10/01/27 第１６３回中央社会保険医療協議会総会議事録 １０／１／２７　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１６３回総会議事録 （１）日時　　平成２２年１月２７日（水）　９：００〜１３：３０ （２）場所　　全国都市会館 （３）出席者　遠藤久夫会長　牛丸聡委員　関原健夫委員　白石小百合委員 　　　　　　　森田朗委員 　　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　 　　　　　　　北村光一委員　高橋健二委員　伊藤文郎委員 　　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　　藤原忠彦専門委員　北村善明専門委員　坂本すが専門委員 　　　　　　　住友雅人専門委員 　　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　　唐澤審議官　佐藤医療課長　迫井医療課企画官 　　　　　　　渡辺保険医療企画調査室長　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 （４）議題　　○医療機器の保険適用について 　　　　　　　○平成２２年度診療報酬改定について 　　　　　　　　・医療技術の評価・再評価について 　　　　　　　　・先進医療について（ご指摘に対する考え方について） 　　　　　　　　・ＤＰＣにおける抗がん剤の取り扱いについて 　　　　　　　　・平成２２年度診療報酬改定における個別改定項目について 　　　　　　　○その他 （５）議事内容 ○遠藤会長 　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第１６３回中央社会保険医療協議会総 会を開催いたします。 　まず、委員の出席状況でございますが、本日は全員の委員が御出席されております。 　それでは、議事に移ります。 　本日、平成２２年度診療報酬改定について議論をいただく予定でおりますけれども、そ の前に定例の案件と申しましょうか、医療機器の保険適用についてを御審議いただきたい と思います。 　まず、Ｃ１（新機能）及びＣ２（新機能・新技術）について、保険医療材料専門組織の 寺本委員長代理より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。 ○寺本委員長代理 　それでは説明申し上げます。 　今回の医療機器の保険適用は、Ｃ１が１件、Ｃ２が４件でございます。中医協総−１− １の資料をごらんいただきたいと思います。 　販売名は「デュラシール　ブルースプレー」でございます。本品は、硬膜の縫合時に、 硬膜と硬膜の隙間、硬膜縫合部、もしくは硬膜形成材料と硬膜との隙間の補填剤として使 用される合成吸収性材料でございます。 　次の製品概要をごらんいただきたいと思います。本品はポリエチレングリコールエステ ル化合物とアミノ酸の一種であるトリシジンが、それぞれのシリンジに入っておりまして、 図のように噴霧する際に混合し、２秒以内にゲル化いたします。これが青色に着色してあ るために、塗布範囲及び塗布した厚みが把握しやすくなっております。また、合成材料で あるため、例えばフィブリンのりのような生物学的製剤のような感染症のリスクはないと いう点が特徴であります。 　類似機能区分はありませんので、原価計算方式によりまして、６万２，２００円という 価格決定をいたしました。外国平均価格は次のページに載っておりますが、５万９，４４ ７円でございまして、１．０５倍になっております。なお、英国に関しましてはリストプ ライスの証明書が提出されなかったため、これは計算に用いておりません。 　続きまして、Ｃ２申請の「メドトロニック　ミニメドＣＧＭＳ−Ｇｏｌｄ」について御 説明いたします。本システムは、皮下組織間質液中のグルコース濃度を連続測定すること を目的とする連続グルコース・モニタリング・システムであります。 　この次の製品概要をごらんいただきたいと思います。本システムは、皮下組織間質液中 のグルコース濃度が血中グルコース濃度と相関するということを利用して、詳細な日内血 糖プロファイルを把握することができる製品でございます。今回、特定保険医療材料に該 当すると考えられたセンサーには、グルコース酸化酵素が組み込まれておりまして、グル コースが酸化する際に発生する電流から、グルコース濃度を測定することができるわけで あります。 　製品概要のさらにその次のページには、測定データのイメージをお示しいたしておりま す。１日４回の自己血糖測定では分からなかった高血糖や低血糖を把握することができま して、特にインスリン分泌機能の低下しているＩ型糖尿病の患者や低血糖発作のような重 篤な合併症をくり返す患者等に関して、適切な治療方針の決定に寄与することが期待され ております。２４時間連続で皮下グルコース濃度測定を行うことを評価した点数というの はございませんので、区分Ｃ２と決定し、類似機能区分はございませんので、原価計算方 式により６，０７０円という価格設定をいたしました。外国平均価格は４，８６６円でご ざいまして、これは１．２５倍となっております。 　続きまして、Ｃ２申請の「ＷａｌｌＦｌｅｘ　十二指腸用ステント」について御説明い たします。 　本品は、悪性腫瘍による胃十二指腸閉塞の患者に対して、緩和的胃切除が困難、あるい は他の治療法では効果が期待できないと判断される場合に、閉塞部位の開存性を維持する ために用いるステントであります。 　その次の製品概要をごらんいただきたいと思います。本品は、内視鏡下に観察しながら 留置できるような仕様となっております。また、ステントの網目構造は十二指腸の強い屈 曲部においても開存性が保てるような設計になっております。十二指腸ステントを留置す る技術は、点数上評価されていないことから、区分Ｃ２として決定いたしました。本品の 類似機能区分は、胆道ステントセットの自動装置システムつき、永久留置型、カバーなし といたしました。価格は２５万８，０００円でございまして、外国価格との比は１．３３ 倍となっております。本品は、暫定価格による保険償還を希望いたしておりますので、本 日御承認いただきました場合には、２５万８，０００円にて保険償還が行われます。 　続きまして、Ｃ２申請の「エンサイトシステム３０００Ｓ」について説明いたします。 　本システムは、電気生理学的検査や経皮的カテーテル心筋燃灼術において、不整脈の診 断を補助する目的で使用されるものであります。 　製品概要をごらんいただきたいと思います。本品の旧型は以前からも使用されておりま すけれども、今回、新技術として申請があったものについて御説明いたします。今回、申 請がなされた技術は、体表面電極キットと一般的な電極カテーテルもしくはアブレーショ ンカテーテルを組み合わせて使用することで、心筋の興奮機序を推定するための３次元カ ラーマッピングを可能とする技術であります。３次元的に配置されたパッドから出力され る微弱電流をカテーテルで受信することで、カテーテルの位置情報とその位置での心腔電 位を測定することができます。また、本装置では同時に最大６４カ所で測定が行われるた め、短時間で詳細なデータを得ることができる仕様となっております。 　本システムは、一般的なカテーテルと組み合わせ、繰り返し使用可能な装置であるため、 特定保険医療材料には該当しないと判断いたしました。本装置のような技術は点数上評価 されていないことから、区分Ｃ２と決定いたしました。 　続きまして、Ｃ２申請の「Ｖ.Ａ.Ｃ．ＡＴＳ治療システム」について御説明いたします。 　本システムは、既存の治療では奏功しない、あるいは奏功しないと考えられる難治性創 傷に対して、創傷を密封し、陰圧を付加することによって、創の保護、肉芽形成の促進、 浸出液と感染性老廃物の除去を図り、創傷治癒を促進するものであります。難治性創傷と いう表現は漠然としているため、その具体的適用については、関連学会より記載といいま すのは、この区分案の下に[1]、[2]、[3]、[4]と書いてございますが、４つの創傷が提案され ております。 　次に製品概要をごらんいただきたいと思います。本品は疎水性で多数穴の開いたフォー ムを創部にあてがいまして、密封し、下の図のようにチューブを介して陰圧を付加いたし ます。創部全体に陰圧が付加される結果、肉芽形成が促進されるとともに、浸出液や感染 性老廃物についてはドレナージが行われ、創傷治癒のための環境が保持されるようになっ ております。 　本システムに該当する技術は点数上評価されていないことから、区分Ｃ２と決定いたし ました。本システムにおいては、フォームが特定保険医療材料に該当すると考えられ、類 似機能区分方式で皮膚欠損用創傷被覆材の筋・骨に至る創傷用類似機能区分といたしまし た。価格は１cm?当たり２５円になります。海外ではキット品としてこれは発売されてお りまして、フォーム部分の価格についての企業から提出されたものがなかったために、外 国平均価格そのものはありませんが、参考としてキット品全体の価格を一例として記載さ せていただいております。また、専用の装置による陰圧の維持管理及び４８時間から７２ 時間ごとにフォームを交換する必要があることから、別途技術料の新設が必要と考えられ ます。 　以上の５件を御報告申し上げます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　ただいま、Ｃ１が１点、Ｃ２に該当するもの４点の価格案が示されたわけです。Ｃ２の 中の一つは材料としての償還価格はつけないけれども、技術料は別途つけるという扱いを するという御報告だったわけですけれども、何か御質問、御意見ございますか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　一番単純な、基礎的な御質問ですが、こういう価格を決めることによって治療を受けら れた患者さん方や健康保険組合が、これを規定で負担することになるので、一度明らかに させていただきたいと思って御質問いたしますが、機材については外国平均価格の何倍と いう規定があって、その倍率がだんだん下がってきて、今多分１．５倍以内ということに なっているんだろうと思います。しかしながら、１．５倍以内であっても、ほとんどすべ ての日本承認のこういう新機材が、外国平均価格を上回る価格で設定されるということの 理由というのは何でしょうかということをまずお伺いしたい。 ○遠藤会長 　これは事務局にお聞きしたほうがいいかと思いますけれども、要するに外国価格調整を するときの、その外国価格との差が１．５倍ということでありますけれども、その根拠、 つまりなぜ１．０倍でないのかということです。どういう審議が行われてそうなったのか ということにについて、事務局、もしお分かりになればお伝えいただきたいと思います。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　この外国価格との調整につきましては、昨年末にかけまして、材料部会で主にこの価格 設定に係るルールの御議論をいただく中で、何度か御議論いただいたと思いますけれども、 もともとの考え方、特にその倍率につきまして、これもその部会で御議論がありましたけ れども、基本的にはかつて２．０、現行は１．７でございますが、今回２２年改定時に１． ５倍に変更するということでございますけれども、これらの倍率につきまして明確な積算 とか論理的な根拠ということは、必ずしもないということは御説明をさせていただきまし た。もともとの目安としておおむね２．０というところからスタートいたしまして、少し ずつ縮小を図り、今回は１．５にさらにその縮小を図るという御議論でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　そういう議論が専門部会のほうで行われてきたということ。それを総会が承諾したとい うことで、当初２倍だったものがここまで下がってきているということです。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　御説明がありましたとおり、これまでも議論はしたのですが、国民の皆さんにも説明す るためにという意味であれば、総会の議事録に残していただきたいということで御質問を したということがその趣旨で、明解な根拠がないんですよね。これはやはり縮める努力は するべきだということはまず申し上げたいということと、もう１点、それに関連してお伺 いいたしますが、これも議論をしてきたことですが、総会で明らかにしておいていただき たいということです。 　約款につきましては、例えば今、先進４カ国とかとっていて、その残りの安いほうの３ カ国、高いほうもありますか、いずれにせよ、大きく外れる価格についてはその残りの３ カ国の平均値を、ある一定幅以上を超えたものは平均値から除外するというルールをつく ってあると思うんですが、この材料についてはなぜそのルールは適用されないのか。その ことによって、例えば高いものがあれば平均価格そのものを押し上げるという懸念が出て くる趣旨からの御質問でございます。 ○遠藤会長 　外国価格調整のやり方について、薬と材料との間で若干の齟齬があるのではないかとい うことで、なぜ薬価でやっているようなやり方を入れていないのかというようなことです けれども、これについて何か事務局お答えできますか。どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　これも同じく材料部会のほうで御議論いただきまして、仕組みの見直しをする中で、年 末の総会にもこのことは御報告をしているんですが、議論の詳細は、もしかしたら十分御 紹介できなかったのかなと思いますけれども、御指摘のとおり、外国価格を参照するに当 たっては、可能な限り多くの国のデータがあって、特に外れ値につきましては、その取り 扱いを適切にできるような対応をすべきであるという御指摘は従来からいただいていると ころです。 　現在、保険医療材料につきましては４カ国を基本に、４カ国あるいはその地域と申しま しょうか、価格を参照する形になっておりますが、事務局としてこれまで整理をした中で 外れ値を基本的に外すとする場合には、残った国、例えば３カ国なり２カ国なりになって しまいますと、大きく参照する価格の変動が生じますので、基本的には将来的にはその参 照する価格の国をふやしていく。ふやしていく中で外れ値の国がもしあれば、外れ値の価 格を外すと。 　そういう対応をやはり同時に行わないと、参照する価格の変動が激しいという御議論が ございましたので、今のところ前回御報告いたしました今回の見直しの中で、考え方とい たしましては引き続き海外、特に日本の保険医療制度と償還の考え方なり、保険医療材料 の取り扱いが似ている、日本の実態に適用可能な国。具体的に申し上げますと、議論とし てはオーストラリアが出ておりましたけれども、そういった国の制度をさらに精査をいた しまして、可能な限り、参照できる国を追加するとともに、そういった外れ値を議論して いこうと、そういうふうな取り組みになったというふうに事務局は理解いたしております。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　安達委員、よろしゅうございますか。こういう議論が総会であったということです。今 後、専門部会でも議論をする上で、議論の中に入れていっていただきたいと思いますので、 その旨お伝えいただければと思います。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　同じように内外価格差なんですが、私は素人なわけですが、見て一番不思議に思うのは、 １０ページの十二指腸用ステント、これ、４カ国の平均をとれば、１９万４，５６９円。 それなのに、さらにそれが類似機能比較方式ですか、そういうものを入れることによって、 ２５万８，０００円に上がってしまうというのはちょっとどうしても理解できない。例え ば一番高いアメリカを入れてもこの価格だし、もし外せばもっと下がるし、何か十二指腸 ステントと胆道ステントを類似として比較したというんですけど、これだけの価格が十二 指腸用ステントとして出ているんだったら、これの単純な平均価格でもいいんじゃないか と思うんですけど、どういう基準で類似機能比較方式というんですか、こういうものを入 れているのかちょっと教えていただけないでしょうか。 ○遠藤会長 　類似機能の比較をしているわけですけれども、それはどういう基準でというのは、原価 計算にするか、類似機能にするかということと、それから何をもって類似とするかという、 多分その２つがあるかと思いますけれども、その辺については何か基本的なルールとか、 考え方があるのかどうか、そういう御質問だと思います。 　これは事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　これはいみじくも今御指摘のルール自体は、基本的にはかなりシンプルといいますか、 類似する機能がある場合にはその価格をベースに加算なり何なり、新規性なりを評価する ということですけれども、そういった類似機能を比較するべき告示項目がない場合には原 価計算という、基本原則しか原則的には定められておりません。どういう場合に類似機能 に該当するのかしないのか。これがまさに個々の品目、製品ごとに御判断いただくべき事 項でございまして、それは材料専門組織で、専門家の方々に御議論いただきながらという ことでございます。 　ちなみにこの十二指腸用ステントにつきましては、御指摘の点につきましても御議論が ございました。直接ですから、十二指腸用のステントもないわけですから、類似するもの があるのかないのか。その中で、例えば食道のステント、あるいはこの胆道ステントとい うものが現に消化器系のステントにはございまして、御議論の中で胆道ステントが機能的 には類似に該当するという結論をいただいたところでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。基本的に薬価と同じでして、最終的にその類似性があるかど うかというのは、専門家によって判断していただいている。こういう考え方でやっている ということです。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　今のルールは分かりました。それでこの胆道ステントセットのこの料金が現時点におい て妥当かどうかというのは、ちょっと私たち判断できないので、これはいつ決められた価 格か。それから、現在の海外の価格を調べて、そして現在もしこの胆道ステントセットの 価格を決めるとすれば、どのぐらいの料金になるかが分かれば、後でデータを出していた だければと思います。 ○遠藤会長 　事務局よろしいでしょうか。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　可能な限り、データ関係はもちろん御提示はさせていただきたいんですが、ただ価格設 定につきましては、これは先ほどから何度か御紹介していることも含めまして、こういう ルールでという中で、例えばこの外国価格を参照する場合の価格はどの時点かとか、どの 時点のレートを使うのかというのは基本的には規定はされておりまして、そのルールどお りやらせていただいているということでございます。 　それから、告示の参照すべき価格につきましても、もともと現在設定されております告 示価格を参照しますので、事務局が任意ということでは決してなくて、あくまでルールに のっとって行っております。それから、価格の調査につきましてはどの時点かという、今 回の価格につきましては毎年定期的に、夏の時点での価格をベースに調査をいたしている ということでございます。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。比較すべきこの胆道ステントセット。これも既収載区分という ことになるのかもしれませんが、その場合これも外国価格調整で一応チェックはしている と判断してよろしいですか。特に材料の場合は既収載品も外国価格調整でチェックをして いるということですので、事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　この胆道ステントという告示の価格につきましては、他の告示価格と同様に今回の改定 時に材料価格調整に基づきまして、価格調整を……。失礼しました。この胆道ステントに つきましては、他の告示項目と同様、材料価格調査に基づきまして価格設定をいたします。 そのときに、外国価格との参照価格が著しく、今の基準ですと１．７ですが、今度２２年 改定で１．５になりますけれども、この価格差があるかないかの確認をいたします。 　ただ、前提といたしましては、材料品目が非常に多いので、毎年毎年、毎回の改定ごと にどの品目について特に価格調整を行うのかという、ある種、分野を特定いたしておりま す。その際に価格の低下がそれほど下がっていないものにつきまして、特にそのターゲッ トをかけて調査をするという形でとっております。 　事務局から以上でございます。 ○遠藤会長 　これはそれに引っかかってはいなかったですか。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　今回の対象になっております。 ○遠藤会長 　ということで、本件も比較すべき既収載品として外国価格調整は済んでいる区分と比較 をしているということです。異常に高いものと比較したということではないということの 御説明です。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　ルールは分かったので、今回はいいんですが。このルール自体がこれでいいのかという 疑問が、今委員のほうから出ましたので、そのために参考としてということで聞きました。 ですからこの胆道ステントの場合、いつの時点で決めたのがこの価格で、もし今回８月に したのであれば、そのときのデータを出していただきたいというだけのことです。 　以上です。 ○遠藤会長 　よろしくお願いします。 　邉見委員どうぞ。 ○邉見委員 　私、これを初めて見たときに、類似機能というのは血管の中のステントもそうですし、 形状記憶合金で拡張して、それの開存性をずっと維持するということなんで、すべてその 機能はほかの分野でも類似機能はあると思うんですが、胆道とか血管は材料の使用の量が 少ないからこっちが高くなったのかなと、単純に思ったんですが、そういうふうなことは 余りないんですか。これ、管腔が広いですね。それから長さも長いですね、胆道の拡張の 部分よりも。使用材料が多いと、この合金の。そういうふうに、私思っていたんですけど、 そういうふうのではないのですか。原価計算も一部入っているのではないかというふうな 意味。それはないですか。 ○遠藤会長 　事務局どうぞ。お願いします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　今の御指摘の点についてそういった側面はございません。あくまで大きさとかそういう こと、もちろん今回の最終的な価格にはそういう側面はございません。原価計算をする場 合にそういった側面はあるかもしれませんが、どちらかといいますとその大きさとか、あ るいはその重量とかということよりも、そういった機能面、あるいは使用される実態にの っとって価格は設定されるものというふうに承知をいたしております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　邉見委員よろしいですか。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　価格のことが一つと、あと具体的な機械についてお聞きしたいんですけど。医療制度の 違いなのか。アメリカ合衆国、連合国、ドイツ、フランスで、値段が違うのはいろんな原 因、為替レートだとかそういうことがあるんでしょうけど、アメリカが一番高かったり、 アメリカが一番安かったりという、こういう商取引の仕組みはちょっと分からないんです けど、常に。例えば一番高いこの十二指腸ステントはアメリカがずば抜けて高くて、先ほ どの血糖値を図る機械は一番安いんですよね。この辺の差というのはどうして各国出てく るんですか。 　というのは、我々が価格を決めるときにこの価格を使っているわけですよね。だからこ の価格が原理が分からないとちょっと。まず基本的にそこを教えていただきたい。 　それからいいですか、会長、次。 　今度は具体的な問題なんですけれども、今日、寺本委員長は血糖のことをお話しになっ たんですが、これはどのくらいの頻度で使われるものなんでしょうか。従来、こういう機 械、２４時間モニターなんていうのはなかったわけですけれども、例えばインシュリノー マですとか、グルカゴノーマなんていうのは、私自身はもう今まで４０年医者をやってき て、１例しか経験がないんですけれども、どのぐらいの頻度で使われるものなのか。本当 にそれが学会から要望があったんでしょうけれども。 　もう一つ、次は、創傷の治癒のところでの、いわゆる昔だったらヘモパックでいいよう なものですけれども、これは先生が特に４つ、その学会は皮膚科学会とかそういうところ だと思うんですけれども、４つ病名が具体的にここに米印で外傷性裂開創とか示されてい ますが、これは使用するときにこの４つでなければ使えないというふうにするのか。それ とも普通の手術後の創傷、傷をふさいだときに使えるのか。適応ですね。それをちょっと 教えていただきたい。どういう議論があったのか。 ○遠藤会長 　２つの材料について、どちらも適応の問題だと思いますけれども、それでは寺本委員長 代理、よろしくお願いいたします。 ○寺本委員長代理 　じゃ、学術的な面に関してお答えいたします。 　この連続グルコースのモニタリングシステムですが、これはごらんになりますように、 委員会の中でもそういう議論も出たんですが、極めて有用な日内プロファイルが得られる ということは、その患者の病態、あるいはある治療法をしたときの血糖値のプロファイル が得られる。非常に有用だと思うんですね。 　しかし、有用だからといって、これを全患者にこれをやったら大変なことになってしま うということで、じゃ適応を絞るべきだと。一番はやはりＩ型糖尿病だと思うんですね。 Ｉ型糖尿病は、糖尿病全体のもう１％あるかないかだと思いますし、私は実は脳外科医で 余り詳しくないんですけれども、多分１０万人に１人ぐらいの割合でしか発生しないと思 うんですね。ですからかなり極めて適応は限定されると思います。もしくは先ほどちょっ と申し上げましたように、低血糖発作を非常に頻繁にくり返すような、そういう難治性の 糖尿病に関して、この適応を絞ろうというふうに委員会の中では議論いたしました。１点 です。 　もう１点のＶ.Ａ.Ｃ.ＡＴＳ治療システム、これもかなり大きな議論があったんですけ れども、主にやはり皮膚科、形成外科系統の学会から絞り込まれてきた、この適応４つだ と思うんですが、ごく一般的な外科の術後というよりは、例えば褥創ですね。褥創などは どうするのかというときに、これは[4]のデブリードマン後皮膚欠損創に当てはめてやると いうふうに決まったそうです。すなわちごくごく一般的な外科手術後には適応しない。難 治性の創傷ということであります。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 ○嘉山委員 　ということは、それを明記するということですね。それでないとやはり私は大学にいて、 こういう機械をよく機械屋さんが持ってくるんですけれども、何でもかんでも使っちゃう 傾向が時にあるので、やはりきちんと整理しておかないと医療費が膨大になってしまうの で、よろしくお願いしたいと思います。 　それからさっきの各国の価格差。 ○遠藤会長 　価格差の原因は何なのかというようなことです。 ○嘉山委員 　先生が分かりますか。 ○遠藤会長 　ちょっと時間がもったいないので、私が簡単に申し上げさせていただきますと、一番大 きなところは保険制度の違いです。つまり償還価格をどうつけているか、あるいは公定価 格をつけていないかという問題があります。もう一つは取引形態の問題ですね。例えばま とめて買うような仕組みがあるかどうかとか、そういうことも関係します基本的には保険 制度の問題が一番大きいと私は理解しております。ここら辺につきましては、材料部会の ほうで外国調査をしたときに、各国の保険制度と流通について幾つか主要国についてまと めた資料がありますので、もし必要であれば、また後日提出させていただくということに したいと思います。 　よろしゅうございますか。 ○嘉山委員 　今後の参考のために見せていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　はい。それはまた機会を見て、総会でも配るようにしていただきたいと思います。 　ほかに御質問ございますか。よろしゅうございますか。 　ただいまいろいろな御意見が出ましたので、これは後に材料部会のほうでまた御検討い ただくということにいたしまして、本日御提案いただきました内容については総会として 認めるということでよろしゅうございますか。 　ありがとうございます。 　それでは説明があった件につきましては、中医協として承認をいたします。 　寺本委員長代理につきましては、長時間どうもありがとうございました。 〔寺本委員長代理　退席〕 ○遠藤会長 　では引き続きまして、材料ですけれども、区分Ａ２（特定包括）及びＢ（個別評価）に ついて、事務局から説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　お手元総−１−２の横表をごらんいただきたいと思います。 　これ、簡単に御説明いたします。まず１ページ目が医科でございますが、Ａ２と呼ばれ ているもので、特定の保険医療材料関係の包括評価をされるものでございます。販売名で 合計１９のものがこの１月１日から適用されております。おめくりいただきまして、今度 は２ページ目でございますが、区分Ｂと言われております。これは個別に告示価格を設定 いたしまして償還されているものでございます。販売名として合計３２ございますが、こ れらの中で、例えば上から３つ目。「ステントグラフトバルーンカテーテル」、これは昨 年１０月に御承認いただきました内容でございます。それからその２つ下の「ブレンド− Ｅ」と言われているものは１２月に同じく総会でお認めいただいた。それから、一番最後 の２つでございますが、「ハイドロコイルエンボリックシステム」、それから「Ｘ３寛骨 臼ライナー」、これは同じく１２月の総会でお認めいただいたものでございます。 　最後の３ページは、歯科関係の区分Ａ２、これは販売名で１つ。それから同じく区分Ｂ、 個別評価につきましては、販売名で９つ。それぞれこういった製品が今回、保険適用の整 理になっております。 　事務局から以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ただいまの御説明につきまして御質問等ございますか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　１つだけ。その診療報酬のつけ方についての基本的な考え方をお伺いしておきます。 　こういう新開発の機器というのは、基本的には従来我々が使ってきた機器よりは価格的 に高価になります。それに伴ってこれを使うような診断技術について、診療報酬点数にそ れを反映させるという考え方は、基本的にありますか、ありませんか。 ○遠藤会長 　高い価格がついたものについてですか。 ○安達委員 　例えば同じ検査をするとしましても、新たな機能を持ったこういう機器を認めると、保 険収載で、そういうことになりますね。そちらを使用する検査の場合には原価としては高 くなるわけですが、それを診療報酬点数に反映するという基本的な考え方があるのかどう かということを事務局にお伺いしたい。従来の考え方で結構でございます。 ○遠藤会長 　従来の考え方は、診療報酬を新たにつくるということでＣ２というのが一つあるわけで すけれども、そうではない話をされているわけですか。 ○安達委員 　同じ検査をするにしても、進歩したもののほうの機器を使う。もしそれが同じ点数で設 定されるということは、やっているほうからすれば基本的には包括の中での技術料の評価 低下ということになるというふうに、私は理解しますけれども、こういうものを認めた後 に、そういう考え方が従来からあったのかどうかということをお聞きしたい。今後の議論 に資するためにお伺いします。 ○遠藤会長 　今の私の理解ですと、Ｃ１として入ってくるものについても、実は診療報酬のほうも変 えたらどうかと、こういう御提案のように受けとめられたんですが、ただここに書いてあ るのはＣ１でもＣ２でもない、それほど新規性があるというものではなくて、類似性が高 い従来からある機能区分のどこに入れました、こんなふうに入れましたけどいいですかと いうのです。診療報酬と関連付けるその話はちょっと別の話だと思うんですね。新しい技 術が入ってくるケースは２通りありまして、新しい材料が入ってくると、新技術も同時に 発生するのでそれに報酬をつけましょうというのが今のＣ２の説明ですね。Ｃ１というの は、もう診療報酬は変えませんと、ただし、物の値段は若干高くなりますと。 　こういう理解でよろしいですか、事務局。どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　今、会長がお話をされたとおりで私どもは理解しております。特にこの総−１−２の表 は、既に診療報酬体系上、技術として告示が設定されているか。あるいは償還価格として 個別に設定されているか。基本的には既存の技術の範ちゅうに入りますという前提で、新 規に薬事承認を得たもの。どこに入ります、どこで償還できますということをむしろ現場 にお知らせをするために整理をして、情報提供をしていると、そういう側面の資料と御理 解いただければと思っております。 ○遠藤会長 　ということなんですが、恐らくそれとはまた違って、安達委員の御説明では新しい材料 が入ってきたときに、診療報酬のほうも、例えば検査料なども上げるとか、そういうよう なことを考えておられるのかどうか。 ○安達委員 　私、確認させていただいたので、提案ではございません。従来、そういう考え方があっ たのか、なかったのかということをお聞きしただけでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。私の理解ではそのＣ２と言われている対応する技術がなかった ものについては、新しい診療報酬は設定するけれども…… ○安達委員 　それはそれで。 ○遠藤会長 　新しい機械が保険に入ったときにそれに対応する技術の値段を引きあがるとか、引き下 げるということは、直接関連させては、材料の保険収載の話ではしていなかったと理解は しておりますが、正確なところは事務局から…… ○安達委員 　それが理解が正しければ、そういう理解で。 ○遠藤会長 　今、事務局から正しいあれします。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　御質問の趣旨、いま一つ正確に把握できていないかもしれませんが、私どもの理解では、 こういった機器につきましても適宜材料価格調査で市場調査をいたしまして、適正な価格 になるように反映をさせていただいているということでございます。ですから、市場価格 とその変動につきましては、基本的にこういった告示なり評価なりにシステムとして反映 させるようにさせていただいているということでございます。 ○遠藤会長 　ちょっとお答えの意図が違いまして…… ○安達委員 　会長、具体的に申し上げましょうか。 　例えば、区分Ａ２の中に、大腸ビデオスコープとかありますね。これは大腸の内視鏡検 査としては既に点数がありますよね。この機器のほうが、従来使ってきた、例えば大腸内 視鏡機器に比べてもし高価になるとすれば、そういう場合にそれを点数に反映させるとい うことを従来はやってこられたのか、こられていないのか。その確認をさせていただきた いということをお伺いしているんです。 ○遠藤会長 　それは技術のほうの点数には反映していないわけですね。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　少し多分御質問の趣旨が理解できたような気がいたしますけれども、Ａ２と言われてお ります特に１枚目の表、今の御指摘の検査機器等が入っておりますが、これはどちらかと いいますと、その次のページのＢと言われております材料と異なりまして、技術料も含め て、検査機器のさまざまな減価償却的な評価も含めて点数設定がなされているものでござ いますので、これらの技術料を設定する際には、もちろんすべてということで厳密にどう かという話はありますけれども、基本的には価格動向につきましてあわせて反映をさせて いただいているということでございます。 　次のページのＢと言われている材料につきましては、これは御案内のとおり、市場価格 を反映させるような仕組みで運営しておりますということでございます。 ○遠藤会長 　安達委員よろしいですか。 ○安達委員 　お答えいただいたように思わないんですけど。その点数の設定のところで考慮している というのは今の御説明ですね。新たに高価な機器を使って、同じことをやる場合に、それ を点数を変えるというような意味で反映させるという考え方は今まであったのですかと、 私はお尋ねしたんですが、だから当初の設定のことは当然そうなっているでしょうけども、 その後の話でございます。 ○遠藤会長 　今の御質問の趣旨は御理解できましたか。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　診療報酬改定時の対応の話と、それから今現に御報告しているのは、改定の時ではない 通常の総会で評価の中に入る新規の機材等で話が異なると思われますけれども、先ほど私 が申し上げましたのは改定時の話でございます。この改定と改定の間に、通常、償還価格 を設定しているものの新規に承認されたものが入ってくる場合には、当然その告示価格な り、技術料については固定されておりますので、そこの変動はございません。 ○遠藤会長 　何かありますか。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　審議官が心配して、今御指摘をされたんだと思いますが、私が今お答えした内容と基本 的に同じ内容と私は理解しているんですが、改定時には、ですから特に技術料設定をされ ております部分は当然改定の中でやりますと。改定と改定の間に、例えばこのＡ２と言わ れております検査とか技術料、何点と設定しているものにつきましては基本的には変えて おりません。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 　ほかにございますか。よろしいですか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　確認だけさせてください。今のお答えは、私が理解したのはその改定と改定の間に、例 えば新規の機器が出てきた。それが高くなろうが、安くなろうが、そのことを原因にして、 それを包括した技術料の点数には影響をさせていないという御返事ですね。 ○遠藤会長 　それは期中の場合は変わらないという理解でよろしいわけですね。しかもそれは包括さ れているようなものですね。検査機器のようなものでありまして。 ○安達委員 　大体基本的に検査機器は包括されているんですが。 ○遠藤会長 　だから検査機器のようなものですね。ほかの材料については…… ○安達委員 　いや、機器だけのことをお伺いしています。 ○遠藤会長 　そうです。それはそういうことであります。 ○安達委員 　わかりました。 ○遠藤会長 　よろしゅうございますか。思わぬところで非常に盛り上がりましたけど、非常に重要な ところでありますので、ここで確認をさせていただいたということです。 　それでは、ただいま御説明がありました内容についてはこれでお認めするということで よろしゅうございますね。 　ありがとうございます。 　それでは、本件に係る質疑はこのあたりといたしまして、次に、「医療技術の評価・再 評価について」を議題といたします。医療技術評価分科会の吉田分科会長から医療技術の 評価結果について御報告をいただきます。ただ、同時にまず事務局のほうから資料の提出 がありますので、資料説明をしていただきまして、引き続いて、吉田分科会長からの御報 告をいただきたいと思います。 　事務局よろしくお願いします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　総−２の資料をごらんいただきたいと思います。 　これは昨年一度、診療報酬基本問題小委員会でも、技術評価分科会での御議論の考え方 につきまして御紹介しているところでございます。改めまして、まずこの１ページ目、ご らんいただきたいと思いますが、今回御報告をいただきましたこの資料の中身の全般的な 考え方を御説明いたします。 　医療技術の適正な評価を行うために、技術評価分科会でさまざまな検討をいただいてお ります。その結果を本日御報告いただくんですけれども、まず、会長の後ろに、ステージ にところに並べさせていただいておりますけれども、今回御議論、あるいは御報告させて いただきます大もとは、関係学会からの御要望をベースにいたしております。非常に大量 に多部にわたります資料なり、御要望なりが届けられておりまして、次のページにも書い てございますが、一番最初のスタート地点は７２６件に及び膨大なものでございます。こ れを今回最終的に御評価をいただきまして、幾つかのカテゴリーに分けて御報告をさせて いただくものでございます。 　１ページ目にもう一回戻っていただきますと、多岐にわたる分野でございますので、ワ ーキンググループというチームといいますか、組織を編成していただきまして、１番から ６番までの分野に分けまして、これらの御要望につきまして評価をさせていただいたとい うことでございます。 　おめくりいただきまして、もう一度フロー図、それから３ページの表とをごらんいただ きながらと思っております。スタート地点で７２６件の御提案をいただきました。前回御 報告した時点で１次評価が終ったところでございましたけれども、今回は最終的に２次評 価まで終ったところの最終的な御報告でございます。 　まず、７２６件の御要望を１次評価の時点で振り分けをいたしております。この図でい きますと[1]、[2]を今回合計３３９件を御評価いただくんですが、その残り、[6]、[7]という ふうに図のほうでは書いてございますけれども、３０４件、それから８３件、３０件、こ れらにつきましてはまず第１次評価で除外しております。例えばこの除外されたものの分 かりやすい例でいきますと、評価対象外、例えば、御提案いただきました技術はそもそも 薬事法の承認を受けていないとか、あるいは医療保険の範ちゅうに入っていないとか、例 えばそういったものをまずはふるいにかけまして、それから今回、２次評価に至っている ものでございます。 　後ほど個別に表をお示しをしますけれども、今回２次評価をしていただく内容としまし て、最終的に次のようなカテゴリーに分けております。それが２ページ、あるいは３ペー ジの説明にございますが、まず、１番目のカテゴリー、新規保険収載する優先度が高いと 考えられる未収載技術、後ほどのページ、別紙１に７２件羅列されてございます。それか ら[2]のカテゴリー、適応疾患の拡大等の優先度が高い。つまり現時点で適応疾患が限られ ているけれども、それを拡大するということが望ましいというものが１１件ございます。 　以上が新規のものでございます。 　それから第３のカテゴリーは、現在、保険収載がされている医療適用はあるんだけれど も、主に点数、あるいは技術として別に評価するといったようなことも含めまして、再評 価をする優先度が高いというものが１１６件ございます。これらの[1]、[2]、[3]に該当する もの以外につきまして、残りがその他のということで未収載、既収載それぞれ振り分けが されたということでございます。 　今の御説明を表に直したものが３ページにございます。これは同じ御説明、それから同 じ件数でございます。 　おめくりいただきまして、４ページ、下のほうに参考とございますけれども、平成２０ 年度前回改定のときに同じような対応で整理をさせていただいておりますが、件数を単純 に比較していただくために並べております。総じて、今回御評価、御議論いただいた内容 が件数的には多いということでございます。 　今、御説明しましたことが、５ページ、模式図でございますが、フロー図で整理をさせ ていただいております。同じ内容でございますので、御説明は割愛させていただきます。 　６ページ以降、具体的にどのような技術が、今のような評価でそれぞれカテゴリー分け されたかというものでございます。まず、別紙１、６ページから９ページ、合計７２の技 術、これは先ほどの[1]新規保険収載をする優先度が高いと考えられる未収載技術でござい ます。 　それから別紙２になりますけれども、１０ページになります。適応疾患の拡大等の優先 度が高いと考えられる技術、合計１１の技術でございますけれども、これは別紙２にまと められております。 　それから別紙３、１１ページから１６ページまでございますが、１１６の技術。再評価 をする優先度が高いと考えられるものを一覧表でまとめてございます。 　その残りのページが先ほど御説明しましたその他というものに該当するものでございま して、１７ページ、１８ページ、１９ページと、最後に２１ページに評価対象外になった ものというふうに、一覧表で整理をさせていただいております。 　非常に多岐にわたる技術を評価していただいておりますので、事務局といたしましては、 個々に御紹介をする必要があるというのは前回の総会のときにも御指摘をいただきました。 できますれば、そういったことについては本来資料で対応させていただくべきかなという ふうに考えておりますが、この後ろのほうのページにつけておりますけれども、御参考ま でにつけております２７ページ以降、さまざまな様式、さまざまな手順を踏みまして、今 回ここに至っておりますので、今回の改定では御用意させていただいた資料を内容的にも 少し充実させてほしいと。あるいは充実すべきであるということを各号の方から御意見を いただいているのは重々承知いたしておりますが、今回はこれでお示しをして、御議論い ただければなと考えております。 　事務局からは最後でございますが、その中で代表的な技術、２２ページ、２３ページ、 ２４ページ、写真をお示しをしながら御紹介いたしております。優先的に新規に適応すべ きと言われております技術の中から、別紙１の５９番の技術、「画像誘導放射線治療」、 これにつきまして写真と簡単な説明を付させていただいております。同じく２３ページ、 「特殊光を用いた画像強調観察を併用した拡大内視鏡検査」、同じく最後ですが、これは 先ほど材料の適応のところで御紹介のあった、これはそれに相対する技術のほうでござい ますが、「局所陰圧閉鎖処置」、別紙１の１３番目の技術、御参考までにお示しをしてい るところでございます。 　事務局からはまずは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは引き続きまして、吉田分科会長、よろしくお願いいたします。 ○吉田分科会長 　前回改定で、この新規技術の内容が分からないという御指摘がございましたので、今回 から別紙１にありますように、一番右側に概要として簡単に書いてございます。ただ、多 岐にわたっていますので、この場でもってすぐ御理解いただけるか分からないのですけど、 一応こういう技術ですよということで挙げてございます。 　それから、前回も言いましたように、各学会で必要がないというやつもありますので、 それは別紙３のおしまいのほうで９２番と９３番、１５ページです。これは放射線学会で 新しい技術が出たんで、もうこれは要らない。あるいは限定でいいよというのが９２、９ ３です。 　１枚めくっていただきまして、一番最後の１０９番と１１１番。この１０９番について は臨床検査学会でもう使っていないから廃止して構わない。それから１１１番については これは２つは要らない。限定もしくは廃止していただきたいということで挙げてございま す。 　もし何か御質問があればお答えしますけれども。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　新技術の保険収載のプロセスについての御説明と、今回の内容についての御説明があっ たわけでありますけれども、御質問、御意見ございましたらば、御自由にどうぞ。 　小林委員、どうぞ ○小林（剛）委員 　医療技術の評価につきましては、専門組織で専門的な見地から十分御議論いただいてい ると思いますので、個別の内容については特に意見を申し上げることはございませんが、 先ほど事務局から御説明がありましたので、繰り返しになるかと思いますけれども、保険 者としましては、これは新たに保険収載されるということであり、また、保険給付の対象 として医療技術は加入者にとって給付改善の一つであり、具体的なメリットを感じられる、 非常によい機会であると考えておりまして、その汎用性や適応が見込まれる患者さんの数 については関心を持っておりますので、今回は難しいとしても、今後については参考とな る記述を、ぜひお願いしたいと思いますので、重ねてお願い申し上げます。 　以上です。 ○遠藤会長 　御意見ということだと思いますけれども、これについて、吉田分科会長、何かございま すか。 ○吉田分科会長 　ここ１０年のマイナス改定で大分疲弊したんですね。今回、特にプラス改定ということ をうわさしましたので、前回に比べて倍ぐらいになっているんですけれども、できるだけ 技術評価ということで、手術に関してはできるだけ拾うようにしてございます。 　それから今、財源のことで御質問があったので答えていいかと思うんですが、実はワー キンググループでいろんな意見が出まして、もう財源ないよということで、一つは在宅医 療が非常に高過ぎると。患者から文句が出て、一部負担金ですね、高くて、医療現場も余 り高いんで請求ができないというのがけっこうあるんだそうです。 　それからもう一つは血液一般とか生化学Ｉ、IIの評価点数がありますね。あれが、要す るにＣＲＰというと免疫学的な検査の加算がつくんですよ。そうするとある医療機関がそ のＣＲＰを図る必要がないのにわざわざ図っておいて、保険病名をつけるという現状が、 レセプト審査があるんです。その意見としては多分１号側から財源ということを言われる と思ったんで、そういう削減するものはけっこうあるんじゃないかということで、今日は うちに言っていただければ、また、会長と事務局で相談して値段設定しますけれども、そ ういうワーキンググループで意見が出ていました。要するに財源を考えて選ぼうよと。 　それからもう一つ。先進医療でありましたけれども、個人負担が３００万円とか非常に 高いやつがあるんですよ。それを導入しますと、１号側から怒られますので、それはでき るだけ先進医療としてやっていただく。値段が下がれば導入しようと。けっこうそういう のがありましたので、伝えておきます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。小林委員の発言の中で、例えば将来の適応患者であるとか、そ れに伴う費用だとかということでありますけれども、これは申請者がここにも２７ページ にありますが、医療技術評価提案書というものの中には記載しなければならないことにな っておりますので、これが適正かどうかということも含めて審査をする必要があるのかも しれませんが、一応そういうものは情報としては出ておりますので、それを一覧表の中に 入れることは可能だと思います。 　よろしゅうございますか。 　それでは、嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　吉田先生、大変なお仕事で、これ整理するのが大変だったと思うんですが、いつも現場 から聞く声、私自身も感じているんですが、これはやはり科によってかなりレベルの差が あって認めているという声があるんですよ。 　それはどういうことかといいますと、非常に困難な高い技術のものしか認められない科 と、我々から見るとイージーだなというようなものも収載されているような科もあって、 これは結局若い医学生が科を選ぶときに、科の偏在を起こしている一つの大きな原因なん です。はっきり言えば各ワーキンググループはありますけれども、そのワーキンググルー プの中のプライドの持ち方の違いからか、イージーでもお金つけようという歴史的な診療 科と、これは普通にやって当然だろうとしているが実はすごくレベルが高いものがある診 療科とかあることを、若い医学生は見ていますので。この前、会長と私とでハーバード大 学の技術料のつけ方の骨子をお話ししましたけど、今後その辺の科の調整をきちんとして いかないと、やはり科の偏在が解消されませんので、部会としての今後の評価の仕方の方 針をちょっとお聞かせ願いたい。 　今回のことは、これはもう今さら言ってもしようがないことなので、ある科とは言いま せんけれども、それが学生がもう物の見事に見て、イージーなところでローリスクでハイ リターンであれば、そっちへ動くという傾向が、全員でありませんけどありますので、そ こは調整をどういうふうにこれからされるのか。 ○遠藤会長 　吉田分科会長、よろしくお願いします。 ○吉田分科会長 　確かに５１名の専門家がいますと、各科の主張をするんですけれども、分科会としては できるだけ平等にやろうということで、要するに安易な、確かにあります、安易な技術が ありますので、前回の分科会で会長から言われまして、２４年改定に向けて、手術点数を 全部見直しをしよう。というのは、あの点数も科によっては非常に高過ぎるやつがいっぱ いあるんですよ、もう。時間が例えば昔１０時間かかったやつが、今は３時間でいくとか。 それは外保連の会長とも話ししましたので、今日、承認を受ければ、改めて４月以降、１ 年ぐらいかけて、手術に関しては外保連試案がありますので、あれは適正に、イージーな 手技と難しい手技、全部点数がついていますので、それをもう一回全科、横断的に調べよ うということにはなってございます。 　ただ、確かに科によって、もう自分のことばかり主張しますけれども、とにかくそのた めに審査員から選んだんですが、現状として幾ら言ったって、これはイージーだよという ものは、各委員から意見が出ますので、大分今回から削除されております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　というのは、気になりますので、このグルーピングが、やはりワーキンググループ１か ら６までございますが、仲間内がちょっと多いような感じがするんですよ。 　したがいまして、ハーバードのやり方ですと、全科について、例えばある科の非常に高 い点数というか、技術料として認められているものは、ほかの科の全然関係ない医者も、 ある程度分かるわけです。ですから、その辺の制度設計をしていただけたらなと思うんで すけど。 ○吉田分科会長 　わかりました。 ○遠藤会長 　よろしくお願いします。 　ただ１点、この制度上の問題の確認ですけれども、ここの専門組織は価格案を出すので はないんですね。価格案は、実は薬価と材料専門組織は価格案を出します。あれは価格の 案をつくるところですから。実はこの調査専門組織の医療技術評価分科会は、保険に入れ るべきかどうかということの判断をやっているわけでありまして、したがって、価格改定 はありません。価格は後にその他もろもろの技術の評価の価格と一緒に事務局から出てま いります。 　という形で、形の上では若干違うわけですが、とはいっても、その技術評価分科会での 議論等々、あるいは同じようなそこで使われたデータ等々を参考に事務局がその点数案を つくってきますので、ただいま嘉山委員がおっしゃられた内容というのは実は非常に重要 なことでございますので、できるだけ各科の中のバランスをとるように、公平になるよう にということはそれはできますが、一応、機能的にはそうではないということだけは確認 させていただきたいということでございます。 　嘉山委員。 ○嘉山委員 　簡単に言います。先生がおっしゃるように、価格は別のところで決めるんでしょうけど、 ここに上がってこなくてもけっこう難しいことをやっているプライドのある科はあるんで す。かえって、ここに上がってきていても、イージーなものを上げている科もあるんで、 そこを調整してほしい。 ○遠藤会長 　それはまさに、技術評価分科会の仕事ということになりますので、その辺のところはひ とつよろしくお願いいたします。 　それでは、牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　大変なお仕事ありがとうございます。今日、評価表というのがついておりまして、よく 分かったんですが、それについて少し質問をさせていただきます。 　ここに並んでいる大変な量ですから、一つ一つ時間をかけるということは難しいと思い ます。それを承知でお伺いしたいんですが、コメント欄というのがありますね。下を見る と必要に応じてコメント欄にコメントを記載するということ。これ、全部にコメントをす るのは大変だと思いますが、ただ、素人の私なんかにしますとすべてお任せしているわけ ですが、評価結果でこの数字だけが丸がついているときにどんなものかなということで、 こういうふうに書いてあっても、大体何らかのコメントはちゃんとついているのかどうか。 その辺、教えてください。 ○吉田分科会長 　実は科によって、技術の有効性を５点にしたいというんですけど、七百何件ありますの で、全部５にしちゃったら、ここで怒られますので、それで各専門科、３とか２とかつけ るんですが、コメントとして、実はこれ４にしてほしいんだけど、数のバランスから２に しましたとか、そういうコメントがいっぱいあります。それからいろいろ技術があります けど、詳細版を見て、エビデンスがちょっと低いんじゃないかという意見があったりしま すので、いろんな専門家の意見で評価しています。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　そうしますと、強制ではないにせよ、ほとんどコメントが書いてあるというふうに解釈 してよろしいですね。 ○吉田分科会長 　ええ。もう半分ぐらい書いてございます。それから、５点つけた場合は、必ずコメント を入れろということでやっていますので、特にその後ろにある膨大な資料の中から、エビ デンスを専門家が考えて、それで最終的には決めているわけです。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　お時間とって申しわけございませんが、小さいこと、確認だけさせていただきたいんで すが、例示をされた吉田先生のお話の中に、在宅医療が高いという指摘があるとおっしゃ いました。在宅医療、多分これはワーキンググループの５のその他なのかなと思います。 以前は書いてありましたが。 　在宅医療が高いという御指摘は、在宅支援診療所関連の点数が高過ぎるという御指摘で あったのかどうか、その点だけ、ちょっと教えていただきたい。 ○遠藤会長 　吉田分科会長、お願いします。 ○吉田分科会長 　具体的に、内科の先生方から在宅自己注射、ＤＭですよね。在宅自己注射がたしか毎月 ８，０００円ぐらい取られるんですね。必ず行くと、説明も何もないのに何で毎月こんな に取るんだという御意見があるんだそうです。それで実際には僕も平成１６年から関係し ていますけれども、要するに病院から在宅へという政府の方針があって、できるだけ行き やすいように高い点数が設定されたんだそうですね。現在ずっとやっていますと、開業医 の先生からも特にそのＤＭの自己注射、あれが毎月毎月８，０００円取られるというんで、 患者から相当文句があるといことで意見がございました。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　ありがとうございます。簡単にだけ申し上げますが、実はあの管理料は別に入院から在 宅じゃなくて、もともと在宅のほうでやるべきものだったということで現場から言えばあ るし、実はその中に血糖の測定機器とか、全部それは医療機関が買って貸与等々するもの なので、あの点数になっている。そういう理解をしておりますが、ありがとうございまし た。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ほかにございますか。よろしゅうございますか。 　それでは、本件につきましては、中医協としては承認するということでよろしゅうござ いますか。ありがとうございます。 　吉田分科会長におかれましては、長時間本当にどうもありがとうございました。 〔吉田分科会長　退席〕 ○遠藤会長 　それでは、引き続きまして、「先進医療について」を議題といたします。この件につき ましては、今月２０日の総会におきまして、御指摘のあった事項がありまして、それにつ いて事務局から考え方を整理したものが提出されております。したがいまして、それを説 明していただきたいと思いますので、事務局よろしくお願いいたします。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　まず総−３−１をごらんいただきたいと思います。前回、御指摘幾つか受けましたので、 まず整理しながら御説明を続けさせていただきたいと思っております。 　まず総−３−１の１枚目でございます。前回御指摘で、特に削除する技術につきまして は、現場に与える影響等もございますので、どういう理由でということを少しきっちりお 示しをいただきたいということを御指摘を受けました。 　この一覧表が先進医療の中から削除するに当たって、６つの技術ですが、どういった理 由で削除されたのかということを整理をさせていただきましたので、お示しをしておりま す。主な理由というところで、合計６つの技術につきましてそれぞれ記載させていただい ております。 　ここでまとめさせていただいておりますのは、まず技術的に、あるいは医療的な観点で まずこういった理由ですよということを、基本的には整理をさせていただいておりますが、 合わせまして、過去から何度か議論をいただいて、例えば２０年度改定のときに既にそう いった課題があって、２年間、例えば件数を見るとか、あるいは実態を調べるとか、そう いった手続的なことで一応手順を踏んでいますというような部分もあった場合には、そう いったものも追加をさせていただいております。ざっと見ていただければと思いますが、 基本的には今お示ししたような内容で整理をされておりまして、現場にお聞きをしまして、 これで対応させていただくというふうに至ったということでございます。 　それから、おめくりいただきまして、これは２つ目の宿題といいますか、私どもが御提 出をいたしました資料一部、不備といいますか、誤記がございましたので、改めまして２ ページから６ページにかけまして、先進医療技術の今後の取り扱い全体を網羅をさせてい ただきまして、継続をするのか、保険導入するのか。そういった対応をすべて書かせてい ただいた、これは訂正の資料でございます。 　次に、総−３−２をごらんいただきたいと思います。 　２点目の御指摘でございますが、特に粒子線治療の取り扱いにつきまして、先進医療の 専門家会議におきましては、引き続き先進医療の取り扱いをという御評価をいただきまし たが、前回の総会でこの技術につきましては、場合によっては議論をしてと、保険適用の ことも含めて議論ができるのか、あるいはするべきではないかという御提起がございまし た。遠藤会長のほうからそもそも取り扱いについて整理をしてほしいという御指摘をいた だきましたので、まず１枚目の紙で、現在どういうふうな考え方で中医協で御議論いただ いているのかということをまとめさせていただいております。 　新規の技術、さまざまございます。その中に、今大きく分けまして、先ほど吉田分科会 長から御説明、御報告いただきました関係学会からの御要望を評価し、整理をして、最終 的に中医協で御審議いただき、保険適用に至るというルート。これが一つ分かりやすいル ートでございます。もう一つは、先進医療の技術の中で、前回御報告をいたしましたとお り、先進医療専門家会議でご評価をいただいてというルートと、２つ大きく分けて対応を 御議論いただいているところでございます。 　現在のところ、先進医療に係る技術につきましては、先進医療専門家会議のほうでもっ ぱら御議論いただくように、手続も含めましてシステムを組んでおります。ですから、こ のやり方を見直すということであれば、もちろん可能でございますが、例えば先ほど吉田 分科会長のほうに御評価いただきます前提といたしまして、学会からの要望の中には先進 医療に属するものを含めて要望が上がってまいりますけれども、その要望につきましては 仕分けをいたしまして、基本的に先進医療専門家会議で御議論いただくものと、分科会で 御議論いただくものと、手続も含めましてシステムとしては分けております。 　ですから、御報告といたしましては、現状では先進医療の技術につきましては、先進医 療専門家会議で御議論いただくこととしておりますので、現在の手続ではそういった取り 扱いはしておりませんということでございます。 　それから、これに係る御報告、２点目でございますが、特に具体的な技術、先進医療技 術の中で粒子線治療についてどうなのかと、現状も含めて御指摘がございましたので、２ ページ以降にまとめさせていただいております。まず、２ページに、先進医療専門家会議 で粒子線治療につきましては、陽子線、それから炭素線、いずれも継続して先進医療技術 でということがふさわしいという御評価をいただいておりますが、そのときの検討の概況 を事務局のほうでまとめさせていただいております。 　この１枚紙、見ていただければと思います。まず、１番、現状というところで、事実関 係をお示しをしております。粒子線治療の技術についてはここに掲載されておりますよう な、特にがん、悪性腫瘍につきまして良好な成績があるということと、それから１施設当 たりの件数、あるいは全国の件数、それから先進医療に係る自己負担部分、こういった現 状。 　それから課題として御指摘をその検討の中で受けましたのは、特に有効性・効率性につ きまして、前立腺がん、肺がん、頭頸部がん、肝がん等、ほかの手術等々の有効な治療が 存在するものとの比較検討というのは、現在のところ行われていないという課題がある。 それから、近年、普及しつつありますＩＭＲＴと呼ばれております強度変調放射線治療と の比較。これも十分に検討されていないのではないのかという課題の指摘がございました。 それから技術的成熟度の点で、これはＩＭＲＴとの競合があり得ますということでござい ます。それから、先般も御議論がございました普及性という点でも巨額な建設費を伴うよ うな大規模施設でございますので、その整備なり配置の考え方についても検討が必要なの ではないのかという指摘がございます。これらを総合的に勘案いたしまして、先ほど御紹 介したような結論に至ったということでございます。 　３ページ以降に、事実関係の資料の御説明をしております。３ページは先進医療におけ る実績、陽子線治療、重粒子線治療でございます。おめくりいただきまして、４ページ、 ５ページでございますが、国内の粒子線施設につきましては、１カ所の施設を除きまして、 基本的にすべて先進医療が実施をされております。つまり保険併用の適用を受けておりま す。施設基準につきましては、下にお示しをしておりますとおり、一定の専門性を有する 医師と、それからその施設に関する基準、この施設基準なりをクリアすれば、御希望があ れば先進医療として保険併用可能ということでございます。 　最後のページ２枚は、これも技術的な情報も含めてですが、海外における施設の状況で ございます。先般も御指摘ございましたけれども、日本の中に、これは６施設がございま して、それ以外に海外ではこんな状況ということでございます。 　細かい説明以降、技術的な内容については省略をさせていただきますけれども、事務局 からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　前回の宿題に対する回答といった位置付けかと思いますけれども、いかがでございまし ょうか。どの分野でも結構ですので、御質問をいただきたいと思います。 ○嘉山委員 　私からの質問に答えてくれたんだと思いますが、日本の医療、医学が今ちょっと停滞し ているというのはもうお分かりだと思うんですけど、その一つに、やはりこの先進医療で とどまっている技術が普及すると言うとおかしいんですけれども、それは患者さんにとっ て非常にいいことなのにやりにくいというところがあるんですね、現場で。 　例えばこの総−３−２の最初の評価の基準で、定期的な実績報告とあるんですけど、要 するに先進医療だと保険適用ではないので、どうしても患者さんにいってしまうので、こ の前、私が言いましたように、なかなかやりにくいというところがあるんですよ。そうす ると、すごくいい技術でも、これもまたよく安達先生がおっしゃるように、卵が先か、鶏 が先かでなんですけども、実際に実績が少なくても本当に必要で、例えば私は脳外科医な ので、この４２番の「悪性脳腫瘍に対する抗悪性腫瘍剤治療における薬剤耐性遺伝子解 析」、このＭＧＭＴってもうエビデンスが外国では完全にあって、この遺伝子を解析すれ ば治療の予後も分かるというようなことが明らかになり、エビデンスレベルも高いんです よ。それがあるんですけど、実績と言っても保険適用でないので、実績がなかなか進まな いということが、その辺どういうふうに評価して、先進医療として続けるとか、保険適用 するという評価基準ですね。そこをちょっと教えていただきたいんですけど。ここが非常 にネックになっているんですよ、実は。医学研究とか、医学技術の向上に。 ○遠藤会長 　これは先進医療専門家会議のほうなので、ここは保険局の所轄ではないわけですか、先 進医療……所轄ですか、じゃ、お答えはできるかもしれませんので、お願いします。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　手元に完全な資料はございませんので、一部になるかもしれません。先進医療専門家会 議での御議論、簡単に御紹介をさせていただきますと、普及性に課題があるということで ございまして、その背景に本技術に基づいて患者さんごとに化学療法を選択をした場合、 それがどの程度の治療成績に反映されるのか。十分に解明、検証されていない点があると 考えられる。課題といたしまして、次回改定までに、先進医療の実績に基づいて論文等の 提出を含めて、有効性について検討する必要があると、そういう御指摘をいただいており ます。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　ちょっとこれは個別になるので、私、がんの班会議の班長をやっているものですから、 個別になって申しわけないんですけど、要するに一つの事例として取り上げた場合、本当 にだれが言ったのか、ちゃんと明らかに後でしてもらいますけど、ちゃんとエビデンスと してもエビデンスレベルが高い実績があるんですよね。テモゾロマイドという脳腫瘍に関 しては初めて飲み薬で効果がある薬が発売されたわけで、このＭＧＭＴの発現によって全 然効果が違うということは、サイエンティフィックに証明されているんで、今の答えでは ちょっと、多分使っている人たちが納得できないんじゃないかと思うんですけれども。で すから、どの基準で、だれがやっているのか。学会からの代表が出ているんですか。学会 といっても、寺本先生が理事長で、私が常任理事なので、この学会では。我々が知らない んですけれども。 ○遠藤会長 　御質問ですか、それとも御意見として…… ○嘉山委員 　要するにどういう基準をこれを決めているのか。我々にも分からない。 ○遠藤会長 　わかりました。その辺のところ、事務局何かありますか。あればどうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　先進医療につきましては、御指摘のとおり、多岐にわたる専門的な技術の御議論をいた だく必要がございますので、その関係分野の有識者に御参画をいただいております。これ は構成員も公開されておりますので、脳神経外科の分野につきましては順天堂大学のアラ イ先生に御参画をいただいております。 　それから、どういう観点でというのは、前回も御説明をさせていただきましたけれども、 明確な数式のようなクリアカットな基準というよりは、やはり普及性とか、有効性とか、 効率性とか、そういった視点で、やはり個々の技術によって当然患者さんの対象の数なり、 医療の実態が異なりますので、まさにそういった点が専門家の御参画をお願いする理由で ございますから、個別的にもちろん御判断いただくことになるのですが、考え方の視点と しては今御紹介したような点を踏まえて御議論いただいているということでございます。 ○遠藤会長 　嘉山委員、ちょっといいですか。引き取らせていただいて。 　恐らく嘉山委員のおっしゃりたいことの本質は、先進医療のような新しい技術が広く、 現場に普及するようなことにしてほしいということを、基本的にはお考えなんだろうと思 うわけです。 　例えば薬なんかの場合は、いわゆるドラッグラグという議論があったがために、海外の 治験のデータの一部が使えるブリッジングスタディだとか、あるいはそもそもがもう海外 の治験でいいじゃないかという、公知申請といったような方法を使って、国内で治験をそ れほどやらなくても使えるような体制を急速に整えているわけですね。 　一方、その技術のほうはどうなのかと。海外では事例がいっぱいあるんだから、技術版 の公知申請のようなものが例えばあり得るのかどうだとか、多分そういうようなことまで おっしゃりたいのかなという気がいたしたものですから、余計な口を突っ込みましたけれ ども。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　会長にまとめていただいたんで、そういうことを質問したかった。やはりこの辺でドラ スティックにこの制度を変えないと、患者さんのためになる医学研究、あるいは、私、産 業という言葉は余り好きじゃないんですけども、それがもう日本が完全に遅れていること に対して、一つは中医協のこの制度があるんじゃないかと思っていますので、その辺は今 度建設的に改善をしていただきたいというふうに思います。 ○遠藤会長 　ドラッグラグではない、テクノロジーラグというのがあるのかどうかは知りませんが、 あるとするならば、改善の手段をいろいろ講ずるべきではないか、こういう御提案だと思 いますので、それはまたしかるべき場所で御検討をいただければと思いますし、中医協か らはそういう意見があったということを記録にとどめていただきたいと思います。 　ほかに宿題いっぱい出ておりますが。 　よろしゅうございますか。それでは丁寧な回答をどうもありがとうございました。 　それでは、時間の制約もありますので、これに係ります議論はこの辺にしたいと思いま す。 　次に、「ＤＰＣの抗がん剤の取り扱いについて」を議題といたします。この件に関する ＤＰＣ分科会における検討状況におきまして、ＤＰＣ分科会の西岡分科会長から御報告を お願いしたいと思います。 　西岡分科会長、どうもお待たせいたしました。ありがとうございます。 　まずよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　よろしくお願いいたします。この総−４の資料をごらんいただきたいと思います。 　前回、抗がん剤について、やはり包括の中から外してはどうかという御指摘をちょうだ いしました。これまでは前回のときに、慢性的に使用しなければいけない薬剤で、高額な 薬剤の場合を、薬剤あるいは手技につきまして３つの項目を挙げまして、これを包括から 外してはどうかということで提言させていただきました。 　それは、一つはＨＩＶに対するお薬、それから血友病に対する血液凝固因子製剤、それ からこれは急性ではなくて、慢性腎不全患者におけます人工腎臓及び腹膜灌流については、 包括になじまないということで、これを出来高で算定してはどうかということでございま す。そのときに、たくさん使われております抗がん剤についても同様に、包括から外して はどうかという御意見をちょうだいいたしました。それを受けまして、１２月２４日の分 科会におきまして議論させていただきました。 　そこで指摘された議論ですが、ＤＰＣにおけます抗がん剤の使用の実態。これはこれま でのデータでも、平成２０年度の報告書で、抗がん剤がどのような形で使われているか。 どういうレジュメが最もよく使われているかというのは調査して、報告させていただいて いるところでございます。また、実際には私どものところでヒアリングというのをやって おりますが、そのときに大腸がんのレジュメをどのようにお使いになるかというふうなこ ともお伺いしました。 　その中で出てきました意見、状況を見ますと、使い方が本来１週間使うべきものが３日 ぐらいで済んでいるようなケースもございますし、また、抗がん剤のジェネリックを導入 された。そのためにかなり効率的な医療ができているというところもございました。また、 大腸がんのレジュメでは、一つのレジュメをずっと使われているところがあるのですが、 やはり使い心地と申しますか、副作用のチェックのしやすさなどもあって、また別のレジ ュメを主にお使いになっているという施設などもございました。そういった状況の中で、 私たちは今までよく使われているレジュメに関しましては、最後のページの参考資料の一 番最後にございますような、ＤＰＣの樹形図のところで一つ、この化学療法に対する樹形 を分岐して、それで包括の形でやってまいりました。 　これが一つの抗がん剤の実態で、さらに詳しい実態調査をする必要があろうかというふ うに考えております。それから、この抗がん剤を出来高のほうに移してしまうと、抗がん 剤だけではなしに、やはり今たくさん出てまいっております生物学的製剤ですね。抗ＴＮ Ｆα抗体であるとか、あるいはＬ６のレセプター抗体であるとかというのは、非常に高額 な薬剤でございますが、これにつきましてもやはり一つ分岐をするというふうな形で今ま で対応させていただいていますが、そういった形で抗がん剤だけではなく、高額な薬剤全 体についての考え方を整理する必要があるのではないかというふうな考え方が出されてお ります。 　それから、この３つ目のところはできるだけ、これを抗がん剤の実態調査をして、その 樹形図に入れてはどうかということでございますが、これに対しまして、樹形図が非常に 複雑になってしまうんじゃないかというふうな御意見もありまして、これについても検討 が必要ではないかと考えております。 　結論といたしましては、抗がん剤も含めまして、高額薬剤について包括評価の中でどの ような形で対応していくかといった、きっちりしたルールづくりをやって、今後続けてや ってはどうかということでございます。 　これが今度の改定には少し間に合わないところがございます。今度の改定では、やはり 最も頻繁に使われております化学療法のレジュメについて、幾つか樹形図の中で枝分かれ をするような形で対応をさせていただいていますが、全体的なものに関しましては、さら に来年度も引き続きまして検討をさせていただきたいというのが考え方でございます。 　参考のほうで、包括に入っておりますものと、包括から外れるもの、これについて２ペ ージのところ、包括からＤＰＣの対象とならない患者が２ページの下の欄にございます。 ３ページの上のほうでは包括部分と出来高部分というので分けたものでございます。その 下の欄のほうは、これは先ほどお話しいたしました、抗がん剤のレジュメについてのＤＰ Ｃの中での枝分かれをするといったような形での例を示しているものでございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　ＤＰＣ評価分科会での御検討の結果についての御報告です。お聞きになりましたように、 幾つかの理由があるので、結論とすれば、抗がん剤の取り扱いについては２２年度以降細 かく検討していったらどうかということで、当面についてはこの分枝を行う等々の対応の 仕方にとどめたいということだと思いますけれども、これについてお考えをいただきたい と思います。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　この御決定は分枝をふやすと同時に、横出しも一部認める、出来高で高額なものは、と いうことですね。 ○遠藤会長 　もともと抗がん剤に限らず、高額なものについては出来高にそのときはするという形で あるかどうかということの御質問ですか。 ○安達委員 　まずそうだろうと理解した上で質問したいということですが。 ○遠藤会長 　西岡分科会長どうぞ。 ○西岡分科会長 　今まで新しく薬価が収載されました高額の薬剤につきましては、これは改定の間で起こ りますと、その場合はいわゆる出来高でやります。その間にデータを集めさせていただき まして、その次の改定のときに分岐すべきかどうかというのを検証して、分岐すべきもの でありましたら、それを分岐するというのが今までの流れでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。したがいまして、新しい薬でないとだめなんです。新しくない 薬を幾ら高額であっても、出来高には出すことはできないと、そういうことです。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　新しい部分だけでもそうなんですが、そういう取り扱いになっているということを理解 した上で、私、実は社会保険診療報酬の審査委員をしておりまして、常に大学病院のこの がん関係の治療ということについては、審査上非常に難しい判断を常に迫られてきていて、 多々問題があるという観点から古くて新しい問題を御質問をするんですが、このＤＰＣの 中での高額の新しい抗がん剤の使用について、いわゆる昭和５５年通知というものがそこ でどういう位置付けになるのか。 　５５年通知というのはおさらいだけ簡単にしますと、薬剤の治療に当たっての適応は、 薬効を原則とするという通知で、厚労省通知でございます。つまり、ある一定の一つの薬 剤に適応、その薬剤そのものには適応疾患としての病名が挙がっていなくても、薬効から 薬剤の効能あるいは成分から考えて、その疾患に当然効果があると理解された場合は、そ れを審査上も適合とするという厚労省の通知でございます。 　もちろんこの条項を我々が医療側が使うに当たっては、厳密な原則が確認されることが 必要であると思っておりまして、その疾患に対して適応症を持っている薬剤をすべてが十 分有効に作動しない。その症例については適応症はないんだけれども、薬効成分からいえ ば当然きくだろうと思われる薬を使ったら有効であるという場合がある。その場合に限っ て、この条項を使ったお薬の使い方をするべきだろう。我々現場はそう考えてやっている わけでございます。 　特に抗がん剤についてはこの現象が非常に頻繁に起こります。一つは申請された病名の 対象病名以外の広がりが、外国文献等で急速に出てくる。現実にその現場に特に大学病院 なんかはそうでしょうが、ほかの抗がん剤の適応症をとっている抗がん剤でどうしてもう まくいかない。だけど外国文献等でこのものを使うと、非常にいい結果が得られるという ケースがしばしば出てきます。 　それ以外に同じ薬剤で適応症はとれていても、使用法を規定されているものがあります。 それについても使用法を新たに変えることで、むしろトータルの医療機関で使う薬剤量は 減っていて、薬剤量に対する支払いは減るはずなんですけれども、それでも使用法が合わ ないというと、杓子定規に審査をすればそれは適法と審査できないということが出てきま す。 　治療現場は大変これにいつも苦慮をしていて、私の大学病院も実は審査をずっと担当さ せられているんですが、これを査定せざるを得ない部分があることも、大学病院の赤字の 大きな原因じゃないのか。先進を担っているおられるところの宿命みたいな感じがしてい て、そういう意味でお伺いするわけでございますが、もちろん先ほど申し上げましたよう に、厳密なチェックは要るんだけれども、その上でこれでないとうまく治療がいかないと いう現場でいる患者治療の先進の部分に対して、５５年通知というものはどう適用される というふうに考えていいのか。あるいは適用されないのが原則だとおっしゃるのか。現時 点での解釈をお伺いしたいということでございます。 ○遠藤会長 　御趣旨は分かったのですけれども、この御質問、ＤＰＣの中に入れるか、外すかという 話とは関係ないようですが。 ○安達委員 　それも関連すると思います。例えば分岐をつくるときに、どういう分岐をつくるかで、 その対象疾患がＤＰＣの係数の疾患名になるわけですから、そこのところも含めてどうや っていけばいいかという、多分先進部分が抱えておられる苦悩というものを、私は開業医 ですけれども、審査員の立場としていつも見ているので、今後どうしていくかというのは 大変大きな問題であるし、逆にそれに枠がはまると、有効であるはずの治療法を受けられ ない患者さんたちが出てこられる可能性があるということも大変苦慮していると、そうい う面から御質問しております。 ○遠藤会長 　これは事務局へのお尋ねということになるかと思います。抗がん剤の適応と保険償還と の絡みということで、審査上の常にその辺の問題があるんだけれども、５５年通知との整 合性がどうなっているのかという話ですけれども、これは保険局のマターだと思いますの で、どなたかお答えいただけますか。 　どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　まず、私、ＤＰＣの担当でございますので、ＤＰＣとのコンテキストの関係についてま ず整理をさせていただきますと、会長が今御指摘のとおり、５５年通知の取り扱いはさま ざまな御議論があろうと思いますので、特にその薬事法上の承認事項とか、その取り扱い とその実態との関係をどう整理するのかということだろうと思います。 　しかしながら、ＤＰＣであるか、出来高であるかということは、基本的にその問題には 余り償還制度の償還の考え方の違いでございますので、ＤＰＣいかんではなくて、この保 険診療の中でどう扱うかという議論をしていただくということだろうと思います。ですか ら、ＤＰＣだからその取り扱いが違うということは基本的にはございません。 　ただ、現実の問題といたしまして、レセプトと包括されている診療内容にその薬剤等、 詳細な記載がない。したがいまして、審査の段階でそういった情報がないというのが事実 としてございますので、その取り扱いを実務としてどう整理するのかという問題は残りま すが、基本的な薬剤、保険診療の範ちゅうでの取り扱いにつきましては、出来高、ＤＰＣ のいかんにかかわらず、考え方としては同じでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　時間をとりますので、簡単に申し上げます。今ので、私、御説明いただいたと思えない んです。 　例えばＡという疾患があります、これに対してＤＰＣの係数を決めてありますと。それ について新しい有効な抗がん剤が出てきたとすれば、そこの係数を見直して点数を上げる という対応をやっていく。現実そうやっているということでございますね。 　ところが、このＢという薬剤が薬事法で適応をとれているＡという疾患以外に、そのほ かに別の疾患にも有効であって、それしか有効性がないということになった場合は、その 別の疾患にはこの新規の薬剤はカウントされていないんですから、薬事法有効とは。そこ のＤＰＣ係数は変わらないでしょう。そうするとその疾患の治療というのは、そういう面 で大きな制限を受けるということになるけれども、それについてはどう考えるのか、そう いうことを御質問したと、そういうことでございます。 ○遠藤会長 　企画官が２つに議論を分けて、後段の話をされたんですが、前半の議論と絡む話ですね、 そういう意味では。その薬事法上の問題と保険償還との絡みをどう考えるのかという話。 それは出来高であろうとＤＰＣであろうと、基本的には同じように発生する問題なので、 その辺をどうお考えになりますかということについてはどなたかお答え……。 ○安達委員 　会長、ちょっと追加させていただきます。 　出来高の場合は、例えば審査上の裁量は可能なんです。これが医療機関の、例えばいい 加減な薬剤選定じゃなくて、現実にもうこれしかないんだということになれば、例えば審 査上、再診返戻を受けても私ども審査員としては保険者の方と議論することもあります。 ところが、ＤＰＣの場合は係数を決めますから、自動的に使えないというような処置にな るんではないかということの危惧を申し上げている、そういうことでございます。 ○遠藤会長 　審議官、よろしくお願いします。 ○事務局（唐津審議官） 　私、ＤＰＣの関係ではなくて、安達先生、大変本質的な問題を御提起いただいているん ですけれども、御提起された問題については非常に広い範囲の課題をたくさん含んでおら れます。これはもう安達先生、御承知の上で御質問をされているんだと思いますけれども、 一つはこういう問題については治療における医師の裁量という問題が、根本的な問題とし てございます。それから、その上で薬事法との関係というものがございまして、承認され ていない適応についての、それを使用した場合の責任問題というような問題もまた発生を してまいります。 　それからここの中医協でもかなり御議論をいただきましたけれども、適応外の問題。つ まり、メーカーのほうで新たな効能、あるいは適応についての承認をとってほしい。これ は今回かなり前進をしたと思いますけれども、こういう問題がございます。その上で、な おそれには当たらない個別の使用という問題が残ります。 　これはもう本当に医学的な問題ですので、最終的に個別性に即してしか、私は判断でき ないと思っておりますけれども、でもできるだけ、これは私が保険局の総務課長のころに も、審査の現場で非常にそのエビデンスがありまして、ある程度数も実例として普及して いるというと言い過ぎかもしれませんけれども、実績があるようなものにつきましては調 査をいたしまして、それを現場にお知らせをするというようなことをしておりますけれど も、最終的にはこれは非常に個別の問題ではなかろうかというふうに考えております。 　問題の御提起は非常によくわかります。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　今の審議官のお答えが非常に大事なことで、がん難民というのはもう今出ているんです ね。非常にスタンダードの治療、つまり薬事法でもオーケー、適応内である。ＤＰＣにも 入るという以外の、つまりがんの患者さんは５０％はキュアします、治りますけど、５０ ％は亡くなるわけですね。その最初の５０％の方々はやはりスタンダードの治療では治ら ないわけで、そうすると我々現場としては適応外のお薬でも、例えば外国でも実績がある というものもあります。これはもうかなり使いたい。オートノミーで、裁量で使えますね。 ただし、それもないというような場合は、がん難民には何も治療ができなくなっちゃうん ですよ。 　それはもうこの中医協の問題ではなくて、私としては医政局の問題だと思っています。 要するに医政局がそこを薬事法だとか、あと医者のオートノミー、それから先進医療、こ れをどういうふうに法律上、医事法、あと医療法で、あるいは補助金でそこを補うのかと いうことをしないと、がん難民は日本からなくならない。例えば国立がんセンターは、大 体ほとんどスタンダードの治療をやる場所なんです。今のところは。ちょっとそれが問題 だと思っているんですけれども、そうすると国立がんセンターに行って、もう効果がない という方は行きようがないんです。 　ですから、その裏には、今、安達先生がおっしゃったような問題が大きいんです。ここ はもう中医協ではなくて、外口局長が前にいられた医政局のほうでこのことは扱うように、 会長のほうから中医協でそういう意見があったということをまとめていただいて、意見と して出していただければと思うんですが、審議官、そのほうがいいですよね、広すぎて。 中医協でこの問題を扱うのはちょっと僕は無理じゃないかなと思うんですがいかがですか。 ○遠藤会長 　中医協でそのような意見を述べた委員がいたということは、当然のことながら、しかる べきところへ伝えていただきたいと思います。 　一つ関連しますが、ここはかえってグレーゾーンにしておいたほうがいいのかもしれま せんけれども、一般に包括化をした場合にその中身については基本的にはブラックボック ス、そういう意味では、医療側にしてみれば自由度が高まるわけでありますけれども、今 度は例えばがんのときに、適応がとれていない抗がん剤を使ったとします。今回、ＤＰＣ についてはＥＦファイルで薬の使ったものが分かってしまうわけですね。そのときに、何 らかのペナルティが発生するのか、しないのかという問題が潜在的にはあるはずなんです ね。これまでの療養病床の包括化などでは、基本的には中身が何であってもいいですよと いう話であったし、分からなかったわけです。今回は透明性が高いということなんですが、 余りこのことは……グレーにしておいたほうがよろしいですね。忘れてください。 　それでは、ほかに御質問はございますでしょうか。 　つまり、分科会からの御提案はこのような形の対応にさせていただきたいということで あります。すなわち抗がん剤の取り扱いにつきましては、２２年度以降精査をして、対応 を考えたいということであります。その理由は、３つほどあるということでした。そうい う対応でよろしいでしょうか。よろしゅうございますか。 　それではこれはこのように中医協として認めさせていただいたということにさせていた だきます。どうもありがとうございます。 　それでは、西岡分科会長におかれましては、長時間どうもありがとうございました。 〔西岡分科会長　退席〕 ○遠藤会長 　それでは、ちょっとここで休憩を入れさせていただきまして、その後、いよいよ短冊の 議論に入るということでございます。 　それでは５５分に再開したいと思いますので、よろしくお願いいたします。 〔午前１０時４５分　休憩〕 〔午前１０時５５分　再開〕 ○遠藤会長 　それではお約束の時間になりましたので、引き続き中医協総会を開始したいと思います。 　次に、「平成２２年度診療報酬改定における個別改定項目について」を議題といたしま す。いわゆる短冊の議論ということになりますけれども、事務局より資料が提出されてお りますので、説明をお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それでは、資料は総−５になります。また、総−５で御議論をいただくに当たりまして、 委員の皆様方には平成２２年度診療報酬改定にかかわる検討状況について、いわゆる現時 点の骨子を御提示をしております。 　安達委員がちょっと不在ですが…… ○遠藤会長 　失礼しました。安達委員がまだですね。もうそろそろ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　安達委員からの御要望で、現時点の骨子をつけておりまして、これは前回１月１５日に お示ししたものについては、（案）ということで、（案）がくっついておりましたが、て にをはをも含めて、あるいは勤務医のところでは処遇の改善というようなことで、文言の 御追加がありましたので、それを加えたものを置いております。 　ちょっとおいでになるまでの間、そういうあらすじを御説明しておきますと、現時点の 骨子はそういう形で準備をしておりまして、今回のこの総−５という資料は、基本的には この現時点の骨子に沿う形で準備をいたしております。ただし、この現時点の骨子の中か ら総−５は、まず「入院」というところに限定をし、さらにそもそもが重点課題というと ころがありましたので、重点課題の中で入院に限ったものということで準備をしておりま す。繰り返しになりますけど、今、安達委員がおいでになりましたので、ちょっと一部繰 り返しますが、お手元に置きました現時点の骨子、これに沿って今後短冊の協議をいただ きますが、今日に関して言いますと、骨子の中で言いますと、めくっていただきましたと ころの重点課題というところに沿って、それでしかも入院に限定をしているということで 御議論いただきます。 　それでは、めくっていただきまして、１ページ目からでございます。 　救急医療の充実に係る評価ということです。基本的な考え方についてはもう既におおよ そ何度か基本小委でも御議論いただきましたし、骨子のところでも御議論いただきました ので、具体的な内容、答申書の作成に向けてイメージをつかんでいただくということで、 具体的な内容をお示しするという形にしております。 　まず１つ目は、救命救急入院料の評価の見直しということです。これは救急を担当して おります医政局の指導課と救命救急センターとの関係者との間で、適宜この救命救急セン ターの充実度というものの評価表をつくりまして、評価をしているんですけれども、充実 度評価の見直しがあったということも含めまして、それを踏まえて評価の高い救命救急セ ンターの評価を引き上げるというもの味です。 　次に、その下の特定集中治療室に関連のある入院料の見直しということですが、広範囲 熱傷特定集中治療室管理料につきましては、これまで専用の治療室ということを要件とし ておりましたが、今般、要件を緩和いたしまして、特定集中治療室管理料、それから救命 救急入院料の一項目として評価を行うということにいたしました。 　具体的には２ページ目をお開きいただきたいと思いますけれども、１ページ目から２ペ ージ目にかけてでございますけれども、特定集中治療室管理料の中に、広範囲熱傷の場合 ということで項目を設けまして処理をしている。同様に救命救急入院料の場合も広範囲熱 傷の場合は、これこれの点数ということでお示しをする。つまり、再整理をしたというこ とです。それから、その次が、ハイケアユニット入院管理料です。ここにつきましても、 評価を引き上げる方向でやりたいと思いますし、また下線を引いておりますが、現行は救 命救急入院料、または集中治療室管理料に係る届出及びこれこれの届出を行った保険医療 機関と書いてありますけれども、もう少し幅広くハイケアユニット入院医療管理料が算定 できるように、要件を緩めるということです。 　その下が３になります。救急医療管理加算と乳幼児救急医療管理加算でございまして、 そこにありますように、二次救急医療機関を評価している、いわゆる救急医療管理加算、 あるいは乳幼児救急医療管理加算というものがありますが、この評価を引き上げる方向で 御提示をしております。それから、入院時医学管理加算については、今般、特別なことを するわけではないんですけれども、これまで何度か御説明いたしましたように、名称が一 緒のまま、平成２０年度の改定のときに、かなりその算定の要件というのを大きく変更し ましたものですから、変更の内容に合致するように名前を変えて、総合入院体制加算とし たということでございます。 　それから、４ポツ目が、救急搬送患者地域連携受け入れの評価の新設ということです。 これは三次とか二次救急医療機関に緊急入院した患者さんというものが、そうした三次、 二次救急医療機関の中で、言葉が適切かどうかは分かりませんけど、滞留してなかなか三 次救急医療機関から退院できない、あるいは転院できないという実態があるということを 踏まえまして、ここでは地域連携紹介加算、紹介した側、それから受け入れた側というこ とで、それぞれ退院時、入院初日で評価をして新規という形で評価をしていくということ で考えています。 　次が、今度は一般的な救急ではなくて、ハイリスク妊産婦ということです。これはもう 御存じのようにハイリスク分娩加算、それから最近は妊娠加算というのもできたわけです けれども、その対象それぞれを拡大をするということです。具体的にはその枠囲いの中に ありますように、多胎妊娠、ＩＵＧＲ、子宮内胎児発育遅延についても対象拡大をすると いうものです。 　その次が５ページになりますが、「妊産婦緊急搬送入院加算の評価の引上げと対象拡 大」、ここも点数の引き上げ、充実と同時に対象者の拡大を考えております。その枠囲い の中でごらんいただきますように、これまでは妊娠に係る異常が認められということでし た。妊婦さんであって、「妊娠に係る異常が認められ」ということでしたけれども、５ペ ージの右側のほうで見ていただきますように、妊娠に係る異常も含めて、「他院での入院 医療を必要とする異常」ということで、対象患者を広げているということです。助産所の 場合についても同様の変更でございます。 　次の６ページをごらんください。今は妊婦さんでしたけど、今度は新生児集中治療、い わゆるＮＩＣＵ等にかかわる部分です。基本的な考え方は細かく説明いたしませんが、こ こについても、充実をさせるということがポイントになっております。 　これまではＮＩＣＵの基準というのはかなり厳しかったわけですけれども、こういった ことについて評価を引き上げるとともに、要件緩和等を考えているということです。具体 的には６ページの下のほうにあります（１）評価を引き上げるということから始まりまし て、次の７ページにかかりますけれども、総合周産期特定集中治療室管理料についても同 様の評価の引き上げを行うということ。それから先ほども申しましたが、ハイリスク新生 児受け入れのための要件緩和ということで、満床時、ちょっと小さな字で書いていますけ ど、一時的な超過入院についても要件の緩和をするということにしておりますし、（イ） のほうでは具体的に超過の病床数はどのくらいか。それから助産師や看護師が一時的に減 る場合であっても、２４時間以内に調整すればいいと、要件を緩和しております。また、 救急搬送診療料についても、同道搬送とでもいうんでしょうか。お医者さんが同乗して搬 送するような場合について、新生児の場合、それから乳幼児の場合ということで、新生児 を特出しにして出すことで対応をするということでございます。 　今度は少し小児の中でも一般的な急性期救急医療ということになります。９ページでご ざいますけれども、基本的な考え方はもうくどくどとは申し上げませんが、ちょっと思い 出していただきたいことは、我が国の死亡率は全般に低いんですけれども、１〜４歳の死 亡率だけが世界的に見ても相対的に高いということでございましたから、そうしたところ を充実させていく必要があるだろうということです。具体的な内容としてはまず１つ目で すが、小児入院医療管理料に新たな区分をつくるということです。 　枠囲いの中にありますように、これまでは小児入院医療管理料の区分は４区分で、１番 目が常勤小児科医が２０人以上、その次の区分が常勤小児科医５人以上ということでした が、この２０人と５人との間を埋める形で、９人以上という区分をつくってはいかがかと いうことで提示をしております。ただし、小児入院医療管理料１と２につきましては、要 件をここにお示しをしておりまして、入院医療管理料１、入院を要するというのは当たり 前としておりまして、１０ページにかけてですが、小児の重症患者に対する集中治療を行 うための体制を有していることとか、あるいは年間の小児救急入院患者数が８００件以上 であることという、緊急救急の患者さんに対応できる体制というものを要件にしておりま す。 　それから、その下ですが、小児入院医療管理料２は、新たにできる区分でございまして、 新設基準を決めております。 　それからその下ですけれども、小児急性期集中治療の評価というところになります。こ こは先ほど申し上げましたように、外傷とか不慮の事故というようなものに対して、特に 対応すべきということで、議論の中では子供専用のものができるといいんじゃないかとい うような話題もあったようですけれども、効率性だとか、今行われている実態等々を勘案 しますと、現時点では救命救急入院料の中に小児加算を設ける。あるいはその下にありま すように、特定集中治療室管理料の中に小児加算を設けるということで対応してはどうか ということで書いております。 　次のページでございます。次は議論の中にもありましたが、ＮＩＣＵが満床である理由 の中に、やはり後方病床等が必ずしも充実していない。あるいは後方病床への流れが必ず しも十分でないという御意見がありましたので、１１ページにありますように、ＮＩＣＵ に入院する患者さんに係る退院の調整加算を設けるということです。それからその下です けれども、ＮＩＣＵからハイリスク児を受け入れるといいましても、やはり相当程度のレ ベルがないといけませんので、ＮＩＣＵに匹敵するか、あるいは準ずる程度のもので、Ｇ ＣＵ、新生児治療回復室というようなものの要望がありましたので、こういう評価区分を 新たに設けるということです。算定要件はここにごらんいただくとおりですが、ポイント は、１２ページの算定要件の（１）の米印のところにありますように、基本的には従来の 新生児入院医療管理加算の算定対象と同様というふうに考えております。 　それから、１２ページの真ん中以下ですが、いわゆる超重症児、ＮＩＣＵやＧＣＵを離 脱したといたしましても、その先に超重症児というような方、あるいは準超重症児と言わ れる方がいらっしゃるわけですけれども、そうした方に対しての評価というのも、毎回の 改定で相当程度評価をしてきているんですが、今般もやはり現在の実態を踏まえまして、 評価をさらに充実をさせていくということで考えております。それから、学会等から超重 症の状態というものについて、少し明確化されたようですので、そういったものも枠囲い の中で書いております。 　それから算定医療機関の拡大、ここは有床診療所の中でもそんなに多くはないと思うん ですけれども、超重症児や準超重症児のケアができるというところもあるようですから、 かなり厳しい基準にはなりますけれども、それを有床診療所が満たさなければいけないん ですけれども、そういうところでも算定可となるということです。 　先ほど申し上げました、いわゆる超重症児、準超重症児ですが、この中で（３）は在宅 に移行したそういった患者さんが医療上の必要から入院した場合について、在宅療養の継 続を支援するという観点から、入院早期の評価を新設するということです。これはある意 味、在宅に移行するともう戻れないんじゃないか。こういうふうに考えて、なかなか在宅 に行けない方もいらっしゃるんですが、こういうものできますと、在宅に移行したとして も、また調子が悪くなったり、病状が悪化すればまたいつでも戻ってこられるという安心 感も醸成できる。それから、先ほど言いかけましたけれども、超重症児の判定基準につい ては関連学会等で見直されました。 　それから、先ほどから流れとしてＮＩＣＵ、ＧＣＵ、それから、超重症児、準超重症児 の新設という流れを申しましたが、こういう流れと並行しまして、いわゆる重度心身障害 施設、あるいは類似の障害者施設への流れというものもあるわけで、そういった病棟にお いて患者さんを受け入れた場合については加算を新設するということで、１４ページまで きております。 　いかがいたしましょうか。一応ちょっとここまでが急性期、それから産科・小児科とい うことですが。 ○遠藤会長 　それではどうでしょう。一通り区切りがつきましたので、今御報告いただいた内容につ いて、御質問、御意見いただきたいと思います。この短冊はまだ具体的な点数は入ってお りませんけれども、基本的に点数を上げるのか、下がるのかということ、それから算定要 件を変えるならば、どういう算定要件にするかといったことが中心の議題になると思いま すので、この辺を中心に御意見、御質問をいただきたいと思います。 　これは重点課題ですので、基本的には要件緩和、それから評価は新設するか、あるいは 引き上げるかという視点で書かれたものがほとんどかと思いますけれども、御質問、御意 見をいただきたいと思います。せっかく細かく分かれておりますから、まずは救急入院医 療の充実に係る評価という、１ページから３ページまでのところで何かあれば、御意見、 御質問をいただきたいと思います。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　ちょっと記憶がはっきりしないので、定義を教えていただきたい。救命救急センターの 定義は何でしたっけ。 ○遠藤会長 　事務局よろしいでしょうか。救急救命センターの定義です。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと今日は手元に資料を持ってきておりませんで、申しわけありませんが、医政局 指導課のほうで、救命救急センターというものはこういうものということで、その施設基 準だとか対応の状況とかいう基準があります。ちょっと間に合えば、時間内で。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　というのは、この救命救急センターは各都道府県で定めたときに、要件は整っているに もかかわらず、数を制限されたという記憶があるんですよ。１県幾つだとか。実際は救命 救急センターとしての機能をちゃんとやっているにもかかわらず、数が制限されたので、 そういう基準に入っていないところはこれから抜けるんですか。そうすると何も助けるこ とにならないで、そういうところこそ立ち去り型の勤務医が出ているんですよね。 ○遠藤会長 　わかりました。医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　保険局の立場としてみれば、救命救急センターというのは別途決められておりますので、 その決められた範囲ということになります。ただ実態として申しますと、医政局指導課の ほうで、この救命救急センターという制度ができて、要件が決められたときにおおむね人 口１００万人に１カ所程度ということで整備が進められまして、全国各県で救命救急セン ターを指定する際に、ある程度人口１００万人に１カ所程度ということで整備をしたとい う経緯があります。その際には、補助金が一定程度ついておりましたので、補助金の配分 ということとも絡めまして、ある意味の指定の数の制限と申しますか、基準みたいなもの を決められていたようです。 　実態、ついつい最近までももうこれ以上は必要ありませんとか、あるいはこのくらいで 十分だと思いますというようなことで、県でも判断されていたようです。２年ほど前にあ る程度そういう実態に合わない。あるいは最近のように救命救急センターは十分と言って いたけれども、中等症、軽症の患者さんが救命救急センターに殺到されるとか、あるいは さばききれないというような問題が出てきたので、補助金の問題はあるとしても、必ずし も人口１００万人に１カ所ということにこだわらずに、県は指定をしていいということで 指導課のほうから通知が出ていると思いますので、各県がそうした通知の趣旨を踏まえて、 今後は指定については弾力的にやっていただくべきものだろうと思います。指定されれば、 私どものほうではその指定にのっとって、点数が評価されるということです。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　そうすると、従来の医政局が指定していたあの定義ではなくて、都道府県が救命救急セ ンターというふうに認めれば、この点数がつくというふうに考えていいんですか。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そのとおりです。ただし、先ほどから何度も言っておりますように、基準はありますか らその基準は満たしていただかなければなりませんし、先ほどの説明の中にもいたしまし たけど、充実度評価ということでだれにも分かる形で評価をされてしまうので、どこでも 手を挙げてというわけにはいきません。評価に応じて点数も設定されるということです。 ○嘉山委員 　だから私が言ったのは、制限があったので十分な機能を持っている病院でも、当時は救 命救急センターという名前が使えなかったんです。例えば岩手県なんて、あれだけ四国の ３分の２ぐらい広い面積で、人口で考えてしまうと１つしかならない。ところが、実際の 救命救急センターは海側と山側の中でやっているわけですよね。ですから、その辺をちゃ んと認めていただかないと。実際は、あのときの医政局が認めていない救命救急センター から壊れていっているんだから。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医政局指導課マターではあるんですが、ポイントを２つ申しますと、まず一つはやはり 人口１００万人に１カ所程度という目安があり、またその目安にのっとって、補助金がつ いていたということもあり、過去のある時点においてはかなり厳格にそういったルールで 展開をしていたということで、指定されなかったというのが一つあると思うんです。 　それから、２つ目は救命救急センターの基準というのはかなり厳しいので、例えば具体 的にお名前の挙がりました岩手県、あるいは東北のある一部の県のようなところでは、実 は人員配置基準が非常に厳しいので、それをかけてしまうと、先ほどから申しております 救命救急センターの基準から落ちてしまうので、むしろ最近の医師不足や看護師不足の中 で、泣く泣くと申しますか、指定が受けられない。あるいは充実度評価というと下のラン クになってしまいそうというところがあったように聞いております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。ではよろしいですね。 ○嘉山委員 　答えになっていないです。受けられるんですね、県がオーケーすれば。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　基準を満たして、県がオーケーをし、その上で点数の評価が出るということです。もち ろん充実度評価で改めて事後も評価をされるという要件がつきます。 ○遠藤会長 　ということです。 　ほかにございますか。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　入院時医学管理加算なんですけど、私どもの茨城では１個もとれている病院がないとい うことで、一つの県で３００万人人口があるのに、１個もとれないような加算をそのまま でいいのかというようなことで、以前お話ししたかと思うんですが、それが緩和じゃなく て、名称変更ということで、そのままということになってしまったんですが、私どもの茨 城を含めて、秋田とか幾つか、たしか３つか４つそういう入院時医学管理加算をとれてい る病院が１個もない県があったかと思いますが、そのままにしておくとやはりさらに地域 の格差が拡大すると思われますので、なぜとれないのか、そういったものを調べていただ いて、何か改善できるものがないのか。都道府県によって解釈が違ったりしているところ がないのか。ぜひちょっと検討していただければというふうに思うんですけど。いかがで しょうか。 ○遠藤会長 　この問題は、地方の病院はなかなかとりづらいという議論は随分出ていたわけですけれ ども、事務局原案としましては、要件については従来どおりということで、名称のみ変更 という形になっているわけです。なぜそういうふうにしたのか。基本的な考え方があれば、 お聞かせいただきたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　この問題については前回改定から今日に至るまでも何度か議論がありまして、どちらが 正しい、どちらが間違っているということではないのかもしれませんけれども、前回の改 定のときの入院時医学管理加算のものの考え方というのは、この間から何度も申しており ますが、総合的に診療能力があり、しかも救急に対応できるということで、そういう病院 を評価していこうということになっていたと思います。この流れというのは、必ずしもこ れまで一般的に語られてきた医療機関の分化、連携という流れからするとちょっと違うと 思われるかもしれませんけど、一方で、分化、連携を進めながら総合的に最後の砦風に機 能していただける病院を評価するという仕組みもあっていいだろうということで、こうい うことになっております。それが一つです。 　それから、この間に議論の中で一番大きかったのは、結局、前回ですと、入院時医学管 理加算が算定できた施設というのは２００を超えていたのに、特に２０年の段階ではなか なかこの基準が厳しい、あるいは基準の意味の理解が難しい、体制が整わないということ があったのかもしれませんけれども、最初の段階ではその半分程度、１００とかそういう 段階にとどまっていたので、種々御議論があったかと思います。 　実態としては１年を経過するぐらいの過程で、数だけでは前回以上のものが算定をして きている、施設として届出をし、認められているということですので、数だけで言うなら ば、前回以上のものは確保できているのじゃないかなと思います。 　そういう意味で、これがこのままでいいのかどうかというのは、まだ御議論があろうか と思いますけれども、現時点では２０年の考え方を生かして、しかし、名が体をあらわす ようにということで、名前を変えるということでした。また、蛇足になりますけれども、 先ほど申しました総合的な体制をとっている病院の評価とあわせまして、救命医療、ある いは後方病床というのはある程度、役割が特化したものについてはそれぞれの項目の中で、 今日全部紹介できるかどうかは別として、相当程度の評価をするということにしておりま すので、入院時医学管理加算がとれないから、もう病院としては全然評価がなされないと いうことではなくて、また個々の診療報酬の専門的な分野、特化した分野での評価の中で また御検討いただければと思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　わかりました。ただ、議論の中では、地方の中堅の病院に対する評価が、前回改定では 不十分でなかったのかという意見が出ていたわけですが、この入院時医学管理加算だけで はなく、ほかのところも含めて、そういうところへの配慮についていずれ御紹介があると いうことを前提に、その辺の基本的な考え方をちょっとお聞かせいただきたいと思います けど、いかがでしょうか。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今日、ざっと３２ページを紹介したうちの、おおよそ３分の１ぐらいを御紹介しました が、この後段のほうに出てきますし、またそれ以外に細かなものでも幾つか、２ページで いいますと、入院を必要とする程度の方ということになりますが、救急だけに限定するな らば救急医療管理加算というものもその一つの評価でございます。 ○遠藤会長 　そういう意味で、ここのところは要件は変えていないけれども、それなりの考え方は全 体の中に反映されているのだというのが今の答えだったと思います。また個別の議論のと ころで議論していただきたいと思います。 　邉見委員何かありますか。どうぞ。 ○邉見委員 　検証部会のフリーコメントの中で、やはり総合的な入院体制、あるいは治療体制、救命 体制はやっていても、やはり周りに逆紹介、治癒または逆紹介４０％以上。治癒は入れて も、逆紹介、周りに地域クリティカルパスのときも申し上げましたけれども、受け手がな いというふうなところが割とあるんですね。多分、鈴木先生のところ、そういうのもある だろうと思います。 　いろんな意味で、やはりあの４０％は厳しいんじゃないかというのが、フリーコメント の中にたくさんありましたので、またほかのところで確かにいろいろ考えていただいてい ますので、これ以上は申し上げませんけれども、ちょっとあそこのところだけは少し考え ていただきたいなとずっと思っています。 ○遠藤会長 　体制加算の要件緩和ということの御要望ですけれども、４０％をもう少し下げたほうが いいんじゃないか。具体的な御提案ですが、この件に関して、ほかの方からも御意見をい ただければ。要件緩和の方向での複数意見があれば、議論を少し進めていけると思います けれども。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　今、邉見委員がおっしゃったように、うちの茨城でも調べてもらった場合、なぜとれな いのか。とってしかるべき病院もいっぱいあるんですよね、筑波、土浦地区もありますし。 そうしましたら、県央、県北のほうは産科・小児科がないとか、本当に厳しい状況なんで すが、筑波、土浦地区のような医療資源の私どもの中では恵まれた地域でも、やはりその ４０％がクリアできないということなので、私がさっきちょっと言ったのは、地域によっ て解釈が若干違っていないのかなという気がして、私どもの県は厳しくとっているのかな とか、そういうふうに思ったんですけど、そういうことで調べていただければという話を したんですが。 ○遠藤会長 　逆紹介率４０％がハードルとしては厳しいのではないかということで、これは病院の環 境の問題がありますので、個々の病院の努力とは若干違うのではないか。こういう御主張 ですけれども。 　こういう御主張が２号側から出ておりますけれども、１号側何かコメントございますか。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　すみません。今現在の要件が全部頭に入っているわけではないので、この場で適切な回 答はできないのですけれども、確かにいろいろな地域でいろいろな問題があるというのは、 先生方の御発言の中で私も理解は深めてきておりますけれども、全国一律の診療報酬の検 討ということに際しましては、ある程度は、言葉は大変申しわけないですけど、割り切ら ざるを得ない部分もあると思います。確かに鈴木先生のおっしゃるとおり、都道府県によ って解釈がちょっと違うんじゃないかという御指摘も現実にはあるかもしれませんが、そ ういったことは診療報酬の算定要件をどう解釈するかという、日常のルーチンの話だと思 いますので、それは事務局のほうでよく調べていただいて、ルーチンとして解決をしてい ただければいいというふうに思いますし、邉見先生のおっしゃるように地域によってこう いうところもあるんだということはわかりますが、全体のことを考えれば、算定要件まで は変える必要はないというふうに、今現在思っております。 　というのは、前回改定でもこの件についてかなり加算というような方向をとったわけで、 いい方向に改定をしたというふうに理解をしておりますので、もしも実態が合わないとい うことであれば、今後またいろいろデータを積み重ねて、そのときに算定要件についても 議論をするというステップのほうが正道ではないかというふうに考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　事務局何かございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　特にないんですけれども、一般論で申し上げれば、明文化されたもの。特に数字等で示 された客観的に判断できるような明文化された要件とか、施設基準の内容については基本 的にローカルルールはないんだろうというふうに理解しますし、あるようであれば、むし ろ是正していかなければならないと考えておりますので、今後そういう方向で。 ○遠藤会長 　ローカルルールの問題というよりも、ちょっとローカルルールの話が出てしまったので、 そっちに話が引きずられてしまっていますけど、そういう話じゃなくて、４０％が地域に よっては達成できないのがあるので、それ４０％を全体で下げてほしいというのが恐らく 邉見委員の御意見だと思います。その辺のところのエビデンスとなっているのは、検証部 会の記載の中にあったということです。そういう御議論もあったので、もう一度その辺の ところを御検討いただいた上で、改めて出していただき、また改めてここで御議論をさせ ていただきたいと思います。 　北村委員どうぞ。 ○北村（光）委員 　少子高齢化の時代で、日本においてなぜ乳幼児死亡率が世界的に低くて、１歳から４歳 児の死亡率が相対的に高いのかというのは私には分かりませんけど、こういうことから考 えるとこれは大変重要な問題だと思いますので、今回の直接的な評価、充実というのは大 変評価できますし、それに加えて、現在の施設とか機構システムを活用して、さまざまな 条件の緩和がなされて、ＮＩＣＵなんかの後方対応が非常に充実化されているように思い ます。これらにつきましては大変評価できると思うんですけれども、これによって、ＮＩ ＣＵの満床時、入れない方々の問題がどの程度緩和できるか等、事務局でもし見通しをお 持ちでしたら教えていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　ＮＩＣＵ、後の話と絡んでくるわけですが、もし今お話しできるようであれば、医療課 長お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　数字としては把握しておりませんけれども、今般、基本的に学会、その他関係者から寄 せられた要望についてはおおむねおこたえする方向で検討をしておりますし、また、今日 はちょっと余り細かく説明をしておりませんが、算定に伴いまして、幾つか複雑な体系に なっていたということも整理をして、スムーズな流れになるようにということで、点数の 設定や要件の期間の問題等も整理しようと思っておりますので、繰り返しになりますけど、 学会の要望も含めた実態の声はかなりこれで満たすことができるんじゃないかと思ってお ります。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは救急入院医療の充実に関する評価につきましては、ただいまの総合入院体制加 算については、要件についてやや要検討ということでありますので、そこのところは１点 ありますけれども、ほかについては基本的にこのような方向性でよろしゅうございますか。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　方向性は結構だと思うんですけれども、繰り返し言ってきたように、救急に関しては量 も質もドラスティックに高めていっていただきたいと思っており、この中医協という場で できうる限りのことをしていくべきということでお願いしてきているので、改めてこのあ と点数設定などをしていくときにもそういうことをお願いしておきたいということが第一 ですが、今、短期的にはそういう救急を担っているところがもうぎりぎりの状況でやって おられるので、今やっているところがそのまま維持できるようにということですが、さら に今以上に質や量を高めていくためには、救急にもっと関心を持つようになり、もっと救 急を積極的にやっていこうという医療機関や、医療関係者がふえていかなきゃいけない。 そういうふうな流れまでできていってほしいと思うんです。それほどの点数をつけてほし いと思うんですけれども。 　それで先ほど嘉山さんのお話を聞いて思ったんですが、過去に小委員会で資料が出たか もしれないですけど、例えば救命救急センターなんかもやや量が減るよりはふえていくぐ らいの方向に、今回の診療報酬の結果、動いていくぐらいのことのほうが、僕としては、 それほど救急医療というのはもっともっと充実していいと思っているんですけど、そうい う連携というか、実際にどういう状況になっていて、どういう課題があってということと かの関連性とかもやはり医政局マターだからという話とか、公費との関係だということを 超えて、ここでやっていることが、この点数がより救急医療の現場ですごく生かされてい くような結果というのをぜひお願いしておきたいし、そういう何か戦略も練っていただき たいというふうに思うんですが、その点、何かいただければと思うんですけど。 ○遠藤会長 　先ほどの話ですと、学会からもヒアリングをしているとか、あるいはこの場でも学会の 代表の方からもいろいろとヒアリングさせていただいたということがあって、そういう視 点から制度設計をしているということですけれども、医療課長、ただいま勝村委員がおっ しゃられたことについて、何かコメントはございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと保険局の所管を離れても、幅広く御質問をいただいたように思いますので、ち ょっと少し整理をしますと、実態から申しますと、救命救急センターは順調にはふえてお ります。ただし、先ほど嘉山委員からの質問にもお答えしましたように、救命救急センタ ーの基準はかなり厳しうございますし、また、認定された届出が受理された後もやはり充 実度評価のようなものがされますので、急増するというところまではいきません。また、 人口規模等、あるいは効率化というのを考えると、救命救急センターが山のようにできる というのも必ずしも効率的ではないかもしれません。そういう意味では順当な方向で伸び ておりますし、それを後押しするような件数になっているだろうと思います。 　また、二次救急につきましては、これは３，０００を超えるぐらいありまして、これは 横ばい。あるいは一時的には下がったりもしたんですけれども、これは何度も繰り返して おりますように、二次救急というのは活動が活発なところとそうでないところまでさまざ まございまして、今回の診療報酬ではさっきの救急医療管理加算のように、二次救急の中 でもよく頑張っていただいているところ、あるいは救急患者に対応して、地域とも連携し て迅速にまた関連医療機関に紹介をしていく医療機関、こういったところにはかなり手厚 く配分されるように、配慮するように心がけたつもりですので、二次救急の中で頑張って いただいているところには相当配慮がなされて、本当の数というかどうか分かりませんけ れども、質の高い二次医療機関がふえてくるだろうというふうに考えております。 ○遠藤会長 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　そう言っていただけたらありがたいんですけれども、つまり、結果としてやはり救急の 質と量が高まっていってほしいわけで、中医協だけがひとりよがりになっているというこ とにならないように、連携をぜひお願いしたいと言い続けてきたわけで、医政局のほうで できるだけそういう救命救急センター一つとっても、地域の救急全般でもこういうふうに していくべきだというのをしっかりやってもらって、そこと連携して、診療報酬がそれを 本当に後押ししていく形になっているんだというふうにお聞きできたので、そういう形で、 公費との関連も１号側としては救急などは公費分もと言っているので、そのあたりが公費 のことが足かせになって、何か認定ができないとか、診療報酬の絡みがあるというような お話もちょっと嘉山さんから今、お聞きしたので、ぜひ３つ連携してやっていただきたい、 縦割りじゃなしに本当に連携してやっていただきたいということを強くお願いしておきた いと思います。 ○遠藤会長 　貴重な御意見、ありがとうございます。 　それでは、この救急入院医療の充実に関する評価、これはよろしゅうございますか。基 本的にこのような方向として、これから細部の議論を進めていただきたい。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　これ、１４ページまで全部ということですか。 ○遠藤会長 　違います。現在は３ページまで。よろしいですか。 　そうしましたら、続きまして、「ハイリスク妊産婦に係る医療の更なる評価」から、こ れはほぼ同じような内容ですから、１１ページの「ＮＩＣＵ入院患者等の後方病床の充 実」まで、この辺のところ、周産期関係ということなので、全部まとめて御意見、御質問 をいただきたいと思いますけれども、いかがでございましょうか。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　９ページなんですが、療養担当義務という決まりがありますが、この場合の、改定案の ところ、四角に囲ったところの常勤という意味はどういう意味ですか。というのは、大学 の場合は文部科学省がこの前、教官の数も全然ふやしてくれないでやれという命令が来ま して、整えたんですけれども、大学の場合には定員がありまして、教授１、助教授１、講 師２、助手が５ですから、これは東大でもそんなに変わりません。ですから、２０人とい う常勤というのはどういうことですか。これ、非常勤医は入るんですか。 ○遠藤会長 　今のような問題意識のもとで、この常勤の意味はどういうことなのかということの確認 です。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと一般論の話からしますけど、医療法でいうところの常勤というのは、常勤換算 も認められているわけですけど、今の御質問にありましたものは、小児の入院医療管理料 におきまして常勤をどう考えているかというところなんですけれども、ここでは、ちょっ と読みますと、「医師数は常勤の医師のほか、非常勤医師の実労働時間を常勤換算し、参 入することができる」となっております。ただし、常勤の医師の定義として、週４日以上 常態として勤務しており、かつ所定労働時間が週３２時間以上である者を言う。こういう ふうに別途定義をし直しているということであります。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　わかりました。一時、マスメディアが今から８年ぐらい前ですか、名義貸しということ で、療養担当義務という法律を使って、例えば名前を、あのときは１４日だったというふ うに記憶しているんですけれども、その病院に１４日以上勤めていないと常勤医として認 めない。それで１４日以下であった場合を常勤医として提出していた、人数を提出してい た病院はみんな名義貸しということで、北は北海道から、南は沖縄まで全部やられたんで すけど、やられたというか実際働いていたんですが、今のは１４日ではなくて、３日です か。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　もう一度繰り返しますが、常勤の医師の定義ですけれども、「週４日以上常態として勤 務しており、かつ所定労働時間が週３２時間以上である者を言う」というふうに、算定要 件等では定義をしております。 ○嘉山委員 　そうしたら療養担当義務よりもかなり甘いですね。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　恐らく療養担当基準ではなくて、医療法のほうでの常勤の換算の仕方とか、常勤医師の 考え方をおっしゃっているんだろうと思います。ここでは、保険上、緩いかどうかちょっ と今本当にどのくらい、どの程度緩いか、今見られませんけれども、恐らくは保険のほう ではこういう基準で緩めに決めているかもしれません。常勤と常識的に考えれば、毎日ず っときちんと普通に勤務しているという感じでしょうから４日…… ○遠藤会長 　ですから保険上の常勤の定義を今、医療課長から言ってもらいましたので、それに従う ということです。 ○嘉山委員 　ただ、先生、あのときに、療養担当義務違反は医療費の問題です、それは。要するに常 勤医が何人以上いたらば、医療費がこうなるということがあって、それで各病院は上げら れたというか、上げられたので、これは医療費の問題だと思うんですが、変わったんです ね、そうすると。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと個別の事例について、一体どういうことで御指摘を受けたのかは分かりません けれども、基本的には保険の世界の話というのは保険の世界のルール、つまり診療報酬上、 どういう基準になっているかということで規定はされているんですが、しかし、根っこに 関する部分、例えば医師はこのくらい置かなければならないとか、医療法標準というもの がありますから、あるいは看護師はこのくらい置かなければならないとか、そういう医療 法標準というのがありますから、保険の基準に優先して、医療法のほうで人員配置基準と か施設基準がある場合には、それは基本的に優先しますし、またそこを準用していて、医 療法標準を満たさない場合には、保険のほうでもそれ相当の減額の措置があったりすると いうこととの、２つの話でお聞きになったかと思います。 　一般論で言うと、保険の世界での決め事のほかに、医療法の世界の決め事があって、保 険のほうも基本的には医療法の世界の決め事を準用している。それを満たさない場合には、 減額やもちろん…… ○遠藤会長 　嘉山委員、一応、医療課長から保険上の常勤の定義は既に出されておりますので、それ に関する話がもしあれば、個別にお聞きしていただくということにさせていただきたいと 思います。 　ほかにございますか。かなり内容的にはいろいろ入っておりますが、大体が新設である とか、評価の引き上げであるとか、要件の緩和というのが多いわけですが、御質問、御意 見があれば承りますが。 　先ほども方向性としては評価できるのではないかという御発言もありましたので、それ ではよろしゅうございますか。これにつきましては、このような方向でさらに詰めていく という形で、事務局にはお願いしたいと思います。 　それでは、次の分野について御説明いただきたいと思います。 　１５ページからになります。 　では、医療課長、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１５ページです。今、急性期の話、産科、小児科も含めて急性期の話をいたしましたけ れども、急性期で病床が満杯であったり、受け入れがなかなか難しいという理由の一つは、 後方へ患者さんがスムーズに流れていくルートと申しますか、流れがないということが一 つのポイントでございましたので、そういう視点で整理をしております。 　まず１つ目は、有床診療所の一般病床が持っている後方病床機能を活用し、評価してい こうということでございまして、有床診療所の一般病床について初期加算、７日以内とい うことにはしておりますが、１日につき初期加算という形で評価をしていこうということ であります。算定要件施設基準はここにごらんいただくとおりでございますけれども、少 しポイントだけ申しますと、１６ページの頭にありますように、ただし初期加算がとれる 要件として幾つか決めております。例えば在宅患者訪問診療の実績がある在宅療養支援診 療所であることとか、全身麻酔等を含めました麻酔を年間３０件以上実施している。ある いは救急をそれ相当対応をしている。夜間の看護配置加算を算定している等々の幾つかの 基準を決めました。そういうところでその役割に応じてこの加算ということでございます。 　（２）は医師配置加算でございます。有床診療所においても、現在２名以上、２名が多 いと思いますけれども、２名以上医師を配置していらっしゃるケースがあって、そういう 場合に医師配置加算というのがあるわけですけれども、これにつきまして区分を２つに分 けまして、一定の要件を満たす場合には高い加算。そうでない方についてはこれまでとほ ぼ同様のような形で考えております。その要件とは何かというと、枠囲いの中に書いてあ りますように、初期加算と同様ということでございまして、つまり１６ページの[1]から[6] に示した要件を満たしていれば、医師配置加算の高い加算が算定できると、こういうこと にしております。 　それからその次ですが、入院基本料等加算の拡充ということです。先ほども小児のとこ ろでお話ししましたけれども、有床診療所でもかなり厳しい基準だと思いますが、超重症 児入院診療加算、その他一定の要件を必要とするようなこういう加算がとれるような診療 所があれば、数が多いかどうかは別として算定可能としますということです。並行して、 診療所後期高齢者医療管理料は廃止するということにしております。 　それから、次の１７ページですけれども、今は有床診療所の一般病床の話をしました。 今度は病院の療養病棟、または有床診療所の療養病床の後方病床機能についてです。病院 の療養病棟や有床診療所の療養病棟も単に慢性期というだけではなくて、急性期の入院医 療を経た患者、あるいは在宅にいたんだけれども、状態が急に悪くなったというような患 者さんについて受け入れてくださるということを評価をしようということで、療養病棟、 それから、有床診療所の療養病床それぞれに初期加算を設けて、１４日以内というところ を評価しようということで考えております。 　それから、後方からつながりまして、今度はもう一般病棟入院基本料の評価になります。 まず一般病棟入院基本料でございますけれども、入院早期の加算、現在１４日以内で設定 されておりますが、やはり先ほどの急性期医療の流れとも呼応いたしますけれども、早期 についての加算を充実させるというのが、その１ポツでございます。 　それから２ポツ目でございますけれども、ちょっとぱっと見ていただくとどういうこと かと思われるかもしれませんけれども、記憶をちょっとたどっていただきますと、看護配 置の問題、あるいは看護師の処遇と申しますか、看護師の勤務の議論のときに、月平均の 夜勤時間の７２時間の問題と、７２時間が満たせなくなった場合の点数の取り扱い方、保 険診療報酬上の取り扱いについて御説明をしたと思いますので、その御記憶をたどってい ただきたいんですけれども、現行では月平均夜勤時間７２時間以内ということで、守れな くなりますと、一定の期間、例えば１カ月であったり、３カ月であったりするわけですけ ど、一定の期間の後には特別入院基本料という形で、一番下の低い点数に落ちてしまうと いうことになります。ちょっと別な言い方をしますと、例えば７対１、１０対１をとって いたとしても、７２時間が一定期間満たせないということになりますと、一番低い点数に なってしまって、病院にとってみれば、事実上病院経営が難しくなるほどの状況だったと いうことになります。 　したがいまして、いきなり急転直下一番下のランクに落ちるのではなくて、７対１に対 しては点数は少し下げるものの、いきなり下までいかない程度の特別入院基本料。１０対 １についても同様。それから、結核、精神についても同様の形でこういう基本料を設けて、 緩和をするということであります。 　しかしながら、１９ページでごらんいただきますように、ずっとこの低い点数のままと いうわけではなくて、その[2]にところに書いてありますように、１カ月を限度として算定 としておりまして、この間に看護師の確保、その他、あるいは届出の変更等の対応をとっ ていただくということになります。 　それから、３番目はもう読んで字のごとくでございまして、一般病棟、結核病棟、それ から専門病院入院基本料における準７対１、医師が不足している場合に準７対１入院基本 料だったんですが、算定している医療機関が少ないということもありますので、これは廃 止をいたします。 　それから、４番目は医療経済実態調査の結果等を踏まえまして、一般病棟７対１、１０ 対１、１３対１とある中の１５対１の入院基本料の評価を適正化する。ここはずばり言い ますと、減額の方向で検討をするということで考えております。 　それから、５番目は、何かと話題になりました後期高齢者特定入院基本料ということで あります。ここではさらっと書いてありますが、覚えていただいていると思いますけれど も、９０日を超えた高齢者であって、特段の要件、別に定めるような重症の要件を満たさ ない場合には、後期高齢者特定入院基本料という一部包括の点数を算定して、低い段階に とどまるということであったわけですけれども、いろいろな議論を踏まえて、退院支援状 況報告書等々を出していただくということで、出来高の算定にとどまることができるとい うような幾つかの対応をしたところですが、これにつきましては後期高齢者という名称そ れ自体はまず削除して、廃止をするということと同時に年齢に区分をしない。全年齢に拡 大をするということにいたします。 　こうなりますと、全年齢で包括された低い点数になるんじゃないかという御懸念があろ うかもしれませんけれども、ここについては今の話の繰り返しになりますが、後期高齢者 特定入院基本料の中で導入しております、退院支援状況報告書の提出による従来どおりの 出来高算定というルールを適用して、無用といいますか、本来必要な患者さんが特定入院 基本料に落ちないように、あるいはそれがきっかけになって追い出しにつながらないよう な工夫は考えております。 　一応ここまでが病院病棟に係るものです。 ○遠藤会長 　それでは入院に関する２つのテーマでしたので、まず後方病床機能の評価について、御 意見、御質問を承りたいと思いますが、いかがでございましょうか。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　療養病床の役割というのは、我々、前回も基本的には正規の受け皿ということが主では ないと思われるということは前にも言わせていただいたんですが、今回のこういうことが 入ったということの考え方としては、当然、主な受け入れ先は地域の一般病床を中心と、 急性期とか、と思いますが、療養型の中でもあるいは有床診療所の中でも、そういう受け 入れ機能というか、能力、余力のあるところは受け入れていただいてもいいというスタン スなのか。そういう療養病床に急性期、高次機能から直接行く流れを加速、推進しようと いう意図があるのか、その辺をちょっと御説明いただきたい。 ○遠藤会長 　それでは、事務局にお尋ねします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　もう鈴木邦彦先生から丁寧に御説明いただきましたので、そのとおりですとお答えして おきます。 　多少、補足しておきますと、急性期の患者といいましても、年々人口構成の高齢化等々 に伴いまして、さまざまな様態がありますから、急性期だから常に一般病院に流れるとい うことばかりではなくて、急性期を脱して、療養病床、療養病棟でも対応できる患者さん もいらっしゃるはずなので、実際関係の方からもそういう対応ができる患者さんもいると いうお声もありました。どの程度の数が患者さんになるかというのはちょっと見込めませ んけれども、そういう方向でバリエーションをふやしたというふうに御理解ください。 ○遠藤会長 　鈴木委員よろしいですか。 　ほかにございますか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　ちょっと聞きそびれてしまったんで、１３ページのところのＮＩＣＵの後方機能として の有床診療所というのが挙がっているんですが、さっき、課長も条件がいろいろあるので とおっしゃったんですが、これ、本当に多分算定が少ないだろうなと私、思うんですが、 そういう見通しをしていらっしゃるのかどうか。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私どもいろんなお声を聞いていまして、個別具体的にこういうものができるのかという 声がありました。結論から言うと、そうたくさんあるとは思えませんけれども、意欲を持 ってやりたいというお声は私どものところで伺っておりますので、最初からできるわけも ないと思って道を閉ざすよりは、基準は守っていただくとしてその基準が認められればと いうことで、門戸を開くといいますか、対応をするという方向でございます。 ○遠藤会長 　安達委員よろしいですか。 ○安達委員 　わかりました。ありがとうございます。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　１７ページの有床診療所療養病床初期加算というところで、どのくらいつけるおつもり か分かりませんが、急性期が終った後、１４日間だけつけて、もともと有床診療所の病床 の入院料というのは非常に安いですよね。低いですよね。２週間で、急性期が終って、例 えば気管切開をやっているかどうか分かりませんけど、そのくらいの重症な患者さんが２ 週間だけの加算だけで、果たして今鈴木先生がおっしゃったような流れができるのかどう か、ちょっと私は疑問なんですけど、この１４日というところがどういう根拠で出てきた のか、教えていただきたい。非常に安いですよね、これ。有床診療所の入院費用って、２， ０００円ぐらいじゃないですか、たしか。 ○遠藤会長 　加算をするにしても、１４日間というのは適当なのかどうかということで、１４日間の 根拠ということです。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　２９ページのところで、地域医療を支える有床診療所の評価ということで、ベースライ ンとなります有床診療所の入院基本料については御提示して、御議論いただこうと思って おりましたが、ベースラインは言うまでもないことですけれども、この有床診療所の入院 基本料になります。それで先生がおっしゃったように、慢性期の患者さんもいらっしゃい ます。また、診療科によっては短期で入院して、短期で退院していかれる方もいらっしゃ るように理解をしております。 　しかし、それはそれとしまして、ここでは有床診療所の中でも救急医療を含めて、アク ティブに頑張っていただいているところがあったり、また、それだけではなくて、救急病 院から自宅に帰るその過程で、有床診療所の療養病床で少しその後フォローしてもらって という方もいらっしゃるだろうということですから、新たな試みとして、むしろそのベー スラインにさらに付加される形で、今回初めて評価をしたということです。 　それから、この話は先ほどから何度も申しておりますように、有床診療所への流れとい うのが、そんなに多いかどうかというのは、なかなかまだ現時点では分かりませんけれど も、こういうことができるし、やりたいというお声があったということで、初めてこうい う機能評価をしたというものであります。ベースラインに乗せる加算という形で評価をし たということです。 ○遠藤会長 　御質問は、１４日というのはどこから出てきたのかということも含めてだと思いますけ れども。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　何が正しくてどれが絶対的な基準かというのはありませんけれども、先ほど説明しまし たが、一般病棟の入院基本料の加算の場合も、１８ページの１ポツにありますように、通 常これまで１４日以内という程度、大体急性期とみなしてきたので、急性期を離脱した後 ではあれ、大体１４日ぐらいで患者さんの病状、病態も医療機関側に把握されるというこ とで、常識的に、あるいは慣例的に１４日ぐらいとしてきたので、それにならったという ことです。 ○遠藤会長 　わかりました。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　１４日で脳卒中の患者さんが治るとは、とても私は自分で現場を見ているので思えませ んけれども、先ほど北村委員のほうからどういうふうな流れになるのか。次回これを検証 すればいいんじゃないかと思います。ただ、つけたということに関しては、非常に評価は できると思いますが、これが有効かどうかはまた検証してください。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ほかにございますか。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　余り固定的に病棟を考えずに、特に急性期を中心に補い合おうという方向については全 く依存ございません。ちょっと気になったのは、嘉山先生が御質問になった１７ページの 加算の名称なんですが、療養病棟初期加算と書かれますと、まさに療養病棟に入った慢性 期の方の加算のように誤解されますので、ちょっとネーミングは少し工夫したほうがよろ しいかというふうに、１点だけ指摘させていただきます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。実際の創設の趣旨を反映したような名前に変えるべきだという ことですので、御検討をお願いしたいと思います。 　ほかにございますか。今、１７ページまでの話ですが。 　北村委員どうぞ。 ○北村（光）委員 　ほとんど同じなんですけれども、この後方対応の評価によって、入院の在り方がいろい ろ変わらないように、やはりこれから検証というか、算定状況をこれから見ていくことが 必要なのかなと思います。 ○遠藤会長 　基本的に新しい点数については、算定状況を見るということをルーチン化しております ので、それは間違いなくやっていくつもりです。 　それではよろしいでしょうか、後方病床機能について。特になければこのような方向で いくということを御了承いただいたということにさせていただきたいと思います。 　では、一般病棟の入院基本料の評価について、１８、１９ページです。これについて御 意見を承りたいと思います。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　１５対１の入院基本料を引き下げるということなんですが、やはり地域においては１５ 対１でも救急を見ている病床もあるという現実もありますので、そういう病院が負担は変 わらないまま、報酬が下がって経営がさらに悪化するということのないような配慮として、 一つはこの２週間以内に加算がつくというのがあると思うんですけど、さっき嘉山先生も おっしゃっていただいたんですけど、２週間ではなかなか、それは急性期を過ぎた人とい う話ですけど、まさにここは急性期が入るんで、２週間でやはりそういうものがカバーし きれるかどうか。その辺を１５対１が引き下げということ自体、私は問題だと思いますが、 それを緩和する。あるいは２週間をさらにこの病棟だけ少し長くするとか、何かもう少し 配慮というか、そういうものができなのか、御意見をお聞かせいただければと思います。 ○遠藤会長 　今のお話は引き下げることを前提としても、その１４日をこの１５対１についてはもう 少し引き伸ばすというような措置をしたらどうかと、このように理解してよろしいですか、 今のお話は。 ○鈴木委員 　経営実態調査がそういうものの材料に使われているということが、介護保険なんかでは そういうのがもう当たり前みたいになっちゃっているんですけど、そういうことなのかな というふうに、この文章は読めますけど。 ○遠藤会長 　わかりました。１５対１の問題はこれ当然、議論になるだろうと思っておったところで すので、具体的に鈴木委員のほうから引き下げるとした場合でも、先ほどの初期加算、仮 称ではありますけれども、１４日を少し伸ばすなり何なりしてはいかがかという意見が出 ておりますが、これについてどなたか御意見ありませんか。 　賛成でも反対でも結構でございます。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　私は、鈴木先生の意見には反対でございまして、医療経済実態調査がいいか悪いかとい う解釈もいろいろ議論があるところだと思いますが、少なくとも私どもは公平に調査をさ れていると考えております。したがって、その結果は尊重しなくてはいけないというふう に判断をしておりまして、ほかの病棟に比べると１５対１は明らかに損益利益率が高いと いう数字になっておりますので、やはり適正化すべきであると考えております。 　もう一つは、我々は救急を含めて、急性期等に重点配分すべきだという主張をしており ますので、そちらのほうを手厚くということを考えますと、バランスから見ても、１５対 １は少し下げるべきというふうに考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。２つの理由で、鈴木先生のお考えには同意できないというお話 だったわけです。ただいまの話に関連しても結構ですし、そうでないものでも結構ですけ れども、御意見、御質問ございますでしょうか。 　北村委員どうぞ。 ○北村（光）委員 　ほとんど白川委員と同じ意見なんですけれども、今、医療関係の人的資源、大変難しい 時期に、やはり病院内の配分の問題かもしれませんけれども、本当に必要なところに人的 資源を集中的に投入することが大変重要だと思いますので、そういう意味では１５対１の ところが今回適正化されるということは、私たちとしてはやむを得ないのではないかなと いうふうに感じます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　私が言っているのは、恐らく１５対１は慢性期を見ているんだろうということだと思う んですが、そういうところも多いとは思うんですけれども、そうじゃなくて地域で看護師 不足で、救急をやっている病院でも１５対１しかとれないというところがあるんですね。 ですから、そういうところがさらに疲弊しないように配慮ができないのかという視点で言 っているんで、慢性期ということじゃなくて、あくまでも１５対１の急性期の部分をもう 少し評価していただけないのかなということなんですが、前の経営実態調査、前回のでは 逆のデータが出ていたという話も聞いているんですが、それは事実でしょうか。 ○遠藤会長 　医療経済実態調査の結果について、いかがでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今の御質問は、今回やりました医療経済実態調査では収支がよかったんだけど、前回は 下がっていたんじゃないかということですが、確かにそのとおりで、１９年と２１年を比 べますと１５対１は、前回はやや収支が悪かったという結果が出ております。事実関係だ け御説明します。 　それから、せっかくの機会ですので補足をさせていただきますと、ここでは文字数も限 られておりますので、医療経済実態調査の結果だけ書いておりますけれども、御存じのよ うに例の慢性期医療分科会の議論、またそれを踏まえての基本小委の中の議論でも、１３ 対１、１５対１についてはそこに入っていらっしゃる患者さんの状態、特に９０日を超え た患者さんの病状、状態については、かなり議論をしていただいたという記憶がありまし て、もちろん数が十分だったのかとか、代表性があるのかという問題はあったものの、単 純に医療経済実態調査の結果だけじゃなくて、慢性期分科会の中で並行して議論していた だいた１３対１、１５対１、特に９０日超についてお金の話はもちろんのこと、病状、病 態についても御議論いただいた上で、そういうことを総合的に勘案してこんな形になって いるということで、背景だけ申し述べておきます。 　それから、くどくなりまして恐縮ですけれども、１４日以内に限られているとはいえ、 先ほどの初期加算のようなものも充実させるということで、対応は考えているということ です。 　以上です。 ○遠藤会長 　鈴木委員、いかがですか。事務局からはそういうお話だったわけですが。 　それでは、かわりまして、西澤委員よろしくお願いします。 ○西澤委員 　根拠は医療経済実態調査だけでやったと言われると、あのデータは今回ほかのところで もかなり問題視されていたと思うので、根拠として不十分だと思います。ただ、今課長が 説明したように、慢性期分科会等々の議論も踏まえてということになると、それ以外にエ ビデンスのあるいろいろなデータがあるのかなということで、その根拠としては少し理解 をしたいと思います。 　ただ、鈴木委員が言うように、そうはいってもやはり同じ１５対１でも、地域によって かなり差がある。地方のほうでは看護師さんがどんどんいなくなって、やむなく１５対１ しかとれないというところもある。そういうところがどの程度今回勘案されたのかという ことでは、もう少しそのあたりの説明をしていただいたほうがいいのかなと思います。こ れは今日じゃなくてもよろしいですから、していただきたいと思います。 　１５対１の病院で、ある程度看護師さんが多い地域の１５対１の病院と、それから北海 道の僻地で、看護師さんがいないところではかなり意味が違うと思うので、そのあたりは もう少し説明をお願いできればと思います。 ○遠藤会長 　同じ診療行為に対して地域によって差をつけるということについては、次年度以降検討 しましょうという話になっております。２２年度改定では反映させないことになっており ますけれども、ただ、それとはまた別に地域でなかなか人が集まらないというようなこと で、なかなか算定がとれないということに対する何らかの配慮というのが、この全部の改 定の中でどのように反映されているのかというところを、もう少し聞きたいというのが西 澤委員のお考えだということですね。 　それをお聞きした上でないと、この１５対１の入院基本料引き下げということについて は、なかなか同意ができないと理解してよろしいですか。 ○西澤委員 　ぜひ聞かせていただければと思います。 ○遠藤会長 　事務局の御意見をお聞きしたいのですけれども、ただいま西澤委員がおっしゃったよう なことというのは、ある程度分かるものなのかどうかということですね。要するに地方で 一生懸命頑張ってはいるけれども、なかなかリソースが集まらないということに対する配 慮というものが、全体の体制の診療報酬改定の中でどう反映しているのか。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっとこのパーツだけを取り出して、ほかでどうだと言われるとなかなか難しいんで すけど、入院に関しては基本的にこのぐらいの束がもうあと２つ出てきますので、そうし たもの全体を見ていただきまして、その全体の中で御検討いただければと思います。 　それから、２つ目の地域の問題はまさに先般御議論いただいたばかりだというふうに理 解をしておりまして、豪雪なのか、離島なのか、半島なのかは別といたしまして、恐らく は今後の議論としてどういったところが考慮すべき対象地域になるのか、どういう職種、 あるいはどういう配置といったものを考慮するのかというのは、今後の議論になるだろう と思います。 ○遠藤会長 　ということは、そこのところは今後の議論なわけですから、そこがはっきりしていない 以上は、今回はそれを配慮したようなのがどこかにあるということも言えないということ ですか、今のお話は。 　先ほど西澤委員のほうから、要するに地方の病院のある意味、努力をしてもなかなか点 数がとれないようなものに対する対応が、いろんなところで反映されているのかもしれな いので、その辺を少しお聞かせいただきたいというお話があったわけですが、それについ ては何か分かるんでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　地方でなかなか大変だとおっしゃっている意味がいろいろあると思うんですけど、もし 仮に看護師さんを含めて、人員の配置等々で難しいということであれば、看護の議論のと ころで、先ほど申しました７２時間の問題があったり、あるいは７対１、１０対１に対す る補助加算があったりということ、あるいは、この間もお話ししましたが、病棟単位でこ れまでは７対１、１０対１の基準が厳格に適用されていた地域や病院もあるようですけど、 そうしたところについても病棟単位というようなことを徹底する。あるいは経営者配置が 可能であるということを周知をさらに徹底する。そういうようなことを通じて、看護師そ の他の不足等を…… ○遠藤会長 　わかりました。ありがとうございます。 　ということですので、そういうことを総合的に判断すれば、今おっしゃったような事柄 に対するそれなりの手当てができている可能性があるので、そのように判断していただけ ればということだと思います。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　２つあります。まず最初の皆さんの議論は、結局何が欠けているかというと、患者の目 線というか、患者の受ける医療のクオリティというか、だから１５対１とか１０対１とい うような箱というか、基準で、地方では看護師さんが足りなくて集まらないので、１５対 １にならざるを得ない。７対１なんかとてもできない。だけれども、患者さんが受けてい る医療の質はやはり高いんであるよということが、国民の目に分かるように鈴木先生が証 明を出されれば、これは白川先生も納得すると思うんですよ。 　あともう一つの観点は、やはり医療というのは経済だけではないので、その地区のセー フティネットという意味で、別の考えを持ってこないと、東京だけではないですから、日 本は。ですからどうしても鈴木先生が不利になるんですよ、１５対１、１０対１という数 字がありますからね。 　やはりこれは外口さん、また、あなたが昔いた医政局の問題になるけど、そこをやはり、 そのために医療情報をきちんと、国民の医療情報をきちんととっていないからこういうふ うになるんですよ。日本だけですから、医療情報が全部 とれていないのは。そこは 僕は抜けているところだと思う。そうすると患者さんも納得すると思うんですね、鈴木先 生が言っていることは。 　ちょっとここからは具体的な質問ですけど、ページ１８の一般病棟入院基本料等の評価 なんですが、この前、佐藤課長は、今日ちょっと特定機能病院のことは立場上お話しさせ ていただきますと、一般病棟には特定機能病院は入っていない。これを上げるに当たって、 一般病棟の基本入院料がもともと、鈴木先生がよくおっしゃるんですけど、大学は高いん だから、高いんだからと。よく見てみたら、１，４４０円しか違わないんですよ。ここで 特定機能病院を外して、○○点を加算するということになると、１４４点以上加算される と特定機能病院のほうが安くなっちゃうんですけど、どのくらいの点数を考えていらっし ゃるんですか。 　要するに基本的に特定機能病院のほうが、基本的な入院料が高いというのは、鈴木先生 は私を常にいじめてそうやって言うんですけど、ここの点数によっては逆転しちゃうんで すよね、これ。高い、高いと言っても、たった１４４点ですよ、現時点で。 ○遠藤会長 　具体的点数はまだ計算できていないと思うんですけれども、いかがでしょうか。要する に特定機能病院との価格の差が生ずるかもしれないということに関する、原案提出である 事務局のお考えを聞きたいと、こういうことです。 ○事務局（佐藤医療課長） 　一般論で申しますと、一般病院と特定機能病院を見比べたときに、特定機能病院が低く て、一般病院のほうが高くなるというふうな点数設定は通常考えておりませんので、その 点はそういう意味では御安心、私ども事務局が言う話ではないですが、恐らくほかの中医 協委員も、個別に細かいところまで見ていくと全然ないとは申しませんけれども、一般的 にはないと思いますので、御心配いただかなくていいんじゃないでしょうか。 ○嘉山委員 　それでも、よくすごい高いと言われると、ようく見てみたらたった１４４点しか差がな いので、そこは、これでいいですけれども、この流れで。流れで別に反対はしませんけれ ども、ちゃんと認識をしていただきたいと思います。そんなに大きな差がないということ です。 ○遠藤会長 　事務局、私、フォローができなかったのですが、その加算は一般病棟とそれから特定機 能病院の入院基本料、両方とも入院早期は加算するという話ですよね。ここはどう。一般 病棟だけの加算の引き上げを検討するということですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　すみません。検討の段階では両方入れていたんですけど、ここは一般病棟入院基本料等 の整理で、現実の方向では一般病棟のみにして、検討するとなっていたので、結論は一般 病棟のみということです。 ○遠藤会長 　失礼しました。私が十分に読みこなしていなかったようです。 ○事務局（佐藤医療課長） 　いやいや、私どもの資料のつくり方も誤解を招くような形だったかもしれません。 ○嘉山委員 　ですから、この流れはいいんですけど、基本的なところはそんなにもともと差がないの に、ここで逆転が起きたらとんでもないことになりますから、よろしくお願いします。 ○遠藤会長 　そういう御意見があったということです。 　ほかにございますか。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　まず最初に質問させていただきたいんですが、特別入院基本料ですが、これは７２時間 要件の緩和ということで、出てきたと思いますが、７対１、１０対１だけで、１３対１、 １５対１がここに入っていない理由をちょっとお聞かせ願えればと思います。 ○遠藤会長 　事務局お願いいたします。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言うとちょっとトライアルといいますか、最初はこういう形からやってみると いうような部分がまず一つです。それから２つ目はやはり急性期病院であって、しかも点 数の高いところほど衝撃が大きいだろうというところに着目をしたということです。そう いう意味ではこの１カ月が十分かどうかということもありましょうから、そうしたことも 含めて、やはり今後算定の状況とか、あるいはこれで病院が救われたという声が出てくる のかどうかというのは、もちろん今後御議論いただければと思っております。 　いずれにしましても、今申しましたように７対１、１０対１ほど特別入院基本料に起き た衝撃が大きいだろうからということで、言ってみれば踊り場的な、こういう中間的なポ ジションを設定しております。 ○遠藤会長 　わかりました。この変化の差が大きいからだということですね。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　わかりました。 　ここにつきましては、私たちもまたいろいろ提案があるので、今一つお願いがございま す。その前にこの○ですが、先ほどから聞いていたんですけど、○の数というのはそれな りに意味があると見ているんですが、今回かなりばらばらなので・・・・・。 　お願いというのは、実はこの７２時間につきましては要件緩和ということを前からお願 いしていたんですが、今回、４病院団体協議会で緊急にこの看護基準に関するアンケート をいたしましたので、許可いただければ、次回のこの中医協でもって、その結果を発表さ せていただきたいと思います。つきましては、その発表をさせていただきましてから、こ の項目については議論させていただこうと思っています。 　以上です。 ○遠藤会長 　新たな資料を出して、もう一度検討していただきたいということですが、１号側、よろ しいですか。基本的に今日まとめたいと思っておりませんので、検討材料があれば、よろ しゅうございますか。 　先ほどの１５対１のところも意見が分かれているところですので、また議論しなければ いけないかと思いますので、それではそのように対応させていただきたいと思います。 　ほかにございますか、一般病棟のところ。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　今の議論に直接関係ございません。どこかで一度申し上げたいと思っていて、入院は全 部引き上げなので、ここでしか出てこないから申し上げるんですが、引き上げるときは評 価を引き上げるとか、加算を新設するとか書いていただくんですね。適正化するという単 語は広辞苑では、上げるほうも下げるほうもあるはずなんですけれども、なぜか下げると きにだけ適正化という単語をお使いになる。下げること、我々２号側のショックが大きい だろうと思うから、御配慮をいただいているのかもしれませんけれども、本来は、お聞き すればあれだけの根拠があって下げるんだとおっしゃるわけですから、それは議論の対象 なので堂々と評価を引き下げると書いていただいたほうが、正しい日本語の使い方である という意見を申し上げておきます。 ○遠藤会長 　私もそう思います。評価すると言えば上げることで、適正化すると言えば下げるという、 こういうふうに読みかえろということですから、基本的に。だからその辺ははっきり書い たほうがいいんじゃないかなという気は私もいたしますけど。 　わかりました。御意見として承っておきます。 　それでは、一般病棟入院基本料についてはこれでよろしゅうございますか。 　それでは、引き続きまして、事務局のほうから御説明をお願いしたいと思います。 　医療関係職種の役割分担以降です。お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　２０ページからです。 　ここからは、チーム医療であったり、医師事務補助体制のように、お医者さんの勤務環 境を改善、処遇の改善、あるいはお医者さんの勤務の軽減を図るような内容が続きます。 　まず、２０ページから「医療関係職種の役割分担と連携の評価」です。基本的な考え方 はスキップいたしますけれども、まず１つ目、看護補助者の配置の評価をお示しをしてお ります。これは現行７対１入院基本料、それから１０対１入院基本料については、看護補 助者が実態としては配置されているというデータが出てまいりましたけれども、実際には 診療報酬上は評価されていないということでございましたので、それぞれの配置の区分、 ５０対１、７５対１に応じて、急性期看護補助体制加算を設けようというものでございま す。 　要件については（１）と（２）で書いておりますけれども、１４日を限度として算定と いうことで書いております。それから施設基準についても、そこにごらんいただきますが、 ５０対１、７５対１は当然といたしまして、経営者配置ができるということ、それから （２）がかなり重要ですけれども、年間の緊急入院患者数が２００名以上の実績を有する 病院または総合周産期母子医療センターである。あるいは一般病棟用の重症度看護必要度 の基準を満たす患者が一定程度いること等々の基準をつけております。 　そして、２ポツ目からがまさにチーム医療の取り組みで、今日はくどくどとは申し上げ ませんが、１つ目は栄養サポートチーム加算で週１回、それで算定要件はごらんいただき ますとおりでして、カンファレンスと回診の開催、１日当たりの算定患者数は１チームに つきおおむね３０日以内ということで考えております。 　また、（３）が呼吸ケアチーム加算でございまして、一般病棟において医師、看護師、 臨床工学技士等々からなるチームで、人工呼吸器の離脱に向けて頑張っていただいている 場合の評価の新設ということです。算定要件は細かくは読み上げませんが、４８時間以上 継続して、人工呼吸器を装着している。あるいは入院期間が１カ月以上等々の基準を決め ております。また、チームについてもお示ししますような、医師、看護師、臨床工学技士 等の基準の御提示をしております。 　次のページから、２３ページになりますが、病院勤務医の負担を軽減する体制の評価と いうことになります。基本的な考え方はもう省略をいたしますけれども、いきなり具体的 な内容にいきますが、１の（１）は、少しこれまでの議論を整理したような形になってお ります。 　御存じのように、医師の負担軽減や処遇の改善を要件とした項目というのは今３つあり まして、名前を変えるかどうかですけど入院時医学管理加算、それから、ハイリスク分娩 管理加算、それに医師事務補助体制加算、３つであったわけですけれども、今回御提示し ましたものは、要件を加える項目の例として、さしあたり５つぐらいが挙げられるという ことで、一つは先ほど御説明しました急性期看護補助体制、それから栄養、呼吸ケア、そ して先ほども御説明しました小児入院医療管理料の１と２、それに救命救急入院料の注３、 これは充実度評価Ａということですけれども、この加算が算定される場合、というような ことで、今までの３に加えまして、明示的には５つはふえるんじゃないかというふうに考 えております。 　それから、次の２４ページになりますけれども、病院勤務医の負担の現状にかんがみま して、より効果の期待できる勤務医負担軽減の体制を要件とする。これまでは体制をつく っていることということにしておって、この体制の具体的なことまで書いていなかったわ けですけれども、今般は[1]から[5]のような形でもう少し丁寧に、単に負担軽減をやってい ますとか、計画していますとか、会議を開きますじゃなくて、もう少し具体的に算定要件 を示して、病院に遵守をしていただけるような方向を考えております。 　それから、２ポツはいろいろ議論があったところでありますが、軽症の患者さんが救命 救急センターを受診した場合については、一定の条件は付すとした上で、保険給付の範囲 外で患者からの費用徴収を可能にするということでいかがかということです。具体的な要 件は、一度御案内をいたしましたけれども、学会等が示すトリアージの基準を参考にする とか、院内掲示はする。あるいはホームページ等々で公表するということで、特別な料金 を徴収される旨というのは、あらかじめ丁寧に伝えておく。あるいは現場で伝えるという ことです。それから当たり前のことですけれども、診療後に、これは重症だ、あるいはた だちに入院だというような場合は、特別な料金の徴収はしないということで考えておりま す。 　それから、次が病院勤務医の事務作業を補助する職員の配置の評価です。もう御存じの ように、２５ページの枠囲いの中にありますように、前回は初めての試みとしてここに示 していますような事務作業補助体制加算が４区分だったわけですけれども、もう少し手厚 く配置した場合ということで、新たに１と２を設けまして、現行の１が３にという形で、 都合６区分ということにしております。 　もちろん多ければ多いに決まっているわけですけれども、こういう高い基準、補助体制 加算をとっていただく場合の基準を設けておりまして、ごらんいただきますように年間の 緊急入院患者数が８００名以上、あるいは救急医療をやっていただいている。あるいは手 術件数が年間８００件以上というようなこと、それから、施設基準の中に、２６ページに ありますように、年間の緊急入院患者数が１００名以上の実績等々ということで、必ずし も多ければいいということではないでしょうから、そういう医師事務作業補助体制が大い にふさわしい病院にこういう補助体制加算がとっていただけるということで考えておりま す。 　ここまでがいわゆるチーム……。 ○遠藤会長 　そうですね。この３つは相互に関連もしておりますので、それではどうしましょうか。 時間の関係もありますので、ただいま御報告いただいた３つの内容について、相互に関係 するところもあるということで、２０ページから２８ページ、そこまで通して御意見、御 質問をいただきたいと思います。特に新しい算定基準や施設基準が盛り込まれたものもあ りますので、それが適正であるかどうかということも含めて、御意見をいただきたいと思 います。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　医療費が上がればいいと思ったら大きな間違いで、医療側のモラルが落ちるような医療 費をつけるのは反対なんですけれども、２２ページの、この前反対したはずなのに、また 出してきたというのはどこか業界から思惑でもあって、これ、出してきたんですか。呼吸 ケアチームなんて、これは当たり前の話で、この前も言ったように、医師、看護師がやる 当たり前の業務内容に、わざわざ加算をするということで反対したはずなのに、また出て きているのはこれどういうことですか。中医協の委員が意見を言って、それが全く反映さ れていない。あのとき賛成もいなかったんですよ。 　例えばこれ、やっている業務はもう急性期の脳卒中とか、あるいは心臓を見ている医者 であれば、普通にやることですよ、これ。ここで何だか知らないけど、専任って、脳卒中 をやっている人間は専任で呼吸ケアしますから。あと６カ月以上の専門の研修を受けた看 護師、こんなの今いるんですか。それから、人工呼吸器管理、外科医は全部人工呼吸器管 理に十分な経験を積んでいなければ外科医ができませんからね。これ、何でわざわざ。い やいや、僕は何でも上がればいいという考えではないので。 ○遠藤会長 　わかりました。御意見は既にお聞きしています。 ○嘉山委員 　御意見でなくて、先生、ここで、中医協で決められるということだったので。 ○遠藤会長 　ですから、まず反対意見があったけれども、これが事務局案で出てきたことについて、 どう考えているのかということを事務局にお聞きして、それから各委員にお話をお聞きし ますので、まず事務局、お答えください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　嘉山委員からかなり厳しい反対意見があったということは承知はしております。ただ、 基本小委の中で御議論はいただいたので、全員反対ということではなかったんだろうかと いうことで、御検討の遡上には載せていただきたいということで掲示をしておりますので、 御意見はちょうだいできればと。 ○遠藤会長 　そういう位置付けであるということです。 　そこで皆様から御意見をいただきたいと思います。 　それでは、高橋委員どうぞ。 ○高橋委員 　２４ページのこの患者からの軽症の場合の費用徴収ということで…… ○遠藤会長 　申しわけございません。私、呼吸ケアチームの扱いについて、今議論しています。ちょ っと私の言い方が悪かったのかもしれません。まずはそのような扱いでここで審議してい ただきたいと思います。嘉山委員は反対でありましたけれども、ここでこういう原案が出 ているわけですが、これに対して２号側、１号側、御自由に御意見をいただきたいと思い ます。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　嘉山委員の御存じの範囲ではそういう認識をされておるんだけれども、そういうのが出 てきているということは何かその現場において、違う医療機関とか違うタイプの医療機関 とかで、やはりこういうことをしなきゃいけない何か不安とかそういうものを感じておら れるのかどうかということをお聞かせください。 ○遠藤会長 　したがってこれを出したときのある種のエビデンスをお聞きしている。あるいは必要と されるような何か理由ですね。 　事務局何かあれば、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　こういうチームによる取り組みが全国で展開されているかどうかはともかくとして、一 定程度の規模の病院でやっておられるという実践例は聞きましたし、やっておられる中で 効果を生んでいるということは聞きました。例えばで言うと、人工呼吸器の関連肺炎が減 少するとか、人工呼吸器官が短縮するとか、再挿管率が減少するなどのデータが出ている ということでした。 　また、嘉山委員が御指摘になったところで申しますと、本来はこういったことがきちん と医師や看護師が配置されていて、しかもその主治医がきちんと働く環境にあれば、適宜、 適切に抜管と申しますか、ウィーニングみたいなことが起るんだろうと思いますけれども、 しばしば医師が必ずしも十分に目の届かないときがあるとか、あるいは呼吸訓練をされた チームが行くと、むしろ主治医と一緒になって議論することで、抜管に向けて促進される というような意見もあったので、そういうことで入れております。 　繰り返しになりますが、だからといって、これがすべての全国の病院で普及していて、 こういう方向でいくべきということでもないかもしれません。 ○遠藤会長 　北村専門委員どうぞ。 ○北村（善）専門委員 　この呼吸器ケアチームということで、いろんなところでやはりチームが組まれてやって いるという話を聞いております。その中でやはり臨床工学技士による保守点検によって、 呼吸器の装置のケアがしっかりされている。さらにリハビリの中で理学療法士、プラス作 業療法士等が一緒になって呼吸器ケアをやっているというところで、やはりそのチーム医 療という意味で、その中で勤務医の負担軽減、さらに看護師の負担軽減があるでしょうと いうことで、やはりこれは加算という形で入れていただきたいと思っております。 ○遠藤会長 　そのような御意見であります。 　勝村委員、先ほどは御質問だったわけですが、勝村委員としてはこのような新しい加算 を創出するべきだと思われますか。どう思われますか。 ○勝村委員 　嘉山委員のほうから当たり前のことじゃないかとおっしゃられたので、当たり前のこと だったら要らないのではないかと思いましたけれども、実は当たり前になっていない現場 とかが別途ある可能性をお聞きして、それを当たり前にするための加算もありかなと思っ たりしたんですけど、今、北村委員からお聞きして、臨床工学技士とか理学療法士を入れ るということが新しいという話という理解であるならば、またそれはそれで意味があるの かなというふうに、私個人としては考えているところです。 ○遠藤会長 　わかりました。なかなか技術の問題なので難しいところもありますけど。 　坂本専門委員どうぞ。 ○坂本専門委員 　嘉山先生が前に呼吸ケアチームは要らないと、当たり前の仕事だというふうにおっしゃ ったことはよく分かっております。そのとき、私はおそらく意見を話させていただいたと 思いますけれども、ＩＣＵやハイケアユニットがある医療施設で、そこに人工呼吸器関連 性肺炎の患者さんたちが入ればまだいいのですが、一般病棟にいる人工呼吸器等をつけて いる病院においては、そこの病棟の担当のドクターやナースが、やれないとは言いません けれども、実は大変、しんどいといいますか、やはり呼吸器科のドクターが回ってきてく れたり、それからそれぞれのチームが肺炎を防いだり、そういうようなことをしていくこ とによって、大変軽減になるというふうに私は思っております。 　そういう意味ではチーム医療の中では大変重要なものであるというふうに思っておりま すし、全体でいつもやれればいいというふうなことは、それは理想としてありますけれど も、今はまだなかなかそういうふうな病院がすべてではないというふうに思っております ので、これはぜひ入れていただきたいというふうに思っております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　プライオリティというか、優先度の問題が僕はそれも一つあるんですよ、これを反対し ている理由は。臨床工学士の方を評価するというのは、僕はもっと別の場所で、例えば手 術場にいて、きちんと何人配置していれば、その技術料にそれを入れるとか、そういうこ とをやればいいわけであって、ではもうお聞きしたいんですが、呼吸ケアチームがないた めに亡くなっている方は何人いるんですか。 ○遠藤会長 　それはなかなか分からない…… ○嘉山委員 　先生、そういうことですよ。僕は病院長をやっていたので、一番その優先度を、何か機 械を買うときでも何でも、これがなければ何か業務が、あるいは患者さんにとって不利益 であるというふうなことがあれば、それはもう優先度高くしますけど、そうでないならば、 この医療費を、診療報酬をほかのところに回してもいいわけで、そういう意味で優先度と いうことで反対をしているわけです。 ○遠藤会長 　それは非常に重要なんですが、坂本専門委員、関連してどうぞ。 ○坂本専門委員 　亡くなっているという直接的なデータはありませんけれども、例えば人工呼吸器関連性 肺炎というものに対しては、チームがかかわることによって激減しているというデータは あります。 ○遠藤会長 　それは提出していただけますか。 ○坂本専門委員 　はい。できると思います。 ○遠藤会長 　あとこれを議論をしたときに、幾つかの…… ○事務局（佐藤医療課長） 　先般御議論いただいた基本小委の中でデータを出しております。脳梗塞における肺炎の 推移。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　大体そういうデータはある病院のランダマイズドスタディではなくて、完全にパーソナ ルエクスペリエンスのデータなんですよ。ですから、エビデンスレベルで言うと一番びり。 つまり科学的でないんですよ。だって、そっちのほうを集中してやろうと思えば、それが 減るのは当たり前で、それを医学界がずっとやってきたから、科学的でないというふうに 検証されてきたんです。ですから、もしやるんであれば、例えばもう完全にランダマイズ ド試験をやって、その結果を出さなきゃだめです。あのデータはパーソナルエクスペリエ ンスですから、エビデンスレベルとして非常に低いです。ですから、あれは全く科学的で ないので、根拠になりません。 ○遠藤会長 　わかりました。ただ、嘉山委員、そこまで厳しく医療の技術の評価をしたり、薬の評価 をそこまでやっていないで、保険収載しているところもあるわけです。ただし、重要な御 指摘をされていると思いますので、どのくらい本当にこれをやることによって効果がある のか、資料が出ていると言いますけれども、もう一度確認をして、果たして調査そのもの が有意性を明らかにしているのかどうかを知った上で、また今後議論をするという形にし たいと思いますが。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　誤解されてはいけないのは、私、やはり優先度の問題で今言っているんです。例えば鈴 木先生のところでも、医療費を上げてほしい。地方でも上げてほしいと言っている中で、 このことがちょっと唐突に、要するに低いんじゃないかということで、だれかがこれをい いというふうに、有力な病院の方が言ったんだと思いますが、全国的にはそんなに問題に なっていることでは私はないと思っています。私は現場も見ているし、中小の病院も回診 しに行っていますし、大学ももちろん知っているし、開業も知っていますけれども、これ が大きな問題になっているとはとても思えない。というふうな意味で、もちろんこういう ことをやることは悪いことではないですよ。悪いことではないですけれども、優先度で言 えば、かなり低いのではないかというふうに思います。 ○遠藤会長 　これは点数的に言うなれば、かなり算定要件も、施設基準もそこそこ厳しくついている ようですけれども、それでもやはり財政的な優先順位からすると低いというふうにお考え になりますか。 ○嘉山委員 　それからあと優先度もありますし、お金の問題もあります。もう一つは、これ専任とい うことなんですよ。大学はもちろん普通の市中病院も、県立病院も、いわゆる中核病院で 今、栄養専任チームだとか、褥創専任チームだとか、チーム医療は確かに大事なんですけ れども、そこに医師をずっととられちゃうんですね、専任ですと。あと看護師さんもとら れちゃうので、ちょっとこれやり過ぎじゃないかなという感じがしているんですね。 ○遠藤会長 　北村委員どうぞ。 ○北村（光）委員 　技術的な細部は、私にはもちろん分からないわけですが、２３ページの病院勤務医の負 担を軽減する体制の評価の第２の１の（１）においてもチーム医療の評価項目が挙げられ ています。病院勤務医さんの負担を何とか減らそうじゃないかという目的で設定された点 数でもあり、チーム化をすることによって非常に効率が上がったり、皆さんの意思疎通が 図れるのだと私たちは考えておりまして、そういう場合だったら、やはり診療報酬で評価 してもよろしいんじゃないのかなというふうに考えているわけですけれども、そういう見 方はできませんでしょうかね。 ○嘉山委員 　いや、先生、逆になります。 ○遠藤会長 　呼吸器チームを導入することによって、勤務医の負担が軽減することにつながるのかど うか。 ○嘉山委員 　それは全然確証がないと思いますが、明らかにこれでもって、勤務医の現場の医師が軽 減するという確証はないと思います。 ○遠藤会長 　これは事務局としては、２３ページに、その要件の中に呼吸ケアチーム加算があること が、勤務医の負担軽減だということで入れてあるんだと理解いたしますけれども、これは 事務局としてはどういう考え方なんでございましょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　呼吸ケアチームの加算をとる場合の要件として、病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善 に資する体制を整えているということにしようというものです。もちろん裏返しますと、 こういうことがつながるだろうと思っているからこそ、こういうふうに要件を設定したと も言えます。 ○遠藤会長 　なるほど。呼吸器ケアチームの要件の中に…… ○事務局（佐藤医療課長） 　とろうと思えばということです。 ○遠藤会長 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　常々これも思っていることで、今の議論にもう一つの視点が要るのでないかと思うんで す。このケースが限りませんが、重点の方針が決まり、その中でのそれぞれの項目が拾い 上げられて、その中での学会等々の要望がある中で、こういう加算とかを新設していくと いうことがずっと行われてきているわけですけれども、非常に言い方は悪いんですが、そ ういう重点の項目があるから、とりあえず点数をつくって、点数をつけましたよというこ とで終わりなんじゃないかということもあって、本当に勤務医軽減をするために、例えば このケースでいえば、こういうチームが重要なのだということであれば、そのチームをつ くるための人件費も含めて、どのぐらいの経費が要って、だからどのぐらいの点数をつけ なきゃいけないというような算定が、その点数設定の根拠として今までしっかりやられて きているというふうには、全般を通して思えない面が多々あるんですけれども、そういう 視点というのは持たれるんでしょうか。こういうものを設定、何点かということもよりま すけれども、具体的な数字は今言えないとしてもですね。 　ただ、はっきり言えば、形として要望もあり、重点項目でもあるからつけましたと。そ れは１点でも３点でも同じかという話でありまして、本当にそれを目的どおりにやろうと すれば、それに係る経費コストの計算等々は、精緻にやられた上での点数設定であるべき で、そういうものを全部積み上げれば、恐らく総枠のプラス改定のときでも多分枠をはみ 出るんですよね。はみ出たときに優先度の議論が行われるというのが、本当の中医協の議 論なのではないかと思っているので、この件で一度お伺いをするんですが。 　この設定する点数について、そういうコスト計算をした上での点数設定ということを、 お考えになっているのかどうかということであります。 ○遠藤会長 　点数については基本的に今事務局預かりになっているわけですから、事務局としては今 どういう考え方をしているかどうかということですね。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　一般論で申しますと、個々の点数というのはやはり基本的にはコストの積み上げ、現況 で大体このくらいだろうというコストの積み上げになっております。ただ、そうは言いま しても、長い長い歴史の中で、個々の点数を取り出して、その点数で例えば人が雇えます かとか、個々の点数を取り出して、この点数で機械が買えますかという、単独の点数だけ で人件費や機械の購入、メンテナンス費用が全部出るという構造にはなっていませんで、 そこは最終的にはトータルで見たときに、その中でペイするかしないかというような感じ になっております。現状をお伝えすればそういうことになります。 　最初の話に戻りますが、個々の点数の設定に当たっては、できる限り現状のコストを反 映するようにということでは考えております。 ○遠藤会長 　そういうことですから、基本的には個別のコスト計算は一々しているものもあるし、し ていないものもある。例えば呼吸器ケアチームのコスト計算を多分していないと、私は想 像しますけれども、してありますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　はい。 ○遠藤会長 　してあるそうでございます。失礼しました。 　では、嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　そうすると、北村先生のお答えなんですけれども、これ専任になりますと、医者がやは り１人減るというふうに考えていいんですよ、病院の中では。ただ、私は呼吸のこともや っているし、ほかのこともやっているわけですね。ですから、かえって、ほかのこの専任 じゃない勤務医にとっては労働の業務がふえちゃうんですよね。その人がいなくなるわけ ですから。ですからこの専任とかそういうことを書く以上は、ちゃんと医師をほかから雇 えるとか、臨床工学士の人を雇えるとかというようなことまで含まれていないと、非常に 足かせになってかえって勤務医が疲弊してしまうというふうに考えたわけです。 ○遠藤会長 　わかりました。この議論、余り時間をかけたくありませんので、はっきりしたことは合 意が形成されていないということだけと理解してよろしいですね。ただいまの嘉山委員の 御発言で納得いった。今回はこれは見送るべきだという方がほとんどだとは理解できませ ん。そういう理解でよろしいですか。特に１号側。よろしいですね。 　そうしたら、先ほど言った効果がどの程度あるのか。それからコストを計算していると いうのであるならば、それなど見せていただくことが可能であれば、見せていただきたい と思いますけれども、それはだめなんですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと今正確に後ろのほうから聞いてみました。コスト、ここでは計算していないそ うです。コストというのはどういうふうに見るかですけれども、私が先ほど申しましたよ うに、例えばこのコストで臨床工学技士が雇えるかとか、あるいは看護師が雇えるかとい うことになりますと、そこでは本当の意味でのコスト計算にはなっておりませんので。 ○遠藤会長 　わかりました。ありがとうございます。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それから、ちょっとついでに申しますと、そういう意味では専任、専従とも絡むんです けれども、さっき嘉山先生が専任を、いわゆるこの保険の診療報酬の世界で言う専従のほ うで御理解いただいたようですが、専従となりますと絶対離れられないんですけど、専任 というのは、言ってみれば分かりやすく言うと辞令をもらっていればいいということです。 そういう方は、週１回になっておりますので―いや、辞令をもらっておればというのは どういう意味かと言うと、その部屋を絶対離れちゃいかん。そのチームを絶対離れちゃい かんという意味ではなくて、その仕事をするときはその仕事の辞令をもらった人がやる。 こういうふうに御理解ください。だからこそ週１回ということでございまして、余ほど大 きな病院でない限り、週１回という形でラウンドしてくるのでは…… ○遠藤会長 　わかりました。優先順位という話が出ましたので…… ○嘉山委員 　先生、わかりました。私だけが反対しているので、賛成ということでいいんですけれど も、ただ、たった１つだけ条件をつけたいと思います。その条件は看護師さんの６カ月の 研修で、またとんでもない法外な研修料を日本看護協会がとらないということを条件にし ていただければ、本当に現場の看護師さんたちは自腹で行っているので、もう何でもこう 専門看護師、専門看護師といって、本当にそれで何にもインセンティブがないんですよ。 そこだけちゃんと坂本副会長に約束していただければ、私は賛成します。 ○遠藤会長 　いいですか。約束などということは…… ○坂本専門委員 　この場で約束はいたしかねます。 ○遠藤会長 　コメントをしていただければ。 ○坂本専門委員 　約束はちょっと、私は副会長ですが、それはできませんけれども、確かに１点は、病院 勤務医の負担軽減で考えていただきたいというふうに思っております。それともう一つは、 ６カ月についてということですが、認定看護師等を想定しているのだと思いますけれども、 認定者数はけっこうふえております。やりがいも感じているというのを聞いておりますの で、ドクターの負担軽減になるようなチームの取り組みが、進めばいいというふうに思っ ておりますので、ぜひ進めていただきたいと思います。 　嘉山先生、どうもありがとうございました。 ○遠藤会長 　嘉山委員の御指摘があるように、いろいろな課題も実は含んでいるということですが、 基本的にはこの原案のとおりお認めいただいたという形にさせていただきたいと思います。 それでよろしゅうございますか、方向としては。優先順位からすればもっと重要な課題が いっぱいあるかと思うんですが。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　時間の関係もありますので、もう一つの御指摘した側面をしめくくらせていただきたい と思いますが、本来先ほど事務局の説明もあったように、そこだけで見ているんじゃなく て、例えば入院基本料その他全体で見ているんだよというような御説明がある。そういう 診療報酬体系そのものが、私どもはおかしいんだろうと思っているということが原点であ りまして、やはりそれぞれのものを積み上げる中でどういうふうにするか。だからそれは 当然引き上げるものも、引き下げるものも出てくるんだろうと思いますけれども、そうい う検討をしながら、きちんとした診療報酬体系ができるという方向でないとおかしいだろ うというふうに思っているということで、これは改定が終りました後、またこの中医協で しっかりと皆さん方と議論をさせていただければというふうに思います。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　すみません。原則的には安達先生のおっしゃるとおりだというふうには思います。ただ、 例えば政策誘導的と言ったら大変言葉があれですが、そういうことでインセンティブとし て診療報酬を厚めにしたり、新しくつけたりというものもあるわけです。以前も病院の院 内感染を防ぐための安全管理体制についての加算のとき、この点数でいいのかという議論 もありましたが、こういうことを進めていただきたいということで我々も賛成をしたわけ でございまして、今回のケアチームもある意味ではそういう点も考えなくてはいけないの かなと思っております。 　嘉山先生の大学病院ももちろん最先端ですから、体制はきちんとされているでしょうけ れども、中小の病院でまだこういう体制を組んでいらっしゃらないところにインセンティ ブを与えて、理学療法士さんとか看護師さんを新たに採用するだとか、そういったことを ぜひ進めていただきたいと、こういう意味もあるのだと思いますので、ちょっとそこだけ は確認したほうがいいかなというふうに思います。 ○遠藤会長 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　手短に申します。白川委員の御指摘もそのとおりだと思いますし、そういうことも含め て議論をしたらいいだろうと思います。政策誘導のことについて言えば、従来は医療機関 のインセンティブだけを誘導しようとして設定しましたけれども、実際にはお受けになる 患者方のビヘイビアのほうで、全く逆の方向が出るということがある。そういうことも含 めての議論。 　それから点数の多寡については、例えば電子化加算なんていうのは非常に象徴的であり まして、初診時３．３０円。これはもう項目をつくりましたというだけの点数であります ね。こういうことじゃなくて、本当に政策誘導も含めてやるのならば、実際のコストを積 み上げた中での議論、その中での優先順位の議論ということであるべきだろうということ を私は申し上げたということで、白川委員の御指摘は全くそのとおりだと思っております。 ○遠藤会長 　安達委員、非常に基礎的な重要な御指摘大変ありがとうございます。私もそういう分野 を実は研究しているわけでして、言いたいことは山ほどあるんですが、ともかく私は今こ れを議論して結論を得なければいけないという義務があるものですから。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　簡単に２点あるので、まとめて言わさせていただきます。 ○遠藤会長 　ここ重要なところですから、きっちり言っていただいて結構ですので。 ○西澤委員 　わかりました。まず、栄養サポートチームのところの要件ですが、１人専従と書いてご ざいます。専従ということは、先ほど嘉山委員も言ったように、かなり縛られますので、 これを専任にしていただいたほうがありがたいと思います。 　それから、其の前の急性期看護補助体制加算。これは病院団体が要望していて、今回こ の看護補助加算がついたことは非常にありがたいなと思っております。ただ、後ろ２ペー ジ目のところで、１４日を限度と書いてございます。この看護補助者のサービスを受ける のは、この２週間以内だけじゃなくて、退院まで恩恵をこうむるわけですから、この１４ 日の限度を外していただければと思います。財源的にも平均在院日数等々を見ますとそん なに大きく変わらないんじゃないかなと思っております。 　もう一つ、これは質問ですが、ここの加算の（５０対１、７５対１）、今、看護の１３ 対１、１５対１における看護補助加算のときの表示は６対１、１０対１、１５対１となっ てございますが、今度はこの新しい表示にそちらも切りかわるのか。３番目は質問でござ います。 　以上です。 ○遠藤会長 　それでは、事務局、質問にお答えいただければと思います。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず最初は２２ページの施設基準のところですが、確かに専従としているんですが、よ く読んでいただきますと、「以下から構成される栄養管理に係る専任のチームが設置」す るんですが、せめてお一人ぐらいは専従のほうがいいだろうということで提示をしており ますので、そういう方向で御理解いただければと思います。それが１つ目です。 　それから２つ目の御質問は、急性期看護補助体制加算について、１４日が限度となって いるが、これはどういうことかということでございますが、７対１、１０対１の平均在院 日数基準から比べるとちょっと短いと思われるかもしれませんけれども、基本的には急性 期でございますので、まず当初はこのくらいのところかなというふうに思っております。 　それから、点数の影響は大したことないんじゃないかとおっしゃいましたけど、これま で必ずしもデータはありませんで、７対１、１０対１で実際にどのくらい配置されている かという全体のデータ、抽出ではある程度あるとしても、全部がありませんので、影響率 が低いかどうかちょっと何とも申し上げられませんので、当初は今まで７対１、１０対１ になかった区分でございますし、これで十分かどうかというのはまた別としまして、こう いうところからスタートしてみて、実際の財政影響、それから、効果を見ながらというこ となのかなと私は思っています。 　それから３つ目の御質問は、看護補助体制加算について５０対１、７５対１という今ま でとは違う表記の仕方になっているが、これは今後こうするつもりかということですので、 答えますと、そうですということになります。これは看護に関する話が出てきたところで も申し上げることになろうかと思いますが、現行、看護師の配置の基準の表記の仕方と看 護補助者の表記の仕方が違っておりますが、混乱を招く原因になりますので、今の看護の 実態配置の基準に合わせていこうと思っております。 ○遠藤会長 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　表記の仕方は理解いたしました。それと今、どうして専従にしたかということの説明が ありましたが、これは医療安全のところでも今まで中医協で議論になったときに、私申し 上げているんですが、例えば５００床以上の病院のところの専従でいるのと、１００床の 病院の専任とがどちらがこれにかかわれるかと考えると、単純に、例えば５００床以上の ところの専従１人かかわったとして、そのうちの１００床の部分に関しては５分の１しか かかわっていない。しかしながら、専任にいたしましても、１人が２分の１、その１００ 人のところにかかわれば、そちらのほうが非常にいいんじゃないかという意味では、やは り単純にこの専従というだけじゃなくて、例えば規模別に専従、専任を変えるというやり 方もあるんじゃないかということで、少し検討をいただければと思います。 　先ほど言った１４日、これを限度するか、しないかでどの程度の財政影響かというのは、 私も実は分からないのですが、実はこの点数をとる病院がどれだけあるかということも分 からない。しかし、とる病院が多ければ財政影響も大きい。しかしながら、病院において １４日を外すということの影響はそれほどじゃないと思います。これもちょっと事務局で 検討していただければということでございます。 　よろしくお願いします。 ○遠藤会長 　医療課長何かありますか、コメントは。事務局への要望という形になってしまいました けど。 ○事務局（佐藤医療課長） 　もともと抽出のデータしかありませんし、またどういう行動変容を病院がなさるかとい うのが分からないので、客観的に確かにそうですというところまでデータが出せるかどう か分かりませんが、御意見のあった趣旨を踏まえてどういう対応ができるかということも 含めて、ちょっと考えてみたいと思います。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　これこそ安達先生がおっしゃった、これを専従にするんであれば、人件費を出さない限 りやりません。大学で今、いっぱい医政局からいろんな指令が来て、そこに専従と書かれ るとやはり雇わなきゃいけないんですよ。その人件費、看護師さんでいうと４００万円か ら５００万円、６００万円、私ずっとそういう計算をして、雇いたいんです、臨床検査の 人も臨床工学士の人も雇いたいんですけれども、今のこの赤字の中で専従とされたときに はもうお手上げですね。ですから白川先生がおっしゃったように、これを政策的にやりた い、やっていかなきゃいけない、普及させなきゃいけないと思っていても、財政が限られ ているというふうに常に白川先生もおっしゃる中でやっているわけですから、これは、専 従ではなくて、専任ではだめなんですか。仕事はちゃんとやれればいいわけでしょう。 ○遠藤会長 　それでは、事務局、なぜ専任と専従、分けてしているのかということについて、お願い します。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言うと御議論いただければいいんですけれども、これまで基本小委等々で資料 を提示してきた中では、ＮＳＴに関しては入院時の栄養評価から栄養状態に関する問題の 抽出とか、プランニングとか業務量が相当にあるという話を聞いておりました。そういう 意味が一つと、また責任ある体制をとるべきということがあります。それから３つ目は、 これは仮にですけれども、いずれか１人が専従ということになれば、それはそれで先ほど からの議論でありますけれども、コスト計算は少なくとも専従の部分については正確に計 算をして、それにある程度見合うような形でコスト計算をしていくことになるだろうと思 います。 ○遠藤会長 　なるほど。要するに点数設計において、専従についてはコストに見合うような形の配慮 はするということですね。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　そのときにお願いなんですけれども、７対１看護をやってきて、この前もお話ししまし たが、最初の３年間は７対１看護のインセンティブは十分にありました。ただし３年目、 ４年目からは看護師さんのやはり座布団というか、退職金の積み上げから、それから常勤 にしなきゃいけないとか、そういうことで完全に赤です。７対１の病院を全部調べてみれ ば分かるんですけど、最初の段階ではいいんですけれども、年がたつことに変わってきま すから、専従、専任のところは先ほどの議論があったように、かなり慎重にやっていただ かないといいことをやったようでも結果的に後から検証するととんでもない結果が起きて いるというようなことがありますので、その辺のことを勘案されて、この点数は決めてい ただきたい。 ○遠藤会長 　少し将来的な話も絡んでまいりましたけど、そういう御指摘もあったということを考慮 していただきたいと思います。 　あと先ほど西澤委員がおっしゃった話の中の１４日の問題でありますけれども、基本的 に新しい点数をつくるときには、要件はある程度厳しいんですね。つまり想定以上に医療 費がふえてしまうということをある程度懸念をするということが、多分あるんだと思うの ですけれども、それをやってみた結果、それを次回改定で緩和するとかなんとかいう形で 対応するというのが事務局原案の一つの特徴だと私は思います。まずはそういう意味でと らえられて１４日でやっていると、そういうことだと思います。 　渡辺委員どうぞ。お待たせしました。 ○渡辺委員 　ちょっと１点だけ、意見を述べておきたいと思いますが、２２ページの（３）で、この 新設する予定で記載されております具体的な内容は出ておりませんけれども、「呼吸器設 定や口腔状態の管理等を行うチーム」ということですが、前にも一度お話ししたんですが、 歯科医師、または歯科衛生士の口腔状態の管理にかかわる部分というのは重要であるとい うお話をしたのですけれども、実際にそれが病院に配置されているかどうかという点が非 常に問題であるのは、今、現状では十分理解しておりますので、１つ前のこの栄養サポー トチームのように、将来に向けての充実を図るという意味合いですね。条件化はあえて申 し上げませんが、こうした配置が望ましいという形で将来に向けての展望が充実化されて いくということを、具体的な検討の中にさらにそこに入れられるようなことを御検討いた だきたいというふうに要望を申し上げたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　では、そのような御意見を承ったということにさせていただきたいと思います。 　ほかにございますか。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　２点申し上げたいと思います。１点目は２４ページの軽症患者が救命救急センターを受 診した場合の件でございます。これはたしか骨子案では検討するという項目になっており まして、今回はそういう意味では正式提案みたいな形だと思いますけれども、私どもとし てはこれを今回の改定から導入するということについては、反対でございます。 　軽症患者が救命救急センターにもかなり来ていて、その分、勤務医の負担がふえている。 あるいは救命救急センターが機能を果たし得ないというデータは、以前も見て、承知はし ておりますけれども、勝村委員も前回申し上げたとおり、こういうことをやりますと逆に お金を払えば、行ってもいいんだなということにもなりかねませんし、２４ページの下に 例が３つ書いてありますけれども、これは明らかにそうかもしれませんが、非常に微妙な 軽症か重症か分からない、患者自身が判断つかないようなものもたくさんあると思います。 むしろそちらのほうが多いというふうに思います。この件はたしか新聞でも一度取り上げ ていただいて、警鐘を鳴らしていただいたと思うんですけれども、実態を明らかにして、 我々保険者、それから病院等とも連携をして、啓蒙活動をやって、それでも数字が変わら ないということであったら、次々回改定のときにもう一度検討するというステップで行く べきかなというふうに私どもは考えております。 　それが１点目でございます。２つ目は２５ページで、病院勤務医の事務作業補助という 項目で、これ自体は全く反対しているわけではないんですが、そこの現行と改定案のとこ ろで、今まで４区分だったのが今度は６区分ということになっております。これ以外の項 目もそうなんですが、新たに評価をする場合に、加算１と２に分けたり、どんどん複雑に なってきております。余り区分が細分化しますと、患者側としてはもう判断できないとい うことになりかねませんし、もともと診療報酬体系自体、簡素化に向かうべきだというの が私どもの主張ですので、今回の見直しに反対をしているわけではございませんが、将来 方向としてはなるべくまとめて患者に分かりやすい診療報酬体系にしていくという方向で、 ぜひ今後とも御検討いただきたいと、２番目は要望でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。２番目の御要望は非常によく分かるのですが、非常にこれは難 しい問題も絡んでいるわけでありまして、個別のまさにその実態に合うような報酬設定を するべきだという意見と、できるだけまとめて分かりやすくしろと、この２つの要請はな かなか矛盾するところがあるものですから、それが常にぶつかるわけです。しかし、話は 非常によく分かりました。 　補助加算については今回については、特段これは反対ではないということですね。 　ありがとうございました。当然この２４ページの救急につきましては、いろいろ賛否が あるだろうと予測していた分野の一つでありますけれども、ただいまの白川委員、これは 恐らく１号側の総意と思ってよろしいと思いますけれども、それについてどなたか御意見、 御質問があればおっしゃってください。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　一昨日、朝日新聞が私のところへ取材に来まして、うちのデータを全部情報開示しまし た。うちでは去年、一昨年だったかな、もう始めているんですけども、徴収している比率 は４％です。４％で、これ軽症と書くから非常に誤解を受けるんで、白川先生がおっしゃ るように、患者さんは分からないわけですから、自分が重病なのか、重病でないのか、軽 症なのかなんていうのは。そういう基準ではうちは取っていません。 　うちの基準は全体の大きな憲法があって、その次に各科で、例えばインターフェロンは 取らないとか、インターフェロンをただ注射する、緊急ではないんですけど、インターフ ェロンは２日に１回必要だという人がいますので、肝炎なんかで。そういう人から取って いません。あとお腹が痛いという人からも取っていません。なぜかと言うと患者さんは判 断できないからです。勝村先生が前にもおっしゃったような危惧のある患者さんから取っ ていません。で、４％なんです。 　どういう人から取っているかというと、大きなプリンシプルは、緊急の医療をだれが見 ても、要するに素人が見ても、明らかに必要としない場合です。例えばすり傷ですとか、 たんこぶ、ちょっとぶつけたと。まあ、白川先生は多分私より人生の先輩でしょうから、 そういうのは御自分で判断、昔の人はできたんですよね。ですから、普通の常識人が判断 をして大丈夫。つまり、軽症ではないんですよ。これ、軽症って書くから誤解を受けるん で、明らかな医療行為が必要でないとどなたが判断してもいいようなものはだめですよと いうことを掲示してあるんですよ、うちは。それでかえって救急車がふえました。救急の 患者さんもふえています。これをとったことによって減ってはいません。 　ということで、多分山形の県民性じゃないかと思っているんですけれども、山形の医師 も態度がいいからということで、ほとんど、もちろん０．０何％のクレームはあります、 そういうことで。それはどの社会でも何かクレームをつける人はいますので、その範囲内 だというふうに思っています。これによって患者さんが不満を持つとかいうことは、山形 のうちの大学の場合にはなくて、それでかえって救急の医師のモチベーションをトップが 守ってくれているというようなこと、考えてくれているというようなことで、モチベーシ ョンが上がっていますので、これはコメントというか、現場からのエビデンスです。朝日 が書いてくれるかどうか分からないんですけど、そういうデータを全部出したんですけど。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　関連で、鈴木委員からお話を承りたいと思います。 ○鈴木委員 　勝村委員、白川委員が御心配になっていることは最もだと思うんですが、二次救急を熱 心にされている先生からは、むしろそういう、軽症と書くと確かに誤解を招きやすいので、 嘉山先生がおっしゃったような言い方、そういう対象の方ということでいいと思うんです が、やはり二次救急の現場にそういった方がたくさんいらして、本当に救急が必要な方に 支障が出かねないような状況があるので、むしろその二次救急を熱心にしていらっしゃる 先生方からは、何で救命救急センターだけなんだと。二次救急の病院にも認めてほしいと いう意見が出ております。 　ですから、これはなぜ今回救命救急センターという、いわゆる軽い方というか、そうい う方が行きにくい場所で実施するということは、恐らく１号側の先生方が御心配になって いることをできる限り少なく避けるために、実際現実的に余り影響のないところで試行し てみようというような考えがあったのではないのかなと思うんですけれども、そういうこ とをやってみて問題があるかないか見てみるというのも、いわゆる救急の現場をこれ以上 疲弊させないために、私はある程度執行してもいいのではないのかな。最も影響の少ない ところでですね。救命救急センターは、いわば三次救急ですから、私どものところでは、 やたらめったらそういうところは行かれるものではないというふうに考えていることもあ りまして、一応そういうふうに考えております。 ○遠藤会長 　白川委員のお話では、基本的には今回はやらないけれども、それなりの啓蒙活動という か、そういったことは続けて、それでその検証の結果、もう少しエビデンスがそろった段 階でやったらどうか。あるいは世の中がこれに理解を示した段階でやったらどうか。そう いうような御主張だと理解をいたしますので、必ずこれは未来永劫やらないということで はなくて、やや今は時期尚早ではないかという、そういうお話だったと思いますけれども。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　今ごろ言って申しわけないんですけど、基本的な確認をさせていただきたいんですが、 例えば何度もここで公表されておられますように、例えば嘉山先生のところでやっている んですよね。条件もちゃんと示しておられる。地域の住民の方たちは了解しておられる。 これ、違法でも何でもないはずなんですよね。なぜこれをわざわざ事務局の診療報酬の規 定の中に入れなきゃならないのでしょうか。 　それぞれの地域がそれぞれの判断をして、その中でこういう行動をした結果、例えば地 域の住民の方々から白川委員や勝村委員が御懸念のようなケースが出てきて、それで非常 に強い御批判を受けるということになれば、それはまた取りやめていくというような判断 をするような範囲の話なのではないのかということの気がしていて、こう書いてあげない とそこに踏み切れない救急施設があるということが原因なのかどうかということでござい ます。 ○遠藤会長 　私は昔その問題が疑問だったんで確認をしたことがありますので、事務局としてお答え いただきたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　一度御説明したかと思いますけれども、現行でも２００床以上の病院の初診に関する、 こうした形での選定療養という形での自己負担というものを取れる制度はあります。しか し、これは初診ということですから、例えば再診の人だったらどうなんだとか、あるいは ２００床未満だったらどうなる、いろんな問題が出てきますので、重複する部分ももしか したらあるかもしれませんけれども、救命救急という視点で新たな類型をつくって、その 部分では明示をする。初診か再診かを問わずに明示をして、こういう類型をつくるという 御提案です。 ○遠藤会長 　基本的には現行では、紹介なしの選定療養の一環としてやっているということで位置付 けているわけなんですが、そのときにたしか救急で来た場合は、紹介状がなくてもその選 定療養の対象にならないとか、何かそういう…… ○事務局（佐藤医療課長） 　そのとおりです。ですから、逆に言うと選定療養を２００床以上でやっていても、そこ に救急が逆に穴があいていたので、軽症で救急で来るとすると取れないのかなということ もあったかもしれません。そういう意味では新たな類型をつくって御提案をしています。 ○遠藤会長 　そういう意味で、何を持って救急とするかというグレーゾーンがあったわけです。 ○安達委員 　ですから、以前も申し上げたと思うんですけど、これを選定療養で分類するのは無理だ と思うんですね。意味が違う。この意味は基本的には今、日本の救急の現場が疲弊する大 きな原因の一つに、いわゆるコンビニ受診と言われるものが現実にある。このことについ て、国民の皆さんに広く御理解をいただくために、こういう場合にはこういうことになり 得るんだということを、いわば今までの診療報酬改定の中では、さっきも申し上げました が、診療所のインセンティブではなくて、御利用になる方たちの注意喚起というか、意識 の持ちようというか、そういうものの御理解をいただこうという意味で設定するという考 えだと、私は理解しているんですけど、それで正しいでしょうか。 ○遠藤会長 　だれに聞いているんでしょうか。正しいかどうかというのは。 ○安達委員 　そういう理解で私はいるんですが、それともこの設定の理由はそういうことですかとい うことを、事務局にお願いしたい。 ○遠藤会長 　事務局どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　解釈はさまざまでしょうけれども、安達先生がおっしゃったようなニュアンスというの はかなりあると思います。 ○遠藤会長 　ほかにどうぞ。 　伊藤委員、どうぞ。 ○伊藤委員 　今回、地域の医療を守るということも大事な、本当に大きな要件でありますので、ただ、 どっちかという患者さんに直接対面をされます医療機関だけにお任せするのは非常に申し わけないことでありまして、本来、これは地域、各自治体が地域の皆さんにお願いをして いく、これが一番大きな仕事だというぐあいに思っております。 　今回、こうした案件について御議論いただけたということは、（非常に）私にとりまし てはうれしいことでありますし、また、先ほど鈴木先生のほうから御指摘がございました、 （まさに、本当に）二次医療機関のほうへ、すぐ毎日あいているから来るとかの、患者さ んもお見えになる。今日は毎日の薬をとりに来たとか言って、夜中に見える方もいっぱい 見えるわけでありますので、こういうことはぜひ避けていただきたいということを思って おります。 　これが一つの警鐘になって、（こういうことは本当に）地域の医療を守っていくために よくならないんだよということが、我々自治体、（私は自治体の長でありますので、こう したことがまさに自治体）の責務だと思っておりますので、これを医療機関だけに押し付 けていくわけではなくて、地域と一緒に医療機関、みんなが一緒になって、これは解決し ていく問題だと思っております。一つの警鐘としては本当に大きな議論をいただけたので、 私自身はうれしく思っております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　何度も誤解のないようにと思って発言してきたつもりなんですけれども、先ほど高橋委 員も発言されようと思っておられて手を挙げられていましたが、先ほどこの会議が時間延 長で次のご用事に行かれましたが、昨日もちょっと高橋委員とも時間があってお話しした んですけれども、今、安達委員がおっしゃられたそういう方向のための議論だということ は、私の理解ではほぼ全員が一致しておりますし、そのことがすごく大事なことであって、 そういう軽症の患者さんがあえて軽症と分かっているのに、自分のある種わがままな形で 来られるという人が本当に救急を要する人の邪魔になることがあってはいけないし、そう いうことを何とかしていかなきゃいけないという認識と目的に対して、何か反対意見とか いうことではなしに、そういうふうに思っているからこそ、何らかの広報活動をしたり、 いろんなことをしていく必要があるけれども、果たしてこの方法だけに関してはそれが本 当に方法としていいんだろうかということの不安を語っているので、あくまでも方法論と いうことで、目的に関しては同じ思いだと思います。 　ここに嘉山先生の病院であるとか、いろいろうまく現場でそういう意識を持ってやって おられる実践を公開されて僕は否定するつもりは全くないんですけど、こういう要件をつ けて、こういう文章で大きく広く広がっていくということが、どういうことになるのかと いうことに一定の危惧があるので、本当に来てしまう前にいろんな病院側なり、公的な機 関であるなり、保険者のほうからもやはりそういうことは、よく最近病院に行くと「救急 車はタクシーでありません」というポスターを見かけますけども、そういうことはどんど んしていく必要があるかと思いますけれども、お金を払えばよいとか、お金のあるなしな んかでかかわってくるという話になってしまったり、さらに僕は、特にこれだと看護師が 判断されるんですけれども、実際に来られてしまってから対応される看護師さん、本当に 悪質な方がおられるんだったら、その人を対応しなきゃいけない看護師さんがおられるこ とのイメージが十分検討されているのかとか、ましてこれ、判断できると言いながら４つ 目のポツなんかでは、軽症だと言って経験のある看護師さんが判断しちゃったけれども、 だけどそれでも診てくれと言って診てみたら、重症だったということもあり得るというよ うな文面にもなっているわけで、何かちょっとそのあたりの整理というのがもっともっと クリアになって、これならば確かに目的は達せられるし、不安もないというような形に至 っていないんじゃないかということを述べているということです。 ○遠藤会長 　ほぼ意見は出尽くしたかと思いますけれども、どうしてもおっしゃりたいという方はい らっしゃいますか。よろしいですね。 　基本的には思いは一つというところだと、私は理解しております。特に２号側の先生方 からしてみれば、救急現場の疲弊を考えると、救急車の不適切利用、救急医療機関の不適 切利用というものが何らかの形でさばきたいというお気持ちがおありになる、これも非常 によく理解できるわけでありまして、それは１号側も基本的に同じ御意見だと思いますが、 ただ、このやり方をこの段階で入れるのはやや早いのではないかと、もう少し啓発活動で あるなり、広報活動なりをやるなり、あるいは実際にどのぐらいのことがこういう無駄に なっているのかということを、いろいろ多面的に調べてみるということが、ワンクッショ ンあってもよろしいのではないかという御意見ですね。 　それについてはどうでしょうか。やはり２２年改定の中にこれを入れなければいけない とお思いになるかどうか。ちょっと推進派の方々に聞きたいと思います。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　私は、これは各地区でのオートノミーでやればいいのであって、ここであえて明記する ことはないんじゃないか。ですから２２年の改定の中に入れる必要はないというふうに考 えます。 ○遠藤会長 　わかりました。そういうことであれば、今後ここでは今のような形で啓発活動するとい うことでは合意が形成されましたので、２２年以降そういうことをやるとしましても、と りあえず２２年改定の中では有料化するというようなこと、料金を徴収するということに ついてはやらないという理解でよろしいですか。特に２号側の方々の意思の確認をしたい と思います。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　もしもそういうことであれば、例えば救命救急センターと限らないで、救急をされてい る医療機関でこういう掲示というか、こういうものをして御理解をいただく取り組みをす るとか、そういうような形にしたらどうでしょうか。もし費用を徴収しないということで あれば、その啓発をするということであれば、何らかの決め事というか、そういうものが ないとまた２年後に同じ話がという感じになりますので。 ○遠藤会長 　それは先ほど１号側もそれなりの啓発活動、広報とかいうこともおっしゃっておられま すので、これはやるということを決めてよろしいかと思います。 　事務局、それは可能なわけですよね。例えばジェネリックの品質の周知をするというよ うなことも決めたりしているわけですから、同様にできるわけですね。 ○事務局（佐藤医療課長） 　少し工夫してみます。２００床以上の初診料という話が必ずしも周知されていないので、 そういうものの周知徹底をするというような方法もありましょうし、そういう中で少し、 そういう方向も含めてちょっと。 ○遠藤会長 　鈴木委員よろしいですね。 　事務局に１つ確認させていただきたいのですが、今まで山形大学のようにやっているの は、やるのは自由という、そういう理解でよろしいわけですね。選定療養の一環として。 ○事務局（佐藤医療課長） 　余りはっきりとは申せませんが、恐らくそういう病院というのは２００床以上の初診と いうことでやっていただいているんだろうと思います。ちょっと再診はまた別の枠組みで、 もう少し複雑な仕組みになっていますが、２００床以上の病院の初診料にかかわるものと いうことでやっていただいているという…… ○遠藤会長 　そういうことで、これも余り触れないほうがいいかなという感じがして、今日はそうい うことばかりで。 　これについて、嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　基本的に、１号側の委員の先生方に御理解願いたい。やめたいんです。早くやめたいん ですけど、やめたいんです、こんなことは。でもまだ医師が足りない。現場を預かる責任 者として、やはりやむを得ず、これをやっている。それで、わずか４％ですね。クレーム はほとんど来ません。ということを御理解願いたいと思います。こんなことは本当はやり たくないです、我々は。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。よろしいですか。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　でも逆に言えば、山形大学のように、実際やっている病院が、これがなくなることによ ってやらなくなるということで、かえって困るということはないでしょうか。 ○遠藤会長 　それを確認したわけです。それはだからいいという話。ただし、余り踏み込まないほう がいいかなと思って、そこでやめたんですが。 　以上です。 　事務局何かありますか、追加すること。なければ結構ですけれども。 ○事務局（佐藤医療課長） 　いえいえ。特別ありません。 ○遠藤会長 　それでは、実は最後の病院勤務医の事務作業負担も含めて、かなり重要なことが出てお りますが、よろしいですか。ただいま議論があったところ以外は、基本的に沈黙はオーケ ーですからね、中医協では。何も触れませんとオーケーになりますので。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　ちょっと確認なんですけれども、一応今回チーム医療に関する３つのあれが入っている わけですけど、もちろんいろんな意見があっても、やはりチーム医療というのは、その医 師以外の専門家の方が本当にある種チームなんですから、医師の方とある種互角に議論し 合えるだけの質というか、そういうのを担保してほしいと思っていますので、研修の在り 方とかそういうことはどうか分からないんですけれども、ある程度研修とか、そういう専 従とか質に関しての要件の議論が出たと思うんですけれども、ぜひ可能な範囲でやはり質 を高める要件というのも一応確保していただいたままでお願いできればというふうに思っ ています。 ○遠藤会長 　承りました。 　ほかによろしいでしょうか。そうしますと、今日はちょっと時間の関係で、この病院勤 務医までしか短冊の議論はできませんけれども、中でまだ結論が出ていないものもありま すし、あるいは事務局に対する御要望といったものも幾つかありました。点数を設定する 上での希望みたいなものもありましたので、その他もろもろのものがまだ残ってはおりま すけれども、事務局で対応できるものについてはまた対応していただきたいと思います。 　では、この重点課題の関連項目についての個別の議論につきましては、これまでにした いと思います。 　それで、次回はこの残りから、ほかにもまだ短冊がいっぱいありますので、議論を引き 続きやっていきたいと思います。 　それでは、その他ということですけれども、地方公聴会、この間、実施いたしましたけ れども、その概要について資料が出されております。また、パブコメなどもやりましたの で、それに関連することについてお願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　資料総−６です。 　でも御出席いただいておられましたので、もうあえて申し上げませんが、開催の日時、 場所、傍聴者、傍聴者は結果的には約２００名ということでございました。それから、意 見については、余り事務局のほうで文言の修正をせず、できる限り書かれたままを書いて おります。 　それから、別紙という形で、その中に傍聴者に対するアンケート結果も出しておりまし て、ここでもいろんな組織の方、職種の方が御意見を出されておりまして、これもまた御 高覧いただければと思います。 　それからあわせて、同日にパブリックコメントも締め切りました。まだ詳細に分析がで きておりませんので、今日は改めて申し上げることはないんですが、１，５００件ぐらい の、最終的には２，０００件ぐらいまで来たそうですが、２，０００件ぐらいのパブコメ が寄せられたということですから、これも整理をして、恐らく２月になると思いますが、 整理をして、また御提示をいたします。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。公聴会にしましても、パブコメにしましても、思いを込めた意 見でございますので、できるだけ早く我々の目にとどまるようにしていただいて、また、 各委員がそういうものをお読みになりながら、そういう意見の中でできるだけ拾えるもの は拾って、今後の議論に使っていただければというふうに思いますので、ひとつよろしく お願いいたします。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　すみません。短くです。今の公聴会の資料の全体で１６ページでしょうか。アンケート の１２ページになると思いますが、下から３つ目の○に、中医協の運営費用を一度総会で 開示していただきたいと。利益代表の意見を聞くのであれば、総会のヒアリングのみで十 分だろうと、そういうような御意見があります。このことの趣旨とは直接関係ないんでし ょうけれども、例えば私も経験があるし、嘉山委員も経験があるんですが、１０月の中医 協選任以来、周りの方から、あなた方の委員の年俸は２，０００万円ぐらいですかなんて いうようなことを聞かれて、びっくり仰天しているわけでございますけれども、これはや はり一度開示していただいたほうがいいのではないかと、正直思っているんですが、いか がでしょうか。 ○遠藤会長 　それは委員の謝金だけですか。それともこういう会場を借りている費用も含めてという ことですか。 ○安達委員 　全体として国民の皆さんの目に触れるようにとおっしゃるならば、我々後ろ暗い思いを 全くする必要もない話なので、むしろこれだけ貢献しておりますと言いたいわけですから、 出していただいたほうが我々はありがたいかなと。２，０００万円ももらっていると思わ れたら、本当にびっくりしてしまいますので。 ○遠藤会長 　あり得ない話ですね。それは初めて聞きましたけど、２，０００万円というのは。通常 の審議会の委員の謝金と同じということでありましょうから。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　安達先生が２，０００万円なんて、ちょっととんでもない数字を言ったので、その半分 ぐらいもらっているんじゃないかと思われるといけないので、ちゃんとお話ししますと、 日当が２，０５０円ですから、私、最初時給だと思ったんですけど、これ完全に労働基準 法違反じゃないかと思うんですけど、今、今日も４時間半やっていて２，０５０円ですか ら、２，０００万円なんて、先生言わないほうがいいですよ。びっくりされますから。や はりちゃんとオープンにしたほうが私もいいと思います。全部。つまりこういうところの 会場管理費から、全部オープンにしたほうが、今情報開示したほうがいい時代なので、情 報開示は僕は絶対にすべきだと思います。 ○遠藤会長 　わかりました。１号側、何か御意見はありますか。 ○白川委員 　別に意見はございませんが、ただ、何かいろんな形で委員に対する謝金とかはもう公表 されていますよね。中医協という意味ではなくて、一般的な政府の委員に対する謝金とか は公表されているので、私自身は余り誤解を受けたことはないのですけれども、会場費や なんかまでは別に贅沢な帝国ホテルでやっているわけでもございませんので、余り公表の 必要はないかなというふうに思っております。 ○遠藤会長 　わかりました。謝金ぐらいは公表が既にされているのであるならば、公表していただい ても構わないという気はしますけどね。ちょっと御検討いただければということで、お願 いしたいと思います。 　それでよろしいですか、安達委員。 ○安達委員 　はい。 ○遠藤会長 　決して１，０００万円、２，０００万円の大台は絶対もらっていないので。 　それでは、次回の日程等につきまして、事務局から何かありますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１月２９日を予定しております。よろしくお願いいたします。 ○遠藤会長 　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。 　ありがとうございました。 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内３２８８）