見も聞いて少 し詳細の調整が必要であろうと考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　そういうような手続き上の問題があり得るということで、ここで決めても、事務局とし てはそれに対応することに確約はできないということをおっしゃっているわけです。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　日本の国でつくっておらずに、外国でつくられているような医療機材、これは医療機材 にかかわらないと思いますが、そういう場合のコストとか価格の調査というのは、価格問 題だけではなくて、そのほかのさまざまな要因が絡んでくる可能性があるので大変難しい ような感じがいたしますが、この１２月２２日の事務局の御説明も詳細な調査を実施する というのが３ページに書いてありますので、これを尊重して、これから詳細な調査をして いただいて、それでまた論議したらいかがでしょうか。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　事務局の実際のデータの入手のアベイラビリティーの問題、あるいは、そもそも基本的 なお考えは、１号、２号とも変わらない、西澤委員とその他の方も変わらないと思ってお ります。そういう意味で、今後の調査の中で、できるだけ西澤委員のおっしゃっているよ うなことが反映されることも入れた形で調査をしていくという考え方でよろしいのではな いかと思いますけれども、西澤委員、いかがでしょうか。 ○西澤委員 　それで結構ですが、今までのように「引き続き検討」と言った場合には、なかなかすぐ とりかかっていただけないということもございますので、すぐ検討に入っていただければ と。そういうことで、事務局、すぐ体制を整えて、できるだけ早く出せるように、検討に 早速入っていただきたいと思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　その辺はひとつよろしくお願いします。 　これは内外価格差縮小の問題で、果して４カ国でいいのかどうかということは常に出て くる議論でもありますので。調査は随分されているわけですけれども、実際の制度そのも のはあまり変わっていない、対象国は変わっていないというのが続いておりますから、で きるだけ早く検討するということは事務局にもお願いしておきたいと思います。 　ありがとうございます。 　ほかにございますか。 　特に御意見がないようであれば、説明のありました件につきましては、中医協として了 承したいと思います。 　それでは、引き続きまして、「平成２２年度診療報酬改定に関連する議題について」を 議論いたします。まず、初めに「平成２２年度実施の特定保険医療材料の機能区分の見直 し等について」を議題といたします。 　保険医療材料専門組織の松本委員長より御説明をお願いしたいと思います。 　松本委員長、よろしくお願いします。 ○松本保険医療材料専門組織委員長 　それでは、中医協総−４の資料をごらんください。特定保険医療材料の機能区分の見直 しは、先ほどの材料専門部会からの報告の６ページ、３、既存の機能区分の見直しにもあ りますとおり、臨床上の利用実態を踏まえて必要に応じて見直すことになっております。 今回、機能区分の細分化に関するものは重複を含み４区分、合理化に関するものは４区分、 新規評価に関するものは３区分、簡素化に関するものは重複を含み３区分という形にさせ ていただきました。 　ページをおめくりいただきまして、２ページ目をごらんください。まずは細分化に関す る見直し案でございます。細分化の(1)、医科００９　血管造影用カテーテルですが、ステ ントグラフト等を留置する際に、大動脈瘤の大きさを測るため、エックス線不透過のマー カーを有する血管造影用カテーテルを用いることがございます。本品は、現在、一般用の 区分に入っておりますが、価格差もあることから、材料が適正に評価されるよう、機能区 分を見直しております。 　続いて、３ページ目をごらんください。細分化の(2)、医科０２１　中心静脈用カテーテ ルですが、現在、肘の内側から留置する末梢留置型中心静脈カテーテルは標準型の区分に 入っております。特に逆流防止機能がついている製品は、従来からの中心静脈カテーテル に比べ、挿入時に高い安全性を有しており、また、留置時の感染症発生率が低く、カテー テルが閉塞しにくい等の利点が知られていることから、機能区分を見直しております。当 該区分は歯科点数表においても同様に機能区分を見直しております。 　４ページ目をごらんください。細分化(3)、医科０５７　人工股関節用材料ですが、人工 股関節の臼蓋側は「臼蓋形成用カップ」と「ライナー」とを組み合わせて使用するのが標 準的です。これらを組み合わせた製品について、現行では２区分の合計金額を請求してよ いこととなっております。しかし、この中でポリエチレンだけでできている一体型の製品 については、その耐久性及び性能に相違があると考えられ、それぞれの材料が適正に評価 されるよう機能区分を見直しております。 　５ページ目をごらんください。以降は合理化に関する見直し案でございます。合理化(1)、 医科０４２　緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル。ダブルルーメン以上ですが、ヘ パリンでコーティングされている特殊型が普及してきている実態を踏まえ、機能区分を見 直しております。 　６ページ目です。合理化(2)、医科０５８　人工膝間接用材料。（３）膝蓋骨材料ですが、 当該材料については、骨材の固定方法によって機能区分を分けておりますが、今回、臨床 上の意義に乏しいと考えられる機能区分を見直しております。 　７ページ目をごらんください。合理化(3)、医科１１２　ペースメーカーですが、シング ルチャンバーの２区分と、リアルチャンバーのＩ型、II型の２区分については、それぞれ 区分を分けている臨床上の意義が乏しくなってきたと考えられるため、機能区分を見直し ております。 　続きまして、合理化(4)、歯科０２３　歯周組織再生材料ですが、その使用状況を踏まえ、 機能区分を見直しております。 　８ページ目をごらんください。新規評価に関する見直し案でございます。新規評価、医 科在宅００７　携帯型ディスポーザブル注入ポンプセット。医科在宅００７　皮膚欠損用 創傷被覆材。医科在宅００９　非固着性シリンコガーゼの３区分については、在宅医療に おいて使用されている現状を踏まえ、新機能区分を設けております。現在、これら３区分 は病院で使える特定保険医療材料として、機能区分が設定されているものです。 　９ページ目をごらんください。機能区分の簡素化に関する見直し案でございます。医科 ０５０　遠心分離式白血球除去用材料、及び医科０９１　鼻中隔プロテーゼについては、 企業より供給停止している旨報告があったため、材料専門部会での報告にのっとり廃止す る旨御報告するものです。鼻中隔プロテーゼについては、歯科点数表においても同様の見 直しをしております。 　機能区分見直しについては、以上のように検討させていただきました。 　続きまして、１０ページの再算定対象機能区分案という資料をごらんください。外国平 均価格との比が１．５倍以上のものについて再算定を行うという、材料専門部会の骨子に 基づき、取りまとめさせていただいたものです。最初のページは対象区分数の結果です。 平成２０年度は１５０区分でしたが、平成２２年度は前回の検証対象に加え、２回の診療 報酬改定を経て、あまり価格が下がっていない機能区分を追加し、１８１区分を対象とい たしました。再算定の対象となる区分は、前回の１４区分から１７区分へ変化しておりま す。 　その次の１１ページには、具体的な再算定対象機能区分を記載してございます。今回は、 例えば整形外科のスクリュー等の材料、脊椎固定用材料、髄内釘といったものや、心臓血 管外科の生体弁や人工血管等が対象となっております。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　御報告の前半のところは機能区分の見直しということで、薬と違いまして、特定保険医 療材料の場合は銘柄別収載ではなくて機能区分別の収載ということでありますので、機能 区分を見直してできるだけ実態に即するようなことが行われているわけでありますけれど も、それについて専門組織としての案を出されたわけであります。 　後半につきましては、先ほど来お話に出ております再算定ですね。外国価格との違いに よって再算定で引き下げたものの数を、引き下げ率に応じてやっているということですね。 ちょっと事務局にお尋ねしますけれども、再算定というのは外国価格調整だけではないの ですかね。 　事務局、どうぞ。 ○医療課企画官 　１０ページの再算定に係る考え方は、外国価格調整についてでございます。 ○遠藤会長 　そういうことですね。ありがとうございました。 　ということでして、平成２０年と比べて２２年度は１８１区分が該当して、このような 引き下げ率の分布になったという御説明です。これについて御意見、御質問ございますで しょうか。 ○松本保険医療材料専門組織委員長 　特にないようでしたら、追加をよろしいでしょうか。 ○遠藤会長 　はい。 ○松本保険医療材料専門組織委員長 　それでは、追加の意見として、本日報告いたしました機能区分の見直しに際して、従来 から指摘されていた課題がありました。その点について御報告させていただきたいと思い ます。 　具体的にはイノベーションの評価についての取扱いです。今回改定において改良加算が 再評価されたことで、新しく有用な医療材料が適切に評価され、少しでも早く患者さんの 手元に届けられることは非常に喜ばしいと思っておりますが、一方で新規評価された製品 についてどれだけ高い評価を続けるべきかという議論が行われております。 　例えば、技術が急速に浸透し、当初新奇性のあったものがむしろスタンダードとなって しまい、実態として新奇性に乏しくなってしまったような場合、どう考えるのか。あるい は、医療材料という性質上、長期成績を含めたすべての臨床効果が出そろった上で、厳密 な形でイノベーションの評価をすることはできませんので、保険収載の時点でその長期成 績については実験室データ等から推定するなど、限られた範囲のエビデンスで判断させて いただいているところです。 　しかし、実際に使用してみると、当初想定していたほど効果がないというような事態が 生じることも考えられますが、現在の制度ではこのような場合に評価を見直したり検証し たりする仕組みがなく、何らかの工夫が必要であるように思います。この場をお借りして、 材料専門組織の意見として申し添えさせていただく次第です。今後御検討いただければと 思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　専門組織から算定をしている過程において疑問が出たということでして、高い価値があ るということで高い評価をしたわけですけれども、実際に上市した後、追跡調査をして、 本当にそうであるのかどうかを検討して、場合によっては引き下げるといったこともして はどうかと、そういう御提案であります。もしここでお認めいただければ、そのような検 討を専門組織にお願いしたいと思いますけれども、皆様どのようにお考えになりますか。 御意見ございますか。むしろごもっともなことだということで取り立てて御質問もないと いうことだと思いますので……。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　ごもっともな御指摘だと思います。確かにこれは医療機器にかかわらず、どんな製品で あっても予想していた効果が得られない、価格設定がおかしかったのではないかというの は、常に出てくる問題だと思いますし、特にイノベーションのスピードが速い今日におい ては、その傾向がますます強いと思いますので、ぜひ御検討いただければというふうにお 願いしたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ほかにございますか。よろしゅうございますか。 　それでは、松本委員長、そのような形で御検討を続けていただきたいと思います。よろ しくお願いいたします。 　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として了承するということにしたい と思います。よろしいですか。 　ありがとうございます。 　松本委員長におかれましては、長時間、どうもありがとうございました。 　続きまして、「ＤＰＣの機能評価係数について」を議題といたします。本日は、ＤＰＣ 分科会の西岡分科会長にも御出席いただいております。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　すみません、本日の審議に入ります前に、前回のＤＰＣの議論のところで、特に新しく 承認された高価な抗がん剤の使用とＤＰＣとの関連というところで、私が意見、質問させ ていただいた部分がございまして、これについては中医協の審議マターでないことを一緒 に混ぜてしまいましたので、時間もとりましたし、審議官にもお手数をおかけました。改 めておわび申し上げますけれども、加えてその結果、私がこの中医協のマターとして意見 を申し上げようとしたことも正確に伝わらなかったのではないのかということも思ってお りまして、議事録の訂正・削除というか、前回の部分を、これから申し上げる、私が本当 に申し上げたかった意見に入れ替えていただければということでお願い申し上げます。 　意見は、新規で改定、中間で高価な抗がん剤が適用・承認をされた場合に、とりあえず は横出しにしておくと、次の改定の時に新たなＤＰＣ係数項目を設けて、それで評価する ということも方法論の一つであるということで、検討ということだったと思います。その ことについて、私は、当面の間は横出しのほうがいいのではないかということを申し上げ たかった。それが実態でございます。何でかと申しますと、そういうふうにやっていきま すと、抗がん剤がどんどん数がふえてまいりますので、どんどんＤＰＣの枝葉が複雑に膨 れるだろうということが一つの懸念でございます。 　より大きな懸念は、それが前回混同して申し上げることになったんですけれども、例え ば、同じがんに対して同じ抗がん剤の適用があるということで、それについてＤＰＣの係 数を設定して項目を設けますと、薬剤の使用の仕方がその後の急速な欧米も含めた医療の 治療法の進展の結果、量や回数等々において変化することがあると。そちらのほうに患者 さんの治療にとってより有効だということが分かってくる場合がある。使用の仕方につい て薬事法の改正が追いつかない。そういうときに、もう少したくさんの量の抗がん剤を要 るとすると、抗がん剤そのものが高いためにＤＰＣ係数で決められた額を超えてしまうと、 そこのところは病院としては不採算になる場合があり得る。そうすると、そのことのため に患者さんの治療が制限を受けるということは本来あり得べきことではないだろうと私は 考えましたということでございまして。 　横出しにしておいていただければ、従来の薬事法の治療法の規定はあると、それとは違 った使い方を医療機関がされた場合に、お支払いになる保険者にしても、それが独自の勝 手なやり方だというなら支払を認めるわけにはいかないと、これは当然の話でございます が、そうではなくて、海外等々も含めて有効だという文献がたくさんあって、このほうが いいんだと。現実にこの症例に関しては極めて有効であったというようなことを、請求側 である医療機関が説明をして、そこで両者が協議、議論をした結果として、それを認める か認めないかということがやれるようになると。つまり、道は開かれると。そういう意味 で、横出しのままでおいたほうがいいのではないかということを申し上げたかった。それ が私の本意でございましたので、前回の私の発言にかかわる以降のＱ＆Ａを削除していた だいて、これを私の意見として入れていただければというお願いでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　前回の御発言の趣旨、お話したかった趣旨は、ただいまのお話のとおりだということで、 安達委員としては議事録の前回の発言部分をただいまの発言部分に変えていただきたいと いうことです。いかがでしょうか、皆さん。よろしいですか。 　では、皆さんの合意を得ましたので、議事録はそのような形で修正していただきたいと 思います。 　また、発言内容につきましては、御意見として承りました。これは２４年度改定に向け ての検討事項という扱いでよろしいと。 ○安達委員 　はい、それで結構でございます。意見を申し上げたということでございますので。 ○遠藤会長 　はい、分かりました。ありがとうございます。 　それでは、事務局よりＤＰＣの機能評価についての説明をいただきたいと思いますので、 よろしくお願いします。 ○医療課企画官 　それでは、お手元の総５−１から、枝番号がついておりますが、総５−５までの資料を 一連で見ていただくことになります。基本的に御説明をさせていただくのは総−５−１、 縦の２枚紙でございます。これまでの御議論を踏まえまして、新たな機能評価係数の導入 に関する対応をここにまとめさせていただいております。 　総−５−１の１ページ目の上半分でございます。今次改定までにまずお決めいただくべ きこと、策定すべき事項をここにまとめさせていただいております。大きく２点ございま して、これまでの基本問題小委員会等で御議論いただきました新たな機能評価係数の項目、 ４項目、１から４の項目番号につきましては、既に確定をいただいております。具体的に は、横紙、総−５−２に一覧表がございます。 　総−５−２の一覧表の１枚目、４項目につきまして、基本的にお認めをいただいて導入 が決定しているということでございます。総−５−２の裏側の２項目、今回この導入の可 否の御検討をいただきたい項目といたしまして、項目５番、項目６番の評価手法につきま して、御議論いただき確定していただく必要があろうと考えております。 　それから、総−５−１の資料の上半分に戻って御説明しておりますが、評価手法に係る さまざまなディテール、あるいは、更新頻度も含めまして、実際の改定までにお決めいた だく必要があるということでございます。 　それから、その下の２．でございます。ある種、ニワトリとタマゴのような関係になっ ておりますが、最終的にお決めいただく必要があるのはこの２．でございます。前回まで いろいろ御議論いただいた中のポイントになりますけれども、現行の調整係数に係る係数 の部分につきまして、どの程度の割合を新たな機能評価係数に置き換えるかと。つまり、 現行の調整係数が全体として診療報酬、表現としては「上積み相当」と申し上げておりま すけれども、その報酬部分のうち、前回、事務局としましては、４回で実施するというこ とを念頭に２５％で御提案させていただきましたが、含めましてどの程度の割合を置き換 えていくのか。それから、これは１．と絡みますけれども、事務局としましては６の項目 を御提案しておりますけれども、最終的に評価項目をどのようにするのか、それから、そ れぞれの項目の重み付け、それから、名称の問題も含めて最終的にお決めいただきたいと いうことでございます。 　このような対応をしていただくということを念頭に、順次、資料総−５−１の１ページ から御説明させていただきます。 　まず、前半の評価手法の最終案、第１のところに書いてございます。まず１番目ですが、 項目の５番目、救急医療に係る評価。先ほどの総−５−２の裏側の５番目の項目に当たる ところでございますが、あわせまして、御参考に見ていただきたいのが、総−５−３の束 でございます。ここに各評価指標の分布状況をシミュレーションとしてお示ししておりま す。おめくりいただきますと、このあとの〔項目６〕を含めまして見ていただけるように なっております。 　〔項目５〕、救急医療の入院初期診療に係る評価という部分でございます。本体の資料 ５−１に戻って御説明させていただきます。この項目は緊急入院におきまして初期治療及 び確定診断を行うのに要する費用についての取扱いが適切ではないという御指摘が従来か らございましたので、それに相当する部分を係数として医療機関ごとに設定するというも のでございます。具体的には、緊急入院の患者さんと全入院患者さんとの比較をいたしま して、入院２日目、これまでの長い御議論の中でおおむね４８時間、入院２日目までの費 用について取扱いをという御意見があったことを踏まえまして、２日となっておりますが、 包括範囲の費用の差額を、医療機関ごとに診断群分類や救急患者さんがどのぐらいおられ るのかという数に応じまして、評価をするというものでございます。 　総−５−３の２ページ目の項目５のグラフの見方でございますが、このグラフの基本的 な並べ方は、以下お示ししますさまざまな資料で共通でございます。まず一番上の行の左 側にあります全体となっておりますのが、今回お示しします医療機関全体、ＤＰＣ対象病 院全体につきまして並べております。それぞれの資料の右端の上に「グラフの見方」と書 いた見方をお示ししております。と言いますのは、これはコンピュータのソフトの関係で、 このプリントアウトをそのままお示ししたかった関係上、文字が見づらくなっております が、それぞれの横軸、縦軸はこういう数値ですよということをお示ししております。 　縦軸はヒストグラムでございまして、病院数です。横軸が、この場合は救急医療の指数 ということで、具体的に先ほど御説明しましたとおり、入院２日目までの緊急入院にかか る費用の差を指数として計算しまして、分布の状況を見ているということでございます。 １行目が１つで全体ということですが、２行目、３行目、４行目、これは以下すべての資 料パターン共通で、２行目は病床規模別にその分布状況を見ております。左から２００床 未満、次が２００床から４００床、それから、４００床以上、最後は特定機能病院という ことでございます。３行目は、左から、これはＤＰＣ病床の割合でございまして、１００ ％、８０％から１００％未満、それから、６０％から８０％、それから、６０％未満とい うことで、病床の算定割合で分布を見ております。一番下の行が総合病院・専門病院、が ん専門病院ということでございます。この定義は総−５−３の表紙にございますけれども、 がん専門病院というのは、全入院患者に占めるがん患者さんの割合が４０％以上であると。 専門病院は、そこに書いてあるとおりでございまして、総合病院はそれ以外と、こういう ふうな定義でこのカテゴリーを分けております。 　〔項目５〕の救急医療と入院初期診療に係る評価は、こういう形で、これは事実上実数 でございますので、それぞれの医療機関において救急患者さんの状況等は異なりますけれ ども、分布としてはこのような形になっているというものでございます。これが今回御検 討いただきます導入が未確定の１番目、〔項目５〕の項目でございます。 　次に、本体の資料５−１の１ページ、第１の２．〔項目６〕地域医療に係る評価でござ います。これは今見ていただきましたヒストグラムの束の３ページにその分布状況が書い てございます。趣旨は、地域医療の向上に資するようなそれぞれの病院の取組を評価でき ないのかということでずっと検討してきたものでございます。 　「具体的には」ということで、本体資料５−１の１ページ、一番下でございますが、地 域住民の健康保持や医療確保のために求められる事業、あるいは、体制の構築に貢献する という観点で、都道府県が地域医療計画において定めることになっております４疾病５事 業と言われておりますがん、高血圧、糖尿病、脳卒中、あるいは、救急医療、災害時の救 助等々、こういった事業に係る対策の推進に一定の役割を担っている病院を評価したらど うかという考え方で、おめくりいただきまして、具体的にはということで、２ページ、裏 側に評価方法をお示ししております。これはあくまで案でございますが、今回の改定では、 現時点で実施されております関係事業、対策等の現状を踏まえまして、点線で囲っており ますけれども、５つの事業につきまして、参加の有無、評価の有無が明確に分かっている ということを踏まえまして、ポイント制にしまして、それぞれの項目に該当すれば１ポイ ント、総合のポイント数で最大５ポイント、最少０ポイントというポイント数で地域医療 への貢献を評価してはどうかという御提案でございます。 　この評価方法に基づきまして、おおむねこのようになるという分布の状況が総−５−３ の３ページ目にございます。このグラフの見方は、右の上に書いてございますように、ポ イント数１〜５でございます。基本的には可能な範囲で収集できた事実関係を反映させて おりますけれども、この中で「がん」に係る地域がん登録につきましては、正確な実数は 現時点では把握できておりません。ですから、届出で見ていただく必要がございますが、 ざっと調べたところでは、ＤＰＣ病院のおおむね半数程度が参加しているのではないかと いうふうに見込んでおります。 　現時点で、シミュレーションといたしましては、※で書いてございますが、基本的にす べての病院に１ポイント付与する形で集計しております。全体のディストリビューション を見ていただくには、それでおおむねよろしかろうということで、仮説として置いており ます。したがいまして、０ポイントの病院がないのはそういう仮説を置いた集計であると いうことをお含みおきいただきたいと思っております。 　以上が、保留になっておりました２項目の具体的な評価の御提案でございます。 　本体の資料、総−５−１の２ページにお戻りいただきまして、それ以外に評価方法に係 る幾つか詳細な決定をしていただく事項がございます。それが３．４．にまとめておりま す。これは考え方をお示ししていたんですが、実際にどのような対応をするのかというこ とが具体的には示されておりませんでしたので、ここでお示ししております。 　まず、〔項目１〕正確なデータ提出の取扱い。「データ提出の遅延」につきましては、 実際にそういった事態が発生しまして、翌々月に当該の評価を５０％、１カ月の間減じる というものでございます。それから、〔項目２〕から〔項目４〕の指標から係数を設定す る際には外れ値というものがあり得ますので、その場合には平均±２ＳＤを上限、下限と するということで、極端な外れ値については上限、下限を設けると。やや技術的な話です が、そういう設定をさせていただきたいということでございます。 　それから、更新の頻度及び施行時期でございます。今お話をしました「正確なデータ提 出」のうち、データの遅延につきましては、その翌々月に反映させるということでござい ます。それからもう１点、「部位不明、詳細不明のコード使用割合が４０％以上」につい ては、過去１年間のデータを反映させるというものでございます。 　すみません、今、説明しながら記載漏れに気づきましたので、口頭で訂正をさせていた だきます。２ページの〔項目１〕の（１）「データ提出の遅延」の部分でございますが、 〔項目１〕はもう一つ具体的に設定する必要がございまして、「部位不明、詳細不明のコ ード使用割合が４０％」というものでございますが、これは総−５−２、横表をごらんい ただきたいと思います。そこの丸の２のところに具体的な対応の案をお示ししております。 これは事務的なミスで、ここの記載が落ちているだけでございますが、具体的にはこうい ったものに該当する場合、当該評価を５％、１年間減じるという対応をしたらどうかとい うことでございます。申しわけございません、これが本体資料２ページの３（１）の２行 に追加をする内容でございます。 　続けて説明させていただきますが、本体資料の２ページの４．更新頻度及び施行時期の 続きでございます。（２）データ提出関係は、個別の医療機関に対してそういった事態が 発生した場合に対応いたしますので、それ以外の項目につきましては、過去１年間の実績 に基づいて評価をしたらどうかということでございます。ただし、今年度、実施初年度に つきましては、届出や集計等の事務処理期間が必要ですから、可及的速やかに実施をする という前提で、具体的な実施時期について今後調整をさせていただきたいということでご ざいます。 　３ページ、（３）でございます。同様な観点でございますけれども、細かい話で恐縮な んですが、「部位不明・詳細不明のコード使用割合」というものの取扱いにつきましては、 実際に各医療機関にＩＣＤ１０コードをお示しして周知を図る必要がございますので、こ この部分の取扱いにつきましては、１年間の周知の後にということを御提案しております。 　ここまでが具体的な評価方法に係る事務局案の最終案でございまして、これを前提に４ 項目あるいは６項目、あるいは、場合によっては５項目かもしれませんけれども、御議論 いただいて、項目を確定していただければと思っております。 　会長、引き続き説明させていただいてよろしいでしょうか。 ○遠藤会長 　はい、お願いします。 ○医療課企画官 　それでは、ニワトリとタマゴの関係と申し上げましたが、以上のような項目をお決めい ただく際に、前回の御議論では全体の状況を見てから決めるというお話でございましたの で、第２のところ以降、シミュレーションを実施いたしましたので、その御説明をさせて いただきます。 　本体資料３ページの第２でございます。今お示ししましたような評価方法の案も含めま して、評価方法、それから、データ、診断群分類等の取扱いに基づきまして試算をいたし ました。これをそのグラフの束でお示ししております。 　まず※が書いてあります。お断りをしておかなければいけませんのは、年末から作業を 始めた関係で、最終的に今回の改定で診断群分類の点数表をお示ししますが、そこで最終 版のデータが確定する前、データクリーニング等のデータが確定する前の資料を用いてシ ミュレーションをせざるを得ませんでしたので、ディテールにつきましては、あくまで確 定版が優先いたしますので、その点だけお含みおきいただきたいと思います。全体の傾向 を見ていただくには支障はないと判断いたしまして、暫定版を使用しておりますというこ とをお断りしております。 　では、３ページ、１、２、３と御説明させていただきます。まず、シミュレーションの 前提条件でございます。冒頭の御説明、あるいは、これまでの御議論を踏まえまして、い わゆる上積み相当部分のうち一定の割合を置き換える３つのケースをお示ししております。 事務局としては２５％を御提案しておりますが、１５％、２５％、３５％増減させて３つ のシナリオで推計いたしております。それぞれのパターンが後ほどの資料に出てまいりま す。 　それから、２番目の前提条件ですが、各項目をどのように取り扱うかという重み付け等 でございます。この中で、先ほど御説明しました項目の中で、〔項目５〕救急医療に係る 係数設定に関しましては、相対的な評価ではございませんで、実際にケースごと、緊急入 院かそうでないかに着目して、かかる費用の差額を計算いたしておりますので、これは相 当部分が実際の、具体的に言いますと、何点何円の世界で出てくるものでございますから、 基本的にはここは重み付けから除外するのかということで事務局は整理いたしておりまし て、〔項目５〕については相当する額を配分させていただくのかなと。その後、〔項目 ５〕の部分を差し引いた残りにつきまして、重み付けをして総体配分をしていくというこ とでございます。シミュレーションにつきましては、さまざまな可能性なり組み合わせが もちろんあり得るんですけれども、基本的には各項目の分布状況を見ていただきながら御 検討といただければと思いまして、シミュレーションの段階ではすべて等分に配分いたし ております。 　以上のような前提条件で、２．以下ですが、実際にシミュレーションを行った結果を２ つの束でお示ししております。それが総−５−４と総−５−５でございます。この２つの 違いは、総−５−４が既に決定した４項目についてやっておりまして、総−５−５が検討 されております救急医療、地域医療に関する２項目を加えた６項目によるシミュレーショ ンでございます。 　それでは、総−５−４を例にとりまして御説明したいと思います。１ページおめくりい ただきまして、２ページ、３ページでございます。この２つの束は基本的に同じパターン ですべて整理をしております。この見方でございますが、総−５−４の４項目のパターン の２ページ、３ページ、まず２ページは、さっき分布状況でお示ししたものと並べ方は同 じでございます。以降、共通ですべて変動率を見ております。 　変動率というのは何かと言いますと、総−５−４の表紙に書いてございますが、今回の 措置で新たな機能評価係数を導入した場合に、最終的にどれぐらい係数が動くのかという ことを算出するために、仮に従来どおりで対応した場合の調整係数を計算した場合と、導 入した場合との変動を、総体割合、パーセントで見ております。単純に新規に今回こうい った対応を導入した場合との比を出すために、変動率ということで、２２年度にもし何も しなかった場合との差を割って出しております。 　具体的に御説明しますと、例えば２ページの一番上の全体というところを見ていただき たいんですが、目盛りが非常に小さくて見づらいと思いますので、グラフの見方のところ を見ていただければと思います。基本的には６つの数字の点と言いますか、線があります。 グラフの見方のところを見ていただくと、１００％を前後に９９％、１０１％、９８％、 １０２％と目盛りが振ってございます。この目盛りに相当するものがすべてのグラフ共通 でございます。縦軸は何かと申しますと、ヒストグラムでございますので、そこに該当す る病院数、例えば全体について言いますと、おおむね１００％のあたりに中心がございま して、そこの前後を中心とする裾野のある分布になっております。これはすべて病院数で カウントしたヒストグラムでございます。 　１行目、２行目、３行目、４行目は、先ほど御説明しましたとおりで、１行目が全体、 ２行目が病床規模別、３行目がＤＰＣ算定病院割合別、４行目が総合病院・専門病院・が ん専門、こういった区分でヒストグラムを示しております。 　下側の散布図について御説明をしたいと思います。下の散布図はカラーでついておりま すけれども、横軸がＤＰＣ算定病床数でございます。縦軸が、調整係数、あるいは、今回 導入したとしたならばという最終的な係数でございます。 　３ページに３つ分布図がございますけれども、例えば左側の上でございますが、横軸は 病床数で、比較的病床数が多いところ、そこに青色の点が見えると思いますが、凡例のと ころを見ていただきますと、ＤＰＣ病院となった、つまりこのＤＰＣの制度に参加した年 度ごとにカラーで色分けをしておりまして、ＤＰＣ算定病床数が比較的大きな病院、大き な規模でブルーのドットが見えます。これは特定機能病院で、平成１５年は特定機能病院 でございますので、平成１５年特定機能病院がそのあたりに分布していると。以降、制度 に参入した時期ごとに色分けをして分布をお示しした上で、現行の調整係数をそのままと した場合が上の図でございまして、下側が、もし今回対応した場合どのように変わるかと いうことで、散布状況、分布状況をお示ししたのが下側の図でございます。 　それから、その２つを合わせる形になりますけれども、右側の分布図は、４５度線を引 いたところにおおむね集中していると思いますが、今お示しした何もしなかった場合と、 今回対応した場合との比を単純に、横軸、縦軸で結んでドットを打っているということで ございます。以降、基本的に同じ内容でございまして、総−５−４の２ページ、３ページ が４項目、１５％、４ページ、５ページが２５％、６ページ、７ページが３５％というこ とでございます。 　これらにつきまして、この分布図、ヒストグラムの形についてはほぼ同じ形状をしてお りまして、置き換え割合がふえるに従いまして、それが伸び縮みしているというふうに理 解をしていただければと考えております。統計のソフトウェアの関係上、細かいヒストグ ラムになったり、例えばがん専門病院のヒストグラムは比較的粗くなっておりますが、こ れは私どもの使用しているソフトの関係上こういう図になっているということをお断りし ておきます。 　総−５−４が４項目による集計、総−５−５が、細かい話は繰り返しませんけれども、 ４項目に２項目を加えた分布状況をそれぞれお示ししております。それぞれの束の一番最 後に変動率の統計的な数値をまとめたものでございます。１５％、２５％、３５％につき まして、今御説明したようなそれぞれのカテゴリーで、度数とか最小値、平均値、最大値 といったものを集計させていただいております。 　以上お示しした上で、本体資料５−１に戻っていただきたいと思います。これが最後の 事務局の説明になりますけれども、一番最後のページ、３．論点でございます。今お示し いたしましたシミュレーション結果を踏まえていただきまして、最終的に、（１）どの程 度の割合を新機能評価係数に置き換えるのか。項目の決定、それから、重み付け、ただし、 〔項目５〕につきましては、実態金額、実態点数がございますので、そのまま係数にさせ ていただければということでございます。 　長くなりましたが、事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　シミュレーションが出てまいりました。御説明ありましたように、ある程度前提を置い た上でのシミュレーションなわけですけれども、大きく分けて４項目でやった場合と６項 目でやった場合を、それぞれ置き換え率１５％、２５％、３５％のケースで、病床数とか ＤＰＣ、あるいは、病院の専門性で分けたもので示したということです。 　それ以外にも、詳細なところで決めなければいけないことがあるわけですけれども、た だいまの御報告について、御質問、御意見あれば伺いたいと思います。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　調整係数を２２年度で廃止ということは、段階的にということで、私は長ければ長いほ どいいと思っていたんです。現場に混乱が起こらないということで。大体４回ですか、と いうふうなシミュレーション、まだ決まっていませんけれども、４段階ぐらいということ で。２５％がちょうど４分の１ということで、そういうことかなと初め思っていました。 オブザーバーとしてＤＰＣの評価分科会にも出ておりまして、初めの４項目だけでは中小 の地方の病院は少しきついのではないかなということで、５番目、６番目が出てきて、も ともと検討はしていたんですが、そういう流れになってきまして、このような実際のシミ ュレーションが出て、名前も仮の名前が出ております。 　救急に関しましては、救急医学会は最低３日間というのが、島崎理事長がヒアリングの 時におっしゃいましたけれども、これでは４８時間。これぐらいかなと、私も仕方ないか なというふうに思います。それから、災害医療とか、貢献度といいますか、実際には災害 はあまり起こりませんけれども、そのようなシステムというか、用意を、準備をしていま すというふうなことにもつけていただくということで。私のおります兵庫県は、阪神淡路 大震災でえらい目に遭いましたので、いつ何が起こってもどこへでも行けるという。これ は医療行為をやっていなくても係数化していただくということで、システムというか体制 の評価ということで。私の病院もＤＭＡＴが２チームありますけれども、災害医療の時は いつでもどちらかのチームが出られるということを評価していただいて、非常にいいと思 っております。 　それから、僻地医療とか地域の医療を支えるということですが、これはなかなか難しく て、やっていた病院もだんだん自分の病院が危なくなって、人手不足等で難しいというこ とで、できる病院は少ないかも分かりませんが、しようとしている病院、あるいは、現に やっている病院、これは公立、私立を問わず評価していただきたいなと思っております。 今まで地域医療というのは、この会議で、ローカルルールはだめだとか、あるいは、エビ デンスがないとかいうことで、あまりお認めいただけませんでしたので、ここの係数でぜ ひ救っていただきたいと。エビデンスは、どんどんつぶれているというエビデンスが現実 の地域医療の中で起こっております。数字とかではうまく言えませんけれども、よろしく お願いしたいと思います。 ○遠藤会長 　邉見委員、ありがとうございました。 　邉見委員のおっしゃったことは、〔項目５〕については３日という話もあるけれども、 入院２日とここでは扱っていますけれども、それでも仕方がないかなというお話だったと いうことですね。 ○邉見委員 　論点ごとに申し上げますと、５、６を入れるのに賛成、それから、２５％ぐらいの置き 換えかなというふうなことでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　〔項目６〕についても、制度というか体制の評価もされているので、いろいろあるけれ ども、とりあえずこれでいいのではないかという御理解だというふうに承諾してよろしい ですか。 ○邉見委員 　そのような方向で。 ○遠藤会長 　はい、分かりました。ありがとうございます。 　ほかに。西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　２点あります。まず一つは検討のお願いなんですけれども、地域医療の指数なんですが、 ここに書いてありますが、４疾病５事業の中から今回指数として考え得る項目が入ったと 思いますが、例えば僻地の医療については拠点病院の指定があるということだけですが、 指定されていても、実際どこまでやっているかということが入っていないのはどうかなと 思います。それから、今、社会医療法人になるための要件にこの５事業の指数が入ってい たと思いますが、そういうのももうちょっと参考にすることができないかというお願いで ございます。例えば僻地などでは、僻地の診療所を運営している、あるいは、そこに年間 ５３日以上派遣しているという要件がございますので、そういうのも入れたほうがより実 態をあらわすということで検討をお願いできればと思います。 　もう１点でございますが、今日非常に多くの資料を見てなかなか把握できないんですが、 ５−３の資料で、項目ごとの全体となっているんですが、これを４項目全部、それから、 ６項目全部で全体図というのを出せると思うんです。５−３の資料で各項目ごとのところ で全体でどうなるかというようなのがパーセンテージが出ていますよね。これを４項目全 体で、あるいは、６項目全体でという図を出せると思うんですが。もし出せるのであれば 参考までに見たいという気がいたしました。 ○遠藤会長 　事務局に対する御質問が出ましたので、先ほどの僻地医療のインデックスについても含 めまして、事務局からまとめて西澤委員の御質問についてお答えいただきたいと思います。 　事務局、どうぞ。 ○医療課企画官 　まず、前半の特に地域医療に係る指数については、御指摘の点も含めまして、基本的に これは今後さまざまな検討を加えながら、さらに適切な評価をという検討の余地は当然あ るものと考えております。今回、私ども所管課、医政局指導課と相談いたしまして、評価 あるいは実際に各医療機関の事業への参画等の活動状況が、ある程度客観的、クリアカッ トに、かつ、全国規模で集計し得るものという観点で整理させていただいた現段階のもの でございます。例えば、ＤＰＣ評価分科会の中でもそうですし、議論といたしましては、 ４疾病に係る体制づくり等は、現在、医療計画に基づきまして着手されている段階ですの で、今の時点でそういったものは客観的に評価しづらいのではないかということで、今回 そこの項目については入れていないというだけでございます。 　それから、僻地の医療につきましても、御指摘のとおりでございまして、実際としてさ まざまな状況があるということは所管課からも指摘を受けております。その中で一定の役 割を担っているということでまず評価できる項目とすれば、こういったことかなというこ とでございます。いただいた御意見を踏まえて、さらにこれがブラッシュアップできるか どうかは検討する余地があろうと事務局としては考えております。 　それから、２点目、全体のトータルの分布の状況でございますが、評価項目の分布状況 全体でトータルで見るということはもちろん可能なんですが、それぞれのボリュームの違 いはありますけれども、シミュレーションのヒストグラムな形で見ていただければ、ほぼ 想像する分布状況になるのかなと。もちろん改めてつくることは可能ですが、その形自体 は４項目と６項目、例えば束で言いますと、資料５−４が４項目、資料５−５が６項目で ございますので、Ｘ軸、Ｙ軸の単位の数の問題はありますけれども、基本的な形としては そういった形になりますということでお答えをしておいて、もちろん資料として算出する ことは可能でございます。 ○遠藤会長 　一つ確認させてください。先ほどの地域医療等々についての検討の余地はあるというお 話ですが、これは２２年改定に間に合うようにできると、そういう意味合いですか。それ ともそれ以降の検討事項だとい意味合いだったんでしょうか。その辺、確認だけさせてく ださい。 　企画官、どうぞ。 ○医療課企画官 　もちろん２２年改定までに対応できることとしましては、極めて限られた時間で極めて 限られた作業ですので、例えば、今回のシミュレーションをし直すということは物理的に 不可能ですので、条件を今御指摘があったような内容で修正することができるかどうか、 あるいは、そうしたことで大きな影響がないかどうか、限られた時間の中で対応すること ができるかどうかを検討させていただくことは可能ですが、改めて条件を変更して、かつ、 もう一回シミュレーションということは不可能でございます。 ○遠藤会長 　事務局の対応としてはそういう限界があるということです。 　西澤委員、何かございますか。 ○西澤委員 　今のでけっこうです。 ○遠藤会長 　そうですか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　項目に関しては、私も４項目プラス２項目ということでいいのではないかのかなと思う んですが、一つ、西澤先生と同じようなところなんですが、６番で、４疾病５事業と言い ながら、４疾病のうちがんしか入っていないというのはどうしてなのかなと。例えば心臓 病とか糖尿病は確かに体制がよく整備されていないということは分かるんですが、脳卒中 に関しては地域連携パスなどのように実際に全国で行われているわけですが、それが指標 の中に入ってこないというのはどうしてなのかなという気がいたします。 　それから、僻地医療ですね。私のところは僻地に限りなく近く、市内に僻地もございま すが、本県の場合は特殊なのかもしれませんが、そんなに絶海の孤島ではないですけれど も、本当の僻地みたいなところではなくて、今、道路もかなり整備されていまして、例え ば私どもの病院で無料の送迎バスを出すことによって患者さんは全然困らないで通えると いうふうになっております。それでも、こういう制度があるので、僻地医療拠点病院に指 定されているんです。私は県の医師会の理事で、その委員会の委員もしているんですけれ ども、もう形骸化していまして、はっきり言って自治医大のＯＢの会合みたいな感じにな っていまして、話自体も毎年同じことを繰り返すような内容になっております。 　さっき西澤先生おっしゃったように、僻地医療に関しては、社会医療法人の要件に診療 所ということも入っておりますから、そういったものを加えるとか、あるいは、実際に僻 地で診療を行っている医療機関を、こういうことが社会医療法人とか、あるいは、今回の ようなＤＰＣの新しい機能係数のポイントに入るのであれば、実際にやっているところを もっと評価していただきたい。県当局にも、これは、私、以前から問題になると思って話 していたんですけれども、公的、公立優先ということで、民間は認めないと、そういう検 討をしていないという一点張りでございます。そういうものは取り払っていただかないと 非常に不公平になると考えております。 　まず、この件についてのお考えをお聞かせいただきたいと思います。 ○遠藤会長 　先ほどと類似のことだと思いますけれども、もう少し指標として使えるものを使ってほ しいということですけれども、事務局、何かありますか。 　企画官、どうぞ。 ○医療課企画官 　若干重複するかもしれませんけれども、特に４疾病の取扱いにつきましては、鈴木委員 御指摘のようなことも含めまして、これまでさまざまな御議論がございました。今回、所 管課と相談した中で、これもちょっと繰り返しになってしまうかもしれませんが、連携パ スを含めまして、それぞれの疾患、あるいは、それぞれの医療ネットワークを形成すると いう作業が、現に都道府県あるいは地域において行われているというのを前提で、これを 何とか評価できないのかという投げかけなり議論はいたしました。 　ただ、一つにはこれがまだ発展途上であると言いますか、現に着手されているというこ とと、それを客観的に評価するということが、地域によっていい意味でさまざまな取組が なされておりまして、一概に評価をすることが現時点では難しいのではないのかと。将来 的にはがん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病といったものに医療提供体制の構築を評価するこ とはあり得ると思いますが、現時点で事業の参画の有無を地域貢献という形でうまく評価 できないという点ではむしろ断念をして、がんについては中医協の御議論の中で地域がん 登録を少し評価すべきだという御指摘もございましたし、典型的に地域医療、日本の医療 への貢献ということで、ここは参加の有無が比較的クリアカットに判定できるという観点 から、今回の対応につきましては、地域への貢献を評価するというある種ポイント制の中 でそれを加味させていただくという御提案をさせていただいたということでございます。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　したがいまして、何か追加できるようなものがあれば、鈴木委員としては何か追加して ほしいということですね。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　ええ。例えば地域がん登録だったら登録すればいいということですから、実際にどうい うことをしているかということは問われないので、それこそ登録するだけということにな るわけですけれども、脳卒中はかなり進んでいると思いますので、これはやっぱり連携パ スの事業に参加しているとか、そういったところを評価するとか、そういう形だったら簡 単にできるのではないのかなと思うんです。実際の活動評価というのは難しいと思います が、がん登録だって実際にどのぐらいされているかまで見るわけではないというわけです から、それは同じレベルで考えられるのではないのかなと思うんですけれども、いかがで しょうか。 ○遠藤会長 　事務局、よろしいですか。お願いします。 ○医療課企画官 　がん登録につきましては、参加するしないだけではなくて、登録数なりの勘案をできな いのかという点については、再度、所管課は医政局というよりは健康局になると思います が、確認をすることは可能だと思います。 　それから、脳卒中の御議論、これはまさに繰り返しになってしまうかもしれませんが、 現にそういった取組が進捗している、あるいは、進みつつあるというのは、私どもでは十 分認識させていただいているつもりでございますが、こういった形で、評価という言い方 が適切かどうか分かりませんけれども、実際の取組を反映させるためにどういった形で評 価するかということになってまいりますと、体制のつくり方の在り方が地域によって大き くバリエーションがあると私どもは承知いたしておりますので、今の時点で医療連携パス について評価をしていくというのは少し見合わせたほうがいいのではないのかという結論 だったということでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　鈴木委員、手短にお願いします。 ○鈴木委員 　そういうことでありましたら、がん登録だって、地域がん登録だって行われていない都 道府県がかなりあると私は聞いておりますけれども、これに関してはいかがですか。 ○遠藤会長 　事務局の考え方を……。 ○鈴木委員 　お聞かせください。それなのにそれを入れるということはどういうことでしょうか。 ○遠藤会長 　企画官、どうぞ。 ○医療課企画官 　取組の条項が地域によって異なるというのは、まさにそのとおりだというふうに理解い たしております。ですから、今回はあくまでそれぞれの事業、例えば、今おっしゃった脳 卒中の医療ネットワークづくりとか、あるいは、がん登録の事業そのものを評価して、報 酬を支払うということではなくて、あくまで地域医療に貢献されている医療機関をどうい った形で評価したらいいのかということを議論した末に、こういったポイント制が適切か どうかはあるんですけれども、いろんな取組を総体的にポイント制にして、トータルとし て地域医療への貢献というのを尺度として、評価させていただいたらどうかということで ございます。ですから、個々の事業につきまして、地域性なりばらつきがあるのは実態と してあるというふうに承知いたしております。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　それだったら何で脳卒中の地域連携パスを、例えば参加している、これは面倒くさいか らやらないというところもけっこうあるんですよ。そういった意味では、恐らく地域がん 登録を推進しようということだと思うんですけれども、地域連携パスも次期在宅までつな がるということですから、ますますあれは大変に複雑になるんですね。ですから、そうい うものを推進しようと思ったら、それを加えるということは決して無理なことではないと 私は思いますけれども、いかがでしょうか。 ○遠藤会長 　わかりました。連携パスも指標の中に入れるべきだというお考えだと理解させていただ いてよろしいですね。 　その辺について、事務局として検討してください。 　ちょっと確認したいんですけれども、そういう意味では、西澤委員と鈴木委員、お二人 とも６項目でやるほうがよいというお考えの前提でおっしゃっているのですね、４項目で はなくて。 ○西澤委員 　そうです。 ○遠藤会長 　了解いたしました。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　これは非常に難しかったと思うんです、ＤＰＣに関して今回これを出してきたのは。Ｄ ＰＣの医療費を見てみますと、一般病院ですと１１．２％です。そして、特定機能病院で すと、ＤＰＣを強制されたので、３６．３％の医療費なんですね。今、事務局からの御報 告では０．１％ぐらいの動きしかないということだったので、一般病院ですと、診療報酬 のうち１％なんです、せいぜい動いて。１％あるかないですね。特定機能病院は診療報酬 の中ですごく少ないですから、動きとしてはそんなに大きくないんですよ、これを見てい ると。ですから、邉見先生が心配されたように大きくという動きはないと思います、この エビデンスからいうと。感想文ではないんです。私は数字を使っていますから。 　それから、この項目についてですが、プライオリティをどうやってつけるかが問題で、 私も脳卒中の学会を今年、会長でやりますので、がんだけではなくて。連携パスのことも 全部把握しています。もちろんやっているところもあるし、やっていないところもある。 ただし、がんに関しては一歩も進んでいない、登録事業から始まって進んでないことがあ るので、どちらを入れるかといったら、鈴木先生は両方とも全部、何でもかんでも全部入 れろといったら、私から言わせればこんなものではなくて、我々の医療業務なんて数えき れないぐらいやっていますので、それを入れたら始まらないので。優先度を２号側でどう しようかということを後で相談してみたいとは思いますが、私は基本的には邉見先生と西 澤先生と同じでこの項目でいいのではないかと。お金の動きもあまり大きくはありません。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　もめるかなと思ったのですけれども、そうでもないですね（笑）。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　私どもも１号側として事前にいろいろと勉強もさせていただいたんですけれども、嘉山 先生のおっしゃるとおり、病院の収入全体に占める新しい機能評価係数の影響度というの は１％ぐらいと私どもも計算をしております。ただ、そうは言うもののこれを導入するこ とによって、病院のほうで混乱が起きるというのを私どもは一番懸念をしておりますので、 ２号側の先生方の御意見を伺って少し安心しているところでございます。私どもとしても、 ５番目と６番目の項目につきましては、地域医療にいろんな貢献をされていらっしゃる病 院を評価する、あるいは、そういう方向にインセンティブとして働くようにと考えて、５ 番、６番を入れるべきだと考えております。 　１点だけ、これは事務局に質問なんですが、２ページ目の４．の一番最後、（２）のと ころに、「〔項目２〜６〕については過去１年間の実績等に基づき１年ごとに設定（ただ し、２２年度については、実施時期を調整）」と書かれております。確かにおっしゃると おり、データがないとスタートできないというのはそのとおりだと思いますし、無理にや れば不公平感を招くということから、慎重にやるべきだと思いますけれども、どれぐらい 必要と考えているかというのが私の質問でございます。 ○遠藤会長 　企画官、お願いいたします。 ○医療課企画官 　これは短冊の議論までには少なくとも確定はさせたいと思っておりますが、今の時点で の私どもの考え方といたしましては、例えば三月なり四月なり、年度が明けまして、その 間に届出をしていただいて、集計した確定値を用いまして。具体的に言いますと、７月な り８月なり、少し時期を遅らせていただいた上で、２２年度は実施をさせていただけない かなというふうに考えております。このあたりは、手順についての詳細を詰めて、少なく とも短冊の時にはお示しをしたいと思っております。 ○遠藤会長 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　質問に対する回答はよく分かりました。先ほど申し上げたとおり、これで不公平だとか 混乱を招くと、ヤブヘビの話になると思いますので、ぜひ２号側の先生方の御意見等も尊 重していただいて、実施時期を慎重に決めていただければというふうにお願いいたします。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　そういう意味でちょっと細かいことになってしまって。先ほど大筋はアクセプトをした んですけれども、周産期医療は非常に問題が大きい。がんとかはゼネラルなのでいいんで すけれども、周産期母子医療センターというのは、去年の医政局の委員会でも非常に問題 になったところで、これを満たしている医療機関は都内でもほとんどないということが分 かったわけです、妊婦さんの診療困難例で。これを指定、あるいは、「又は地域周産期母 子医療センター」というふうに書いてありますが、本当の意味でどのくらいが満たせるの か。例えば産科の医師が何人以上いて、労働基準法を守れてというのは、都内でも幾つか センターとして指定はされているけれども、実質は２つか３つしかないはずなんですよ。 その辺はどういうふうに考えていますか。わざわざこんな項目に入れたって。それから、 山形県はわざわざつくらないで、地域のネットワークを壊さないようにしてうまくやって いるんですけれども。あと、佐賀県がないですね、これ。その辺はどういうふうに考えて いらっしゃいますか。 ○遠藤会長 　事務局、お願いいたします。 ○医療課企画官 　ここの項目のポイントの拾い方につきましては、御指摘のとおり実態とは、先ほどの僻 地医療につきましても、同様の御趣旨かなというふうに理解しています。例えば、施設の 指定の有無なり、あるいは、そういう体制を敷いていると評価されているということです が、そこにかなり実態あるいは運用上問題があるという御指摘なんだろうと思います。 　我々としましては、白川委員も御指摘のとおり基準についてはクリアカット、客観性が 必要だと考えておりますので、保険局のほうできめ細かに設定するというよりは、制度上 こういう施設ですということを指定していただきまして、それが実態と乖離しているので あれば、制度なり総合周産期母子医療センターの指定要件を随時見直していただくなり、 そういったことで対応していただくことを想定しておりまして、我々の前提としては、ま ず制度の枠組みがある程度客観的でクリアになっているものについて、指定の有無なりで 評価をさせていただきたいというのが原則だというふうに考えております。 　その上で、西澤委員からも御指摘がありましたが、僻地医療、拠点病院が指定されてい る上で、かつ、アクティビティーが、社会医療法人の要件がさらに上乗せで必要だという ような、クリアカットな基準の在り方については検討する余地はあると思っておりますが、 我々の考え方といたしましては、ある種客観的な基準なり客観的な条件を前提に組み合わ せていきたいと考えているということでございます。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　というのは、今回の項目の中で唯一この項目だけが非常に敷居が高いんですよ。ほかの ところは大体できるかなと、現場と乖離してないんですけれども、この基準が非常に高い ですね。ですから、ちょっと奇異に感じたので質問させていただいたんです。 ○遠藤会長 　事務局、何かお考えありますか。 　なければ、とりあえずそういう考え方があるということも含めて、先ほどの検討事項の 中で研究していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。 　勝村委員ほうが先なので、勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　今の嘉山委員の御指摘なんですけれども、今、４項目目、６項目という流れで、僕もそ れでいいと思っていますから、６項目目の話なんですけれども、４疾病５事業というより は、５事業プラスがん登録というイメージなのかなと思って聞いていました。確かに５事 業という地域医療の重点項目を中医協のほうで支えていこうという考え方はすごくいいこ とだと思いますので、進めていってほしいと思っている議論でありよりきめ細かく検討し て、実態と合わないのではなくて、現実にうまくそれが機能していくようにしていきたい という議論だと理解した上でなんですけれども、周産期医療の件で、母子医療センターの 総合の方は確かにかなり敷居が高いと思うし、だからといってあきらめるのではなくて、 どんどん整備していってほしいと思いますが、母子医療センターの地域の方も同じ扱いに なっているんですけれども、せっかくですので、このあたり、あまり時間がないといって も、実際、地域医療計画をしている中で現実に合わせることをして、さらにそれに加え、 よりよい理想でそれぞれの地域がどう頑張っているかということを、よりきめ細かく出し ていただいて。だから、こっちの保険局のほうだけで苦労するのではなくて、医政局のほ うでも苦労されていることになれるように、ぎりぎりの努力をしていただきたいというこ とと、特に僻地に関しても、僕はそっちはよく知らないですけれども、指定されているだ けでというような危惧があるんだったら、そのあたりはぎりぎりまでできる限りの御努力 をしていただきたいなということをお願いしておきたいと思います。 ○遠藤会長 　事務局、よろしくお願いします。なかなか大変な時期だと思いますけれども、非常に重 要なことでありますので、御検討いただきたいと思います。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　検討をする際にはぜひ４疾病の中でがんだけではなくて脳卒中の連携パスも実施してい るところを入れてほしいということと、僻地も実態に合わせて。私は僻地にいるわけです から、僻地にいておかしいなと常日ごろ思っておりましたので、そういうところの実情に 合わせて、例えばさっき西澤先生がおっしゃったような社会医療法人という制度の要件の 中で、僻地の診療所というのもあるんですよね。そういうところを入れるとか、制度にな っているところを入れるというのであれば、まさにそういったところを評価するとか、そ のぐらいは検討してもいいのではないのかなと考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　したがいまして、基本的な方向性は大体共通しているかなと思います。論点の中でも３ つほどありますけれども、６項目でいこうというのはほぼ合意されていると思います。た だ、細部の指標についてはもう少し検討の余地があるということです。ただし、新しい指 標の下で再シミュレーションというのは時間的に難しいということですので、その辺は御 容赦くださいということですので、そのように対応させていただきたいと思います。 　それから、各項目のウェートづけですけれども、これもそもそもこのシミュレーション が等ウェートにしているわけですね。ということですから、このシミュレーションを参考 にするということであれば等ウェートでいいという気もするのですけれども、いかがでご ざいましょうか。何か特段の御意見ありますか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私が前回、複雑性指数と診断群カバー率について、大病院や総合病院により手厚くなる ということで、中小病院にとっては同じことをしていても不利になるようなことは好まし くないということでお話したんですが、話も進んでいるということで、後で重み付けのと ころでまた検討しましょうということだったんですが、そういう意味では全部同じという 意味ではなくて、やはり重み付けに差をつけて。同じことをするんだったら、一方では、 例えば急性期から療養型に、あるいは、有床診療所に紹介しようということで、どちらか というとより安く済む方向に医療を推進しようという流れがある中で、同じＤＰＣをとっ て、大病院と中小病院ではかかっているコストにも違いはあるかもしれませんが、同じ治 療をするのに差ができるということになると思うんですね。 　私ども民間の中小病院の経営者にしてみれば、１％でも０．１％でも大きな差だし、今 後これが拡大していくわけですから、そこら辺は厳しく見ていかないといけないと思うし。 我々ができないことをおやりになるところに関しては、幾らでも点数を高くしていいんで すが、同じことを高くやるところと安くできるところがあって、むしろ高くやるところを 評価するという気がいたしますので、その辺はそういった違いができないような工夫とい うか仕組みをぜひつくっていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　ただ今のご意見に御同意される方はほかにいらっしゃいますか、ウェートに差をつける べきだという。 　わかりました。そのような御意見が鈴木委員からあったということです。本日これをす べてまとめるつもりはございません。また宿題返しもありましょうから、その中で最終的 に詰めていきたいと思います。 　あと１点だけお聞かせいただきたいのは、１５％、２５％、３５％の置き換え率、先ほ ど邉見委員からは２５％でいいのではないかお話を承ったんですが、いかがでしょうか。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　私はできるだけ基礎係数を手厚くしたほうがいいと思います。今回初めて導入するわけ ですから、実際にどうなるか分かりませんし、少なくともこういうものは最初は少なく始 めるべきではないでしょうか。影響が非常に大きいことだと思うんです。ですから、最初 は１５％で始めて、その結果を見ながらまた考えていくべきだと思っております。 ○遠藤会長 　１５％がいいという方、ほかにいらっしゃいますか。 　わかりました。また鈴木委員の少数意見にはなりますが、１５％というお考えがあると いうこと。これも含めて次回また決めていきたいと思います。 　そういうことで、本日は初めてシミュレーション結果が出たということでありますので、 第１回目の議論ということにさせていただきます。次回、引き続いて検討していきたいと 思います。 　事務局、そのような対応でよろしいですか。 ○医療課企画官 　結構です。 ○遠藤会長 　よろしくお願いいたします。 　それでは、西岡分科会長におかれましては、長時間どうもありがとうございました。 　ここでちょっと休みを入れましょう。それでは、１２時からということで。 午前１１時４６分　休憩 午後１２時００分　再開 ○遠藤会長 　それでは、時刻になりましたので、引き続き総会を行いたいと思います。 　次の議題は、「平成２２年度診療報酬改定における個別改定項目について」を、前回の 総会に引き続きまして議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますが、その前に、西澤委員から前回お話があった内 容について資料を提出したいという旨のお話を承っておりますので、西澤委員から一言御 説明をお願いしたいと思います。 ○西澤委員 　前回の総会の時に、私たち四病院団体協議会で「看護基準に関する緊急アンケート」を 行ったので、それを発表したいということで、御承認いただきましたので、発表させてい ただきます。番号の入っていない資料が一番後ろに入っていると思いますので、これを御 参照願います。番号は右下のページに沿ってやりたいと思います。 　２番目のスライドですが、今回の緊急アンケートの全体をまとめました。本アンケート は、四病院団体協議会の会員の中から４９６病院を無作為に抽出して行いました。行った のは３日間です。１月１９日にファックスでお願いして、２１日までに返せと、まさしく ２日で返せということで行いました。 　回答が４１１病院、８２．９％です。短期間ということでの回答率、私たちが予想した のは５０％いけばいいなと思ったんですが、８２．９％の回答がありました。回答は、病 院長とか経営者に書かせると現場の声を反映しないというので、看護部長・師長、もしく は看護職員配置責任者に答えてくれということでいたしました。こういう方々から回答を いただいて、回答率が高いということは、現在の看護基準における月平均夜勤７２時間規 制に対して、何らかの改善を望む現場の声であると結論づけております。 　ここでまとめておりますが、まず看護師の就労の状況について聞きました。充足状況は ７１．８％が「大いに不足」もしくは「不足」、それから、求人の反応は８２．９％が 「極めて悪い」もしくは「悪い」との回答でございました。ということは、現在でも看護 師の充足については多くの病院が不足しており、採用については厳しいということだと考 えております。 　今回の目的であります看護基準における夜勤平均７２時間規制及びその影響について聞 きましたところ、「毎月行う夜勤７２時間の勤務調整」については、７１．１％が「極め て困難」もしくは「困難」と回答してございます。 　また、「７２時間規制後の夜勤状況」については、７１．１％が「とても厳しくなっ た」もしくは「厳しくなった」と回答してございます。 　また、「医療安全への寄与」について聞きましたところ、７１．５％が「逆効果」また は「効果がない」という回答でございました。 　まとめますと、月平均夜勤７２時間規制による勤務調整は難しく、また、夜勤状況も厳 しくなったと感じているということです。 　次のページでございます。今後の看護基準についてということで回答をいただきました。 これは複数回答でございますが、「柔軟な勤務体系にできることが望ましい」というのが ７３．５％、「現行より緩やかな規制が望ましい」というのが６２．８％。それから、 「現行の基準が適当」というのは１１．７％。また、「月平均時間はもっと短縮すべき」 というのが６．８％。このように、今の基準がいい、あるいは、もっと短縮という声もあ りましたが、この程度のパーセンテージでございました。ということで、現場では月平均 夜勤７２時間規制に対する緩和を求める声が大きいと考えております。 　それから、設立母体別で分析いたしましたが、国公立・公的におきましては、毎月行う ７２時間の勤務調整について「困難」と回答している割合が４１．９％ということで、全 体回答が６２．８％でしたから、２０ポイント低うございました。また、７２時間規制後 の夜勤状況については、「厳しくなった」と答えている割合が３４．９％で、全体回答６ ２．８％より２８ポイント程度低かった。結果、国公立・公的病院は、他の設置主体より は月平均夜勤７２時間規制に困っていないという状況です。逆を言いますと、民間は困っ ているという状況だと思っています。 　また、規模別に分析いたしましたが、勤務調整につきましては、１９９床以下は「極め て困難」、「困難」と回答している割合が、２００床以上よりも８ポイント程度低い。そ れから、７２時間規制後の夜勤状況については、「とても厳しくなった」、「厳しくなっ た」と答えている割合が１０ポイント程度……。これは高いですね、逆でした。高いとい うことです。上のほうも高いということでございます。そういうことで、規模が小さいほ ど苦労しているということです。 　次の４ページは、アンケートの実施方法でございます。それから、内容は５ページに書 いてあった内容でございます。 　結果を簡単に紹介しますが、７ページにいきます。設立母体と病床規模でございますが、 医療法人が７７．９％でありまして、国公立と公的合わせると１０．５％でございます。 それから、病床数では１００〜１９９が３５．５％、２００〜４９９が３４．５％でござ います。 　それから、病床種別・看護基準でございますけれども、一般病床では７対１が３５．２ ％、１０対１が４７％。療養病床は２０対１と２４対１が４０％で同じでございます。精 神病床では１５対１が８１％とほとんどでございました。 　次のページでございます。充足度全体ですが、このように「大いに不足」、「不足」の ほうが非常に多いということ。 　次の１０ページは求人の反応でございますが、「極めて悪い」、２２．１％、「悪い」、 ６０．８％でございます。 　次のページでございますが、勤務調整でございます。「極めて困難」、８．３％、「困 難」、６２．８％、合わせて７１．１％が「困難」以上です。 　その下でございますが、夜勤状況の変化、「とても厳しくなった」、「厳しくなった」 合わせて７１．１％でございます。 　それから、安全への寄与ということでは、「逆効果」、９％、「効果はない」、６２． ５％です。「寄与した」というのも２２．９％、「多いに寄与」は０．５％ありました。 　今後の看護基準でございますが、「柔軟な勤務体系にすることが望ましい」が７３．５ ％、「現行より緩やかな規制が望ましい」が６２．８％と多数を占めております。 　その次のページからは、主体別で、国公立・公的、医療法人、その他というふうに分け て分析、それから、１９９床以下２００床でわけた分析がございますが、時間がございま せんので、後で御参照いただければと思います。 　この結果を踏まえまして、一般病床入院基本料の中の月平均夜勤の項目につきまして、 主張させていただこうと考えております。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　御意見もおありの方もいらっしゃるかもしれませんけれども、時間の関係もありますの で、本日は御報告をいただくという形にとどめたいと思います。 　それでは、個別の改定項目について審議をしていきたいと思います。 　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○医療課長 　それでは、お手元の資料に沿って御説明をいたします。 　前回の復習も兼ねて申し上げますと、このいわゆる短冊と呼ばれるものは、１月１５日 にお決めいただきました骨子に沿って構成されているということです。覚えていただいて いると思いますけれども、重要課題というものが２つ、それから、視点というものが４つ あったんですけれども、前回、重要課題が少し積み残しになっておりましたので、積み残 しの分と、さらに４つの視点の中で、入院を中心に外来に一部重なるものもありますが、 入院に中心に、少し大部にわたっておりますけれども、これだけの数、４６ページに及ぶ ものを準備させていただいております。 　それでは、１ページ目から御説明いたします。今も申し上げましたように、１ページか ら６ページ目までは重点課題の残りでございます。まず、地域における医療機関の連携に 対する評価ということです。中ほどになりますけれども、まず「従来の退院調整加算につ いて、評価を新設するとともに、名称を変更する」となっております。 　その枠囲いを見ていただきますと、計画作成加算については基本的にこれまで同様です が、退院加算の中を２つにわけまして、ややレベルが高い１と、これまでと基本的に一緒 の退院加算２とに分ける構造にしています。そして、この退院加算の１のほうですが、１ ページ目の下のほうにありますように、退院調整部門が設置されていること、それから、 人的配置基準につきましては、ごちゃごちゃと書いていますが、要するに看護師と社会福 祉士のどちらかが専従で、どちらかが専任であればいいということになっておりますが、 こういうものをつけてくださいということです。 　それから、退院調整加算２の退院調整部門が設置されており云々については、退院加算 ２のほうはこれまでと一緒です。 　次に、２ページ、２．です。後期高齢者退院調整退院調整加算というものがございまし たが、基本小委の議論のところで申し上げましたように、後期高齢者と名のつくもの、あ るいは、年齢に着目したものについては、すべて見直す、整理をするということでござい ましたから、これもその一環と考えていただいて結構です。その際に、介護保険サービス の活用も含めて支援するという観点を入れまして、名称は変更するということ、それから、 対象年齢につきましても、いわゆる後期高齢者ではなくて、介護保険のサービスの対象者 というところの整合性も含めて、拡大を行ったということです。具体的には、そこにあり ますように、急性期病棟等退院調整加算の１と２ということです。 　参考までに申し上げますと、これまでの後期高齢者退院調整加算は、退院時１回１００ 点ということでしたので、１のほうがこれまでよりやや高い点数にもっていこうかなとい う方向で考えております。 　対象患者ですが、今も申し上げましたことの繰り返しになりますが、６５歳以上の患者 又は４０歳以上の特定疾病患者を考えておりますということです。 　それから、施設基準ですが、これも先ほどの退院調整加算と似ているんですが、退院調 整部門が設置されていること。次に、人的基準がありますが、細々と書いてありますが、 要するに専従の看護師か専任の社会福祉士、先ほど申し上げました。それから、急性期病 棟等退院調整加算については、退院調整部門が設置されていることということと、退院調 整に関する経験を有する看護師、社会福祉士が１名以上、どちらか専従が１人でもいれば いいということにしております。 　次の３ページですが、ここはちょっと毛色が変わる話かもしれませんけれども、有床診 療所の評価というところです。有床診療所の入院基本料の再編成ということで、現在では 有床診療所入院基本料１と２に分かれておりまして、それぞれ看護職員が１〜４名、それ から、５名以上と大きく２つに分かれ、さらにその中が入院期間によって４区分に分かれ、 都合８区分に分かれているわけですが、今度の改定案では、人員配置の基準に合わせて３ 区分にし、また、その中の在院日数についても３区分にしたということですから、数だけ でいうならばこれまでの８区分が９区分になったということになります。 　細かな点数については、今後また詰めていくことになりますが、現状で言えることは、 全体として見れば、これまでの入院期間に応じた急傾斜が緩傾斜とでもいうんでしょうか、 緩やかな傾斜になるということ。それから、２つ目は、先ほどから何度も言っております ように、高齢の患者さんがふえていらっしゃるということも踏まえて、看護職員の加配に 応じた細かな区分にしたというところがポイントでございます。 　それから、４ページにつきましては、さらに有床診療所についての後方病床機能の評価 ですが、前回、水曜日に初期加算の新設、それから、医師配置加算の見直し、重症児等の 受入れの評価については、それぞれの有床診療所の持っている機能、特に救急医療であり ますとか、手術をやっていらっしゃるとか、そういう機能に着目はするとしても、そうし たことを踏まえてこうした加算をするということで説明をしましたので、ここでは省略さ せていただきます。 　次が、５ページになりますが、在宅復帰を見越した地域連携の評価ということになりま す。まず真ん中あたりになりますが、１つ目が地域連携診療計画退院時指導料でございま す。これは、先ほどもお話が出ました例のクリティカルパス、脳卒中と大腿骨頸部骨折を 対象として設けられている点数でございますけれども、具体的には枠囲いの表にあります ように、１と２の２つに分けるということを考えております。ただし、通常の診療報酬の 分け方のように単純に１と２に分かれるというわけではなくて、２の場合は１を経由して ２ということを入れておりますので、その点は御留意をいただければと思います。いずれ にいたしましても、指導料の１というのは基本的にこれまでと一緒ということで考えてお ります。そこへ加えて今回は地域連携診療計画退院加算を考えております。 　そして、６ページへいっていただきたいんですけれども、ただいまも申しましたが、算 定要件というところを見ていただきますと、診療所や許可病床数２００床未満の病院にお いて、地域連携診療計画に基づき、地域連携診療計画退院時指導料１を算定する医療機関 を退院後の患者に対して、通院あるいは在宅医療を提供した場合に、初回月に算定すると 書いてあります。つまり、２は１を経由した患者さんにということになります。２を中心 に考えてみますと、３段階で患者さんが地域へ帰って行かれるということを想定した点数 の構成にしたということです。 　その次が、２．介護支援連携指導料というものになります。ここでも、先ほどお話をし たことと関係してくるんですが、見込みがついた段階から入院中の医療機関の医師又は医 師の指示を受けた看護師等が、ケアマネージャーと共同でということに考えておりまして、 患者さんに対して、介護サービスの必要性について指導を行うとともに、退院後の介護サ ービスにかかわる必要な指導、あるいは、情報供与を行った場合ということで考えており ます。これは、今日の資料でいいますと、４５ページ、４６へとも関連してきますけれど も、いずれにしましても、対象年齢については介護保険の対象者ということで考えており まして、この点数と、これまでの後期高齢者総合評価加算とも関連してくるということで、 後ほどまた改めてお話をいたします。これが６ページまでです。 　それから、７ページからは、前回お示ししませんでしたが、ここから４つの視点という ことになってまいります。まず、がんからスタートでございます。これまでも何度か議論 がありました、がん診療連携拠点病院の評価ということでございまして、具体的な内容に もありますが、これまでの議論を踏まえて、キャンサーボードの設置とか院内がん登録の 実施が求められているというようなことも念頭に置きながら、こうしたがん診療連携拠点 病院における病院の加算を引き上げていく方向で考えてはどうかということでございます。 　なお、参考資料１−１、１−２、それから、参考資料２というものがついております。 時間か限られておりますので、それらを全部丁寧に説明することはいたしませんけれども、 特に先般議論がありました時に、１月１５日ですか、白川委員と嘉山委員の間で、白川委 員のほうから「キャンサーボードの公開、がん登録の課題についてはよく承知をしていな いので、検討する際にはまとめた資料を出してほしい」と。それに対して嘉山委員のほう から「キャンサーボードで治療成績が向上するというペーパーなどの資料はもう既に事務 局に出しているので、そこでいいんじゃないですか」ということで、私のほうから次回以 降提示したいと申しましたので、参考資料１−１、１−２という形で出しております。 　嘉山委員から御提出のものは参考資料１−２になります。参考資料１−２を見ていただ きますと、こういうボードをつくった場合に治療成績がどう改善するかという学術論文で ございます。スライド番号でいうと２番とか３番、４番、５番というところで、原文でい うと、“ Multidiscipllnary team”、あるいは、“Multidiscipllnary Tumor Board” というような形で紹介されているということです。以下、そういうことが、手術のみなら ず化学療法を用いて総合的にやった場合にどういう成績が上がるかというのが、嘉山委員 からいただいた資料でございました。 　そういうことを踏まえまして、連携拠点病院の加算についても一定の評価をしていこう という方向でございます。 　次が８ページになります。緩和ケア・がんに対するリハビリテーションの評価というこ とです。これも何度が御議論いただきましたけれども、がん性疼痛緩和指導管理料におき まして、緩和ケアに関わる研修を終了した医師による指導というものを、いわゆる要件追 加の形で書き出したものです。点数に変更はございませんが、要件を追加しました。その 算定要件というのは、研修を受けていることということになっております。 　それから、入院における緩和ケア診療の評価の充実ということで、８ページから９ペー ジにかけて書いております。これも点数も含めて評価を充実していくということになりま すが、施設基準のところを見ていただきますと、これまでは施設基準が日本医療機能評価 機構が行う医療機能評価を受けていることということでしたが、がん診療連携拠点病院も しくは準ずる病院又は日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けた施設であるこ とというふうに書き出しております。 　それから、（２）ですが、緩和ケアチームについて、常勤医師がこういう研修を受けて いることということで整理をしているわけです。 　それから、３．がんに対するリハビリテーションの評価。種々議論はあったと思います が、９ページから１０ページにかけて、がんに対するリハビリテーションの評価について も提示させていただいております。新規の項目としてがん患者リハビリテーション料とい うことで、１単位についての点数を設定しております。ここにもありますように、通常１ 単位２０分としておりますので、２０分。そして、６単位、つまり１２０分を限度として 算定するということです。このほか施設基準については経験の有無とか、専従の理学療法 等々の配置、それから、機能訓練室ということで整理しております。 　１１ページ目からは認知症の話になります。認知症について何度か基本小委の中で話を しましたけれども、まず１つ目は、真ん中あたりにありますけれども、認知症治療病棟入 院料です。これまでとの違いは、これまでは９０日を境目にして点数設定をしておりまし たが、より早期に認知症の患者さんの評価をしていただくことが重要で、それが結果的に は確定診断、そして、それに応じた適切な治療や療養につながるだろうということで、期 間の区切りを６０日とお示しいたしまして、空白にはなっておりますけれども、１のほう では６０日以内の期間は充実する方向、２のほうでは６１日を超える期間はやや点数が下 がっていく方向というようなことかなということで提示をしております。 　それから、その次につながっていきますけれども、認知症治療病棟の退院調整加算とい うことです。これにつきましても、認知症の方の退院というのはなかなか難しゅうござい ますが、こうしたところでも専従する精神保健福祉士と臨床心理技術者等々の協力によっ て退院を促していただく場合には加算がつくということです。 　それから、ここは外来が出てきておりますけれども、認知症の外来医療の評価というこ とで、専門診断管理料ということ。これは一度お話をしましたけれども、認知症の診断は なかなか難しいということですので、例えば認知症の疾患、医療センターのような専門医 療機関できちっと認知症の診断を行っていただいて、先ほども申し上げましたが、どうい う治療でいくのか、どういう療養でいくのかというのを一たん決定していただいて、そこ で算定していただく。そして、その決定を受けて実際に地域でフォローしていただくのが、 その下の連携加算のほうになりまして、専門医療機関に紹介を行う際の診療情報提供料に 加算するということで設定をしております。 　１３ページ目からはちょっと毛色の変わった感染症の話になってまいります。感染症も 一度御説明を簡単にしましたので、覚えていただいていると思いますけれども、昨今の新 型インフルエンザ流行をめぐる話を踏まえたものでございまして、１．に書いてあります ように、現行、療養病棟というのはいわゆる包括の算定になっているわけですけれども、 こういうところに万やむを得ず、急性期病棟や感染症病棟で見ていただくのが本来だと思 いますけれども、万やむを得ず療養病棟に入ってこられる場合には、一般療養病棟入院基 本料の算定を認めて、出来高での算定を可能とするというのが一つです。 　それから、２つ目は、二類感染症、そう頻繁に発生するわけではないんですが、二類が 発生した場合の加算のところに、陰圧室の加算というものを新設するということです。そ の中の算定対象として、これまでの二類感染症はもちろんのこと、鳥インフルエンザ又は 新型インフルエンザ等感染症の患者を算定の対象にする。そういう場合に個室又は陰圧室 に入院したという形で提示をしております。 　次は結核でございます。これも最近の感染症法における退院基準や治療の現状を踏まえ まして、結核病棟における平均在院日数要件があったんですけれども、１４ページの下の 枠囲いにありますように、基本的には平均在院日数の要件はなしということで提示をして おります。点数は基本的には変更なしということであります。 　それから、１５ページですが、小規模な結核病棟の取扱い。これは、先ほどの二類感染 症のところでも申しましたが、結核の患者さんは実際には減少しておりまして、病棟単位 で結核の運営というのは難しいということですから、ユニット化のルールを明確化してお ります。具体的には、下線を引いたようなところでユニットでやっていいよと、それから、 この病床種別ごとに平均在院日数の計算を行っていいよと、こういうことにしております。 　それから、１６ページからが精神科の話になります。まずは急性期入院医療になります。 １６ページの真ん中あたりです。これも一度お話をしましたので、覚えていただいている と思いますが、精神科については１５対１と１０対１の間がございませんので、１３対１ という区分を設けると。ただし、その算定要件にありますように、重症者の割合が４割以 上であること、ＧＡＦスコアというものを入れまして、そういう場合に１３対１がとれま すよということであります。それから、１０対１の精神病棟入院基本料につきましては、 精神疾患の特性を踏まえて平均在院日数の要件を緩和する一方で、重症度に関する基準を 導入する。また、入院基本料の早期を加算するということです。 　めくっていただきまして、１７ページにありますように、平均在院日数は４０日以内、 重症者の割合は５割以上ということになっております。それから、これは補足ですが、特 定機能病院入院基本料についても同様の見直しとすると、当たり前のことですが、こうい うことです。 　その次は、２．精神科急性期入院料の引き上げということです。ごらんいただきますよ うに、精神科救急入院料の１と２、そして、精神科救急・合併症入院料はごらんのような 点数設定になっておりますけれども、改定案では、精神科救急入院料１にそれぞれ３０日 以内を引き上げる方向で提示をしております。それ以外のところは現状どおりということ で考えています。 　次は１８ページになります。精神科急性期治療病棟入院料についても、急性期を重視す るという観点から、評価の引き上げ、施設基準基本緩和を行います。点数につきましては、 先ほどと考え方は基本的には一緒でございまして、３０日以内をそれぞれ一定程度引き上 げると。そして、それ以降については現状維持という方向かと思います。それから、算定 要件では、当該病院の全病床数の７割以上又は２００床以上が精神病床であるもしくは特 定機能病院であるという縛りがついておりましたので、これは削除するという方向で考え ています。つまり、要件を緩和するということです。 　次は、これもなお書きということですけれども、例の医療観察法の入院処遇が終了した 方の転院を受入れた場合の算定を認めるということでございます。受入れた月については、 措置入院等と同様に入院患者数の算定から除外して扱っていいよと、こういうことにして おります。 　それから、１８ページの下のほうですが、３．で、先ほども出てきましたが、ここでも 精神科身体合併症管理加算というのがございまして、点数の引き上げを考えておりますと ともに、ここにもありますように、算定要件を一部変更しました。一部ちょっと見づらい かもしれませんけれども、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は認知症病 棟入院料を算定している患者の場合という基準になっておりますが、これを、右下にあり ますように精神科救急入院料、先ほど１３対１が加えられたことを踏まえまして、算定要 件の記述を変えております。 　２０ページをごらんください。今度は精神科の中でも慢性期の話でございます。真ん中 にあります地域移行の実施加算ですが、ご存じのように入院期間が５年を超える長期入院 患者さんを、直近の１年間で５％以上減少させた実績のある医療機関については、ここを 評価する仕組みとして精神科地域移行実施加算というものがありましたが、これについて も評価を引き上げる方向で考えております。 　それから、その次、これも幾つか議論があったところでありますが、非定型抗精神病薬 加算の見直しです。まだ記憶がおありのことと思いますので、２１ページをいきなりごら んいただきたいと思いますけれども、これまでは１日につき抗精神病薬加算が１０点とい う形になっておりますが、これを２つに分けまして、使用している抗精神病薬の種類が２ 種類以下の場合とそれ以外の場合とに分けて、２種類以下の使用の場合にはやや高い評価、 それ以外はこれまでと変わらない評価ということで考えております。 　それから、同じ慢性でも今度は精神療養の病床でございます。現在、療養病床ですから、 患者の療養病床なんですが、一般の療養病床とは違いまして、患者の状態像によらず一律 の評価になっておりますので、ここには重症者加算を入れる方向で検討しております。重 症者の加算は当該患者のＧＡＦスコアを検討したいと思っております。なお、精神療養病 棟入院料の本体については若干の引き下げの方向ということで考えております。 　その次が、精神科の専門入院医療に係る評価です。まず１つ目は、真ん中にあります児 童・思春期精神入院医療管理加算についてです。これも前回改定においても一定の評価が なされたところですが、今回についてもその重要性に鑑かんがみて点数を引き上げる方向 で提示をしております。 　それから、２．、それから、次のページに向けての３．、４．は、基本小委の時にもあ る程度一くくりにして御説明したかもしれません。もちろん患者さんの病状、病態という のは大いに異なるんですが、診療報酬上の評価の仕組みや方法についてはやや共通すると ころがありまして、提示をさせていただいたところです。 　この３つの共通することとして申しますと、基本小委の時の議論では、どちらかという と特定入院料風の提案をしていたかと思います。つまり、病棟に同じような患者さんを集 めまして、例えば、強度行動障害でいうと、強度行動障害の患者さんを病棟に集める、ア ルコールですと、アルコールの患者さんをその病棟に集める。集めて、そこに人員基準な り施設基準がきちっと決まって、特定入院料風に評価していくという方法を考えましたが、 この間いろいろな方の御意見を聞きますと、必ずしも患者さんがたくさん集まって一病棟 を形成できる場合ばかりではないということですから、裏返しで言いますと、一病棟を形 成するほどの患者さんがいなくても人的体制や技術が伴っている場合については、加算の 形で評価をしていこうというものです。 　具体的に申しますと、まず強度行動障害のほうでいうと、医療度判定基準のスコアを参 考にした上で、行動障害に対する専門的な医療提供体制が整備されていれば、それで加算 がとれますよということになります。それから、アルコールについては、日数についての 区分はあるものの、専従のお医者さんや作業療法士等が配置されていること、プログラム に基づく治療が提供されていることという条件さえあれば、加算ができる。摂食障害もほ ぼ同様でございまして、日数による区分があるということ。それから、算定要件の中では 著しい体重減少がある等々ということになっております。繰り返しになりますが、２、３、 ４、は患者さんの病状、病態、それから、専門となるお医者さんは違うんですけれども、 診療報酬上の取扱いについてはやや似ているので、一括してお話をしたところであります。 　その次が、地域における精神医療の評価ということでございます。冒頭にも申し上げま したが、基本的に前回と今回、入院で整理をしているんですが、このあたりからぼちぼち 外来が一部含まれるというところがありますので、その点は御注意いただきたいと思いま す。 　まず、一つは通院・在宅精神療法でございます。これまでは、枠囲いを見ていただきま すように、病院と診療所で微妙に点数が違っていたんですけれども、整理をしまして、今 回は病院であれ診療所であれ３０分以上実施された場合と３０分未満の場合とで一致させ まして、一本化したところであります。心としては３０分以上は評価を少し上積みする方 向、３０分未満はこれまでとほぼ変わらない方向ということで考えております。 　それから、次に認知行動療法あるいは認知療法についてです。最近効果が明らかになっ ているということですから、診療報酬上の評価を新設するということで、算定要件はごら んのとおりでございまして、診療に要した時間が３０分を超えた場合は、一連の治療に関 する計画を策定したり、患者に対して十分な説明を行うということ、そのほか厚生労働科 学研究班作成のマニュアルに準じて行ってくださいということにしております。 　それから、次が精神科デイ・ケアでございます。まず精神科のショートケアですけれど も、基本的に点数はこれまでどおりですけれども、要件と申しますか、当該療法の算定を 開始した日から起算して１年以内の期間に行われる場合、いわば初期加算風の加算を設け るということです。 　それから、精神科デイ・ケアから重度認知症患者デイ・ケア料までですが、共通したこ とと申しましては、食事を提供した場合の加算がありましたが、これらを整理して本体の 点数の中に包含するという処理をしております。それがまず一つのポイントでございます。 ２つ目は、先ほどのショートケア同様、１年以内の期間に行われる場合は、所定点数に加 算するという方向で考えているということでございます。 　今、共通のことを申しましたが、精神科デイ・ケアの個別について申しますと、小規模 なもの、大規模なものそれぞれ評価をさらに充実させる方向で考えています。また、ナイ トケア、精神科デイ・ナイトケア、重度認知症患者デイ・ケア料につきましても、多少の 加算をする方向で考えているということ。これが２６ページまでです。 　ここからは……。 ○遠藤会長 　課長、そのぐらいで。これから御審議をいただくということにしたいと思いますので。 ○医療課長 　わかりました。 ○遠藤会長 　それでは、ただいま御報告のあった内容ですけれども、まず１ページから６ページまで、 これは前回の積み残しでありますが、重点課題、ここについて御意見、御質問等あれば承 りたいと思います。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ちょっと確認したいんですが、前回の中医協の総−５にある１月２７日に行われた重点 課題関連項目と、今日の項目は関係があるんですか、ないんですか。確認です。重点項目、 重点項目と何度も言っているんですけれども、前回の重点項目と今日の重点項目の内容が 違うんですよね。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○医療課長 　関係があります。前回の総−５の資料の最後の６ページが今回の資料の冒頭の６ページ に反映されております。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　ということは、前回の続きだということでいいんですね。 ○医療課長 　資料はワンセットにしておりますけれども、前回の残りが冒頭に６ページ追加されてい て、７ページ目からは前回お示ししなかった新しい資料という整理になります。 ○嘉山委員 　というのは、病院勤務医の事務作業を補助するとか軽減するというのが今回は全くない ので。前回それは認められたということでいいんですね。 ○遠藤会長 　事務局、どうぞ。 ○医療課長 　はい、全部が全部御承認いただいたかどうかは別といたしまして、一応議論が済んだの で次のセクションに……。 ○嘉山委員 　白川委員にも「処遇を改善するという文字は入れてもいいよ」ということを言っていた だいたので、処遇改善を考慮するということを入れていただいたので。つまり、今日のこ の項目文にも、全部、勤務医の業務がまたふえるんですよね。ですから、それは全部にか かっているというふうに考えていいですか。また、勤務医が立ち去り型になると困ると私 は考えて、まず大枠で質問させてもらったんですけれども。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○医療課長 　今、嘉山委員からありました前回の総−５の資料の後段のところ、病院勤務医の事務作 業を補助する職員……、あ、病院勤務医の負担を軽減する体制の評価という部分がありま して、２３ページぐらいから始まっていたんですけれども、この中でも急性期の看護補助 加算とか、栄養サポートチーム・呼吸ケアチーム加算、小児入院医療管理料、救命救急入 院料というものを例示として上げました。つまり、これまで３項目ぐらいしかなかったん だけれども、その５項目については要件を明示しようということがありますし。また、こ のあとに続くものについても、要件の中に明示されるかどうかはともかくとして、それぞ れの項目によっては医師の勤務状況の改善につながったり、処遇の改善につながるような ものも含まれるというふうに考えております。 ○遠藤会長 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　後で、会長の許可をいただければ、なぜ私がこういうことを言ったかをちょっとだけ時 間をいただきたいと思います。今はこれでやめます。 ○遠藤会長 　それでは、本日御報告のあった１ページから６ページまで、何か御質問、御意見あれば。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　６ページの新設の介護支援連携指導料について、まず要件を確認させていただきたいん ですが、２．のところの「見込みがついた段階から」ということは、早くやろうというこ とだと思うんですが、入院中にこれを始めましょうという趣旨だというふうに理解します が、今まで在宅におられて既に介護サービスを受けておられて、指定されたケアマネージ ャーがおられて、そういう方が急性期で入院された。そのときの退院前に、例えばこれま でのケアプランと変わるところがあるかもしれない、そういうものが対象という設定なん でしょうかということをまずお聞きしたい。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○医療課長 　今の安達先生の御質問は、あらかじめ担当のケアマネージャーさんが決まっていらっし ゃる方が入院をして、そこでおいでになるということをおっしゃったと思いますけれども、 そのケースももちろん含まれますし、初めてケアマネのお世話になる、初めてケアマネと 面会すると言いますか、会うという方も含まれる、両方でございます。 ○遠藤会長 　そういうことです。 ○安達委員 　ということは、ケアマネージャーは患者さんが選ぶんですから、それを選んで。まず病 院の説明を受けて介護サービスが要るということを理解されて、介護サービスを受けると いうことを患者さんは意思表示されて、その上で新たにケアマネージャーを選ばれてと、 そういうことも入っていると、そういう意味ですか。 ○遠藤会長 　医療課長、どうぞ。 ○医療課長 　そのとおりです。 ○安達委員 　わかりました。そうすると、（２）に退院時共同指導料の多職種連携加算を算定する場 合は同時算定が不可だと、こういう規定でございますよね。つまり、これは、早くやろう という話なんでしょうけれども、従来の退院時共同指導料と多職種加算に加えて、現在は どうやっているかというと、帰ってこられて新たな場合、あるいは、ケアマネがおられる 場合、それぞれ含めてそこのところでこの方の体制の会議をやるということが決まってい て、それをやって決めていくということになっているんですが、それを早くやろうという ことは、それでは不備で、そこに狭間があるという、何か検証データがあってこういう提 案になったのでしょうかということを教えていただきたい。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○医療課長 　必ずしも不備ということではないと思います。退院時共同指導料につきましては、かな りしっかりした取組で、たくさんの職種の方が集まってかなり丁寧にコーディネートをし ていただくということになっております。これに対しまして、これはもう少し、それほど がっちした仕組みでなくてもケアマネさんが関与するということで対応できますので。そ ういう意味では、両者は競合するものではなくて、ある程度相補的に働くのではないかと いうふうに考えております。 ○安達委員 　これから短冊の議論をさせていただくときの基本姿勢で、これは入院であろうと外来で あろうと全部同じでございますが、政策的要綱、あるいは、社保審等の重点項目がついた ものについて、それぞれに手当をしましたというような見せかけというか、言い訳点数配 点みたいなものはあり得べきでないだろうと。本当に必要なところに本当に必要なように、 現在困難な事例があるのならば、それを解消するためにつけるべきだろうと思っていると、 そういう視点で一貫した議論をさせていただきますので、この部分もそのことでございま す。 　それから、さっきちょっと課長がお触れになりましたが、今ここでとまっていますけれ ども、４５、４６ページのところとはどう関係するんですか。非常に理解しにくいんです けれども、ケアマネージャーとの連携の評価等について。 ○遠藤会長 　事務局、お願いいたします。 ○医療課長 　先ほど御説明いたしませんでしたが、４６ページの２．と今の６ページは同じものでし たので、４６ページのほうでは省略して説明をしようと思っておりました。 ○遠藤会長 　安達委員。 ○安達委員 　同じもの……。 ○医療課長 　４６ページの一番最後に「Ｐ６の再掲」と書いております。 ○安達委員 　では、同じことを、項目があるのでここに書かれたので、点数設定としては６ページの ものだと、そういう理解ですか。わかりました。これは本当に必要なんでしょうかね。私 は個人診療所をやっているので、入院で病院をやっておられる西澤先生たちはどういうふ うに現状を理解しているのか、ちょっと補足していただければと思うんですが。 ○西澤委員 　早期にやるとある程度早期退院に結びつくということではいいと思いますが、今、安達 委員が言ったような要件はもう少ししっかりしたほうがいいと思います。それから先ほど 安達委員は４６ページと言ったんですが、４５ページからがケアマネージャーとの連携の 評価ということで、ここには総合評価加算というのも入ってございますので、関連すると ころをまとめて、関連図をきちっと説明していただいたほうがよろしいかなと思います。 ○遠藤会長 　４５、４６ページの説明の時でよろしいですか。 　では、鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　５ページ、６ページなんですが、まず５ページには、「亜急性期・回復期の病院を退院 後に通院医療・在宅医療を担う病院・診療所や、リハビリテーション等の医療系サービス を担う介護サービス事業所」ということで、介護事業所でもあくまでも医療系サービスに 限定したように書いてあるんですが、実際には回復期とか退院した後に介護保険のサービ スを利用することもありますので、そこまで含めないと不十分ではないのかなと思います。 　一方、６ページの２番のところでは、ケアマネージャーが、私はケアマネージャーがこ ういうことをすることは非常にいいと思うんですが、患者に対して介護サービスの必要性 等について指導を行うとともに、退院後の介護サービスに係るということで、介護サービ ス、介護サービスと書いてあるんですけれども、こちらでは医療系サービスはどうなのか ということを確認したいと思うんですが。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○医療課長 　ちょっと前者が聞き取れませんでしたので、後者から先に申しますが、医療サービスは 基本的にはお医者さんとケアマネージャー、あるいは、これは看護師等がケアマネージャ ーと共同でということですから、ここで提供されると思いますが、ケアマネージャーが加 わることでさらに介護サービスの部分が加わると、こういう理解です。 　最初の御質問がちょっと聞き取りにくかったので……。 ○鈴木委員 　ケアプランに反映されないといけないと思うので、そこはケアマネがかかわるんだと思 うんですけれども、その辺は、医療系サービスと言えどもケアプランに反映するにはケア マネがかかわるわけですから、表現がちょっと不十分ではないかなという気がするんです けれども。現場が混乱しないかなという気がしますけれども。 ○医療課長 　申しわけありません。ちょっと意味が分かりづらかったんですが、今のお話は６ページ の２．の御質問でなすったのか、それとも……。５ページから６ページにかけてとおっし ゃったので。５ページから６ページにかけてはいわゆる例のクリティカルパスの話だった ので。どっちの話なのか、質問の意図を……。 ○鈴木委員 　両方を一度に言ったんです。最後に言ったのは６ページのほうなんです。要するに、地 域医療連携パスでも維持期までいきますと、介護系のサービスにいくこともあるので、そ こが含まれていないような書きぶりになっているのはどうなのかということと、逆に６ペ ージのほうはケアマネージャーなので、介護サービスと入れたんでしょうが、実際はケア プランに基づいてサービスを提供するわけですが、その場合には医療系サービスも含まれ るので、その記載がないのは不十分ではないのかなという指摘でございます ○遠藤会長 　分かりましたか。 ○医療課長 　私どもなりに理解をすると、まず一つ目は、２．の点数というのは、６ページの真ん中 の２．のところにも書いてありますように、見込みがついた段階からと言っていますが、 見込みがついたできる限り早い段階から点数をつけるということにしております。この段 階でケアプランまでいってしまえば、それに越したことはないし、それをやってもらえれ ばいいと思います。だからといって、病状が落ちついてある程度予後が予測できるように なったなという、できる限り早い段階からやってくださいということですから、この時点 でケアプランまでできていないとだめよということも考えておりません。 ○鈴木委員 　ただ、現場では要介護認定の申請をしないと利用できないわけですよね。これに実際は １カ月以上かかるんですよ。ですから、早期に接触できるんだったら、その時点で要介護 認定を受けていない、今回初めて受けるという方もかなりいらっしゃるので、そこを短縮 しないと、退院はしても介護サービスが受けられないということがかなりあって、現場は 非常に苦労しています。そこら辺を……。 ○遠藤会長 　事務局、その辺の実態についてはどうお考えになっているかということですけれども。 ○医療課長 　実態というよりそういう方向、できる限り早い段階でケアプランまでできるのが望まし いということでしょうから、実際に告示や通知のときには今の御意見を踏まえた形に……。 ○鈴木委員 　ぜひ現場が困らないように。多くは皆さんの善意でというか、申請した段階でサービス を受けられるんですが。前も話したんですが、今度、要支援と要介護に分かれるで、要支 援になると地域包括支援センターにいってしまうんですね。そうすると、そことの連携が うまくいかないと、一部受けられないというか、受けにくい、いろいろ調整が必要な方も 出ているようですので。まさに医療と介護の連携なんですが、そこら辺をぜひきめ細かく、 現場が困らないようにしていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　それでは、北村専門委員、どうぞ。 ○北村（哲）専門委員 　一つ確認ですけれども、ここのところですね、「医師の指示を受けた看護師等が」とい う形になっているんですけれども、いつも「等」がつくので。この「等」について、ソー シャルワーカーなのか、そのほかの職員も含めるのか、その辺の形をちょっとお聞きした いと思います。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○医療課長 　６ページのその下にあります算定要件の（１）に「看護師等」の「等」が指し示すもの を書いておりますので、御参考にしてください。 ○北村（哲）専門委員 　わかりました。 ○遠藤会長 　先ほど安達委員のお話ですと、さまざまな要請について点数をつけるということですけ れども、そこにもう少しめりはりと言いますか、そういうことを反映するべきではないか と、そういう視点から見てこれは必要なのかという御指摘だったと私は理解するわけです が。 ○安達委員 　基本的にそう申し上げました。西澤委員が御提案いただきましたので、それをあわせて 全体像を見せていただいた上での議論が要るのではないかということでお願いできればと 思います。 ○遠藤会長 　わかりました。幾つか御意見が出ましたので、それも含めた形で、基本的にはほかの委 員の方々は必要であろうというスタンスだと理解しておりますが、さまざまな議論が出て おりますので、それを含めてまた議論していきたいと思います。 　中島委員、お待たせしました。どうぞ。 ○中島委員 　重なってしまうので、ダブらないように申し上げますけれども。ちょっと重なってしま って恐縮なんですけれども、今のところは介護の実務のフローとの整合のところがちょっ と見えにくいというか、やや混乱しているのかなと思いました。さっきの先生も御指摘に なりましたけれども、ケアマネについては御本人なり家族が選ぶというプロセスもありま すし、介護自体の実務のフローとこの連携のところを総合的に整理していただいて、説明 をしたほうが分かりやすいと思います。 ○遠藤会長 　事務局、今の御発言、聞こえましたか。 ○医療課長 　おおむね承ったと思います。恐らく点数を決めるときには告示、さらにそれをもう少し 丁寧に説明する通知等も出していきますので、そういうものの中で、今御指摘のような点 も含めて明らかにしていきたいと思います。 ○遠藤会長 　それはここでまた出されて議論するということでよろしいわけですか。 　事務局、どうぞ。 ○医療課長 　もしかしたら先ほどの話とも絡むのかもしれませんけれども、全体像が見えないととい うような、それこそ４６ページでいうような全体像が見えないとという意味と、個々のこ の項目についての要件がもう少しはっきり分からないとという、２つの意味があろうかと 思いますが、宿題ということであればできる限り整理をしてということで考えます。 ○遠藤会長 　お願いいたします。 　それでは、そういうことで宿題を出すという形で、また今後検討するという形にさせて いただきたいと思います。 　ほかにありませんか、６ページまで。坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　すみません、その後です。 ○遠藤会長 　その後ですね。 　６ページまで、特にないようであれば、今のような対応を事務局のほうでしていただく という形にしたいと思います。 　次に、７ページから１５ページまで、がん診療拠点病院の評価から新型インフルエンザ や結核等の感染症対策の推進、ここまでについて御意見、御質問ございますか。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　幾つか確認させていただきたいと思います。まず、がん診療については、キャンサーボ ードの設置による治療の有効性、これは嘉山委員から前にお話いただきまして、また今回 もこの資料を提出いただいたということで、今回の加算の引き上げは、すべてのがん診療 連携拠点病院に対してキャンサーボードの設置、院内がん登録の実施が求められることを 踏まえて質の高い医療提供を行うことが評価されたということで、これはぜひ進めていた だけたらと思います。 　ただ、キャンサーボードの設置、それから、院内がん登録の実施は、きちんと取組がな されることが大事だと思いまして、これが実施される担保をどういうふうにするのかとい うこと。それから、実態をどう把握するのか。取組がなされていない場合はどういうふう にされるのか、まずそれをお聞きしたいと思います。 ○医療課長 　前回の基本小委の時にも御紹介をしたいと記憶しておりますけれども、これまでも健康 局長の通知の中で例えばキャンサーボードについては、シュウガク的治療という項目の中 に、キャンサーボードの設置が書いてあったわけですけれども、これまではどちらかとい うと努力目標風になっておりましたが、この４月から通知の一部変更がなされて、マスト というか、しなければならないということになるそうですから、単に点数で上げるだけで はなくて、むしろ健康局という所管課の基準も厳格になるというふうに理解しております。 ○遠藤会長 　小林委員、よろしいですか。引き続きどうぞ。 ○小林（剛）委員 　緩和ケア、がんに対するリハビリテーションの評価、これは次の項目で、９ページに緩 和ケア診療加算とありますが、施設基準の中でがん診療連携拠点病院もしくは準ずる病院 というのがあります。今回の参考資料１−１ですか、がん診療連携拠点病院は２１年４月 １日現在３７５病院とありますが、これに準ずる病院というのはどのぐらいあるのかとい うこと。それから、がん患者が増えている中で、緩和ケア診療を行う病院の規模が広がる というのは非常にいいことだと思いますが、同時にある程度のレベルの確保が必要だとい うことで、準ずる病院を決める主体、それから、その基準がどうなっているのか、これを 教えていただけたらと思います。 ○遠藤会長 　重要な御指摘だと思います。医療課長、お願いいたします。 ○医療課長 　今日は数字を持ち合わせておりませんけれども、先ほど申しました健康局長なりがん対 策基本法に基づきますがん診療連携拠点病院というのは、基準が決まっておりまして、指 定を受けていくわけですけれども、それ以外に、指定を受けていないけれども、都道府県 は独自で県立のがんセンターを持っていたりするところがありますので、今日この時点で がんセンターと名乗っているところで、これで準ずる能力がどのくらいあるかというのは 確認はできませんが、そうしたところもこれに準ずるという形で加えていくのではないか と思っております。 ○遠藤会長 　いずれ出していただくということでよろしいですか。 ○小林（剛）委員 　はい。ありがとうございました。 ○遠藤会長 　では、適当なときにまたその辺の情報を出していただきたいと思います。 　ほかにございますか。鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　１０ページのがん患者リハビリテーションということなんですが、これを読みますと、 がん治療のため入院中の患者ということで、どっちかというと急性期という感じを想定し ているのかなと思うんですけれども、がんの患者さんというのは急性期の治療を経て、そ ういったことが奏功しない方もたくさんいらっしゃるし、ターミナル期を迎えるような方 もいらっしゃるんですが、そういう方に対してもリハビリによって疼痛の苦痛の緩和とか、 そういったことも非常に重要だと思われますし、終末期リハビリというような言葉、概念 もございますので、そういった方のためのリハビリが、どうしても通常の脳卒中とか、そ ういったよくする、社会復帰か在宅復帰のためのリハビリとまた違った意味で必要だと思 われるんですが、そういったリハビリも含むということと考えてよろしいんでしょうか。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いいたします。 ○医療課長 　基本小委の時にも少しお話をしましたけれども、基本は入院で、術前から準備をすると いう場合もありましょうし、術後できるだけ早期にということもありましょうが、基本は ここでは入院中でがんに特化してということでございます。その後必要になってくる場合 は、それぞれの運動器リハとか、そういったところも利用できるのではないかと思います。 ○遠藤会長 　鈴木委員、よろしいですか。 　それでは、安達委員、お待たせしました。 ○安達委員 　２つございます。１つは、今の話で、ちょっと視点が違うんですが、９ページの３．の ところには治療前あるいは治療後の早期からリハビリテーションを行うことで、機能低下 を最低限に抑えるということを目的にしようと書いてあるわけでございますね。それはい ろんながん全部ではなくて、例えば機能的にいって、基本小委にも出たと思いますが、発 声のところとか声帯、喉頭、あるいは、食道がんの飲み込みとか、そういうことがあると 思うんですけれども、漠然と何も対象がなしで、全体にオーバーオールにこれをつけると いうことの意味。 　それと、施設基準の中に（１）でがん患者のリハビリテーションに関する経験を有する 専任の医師で、このがん患者のリハビリテーションというのはものすごく範囲が広いと思 うんですが。一体この全体の対象のイメージは何なのかというのがすっきりと見えないの ですけれども。具体的にある程度そういうことが有効なことが分かっているものを、対象 疾患をある程度決めるとか、そういうことのほうが実態に即するのではないかと。これは １番目でございます。 ○遠藤会長 　基本小委の議論のときには、もう少し具体的な事例が上がっていたような気がするので すが。あれは単なる事例に過ぎずに、その他幅広くいいのかどうかということだと思うん ですけれども、事務局の考え方を少し整理していただきたいということですので。 　医療課長、どうぞ。 ○医療課長 　確かに９ページから１０ページまではがんということで一まとめにしてしまって分かり づらいかもしれません。基本小委のときには、呼吸器とか消化器系、それから、頭部、乳 腺、婦人科、骨軟部、脳腫瘍というような幾つかの区分に分けて、資料として御提示をし たつもりでありました。正直に申しますと、現時点でそれぞれごとに例えば点数の設定が 変えられるか、あるいは、施設基準とか人員基準の要件を変えられるかというところまで は、私どももデータを持ち合わせていないので、スタートとしてこういう形でお示しして おります。もちろん告示や通知という段階になると、もう少し明確なものを出していかな ければならないのではないかと考えております。 ○遠藤会長 　安達委員、よろしいですか。事務局の考えはそういう考え方だということですが。 ○安達委員 　もう少し整理をしていただいたほうがいいということが意見でありますので、申し上げ て。もう一つ、２つあると申し上げたんですが、よろしいですか。 ○遠藤会長 　では、安達委員、引き続いてどうぞ。 ○安達委員 　それでは、嘉山先生、お先です。 　もう一つありまして、１２ページの認知症外来のところですね。認知症は、入院、外来 を問わず社会的な問題が大きくて、これに対する対策が大変重要であるということはその とおりだと思います。それで、認知症外来のところで認知症専門診断管理料は必要だろう と思います。つまり、専門の病院で専門の診療科を置いておられて、現実に我々がどうい うことになるかというと、見ているかかりつけの患者さんたちが、家族の訴えや御本人の 我々の診療録からして、非常に疑いが強くなってきたなと思うときに、紹介をして見てい ただいて、現状把握をしていただいて、治療方針を決めていただくと、そこまでやってい ただくわけでありますが、その窓口が小さい、少ないので大変時間がかかるということが あって。多少ともこういう評価をすることで、例えば認知症外来が今まで１つだったのが ２つになるとか、そういうようなことをやっていただくというのも大変必要なんだろうな と思うんです。 　その下なんですけれども、認知症患者地域連携加算。これは、我々個人診療所が、そう いう診断がついた患者さんを日常から見ていることについて、わざわざ診療情報提供料に 加算してあげようとおっしゃっていただくんですが、基本的にはお預かりしているほうは お預かりであり見守りであり、認知症以外の身体状況についてそれぞれ出来高でみんなや っているわけで、認知症の状態がある程度変わられたなというときには診療情報提供２５ ０点を書き込んで、精査、精密な診断というのは専門の医療機関のほうでおやりになるわ けで、別にここのところの加算がないから認知症の外来診療の実態が進まないという状況 はないと思うんですね。 　回りくどいことをいって申しわけございませんが、あえて申し上げれば、個人診療所の ほうはこんなのいただかなくて結構ですと申し上げているわけであります。つまり４００ という枠がはまっていて、優先順位があるということならば、これを超えるんだったら、 ７１点の議論をしてくださいということを申し上げていると、そういう意味でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ただいまのことにつきまして、十分なインセンティブにはなり得ないのではないかとい うことですけれども、これについて何か事務局お考えはありますか。 ○医療課長 　認知症患者地域連携加算というのが、安達秀樹先生はそうおっしゃったのかどうか分か りませんけれども、恐らく屋上屋ではないかとか、ほかの点数で代替できるのではないか というようなニュアンスのことをおっしゃったんだろうと思います。ただ、ここでは新規 の項目で立てたのには意味がありまして、基本小委の中でも申し上げましたけれども、認 知症疾患医療センターというのは目標にはまだほど遠い状況で、数は大変少のうございま す。 　ここで、先ほどから何度も申し上げますように、鑑別診断を行ったり、療養方針を決定 していただくんですが、ただでさえ少ないセンターで、そこで鑑別診断を行い、療養方針 を決定していただいて、患者さんがそのままそこで滞留というと言葉はよくないですけれ ども、そこでまたさらにフォローも受けていただくということになると、センターが必ず しも十分に回らないということになりますから、鑑別診断や療養方針が決定された後は、 外来で管理しているフォローしてくださる先生のところにできる限り流れるようにという 意味合いも含まれているというふうに御理解ください。また、こうした取組というのは必 ずしも十分でないというふうに私どもも関係局課から聞いていたものですから、こういう 名称をつけることである程度誘導できると申しますか、促進する意味はあるんだろうと思 って、こういう点数で提案させていただきました。 ○安達委員 　すみません、一度だけ重ねて申し上げます。体制の中でおっしゃるようにセンターの数 が少ないんですよね。これがふえないと社会的ニーズには応じられないだろうと。そこの ところを終わって、ふだんの経過観察等々をしていくほうは決して足りないわけではござ いませんと私は申し上げておりまして、現状でも幾らでも受け皿がありますと、この点数 があるから、ないからといって、受け皿がふるえとか減るという話ではないと、そういう ことを申し上げたということでございます。 ○遠藤会長 　専門医療機関の不足ということがむしろ問題なんだということで、ここで多少のインセ ンティブをつけても問題解決にはならないと、そういうことですね。 ○安達委員 　上のほうは要ると。下半分はなくても同じだろうと、そう申し上げたということでござ います。 ○遠藤会長 　わかりました。 　それに対して先ほど事務局から回答があったわけですけれども、鈴木委員、関連ですか。 ○鈴木委員 　関連ですけれども、今までの発言になかったことです。 ○遠藤会長 　そうですか。では、鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　３点確認したいんですが。１０ページの（１）、先ほど安達先生の話にもあったんです けれども、「がん患者リハビリテーションに関する経験（研修要件あり）」というのは、 どういうものを想定しているのかちょっと分からないので、教えていただきたい。 　それから、１２ページの上から３行目に「臨床心理技術者」と書いてあるんですけれど も、通常は臨床心理士のことなのかなと思うんですが、そうなのか。それ以外の資格も含 むのかということを確認したいということ。 　それから、先ほどの認知症疾患医療センターが、前回の議論のときにもこのセンターは まだ全国的に普及していなくて、１つの県で３つも４つもあるところもあれば、我々の県 のほうに全然ないところもあるし。そもそも認知症の疾患を診断してもらうのに、その県 に１個ぐらいしかないようなところに行って診断してもらうというのは、認知症の方にと っては御家族も含めて非常に苦痛だと思いますので、「等」というところがどこまで含ま れるのか分かりませんが、認知症の一定の診療経験のある医師のいる精神科とか精神病院、 そういったところで、通常、我々は大体地域ではここと、精神病院というのはそんなに数 多くございませんので、診断していただているわけですが、そういったところでも可能な のかどうか。ぜひお聞かせいただければと思います。 ○遠藤会長 　「等」の範囲がどのくらいのことを考えているのかということですね。わかりました。 それでは、３つ質問がありましたので、お願いいたしたいと思います。医療課長、どうぞ。 ○医療課長 　まず１つ目は、１０ページの施設基準の（１）のところで「研修要件あり」ということ で、今、具体的な病院なり施設名は手元にないんですけれども、研修をやっているようで ございますので、そうした研修の中身を要件にしようと思っております。 　それから、２つ目は、専従する臨床心理技術者ということに対して、認知症心理士のこ とかとおっしゃいましたけれども、あまり細分化して、これじゃないとということではな いと思っております。基本は臨床心理技術者とする中で、関係者等々からの意見があって、 この認知症心理士が含まれるのかどうかという問い合わせも含めて、御質問、御疑問があ れば、その都度考えて対応してみたいと思っております。今日の時点では限定できるかと いうと自信がありませんので、そういう答えになります。 　それから、認知症疾患医療センター等は、先ほどのがんの拠点病院と似ておりますけれ ども、現時点でどことどことどこがそうだというところまで言えませんけれども、センタ ーに指定されるほどではないけれども、それに匹敵するようなところをある程度、これか ら検討して分かるような形にしたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　がん患者リハビリテーション料のことなんですけれども、リハビリテーションは大きく 分けて３つあるわけですよね。フィジカルのリハビリテーション、つまり、廃用性筋萎縮、 筋肉の、整形外科的なやつですね。あとは、脳卒中後の神経リハビリと、心筋梗塞後社会 復帰するために徐々にリハビリをやっていく。この３つが今コンセンサスが得られている リハビリテーションなんですけれども、がんの患者のリハビリテーションというのは、普 通は、脳腫瘍は別にして、手術した後傷さえ癒えれば筋肉が動かないとかいうようなこと はないんですよね。先ほど安達先生がおっしゃったような食道がんで飲み込みが悪い、嚥 下困難に関してはリハビリは必要です。ただし、これだと術後の患者全部に点数をつける というのは、悪徳病院経営者ががん患者の末期でもリハビリで２０分もめば、鈴木先生の ことではないですけれども、点数をつけるというのはほかのところの優先度から比べると、 何となく唐突なんですよね。 　例えば骨折した整形の患者のリハビリであるとか、心筋梗塞後のリハビリをやるとか、 あるいは、脳卒中後の神経リハビリ、こういうことで点数をつけるというのであればクリ アなんですけれども、悪徳病院経営者がこれを使うと、どうしようもないというか、邉見 先生がよくおっしゃる看取りとして、ゆったりと人生の最後を送りたいという患者さんに も、無理やり悪徳病院経営者がリハビリをやって点数を稼いでいくというようなことにな らないか、非常に危惧するんですが。それはどうですか。 ○遠藤会長 　嘉山委員、よくわかりました。安達委員とほぼ同じような御意向だと思いますので。 ○嘉山委員 　ええ、鈴木先生は何でもかんでもというけれども、何でもかんでもは許されないですよ ね。 ○遠藤会長 　はい、わかりました。本来であれば１号側から出てもおかしくないような御意見なんで すけれども。要するに、ここの算定要件は２０分以上の個別リハビリテーションをという ぐらいしか書いてないわけですので、そういうことについてもう少しきちんと制約をつけ るべきではないかという考え方ですが。 　ちょっと待ってください。１号側で御意見ありますか。特にないですか。 　それでは、坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　私も嘉山先生とちょっと似ていますが、食道がんの患者さんのリハのことを少し聞いて きました。リスクを伴いながらリハの方がかかわるということは大変効果が出ているとい うことですけれども、すべてのがんにそうであるかということではないと思います。食道 がんとか、頭頸部とか、声帯なものとかというところにおいては、早期のリハが大変効果 あるということです。 　そして、そのときに理学療法士さんが中心になってやるわけですけれども、聞いてきた 結果によると、リハビリにリスクが伴うので、少し研修を受けたようなナースがここにか かわっていくことが求められています。ここについては、例えば研修を受けたドクターと、 理学療法士さんと、作業療法士さんと、言語療法士さんというふうに限定されていますけ れども、看護のほうについてはどうでしょうかということをお聞きしたいです。 　それからもう１点よろしいですか。キャンサーボードのことについてです。参考資料１ −１に図がありまして、キャンサーボードの真ん中の一番下に「以下の職種が参加する場 合もある」とあって、「看護師」と書いてあるんですが、キャンサーボードには最初から ナースが入らなければいけないと思っておりますので、要件を決める時にぜひお願いした いと思っております。 　２点です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　これは２つとも要件を決める時に看護師も入れるべきだという御意見だったと思います。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　これは私の資料ではないので、坂本先生、誤解しないように。これは厚生労働省がつく った資料ですので。私も坂本委員に賛成で、がん認定看護師がこれに加わっているのは普 通だと思います。これはたまたま図をつくる時にちょっと間違っただけでしょ。これは入 るべきだと思いますよ。 ○遠藤会長 　キャンサーボードの構成員については、そういうことで看護師も入っているということ です。もう一つが、リハのところの具体的な職種の中で看護師は入っていないわけですけ れども、これはどういう理解をすればいいのかということで。 　事務局、どうぞ。 ○医療課長 　キャンサーボードのところの看護師ですが、現在の健康局長の通知の中には看護師が入 っていなかったので入れておりません。ただ、参考資料１−１のほうでは、事例というこ とで、３．の実際の活動内容の参集メンバーの中には看護師は入っているということです。 実態がそういうことであるということならば、健康局の通知と考えあわせながら、少し対 応を考えてみたいと思います。 ○遠藤会長 　もう一つのリハビリテーションのほうはどうでしょうか。先ほど坂本専門委員がおっし ゃったのは、がん患者リハビリテーション料の中の算定要件、施設要件の中に……。 ○医療課長 　１０ページのほうですね。ここではとりあえず専従の理学療法士、作業療法士等々と考 えております。というのは、先ほどどなたかの委員がおっしゃったように、現時点でも全 く何もやっていないわけではなくて、看護師さん等々でやっていただいているんだろうと 思います。これは通常のお医者さんと看護師がやってくださる以上のことをやってくださ った場合に、こういう形で評価をしようとしているということですので、看護師さんがお やりになるのは、ある意味高度かどうかは別として、当然のことというふうに考えており ます。 ○遠藤会長 　はい、わかりました。 　先ほどの順番からいうと、住友専門委員、どうぞ。 ○住友専門委員 　１０ページの話でございます。施設基準の（１）でございます。実際には病院歯科では、 口腔がん後のリハビリテーションはもう既にやっていまして、口腔介護リハビリテーショ ンセンター等はできております。ここの研修要件はちょっと分かりませんが、私のところ では医師を歯科医師とともに配置しているわけですけれども、ここに「医師というのは歯 科医師を含める」と、もしくはここに「医師もしくは歯科医師」と書いてくだされば大変 ありがたいんですが、この「医師」はどういうふうなことでございますでしょうか。 ○遠藤会長 　事務局、お答えいただけますか。 ○医療課長 　保健局に限らないんですけれども、全般に「医師」といったときに、この医師の中に普 通歯科医師は入りません。そういう意味では、ここでは医師しか考えておりません。ただ し、幾つか宿題風にもう少し具体的にと出ましたので、そういうものを考えていく過程で、 先ほどのように口腔がんのようなものが重要であって、その中に入るということであれば、 これはこれで少し対応を考えて……。 ○遠藤会長 　そうですね。同じようなことが随分出ておりますので。 　では、歯科医療管理官、お願いします。 ○歯科医療管理官 　歯科医療管理官でございます。ここのがん患者のリハビリテーション料を含めイギョウ シュ介護で関連する部分は確かに出てはくるんですけれども、この部分も含めまして検討 させていただきたいと、現時点では思っております。 ○遠藤会長 　よろしくお願いします。 　それでは、嘉山委員、お待たせいたしました。 ○嘉山委員 　先ほどのキャンサーボードについて、もう一度根本に戻りますと、これで一番大事なこ とは、外科医だけがやっていた、日本の外科医は論文にあるように世界一手術の腕がいい んですけれども、そうした外科医だけがやっていたのに対して、抗がん剤の専門医と放射 線治療医が一緒にやるということです。ですから、それに伴って例えばがん認定看護師さ んは、抗がん剤の使い方についてかなり専門的に教育を受けているし、薬剤師の方も受け ているので、そこを外さなければキャンサーボードとして認めることが一番基本だと思い ます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　いろいろ議論をお聞きして、がんとか認知症とか対象患者の多い疾病である中で、要件 とか分かりにくい面があって整理していただけるということなので、それそれなんですけ れども、一つだけ。最初に小林委員から質問がありましたけれども、７ページなんですけ れども、これは理解としてはがん診療連携拠点病院自体の要件がこのたび変わるというこ とが表現されているんですか。ちょっとわかりにくく感じますので、すみません。 ○遠藤会長 　医療課長、どうぞ。 ○医療課長 　結論からいうと両方だと思います。両方というのはどういうことかというと、これまで も、先ほどから何度も言いましたが、努力をするということでは書き込まれていたと。こ れは基本小委でも申し上げたと思っております。そのことが一つと、さらに、先ほどから 何度も申しますが、義務に変わるマストだという話になりましたが、義務になるというこ ともあったと思います。 　それから、つけ加えるならば、嘉山委員その他の委員からキャンサーボードや院内がん 登録は重要という強い主張があったということも、ここに込められているというふうに御 理解ください。 ○遠藤会長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　ここの要件はどうなるんですか。 ○遠藤会長 　医療課長、どうぞ。 ○医療課長 　先ほども申しましたし、また、基本小委の中でも申しましたけれども、がん診療連携拠 点病院というのは健康局長の通知を引用しております。これは前々回お示ししたように記 憶をしておりますが、引用しておりまして、まず本体がこういうキャンサーボードだとか 院内がん登録というものもはっきり書き込んで、こういうふうにするんだと書いています から、それでほぼ十分だと思います。ただ、それで足りないものがあるかどうかは今後検 討しますと先ほどお答えをしたつもりであります。 　例えば、キャンサーボードの中に看護師が入っていなければならないと、それがマスト だというお声が今聞こえたように思いました。健康局長の通知を見ると、そうは書いてあ りませんけれども、そこにプラス、上乗せして。しばしばあることですけれども、原課原 局が決めたルールとか通知に上乗せをして、診療報酬上評価するということはないわけで はないので、そこは整理をするといったことになります。 　もう一度繰り返しますが、がん診療連携拠点病院については、かなり詳しい健康局長通 知で要件が決められていて、しかも、実際に指定行為も、指定というか、認定に近い行為 が行われていますから、そこに乗っかるという整理です。 ○遠藤会長 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　自分の理解でいいのかどうかを確認する意味でお聞きして、かえって分かりにくくなっ たんですけれども、これは原稿があるわけですよね。つまり、ここの病院の通知が、これ までは努力義務だったのが、このたびマストに変わるということになるという趣旨なんで すか。それだけで結構です。すみません。 ○医療課長 　それもありますし、また、嘉山委員からお話があったと思いますが、現行でもやってい ることになっているけれども、必ずしも十分でないところがあるよというような御意見が あったように思いますから、やっていると言われるところでも一層充実されるようにとい う意味で、両方だろうと思います。 ○遠藤会長 　いいですか。 ○勝村委員 　はい。 ○遠藤会長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　１３ページのインフルエンザのところなんですが、確かに大流行のときには療養病床に もその役割を担っていただくことは大事なんですが、療養病床というのはお年寄りの方が 多いので、抵抗力が弱い方か多い。その中にこのようなインフルエンザの患者さんが入る とより感染を広げるということですので、大筋はよろしいんですが、例えばほかの患者さ んと混じり合わない、要するに病室できちっと分けるとか、そういう要件をもう少しきち っとしていただきたいなと思います。 　それから、ここで支払方法は出来高ということで、一般病棟入院基本料の算定と書いて ございますが、今の一般病棟入院基本料というのは１５対１以上ですが、この場合はどの ようなことを考えていらっしゃるかも教えていただければと思います。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○医療課長 　まず１つ目のお話ですけれども、これはあくまで大流行時ということで、私は「万やむ を得ない事態」というふうに言いましたが、そういうことで常に想定される事態ではない ということがまず一つです。それはそれとしましても、先生おっしゃったように、療養病 床はもちろんのこと、高齢者の集まられる病院や施設でのインフルエンザの大流行という のは本当に大変なことになりますから、そこは告示なり、多分通知になると思うんですけ れども、そこで注意喚起は徹底的にやりたいと思います。 　それから、２つ目ですけれども、これは現行の一般病棟入院基本料と見比べると、恐ら くは特別入院基本料を根っこにして、その上に出来高の検査や投薬、こういう感じになる のではないかと考えております。 ○遠藤会長 　三浦委員、どうぞ。 ○三浦委員 　さっきのキャンサーボードの話に戻ってしまうんですけれども、先ほど医療課長のほう から、要件についてはマストというか、後から看護師さんをつけ加えることはやぶさかで はないというふうにお聞きしたかと思いますけれども、嘉山先生のほうからもお話があっ たとおり、キャンサーボードというのは、当然のことですけれども、厚生労働省の参考資 料にも書いてあるように化学療法等かなり専門のスタッフが必要だということですので、 当然、薬剤師もそこにつけ加えていただきたいというふうに考えております。 ○遠藤会長 　検討する中で今の情報も十分尊重していただきたいと思います。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　１４ページの結核のところなんですけれども、各論の議論でも申し上げましたけれども、 今、結核病床がだんだん減りまして、地域で困っております。これは悪徳な病院経営者で なく、善良な病院経営者から原価計算的に非常に困ると、あるいは、風評被害で看護婦さ んが結核部門を持っていたら集まりにくいとかいろんなことがあるので、ここは平均在院 日数の見直しというのも少しは評価の方向だと思うんですが、ここでは点数が左も右も皆 同じになっていますので、もう少しの評価が必要ではないだろうかということを意見とし て申し上げたいと思います。 ○遠藤会長 　これについては、事務局、どうお考えですか。経営上の問題があって数が減ってきてい るということで、引き上げでもいいのではないかということでありますけれども。 　医療課長、どうぞ。 ○医療課長 　引き上げる方向に反対する方はどなたもいらっしゃらないと思いますけれども、引き上 げるかどうかということも含めて、事務局としては提案をしたわけです。まず、感染症法 における退院基準等々があったということですから、平均在院日数を長くするということ で一定程度の点数の引き上げに匹敵するようなものも一部あるのではないかと考えます。 　それから、それだけではなくて、１５ページにもありますように、それでもなかなか経 営が立ち行かないと、病棟を一単位運営しようと思っても、その病棟の病床がガラガラだ という場合もありましょうから、そういう場合の小規模な結核病棟についてもユニット化 のルールを明確にするほか、病棟種別ごとに平均在院日数の計算をするなど、具体的に点 数には結びつきませんけれども、間接的には効率的な経営とか機動的な経営ができるよう な方向で考えたつもりではございます。 ○遠藤会長 　というのが事務局のお考えだということですが。邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　財源も決まっておりますので、今回は難しいかも分かりませんが、結核病院協会などの 方々の話を聞きますと、少しでもそういうふうな点数にあらわしてほしいというふうな感 じのことを言っておりましたので、意見だけ申しておきたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　では、伊藤委員、どうぞ。 ○伊藤委員 　発言させていただくタイミングが難しくて。私は、１２ページの、先ほど安達先生がお っしゃられました認知症患者の地域連携加算についてであります。今、私も含めまして、 国民が大変不安に思っているのは、自分が認知症ではないかということと、これから認知 症になっていくのではないかと。皆さん大変不安に思っていらっしゃいまして、御指摘の ように専門の診療機関が足らないということは分かっているわけでありますので、かかり つけのお医者さまでそれなりに見守っていただく、地域で見守っていただくということは 大変重要だと私は思っております。 　これは、まさに高齢社会に向かっていく中で新しい中医協からのサインだというふうに 各診療所の皆さん方が受け取っていただいて、国民にも、（安全に携わっていただけ る、）地域のお医者さんで見ていただけるということを一つのサインとして出すのは、大 きな指針だと思っております。これは遠慮なく受け取っていただければ非常にありがたい と思っております。この加算についてもそうした意味があるということを、ぜひ国民の皆 さんにも分かっていただけると、（まさに）地域で認知症を見ていく、みんなで見守って いくという姿勢にはつながるのではないかなというぐあいに思っております。まさに国民 的課題だと思っております。ぜひお願いいたします。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　一言だけ。心温かいお言葉をいただきまして、まことにありがとうございます（笑）。 　ただ、実情は、先ほど申し上げました、診療情報提供料はもともと２５０点ございまし て、自分のところで以前から見せていただいている患者さんがほとんどなわけですから、 チョヘンがあるときには、それの中で十分足りているというような作業にすぎないだろう と思っていて、特に加算がいただけるからそれをやります、いただけないからやりません ということではございませんし。併せて申し上げれば、限られた原資の中で優先順位とい う点で言えば、これはいただかなくても十分やらせていただきますので、結構でございま すと申し上げていると、そういうふうに御理解いただければよろしいかと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　ちょっと関係のない話になるかもしれません。私、初めてなので事務局に教えていただ きたいんですが、こういう多項目にわたる論議をずっとやっておりまして、今回枠が決ま っておりますから、優先順位というのは最終的にどういうふうに決まってくるんでしょう か。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○医療課長 　まさにこれが優先順位であろうと思っておりまして。いつぞや申し上げたかもしれませ んけれども、診療報酬の項目というのは、数えますと、大項目で４０００項目、小さなと ころまでいくと２万項目ぐらいありますので、それらを全部議論するということはできま せん。そうなりますと、これまでいただいた基本方針あるいは骨子、そういうところに上 がってきた重点課題とか、この１から４までの視点といったところが優先順位だろうと思 います。もちろん、またその中でさらに大きな優先順位があるだろうと思っておりまして、 繰り返しになりますけれども、そここそがこれまで説明した重点課題だろうと思います。 　ただ、もうちょっと言いますと、点数をたくさんつけるのか、そうではないのかという ところは、またちょっと別な話になりますが、全体としてはそういう考え方で御議論いた だいている。つまり、優先順位の高いものについて御議論いただいているという理解でよ ろしいのではないかと思います。 ○遠藤会長 　分野を決めるところにおいては、ここに上がってくるものは既に優先順位が上がってい る。さらには、場合によっては一部、優先順位の議論はできるんですが、問題は価格のと ころですね。「価格は別ですけど」とさらっといってしまいましたけれども、まさに価格 をどうつけるかは優先順位なんですが、それについて中医協は事実上関与していないので す。こういうことを言っていいのかどうか分かりませんが、そこが非常に問題があると私 は思っているんです。 　ほかにありますか。高橋委員、どうぞ。 ○高橋委員 　１４ページの結核病棟の関係で、表の中の改定案の中では、平均在院日数要件、１０対 １、なしという形になっているんですが、現行が２５日以内ということで、ここの２５日 以内のなしにした場合の財源的なものというのは、どのくらいのことを想定されているの か、分かれば教えてください。 ○遠藤会長 　事務局、お願いします。 ○医療課長 　結論からいうとあまり影響はないのではないかという感じで考えております。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 　ほかによろしゅうございますか。 　がん以降、ただいまのセクションにつきましては、基本的には事務局提案でよろしいと いうことだと思いますけれども、施設基準については、要検討事項もあるということです。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　がんのリハビリに関して、私は反対しているわけではなくて、要件をもうちょっとクリ アにしないと妙なことが起きる可能性があるのでよろしくお願いします。 ○遠藤会長 　さっき嘉山委員が御発言されたので、一つだけ確認ですけれども、前回はキャンサーボ ードであるとか院内がん登録は、がん拠点病院だけではなくて、もっと拡大するべきだと いう御主張でしたけれども、それはもうよろしゅうございますか。嘉山委員。 ○嘉山委員 　本当は拡大すべきだと思っているんですが、今回は、優先順位と言われるともう何も言 えなくなってしまうんですけれども。本来は厚生労働省がきちんとがん基本法というのを つくって国民の柱にしたわけですよね。外口さんがいなくなってしまったから。外口さん が医政局長の時に決めたことなんですよ。それを厚生省が形にしないというのは、僕は非 常におかしいと思うので言っているだけで。 　本来であれば全がん患者を登録して均霑化を。均霑化が一番の眼目ですから、あのがん 基本法は。つまり、北海道の人も東京の人も同じがんの医療を受けられるようにすると、 憲法の下での平等という意味であれをつくったわけで、そのためには登録しなければ、ど ういうがんの治療をされているかすら分からないというところなんですね。ですから、本 来であれば、原則として全員やるべきだけれども、次の改定ではぜひともやっていただき たいというふうに思いますね。 ○遠藤会長 　わかりました。ありがとうございます。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　「悪徳」という言葉はやめていただきたいと思いますが、私も言っていることは嘉山先 生と同じなんですよ。がん患者リハビリテーションというのは非常に漠然とした概念に聞 こえるので、もう少し説明がないと、ターミナルケアまで含まれるように解釈する人も出 てくるかなと思うので。がん患者の急性期というのは、どこまでが急性期か分かりません が、何らか限定されるんだったら、そういう形をされたほうが理解がしやすいのではない のかなということでございます。 ○遠藤会長 　そういうことで検討をしていただくということになっておりますので、その検討結果を また審議したいと思います。 　それでは、ちょっと中途半端になってしまいましたけれども、かなり時間をオーバーし ておりますので、大変申しわけございませんけれども、本日はそこまで審議が進んだとい うことにさせていただいて、次回はこの「精神科急性期入院医療に係る評価」の御審議か ら始めたいと思いますので、ひとつよろしくお願いいたしたいと思います。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　ちょっと思いつきで、発言させて頂きますけれども、来週は真剣というか長時間議論が あるんだと思うんですけれども、僕も一たんお聞きしていることを改めて聞いたりするこ とがあると思うので、ここに総会の過去の資料を置いていただいているんですけれども、 できれば１０月ぐらいからの小委員会の時にいろいろ解説をいただいたあの資料を、僕ら も持ってくればいいのかもしれませんけれども、置いていただいたぼうが質問する前に再 度確認し直せるかなと思うので、お願いします。 ○遠藤会長 　では、申しわけありません、重くなりますが、基本小委のファイルを置いてください。 実は私のところには基本小委のファイルがあるのです（笑）。お願いしまして、置いとい てもらったんです。 　どうぞ、審議官。 ○審議官 　勝村委員の御指摘はごもっともだと思いますので、検討させていただきたいと思います。 膨大な資料が出ますので、前のことは私ども事務局もよく覚えておりませんので、検討さ せていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　ほかに何かありますか、この際言っておきたいというようなことは。よろしゅうござい ますか 　それでは、本日の総会はこれにて閉会したいと思います。 　次回の日程等につきまして、事務局から何かございますでしょうか。 ○医療課長 　日程の前に、皆様の机の上に資料番号のついていない１枚物があると思います。先般、 正式な発言だったのかどうかは分かりませんけれども、「おれは２，０５０円しかもらっ ていない」とかいう御発言がございまして、「公開できるものなら公開しろ」と。この部 分は多分公式な発言だっただろうと思いましたものですから、「審議会等の委員手当額 （いわゆる謝金）」に相当するもののリストをつけております。会長はごらんの金額、公 益委員の方はごらんの金額、そして、１号側、２号側、専門委員は一緒でこういう金額と なっております。中医協は国家行政組織法第８条云々に該当しますので、これに沿ってル ールどおりやっているということです。それから、中医協開催の１日につき１回支払って いるということです。 　それから、一番最後の※ですが、これは委員手当、つまりいわゆる謝金に相当しまして、 一部の委員、遠隔地からお出でになっている方、あるいは、宿泊が必要な方に対して、旅 費、雑費としての日当、そして、必要に応じて宿泊費を支給しております。恐らくどなた かがおっしゃった２，０５０円というのは、日当の（雑費）をごらんになって、おれは時 給２，０００円とか１，０００円とかおっしゃったんだろうと思いますけれども、謝金は 謝金で一定程度ございますので、十分かどうかはまた別な問題として、公表しろというこ とでしたので、公表いたします。 　それから、次回の日程は２月３日ということで考えておりますので、どうかよろしくお 願いいたします。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 ○安達委員 　すみません、会長、一言だけ。ありがとうございます。お忙しい時に出していただきま して。一つは、嘉山委員が２，５００円とおっしゃっているようですが、お伺いすると、 お忙しいので経理は全部病院のほうに任せておられるようで、その中の数字のどこか違う ところをごらんになったのかも分からないのですが。いずれにせよごらんのとおりでござ いまして、そんな高額の報酬を我々はいただいているわけではないので、そういう社会的 な誤解がこれで解消できることはありがたいと思います。正直申し上げますと、明らかに 足は出ております。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　申しわけございません。私は１号側、２号側と比べて９，５００円高いということを初 めて知りまして（笑）。申しわけございませんでした。 　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。ありがとうございました。 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内３２８８）