10/1/20　第161回中央社会保険医療協議会総会議事録 　　　　　　　　　第１６１回総会議事録 （１）日時　　平成２２年１月２０日（水）　９：００〜１３：３０ （２）場所　　全国都市会館 （３）出席者　遠藤久夫会長　牛丸聡委員　小林麻里委員　関原健夫委員 　　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　 　　　　　　　北村光一　高橋健二委員 　　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　　藤原忠彦専門委員　北村善明専門委員　坂本すが専門委員 　　　　　　　住友雅人専門委員 ＜参考人＞ 加藤治文薬価算定組織委員長 　　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　神田総務課長　佐藤医療課長 　　　　　　　迫井医療課企画官　渡辺保険医療企画調査室長　磯部薬剤管理官 　　　　　　　上條歯科医療管理官　他 （４）議題　　○医薬品の薬価収載について 　　　　　　　○ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について 　　　　　　　○先進医療専門家会議に関する保険導入等について 　　　　　　　○入院中の患者の他医療機関受診等の取り扱いについて 　　　　　　　○再診料・外来管理加算について 　　　　　　　○その他 （５）議事内容 ○遠藤会長 　それでは、定刻になりましたので、ただいまより、第１６１回中央社会保険医療協議会 総会を開催いたします。 　まず、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は伊藤委員が御欠席です。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　まず、「医薬品の薬価収載」についてを議題といたします。 　薬価算定組織の加藤委員長より御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いいた します。 ○加藤委員長 　おはようございます。薬価算定組織の委員長を務めております加藤でございます。私の ほうから今回検討いたしました新医薬品の算定結果について報告をいたします。 　資料の中医協総−１をごらんください。 　今回報告いたします品目は、資料１ページの一覧表にありますとおり、１成分２品目で あります。これら２品目はインフルエンザウイルス感染症に対する初めての注射薬であり まして、薬事承認も通常のスケジュールではなく緊急で行われたものであることから、そ れにあわせて薬価基準への収載も迅速に行うものであります。 　それでは、算定内容について説明します。 　ラピアクタ点滴用。資料２ページをごらんください。 　ラピアクタ点滴用はペラミビル水和剤を有効成分とし、Ａ型またはＢ型インフルエンザ ウイルス感染症を効能効果とする注射薬です。 　資料３ページをごらんください。 　薬価算定組織で検討した結果、本剤については注射薬としては初めての抗インフルエン ザウイルス薬であり、臨床上の位置付けも既存の内用薬とは異なると考えられることから、 薬価算定上の類似薬はないと判断し、原価計算方式による算定が妥当と判断しました。営 業利益率については、加算の理由を資料に記載しています。本剤については、臨床試験の 結果から、単回の点滴静注で十分な効果が示されていること、また、経口または吸入が困 難な患者に対して投与が可能であること、さらに、日本人で１，０００例近い臨床試験を 実施し、世界に先駆けて開発したということを評価いたしました。ただし、本剤の作用機 序は既存品と同様であることを考慮し、平均的な営業利益率プラス２０％の営業利益率を 用いることが適当と判断しました。 　したがいまして、資料２ページに戻っていただいて、本剤の算定薬価は１５０mg１５ml １瓶、３，１１７円、３００mg６０ml１袋、５，７９２円となりました。 　以上で報告を終わります。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　事務局、何か補足ありますか。 　薬剤管理官どうぞ。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　薬剤管理官でございます。 　今のラピアクタの薬につきまして、本資料中には小児への適用については特段の記載が されておりません。ただ、インフルエンザにつきましては、皆様御承知のように小児での 患者も非常に多いことから、臨床現場では小児への適用をどう考えたらいいのかというこ とが予想されるところでございます。それにつきましては、このメーカー、塩野義製薬の ほうでは現在小児を対象とした国内での治験が今実施中でございまして、昨年の１１月２ ７日現在での途中経過報告が添付文書で記載されてございます。小児におきましては、１ kg当たり１０mgの投与で点滴静注が行われておりまして、そのような小児での患者さんに つきましても、罹病期間についての短縮といいますか、２７時間程度に縮められるという データもございまして、一定の効果が認められているということでございます。 　そうしたことから、添付文書におきましては、まだ臨床試験は途中でございますので、 安全性は確立していないということではございますけれども、これらの患者への使用に当 たりましては、本剤の必要性を検討した上で患者の状態を観察しながら慎重に投与すると いうことが記載されているところでございます。そのため、臨床現場のほうにおきまして は、このような小児での治験の途中経過の情報も含めまして提供させていただいて、その ような対応をさせていただく予定にしているところを補足させていただきます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　それでは、本件につきまして御意見、御質問があれば。 　牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　ちょっと教えていただきます。２ページの外国価格の下のところに、アメリカではＥＵ Ａに基づき限定的に使用が認められていると、これはどういうことか教えてください。 ○遠藤会長 　それでは、薬剤管理官お願いします。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　今の２ページの外国価格のところにありますエマージェンシー・ユース・オーソライゼ ーションということでございます。米国では、正式な薬事承認は取得はしておらないんで すけれども、非常に医療上の必要性が高く、緊急的にある一定の使用を認めざるを得ない 場合に、いわゆる薬事承認を経ずに国内での使用が認められるケースがございます。それ をエマージェンシー・ユース・オーソライゼーションというふうな一つの規定がございま して、これに基づきまして正式な薬事承認をとる前に国内での使用を認めると、流通を認 めるというようなやり方をしておりまして、具体的にはアメリカ政府におきましては、本 剤がインビトロ、いわゆる試験管のデータにおきまして新型インフルエンザへの効果も認 められたということもございまして、米国政府が買い上げをいたしまして米国の医療機関 で使えるような状況をつくっているというふうに聞いております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　牛丸委員、よろしいでしょうか。 　それでは、関原委員どうぞ。 ○関原委員 　教えてください。３ページに平均的な営業利益率というのがありますが、この平均とい うのはいつ時点のデータなんですか。 ○遠藤会長 　それでは、管理官、お願いいたします。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　ちょっと手元に、ここに書いてございます出典は、日本政策投資銀行がまとめておりま す財務データの集計の結果でございますけれども、これについては毎年、医薬品産業にお きましては日本政策投資銀行において大企業や中小企業をいろいろ入れてサンプリングを いたしまして、それの財務データをまとめて集計をして、そのときの平均的な営業利益率 を出しておりますが、このデータはたしか二、三年前のデータだったかと思いまして、私 どもとしては基本的には毎年見直すという形でやらせていただいておりまして、直近のデ ータだったというふうにちょっと聞いております。何年のデータかは今ちょっと手元にあ りませんので、すぐにお答えできなくて申しわけございません。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　関原委員、何か御趣旨というか、どういうことでしょうか。 ○関原委員 　直近の企業の収益率というのは物すごく落ちているはずです。薬価部会には初めて出る んですけれども、結局ここでもう決まってしまうものですから、どういうデータをとるか というのは薬価に非常に大きく影響してくるわけで、どういうふうに考えておられるのか、 上場会社なら上場会社あるいは一部上場とか、どういうふうにしておられるのかなという ことで改めて教えていただきたいと思います。 ○遠藤会長 　それでは、これは原価計算方式の基本的なところでありますので、ここではあくまでも 政策投資銀行のデータハンドブックを使っていると言いますけれども、直近のものを使っ ていて、どういうふうにしているのか、その対象が上場企業なのか、そうでないのかとか、 その辺のところがちょっと分かるようにどこかの段階で出していただくということでお願 いしたいと思います。基本的にはこれは毎年公開されていると思いますので…… ○関原委員 　上場会社だと思うんですけれどもね。 ○遠藤会長 　そうだと思いますが、上場じゃないのも入っているかな。分かりませんので、その辺も 含めてまた出していただきたいというふうに思いますので、よろしくお願いします。 　それでは、高橋委員どうぞ。 ○高橋委員 　この薬品の副作用についてはどうなのか、タミフルのような、特に小児に対する副作用 というのは厳格になっているのか、その辺をちょっと教えてください。 ○遠藤会長 　それでは、薬剤管理官どうぞ。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　小児においてのデータは、まだ臨床試験も途中でございますけれども、タミフルで一番 問題になりましたいわゆる異常行動の問題については、お聞きしているところでは、現時 点では１００例今投与がありますが、１例認められたというふうには聞いてございます。 ただ、これについては既存のタミフルやリレンザと比べてどのような程度にあるのかとい うのは今後引き続いてきちっとフォローアップをして、それが非常に問題になるようなも のかどうかということをフォローしていくということが、この承認に当たりまして審査当 局から指示がメーカーに出されているところでございます。成人におきましても大きな安 全性の問題からこの本剤がなかなか使えないというようなことまでは、類薬との比較から いったらそのようなことまではなかったというふうに私どもは聞いているところでござい ます。 ○遠藤会長 　高橋委員、今の回答でよろしいでしょうか。 ○高橋委員 　はい。 ○遠藤会長 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　臨床現場で使うことになる可能性のあるものですからお尋ねをいたしますけれども、こ れは事務局へのお尋ねになります。確認として、現在成人のインフルエンザに対しては基 本的に１日でタミフル２錠が５日間、トータルで１０錠使うということになるわけですが、 それとこの設定価格との割合というのはどういうことか、それが１つです。 　もう一つは、使用方法について何らかの規定を設けられますか。つまり、単回でいいの か、１日何回まではいいのか、あるいはトータルで何回までかというようなことは、先ほ どの臨床効果とあわせてどういうふうな設定になるのかということをお伺いしたいと思い ます。 ○遠藤会長 　それでは、ただいま２つの質問が出ましたので、事務局お願いいたします。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　薬剤管理官でございます。 　タミフルにつきましては、今、安達委員おっしゃったとおりの用法でございます。基本 的には５日間の経口投与で１日２回と。これについては１カプセルが３０９円１０銭とい う薬価でございますので、１日薬価で６１８円２０銭ということでございます。これを５ 日間投与しますので、３，０００円少しの実際には薬剤費になるところでございます。そ れと比べますと、本剤、単回投与の場合、５，７００円ほどでございますので、比較いた しますと大体薬価で１．８倍程度になっているということでございます。 　それから、用法・用量につきましては、この資料中には基本的には主な部分の記載だけ にしておりますが、承認に当たっての添付文書におきましては、合併症などにより重症化 するおそれのある患者には１日１回６００mgを１５分以上かけて単回点滴静注するが、症 状に応じて連日反復投与できるということで、反復投与もできるというように記載がなさ れております。ただし、３日間以上の反復投与をした経験は限られているという情報も付 記して、この中では認められているということでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員、いかがでしょうか。 ○安達委員 　ありがとうございます。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 　ほかに御質問ありますか。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　緊急の収載だということで、アメリカでは筋肉注射でやって１度うまくいかなかったと いうこともあったりということもちょっと聞いているんですけれども、つまり時間をかけ てゆっくりやるということとか、それから特に小児の場合は臨床研究の途中だけれども適 用にするということですよね、今のお話ですと。適用にするということは、保険適用する というか、小児の場合は臨床研究の途中だけれども慎重にやってくださいということだと 思いますので、緊急にこういうことをしなきゃいけないということは非常によく分かるし、 それはそれで認める、だからこそやはり副作用が出てしまったということになってほしく ないというのが趣旨だと思いますので、特に小児の臨床研究途中だけれども慎重にという ところがやっぱり具体的に担保されるようにお願いしておきたいと思います。 ○遠藤会長 　中医協委員からそういう意見があったということを何らかの形でお伝えいただければと 思いますので、よろしくお願いします。 　ほかに。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　私、専門じゃないので事務局にちょっとお聞きしたいんですけれども、今日、非常にマ スメディアの方がたくさん来ていらっしゃるので、あとさっき高橋委員のほうからも御質 問があったように、タミフルの副作用はまだサイエンティフィックにきっちりとコンセン サスが得られるような結論がたしか出ていないと思うんですけれども。あれは脳炎を起こ しますので。ですから、異常行動がタミフルのせいなのか、それとも脳炎のせいなのか、 まだ科学的には、私は脳外科なので専門じゃないんですけれども、ちょっと事務局に聞き たいんですけれども、今そこら辺はどうなっていますか。でないと、また誤解を生むよう なことになるといけないので、きっちりとちょっと事務局でつかんでいるデータを教えて いただきたいんですけれども。 ○遠藤会長 　タミフルの副作用に関して厚労省がつかんでいる考え方ということですね。 　それでは、事務局お願いいたします。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　今、嘉山委員おっしゃったように、タミフルでの異常行動や脳症の問題については、こ れは医薬食品局の安全対策課のほうで検討会を設けて、そのメーカーが中外製薬でござい ますので、そちらのほうのデータを全部集めていろんな解析をしている途中だというふう に私どもは認識しております。それについて、その結果からどのような使い方がいいのか とか、それでどうなのかということについてはずっとフォローアップを続けているところ だというふうに認識しておりますし、ちょっと今手元には細かいところの情報はありませ んけれども、そのように理解をしております。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　ですから、高橋委員のおっしゃったことはまだ確定していないということで、脳炎もあ りますので副作用かどうか分からない。ですから、サイエンティフィックにはまだ出てい ないんですね、結論は。 ○遠藤会長 　事務局どうぞ。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　そのように理解しております。 ○遠藤会長 　ということは、インフルエンザの脳炎の影響なのか、タミフルの影響なのか分からない という状態がいまだに多少続いているので、今回も同じような状況の中での使用だという ことをはっきりさせてほしいという、そういうことだということですね。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　最後になると思いますけれども、御承知のように特に新型インフルエンザは一応今少し ピークを過ぎたかと言われてはいるけれども、一方では罹患者は、小児が一当たり感染さ れたという形がある中で、成人のほうへピークが移行していると思います。その中で、い ろんな報道にもありますけれども、我々が目にしておりますのは各都道府県において非常 に何が原因なんだか究明しにくい死亡があると。基礎疾患がない場合でもそういうものも ある。それがしかも非常に急速に起こるということを我々は臨床的に経験してきているわ けでございますので、アメリカでこういうものが開発されて使われつつあるんだというこ との報道を我々は目にしてまいりましたので、この方向としてはぜひ臨床現場では適正使 用ということで早く使わせていただければいいのではないかというふうに考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　大体ご意見は出尽くしたかと思いますけれども、こういうことで緊急に承認をされまし て、原価計算方式で算定されたと。その中で２割の営業利益率の引き上げと、加算という ようなことでこの値段がついたわけでありますけれども、これ、ただいま御説明のありま した案件につきまして、中医協としてお認めするということでよろしゅうございますか。 　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。あり がとうございます。 　加藤委員長におかれましては、長時間、どうもありがとうございます。 〔加藤委員長退席〕 ○遠藤会長 　それでは、引き続きまして、「ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品への対応」について を議題といたします。 　資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　お手元の総−２の資料をごらんいただきたいと思います。 　新規に薬価収載された医薬品等につきましては、ＤＰＣにおける診療報酬点数に当然反 映されていないということになっておりますので、基本的には特に高額な薬剤につきまし ては別途算定できる形にしませんと、現場での使用に支障が生じるという観点から、この 点々というふうになっておりますけれども、薬剤費との比較におきまして平均、１ＳＤ、 一応外れ値に近いようなデータを示すような薬剤費につきましては、告示で別途算定でき る形で取り扱いをしております。今回、この規定に基づきまして、新規に薬事承認をされ るあるいは効能追加がなされる医薬品のうち、ここに掲げておりますが、２のところに書 いてございます。ヒュミラ皮下注、製剤名でアダリムマブ製剤、それからレミケード点滴 静注用、これらにつきましては、それぞれ疾患等をここに書いてございますけれども、こ の基準に該当いたしますことから、当該効能に対して本剤を使用した場合については出来 高算定をするという取り扱いにさせていただきたいということでございます。 　参考のところで、それぞれ表と裏にヒュミラ皮下注、それからレミケードの点滴静注、 これは裏でございますけれども、その薬剤の概要、それから薬価等につきましてお示しを しております。 　簡単でございますが、事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ルールどおり適用すると、この薬剤は高額なために出来高算定をするということですけ れども、ちょっと確認したいんですけれども、この出来高算定というのは、今の段階でこ れを認めるということになりますと、２２年度のＤＰＣ対象病院を出来高対象にするとい うことですか。対象病院がこれを使った場合に出来高対象にするという形で、２４年度改 定のときにこれを包括の中に入れるか、あるいはそうしないかということはまた改めて審 議をすると、こういう考え方でよろしいかどうかということの確認をお願いしたいと思い ます。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　失礼いたしました。通常、こういう取り扱いの薬剤につきましては、別途出来高で算定 にするという取り扱いをしました後に、基本的には直近の改定で使用されたデータを踏ま えまして、新しく改めて包括範囲の中に組み込むわけでございますが、御案内のとおり、 今回２２年改定直前のこういう取り扱いでございますので、会長御指摘のとおり、これは ２４年改定、ですから正確に言いますと次々回改定に包括点数の範囲の中に入りますので、 ２２年以降も２４年までは出来高算定の取り扱いになると、こういうことでございます。 失礼いたしました。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ということでありますので、２年間、これは出来高でいきたいという御提案です。 　御質問ございますでしょうか。 　よろしいですか。 　それでは、これはルールどおりの扱いということでありますので、本件につきましては 中医協として承認するということにしたいと思います。 　ありがとうございました。 　引き続きまして、「先進医療専門家会議の検討結果等」についてを議題といたしたいと 思います。 　事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　総−３をごらんいただきたいと思います。 　今回御報告をいたしますのは、先進医療専門家会議、先般１月１４日に開催いたしまし たが、ここで新たに第２項先進医療として保険の併用を認めることが適当であるという技 術が審議をされ、承認されたものでございます。 　横表でございますが、技術面といたしましては、腹腔鏡下根治的膀胱全摘除術、適応症 等は浸潤性の膀胱がんということでございます。そこにございます費用ですが、まず先進 医療費用というのは、患者さんが自己負担をしていただくものでございます。主には手術 の手技料、それから材料等が含まれるものでございますが、その横にございます保険外併 用療養費というのがいわゆる保険の給付部分、この自己負担部分と保険給付分の併用とい うことがこれで認められると、こういうことでございます。 　おめくりをいただきまして、今回の技術の概要、それから審査に係る整理等でございま す。簡単に御説明いたしますと、２ページ、別紙１と書いてございます。 　技術の名称等は先ほど申し上げましたとおりですが、内容のところの先進性のところに 概略をまとめてございます。従来、この浸潤性の膀胱がんというがんに対しましては、標 準的には根治的膀胱全摘除術を行います。開腹術で実施をされまして、現在保険適用され ておりますが、４行目あたりからになりますが、この手術につきましては、侵襲性が高く、 狭い骨盤腔内での手術操作を要するということで、大量出血・創感染等々、比較的難易度 の高い合併症が多いということが課題だということでございますが、この先進医療はこう した合併症の発生を抑えながら低侵襲で行うということでございます。 　その下の概要、効果等につきましては、大体今のお話のようなことがまとめてございま す。 　隣のページ、３ページですが、先進医療としての適格性、これは従来の着目する項目に のっとりまして整理をさせていただいております。おおむね、従来からの先進医療が適用 されております腹腔鏡下のさまざまな技術とほぼ同等でございまして、適応症、有効性等 々の評価がございます。それから、将来これを保険収載を議論するに当たってのどういっ た視点が必要かということで、下から２行目に当たりますけれども、今回のこの技術につ きましては、将来的に判断するに当たってはやはり普及性、具体的には症例数とか施設数 の増加等を勘案していく必要があると、こういう御指摘でございます。 　おめくりいただきまして最後のページでございますが、これを実施するに当たりまして の施設要件でございますが、これもおおむねほかの鏡下手術、胸腔鏡、腹腔鏡等々の技術 を承認する場合の要件にほぼ同等でございまして、診療科といたしましては泌尿器科、泌 尿器科の専門医等の資格が必要だと。それから、医療機関の要件といたしましてやはり同 様に泌尿器科でございますと。等々のさまざまな整理がなされてございます。これは見て いただければと思いますが、詳細な御説明は省略をさせていただければと思っております。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　先進医療専門家会議からこのようなものを先進医療として認めるということがありまし たので、これは保険外併用療法を行うわけでありますので、それについて中医協としてコ メントはできますので。先進医療にするかどうかということの決定権は先進医療専門家会 議にございますけれども、何がしかのコメントがあれば承りたいと思いますけれども、い かがでございましょうか。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　私はかなり先進医療をやっているものですから、いつも現場で困ったなと思うのは、こ れはコメントというか厚生省はどう考えているかなんですけれども、自己負担分が７５万 というふうに非常にいつも高くて、この手術の場合は非常に患者さんにとってはベネフィ ットがあるんですね。レスインベーシブルといって侵襲性が少ない手術ですから、患者さ んにそれを勧めるときにこの７５万９，０００円というのがどうしても紹介しにくいんで すよ。それで、これを厚生省としてはどういうふうに今後─今後というか、このままで ずっと毎回毎回、先進医療はこういうふうに自己負担分を患者さんに浴びせていくのかと いうのが非常にいつも気になっているんですけれども、そこをちょっと見解を聞きたいと。 ○遠藤会長 　類似の御質問は以前、前回もされましたね。これは保険組合としてはどういう対応をと っていますかなんていうお話も前回あったかと思いますけれども。厚労省としてはこの自 己負担部分、自由診療の部分ですね、そこのところをどう考えているのか、考え方がある のかあるいはないのかも含めまして何かありますか。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　これは後ほど、この後御説明をいたします保険導入、たまたま今回の御議論ではこれが ございますので、あわせて御理解をいただく必要があろうかと思いますが、基本的には、 我が国におきましては国民皆保険制度のもとで必要な医療について保険で給付をしていく ということが基本であろうという認識のもとで、技術革新、さまざまな新しい治療につい てどういった形で対応を迅速にしていくのかということが課題であるという認識をいたし ております。 　したがいまして、基本的には必要な医療につきましては速やかに保険収載をしていくと、 患者さんの負担につきましては可能な限り被保険者の利益になるようにという姿勢で当然 臨むべきだと考えておりますが、その中間、ちょうどはざまにございます技術の発展途上、 開発途上あるいは評価途上にあるものにつきまして、どういった形で接点といいますか、 折り合いをつけるのかという課題に対しましてまさに設定をされておりますのがこの先進 医療制度でございます。その途上といいますか、期間で具体的に申し上げますと、ですか ら保険と保険外の併用をお認めいただきまして、患者さんには確かにそういう意味では自 己負担部分が発生をいたしますが、それ以外の当該技術以外の分につきましてはむしろ保 険の併用を組み合わせていただくことによりまして、すべて自己負担ではないけれども必 要な技術を将来保険導入をにらんで推進をしていくという枠組みでございますので、この 枠組みをむしろ活用することで、この後御説明をいたします新しい技術の保険導入の推進 をしていく必要があるという認識でございます。 　それから、自己負担費用部分につきましては、当然、この議論をしていくときにこうい う技術でこういう例えばマンパワーなりあるいは機材なり、そういったものが必要だとい うことを申請していただいておりますので、事務局で当然見る範囲には限界はもちろんご ざいますけれども、あくまで基本的には患者さんと医療機関の契約ではございますが、ど ういった費用が請求されるのかということにつきましては、可能な限り査定といいますか、 審査をさせていただいているというのが現状でございます。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　厚労省としては今のお立場以上のことは多分言えないと思いますので、厚労省のお立場 からすると、本来、混合診療の禁止でありますから、これが適用されないと５５万４，０ ００円という保険外併用療養費分まで本来自己負担になるところが、保険はここで見てい ますよと。そういう意味で自己負担は少し軽減されているんですというお話だったかなと 思います。それから、自己負担請求額も一応査定はしていますということだと思いますが、 嘉山委員はさらにこの自己負担部分を、それは保険給付で見るのか補助金で見るのか知り ませんが、何らかの形で減額することがいいのではないかということを含めておっしゃっ ているんだと思いますけれども。 　嘉山委員どうぞ。 　 ○嘉山委員 　制度的には今のお答えしかないと思うんですけれども、ただ、だとしたらば、どのくら いでこの先進医療として一度認めたものを今度は保険適用をしているのか、なるべく早く というふうなことを今おっしゃったんですが、実際にはどのぐらいなんでしょうか。 ○遠藤会長 　それはまさにこれから、２２年度に保険収載する先進医療がずらっとリストに出てきま す。大体、平成１５年とかありますから、そんなに短くはないですね。 ○嘉山委員 　そうなんですよ。 ○遠藤会長 　だから、平成２１年とかいうのもあるんですけれども、これは検査とか余り副作用とか 侵襲が少ないようなものについては比較的早く保険に入っているようですけれども、ほか はやっぱりそれなりのデータ蓄積が必要になるということなのかどうか分かりませんが、 そんなには早くはないというか、何をもって早いとするかというのはありますけれども、 それはまた今後の議論としましょう。 ○嘉山委員 　わかりました。ただ、非常に現場では苦悩しているということはご理解願いたいと思い ます。 ○遠藤会長 　これは１号側は何か御意見ございますか。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　この問題で、特に先進医療技術について患者の自己負担がかなりかさむというのは認識 をしておりますし、今事務局がおっしゃったとおり、混合診療という問題も絡む話ですの で。ただ、やはり保険適用されるからには全国でどこでもほぼ同じ程度の例えば手術が受 けられるといったある程度の条件が整わないと、例えば１カ所だけこの手術が可能だとい ったことで直ちに保険適用するというわけにもいかないというのは私どもも承知をしてお ります。その辺、次の議題で議論になるのだと思いますけれども、今回の例は、多分患者 さんに対する負荷も低いでしょうし、やはり有効性という意味でも大丈夫だとは思うんで すが、特に我々が気にしておりますのは普及といいますか、全国で一律同じ診療を受けら れるかどうかということが一番関心があるところです。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　保険適用の一つの条件に普及性ということがかなり重要になりますので、そういうお話 だと思います。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　よく分かりました。ただ、白川委員、我々は学会で一つの、例えば私が内視鏡の頭で出 したら、大体もう翌年には全国の大学ではほとんど、トレーニングもしていますけれども、 今は実技指導というのを学会でやっていますので、大体翌年には全国で今、白川委員が言 った─もちろんすべての病院ができるわけじゃないですけれども、いわゆる先進医療を やっている病院では北海道から沖縄までできるようになっていると一般的には考えていい んじゃないかというふうに思います。１年か２年あれば、もう十分に普及します。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　ですから、嘉山先生の考えに別に反対しているわけではございませんで、次の議題の中 で具体的にどうかという、やはり個別に見ないと一般論では済まない話もあるものですか ら。確かに、次の資料を事前にちょっとお話を伺って、かなり平成６年の技術とか、ちょ っといかがなものかということは少し申し上げようというつもりではいたんですが、先に 嘉山先生におっしゃっていただいたので次の議題では黙っていようかと思っておりますが。 個々の技術でやはり議論すべきだというふうに思っております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは、次の話に移ったほうがよろしいでしょうかね。 　そうすると、本件につきましては保険給付と併用するということについては特段の─ 一般的な議論は出ましたけれども、この件について特段の意見はなかったということでよ ろしゅうございますか。 　それでは、関連しますので、次の「先進医療の実績」についてというところに議題を移 したいと思いますが、事務局から資料提出されておりますので、引き続き説明をお願いし ます。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　総−４の横表をごらんいただきたいと思います。 　これはある種定例的に行っております先進医療の実績報告でございまして、これは後ほ どの御議論のある種前提といいますか、概況の御理解をいただきたいと、こういう趣旨も 兼ねております。表の紙にまず１枚、横表で整理をしております。２１年度の実績報告を まとめたものでございますが、この２１年度とは、期間が平成２０年、これはですから年 度、通常の４月１日、３月３１日の年度ではございませんで、平成２０年７月１日から平 成２１年６月３０日の１年間の実績をまとめたものでございます。 　まず、技術数でございますが、これは細かい話でございますが、先進医療には実は細か く分けますと、第２項、第３項と書いてございますが、薬事法等の承認を受けていないな どの俗に言います─括弧書きでございますが─高度医療等に属するものとに分けて整 理をいたしております。技術数が第２項が９０、それから今申し上げました高度医療１７ の合計１０７。それから実施医療機関が、ここには３５４、２２８と、見ていただければ お分かりいただけると思います。技術数、機関数、それから患者さんの数。それから、先 ほどから幾つか話題になっておりますけれども、それらの技術の実施に要する費用等につ きまして、内訳といいますのは、保険診療部分とそれから先進医療費用、これはすなわち 患者さんに御負担いただいたもの、これにつきまして、まずマクロといいますか総額につ いて整理をさせていただいております。この表につきましては完全に事実関係でございま すので、今年度につきましてはこういうことですということでございます。 　おめくりいただきまして、裏にもう一つ横表がございます。先ほど御説明しましたこの １年間を逆にこれまでトレンドとしてどうなっているのかということをお示ししておりま す。これは御案内のことと思いますが、この表は２つ、上半分と下半分に大きく分けてお ります理由は、これまで平成１７年以前、高度先進医療というような形で実施しておりま したものを制度の見直し等で整理がされておりますので、単純比較は難しゅうございます ので、米印で細かくその制約といいますかさまざまな整理をコメントをつけさせていただ いておりますけれども、ですから、ここ５年間の大体のトレンドを見ていただくというこ とです。 　これも基本的には事実関係でございますが、事務局としましてコメントするとすれば、 下半分のここ３年間、すなわち平成１９年、２０年、２１年、先ほどの２１年も含めまし てですけれども、基本的にはこの制度の枠組みの活用が進んでいるのかなと。具体的に申 し上げますと、実施機関数が確実に伸びております。３７３、４４８、５１９。それから、 当然ですが、患者さんがそれに伴いまして、１９年、２０年では減ってはおりますけれど も、これは基本的には増加傾向にあるのかなと。金額についても同様な傾向でございます。 ですから、この先進医療、保険外併用の枠組みにつきましては、基本的には活用がなされ つつあるというふうに事務局としては理解いたしているところでございます。これは事実 関係の表でございます。 　次に、３ページ以降、大変細かい文字で恐縮でございますけれども、３ページ以降の、 裏面も含めまして１、２、３枚が第２項と言われております、通常俗に言います先進医療 技術に係るもの、技術に係る項目すべてを整理いたしております。金額等も含めて、それ から年間実施人数も付記しております。これも事実関係でございますので、ざっとこの一 覧をお示ししているわけでございますが、後ほど、これらの中で今回保険適用がふさわし いという形で評価をされたもの等々はこの中から評価をして最終的に絞り込んだというも のでございますので、母数として御理解いただくのは、この表が最も網羅的に示されてい るというものでございます。 　３ページ、４ページ、５ページがいわゆる先進医療、それから最後のページ、６ページ は、何度か出ておりますけれども、第３項先進医療技術、俗に言う高度医療というもので ございまして、この高度医療に係る技術が一たん評価をされましたら、先進医療として評 価がされ、保険適用に至る可能性があると、こういうものでございます。個々の技術につ きましては、詳細につきましては説明は割愛させていただきたいと思っております。 　まずは事務局からは、この実績報告につきましては以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　これは先ほどちょっと私、どのぐらい保険収載するまでの期間があるかということにつ いては資料が出ていると言いましたけれども、それはこの次のテーマでありまして、現在 はまだ現状、先進医療となっているものの内訳、あと過去、先進医療がどのぐらいボリュ ーム的にあったのかということを説明したものでありますので、先進医療から保険収載さ れるまでの期間はどのぐらいかというのはこの後の議論でさせていただくということにな ると思いますので。 　ただいま事務局から説明のあった内容について御意見、御質問ございますでしょうか。 　北村委員どうぞ。 ○北村委員 　ちょっと教えていただきたいんですけれども、第３項の先進医療についてですが、これ はたしか制度ができたのが平成２０年だったと思いますけれども、その後、この表を見ま すと、６ページの最後、１６番、１７番で２件だけここに出ておりますけれども、これは 多分６月末時点ですから、その後半年たっています。現時点でその後ふえているのかどう かというのを伺いたいのと、もしふえていないんだとすれば、どういうことで、やっぱり そういう申請の件数が少ないとか事前の相談が少ないのか、あるいは審査に時間がかかっ ているとか、やはりこれが第２項への一つのまた登竜門ということで医療ニーズのさまざ まな対応をするのに大変重要かなと感じますので、その辺をちょっと伺いたいと。 ○遠藤会長 　それでは、ただいまの御質問について、答えられる範囲で結構でございますけれども、 事務局、お願いいたします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　ここにお示ししておりますのは、６月３０日現在ということで実績報告が上がっている ものでございます。個々にちょっと御紹介できる資料が手元にないのですが、御相談でご ざいますとかそれから申請件数自体は着実にふえているというふうに申し上げてよろしい かと思います。あくまで２０年に制度改正をして、それからここに至っている期間が短い 関係もございまして、それから６月３０日で切ったという関係もございまして、この表で 見ていただくものとしてはちょっと少ない印象かなと、こういうことでございます。 ○遠藤会長 　よろしいですか。 ○北村委員 　はい。 ○遠藤会長 　ちょっと私のほうから確認をさせていただきたいのですけれども、高度医療から先進医 療へ移るためには、要するに薬剤なり医療機器なりの薬事承認が通るというところが一つ のポイントになるわけですね。そうすると、基本的には製薬会社の意向とかそういうこと でそれが決まるんですか。つまり、申請するのは当然製薬企業がやるわけですので。その 辺のメカニズムがよく分からない。といいますのは、平成１１年とか平成１５年の第３項 先進医療技術高度医療、それがいまだに残っているわけですね、第３項として。というこ とは、これは何がネックになっているのか分かりませんけれども、薬なり医療材料なりが 保険収載されていないということですよね。適用の対象になっていないということか。適 用の対象になれば、３月号から２号に移る、その辺の仕組みを簡単に説明していただきた なと思いますので、よろしくお願いします。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございますが、３項から２項に移るのは、会長が今もういみじくも御説 明いただいたことに尽きているような気がするんですけれども、薬事に係る承認等の要件 がクリアできれば基本的には２項に移ります。３項と２項のまず１つ大きな違いは、３項 は個別施設を限定しております。ですから、２項のように一定の施設要件を定めて、その 施設要件に該当すれば日本じゅうのどの医療機関であっても手を挙げていただくことが可 能だというものと違いまして、やはりまださまざまな意味で評価の途上にあるという、評 価の度合いがさらに限定されているといいますか、第３項につきましては施設も個別に限 定をしているという特徴がございます。ですから、まず３項から２項に移るということに つきましては、先ほど御説明いただきましたし、今コメントしたとおりでございます。 　それから、これは２項も３項も共通ですけれども、基本的には申請主義でございます。 ですから、どういった形でこの技術にその併用を手を挙げていただくのかということがご ざいまして、もちろん現場あるいは施設、ドクターも含めましてですけれども、基本的に は申請主義でございますが、私どもといたしましては、例えば医政局の所管課を含めまし て、さまざまな御要望なりを整理いたしまして、場合によっては働きかけるというような ことも含めて対応してきているところでございます。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　私が申し上げたのは、要するに薬は申請主義であるわけですから、何がネックになって ３号から２号に移行しない─ネックかどうかは分かりませんけれども、一番大きな影響 は何なのか。例えば６ページを見てみますと、４番目の乳がんにおけるセンチネルリンパ 節の固定と転移の検索ですか、それはこの１年間だけでも１万１，３９４人の人数の方が いらっしゃるわけですよね。かなりデータとしては集まっていると思うのですが、これが いまだに薬だか機械だか分かりませんが、適用対象になっていないので３項に残っている わけですよね。それはどう理解したらいいのかなと、そういうことなんです。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございますが、ここの技術、依然として第３項にとどまっているその理 由につきましては実はさまざまございますので、一言で申し上げるのはなかなか難しいか なと思っております。それと、今御指摘の告示番号２番の技術、それから４番の技術、こ のセンチネルリンパ節の関係技術はまさにこの後、保険適用というような取り扱いで御説 明させていただく内容でございます。ですから、高度医療から、第３項から第２項に移る という技術でございます。後ほど御説明させていただく予定になっておりますけれども、 移っている技術でございます。 ○遠藤会長 　現状、６月以降、２項に移ったということですね。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　そうです。この表は６月３０日までの実績で整理させていただいているので、ちょっと ややこしいと思いますが。 ○遠藤会長 　わかりました。そういう意味でちょっと私は例としてあまりよくない例を出したかもし れないけれども、要するに何のために、３項から２項に移るときにメーカーの考え方とい うのがかなり重要なのかどうかということをお聞きしたかったという、それだけの話なの です。それはいろいろありますというのが御回答だということで理解いたします。ありが とうございます。 　私ばっかりしゃべって申しわけありません。皆さんの御意見をお聞きしたいと思います が、いかがでございましょうか。 　よろしいでしょうか。 　そういうことで、先進医療というものも少しずつふえてきているということであります ので、そのような実態になっているという御報告でありました。 　よろしゅうございますか。 　それでは、次は中医協で決定しなければいけない内容になりますが、この先進医療を保 険に導入するという話に移りたいと思いますので。「既存の先進医療の保険導入等」につ いてを議題といたします。 　事務局から資料が出ておりますので、引き続き御説明をお願いします。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　総−５をごらんいただきたいと思います。 　今回、先進医療専門家会議、１月１４日に開催いたしましたが、そこで御議論いただき まして、先ほどからるる御説明、御紹介いたしました技術につきまして、先進医療に係る 技術につきまして保険導入、今度の２２年改定に導入すべきかどうかということについて の議論の結果を御報告させていただきたいと思います。 　概要はこの４行にまとめられておりますが、１０３技術のうち、６月末までに先進医療 として承認されまして実績報告が出された９４の技術について検討して、この後に御紹介 いたしますが、１２技術については優先的に保険導入が適切であるということでございま す。 　個々の技術を御説明する前に、この資料の総−５の１２ページ、１３ページ、これをお 開きいただきたいと思います。今回の御報告に至るまでのプロセスを簡単に図とそれから 文章でまとめておりますが、１３ページを見ていただきたいと思います。 　この横のポンチ絵でございますが、今回、２２年度の改定におきまして保険導入をお願 いしたらどうかという部分に至るまで、これは一次評価、二次評価というプロセスを経て 先進医療専門家会議が議論をし、今回、御報告をして、この後、中医協で御協議をいただ くと、こういうことになります。概念図的には１３ページの前の１２ページの表とあわせ てごらんをいただきたいと思うんですが。すみません。１２ページの表をベースに１３ペ ージのポンチ絵を見ながらお聞きをいただければと思うんですが。 　１２ページでございますが、基本的には一次評価、二次評価を経て今回整理をさせてい ただきますと。一次評価はどうやってやったかといいますと、３名の先進医療の構成員に 個々の技術の評価をお願いいたしました。そこで、ここはＡ、Ｂ、Ｃで書いておりますけ れども、それぞれ異なった分野でさまざまな技術でございますので、一律に評価基準でう んということではございませんで、やはり専門のお立場から見ていただくことになるんで すが、それぞれの技術につきましてお三方に評価をしていただきまして、基本的には皆さ んが同じような技術、同じような評価に一致したものとそうでないものとに分けまして、 そうでないものについては特に御議論をいただきながら整理をさせていただいております。 一次評価でこの表にまとめてあるような評価をしていただいた後に、２でございますが、 二次評価ですべての技術についてその結果をさっきの１月１４日の会議に報告をいたしま して、御議論をいただきまして、最終的にまとめたものをこの３．の中医協総会に報告と いうのが今日、本日でございます。 　それでは、１ページ目に戻っていただきまして、その結果を御紹介したいと思いますけ れども、まず一番重要な、１番目にまとめておりますけれども、優先的に保険導入が適切 であると評価をされた先進医療でございます。これは１２技術でございまして、１ページ 目から２ページ目に（１）から(12)までに記載されております。詳細な御説明は省かせて いただきますが、簡単に御紹介しながら、まず見方でございます。例えば（１）、告示番 号４、この番号４というのが全体１００幾つある技術の整理番号でございますので、この 番号をもとに先ほどお示しをしました─非常に細かい字で申しわけございませんが─ 総−４の後ろのほうにあります３ページ、４ページ、５ページ、これが一覧でございます けれども、ここの一番左の列に告示番号というのがございます。この番号に基づきまして 基本的にはすべて整理をしておりまして、総−５に戻っていただきますと、例えば優先的 に保険導入が適切であるという（１）、告示番号４番、すなわち４番の技術、胎児心超音 波検査、産科スクリーニング胎児超音波検査において心疾患が強く疑われる症例に係るも のに限るというような技術につきまして、今回、保険導入が適当であると、優先的に導入 が適当であるということでございます。 　総−５の資料のこの技術を一覧表でまとめてございまして、少し交錯して申しわけござ いませんが、総−５の４ページ、５ページにこの１２技術の名称と概要が書いてございま す。この細かい概要の御説明はちょっと省略をさせていただきますけれども、告示番号、 先進医療技術、概要ということでずっと整理させていただいております。適用年月日の横 にあわせて整理させていただいておりまして、適用年月日、すなわち先進医療に適用され た年月日につきましては、先ほど御議論ございましたが、さまざまございまして、こうい うことでございます。 　１ページから２ページの内容につきましてざっと見ていただきまして、２枚目に移りま すけれども。２枚目に、先ほど話がございましたが、総−５の２ページを見ていただきた いと思いますが、（９）、(10)、(11)、(12)、１２技術のうちのこの４つにつきましては、 先ほど会長御指摘ございましたが、２ページの米印１、米印２に書いてございますけれど も、６月末日までの実績報告のある第２先進医療に加えまして、この時期に第３項として、 つまり高度医療としての実績報告があって、６月３０日以降に第２項の先進医療に移った ものが含まれております。これは米印２とあわせて見ていただければと思いますけれども、 腋窩リンパ節郭清術の実施前におけるセンチネルリンパ節に係るもの、それから悪性黒色 腫におけるセンチネルリンパ節の同定に係るもの、関連技術でございますけれども、この （９）から(12)につきましては、先ほど御議論がございました第３項から第２項に移った ものの具体例でございます。 　以上、１２技術が今回、先進医療専門家会議の御評価の結果、優先的に保険導入がふさ わしいということで御報告をさせていただきます。 　引き続きまして、３ページでございます。 　今度は、反対に削除が適切であると評価された先進医療でございます。これはその一覧 がページでいきますと６ページ、別紙２となっておりますが、６つの技術につきましてま とめさせていただいております。この表と、３ページと６ページをあわせて見ていただき ながらということになりますけれども、先進医療、評価療養でございますので、最終的に 保険導入が必ずなされるというわけではございませんので、実施状況、あるいは特に最初 に先進医療に導入された時点でのその技術の位置付けが、研究の現場あるいは臨床の実態 の現場から、例えば実はほかの技術に移ってしまったとかあるいはもうほとんど実施され なくなったとか、そういった実態に即して実施されないもの、陳腐化してしまったものに つきましては削除していくということが適当であると考えられておりますので、そういっ た目で見ていただきまして、まず先進医療専門家会議の構成員が、これは実施ケースが少 ないとかあるいはこの技術はもうほとんど行われていないとか、そういったことでまず御 評価をいただきまして、削除が適当であるという御判断をいただいたものを、一応念のた めに実施されております施設につきましても照会をかけて、実際にその技術で現場に混乱 なり支障を来たさないということを確認させていただいたものがこの６つでございまして、 この６つにつきましては先進医療技術から削除するということで御報告をさせていただき たいというものでございます。 　それから、最後になりますが、３ページ、その残り、すなわち７６技術につきましては 別紙３というふうにまとめてございますが、その残りにつきましては継続して先進医療の 枠組みで保険と併用をいたしながら引き続き技術を評価していくと、こういうことで今年 度の２２年改定につきまして対応をさせていただきたいと、こういうことでございます。 　長くなりましたけれども、事務局からは以上でございます。 　失礼いたしました。それから、保険導入が適当であるという技術の中で特に話題性があ るあるいは分かりやすい資料はないのかということで、すべてではないんですが、１４ペ ージと１５ページにつきましては、この技術の概略、特に絵とかポンチ絵を使いまして説 明できるものにつきまして、代表的な分かりやすいこの２つの技術につきまして資料とし てお示しをいたしております。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　これは保険適用にしてよいかどうかということでありますので、中医協の決めることで はあるわけですけれども、少し、この資料についてお尋ねしたいのですけれども、まず、 ここでは保険適用が適切であると先進医療専門家会議がおっしゃっている１２技術あるわ けですが、その理由、何で保険適用が適切なのかということは、これは先進医療専門家会 議では一応理由はまとめているということなのかどうかということです。もしそうである ならば、それもここで開示していただいたほうがいいのかなということが１つと、もう一 点は、ここでは算定の要件について何ら入れておりません。今後、この新技術をここで議 論するときに、点数は最終的に入るのは分かるのですが、算定要件との絡みあるいは施設 要件、そういったこととの絡みの議論をしなければいけないのですが、今後その機会があ るのかどうかということです。その２点についてちょっと確認したいので。 　企画官どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　まず、前半の会議での評価の状況でございます。これは先進医療専門家会議は公開で行 っておりまして、そのときの資料をそのままここにおつけをする手も１つあったのかなと 反省はいたしておりますけれども、そのときの評価の状況、それから基本的な構成員のい わゆる分かりやすい、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄを含めまして評価の状況につきましては、少なくと も開示をされておりますので、お示しできたのかなと思っております。個々の技術がどう いった観点でというのは、さまざまな分野のさまざまな技術でございますので、やっぱり 一律にというのはなかなか難しくて、基本的に評価をいただく視点といたしまして、普及 性でございますとか、もちろん安全性、有効性は大前提でございますけれども、そういっ た観点で見ていただくということしか事務的にはないのかなと思っております。それが１ 点目です。 　それから、２点目ですが、今回これをお認めいただけるとするならば、この後、実際に どういった要件でどういった点数でということに当然議論は移ってまいるものと承知をい たしております。その点につきましては、この後のほかのさまざまな技術あるいはこの後 同じく御報告をしなければいけない医療技術評価分科会の報告等もあわせまして、最終的 には点数の議論に結びつけていくのかなと。その際にこの先進医療につきましては少なく ともこれまで施設要件を設定して実施をいたしておりますし、それから実施件数等も含め ましてさまざまなデータがございますから、それを施設要件のところの議論であわせて整 理をさせていただくのかなというふうに事務局としては考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　最初の理由については、そういう意味では今回添付していないけれども、知ろうと思え ば公開されておりますのでアクセスすることができる、ということだったと思います。そ れからもう一つは、私がなぜこんなことを聞いたかと申しますと、点数は最後に出てきま す。なかなかそこでの議論ができずに、大量のものがざっと出てくるわけですね。その中 で、同時に施設要件もざらざらとその場で出てきてしまうと、施設要件との絡みの議論が できなくなってしまう可能性があるので、きちんとその辺の施設要件と絡めた議論ができ るのかどうか、その段取りですね、そのことを確認したかったのです。と申しますのは、 そもそも先進医療を認めるときに我々はコメントだけはできるのですが、そのコメントを するときに施設要件が細かく出ていて、その施設要件についていろいろ議論しています。 にもかかわらず肝心かなめの保険収載をする段階において施設要件について十分な議論が できないというのは本末転倒だと思いますので、その辺のやり方としてどうなのかという ことを確認します。 　それでは、事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　この点、確かにどこの場で議論をするのかという整理は若干必要かなという気はいたし ますが、ただ、先進医療で導入する際に基本的に、現に今日例えば見ていただいたような 腹腔鏡下の膀胱全摘術などの例にございますとおり、その実施に当たって必要な技術に応 じました施設要件を定めておりますので、もし保険の算定上さらに施設要件を議論する必 要があるものにつきましては、当然議論をしていただくことになるんだろうと思いますが、 技術的な観点から見ますと、ほぼといいますか、まず間違いなく先進医療で実施されてお ります施設要件を基本的には踏襲をいたして保険導入しておりますので、その点、プラス アルファ保険という観点で必要かどうかはむしろ中医協のほうの議論だと思います。 ○遠藤会長 　わかりました。 　先進医療の施設要件をそのまま保険のときの施設要件にするというのは初めて聞きまし たので。私は初めてなんですね。そういうことが今まできちっと言われたかどうかという ことは私は記憶にないものですから、その確認をしたかったということです。先進医療、 つまりまだ実験的にやっている段階と保険収載技術は普及がある程度した段階ですから、 場合によっては施設基準が緩和されている可能性もあり得る話なんですが、そうではなく て、同じ基準を使っているということがはっきり今おっしゃったという、そういう理解で よろしいですか。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　基本的にそのとおりです。ただ、どういうんでしょう、事務的にこれでなければならな いということはもちろんございません。金科玉条のようにあのとき決めたからということ ではないんですが、もちろんそれがベースとなって、さらに必要な時点修正がもしあれば 修正することは当然だろうと思われますけれども、ベースは専門家会議で議論され、先進 医療で導入したときの施設要件は当然踏襲されると、そういう理解で事務局は整理をいた しております。 ○遠藤会長 　そういう整理ですので、いかがいたしましょうか、施設要件等々についてはそういう前 提であるので、あえてここでは議論をしないでよいということであれば、時間の節約の関 係上そのままやっていきたいと思いますが、それでよろしゅうございますか。 　では、そういう形で御了承をいただきましたので、そのような形にしたいと思います。 　それでは、そういう大前提があるということで、この１２の案件について保険収載する かどうかということについて御意見をお聞きしたいと思います。 　牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　先ほど会長から、専門家会議がこの１２の技術に関して適用することが適当と考えると、 その理由に関しては既にもう公表されているという御質問に対してお答えがありましたけ れども、それを見ればいいと思うんですが、改めてもう一度お聞きしたいのは、この１ペ ージのところに書いてあります、以下の１２技術についてはその普及性と有効性と効率性 等にかんがみと、結局ここが基準だと思います。一次評価と二次評価を通ってきているわ けですが、例えば一次評価のところでは３人の方がＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄをつけると。そのとき、 事前にこの基準といいますか、それが与えられているわけですね、共通認識として。ここ で３つの言葉が出ていますが、もちろんこういうことなんですけれども、もう少し具体的 にといいますか、これがどういうものなのか、普及性、有効性、効率性と、それについて 教えていただきたいです。 ○遠藤会長 　企画官どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　これは実は先ほどの議論がございました個別の技術で、腹腔鏡下根治的膀胱全摘除術の ときにどういった視点でというような話が既に出ておりましたけれども、牛丸委員御指摘 の点につきましては、この普及性、有効性、効率性が基本的な視点であるということで、 それ以上ディテールにつきまして基準をさらに明確にということはなかなか文章上といい ますか、画一的な基準を設けること自体が難しいのではないのかな、あるいは逆にそれを 設けることがかえって専門家なり現場等の判断に乖離が生じるのではないのかなと、そう いう御指摘もございますので、この定性的な評価基準となっております。その理由は、ま ずは今回の御議論に付していただいております技術、見ていただければお分かりいただけ ると思いますが、１００幾つある技術、非常に多岐に、診療科につきましても多岐にわた っておりますし、それから診断技術もあれば治療技術、いわゆる手術の技術もあれば、さ まざまな技術がございますので、これは基本的にやはり個別に実情に応じて判断をすると いうことしかないのかなというふうに考えております。 　答えになっているかどうか分かりませんが、事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　牛丸委員どうぞ。 ○牛丸委員 　ただ、この専門の方々の何か共通認識、我々には分からない、何かそういうものはある んでしょうね。（笑） ○遠藤会長 　企画官どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　同じ答えになってしまうかもしれませんが、私どものほうで評価に際しましてもう少し ブレイクダウンしているとすれば、個別の評価について、例えば有効性でございますとか 安全性でございますとか技術的成熟度、それから社会的妥当性、これはすなわち社会的・ 倫理的問題等々というようなことでございますとか、普及性、効率性、これは既に保険導 入されている医療技術との比較でございますとか、将来の保険収載の可能性、こういった ことをやっぱり視点として見ていただきたいということはお示しをしておりますけれども、 これ以上の留意点につきましてはなかなか、先ほど御説明させていただいたとおりで、あ る程度個別に実態に即してということなのかなと理解をいたしております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　２点申し上げます。 　最初はまず御質問ですが、この削除すると決めたものでございますが、先進医療に選ん だんだけれども実施例数がないというのがたくさんありますよね。選んでおいて実施例数 がないということになると、何で選んだんでしょうかということが非常に素朴な疑問とし てある。だから、先進医療として保険適用の可能性があるだろうと思うから選んだはずな ので、それについては先立つ医学的ないろんなものがあったはずでありますから、その後 に実施件数がないというのはそもそも先進医療がどういう選び方なのかということが第１ の御質問で、これは事務局の御見解を承りたいと思います。 　それから２番目は、さっき嘉山先生も御指摘になりましたけれども、あるいは白川委員 もお触れになりましたが、上げてからまだ適用にいかないで非常に長い間検討しているも のがございますよね。これはやはりこの間、先ほどの自己負担分が非常に大きいというこ とになると、実質上の経済的条件による患者選別みたいなことがそこで起こってしまうわ けで、それが払えないからその治療を受けられないという人たちが出てくる。だから、こ の期間は短いほうがいいに決まっているんですが、先ほどの有効性、効率性、普及性とい う中の普及性ということについては、ここに多種多様なものが上がっていますが、非常に 例えばそれを行うのに高額の装置が要るというようなものがあると。例えば３３番の重粒 子線なんかはそうだろうと思うんです。これはニワトリと卵みたいな話で、確実にこれが 必要な患者さん方はいらっしゃるけれども、保険適用でないので払える人が限られている から適用数が少ない、だからその装置が購入できないというようなことになると、そこの ところで装置を購入できるところが限られるから普及性がいつまでも満たされないで、延 々と有効なことが分かっていながらこの状態を続けていって、その間、結果的にはその自 己負担分が払える人だけがこの治療の恩恵に浴すると、そういう形が出てくる。これはや はり少し判断基準というものにもメスを入れていただかなければならないのではないのか なということを非常に痛切に感じているんですけれども、そのあたりはいかがでしょうか。 ○遠藤会長 　２つともこれは事務局に対する…… ○安達委員 　まずはそうです。 ○遠藤会長 　それでは、２つについて。１つは、最後のほうは御意見のようなものがありましたが、 それに対する事務局のコメントという形になると思いますけれども、事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　まず、実施件数が極めて少ない、あるいは今回の表でいきますとバーがついている、す なわちゼロ、これはどうしてかということでございますが、恐らく２つの性質のものが混 ざっているのかなと考えております。１つは、これは申請主義でございますので、申請さ れました医療機関が実施できる、実施するつもりだということで手を挙げられた。そこに つきまして、我々はもちろん先進医療専門家会議の構成員も含めまして実施されるものだ という前提で審議をし、お認めをしているんですが、その後結局、当該医療施設が実施さ れなかったということもあろうかと思います。その是非につきましては我々といたしまし てはちょっとコメントのしようがないんですが、実施されるつもりであったけれども、例 えば体制が整わなかったということもありましょうし、あんまり現実的にできなかったと いう事情もあるかもしれません。そこは実施側の要因でございます。 　それからもう一つ、これは実は先ほどから何度か申し上げているんですけれども、非常 にさまざまな技術が入っておりますが、例えば対象となります疾患なりあるいは患者さん の数が母集団がべらぼうに多い、例えばそもそも保険適用すれば何万、何十万、何百万の オーダーで実施される可能性のある技術と、物すごく希少とまでは言いませんが、極めて 数の少ない疾患を想定されている場合には、施設基準が満たせればどこでもできるとは言 いましても、やはりかなり限定的に実施をせざるを得ない技術がございます。 　そういったものは実は今回、具体的にちょっと申し上げたほうが分かりやすいかもしれ ませんが、例えば１３番のスキンドファイバー法という悪性高熱症の診断法というのがご ざいます。これは件数がなく、今回、場合によっては削除したらどうかという御指摘がご ざいましたが、これはその実施医療機関にも御照会をかけて事情をお聞きしております。 例えばこの悪性高熱症というのは、麻酔等でこの疾患といいますか、こういった素因があ るかないかは非常に重要な要素でございますが、こういったことが判断が必要になる、診 断が必要になるというケースは基本的には数としてかなり限りがございます。それからも う一つ、これを実施できる技術を持っている施設がこれもまた数が限られているという事 情もあるようでございます。ですから、そういったことで、件数がしばらくなかったんで すが、それはただ、今回このことで削除いたしますと、現実に医療としては支障が生じる 可能性があるという御指摘がありましたので、削除対象とはいたしておりません。 　というように、技術によりましては件数がそもそもなかなか上がってこないようなもの につきましても、先進医療という性質上、技術の中に入っているということもございます ので、そういった両面でこの実施件数については見ていかなければいけないという難しさ がございます。それが前段の御指摘に係る事務局の認識でございます。 　それから後段の、そもそも今回の先進医療そのものの本質的な御議論なのかもしれませ んけれども、先進医療に入ることで評価をするんだけれども、自己負担部分が当然生じる わけですからと、こういう話でございますが、先ほどの嘉山委員の御指摘の繰り返しにな ってしまうかもしれませんが、この制度の枠組みは基本的には可能な限り必要な技術を保 険導入を促進するという観点で設定されている枠組みでございます。そのときに、普及を すれば、実施されれば、もしかしたらその技術に係る費用なりあるいは生産性─失礼し ました。生産性という言い方はよくないので、実施に係る効率が高まる可能性があるもの は当然おのおのの性質であると思いますけれども、そこがどちらが先に来るのかというの は、これはこの制度あるいは医療そのものの本質的な御議論だろうと思っておりますので、 事務局あるいはこの制度を所管する立場からいたしますと、やはりそれを可能な限り使っ ていただいて保険導入を促進するという視点でしかなかなか御説明が難しいのかなという ふうに考えております。 　ちょっと答えになっていないかもしれませんが、事務局からまずは以上でございます。 ○遠藤会長 　ただいまの安達委員がおっしゃった御意見は問題提起でありますから、事務局だけの御 発言ではなくて、ほかの方からも御意見をお聞きしたいと思いますけれども、特に途中で この先進医療を取りやめるということについて、そこのところは安達委員としてはもう少 し吟味して、ある程度保険につながるようなものに吟味したほうがいいのではないかと、 そういうお考えが背景にあっての御発言ですか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　もちろんそうです。申請主義とおっしゃったんですけれども、やっぱり申請にある程度 条件枠が要るんではないのかなと。個別案件はいろいろありますけれども。つまり、そう いうことで審議に時間がかかるということも、数があるために承認の遅れにつながるとい う要件がもしあるのであれば、もう少し整理をしていただいたほうがいいのではないかと、 そういう趣旨でお伺いしました。 ○遠藤会長 　わかりました。 　そういうお考えも当然おありになるわけですが、逆に反対の意見として、新しいことを やるわけですから、余りに将来保険に収載されることまで見込むような技術でないとなか なか受け入れられないという話になりますと、そこはまた自己抑制が働き過ぎてしまうと。 そういう意味で、技術革新という点から見たらどうなのかという議論も一方ではあるかと 思いますので、そこら辺はまた一つの議論になるかなと思います。 ○安達委員 　その点を別に私、妨げるつもりがあって全く申し上げたわけではございません。ただ、 何年もたっているのにゼロはどうなんだという単純な疑問をまず申し上げたというだけで ございます。 ○遠藤会長 　そういう意味では、この取り下げた理由は開示していただいたほうがいいかなという感 じはいたしますね。取りやめるためにはやっぱり何らかの理由があったわけでありますか ら、その辺のところは１つ今後の検討かなと思います。 　もう一つの問題は、先ほど事務局のお答えは半分ぐらいしかお答えしていなくて、安達 委員がおっしゃったのは、先進医療の中には、先進医療から保険収載されるためには普及 性というのは重要なコンセプトではあるけれども、物によってはそうそう普及性というこ とにウエートを置いてしまうと、いつまでたっても保険収載できないような、先ほど重粒 子線の話が出ましたけれども、そういうことであるので、技術によってはウエートをいろ いろ変えるなり何なりして評価をしていかないといけないのではないかという話、例えば 重粒子線という話が具体的に出ましたけれども、施設をもっとふやさなければ永久に保険 収載されないのかどうかということですよね。患者さんの累積数はかなり多いのではない かと思いますので、データは蓄積されている話ですけれども、そこら辺はどういう判断を すればいいのかと。具体的なお話のほうが分かりやすいかと思いますので、その辺のこと をおっしゃったんだと思いますが、事務局何かありますか。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　企画官でございますが、粒子線治療につきましては、今御指摘がございましたことも含 めましてさまざまな御意見が寄せられているのは事実でございます。ただ、今回整理をさ せていただく中で２つ論点が恐らくあったように思います。１つは普及性といいますか、 具体的にお話ございましたが、施設の数が現時点で限られていると、そこがニワトリと卵 だというお話がございました。そこをどう考えるのかということが１点。それともう一つ は、特にさまざまな適応症がある得る中で、既存技術との比較なりエビデンスの部分につ いて現時点で必ずしもまだ十分な蓄積がないのも事実だという御指摘もございまして、今 の時点では先進医療として継続をすることでいかがかという結論でございます。 　ですから、そこの部分を、これは恐らく保険導入に際しましての本質的な御議論であろ うと事務局では理解をいたしておりまして、それに係る特に資源投入といいますか、財政 的な負担ももちろんそうなんですが、施設の整備に係る費用をどのような形で負担してい くのかということも含めまして、少し整理をしていただく必要が当然あるのかなというふ うに考えております。 　それから、先ほどから、特に今回削除をいたします技術につきまして、専門家のほうで どういった理由でということでございます。これはもしよろしければ、次回なり宿題とい う形でお示しすることは可能ですし、それから次回以降の対応につきましても、冒頭御指 摘がございましたので、専門家の間でどういった御議論があって、どういう理由で評価さ れたのかということが分かりやすくなるような工夫は少なくとも次回以降はさせていただ くといたしまして、今回につきまして、必要があれば削除された理由につきまして整理を してお示しをすることは可能でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　最後の御提案ですけれども、あったほうがよろしゅうございますか。対応可能というの であるならば、適当なタイミングで御提示いただければと思います。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　それに加えてなんですけれども、今後ということで、今回のこのバタバタした時期では なくてもいいと思うんですけれども、やはりもう少し、最低、保険適用するという場合と かもう先進医療から削除するんだという場合は、できれば各専門家会議を受けて、一般の 人でもできるだけ分かる方向に、１つにつき１ページぐらいというか。というのは、先進 医療を認めるときには、ここに出してもらう一定の様式があるわけですよね。そこには有 効性、安全性とかそういうことなんかもそれぞれに関して１つ１つコメントがついていて、 その中で先進医療が始まっていったわけで、その結果どうなったのかという議論の蓄積が また新たな先進医療を認めるときなんかにも役に立ってくる可能性もあるわけで、やはり 総合的に保険適用するかしないかという判断が最終的に理屈抜きになっているのかもしれ ないんですけれども、もう少しそれぞれについてどういう形でいろいろな課題が担保でき たから保険適用なんだということの基準がやっぱり国民に分かりやすくなっていくように、 削除する場合も、今後、そういった、ここに出していただくときの様式の検討なんかもお 願いしたいと思います。 ○遠藤会長 　様式の問題が出ましたので、私からもちょっと１つお尋ねですが、先進医療から保険収 載するというプロセスではないほうのプロセスですね。いわゆる技術分科会のほうで評価 をされて、それで保険収載をするという形で中医協に上がってくるほうのプロセス、そち らのほうでは新技術に対してはきちんとフォーマットがあって、普及性とか効率性でした か、有効性云々で全部書いていただくというフォーマットがあるはずなんですが、先進医 療会議のほうでも保険収載するときには同じようなもので評価をされているのですか、そ れとも全くそういうものは配布していないということなのか、いかがでございましょうか。 　事務局わかりますか。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　企画官でございます。 　結論から言いますと、フォーマットを統一してやってはおりません。これは御指摘も含 めて少し改善の余地もあると思いますので、対応をさらに改善したいと思っておりますが、 もともとオリジンといいますか考え方が違いますので、視点も若干そういう意味では実行 上進めてきた部分がございます。ですから、今となっては２つの枠組みにつきまして、少 し共通の考え方なり共通のフォーマットなりが導入できる部分とそうじゃない部分がござ いますので、そこは整理をさせていただいて改善するように詰めてまいりたいと思ってお ります。 ○遠藤会長 　よろしくお願いいたします。新しい技術が違う系統から上がってくるのですが、中医協 の下部組織である専門組織の医療技術分科会のほうではかなりきちんとしたフォーマット で保険収載するための資料の整理をしているわけですね。先進医療会議はそうではないと いう話なので、そこを統一する方向で検討をしたいという、勝村委員の御発言を受けてお 答えをいただくということなので、これは検討をお願いしたいと思います。 　渡辺委員どうぞ。 ○渡辺委員 　先ほど、この普及の度合いも十分考えてということだったというふうに聞いております。 それからもう一つ、その重要性ということだと思うんですね。そういう意味で、ちょっと ここで資料、総−４の中でのそれぞれの項目の年間実施というところを見ていますと、導 入するという、例えば８７番が導入に入っておりますが、これは非常に頻度は少ないんで すが、多分この場合はこの必要性─１けたですよね、実施は。必要性ということを踏ま えてのあれだと思うんですね。そういう意味で、導入するときの理由付けのところにそう いう形が明記されると、頻度でない部分でもあるんだと。あるいは、３けたにいって、そ れで導入されているものもあります。そういうような理由付けをぜひお願いしたいと思い ます。 　それからもう一点、質問なんですが、資料の５のほうで削除をしてはどうかという項目 が別紙２ですよね。別紙３は継続しようと。これがダブってここに記載がありますので、 これはちょっと整理を。どちらになっちゃうのかなと。番号で７、８、２６……。ちょっ と確認をぜひここはしていただきたいなと思いました。 　それからもう一点だけ、ちょっとよろしいですか。頻度というのを見る意味で、頻度を ぜひ見たいということがあって、実は９０番以降が資料の４のほうには入っていないので すが、それちょっとどこか見落としているのでしょうか、私が。９０番以降の項目につい てちょっと見たいなと思ったのですが、それを教えていただければと思いますので、お願 いいたします。 ○遠藤会長 　どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　企画官でございますが、すみません、後段の御質問を少し聞き漏らしたかもしれません。 　まず前段ですが、これは単純なミスでございます。申しわけございません。表の３、修 正はさせていただきたいと思っております。 ○渡辺委員 　３を修正ですね。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　はい。さようでございます。 ○遠藤会長 　それはまた再度提出してください。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　申しわけございませんでした。 ○遠藤会長 　渡辺委員、それで回答はもうありましたね。 ○渡辺委員 　よろしいんですけれども、もう一つ、９０番以降の番号について導入という項目の９６、 ９７、９８、９９番ですが、これのちょっとどの程度の頻度なのかなという、ちょっとそ れが見たいなと思ったのですが、資料の総−４に見当たらないので。 ○遠藤会長 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　渡辺委員の御指摘につきましては、次回、よろしければ説明、資料を出させていただき たいと思っている…… ○遠藤会長 　次回にお願いします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　６月３０日までの締めで実績をやっておりまして、それ以降の実績は当然勘案してとい うことでございますので、申しわけございません、整理させていただきます。 ○遠藤会長 　関連しますけれども、そうすると、例えば優先的に保険導入が適切だと思われるという この別紙１のところに、累積の患者数とかそういったものを書いておくということは可能 ですか。そうすれば、少なくともこれだけの実績があるから保険に入れるんだということ が一遍で分かりますよね。単年度ではなくてね。過去、申請時からの累積を入れていただ くと。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　今回のこの対応につきまして、累積という数字を集計するのは、ちょっと時間的な問題 もございますので、ということが１つございます。それから、患者さんの数だけで、いみ じくも渡辺委員御指摘のとおり、患者さんあるいは普及度という観点は非常に重要ではあ るんですが、必ずしもそれだけで判断しているわけではないというのも事実でございます ので、もしそういうことでございますと、むしろどういう理由で保険適用されたのかとい うことをうまく整理することのほうが重要であろうと考えますので、そのあたり、どうい う工夫ができるのかということを少し引き取らせていただいて御相談させていただくとい うことではいかがでしょうか。 ○遠藤会長 　今回は結構ですけれども、累積の患者さんの数というのは、どのぐらい実際に行われた のかというのは非常に重要なメルクマールであることは間違いないと思うので次回以降で 結構ですけれども。 　では、そういう方向で検討していただいたほうがありがたいというふうに思います。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　今のディスカッションは全部、最初の牛丸委員と勝村委員とあと安達委員が言ったよう に、これを採用するとかしないとかということのラショナーレをあなた方が出さなかった からですよ。要するに根拠をね。これはどうして採用したとか採用しないというのを一切 出していないから、こんな無駄な時間を使ってディスカッションをしなきゃいけなくなっ たので、それを出せば、皆さんこれがいいか悪いかは我々が判定できるわけですよ。それ を出していないからですよ、根本的にはね。 　ただ、もう一つ、今日、この先進医療専門家会議なるものが、多分一生懸命やっていら っしゃるとは思うんですが、現場の先進医療をやっている人間から見ると、先進医療抑制 専門家会議じゃないかと思うぐらいに現場の混乱を起こしているんです。どういうことか といいますと、例えば、一言先生方にお話ししたいんですけれども、先進医療を認めると 医療費がふえると思ったら大きな間違いで、今回出てきたこの内視鏡でやるようなものだ と、退院時間も早まります。それから、もちろん患者さんもベネフィットを得ます。トー タルコストも減ります。そういうこと、このただ単なる技術だけがちょっと高いように見 えるんですけれども、医療費としてトータルで見た場合には、かえって削減になるものが たくさんあるんですよ。そういうことをこの専門家会議で議論しているのかどうかという のを僕は非常に疑問だと思っているんですね。 　というのは、１つ、重粒子線からいいますと、この重粒子線では、放医研でやっている ので、２０何日かかっているのは診断から始めているからです。これがきちっとやれば、 例えば肺がんですとワンデイです。１日で退院できますよ。そうしたらば、その間、例え ば陽子線だったらばこれは２カ月かかっちゃうんです、がんの治療にね。その間、家族の 見舞いからすべてのトータルコストを入れればとんでもないお金になるんですけれども、 それを重粒子をちゃんと保険で認めれば、トータルコストというのは安くなるんですよ。 その辺のことをきちっと、財政学の専門家も、公益委員のほうにはバンカーもいらっしゃ いますし、そういうふうな議論は私たちはここでやっていかなきゃいけないんですよ。 　それから、あともう一つは、重粒子はこれで認めていないために、この５年間で日本が トップランナーでいたのにもうジーメンスに完全に技術で抜かれそうになっています、今。 重粒子というのはアメリカで失敗したので、世界でやっぱり日本が一番進んでいたんです、 この技術は。それを保険診療で認めてくれていないものですから、普及もしない、数も来 ない、そういうことが起きているんですよ。ですから、そういうのは総合的な見識の高い 人間がやっぱり判断しないと、点だけでやっていると日本の医療は萎縮していく。それか らあと、患者さんのためには全然ならない。なぜかというと、ベネフィットがあってトー タルコストで低ければ国民のためになるんですから、そういう観点でこの専門家会議……。 　というわけで、最初の議論に戻りますが、ラショナーレを出せば、この中医協で専門家 会議の判断がよかったかどうかが判定できますから、それが一番眼目なんですよ。それを 出してこれから議論しなきゃいけないと。 　それからあと、一言、委員の先生方には、ただ単にこの先進医療が一見高そうに見える けれども、トータルコストとしては下がるんですよということを御認識願いたいと。１日 で肺がんが治るんであれば─治るというか治療が終わりますから、そうすれば入院期間 も短くなるし、トータルとしては完全に低くなります。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　白川委員、どうぞ。 ○白川委員 　いや、ちょっと誤解があるようですが、私どもは別に患者さんの負担がどうだとか何と かいうことを議論しているわけではなくて、今のスキームがいいかどうかということに立 てば、今のスキームが私どもはいいというふうに思っております。嘉山先生がおっしゃる とおり、個々の医療技術、先進技術について異論があったりするというのは、私どもは専 門家ではございませんので、個々の先進技術については特にコメントはいたしませんが、 ただ、今のスキームの中で先進医療専門家会議の委員として任命された先生方を我々とし ては信用するしかないという立場でございますし、そういう使命感を持って専門家の先生 方も取り組んでいただいているというふうに私どもは考えておりますので。 ○嘉山委員 　ただ、私が言ったのは、先進医療がふえた場合には医療費がふえるというようなことが もしかして誤解されているといけないので、御理解を願いますということを申し上げただ けです。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　そんなことは一切考えておりませんで、保険適用がふえたら、保険者の財政がそれは影 響を受けるのは確かですけれども、私どもが考えているのは、日本全体の国民医療費がど うなるかということが一番の関心事でございまして、それは保険者か患者かがいずれにし ても負担しなくてはいけないわけですから、その区分をどうするかというのはまた別の問 題だというふうに思っておりますので。 ○遠藤会長 　住友委員、よろしいですか、関連しますので。先ほど、技術評価分科会のほうでは新し い技術に対して申請者がみずから記載をして技術を評価する。その中の一つに費用対効果 ので、そういったことも今度、先進医療専門家会議のほうの保険適用技術を評価する上で 同じような基準にしていくという方向で検討したいとおっしゃっていますから、そういう 関連の中で今の嘉山委員がおっしゃったような中身については反映されていく可能性があ ると思いますので、その辺のところも事務局としては心得ておいていただきたいと思いま す。 　住友専門委員どうぞ。 ○住友専門委員 　導入、削除の適切とした理由はやはり知りたいというふうに思います。 　それはおいておいて、先ほどの渡辺先生の質問でちょっと確認をしたいんですが、１３ ページの図を見ていただいて、私もここにダブっているものがあるというのは、例えば中 医協の審議で導入、削除されないこともあり得るので継続に残しているのかなというふう に思っていたんですね。これから審議して、これが保険導入なり取り消しということにな るわけですね。ですから、継続の中にそれが残っていても不思議ではないと思っていまし た。ところが、例えば４番とか５１番というのは継続に入っていないんです。ただ、これ は単なる記入ミスというふうに考えていいのかということでございます。ですから、もう 一度確認しますが、保険導入、それから取り消しの審議を行うわけですよね。そういうこ とでよろしいでしょうか。 ○遠藤会長 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　企画官でございます。 　まずもって、資料で少し単純なといいますか、ミスがあったことをおわび申し上げます。 今御指摘のあったことも含めまして、もう一度きっちり精査をいたしまして整理をさせて いただきます。それから、この先進医療に係る取り扱いにつきましては、少なくともこの 御議論で確定という整理を確認させていただければと思っております。 ○遠藤会長 　ごめんなさい。聞き漏らしました。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　先進医療として継続をしますということで取り扱いを決めているものにつきましては、 引き続き先進医療でということでございますので。 ○遠藤会長 　それは先進医療として継続することについては我々がだめだと言う権利はないわけです ね、中医協には。ということですから、単なる御報告ですから、それはそれで当然結構な 話です。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　じゃあ、ずっとデータを持っているんでしょうから、重粒子に関してなぜこれが却下さ れたのか教えていただきたい。 ○遠藤会長 　今お手元にはないですよね。 ○嘉山委員 　ないんですか。 ○遠藤会長 　それ今手元にありますが……。次回ですね、いっぱい宿題が出ました。そのときにそれ では提出していただくということでお願いします。 ○嘉山委員 　それから、白川先生に一言なんですけれども、先生が全国隅々とおっしゃったんですけ れども、この重粒子に関しては日本の機械で７０億、ジーメンスですと２００億ぐらいか かるんですよ。ですから、全国に全部置くわけにいかないんですけれども、そこに行くと いうこともあるので、全国端から端までが一つの基準ではないこともあるということを御 理解願いたいと思います。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　いや、すみません、私もちょっと説明が不足しておりましたが、別に普及性だけという ことで言っているわけではございませんで、先ほど申し上げたとおり、全体のスキームの 中でステップを踏んで保険適用するということでございます。ちょっと誤解を生じさせた ら大変申しわけないと思います。 ○遠藤会長 　ちょっと１つ、関連しますので嘉山委員に１つだけ確認させてください。重粒子線の話 について次回またデータが出てまいりますけれども、その場合、嘉山委員としては２２年 度改定の中の保険収載に入れるというような議論も今やるべきだと、そこまで考えておら れるのかどうかなんですけれども。 ○嘉山委員 　それは絶対やらなければ日本が取り残されるというふうに危機感を僕は持っていますの で、重粒子に関しては。陽子線はもうかなり普及しているのでいいんですけれども、重粒 子だけは日本のトップレベルなんですよ。トップ技術ですから。 ○遠藤会長 　事務局に確認をしたいのですけれども、先進医療専門家会議から推薦されている技術以 外のものについて中医協として保険収載をしたいという議論をして、場合によってはそれ を収載するという判断をするというのは初めてのケースになるかと思いますけれども、制 度上何か問題はありますか。 　事務局どうぞ。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　この手続につきましては、詳細は整理してもう一回、次回まとめて御報告したいと思っ ておりますが、私ども今の現時点での認識は、そのような取り扱いはしたことがもちろん ないのもそうなんですが、先進医療の枠組みに入っておりますものを先進医療専門家会議 のほうでまだ評価中であると。評価療養としての位置付けがなされているものを中医協の ほうで保険適用という形になりますと、現在の制度の枠組みがセットされている中でそれ を変更するというのは少し詳細な整理が要るのかなというふうに考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　そういう環境の中に今あるということですので。いずれにしましても、そのデータを今 日の宿題も含めてどこかのタイミングで出していただくということになりますので、その ときにまた御意見を承れればと思います。 　それでは、関原委員どうぞ。 ○関原委員 　ちょっと嘉山先生からいろんな御意見が出たのでこだわるんですが、私はその重粒子線 を今全国に普及するなんていうのは、僕は自分で検討した結果、今のところは反対なわけ です。つまり、設備が７０億とか１００億ということはもちろんあるんですが、これはラ ンニングコストが年に４０億とか５０億かかるわけですね。現在、日本で拠点病院ですら 条件の放射線医がいるかいないかというぎりぎりのところをやっているときに、放射線治 療の全体の中でプライオリティーをつけた場合に、どうしても重粒子線を全国的に普及す るために置かなきゃいかんのかというふうに僕は……。しかも、損得というのは、これは 設備の償却とか非常に長期でもってコスト計算を……。僕は銀行員だったからこれはわか るんですが。だから、１件当たりこれは幾らという話じゃなくて、これは相当長い、どの ぐらいのスパンで考えるかということによってエコノミクスが相当変わってくるわけなの で。僕はさまざまな条件を考えたら、なかなかこれは容易じゃないなと。むしろ、僕は嘉 山先生とこれについては議論をちゃんとしたいというふうに思います、この話は。 　それから、それに関連して、今回入る２１番にある腹腔鏡で例えば肝臓の手術をすると いうふうなものは、これは実はトラディショナルなものに比べて、もちろん大きく切らな くて済むということでは、それは僕は患者にとってクオリティーという点では楽だと思い ますが、結局、国民皆保険の中で医療費全体をやっぱりいかに有効に、そんなに伸びない でやっていこうかというときに、ちょっと楽だからと。そこは相当ディファレンシャルが ないと、それはやっぱり人のお金を使って治療を受けるわけだから、それは何でも少しい いからということで僕はやっていくというふうにしちゃうと、これはさっきの重粒子線に も関係するわけですが、なかなか全体としてうまくいかないんじゃないかということなの で、症例数もこれはそんなに、要するにそもそも肝臓の手術というのはそんなに多くない わけで、それを腹腔鏡で使うというのは、普及のさっきの数からいけば大した数じゃない からコスト的にはそう思わないんですけれども、やっぱり御議論に出たように僕は個別に こういうものは積み上げていくしか、全体のバランスを考えたときに医療費という視点か ら見れば、こういうことでしか今のところしようがないんじゃないかなというふうに私は 思います。 　それから、先進医療について、私、実は高度医療評価会議というののメンバーになって いるんですが、これは先生方がおっしゃるようにたくさん上がってくるというんですが、 結局、さっき言ったように、後で振り返ったときに症例数が非常に少ない。例えば、１０ 症例でこれは高度医療を本当にやるのかと。やっぱりそれはもっと大学でまとまってやる とか、とにかく症例数をたくさんやれるような体制でやらないと、なかなか成果も、アウ トプットも見られないわけですが、やっぱり各医療機関はそれぞれ自分で独自にやりたい という、その辺もあるものですから、日本のこういう先進医療に対する取り組みの体制と いうか在り方というふうなことを含めてやらないと、全体的なレベルは上がってこないん じゃないかなというふうに私は思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　今の発言の意味をちょっと確認させていただきたいんですけれども、公益委員、この場 の言葉の重みは大きいですから、１２の技術が出ているわけですけれども、これについて 個別にこれは保険収載するべきでないということをお含みの中での議論ですか。具体的に ２１番が出ましたけれども。 ○関原委員 　すみません。私は、申し上げますと、これは保険でやったらやるべきだと思っています。 ただし、さっき言った普及とか数という点で仮にチェックをしたら、そんなに多いあれじ ゃないし、あと５年したら物すごくふえるとかという、そもそもそういう種類の話じゃな いということを申し上げたわけです。 ○遠藤会長 　わかりました。 　重粒子線についてはまだいずれにしても候補に上がっていないわけでありますから、今 後、嘉山先生との議論の中で、できるだけ外で議論しておいて、ある程度まとまった段階 でここでやっていただいたほうが助かりますので。 　嘉山委員、簡単にお願いします。 ○嘉山委員 　やっぱり関原先生は日本のデータで多分ディスカッションをされていると思うんですけ れども、例えばランニングコストについても私は全部計算しています。何しろ今導入しよ うとしていますから。それは日本の今の三菱製では大体６００ぐらいしかできないんです よ。ですから、ランニングコストでペイメントできません。しかしながら、１，６００年 間やりますと完全にペイメントできますので、そういう根拠を持って私はお話ししたとい うことでございます。 ○遠藤会長 　これからの議論の中でお話ししていただきたいと思います。 　いろいろと御意見が出ましたし、また宿題も多々出たわけですけれども、本日、この先 進医療専門家会議から保険収載するべきだというふうにして挙げられました技術について、 施設基準は先進医療と同じ施設基準を用いるということを前提にするわけですけれども、 それで保険収載をするということでよろしゅうございますか。 　それでは、本件については中医協としてはお認めしたということにさせていただきたい と思います。どうもありがとうございました。 　それでは、どうしましょうかね、もう一頑張りしてから休憩したほうがいいかと思いま すので。 　それでは、「入院中の患者の他医療機関受診等の取り扱い」についてというのに移りた いと思います。 　これは、基本的にはＤＰＣ対象病院を拡大いたしましたので、それに伴って入院患者さ んの便益が損なわれるとかそういったことがあってはならないので、この他医受診である とか入院患者の外来受診ということについてこれまで余り議論されなかったものですから、 再整理をしていただいて、そこで不整合なものがあれば調整をしようという、そういう問 題意識だということです。その辺をきちんとまとめていただいて、なおかつ事務局からの 提案も出ているということです。 　それでは、資料について事務局から御説明いただきたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　中医協の総−６の資料をごらんください。 　今、遠藤会長から御説明がありましたように、平成２１年１２月１８日の基本問題小委 において１度御提出をいたしまして、その折にも私どもからはこういう机上の案で現場が 動くのかどうかは、病院の関係者の方からも意見を聞いた上でまた宿題をお返しすること にしたいと申し上げたと思っております。そういう意味で、今日はこれでお決めください というか、これで決定をしたいと思いますのでよろしくと申し上げるよりは、宿題の状況 をここで御報告をして、こういう方向でいきたいと考えておりますということです。 　それから、２つ目ですけれども、それに関連しますと、これまでいろんな診療報酬の項 目とかあるいは評価の充実ということで御議論をいただきましたが、そういう意味では恐 らく通知事項になりましょうから、今日この場で決めていただいて、例えば諮問・答申の 答申の日に間に合わせないと絶対にだめだと、こういうことでもありませんので、何度も 申しますが、宿題を今日の時点の整理という形で提示をするし、時期的には次期改定に間 に合うように通知改正ができればいいと、そういう時間感覚で御説明しますのでよろしく お願いいたします。 　めくっていただきますと、スライドが１から４まであります。余り本体の議論と直接関 係ないというようなことも申しましたし、通知事項であるということもありまして、ポイ ントだけ申し上げますが、基本的には１番と２番のスライド、つまり入院中の患者さんに 係る他医診の取り扱い、往診をしてきていただいて、Ａ医療機関に入院しているときにＢ 医療機関から来ていただくといういわゆる往診、これは保険の世界では他医診と言ってい るわけですが、この取り扱いについては、前回お示ししたものと基本的には変わりません ので、ここはポイントだけ言うと、これまでＤＰＣ対象病院というのはある意味念頭には なかった、想定はしていなかったということなので、それを改めて整理をしたということ です。 　それから、次のページをごらんください。 　前回、事務局案として出しましたもの、３番と４番のスライドの中で、今回はどういう ふうに変えたかということですが、前回を御記憶かどうか分かりません。前回のものをち ょっと省いておりますが、前回は基本的には特定入院料とかあるいはＤＰＣ対象病院のよ うに包括をされている部分があるもの、それから包括外があるものというような、こうい う特定入院料、ＤＰＣ対象病院に係る外来の受診については、基本的には入院元で算定を していただいて、Ｂでは算定しない、そのかわりＡとＢとで合議でいかがでしょうかとい うお話をしていたと思います。ところが、その後、医療関係者、病院関係者からの御意見 を聞くと、必ずしもそれでも整理し切れないということでしたので、その御意見に従って 再整理をしました。 　少し丁寧に御説明をいたしますと、まず現状と整理案をもう一度ごらんいただきますが、 これまでは出来高の世界で、カラーの方はオレンジ色になっていますが、出来高の病棟で どうしていたかといいますと、恐らくはＡに書いてありますようにＡ病院では算定をしな い、そして行った先のＢ病院では算定をするということになっていたんだろうと。そして、 そういうことを一々把握はしていなかったということになります。もう少し整理をします と、病院に入院している方がわざわざ他の病院の外来あるいはクリニックの外来を受診す るということは余り想定はしていなかったので、明文化した形ではなかったということで す。そういう意味では、今回は頭の整理ということもありまして、整理をして、恐らくＡ の出来高で入院している場合にはマイナス、つまり算定そのものは、個々の診療行為に係 る費用は算定しないよということになりますし、Ｂの場合は初・再診療や診療行為に係る 費用は取っていただくということになります。 　ただし、米印の４が一つのポイントでございまして、入院基本料については３０％を控 除した点数を算定するということで提案をしております。これはどういうことかというと、 現行、特定入院料算定病棟でＢ医療機関の外来を受診した場合というのは規定をしており まして、それが米の１になるんですが、特定入院料等で７０％を控除した点数を算定する と、こういうことになっていますので、ちょっと複雑な計算になるので今日は細かくは申 しませんが、特定入院料の場合、特定入院料等を算定する病棟で７０％を控除した点数を 算定するという例にならって金額的なものを少し計算してみますと、出来高の場合だった ら、入院基本料３０％ぐらい控除した点数をＡで算定してもらう。つまり、外来を受診し た日については、入院基本料が３０％減額される。こういうことが現行の特定入院料の算 定病棟における基準、くどくなりますけれども、米の１で書いております７０％を控除し た点数におおよそ相当する額ではないかと思います。出来高の病棟についての整理がまず １点目がそれです。 　それから、特定入院料等を算定する病棟については、これは基本的にこれまでと変わり ませんので、もう説明はこれ以上はしません。 　一方、ＤＰＣ対象病院については少し整理をしました。これで決めたというわけではな いですが、整理をしてみました。 　現状をもう一度復習していただきますと、３番目のスライドにありますように、ＤＰＣ 対象病院というのはもともと特定機能病院という、総合病院の中でもとりたてて高度な医 療を行う総合的な病院ということでスタートをしておりますので、ここからそもそも外来 に行かれるということはないだろうという想定でございました。米印の３を見ていただき ますように、がん対策を推進するあるいは特定機能病院といえどもこれほどの設備を整え ているところはそうはないだろうということで、ガンマナイフによる定位放射線治療や直 線加速器による定位放射線治療のみは算定可能ということで進んできておりました。 　それに対しまして今回の案は、やっぱりＤＰＣ対象病院と一口に言っても、その病院の 特性というのは変わってきただろうと。つまり、もっと別な言い方をするとケアミックス 病院のようなものが出てまいりましたので、もしかすると、やっぱりＢ医療機関の外来を 受けていただくというケースが出てくるんじゃないかということで整理をしてみたという ことになります。これで見ていただきますとどういうことかというと、ちょっと複雑で、 本当に現場で実行ができるかどうかというのは別といたしまして、基本は、Ｂで受けてい ただいたものというものについてはＤＰＣ対象病院であるＡ病院で請求をしていただくと いうことになります。Ｂからの情報を得て、Ａで初・再診療等を算定するし、包括外の診 療行為に係る費用を算定する。そして、その請求をして、いただいた医療費は、Ｂに「い ただきましたよ」と言って手渡しをするといいますか、Ｂに渡すと。こういう整理にして おります。もちろん、実態として、Ｂで行った初・再診やあるいは包括外の診療行為に係 る費用を全部Ａが聞いて、そしてそこでＡが請求をして、つまり入院のレセプトに外来の レセプトが出てくることになるわけですが、他の医療機関でやった診療行為が出てくるこ とになるわけですが、そういうことをして、事務的に大丈夫かどうかという点はあるにし ても、一応の整理はこういう形にしています。 　補足をいたしますと、やっぱりこういうことをすることによってＤＰＣの現在のＭＤＣ の点数、それから包括外の整理、こういったものが一体今の整理で十分なのかどうかとい うことが確認できると、そういうＤＰＣを今後もう少し磨いていくと申しますか、リファ インしていく過程でも一体どういう外来受診、他院の受診という形での外来受診が行われ ているかという状況はデータはとっておいたほうがいいだろう。こういう意味もありまし て、現場の先生方には多少ちょっと御迷惑をおかけするかもしれませんが、Ａで基本的に は請求をするということで考えております。 　以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　１つ私のほうから確認させてください。冒頭、課長がおっしゃられたように、この内容 については通知事項であるということで、基本的にはここでは決めなくてもいいという意 味合いなんでしょうか。ちょっとその辺がよく分からなかったので。 　課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そういう意味では、今日決まって困るとかいう問題ではありませんし、今日お決めいた だいてこれでいいだろうということであれば、それでも結構ですし。手続論だけからいい ますと、通知事項でございますので、医療課のほうでこれで多少問題なさそうだ、例えば 請求事務の面でも問題なさそうだ、現場もこれでいきそうだということであれば、必ずし も中医協の先生方に「これでよし」と、こう言っていただかなくても大丈夫です。しかし、 この場で御意見をちょうだいすれば、また今後の通知の作成の議論にも役立つし、またど うしてもよくないというところがあれば、また引き続き検討したいと思います。 ○遠藤会長 　わかりました。ありがとうございます。 　そういう位置付けの議論ということですので、御意見を承りたいと思います。内容につ いての御質問あるいは御意見でも結構でございますけれども、いかがでございましょうか。 　出来高病床での入院患者の外来が明確になっていなかったということと、ＤＰＣ対象病 院についてもはっきりしていなかったので、それを整理しましたと、こういう話になりま す。ちょっと何か複雑なところもあるんですが。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　まず、この対診のほうですけれども、今まではＤＰＣ対象病院にはルールがなかったか ら一切請求できなかったものが、今回はこのようにルールしたので、対診に際しての少し 評価といいましょうか、そういうことをしたという解釈でよろしいのか。 　それから、続きまして次のページ、出来高については今までルールがなかったというお 話で、確かに私たち現場を見ても、かなり他医療機関受診というのはされているケースも ありますが、私の記憶でもどこかでルールがあるかなと思えば、確かになかったなと思っ ています。ただ、今回はこれを見ると、３０％控除ということで、ほかの医療機関を受診 した場合、明らかに入院基本料の３０％が下がるわけなんですが、この控除する根拠とい いましょうか、そのあたりをちょっと教えていただきたいと思います。それが２番目です。 　それから、３番目のＤＰＣ対象病院は他医療機関にかかった場合、そこで行ったものに 対してこのＤＰＣ対象病院が請求すると。その請求は、普通であれば、このＢ医療機関で かかったレセプト、単独でかかったときのレセプトがあると思うんですが、それと同じよ うなものをＡのＤＰＣ対象病院で添付というんでしょうか、まとめて出すと、そのような 解釈でよろしいんでしょうか。３点です。 ○遠藤会長 　それでは、事務局お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず、１つ目の御質問はスライドの１番と２番にかかわることで、これまでＤＰＣ対象 病院では整理をされていなかった対診のルールが最近のＤＰＣ対象病院の性質、特質ある いはＤＰＣ対象病院の性質や対応が変わってきたことを踏まえて改めて整理をしたことか ということですから、そのとおりです。それから、今日は前回説明したことと基本的には 変わりませんでしたので、説明は省略したという整理です。 　それから、２つ目の根拠です。つまり、３番目と４番目のスライド、４番目のスライド で米印の４というところで、「入院基本料については３０％を控除した点数を算定」のこ の根拠はどうですかということでした。私も先ほど細かい計算は複雑なので省略をいたし ますと申しましたが、もう一遍少し丁寧に説明しますと、米印の１、どうしてこれが関係 あるんだと、こう言われるかもしれませんけれども、現状でこうした外来受診に伴って診 療報酬上の点数の整理している部分が唯一よりどころになるのが米印の１になります。特 定入院料を取っているようなところ、例えば回復期リハビリテーションもそうでしょうし、 急性期の病棟なんかもそうでしょうし、特定入院料を取っているところで仮に外来受診を するというようなことがあれば、今どういう取り扱いをしているか、そしてそれをどう明 示しているかというところで根拠になるところが米の１でございました。御存じのように、 特定入院料は包括をされているので、包括をされているところで７０％を控除されている というものが─ちょっと話が複雑になりますが─じゃ、オレンジ色の部分の出来高に この７０％の考えを当てはめたらどうなるかということで、幾つかの試算をした中の結論 がこれということなんです。 　つまり、ちょっと複雑なのでお分かりいただけるかどうか分かりませんけれども、同じ ような病院があったとしても、カラーの方はよく分かりますが、特定入院料等の緑色の部 分で出てくる基本料に相当する部分と出来高病棟で出てくる基本料は違います。当然なが ら特定入院料のほうには包括される簡単な検査や処置の部分が含まれておりまして、金額 は大きい。同じような患者さんに同じような処置・検査をしたとしても、緑色、特定入院 料で設定されているものと出来高で設定されている金額が違う。だから、単純に比べるこ とができないわけですが、ここでは仮置きで比較が可能な回復期リハビリテーション病棟 と急性期を一つの例にとりまして、もし特定入院料で７０％控除されているという現実を 出来高の病棟に当てはめたらどうなるかということで外挿すると、大体３０％控除が、も うちょっと削っても、控除してもいいのかもしれません。だから、３０から４０ぐらいの ところを控除すると、大体今の米１の取り扱いに匹敵しそうだということで試案の形でつ くったということです。細かい計算は今日お示しできませんで、申しわけありません。ど の方法がいいかというのは別として、前例にならえばこういう形になるということです。 ○遠藤会長 　３番目の手続上のＤＰＣ対象病院。 ○事務局（佐藤医療課長） 　現時点ではこうだというふうには決めておりませんが、恐らくＡで請求をいたしますそ のレセプトの中に項目を設けて、つまり含めて出させる形にするか、それとも外出しにす るか、ちょっと今、今日この時点で決めておりませんが、一番請求上問題のないような方 向をこれから考えていきたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　西澤委員、よろしいですか。 　ほかに御意見、御質問ございますか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　１つだけ御質問なんですが、よく分からないんですが、これは図表の４の一番下のＤＰ Ｃのところですね。今まで想定していなかったような規模の病院がＤＰＣに手を挙げるよ うになって、こういうことをやらなきゃならなくなったという部分の米の６ですね。Ｂで 診療を受けた結果として、Ａで算定している診断群分類が変わる場合があると。これはそ ういう意味なんですね。 ○遠藤会長 　医療課長お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私が先ほど説明で申し上げましたように、ＤＰＣ対象病院の種類や性質が変わってくる 過程あるいは病気そのものの性質が変わってきたり治療の性質が変わってきたりすること もあると思います。これまではＡだけで考えていればよかったんでしょうけれども、ある 疾患で─そんなことが頻繁にあるかどうか分かりませんけれども、あるアならアという 疾患で、イという治療行為を受けることが常態化してきて、その結果として例えばこうい う形で外来で受診をするということが本当にどんどんふえてくるというようなことがある と、Ａの病院だけでフォローしているＤＰＣデータというのは完全ではないので、正確な データを今後集めていって、今のＭＤＣの分類とそのＭＤＣに基づく点数が妥当な点数か どうかというのを精密に、緻密に議論していく過程では、Ｂのデータもあったほうがいい よねと。こういうややマニアックなといいますか、やや細かい考え方に基づいて、Ｂのデ ータを収集してＡで一括して請求をするという形にしてみようという試みの案でございま す。 ○遠藤会長 　安達委員、お分かりになりましたでしょうか。 ○安達委員 　会長は分かられましたか。 ○遠藤会長 　例えば、ある特定の─私の理解ですよ─病気の場合には、どうも外来でやるという ことのほうが医療機能の分化の中で一般的な治療法だというような場合には、外来でそれ をやる。何か外来部分を考慮して分枝をして新しいＭＤＣでもつくるのかなという、 ○安達委員 　また、後ほど具体的な通知等をお示しいただいたらもう少し分かりやすくなるのかと思 いますので、別に今すぐこだわってここで議論という話ではないでしょう。 ○遠藤会長 　事務局としても、ここに出されたものは、こういう流れでやってどうかということだと 思います。今後また実務上いろいろ問題もあるかと思いますので、それはまたいろいろ関 係者とヒアリングをして、実務上の問題をかためたら、またここへ出していただくという ことでよろしゅうございますか。 　では、本日はこういう御提案がされて、その方向で検討してくださいということが中医 協の総意であったということにさせていただきたいと思います。よろしゅうございますか。 　ありがとうございます。 　それでは、ここでちょっと休憩を入れさせていただきたいと思いますので。それでは、 １１時１５分ぐらいをめどに開始したいと思いますでの、よろしくお願いします。 午前１１時０７分　休憩 午前１１時２０分　再開 ○遠藤会長 　それでは、委員の皆様おそろいですので、引き続き中医協総会を行いたいと思います。 　続きまして、「再診料・外来管理加算」についてを議題といたします。 　これは前回の総会でも御意見をいただいたわけでありますけれども、その際、財政影響 のための数値であるとかあるいは外来管理加算につきましては安達委員のほうから未受診 の投薬との関連の御提案などをいただきまして、ここでまた新たな議論をしていきたいと 思いますので。 　事務局から資料が出されておりますから、まず事務局から資料の説明をお願いしたいと 思います。よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長です。 　資料は中医協の総−７です。 　１枚物で裏表になっておりまして、１．の（１）、それから（２）については前回も御 説明をいたしましたので省略をさせていただきますが、こういう経緯であったということ です。 　（３）というのが１月１５日の意見でございまして、ちょっと簡単に御紹介いたします と、診療所の再診料引き下げということはやめてほしいという安達委員からの意見、それ から外来加算について、投薬のみの要請に対してこの場合には外来管理加算は算定できな いという要件を入れてほしいと。同じく安達委員。それから、今後の議論のために、１点 影響率、外来管理─加加算になっていますけれども─外来管理加算の影響額等の数字 を教えてほしいと。修正をお願いいたします。加加算になっていますが。白川委員でござ いました。 　そういうことで、論点は前回を踏まえて少しだけ書いておりますが、外来改定財源が４ ００億円というような状況も踏まえながら、以下の２点についてどう考えるのか。病院と 診療所の間での統一された再診料の点数設定というのはどう考えるか。それから、５分と いう時間の要件を廃止した場合に、先ほどの安達委員の意見なども踏まえまして、外来管 理加算の点数設定や新たな要件というのをどういうふうに考えるのかというのが２点目で す。 　参考という形にはしましたが、前回、白川委員から宿題の形でありました影響の額をお 示ししております。改定財源はいいとしまして、再診料ですけれども、現行で病院が６０ 点、それから診療所が７１点ということですが、病院を１点上げ下げすることで約２０億 円の影響がございます。同様に診療所では約１００億円。ちなみにとなりますが、現行、 再診料というのは総額で約８，６００億円と。内訳はそこにお示ししたとおり。同様に外 来管理加算は統一化されて５２点ということになっておりますが、同様に影響は病院で約 １０億円、診療所で約４０億円、総額はごらんのとおりということになります。 　それと、かなりはっきりと分かるようにこれでなると思いますけれども、６０から７１ まで再診料を統一して設定をしたときに病院への影響はどのくらいの額か、診療所への影 響は総額でどのくらいかということをお示ししております。これはごらんいただくとすぐ 分かると思いますけれども、プラスになっているというのは病院や診療所がもらえる額が ふえるという意味ですし、▲がついてマイナスというのは病院や診療所、この場合は病院 でマイナスは立っていませんが、診療所の言ってみれば取り分といいますか、そういうも のが減るという意味です。総額はお示ししましたとおりで、７１点にすると総額では２２ ０億円、そして６０点、こういうことはあるかどうかは別として、１，１００億円ぐらい の影響と、こういうことです。 　資料は以上でございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　前回の各委員からの宿題等も踏まえた形の資料になっております。 　それでは、御自由な御意見を承りたいと思います。どなたか御意見、御質問ございます でしょうか。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　私の属性からいうと、私が一番関連深い話だと思うので私から口切るということになる んですけれども、基本的には前回お話ししたとおりでございまして、再診料についてはこ このまとめでは下げないでほしいと申し上げたということになっていますが、そのいろん な条件を前回御説明いたしました。過去においてずっと下げてきていますねと。それから、 前回も点数は据え置きですが、軽微な処置を含むと実質上の引き下げ処置が本体プラスの 中でも行われましたねということを申し上げていて、今回、ネットでもプラスということ になった条件の中でここを下げるという環境にはないのではないか。我々としてはそれは 非常に容認しにくい話であるということを申し上げたわけでございます。今の最後の財政 影響にも出ていますが、７１点を維持するかしないかという話であって、ネットプラスの 中で我々のところに△がつかない話をやっているという意味では、最初から白旗を上げて いるような、この分に関して言えば、心情的には大変つらい議論になるなという感覚でご ざいます。 　それから、外来管理加算のことにつきまして、いわゆる未受診投薬要請という市場原理、 一番正しいと思いますが、それについて我々がぎりぎりのところで患者さんの要請に対し て対応しているということを御説明申し上げ、なおかつ、今回、つまり２０年度の「５分 間要件」設定以後に算定の割合が減っているものの大半はこれであろうということを申し 上げました。それがさらっと申し上げたのでお分かりにくいと思うのでもう少し詳しく御 説明いたしますと、私は例えば京都府の医師会の保険医療全体を総括担当する副会長の立 場におりますけれども、この「５分間要件」設定以後、会員の皆さん方からは大変たくさ んの質問、疑問、御意見というものをいただいてまいっております。その中でやはり実感 として考えるのは、算定が減ったのは今申し上げた要件であろうというふうに実態として 私は思いますということを申し上げました。ただし、それは京都府だけの実態であろうと 言われると困りますので。 　実を言うと、２０年度改定の後に御承知のように検証部会がたくさん置かれました。こ の「５分間要件」も検証部会の対象の一つでございました。公益委員の白石先生が座長を していただいて検証部会が開かれております。この部分は、なぜか分かりませんが、医療 側の代表として私が検証委員に行くようにというようなことになってしまいましたので、 そこに伺いましていろんな意見を言わせていただきましたが、その中でこういう議論が必 要になるだろうということを踏まえて、実態としてそういうものがどうなんだというアン ケート項目を入れてほしいということを私は御要望したんでございますが、その趣旨がど うも正確には伝わらなかったようで、その質問項目がないんです。ない以上は、影響額が どのぐらいだというのは多分出にくいと思う。出せるとすれば、２０年度の改定の前の１ ９年度において再診料に対する外来管理加算の算定割合というのは出ております。その同 じ算定割合に仮に戻るとすれば、その間、公認診療所の再診回数が若干減っているという ことはありますが、その減った数字と１９年度の算定割合を掛け算、仮にしたとしたら、 どのぐらいの財政的な影響が出るのかということの数字は多分出るんではないかと思いま す。 　もう一つ、私が算定割合が減っていることの大半がいわゆる前回から申し上げておりま す未受診投薬要請みたいなものに対する我々の対応の分であろうと言える間接的な根拠に なるという点では、例えば日本医師会もここでもいろんなデータを出して当時の日本医師 会の役員が議論をされたと思いますけれども、そのアンケートの中に外来管理加算を今回 取りやめた、以前は算定していたんだけれどもやめた、そのやめた理由は何ですかという のをお聞きした項目があります。それは全体で１００％にもちろんなっているんですが、 そのうちの１０数％は、「もともと外来管理加算の併算定が認められない検査をやったも のです」ということでありますので、これはもう従来から対象外であります。 　残りの８０数％の中で一番多い６７％ほどを占めるやめた理由というのは、いわゆる 「要件に合わないから」という回答であります。まさか皆さん方もそうはお思いにならな いと思いますが、この規定、時間要件自体は、５分きっちりという話じゃなくておおむね ５分ということを言われて、我々もきちっと診療したものについては、その日は４分３０ 秒ほどであっても当然算定していいはずものだろうと。毎回５分ということがおかしいと いうことを言ってきたんで、砂時計を置いて診療しているわけじゃございませんから、こ の要件に合わないからといってやめた６７％というのは、大半がいわゆる非常に簡単な問 診だけで出してしまった分だろうというふうに理解するのが自然だと思いますし、もう一 つは「患者さんに説明がしにくいから」という回答もございました。それも１０％強あっ たと思います。これも同じことだろうと思うわけであります。５分間というのがあれだけ マスコミの皆さんの中にたくさん報道されて患者の皆さんにも浸透した中で、未受診投薬 要請に対する対応なんかの場合についてはそれに合わないだろうということの患者さんか らのクレームをいただけば、それはもう確かにそうだと言わざるを得ないし、その話で３ ０分とか外来でかかってしまうことも非常にほかの患者さんにも迷惑をかけるのでとって いない。 　つまり、もともととれない検査をした１０数％を除く８０数％のうちの８０％ぐらいは 現実にはそれが実態だったんだろうということを、地元での各会員の皆さんの御質問や御 意見等々もあわせて考えるとそうだと思いますということで、データがあると言えばそこ には間接的なデータがある。もし、その表を出せということであるのであればまたお出し をいたしますが、そういうことであるので、１号から御提案のあった５分間にかわる何ら かの要件設定をというところで、そういうものについては算定不可と事実上理解できるよ うなきちっとした要件を入れていただくと。それで、これまで同様、そういうものについ ての算定を我々は求めないということで、財源影響はほとんどないのではないですかとい うことを申し上げたということと、あわせて財源との絡みで５２点をある程度「５分間要 件」を外したことでふえるであろうという想定のもとに平準化して下げて戻すということ なのであれば、我々は選択肢としては、ちゃんとやったものはそのまま５２点の算定をし ていただくべきだと思う。そのかわり、それに該当しないものについては要りませんとい うことで、きちっとめり張りをつけて、いわゆる我々の診断能力の評価にしていただきた いと。そういうことを申し上げたということでございます。 　今私が─基本的には前回の繰り返しになりますが─申し上げるのはそういうことで ございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ちょっと私のほうから確認させていただきたいのですけれども、２号側の御意見として 再診料を７１点で統一するということについては、２号側の統一意見だというふうに承知 しておりますけれども、この外来管理加算について安達委員のほうから具体的に未受診投 薬というものを認めないという形で代替させたらどうかという案が出ているわけですけれ ども、これについては２号側の皆さんの中ではどういうお考えなのか、もしお考えがあれ ばお聞きしたいと思いますけれども。 ○安達委員 　ちょっと会長その前にいいですか。 ○遠藤会長 　失礼しました。安達委員どうぞ。 ○安達委員 　前回から何回も確認をさせていただいているんですが、今の会長のお言葉で私が若干気 になるのは、２号側は７１点で統一すると言ったわけではないということを私はずっと申 し上げているんで、統一するなら７１点、７１点なら統一合意だと申し上げているわけで ありまして、そこら辺は議論の要るところかというふうに思います。 ○遠藤会長 　わかりました。微妙なところであります。失礼いたしました。 ○安達委員 　ですから、最終的なまとめの要綱も統一の方向で検討するということになっていて、か つ、この前はそういう趣旨も含めてその内容についてもあわせて検討を行うと、そういう ふうに修文していただいたと私は理解しております。 ○遠藤会長 　失礼いたしました。修文の意図の理解が足らずに、失礼しました。 　それはそういうことだということでして、外来管理加算については何かお考えがもし２ 号の中でおありになればお聞きしたいと思いますが。とりたててなければ１号側の御意見 を聞こうと思いますが、２号側は何か御意見ありますか。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　私も外来管理加算に関しては安達委員のおっしゃったように、本当の意味での外来管理 加算としての評価が得られるもののみにするという勇気ある決断をされたので、それを支 持したいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　２号側の委員の方からの御発言が続きましたので、もし１号側、何かあればよろしくお 願いします。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　ちょっと発言の前に、資料が間違えておりましたので修正をお願いしたいと思いますが、 総−７の１ページ目の（１）の(1)、１号側意見、アンダーラインを引いているところです けれども、「再診料は、診療所を引き上げ」となっておりますが、私どもは「引き下げ」 というふうに言っておりますので、ちょっと重大な部分でございますので訂正をお願いし たいと思います。（笑）安達先生に感謝されても困るものですから。 　２つ申し上げたいと思います。１つは、再診料について７１点で、統一したいという２ 号側の御意見は分かりますが、全体の財源との関係が私どもは非常に気になっておりまし て、裏のページに外来の改定財源４００億円というのは、これはもう政府で決まっており ますので、これをどのように配分するかというのが中医協のこれからの議論の焦点だろう というふうに認識しております。そして、これがすべて再診料とか外来管理加算で使える お金かというと、決してそんなことはないと思いますし、重点配分すべきと社保審あるい は我々の中でも合意をしております評価を高めるべきだという入院外の部分が幾つかある と思います。例えば救急、小児とか在宅医療でありますとか、そういったところも含めて この４００億円の中でということになるのだと思いますが、そういう意味では、強化すべ き入院外の費用がどれぐらい必要なのかといったある程度のイメージがないと、この再診 料、外来管理加算のレベルというのもなかなか議論しづらいというのが本当のところでは ないかというふうに思っております。 　したがいまして、今回数字的な資料としては外来管理加算、再診料しか出ておりません が、それ以外の新たに評価すべきといった項目でどれぐらいの項目があり、どれぐらい財 源が必要なのかというある程度の目安は欲しいなというのが１点目でございます。それに あわせて再診料のことですが、私どもは統一をすべきだというふうに思っており、財源と の絡みで６０点から７１点の間で統一すべきだというふうに考えております。というのが １点目でございます。 　２つ目は、外来管理加算で安達先生から算定要件について具体的なお話もいただきまし たが、そもそも外来管理加算につきましては、これが基本小委で議論されたときに、私ど もとしては、診療行為を何もしないことに対して加算がつくと、手当がつくということ自 体がやはり診療報酬の思想からいうとおかしいのではないですかということを申し上げた と思いますし、そういうあいまいな診療報酬項目であれば、将来的には廃止も含めて検討 すべきだというふうに申し上げて、１２月に提出しました意見書にもその旨を書かせてい ただいております。 　具体的な算定要件につきまして、いわゆる無診療投薬─お薬受診という言い方をする んですか、それを算定要件に定めることによって外来管理加算の適用、算定件数が減る、 セーブできるという御主張ですが、これは課長通知にも書かれておりますけれども、今安 達先生がおっしゃったようなことは、本来、外来管理加算の適用外で、別に「５分要件」 云々ではなしに、本来、外来管理加算は処置、リハビリテーション等を行わずに、計画的 な医学管理を行った場合に算定できると。病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明する という、こういう趣旨の加算というふうに認識をしておりますので、本来対象にならない お薬受診みたいなものについて制限を加えるといったことで、どれぐらい効果があるのか と。本来つけてはいけないものですから。私は「５分要件」を外すことによって外来管理 加算の算定件数がかなりふえるという懸念を持っておりまして、もともとあいまいな診療 報酬項目がさらに件数がふえるということは我々としては容認しがたいというふうに考え ております。 　たしか、骨子の中では、新たな要件を設定するか、もしくは点数の見直しというふうに 書かれておりましたけれども、私どもとしては従来からの主張を繰り返せば、あいまいな 項目でありますから、次回改定では無理だということは承知をしておりますけれども、将 来、これは廃止の方向であるいはほかの診療報酬項目に統合するという方向で整理をして いくべき項目だと思っておりますので、今回は安達先生のおっしゃった要件だけではなか なか容認できないというふうに思っておりますが、むしろ整理という方向を示す意味では 点数を下げていくといった方向を示すほうが正論ではないのかなというふうに私どもは考 えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　たくさんお伺いしましたので。 　最初におっしゃったことは私もそうだと思います。要するに、これが是か非かというの は中医協の議論ではなくて、中医協の外で我々がこの政府方針についてどう判断するかと いうことはあるわけで、ただ、現状政府の方針としてその枠がはまっているわけでござい ますから、白川委員御指摘のとおり、その他の外来要件の全体の枠というのを見ての議論 で、そういうものを出していただかないと最終的な実態の生の点数議論はできませんで、 それは私もそのとりであると思っております。 　２番目におっしゃいましたのは、１つは、前から白川委員に限らず何人かの方から「何 もやっていないのに」という話が出てくるということについて私どもはどう考えているか ということを手短に申し上げますが、基本的にはこれはもともと内科再診料としてスター トをした。つまり、内科のほうが幅広く見ていて、患者さん方の全体のケアあるいは将来 の危険の防止等々も含めて、治療計画を非常に診察、データ等に基づいていわば頭の中で 一生懸命考えている話で、それから自分たちが今まで積み上げてきた医療の考え方の知識 の全部を動員して考えている話だと。それがほかの診療科にはいろんな診療の特性の必要 上検査があるんですけれども、内科の場合は余りにもないですねということでくっついた のが最初でございます。つまり、これは言ったら内科だけ再診料を上げたというに等しい と私は思っておりまして、それに計画的医学管理という名称定義がついていると、そうい うふうに理解をしております。これを全科に広げたときの議論が１つ私は不十分だろうと いうふうには思っておりますが、理屈は恐らくそれぞれの診療科においてもそれぞれの診 療内容が高度化する中で全体を考える必要がふえているからということだったんじゃない かと思いますけれども、当時私は中医協におりませんので、深く審議をされたというふう な理解はしておりませんが、恐らくそういう理解だったんだろうというふうに思っており ますので、何もしていないというふうには私どもは思ってはおりませんのですがというこ とが１点ございます。 　それから、白川委員のお話が、もともとそういうケースは取れないはずじゃないのかと おっしゃったんですけれども、しかし算定がふえることを懸念しているとおっしゃったの で、ある程度それはやっぱりふえると思います。つまり、１９年度までの状況ではそうい う規定はなかったわけで、我々としては計画的医学管理という考え方の中で、前から何度 もここの議論あるいはその他の場所でも申し上げておりますが、例えば非常に突っ込んで、 最終的には民事訴訟を受けることになるかもしれない医療の結果責任ということについて、 計画的医学管理をすることというのは直接関係のある技術料だと私たちは認識しておりま すので、そのいわゆる未受診投薬要請みたいなものに地域で顔の見えている患者さんの事 情をおもんぱかって我々が応需するという形は、そのほうが我々にとってはリスクは非常 に大きい話だと思っております。にもかかわらず、顔の見えている地域の患者さんであり、 これまでの診療経緯からして、たまたまその日はそういう事情であればやむを得ないであ ろうということで、我々の責任に関するリスクの大きさを超えて私どもは応需させていた だいているというのが現状でありますので、１９年度まではそれで取れないというふうに は理解をしておりませんでしたということは事実であります。 　にもかかわらず、「５分間要件」を外してそのほかに、今、白川委員が御紹介のように 丁寧な説明云々の要件がいろいろついたわけでありますが、でも、やはりふえるであろう ということを白川委員も御懸念であると。つまり、我々の中にはそういう認識で「５分間 要件」が取れれば算定がある程度起こる可能性があるので、財政影響はゼロにはならない だろうというふうに思いますので、そこのところを明確にもうちょっと本来のあるべき形 に戻す方向で規定をしましょうということを御提案したということであって、白川委員が 御懸念のそのことで算定が戻ることでの財政影響はこの４００億円の枠の中では出ないの でしょうと私は思うということを申し上げて、そういう条件の中で改めて診療所の再診料 の７１点という議論をしていただきたいと、そう申し上げているということでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　ちょっと事務局にお尋ねしますが、白川委員あるいは安達委員からの御指摘もありまし たけれども、確かにまだ点数の議論というのはどの診療項目でもやっていないわけなんで すが、唯一ここでは点数の議論が始まっているわけですね。そうなると、当然ほかにどれ だけお金を使うのかということが分からないとこの議論もできないというのは、全くその とおりなわけです。となると、今の段階で事務局としてはこれに参考にするような医療費 の将来的な配分、それについて何かデータを出せるのかどうか、タイミング的にあるいは 技術的に。その辺のところの感触をお聞きしたいと思います。 　医療課長、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ストレートに申し上げれば、今日この時点ではほとんど無理ですし、例えば来週でもど うかと言われてもなかなか難しいと思います。と申しますのは、これまで基本小委でるる 御議論はいただきましたけれども、個別の項目について例えば短冊の形で御紹介するのは それ以降のことになります。それがまず１点です。 　ただし、ある程度目安をつけることは可能だろうと思います。つまり、先ほどから何度 も４００億円というお話になっておりますけれども、大ざっぱに言いますと、もともとの 医療費で申しますと、入院の医療費と外来の医療費はほぼ同じぐらいなわけでして、そこ へ今回の配分というのは３．０１と０．１３とざっと言えば１０倍ぐらいの差の配分がな されるわけですから、入院と外来が等価値というふうには言えないと思いますけれども、 もし外来でもやらなければいけない医療ニーズがこれぐらいある、入院でもこれぐらいあ ると、こういうふうに考えますと、ほぼ同じぐらいの規模であるにもかかわらず、片や１ ０倍の財源があり、片や１０分の１の財源しかないと、こういうことで考えてみますと、 外来でも今後、基本小委の議論を踏まえれば、御議論いただかなければいけないものがた くさんあります。例えば小児科の救急外来をどうするかとか、訪問看護などでも話題にな りましたし、往診なんかもどうだということにもなりました。やっぱりこうしたことをず っと考えていきます。それからまた、恐らく来週には新規技術や検査についても御提示を することになりましょうが、こうしたこともざっと計算しましても相当の額が出てくるん じゃないかと思います。今日は具体的な数字はなかなか提示する時期にはありませんけれ ども、かなりの額になってきて、このやっぱり２００億円だとか３００億円だとかいう額、 ここでお示ししましたけれども、７１点から６０点の間でお示ししました額というのは、 もらっている４００億円という額の中では、４００億円から見比べても、これだけでも、 再診料の設定の部分だけでもかなりの影響がある額ということ、そのぐらいしかちょっと 今日の時点では申し上げられませんが、なかなかタイトな状況にあるということだけ申し 上げます。 ○遠藤会長 　そもそも全体の医療費の配分をどうするかということを決めること自体もここの議論で ありますから。ただ、それはでも、大まかにどういう配分にするかというところをまだ十 分な議論がされていないというのは現状だというわけなんですが、それでも何か大まかな ことは何か事務局案として出すことができるのですか。つまり、そういうところがないと なかなかその辺の議論はできない…… ○事務局（佐藤医療課長） 　今日…… ○遠藤会長 　今日じゃありません。今日ではなくて将来的な話で、どのぐらいのタイミングでどんな ものが出てくるかというところをちょっとイメージしたいという、そういう質問なんです が。 ○事務局（佐藤医療課長） 　わかりました。 　今日この時点では申し上げられないということは何度も申し上げました。それで、再診 料や外来管理加算に関する決着をいつどの時点でつけるかという話と、またそれ以外の外 来ニーズで必要な財源あるいは費用をどのくらいと見込むかということとか、絶妙のタイ ミングでお示しできるところがいつなのかというのはちょっと考えてみないといけないの で、宿題としてちょっと今日はお承りしたいと思います。 ○遠藤会長 　わかりました。 　そうすると、その辺がある程度分からないと、この点数の議論は進まないなということ で、若干ペンディングということになりますかね。 　医療課長どうぞ。医療課長、何か。手を挙げられましたか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ただし、幾つか、お金の話は別としまして示唆に富むといいますか、御提案はあったよ うに思いましたし、事務局としてもお金が決まらないとほかの議論もできないということ だと、ちょっとさすがにスケジュール感があります。例えば先ほどおっしゃった、安達委 員がおっしゃるお薬受診とでもいうんでしょうか…… ○遠藤会長 　失礼いたしました。私が申し上げたのは、この初・再診の議論はできないというんでは なくて、点数の議論はできないですねというお話で申し上げたわけでありまして、当然そ れ以外のことについては議論をするという形になりますので。了解いたしました。 　あと高橋委員、お手をお挙げになられましたか。北村委員でしたか。失礼しました。北 村委員どうぞ。 ○北村委員 　白川委員のお話に重なるかもしれませんけれども、安達先生のお話の中の外来管理加算、 その歴史的経緯というのはおっしゃるとおりだと思いますし、その中で２０年度の改正の 中で５分間ルールというのができて、そして外来管理加算はできたわけですが、５分間以 上の問診をされた場合に加算、５分間きちんとなさるということが前提になって加算がで きたわけですね。ですから、今回それがなくなって、もし先生のおっしゃるようなことに なったとすると、未受診投薬の、まず先生のお部屋、診療室に入らないで、お目にかから ないでというのはこれは論外でしょうから、未受診投薬というのは診療室に入って、先生 にお目にかかって、でも短時間で問診が終わるというケースをおっしゃっているんだろう と思うんですね。そうすると、２０年度の改定からもう一度前のような形に戻ると、やっ ぱり先生がおっしゃっているとおり多少原資が膨らむことがあると。そうすると、もしそ うだとすれば、その原資分がやはり今回の改定原資の枠内で私は議論をされるべきなのか なというふうに思っているんですけれども。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　北村委員御指摘のとおりでございます。ですから、その分は従来どおり５分間の枠は取 れたとしても、５分間というのは本当におかしいんですね、御理解いただいていると思い ますけれども。時間で言うというのは非常におかしいんです。例えばお一人の患者さんが 慢性疾患で見えていて、最近だと我々でも安定しておられる方は４週間投与とかが多くな っておりますが、年間１２回おいでになる。今日は４分、３分半とかかもしれないけれど も、次回は１５分かかるかもしれない。そのときの状態によってもいろいろでございます ので、画一的に５分というのは、これはかつてこれを決めたときの中医協御議論でも御指 摘があったとおりで、我々としても本当にこれは医療の実態に合わないもので、そのこと をストレスに感じるというのは大変な話でございますので、そこはやはり外していただく のが大前提だということはあります。 　それを外したときに、今、北村委員が御指摘のようなことが我々としてやむを得ず応需 しなきゃならない場合があると。それでふえるだろう財源的影響があるだろうということ は若干やっぱり考えなきゃならないと。しかし、枠がはまっているので、そのところの財 源影響がゼロになるような要件をきっちりはめて、その上で議論をしてくださいと私は申 し上げていると、そういうことでございます。 　もう一つ申しますと、先ほど事務局の御説明にもありましたけれども、メリヤスの入院 ・入院外の医療費というのは、１０年近く前は入院外のほうが多かったですね、入院より も。それが診療報酬改定のたびにほとんどプラス分は実際今までも病院につけてきたんで す。ですが、そのつけ方が余りにも足らなかったので今病院が困窮しているという状況が あって、数字だけを言えば、現在は入院外と入院の比率は逆転しております。ほぼ１対１ に近いですが逆転をしている。その中で１０対１の財源配分でありますから。そのことの 是非はここで議論する話じゃありませんが。 　その中で我々が言っているのは、この点数を上げていただきたいと要望しているわけじ ゃないので。現状を下げないということが最低限じゃないですかというのが我々の要望で ございますということを申し上げておりますし、それにかかわる再診料の過去の数回の改 定での取り扱い方というものの現状も御説明をしておりますので。それがネットプラス改 定の中で上げてくれという話じゃなくて、現状維持ということは最低限の御要望でござい ますということを申し上げておりますので、全体の枠が数字が出てきたときにそのプライ オリティーというのはいずれまた議論されなければならないということになると思います ので、そのときにまた改めて申し上げますが、私が申し上げていることはそういうことで ございます、ということでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　先ほどお話しいたしましたように、基本的に再診料の点数についての議論はもう少し情 報が集まった段階でといいますか、あるいは我々の議論が少し進んだ段階で具体的に考え るということにしたいと思いますけれども、外来管理加算の考え方をどうするか、具体的 に安達委員のほうからも１つのアイデアが出ているわけでありますが、それをめぐって既 に白川委員から御意見あったわけですが、ほかの考え方もおありになるかと思いますし、 あるいは外来というものを幅広く考えたときにこういう部分をむしろ力点を置くべきでは ないかというような議論、先ほど在宅などという話が白川委員のほうからも出ております けれども、そういう考え方でも結構ですが、何かあればお聞きしたいと思います。 　白石委員どうぞ。 ○白石委員 　すみません。外来管理加算につきましては、要件の見直しのような議論が出ているので、 まずちょっとデータで確認をしたいと思います。と申しますのは、前回で要件の見直しと いうことが行われたので、全体の枠として前回の見直しで外来管理加算全体で金額として どうなったのかと。検証部会での特別調査では、この影響を医療機関に直接お伺いすると いうことではなくて、客観的なデータで確認したほうがいいという判断がされて、調査項 目からは外されたということがありますので、まずは全体的な金額として確認をさせてい ただく機会があればというふうに思いますが、いかがでしょうか。 ○遠藤会長 　これは今はもう把握しているわけですね。事務局、御回答をお願いいたします。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私どもが知り得る資料というのは社会医療診療項別調査になります。この社会医療診療 項別調査の取り扱いにつきましては、これは何度も申し上げてきているんですけれども、 完全抽出にはなっておりませんで、保険者によっては健保組合のように入っていないとこ ろがあるなどというところがありますし、もちろん抽出率の問題もありますし、６月審査 分と、こういうことになっておりますので、季節的なばらつきのある診療科などもありま すので、影響をちょっと正確に読み取るときには非常に慎重にならなければいけないんで すが、今出ていますデータだけで申します。外来管理加算を仮に１２カ月分、つまり１２ 倍をして計算をすると、病院と診療所を合わせた平成１９年の１２カ月分の総額は３，３ ０６億円、それに対しまして平成２０年の集計では２，０１８億円となっております。こ こは先ほどのお示しをしました２，７００億円、外来管理加算、さっきの資料の本体で言 いました２，７００億円とずれてきているのは、こういう社会医療診療項別調査が本来持 っております抽出率の問題等々を補正した金額で、経験的にこういう数字で大体実態に合 うということで我々が補正している数字でありますが、もう一度繰り返しますと、総数で ３，３０６億円に対して２，０１８億円というのが１９年と２０年の比較になります。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　白石委員、よろしいでしょうか。 ○白石委員 　はい。 ○白川委員 　ちょっと質問を関連でよろしいですか。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　私は参加しておりませんでしたが、以前の議論の中で、単純に外来管理加算という項目 だけで比べると問題があるのではないかという御意見があったように伺っておりますが。 例えば後期高齢者の診療料等に含まれる分とか、いろんな別の要素もあったように以前議 論があったと伺っておりますが、その辺はこの数字上はどうなっているのか御説明いただ けますか。 ○遠藤会長 　それでは医療課長、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今申し上げました数字は、純粋に外来管理加算の算定だけを取り出して申し上げた数字 です。もちろん、今、白川委員からおっしゃいましたように、後期高齢者診療料のような 影響をどう考慮するかとか、そもそもこの外来管理加算は先ほどから何度も議論が出てい ますように処置や検査をしなかった場合ということですから、取れないケースというのは、 例えばむしろ処置や検査をするという診療行動の変容があるかどうかですけれども、そう いうことにも影響されますし、また再診料に伴って算定するものですので、例えば平成２ ０年などは再診料そのものが減少しておりますので、そうした影響で外来管理加算の算定 が減ってきたと。幾つかの要素が本当に複雑に絡み合っている。診療報酬の項目だけでも 何カ所かに影響を及ぼすし、また再診料そのものが、例えば診療でいいますと８０％台ま でに落ち込んでいますから、その影響でそこで併算定される外来管理加算が落ちてくると いうことがありまして、ちょっと本当の意味で分析するにはかなり時間と丁寧な分析が必 要で、今申し上げましたのは、繰り返しになりますけれども、単純に社会医療診療項別調 査に出てきたデータ、生のデータを１２倍して申し上げたということでございます。 ○遠藤会長 　多分、白川委員の御質問は、そのように当然、医療行為が変わっているということから 出てくる差があるので、その辺は十分慎重に検討しなきゃいけないというのが課長のお話 だと思いますけれども、と同時に後期高齢者医療制度という制度を導入したことによって 単純比較ができなくなっている、そういうことの御質問だったと思いますが、その辺はど うだったでしょう。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私もあいまいな言い方だったかもしれませんけれども、影響はあるということでござい ます。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　要は、言いたかったのは、「５分要件」の設定だけで、単純に数字だけ言いますと何か １，３００億円も減った数字になっておりますが、「５分要件」の設定だけで１，３００ 億円も落ちたということは私はないと思っているものですから。今、白石先生がおっしゃ ったのは、多分、「５分要件」設定でどれぐらい影響を受けたんでしょうかというのが御 質問の趣旨だというふうに私は勝手に理解したものですから、そういうことでいえば、１ ９年、２０年で直接的な「５分要件」設定による影響額はどれぐらいかというのが何らか 出せるものなのかどうかということなんですが、いかがでしょう。 ○遠藤会長 　医療課長、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほどから申し上げておりますように、社会医療診療項別調査につきましてはちょっと いろいろなバイアスがかかっておりますので、メリヤスで補正するとか、種々これまでの 経験値をもとに補正するとか、そういうことをして最終的には全体の影響額を考えている わけです。そうした中で、今御下問のあったことは、恐らくは後期高齢者診療医療の創設 に伴う影響等々を除いて単純に５分間ルールの影響、それからもし逆に言えば、５分間ル ールをなしにすることの影響をどれぐらいと見込んでいるかということだろうと思います。 今日、ちょっと手元に正確に申し上げられる数字を持っておりませんが、近々御報告した いと思います。 ○遠藤会長 　白川委員、そういうことであれば、事務局として５分間ルールによってどう影響を及ぼ したのかということを、事務局の立場というか、できる範囲で何か次回出すということの ように理解しましたので、そういう対応でよろしいかどうかを伺います。 ○白川委員 　正直申し上げて、私個人はそこまでは要求しているつもりはないんですけれども、安達 先生が外来管理加算は今の点数をキープしてほしいんだという御意見を先ほど述べられた んですけれども、これもやっぱり財源問題になるというふうに思っておりまして、「５分 要件」を外すということは合意させていただいていますけれども、それによる影響額がど れぐらいかというのが私どもがまず想定ができません。それから安達先生が言ったお薬受 診を厳しく禁止すると、算定要件を厳しくするということで、どれぐらい効果があるかと いうのが、私どももよく把握できていないものですから、御提案に対して反論が今できな い状況というところです。 ○遠藤会長 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　その情報、正確な数字を持っていないという点では白川委員と私は同じ立場で、さっき 申し上げましたように本当は検証部会の項目に入れていただければよかったんですけれど も、それがない以上、根拠数字はないので、私は現場を見ている実態から見ていて、まず 間違いなくそうだということまでは申し上げますが、空手形を切るわけにもいかないです ねということはあるということが１点でございます。 　それから、後期高齢者医療制度に伴うことの算定の減少というのはこれに直接関係する のは、いわゆる包括の後期高齢者診療料ですね。あれを算定した場合はこれの算定ができ ないわけで、それで減っている分もあるんだろうということですが、御承知のように鈴木 先生のところの茨城県をはじめとして、全国、後期高齢者医療制度そのものの中でも特に この包括の後期高齢者診療料ということについては、非常に多方面から反対意見が出た中 で、実際にはほとんど算定されていないのではないか。社会医療のデータで、私の記憶に 間違いなければ、後期高齢者診療料というのは３０億円ぐらいの算定じゃないかと思うん です。当初、恐らくその１０倍、１２倍ぐらいの設定をされたはずなので、そこの減少影 響は極めて限定的だろうということを思うということが１つございます。 　それからもう一つ、先ほど御紹介しました、患者さんに説明がしにくいのでやめたとい う理由が１０％ぐらいありますということを申し上げました。その中には、時間のさっき の要件の話と、そのほかに、例えば軽微な処置などの多い診療科があります。そういうと ころが、処置をしたときは当然取れないんですから、たまたま経過観察とかに来られて様 子を見たのでその処置とかがないというときには算定できるんですけれども、その割合が 少ないと、これだけ話題になっていると、例えば患者さんから何で私だけこれがついてい るんだという話になったときに、それが５分、６分の診療がその説明を求められると３０ 分、１時間かかるということを現場の医師が直接体験いたしまして、そんなんだったらも うやめますと。つまり、時間の単価のほうが高いという意識でというのがあります。これ はインターネット等にも出てきた個々の診療医のいわゆる実態としての報告というか意見 であります。でありますので、そういうものはいずれにせよ今回、「５分要件」を外そう と何しようと戻るわけではないということも実態だろうということもあわせて申し上げま す。 　それから最後に、点数を下げるという要件は今回の検討項目にはもともとなかったはず なので、財源が枠がはまって初めて下げるべきかどうかということも検討しなきゃならな いという中で、正当にやったものにはいただいて、それに対応しないであるものはもう少 し明確な要件も含めて設定して、財源影響をほとんど見込まずに議論をしていただきたい と。重ねて何度も申し上げておりますが、それが私の意見、要望でございます。 ○遠藤会長 　白川委員、何かございますか。 ○白川委員 　別に安達先生と私は対決するわけでも何でもないんですが、ただ、今、逆に言いますと、 後期高齢者診療料等の影響がないとすれば、「５分要件」で単純に言えば１，０００億円 を超える影響があったと、こういう話ですから、単純に「５分要件」を外せば１，０００ 億円ふえるという懸念があるわけですよね。安達先生の御提案でその分がセーブできます かということです。これは別に今現在の財政ということを言っているわけではないんです が、少なくとも今よりもふやすような財源は４００億円の全体の外来に対する枠からいえ ばとても望めそうもないということですから、最悪と言ったら大変失礼ですけれども、最 低でも今の財政規模に抑えなくてはいけないというふうに思っておりますので、そういう 効果があるのかどうかということが１つ。 　それから、今、安達先生は点数は下げるということは議論されていないだろうというふ うに御発言されましたけれども、骨子の中では点数を見直すという項目が書かれておりま して、私どもは別に下げろ下げろと言う気はないんですが、我々の従来からの主張でいえ ば、あいまいな診療報酬項目はなくす方向で検討すべきだと前々から申し上げておりまし たし、その主張は今も変わっておりません。 ○遠藤会長 　点数については白川委員のおっしゃるとおりの扱いという形になると思います。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　ですから、これももう押し問答みたいになってしまうので３回目は申し上げませんが、 骨子の中で点数等を見直すということも書いてあるというのも、私は総枠が決まった中で の議論であるからという意味合いがあるというふうに理解をしているということと、委員 御指摘のように、再診料と外来管理加算も含めてその在り方ということをきっちり議論し ていただかないといけないと。私どももそれは望むことでございまして、それをやりたい。 実際に２０年度以降にやるべきだったものがやれていないというのが現状なのではないか と思いますので、それはぜひ突っ込んで議論をさせていただきたいと思いますけれども。 恐らくこの改定には間に合わない話なのではないかな。２時間、３時間、５時間というふ うな話になると思いますので、それを繰り返すというようなことになると思いますので。 そういうことを申し上げます。 　それから、これは１，０００億円減ったのか、この２，７００という数字がどこから出 てきたのか分かりませんが、８，７００から２，７００引くと……。だから、数字が正確 に１，０００億円なのか８００億円なのか６００億円なのか、そこはだれも出せない数字 かもしれないんですが、ともかくその減ったものが私が申し上げたことで、私はゼロとは さすがによう言いませんが、ほとんどないはずだということは、これはある程度私は確信 があって、中医協の場でございますので、現場で拾ってきた状態等々も含めて感覚として 申し上げております。かつ、中医協のこういう議論が議事録になり、報道されていくわけ でございますので、全国のいわゆる個人診療所医師にとってもそういう認識は改めて徹底 されていくということも含めて、財源影響は極めて少ないだろうということだけは申し上 げられるということだけ申し上げておきます。実態として計算すべき数字を持っていない というのは白川委員私も同様だということではございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　大体、御意見は承ったと思いますけれども、どういたしましょうか。外来管理加算、 「５分要件」に伴う財政上の影響というのを、これは事務局から可能な限りで提出してい ただくという形にいたしますか、それとも……。どういたしましょう。白川委員はそこま で求めないとおっしゃったんですが。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　安達先生もおっしゃっているとおり、最終的には財源、外来の４００億円をどう配分す るか、あるいは４００億円で重点・高評価をすべき診療分野をどうするかと、これで足り るのかというのが議論の焦点になるというふうに、多分同じお考えだと思います。再診料、 外来管理加算あるいはそれ以外の外来の項目も含めて、大体こういうアイデアもあるよと いうぐらいの、１つという意味ではないんですが、何案かあってもいいと思うのですけれ ども、そういうたたき台みたいなのをどこかで出していただいて、それで議論するという ことを次のステップにしたらいかがかなというふうに考えますが。 ○遠藤会長 　そうすると、外来管理加算の減少の額の推計ではなくて、むしろ前向きの議論という形 で、これはどこかの段階で当然、事務方はやるつもりだと思うんですが、それを短冊レベ ルでやるのか、もう少し短冊の前にやるのかどうかという、そういうことだと思うんです けれども、事務局どうでしょうか。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　最終的な影響額については、先ほども申しましたように、例えばあさってだとか来週す ぐとかいうのはなかなか難しいんですが、仮置きで、今、白川委員がおっしゃったように、 点数の案なのか、はたまた外来管理加算の「５分間要件」廃止に伴う新たな要件、まさに 安達委員が再三おっしゃっているようなことを考慮した上での要件の提示とか、あるいは 最終的に、これまでの過去はともかくとして、今後、じゃそれでどういう影響が出てくる のかという、もう前向きな試算をしろということであれば、可能な限り対応をしたいとい うふうに思っています。しかも迅速にやってみたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　１点確認させていただきますけれども、今事務局が白川委員の御質問にお答えになった 形になっているんですけれども、例えばその仮の何通りかのパターンというのは点数を具 体的に示してのパターンということですか。 ○遠藤会長 　事務局、お聞きいたします。どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　正直言いますと、パターンと申しますか概念でお示しをしたいところなんですけれども、 時間が限られていて、どうしてももう数字で出てこないと議論が進まないということであ れば、またこれもちょっと持ち帰って御議論をした上で可能な限りで対応するということ にしたいと思います。 ○遠藤会長 　ということです。 　安達委員どうぞ。 ○安達委員 　それはちょっと私、今の段階ではそうしていただきたいとは申し上げにくい。つまり、 何度もさっきからお話しになっていますが、財源がある中でどう配分するかという議論で すよね。その中で、私どもは７１点というのは上げる話じゃなくて現状維持の話だという ことで、プライオリティーは極めて高いという認識で我々は一致しているということを申 し上げているわけでございますので、それで全体枠のほかのものが出ないうちに、ここの ところをいらったらこうなって、この意味付けがどうだという議論というのは、ちょっと それにすぐ参加するわけにはまいりませんが。 ○遠藤会長 　白川委員、いかがでしょうか。 ○白川委員 　私が申し上げたのは、再診料と外来管理加算だけではなくて、それ以外の外来の項目す べてについてこの４００億円をどう配分するかということで案をつくったらいかがですか という提案をしたつもりでございますが。 ○安達委員 　私がちょっと聞き違えたのか知りませんし、事務局のお答えも多分そうじゃないような お答えだったような気がしてちょっと申し上げているので、そういうことであればそれは もう……。だから、今私が申し上げたのと白川委員がおっしゃったことは同じことですの で、いいんです。 　ただ、私が理解したのは、短冊の議論の前に具体的に再診料と外来管理加算の組み合わ せについて、こういうコンセプトで、例えばこういう点数設定でどうかというような案を 短冊に先立ってやるのかというふうに会長がお尋ねになったのかというふうに私理解して しまったものですから、それはちょっと道筋としては我々は容認できないということを今 申し上げたと、そういうことでございます。 ○遠藤会長 　基本的に、白川委員の御発言というか、それを事務方にお願いしたわけでありますので、 決して私もそういう意味合いで言ったわけではありません。そういう形の取りまとめとい うことを検討していただければと思いますけれども、事務局、いかがでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今の安達委員の御意見、その他から解釈しますと、まず１点言えることは、最終的に外 来の医療で必要となってくるニーズの部分を含めた総額４００億円の配分の方法について、 これは何らかの時点で示さないと、最終的には再診料と外来管理加算の点数設定もなかな か難しいだろうというふうにおっしゃったので、それについては了解をいたしておりまし て、これは先ほども何度も申し上げましたように、絶妙のタイミングが出せるのかどうか、 それからそのタイミングに正確な数字が出せるのかというのはちょっとまた置くとしまし ても、できる限りいいタイミングで出したいと思います。 　ただ、そのことと、私もちょっと勘違いをしていたかもしれませんけれども、例えば再 診料と外来管理加算を幾つかの要件、条件を決めてやった場合にどういうふうに考えられ るのかというのを出すということについては、まだ待てというようなお話だったという理 解でよろしいんでしょうか。 ○遠藤会長 　今具体的なお話がありましたけれども、そのような理解でよいかどうかということで、 白川委員、いかがでしょうか。 ○白川委員 　外来管理加算についてはとりあえずはどれぐらいまでの原資が、財源が許されるんだと いうことを前提に、どういう要件が考えられるんだと。要件がないのであれば、点数はど うすべきかという議論に進むべきだというふうに私は思っておりますけれども。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　安達委員、そういうような議論に資するような資料をつくりたいということであります けれども、御意見ありますか。 ○安達委員 　何度も申し上げておりますが、あくまでも総枠の中の議論であって、私はこの部分は我 々としてはプライオリティーの高い問題ですという主張をさせていただくということを申 し上げておりますので、そういうことに尽きます。 ○遠藤会長 　そうすると、ただいま白川委員からの御発言があったような内容で事務方が議論をする ための資料を作成することは構いませんね。 ○安達委員 　ちょっと何度もくどいようですが、何の資料ですか。例えばどういうものが出てくるん ですか、具体的に。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　当たり前のことですが、課の中で議論したわけではないので、今お伺いするだけでお答 えをすると、少なくとも外来管理加算の「５分要件」を廃止したときに、何らかの要件を 決めればいいんじゃないかという御意見は安達委員からあったようですから、その話は、 私どもではこういうふうに考えましたという要件の話というのは少し提示できるのかなと 思いました。それは時間との兼ね合いもあるので、むしろ早い段階で安達委員のおっしゃ っていることはこういうことなんでしょうかということを出すかどうかというのが１点で す。 　それから、２つ目は、恐らく、過去の話はともかくとしまして、外来管理加算をこのま ま「５分間要件」を廃止したときにどのくらいの影響が見込まれるか。何も要件をつけな かったときに外来管理加算の総額についてどれくらいの増額が見込まれるか、これを試算 しろというようなことに近いことをおっしゃったのかなと思いますので、それくらいは多 分できるんじゃないかと思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　それは私が言った趣旨と全く違う話で、私が申し上げたのは、入院外、外来でどれぐら いの財源が必要かというのをまず示していただきたいと。それを再診料と外来管理加算と それ以外の診療項目に分けて、どういう配分が考えられるんですかという案を示していた だきたいと申し上げたつもりなんですが。そのときに外来管理加算についてはそれで大枠 が決まるでしょうから、次のステップとして、どういう要件がいいのかとか、どういう点 数設定がいいのかという議論にすべきじゃないですかという意見を申し上げたんですが。 ○遠藤会長 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　事務局があんまり意見を申し上げてはいけないんですけれども、結局、時間がある程度 限定をされておりまして、締め切りというものをある程度念頭に置くとするならば、私が 先ほどからお答えしている内容というのは、手続的には白川委員のおっしゃるような形で やると締め切りに間に合わない可能性があるということを、これまで間接的に申し上げて きたつもりです。つまり、まだほかの外来の診療報酬の項目について、大体これでよさそ うだということで、いわゆる短冊協議という形で御理解を得ていない段階で、先にこのく らいかかりますということは、これはちょっと無礼な言い方かもしれませんけれども、中 医協の議論を無視して我がほうでもう勝手にこのくらいと計算していますということを示 さなきゃいけなくなる。逆に、そういう議論が済んで、つまり外来の医療費全体でこのく らいかかります、くどいほど言いますが、再診料と外来管理加算以外でこのくらい、例え ば検査や処置やあるいは乳幼児加算みたいなことでこれくらい要りますということを提示 してからでないと、外来管理加算や再診料に振り向けられる金額が分からないので、そこ までは要件も含めて議論はできないじゃないかと、こういう御議論ですと、ちょっと申し わけございませんが、私どもも準備不足で恐縮ですが、それだとちょっとさすがに締め切 りに間に合わない可能性が出てくると。ここだけは御理解をいただきたいと思いますし、 私自身は少なくとも安達委員がおっしゃっている「５分間要件」にかわる代替的な要件の 案というものについては、恐らくこういう意味でしょうかと言って、ちょっと議事の促進 になるような資料を出すぐらいは議論させていただければなというような気持ちでおりま した。 　以上です。 ○遠藤会長 　白川委員、いかがでしょうか。そういうことが現実的にあるということ、あるいは…… ○白川委員 　ですから、再診料と外来管理加算以外の診療項目について評価すべきといったところが どれぐらいかかるかというのを積み上げて、４００億円の中で残った分あるいは足りない 分を再診料、外来管理加算のところで、しわ寄せという言い方はよくないですけれども、 最終的には、そこに手つけましょうかというステップというふうに私は聞き取れたんです けれども、それは逆に、安達先生はちょっと本末転倒じゃないのと多分主張されるんじゃ ないかと思うんですよ。やはり総予算が決まっているわけですから全体像を示していただ いて、その中でどういう配分にするんだと、大枠をまず議論するのが先だと思います。日 程的には確かにきついというのは十分承知しておりますが、今日のような再診料と外来管 理加算の議論ですと、これ以上絶対進まないというふうに私は感じておりまして、大枠決 めて、じゃあ具体的な点数をどうするんだというステップのほうがむしろ近道であるとい うふうに私は感じております。 ○遠藤会長 　ちょっと私引き取らせてください。これまでの議論は、白川委員は大変重要なことを御 指摘いただいているわけでありまして、各分野に金額ベースでどれぐらい配分するか、そ のことを真正面からある意味では中医協で議論はしてこなかったんです、これまでは。た だ、前回に関しては、病院を助けるために診療所からどのぐらい配分するかというところ で、そこで部分的ではありますけれども類似のことをやったということですけれども、白 川委員の御提案は、さらにそれを広げて、余り精査にする必要はないけれども、基本的に どのぐらい今回の増額分を配分するのかという、そこをまずは中医協で決めましょうと。 それをベースにしながら個別点数の話にしていったらどうかと、こういうことだと思うの ですね。 　そういうことをここで入れたいというお話だというふうに私は理解をしたわけですけれ ども、そのことはやろうと思えばできるわけですね。つまり、それは決して事務局の僭越 ではなくて、出してきたものについてここでそうでないというふうになれば、またそれは 修正できる。つまり、審議事項にするということでありますけれども、これについて事務 方は新しい試みでありますが、実は私はこれはやるべきだと前々から思っていたんですけ れども、白川委員からそういうお話が出たものですから、具体的なこのタイミングでの対 応も含めてどんなことができるのかをちょっとお聞きしたいと思います。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと今日、この時点で作業をする部隊とか、あるいは今日は局長もここにおります けれども、最終的な判断もありましょうから、ちょっと即決即断はできませんが、会長な り白川委員のおっしゃった御趣旨というのはよく理解できましたので、早急にどういう形 があり得るのか、つまり例えばの話ですけれども、再診料、外来管理加算に係る点数設定 の話は一番最後に持っていってという方向もあり得るのかどうか等も含めながら、ちょっ と早急に持ち帰って議論したいと思います。 ○遠藤会長 　いかがですか。安達委員、すみません、先ほどは途中でストップしまして。 ○安達委員 　今、会長がまとめていただいたことにも関連するんですが、１０月３０日に中医協の委 員に就任させていただいて以来、非常に何か重戦車のように次々と議論が出てくる。いつ もずっと一度申し上げようと思いながら、時間がなくてなかなか申し上げられませんでし たが、それぞれの項目についての必要度あるいは現状理解等々を含めた議論をしてきたけ れども、いずれにせよ、幾らであろうと、これは外来部分の４００億円に限らず、全体と しての総枠があるわけですから、その中で議論したものの優先順位というのは何なんだと いうことを実はずっとやらずにきているんじゃないかと。これは今回だけじゃなくて、こ れまでも中医協というのはそうだったんじゃないのかなという私は理解でおりまして、や っぱり優先順位の話をしていただかないと、今の問題は決着しないのではないか。 　だから、例えば外来部門について幾つもの項目を検討いたしました。それで、いわば合 意的な形成ができたものもあります。それらを列記して、例えばこの再診料や外来管理加 算の議論等を含めて優先順位をつけるとすればどうなんだということをやらないと、数字 が先に出るのか、総枠で合うとか合わないとかいうような話になって、本来の趣旨の議論 とごっちゃくたになってしまうので、非常にそこは我々としてはつらいという気はいたし ております。 ○遠藤会長 　わかりました。 　優先順位をつけることが議論する上で重要だという御意見だと思いますが、それ以外に 先ほど来の議論の中では、全体の財源の配分についてもここで議論をいたしましょうとい うことで、その素案をつくっていただきたい。ただ、どの程度できるかはまだ分からない ので、とりあえず事務局預かりという形に今してもらっているわけですけれども、それに ついては何か御意見はありますか。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　問題は自由度の問題だと思うんですけれども、前回のときには、たしか１月３０日だっ たと思いますが、出たときには、全体の改定額が大体１，０００億円あって、しかし病院 には１，５００億円つけなきゃならないから他から持ってくるということで、かなり粗い ものしか出なかったと思いますが、今、遠藤会長あるいは白川委員が言っていることは、 すべての項目ということになると、恐らく１００数十項目全部を一遍に出せというふうに 聞こえるんですが、ちょっとそれは不可能だと思います。どの程度のことを言っているの かちょっと私は理解できないんですが。 ○遠藤会長 　じゃ、かわりに。多分、私と白川委員は同じようなことを考えていると思いますけれど も。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　私は外来部分だけというつもりで申し上げておりまして、入院のところは短冊の議論で いいのかなというふうに思っております。それから、非常に大ざっぱなくくりでいいかな というふうに考えておりまして、たしか外来関係だけだと２０から３０ぐらいの項目だと 思いますが、１項目ずつ幾ら必要だというのを要求しているわけではございませんで、大 づかみでこれぐらいというＡ案があります、これぐらいというＢ案がありますというぐら いの大ざっぱなところで議論すべきかなというふうに考えておりますけれども。 ○遠藤会長 　私も全く大ざっぱな、今はもう当然大ざっぱな議論しかできないことは目に見えている わけですから、大ざっぱな議論です。私は外来だけにとどまるとは思わなかったんですけ れども、確かに外来で議論していますから外来だけでも結構だと思いますけれども、基本 的にこの段階でやるわけですから、大ざっぱなことを考えていただく。ただ、その大ざっ ぱでもどの程度対応できるか分からないので、事務局がその辺を検討するという形に今な っているということだと思います。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　確かに、そういうものがあったほうが議論しやすいのは分かるんですが、ただ、片方で はやっぱり短冊が出てきていて、一つ一つのところで、例えばまだ検討が必要というもの も入っています。それから、評価するというものも入っています。適正化も入っています。 それをまだ決めていない段階で事務局案で出すというのは、ちょっと私は問題ありだと思 っております。 ○遠藤会長 　いかがしましょうか。新しい試みではあるわけだけれども。 ○白川委員 　私はどうしてもやってくれとこだわっているわけではなくて、申し上げたかったのは、 再診料と外来管理加算を議論するのであれば、そういうものがなくてこれ以上議論は進み ませんということを申し上げているわけでございまして、そういう意味では、今回で再診 料と外来管理加算の議論を終わるというならそれでもう結構ですが。 ○遠藤会長 　では、こうしたらどうでしょうか。外来部門だけという話にして、しかも事務局案とい うんではなくて、幾通りも挙げていただくというような形の非常に粗々のものというもの ができ得るのであれば、これは決して事務局が話をリードするということでもないわけで ありますし、我々議論する上での一つの参考資料を提出していただいたという形になりま すけれども、それは可能かどうかということをちょっと検討いただくということでよろし いですか。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　じゃあ、イメージとしては、前回出ました現時点の骨子の中に重点事項だとかいろいろ 書いています。その中から外来に関する項目だけをただ拾い出すというぐらいの粗いもの だと考えてよろしいでしょうか。そこには点数も入ってもいない。ただ、やはり検討する だとか評価するというままのものが出てくるということで解釈してよろしいでしょうか。 ○遠藤会長 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　出したからには、それでどれぐらいかかるんだと、もちろん例えば１０億円から１５億 円と幅があっても構わないんですが、大体の感じをつかみたいということですから、点数 といいますか、必要な財源がこれぐらいだというぐらいのイメージは出る数字が表記され ていないと意味がないというふうに思いますが。 ○遠藤会長 　個別の点数を決める上でも意味がないということもそうですけれども、同時の配分の議 論そのものをする中医協として、そういうものが出てくるというのは私は当然の話だと思 うんですけれども、それがなぜいけないのかというのはよく分からないところがあります。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　私が言っているのは、もしそれをするんであれば、その前に一つ一つの項目をもっと検 討してからだと思います。まだすべて項目一つ一つに対して私は十分な議論が済んだと思 っていません。検討という中でかなりあいまいなままでなっています。それを数字でぼん と出されると、その数字にかえって引っ張られる可能性があるので、やはり私たち大事な のは、確かにここは診療報酬ですからお金を決める場ですけれども、それが例えばいろん な意味で患者さんに対する医療の質にどのような影響を与えるかまでを私たちは考えてや っているつもりなんです。それを無視して、ただお金だけで差し引き何ぼというだけでや るのはちょっと乱暴だなと。その前提となるのは、それぞれの項目がどうしてこれは上げ なきゃならないか、これは下げなきゃならないかという議論を私たちは今しているつもり でいるんですね。やっぱりそこを何か飛び越えるような気が私はちょっとしております。 　以上です。 ○遠藤会長 　ほかにどなたか御意見ありますか。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　今、この再診料と外来管理加算の議論をするに当たって、外来の改定財源の根拠は４０ ０億円だということは決まっているわけですよね。その中で再診料、外来管理加算とそれ とその他を合わせて４００億円という中で配分できるということですよね、今回は。その 他というところが、やっぱりその他に対してどれぐらい手厚くした場合にはこれぐらいの 額が要るし、ここを、外来管理加算をこういうふうにするとその他のいろんな外来に関す る残りの４００億円の部分でどれほど抑えなきゃいけないとかいう、今日は決まってくる わけで、やはりここを先に決めてから残りのところでというよりは、全体をある程度網羅 しながら、一応シミュレーションをしながらということになっていくんでしょうけれども、 一定、外来の全体像が見えた中でやっぱり再診料、外来管理加算の議論をするのか、それ か再診料、外来管理加算の議論が逆に順番として最初に来ているところが非常にほかのと ころに責任が持てる議論ができるのかということなのかということなので、僕は白川委員 のおっしゃるとおりでやるべきだと思いますけれども。 ○遠藤会長 　基本的には、そのような配分の議論のためにはそういう資料が必要なんだという点にお いては大きな反対はないと思うんですけれども、ただ、西澤委員はこの段階では、まだ詰 まっていない段階で余りシミュレーションといえども、複数案といえども、そこで固めて しまうのはいかがなものかと、こういう御主張だと思いますので。わかりました。新しい 試みでありますので、ちょっとこの問題は私に預からせていただくという形でよろしゅう ございますか。ちょっと事務方とも相談しながら対応を決めさせていただいて、またお諮 りしたいと思いますので。そのようにさせていただきたいと思います。今回は議論の進め 方そのものについてまでの新しい提案も出てきているということもありまして、大変生産 性の高い議論がされていると思います。 　それでは、この問題はそういうデータ等が出てきたらまた深めるということで、本日は このぐらいにさせていただきたいと思います。 　勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　もう余り時間もないと思うので、ちょっと言っておきたいことを先に言わせてもらおう と思うんですけれども。外来管理加算だけの議論についてなんですけれども、やっぱり前 回の改定のときにお医者さんのほうも説明しにくいと。やっぱり検査も何もしなかったか らつくんですというのは非常に説明しにくいし、僕らからしても非常にこれは分かりにく いので、分かりやすいものになればいいだろうと。今回も何をしても４００億円なんで、 僕らも別に診療所に厳しくとかそういう話じゃなくて、やっぱり説明しやすいものにして いく意味が必要だと僕は思っているわけで、２０年改定のときは５分間というのが一応入 れたわけで、僕は何もないよりは５分間とあったほうが、ましか、ましじゃないかといっ たらまだ僕は理解としてはまし、市民感覚的には。たくさん時間がかかったんだからその 分ですという説明のほうがまだ僕としては分かりやすいと。 　ところが、やっぱりその５分というのは、現場の皆さんがそれは非常にやりにくいし、 よくないんだということならば、より分かりやすいというか、お医者さん方にとっても納 得できる加算であったら患者も納得ができるので、できるだけ僕としては、今は安達先生 の案だけなんですけれども、僕はやっぱりどうするのが一番いいのか、どうしようもない んだったら名称を変えるとか根本的なことを考えるべきで、やはり何らかの意味がある、 ほかよりも価値が高い、例えば非常に診てもらえる、ほかのところでは開いていないよう な時間にやってくれていたとか、だからつくんだという、何かそういうもので設定する方 向で僕は２０年のときも意見を言ってきたし、今もそういう方向で外来管理加算というの がやっぱり国民から見て分かりやすい加算、価値観に合った値段という、そういうものに なってほしいなという思いを持っているということをちょっと発言しておきたいと思いま す。 ○遠藤会長 　御意見として承ります。 　安達委員、おっしゃりたいことは分かるんですが、短くしてください。 ○安達委員 　議事進行に御協力いたします。今、勝村委員が言われたことは、これまで議論してきた ことをもう一度おっしゃったので、それについての私の意見、反論は既にさせていただき ました。改めて申し上げませんので、議事録を御確認ください。それだけでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　それでは続きまして、「その他」というところでありますけれども、ここではＤＰＣ病 院における病棟薬剤師配置の評価ということで、前回の総会におきまして病棟薬剤師をＤ ＰＣの……。ちょっと順番がどうなっているのか何か……。 ○事務局（佐藤医療課長） 　すみません。ちょっと順番があれしておりますが。 ○遠藤会長 　失礼しました。その資料の順番と逆…… ○事務局（佐藤医療課長） 　先にちょっと、申しわけありません、総−９のほうからやっていた……。 ○遠藤会長 　総−９のほうから。 ○事務局（佐藤医療課長） 　はい。よろしくお願いいたします。 ○遠藤会長 　それでは、三浦委員のほうからＤＰＣの新機能係数の中で病棟薬剤師の配置というもの を入れることは可能かどうかということの御指摘もありまして、事務局のほうからまた本 日はデータが出ておりますので、それをベースに御議論をいただきたいと思いますが、事 務局のほう、説明をお願いいたします。 ○事務局（迫井医療課企画官） 　医療課企画官でございます。 　総−９をごらんください。 　経緯のところの御説明は省略をさせていただきまして、御指摘を受けまして、可能かど うかということを検討するということで、今回データをお示ししました。第２のところを ごらんいただきたいと思います。こういった議論は本来ですとＤＰＣ評価分科会で技術的 なことも含めてしっかり整理をしていただいてから議論をすべきところなんですが、こう いった事情で今回ここに上がってきておりますので、かなり細かいことも見ていったこと をちょっとお許しいただきたいと思っております。 　仮に薬剤師の配置に着目して評価をするとした場合には、恐らくこの２つの考え方、指 標が考えられるのではないのかということでございます。例の１として挙げておりますの は、例えば勤務時間の何々割、ある一定割合を病棟で勤務しておられる薬剤師さんの人数、 病床規模の影響もありますので、病床規模でそれを勘案するのかなというのがあり得る指 標の１つ目です。あり得る指標の２つ目は、勤務時間に着目をいたしまして、勤務時間を 換算して、例えば常勤人数換算とか、そういった数で、これもやっぱり病小規模の影響を 受けますので割り戻すと。 　おめくりいただきまして、これは実態どんなふうになっているのかというものを現在事 務局が把握しておりますデータを急ぎまとめました。少し分かりにくいかもしれませんの で簡単に解説をさせていただきますと、おめくりいただきまして２ページです。まず、こ の４つの棒グラフ、これは何かといいますと、薬剤師さんの病棟勤務の状況のデータでご ざいます。(1)−１、(1)−２、(1)−３は何かといいますと、この３つは共通でございまして、 まず縦軸が施設の数です。全体１，４００余りのＤＰＣ関係の病院を分類しております。 何で分類しているのかというのを、横軸ですが、これは分かりやすく言えば薬剤師さんの 数、人数を横軸にとっています。何の人数かというのが(1)−１、(1)−２、(1)−３と違いま す。違うのは何かといいますと、勤務時間の４割以上を病棟で勤務していますという薬剤 師さんの数を人数としてとっています。それが１です。２は同じく６割、３は同じく８割 です。現状では、病棟で勤務されているということは基本的にかなり実態としては浸透し ていないというデータでございます。これがまずこの３つの頻度のグラフです。 　最後の３ページの(2)ですが、同じ考え方で今度は病棟勤務時間換算、これは病床で割っ てしまわないといけませんので、病床で割り戻し補正をしていますが、単位病床当たりの 勤務時間の換算を、これは単位は余り意味はなくて、指数的になりますけれども、同じく 施設数で分布を見てみましたと。やはりまだ実態といたしましては、病棟勤務の実態とい うのは必ずしも浸透していないのかなと、そういった状況でございます。 　おめくりいただきまして、これは論点３そのものなんですけれども、今回、年明けでそ ういった御提案、御指示、何ができるのかを検討ということでございましたので、あり得 るとすれば、仮にやるとすれば、現在算定をしております薬剤管理指導料、これをこうい った形で評価するということであれば、検討はできるけれども、どうお考えになるかとい うことなんですが、この４つの分布図でございます。 　これを簡単に御説明しますと、先ほどと同じなんですが、(1)、(2)、(3)は薬剤師さんの数 をカウントする際の条件が例えば４割、６割、８割、病棟での勤務時間の割合が違うだけ で、基本的な考え方は一緒です。横軸は何かといいますと、先ほどと同じで、これは単位 病床当たりですが、単位病床当たりの薬剤師さんの人数です。(1)でいえば、４割以上病棟 で勤務されております薬剤師さんの単位病床当たりの人数が横軸で、縦軸は何かといいま すと、当該病院の病棟におきます患者さんの中で薬剤管理指導料を算定されております割 合が１．０というのは１００％です。ゼロは０％です。当然、その間の割合が算定割合で ございます。例えばこの(1)のグラフで一番左側のゼロの上に棒のようにうわっと書いてあ りますが、これは棒ではなくて、丸が積み重なっています。これは基本的に丸です。です から、ゼロのところに極めて多くの施設が重なっているという状況でございます。(1)、(2)、 (3)ともすべてこれは棒に見えますが、全部これは丸が重なってこうなっているという状況 でございます。 　それから、(4)は先ほどと同様で、勤務時間を病床当たりの換算が横軸でございまして、 縦が算定割合ですが、やはりゼロのあたりから縦に集中しておりまして、いずれもなかな か相関係数、アールスクエアについて言いますと必ずしも高い値ではないというのが実情 でございます。 　この実態のデータをお示ししながら１枚目の第３の論点でございますが、薬剤管理指導 料の算定の実態、それから今お示ししたような勤務状況の関係についてどのようにお考え いただくのかということを御議論いただければと思っております。 　事務局からは以上でございます。 ○遠藤会長 　どうもありがとうございます。 　短い期間でＤＰＣ対象病院の中での薬剤師の病棟勤務の状況というものをまとめていた だいたわけでありますけれども。 　三浦委員どうぞ。 ○三浦委員 　まず、本当に短時間で事務局の皆様方には大変な作業をしていただいて、改めてお礼を 申し上げます。 　この薬剤師の病棟業務につきましては今までもずっと御議論があったかと思いますけれ ども、チーム医療として医療安全、医療事故防止、それから勤務医の負担軽減などにも貢 献しているというのが今までのずっといろいろな議論の中でもあったというふうに理解し ております。今回、その評価の方法をどうするかということだというふうに思いますけれ ども、この参考資料を見ていますと、実態は、医療機関の中で薬剤部にいる薬剤師が病棟 に行って、そして直接患者さんのところに出向いて、そして服薬指導等、病棟業務をやっ てまた薬剤部に戻ってきている、あるいはそれがなかなか算定もしにくいものもあるのか なという実態なのかなということが、こういう結果になっているんだろうというふうにち ょっと思っております。 　これは薬剤管理指導料というのがこういう算定の方式になっているということも関係し ているのかなというふうにはちょっと思うんですけれども、本来病棟に薬剤師がなるべく 長い時間いることによって、その薬剤師の業務のいろいろなバックヤードといいますか、 医療安全等に貢献できるようにもしなると、今までもそういうふうにいろいろな意見があ ったかと思いますけれども、もしそうだとすれば、例えばいることによるこういうような 評価方法も１つ方法だというふうには考えております。本来というか、そもそも病棟薬剤 師の評価というのがあって、そしてさらに実際に行っている例えば無菌調整だとかＮＳＴ だとか、そういうような病棟での業務を何らかの形で算定できるということであれば、本 来そのほうがよいのかなというふうには思っているわけですが、今回は時間がない中でど ういう方法があるかとした中で検討していただいたこの薬剤管理指導料を、病棟における 薬剤師の配置に置きかえるということでありますので、これがよいのかどうなのかという こともありますけれども、評価の仕組みの変更といいますか、この仕組みを変更すること によって、例えば病棟に薬剤師がいることが多くなる、それによるいろいろなメリットが 我々は出てくるのかなというふうには思ってはおります。 　ただ、一方、今やっている医療機関、特に例えば中小病院等がこれによって経営的にマ イナスになるということであれば、そこも含めて評価の方法については考えなければなら ないというふうには考えております。ただ、病棟薬剤師の配置の評価というこの方向性に ついては、こういう方向性で再度さらに議論していただければというふうに思っておりま す。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　今の話は、そうすると、本来これは今回の新機能係数の中に入れるかどうかというとこ ろからそもそもの議論が行われたわけですけれども、今のお話ですと、薬剤師が病棟で活 動することに対する評価を十分検討して、ＤＰＣの機能係数に入れるか、出来高評価の中 に入れるかも含めて、今後の議論としてやっていきたいという、そういう御意見だという ふうに理解してよろしゅうございますか。 　三浦委員どうぞ。 ○三浦委員 　本来であれば、今このやり方で、要するに財源中立といいますか、新たな財源を求める ということでなければ、こういう方向性も今できるのであればいいんですけれども、そこ については、今日これで決めるということかどうか分かりませんけれども、こういう方向 性を出していただいたということにはまず感謝を申し上げたいということで、引き続きこ れを検討していただきたいというふうにお願いいたします。 ○遠藤会長 　わかりました。 　新機能係数については、それぞれについては相当細かな議論をしているということがあ るわけでありますので、ほかと同じような議論に耐えられるかどうかということがあると 思いますけれども、時間制約の中ではありますけれども、今後も検討してほしいという御 要望だったということですね。対応は、技術的な問題もありますのでちょっと事務局とま た御相談をしたいと思いますけれども、ほかの方から何か御意見ございますか。 　じゃ、順番で。西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　私も病棟に薬剤師さんがいることの評価というのはあるべきと思ったんですが、今回の 案を見ますと、薬剤管理指導料を置きかえるということ、これは今までは薬剤師さんが患 者さんに対して服薬指導等をするその行為、技術料なんですが、しかもそれがその患者さ んにオンするわけですけれども、そういうのをなくして、ただいることを評価ということ になると、薬剤師さんの技術を今回評価しないと。大事な薬剤師さんの技術料であるもの をやめてしまって、ただいることを評価するというのは、ちょっと方向性が違うのかなと。 私としてはやはり薬剤管理指導料というのはあくまで技術料として残す、その上で何か考 えられないかと提案をしたつもりですので、置きかえるんであればこれはちょっと趣旨と 違うんじゃないかとも思います。 ○遠藤会長 　じゃ、関連いたしますので。 　じゃ、三浦委員どうぞ。 ○三浦委員 　いつも西澤先生にはそういうふうに御指導いただいておりまして、私も先ほど意見の中 の中段に述べたように、病棟にいるということの評価とそれから実際にやっているという ことで、そういう評価もきちんとあった上でということが本来望むところなんですけれど も、今回は時間がないということで、引き続きこういう方向で検討していただきたいとい うことであります。 ○遠藤会長 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　これは大学で一番、薬剤師さんを病棟につけることによって医療の質を高めるというこ とが今行われています。今議論があったように、薬剤師さんの先生方も要するに技術料と してやっぱり服薬指導というのがこの薬剤管理指導料なので、これとチーム医療とはちょ っと性質が違うと思いますから、これは別個に考えるべきだと思います。ですから、今回 こういうふうな提案があって、これはキックオフだと思うので、これで決定はできないと 思いますが、今後、時間数だとか勤務時間ではなくてやはり仕事の内容、例えばＮＳＴと か抗がん剤の配合とかそういうことが彼らの一番の特徴的な知識と技術を使うところです から、そういうことをやっている何とかチームというのが、例えば褥瘡対策チームがあれ ば、そこにつけるというような形でやったほうがいいと思います。勤務時間ではちょっと、 技術はなかなか評価できないと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　私も西澤先生や嘉山先生と同じ意見でございまして、これがそのまま置きかえというこ とになりますと、もともと相関がほとんどないということですから、全く違うことを評価 するということになるし、しかも出来高病棟とＤＰＣ病棟、出来高では今までどおり管理 加算が取れながらＤＰＣではそれが取れなくなって、逆に言えばただいればいいというこ とになるので、手抜きしようと思えばむしろしやすくなるというのはちょっとおかしいと 思うので、むしろ上乗せだったらいいですけれども、やはり急に、前回ちょっと取り込み 中に何か出てきたような感じもしますので、（笑）そんなに簡単に決められるものでもな いと思うので、引き続き検討してということで今回はいかがでしょうか。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　１号側から何か御意見ございますか。特段なければいいのですが。 　今お話ありましたように、本来これは重要なことではありますけれども、適正な評価の ツールでなければいけないということですので、議論をする時間的には十分ではないだろ うと思います。とりわけＤＰＣの機能係数の中に組み入れるということになりますと、時 間的に十分な議論ができないと思いますので、これは重要な課題であるということで、次 年度以降、適正な評価を検討するという形で、今年度は機能係数に入れることはしないと いう対応でよろしゅうございますでしょうか。 　よろしゅうございますか。 　じゃ、そのようにさせていただきたいと思います。 　それでは、引き続きまして、少し資料は前に戻るのでしょうけれども、「特定機能病 院」についてということで、特定機能病院の診療報酬上の評価、これは前回総会で嘉山委 員より特定機能病院の評価を高めてほしいという御意見があったわけでありますが、一方 では西澤委員から特定機能病院の評価は既にそれなりに評価されているんではないかとい うようなことで、その点数の違いといったようなものがある程度明らかになるような資料 の提出が要望されていたわけで、本日事務局から出てきたわけでありますけれども。 　医療課長どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長です。 　ちょっと資料の番号が議論の順番と逆になって申しわけありません。総−８の資料をご らんいただきます。 　今、遠藤会長から御紹介がありましたように、もともとは嘉山委員の御発言を受けて西 澤委員から御質問というか宿題が出ましたので、それに対してお答えを返すということで す。タイトルは「特定機能病院の診療報酬上の評価」と、こうしておりますけれども、実 際には特定機能病院の診療報酬上の評価に絡めて、質問の背景も読み取りますと、入院時 医学管理加算が現状のように特定機能病院にはつかずに、それ以外のいわゆる市中病院と いうところにのみ入院時医学管理加算がついている理由、そういうものについて歴史的な 背景、議論があったんじゃないかと、事務局もそう説明したはずだぞと、それを示せとい うところがありました。そういうことなので、宿題を返す過程で、どんな議論があってこ ういう点数設定におさまっているかというところを説明するということでございまして、 したがいまして、先ほどからいろいろ議論がありますが、くどいほど申し上げますが、諮 問・答申をにらんで、これでここで決めて何かどうこうということではありませんで、単 なる宿題返しと考えていただければと思います。 　資料をたくさん準備していますが、ポイントは５番目のスライドをまずごらんください。 ５番目のスライドを見ていただきますと、そこに一般病棟入院基本料と特定機能病院一般 病棟入院基本料の比較というグラフというか図になっております。左側が一般病棟入院基 本料で右側が特定機能病院と、こういうことになります。これでいわゆる点数の丈比べを しているんですけれども、カラーの方は紫色かグレーに見えると思いますけれども、７対 １入院基本料というのが一番下の土台に乗っかっておりまして、そこに在院日数に応じて 入院早期加算が１４日と３０日の時点でつくと、こういう構造になっております。そして、 ここにさらに、カラーの方はオレンジ色なんですけれども、入院時医学管理加算、点数で いいますと１２０点が乗っかるという構造になっています。ごらんいただきますとお分か りのように、７対１入院基本料は差はないわけですけれども、入院早期加算の部分が大学 は非常に高いところにいっているというのが分かります。ここに、言ってみれば帽子をか ぶせるのか何なのか分かりませんけれども、入院時医学管理加算という１２０点が乗っか っている。それでもなお特定機能病院よりはまだ低い点数にとどまっている。また、右端 のほうに枠囲いをしておりますが、平均在院日数の基準というのも、大学、特定機能病院 等の特性に応じて、平均在院日数も２８日以内ということにしているわけです。 　ただいまの話にもう一度戻りますけれども、オレンジ色の部分がなぜ一般病棟入院基本 料にはついていて特定機能病院についていないかということは、次の別紙と書いてありま して、とじられていますけれども、別紙ということで資料をつけております。前回の平成 ２０年の１月１６日のときの議事録の抜粋で、当時の原医療課長が御説明をしております。 くどくどと書いてありますので、わざと下線をちょっと引いてみました。 　まず、１つ目の丸は特定機能病院がどういうものかというのを書いてありますのでもう 省略をいたしますが、２つ目の丸のところですけれども、特定機能病院のほうは平均在院 日数は２８日以内というふうに緩和されておりますよと。それから、その一方で、期間に よります加算が、一般病棟では例えば１４日以内は４２８点に対しまして特定機能病院は ６５２点ですよということで、先ほどの１つ前の５番目のスライドというかグラフの中で 言う水色の部分の差をまず説明しております。 　説明が済んだ後で、中略と書いてありますが、その後こういうことを言っています。明 朝体になっているところは、原医療課長の説明が余りにも指示代名詞が多かったので、こ の指示代名詞のまま議事録に載せますと意味が分かりづらいので、事務局のほうでこの指 示代名詞の指示するところを付記しておりますので、御了解ください。ちょっと読んでみ ますと、特定機能病院であっても入院時医学管理加算等に対応する体制をとっていただい ているところがあるので、そういう意味では、先ほどの、特に１４日以内の期間の入院基 本料の加算について、入院時医学管理加算等を追加するかわりに１４日以内の加算で特定 機能病院を増点して高評価する。ここで７１２と書いておりますのは、このときに６５２ から７１２になったんですが、そういう形で点数を増点してはどうかと考えているところ でございますというふうに説明をしております。 　もう一遍先ほどのグラフと見比べていただきますと、そもそも特定機能病院のところで は水色の部分が非常に多いんだけれども、これを６５２から７１２に増点しますよと。そ れはそれとして、一般病棟入院基本料のところでは地域で総合的な機能、高度な機能、大 学に匹敵するような機能を持っているところについては、カラーの方はオレンジ色になり ますけれども、入院時医学管理加算を積みますよと、こういう整理をしております。西澤 委員から明らかにせよとおっしゃったのは、この部分のことだろうと思います。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　直接的には西澤委員の御要望に対するお答えということになりますので。 　西澤委員、何かありますか。 ○西澤委員 　結構です。 　あともう一つ、ちょっとこれは点数と直接関係ないですけれども、７対１をとるときの 条件として看護必要度等々あったと思いますが、これも特定機能病院においてはその要件 もないということもちょっと追加しておきます。 　以上です。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　今年どうのこうのというのは、財源の問題もありますから。ただ、正直に言って、あれ だけ全然レベルが違う手の込んだことをやっているということは、今まで中医協では一度 もそういう話がなかったので御存じなかったと思うんですけれども、要するに、大学は入 院基本料とあとＤＰＣのそれでしか大きな医療費は占めていませんので、この土台のとこ ろを何とかしてほしいということを私は言っただけです。ここで差があるというふうなこ とをおっしゃいましたが、わずか１００点しか差はないんですよ。１００点って１，００ ０円ですよ。この前お見せしましたように、あれだけの人数をかけた治療をやっていて、 結局が文部科学省が大量の運営費交付金を入れていたためにやれてきただけであって、西 澤先生は文部省から補助金がないのは、それは信用保証でやるのはよく分かります。ただ し、私はそれは健全ではないので、今後はこういうことを考慮していただきたいと。考慮 しなければ、補助金が今減っている時期ですから、最後のとりでの大学が崩壊しますよと、 それは御配慮くださいということを皆さんに知っていただきたいということであります。 今回何かしてくれということではありません。ただ、最後の原課長のこのところで含みが かなりありますので、ここを今回の改定で多少でもこの含みを実行していただければとい うふうに思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　前回の議論で提出の求められた内容について報告がありまして、意見を承りましたけれ ども、よろしゅうございますか。 　ありがとうございます。 　それでは、もう一つ議題がありまして、前回、地域の特性を考慮した診療報酬点数につ いてですが、少し議論をして、結局事務局がつくった案はいろいろ問題があるという話で した。前回であの話はおしまいにしてもよかったんですけれども、２号側の委員の中には ぜひ、爆音でもいいから今回は入れてほしいという意見もありましたので、何か２号側か ら資料の提出なり御意見なりがあればお聞きしたいと思うのですけれども、ございますか。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　何かその実例をということで、秋田県の話を先生と話をしておりましたので、ちょっと 具体的にペーパーでお出しするほどの資料を集める時間はありませんでしたが。秋田県に 厚生連の病院が９つありまして、いずれも２００床から６００床の地域の中核病院であり ます。秋田県の場合、秋田市以外はもうほとんど全部過疎地と言ってもいいぐらいのとこ ろでございますが、そのうち７対１をとれている病院が２つだけ、残りは１０対１しかと れない。最初の議論に戻りますが、やはり同じことをやっていても１０対１でやらざるを 得ないということであります。しかも、その１０対１の７つの病院のうち、過去、昨年１ 年間の間に３つの病院で延べ５カ月、その１０対１もとれなかったということがあったと いうデータを報告いただいております。理由としては、育休なんかも長くとる方も多いの で、なかなかそういうこともあって、どのように対処したか、病床を減らしたり、あるい は育休の人に出てきてもらったりと、そういうようなこともあったというようなことも言 っておりますので、やはり何らかの対応が必要ではないのかな。 　なぜそのような状況になったのか。もともと人口減少県でありますが、やっぱり７対１ の看護が決まって以来、首都圏から大量に求人が来て、某有名大学教授がみずから求人の 先頭に立って秋田県の看護学校を回ったというようなことで、今秋田県内の看護師の養成 校の卒業生のうち県内に残る方が６割弱、４割強は首都圏を中心とする県外に出てしまう ということで、本当に看護師不足が厳しいということを言われましたので、何かそういっ た地域の配慮がされると私は本当に助かると思いますので、よろしくお願いいたします。 ○遠藤会長 　いずれにしましても、地域の特性を診療報酬の中に生かそうということを検討しようと いうことについてはもう合意が形成されておりますが、２２年改定の中でどんな形で入れ られるかというところだけの問題です。なかなかどのエリアを対象にするかというところ では合意の形成が得られないということです。本日の鈴木委員のお話も基本的には従来か らの御意見の延長上にあるものだと思いますので、ちょっと２２年改定に入れるためのエ ビデンスとしては十分なものではないという理解で、今回は見送るという形にさせていた だこうかと思いますけれども、これについてはいかがでございましょうか。 　ただ、私自身も実は地域特性を診療報酬の中に生かすべきだと思っているわけですが、 具体的提案としてなかなか難しいものがあるという感じがします。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　前回も出た話なんですけれども、前回の資料の中で医療保険と介護保険の比較で、離島 の部分は合わせるということでしたけれども、唯一、豪雪地帯、特別豪雪地帯が医療保険 では一つの違いということなので、例えばそこを一つのモデル地区として状況を見てみれ ば、恐らくほとんどの病院が秋田県の場合、そういう地帯に入るというふうに思われます ので、そういうことでデータを集めてみる、そういう取り組みをしていただければと思う んですけれども、いかがでしょうか。 ○遠藤会長 　前回はモデル地区ということで、２４年改定に向けてのいろんな実情を把握するための モデル地区をつくったらどうかという案が出ていて、それについてはいい条件が整えば構 わないという形になっていたわけですが、それにただいま豪雪地帯という要件を入れてみ て、それをモデル地区にしたらどうだろうかというような具体的提案だということであり ますが、これについていかがでございましょうか。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　前回も申し上げたんですが、確かに介護と医療で扱いが違うというのはほかにも幾つか あるというふうには認識はしておりますけれども、介護で豪雪地帯を特別扱いにしたとい うのはそれなりの理由があったのだというふうに思います。私自身はどういう理由だった かというのは承知はしておりませんけれども。ただ、前回申し上げたのは、やはりほかの 地域の方々がみんな納得していただけるような公平感のある仕組みでないと、かえって破 綻するんではないかということが私どもの最大の危惧でございまして、データをきちっと とり、検証し、皆さんでディスカッションして、合意を得た上で実行すべきだというふう に考えております。 ○遠藤会長 　附帯意見です。 ○白川委員 　附帯意見ですか。附帯意見にこれを検討するんだというふうなことを記述するというこ とにして、見送ったほうがよろしいのではないかなというふうに私は考えております。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　嘉山委員どうぞ。 ○嘉山委員 　議事録をもう一度見ていただきたいんですが、伊藤委員のほうから、そんな満点な基準 なんてつくるのは無理でしょうから、今回は不十分であっても、何かどこかの基準でモデ ルをつくって、それでやりましょうというのが前回の合意だというふうに私は理解したん ですが、議事録はどうなっていますか。ちょっと確認していただけませんか。 ○遠藤会長 　まず、それはそのとおりです。ただ、モデル地区と言ったときに…… ○嘉山委員 　ええ。だから、今、白川先生がおっしゃったような満点はないと思うんですよね。 ○遠藤会長 　わかりました。 　では、白川委員どうぞ。 ○白川委員 　別に私、満点を求めているわけじゃないんですけれども、それでは、豪雪地帯というの はなぜだと。大方の人がそれはやむを得ない理由だということで御納得いただけるんなら、 それはモデルということでも構わないと思いますが、ちょっと豪雪地帯というだけでは無 理ではないかと私は思っておりますので。 ○遠藤会長 　つまり、モデル地区としても、その豪雪地帯という要件が必ずしも適切ではないだろう と、そういうお考えだということですけれども。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　１つ、豪雪地帯、特別豪雪地帯というのもあるのでそれでもいいんですけれども、そう いうものが１つと、それからあとはやっぱり本当は僻地とそれから離島ですかね、そうい うのが１つずつそれぞれモデル地区を、今地区は具体的にどうこうという議論はあれです が、豪雪地帯は秋田でもいいと思いますけれども、これから検討していただいて、それを 踏まえて、検討するにしても、要するにゼロからじゃなくて、大体３つから１つずつ地区 ずつというようなことで、１つの県とか単位でそういう地区を見てというようなことで、 もう少し進めていただけるのはどうでしょうか。そういうことをちょっとお考えいただけ れば……。 ○遠藤会長 　ですから、２２年改定以降、十分な検討をするということではもうはっきりしているわ けです。その場合に、場合によってはどこかにモデル地区をつくって重点的に調査をする ということもあり得るかもしれません。そんなことをやりましょうということはほぼ合意 が形成されている。具体的な方法はまだ決まっていませんけれども。こんなことが決まっ たのは中医協が始まって以来なわけですね。つまり、地域の特性に応じて診療報酬を変え てもいいですよという、そういうことを検討しましょうということが決まったのは初めて のことなんですが。今回それをモデル地区という名前で多少拙速に入れるかどうか、そこ のところで分かれているだけの話なのですが。どうも豪雪地帯ということだけではなかな か納得がいかないのじゃないかという意見が一方ではあるわけですが、ほかに御意見ござ いますか。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　前回の議論では、今回そういう僻地等々を選んで、そこに加算とかという話ではなくて、 今１００床未満の病院等に認めている緩和措置の適用拡大の検討だったと思います。とい うことであれば、直接お金にそう響く話ではないので、調査するにしても、ただ調査より も試行的にこの緩和措置をつけて調査したほうがいいと思います。恐らくこのような措置 すること、該当するようなものはちょっと調べればすぐ数地区出てくると思います。そこ を例えば今、鈴木先生言ったような、ただ選ぶんじゃなくて僻地から、それから離島から あるいは豪雪、そういうところから例えば３つ選んで、そして今回１年間この経過措置を そこだけにつけることによって調査あるいは実証していくという形はいかがかなと。法的 にそこが無理かどうかはちょっと私は分かりませんが、可能であればそういう方法でとっ ていただければと思います。 ○遠藤会長 　法的にはよく分かりませんけれども、このような御意見です。実際にそれを適用したほ うがリアリティーがあって、データとしても適切なものがとれるのではないかと、こうい う話だと思います。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　議論を蒸し返してもあれですが、看護師配置でいいのかという議論とか、この地域、選 ばれた地域が本当に適切な地域なのかといういろんな議論が出て、私は前回事務局から提 案のあった分についてはとても合意がとれていないというふうに認識しておりまして、今、 西澤先生がおっしゃったぐらいのことでしたら、別に実証しなくても数字自体はとれます よね。看護師さんの配置状況がどうなっているんだというデータをとればいいだけで、何 かわざわざ合意が得ていない条件とか地域に関して今回強行する意味合いが私にはよく理 解できないんですけれども。 ○遠藤会長 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　おっしゃる意味はよく分かります。ただ、今言ったデータは、簡単にとれると言いまし たが、実はそういうデータってないんです。その病院での看護師の数は常に流動的なんで す。ある定点じゃ分からないんです。それと、やはりそこが、例えば今は本当に経過措置 しないで、困って落ちたのか。看護基準が例えば１０対１だったのが１３対１に落ちたこ とは分かるんですけれども、その理由までは分かりません。そういうことを、調査をすぐ やれば分かるんじゃないかと言っても、分からないと。そのためにも、今、白川委員おっ しゃったようなことを本当の意味でちゃんと出てくるようにするためには、試行的にやっ ぱり地区を決めてやったらいいと。だから、もちろんその地区が該当するというよりも、 今後、例えば次年度に決めるときの参考ですから、たまたまそこは当たったところがやっ ているときにはもしかしたら経過措置する必要ないかもしれませんけれども、とりあえず そういう調査をやることによって、じゃ各病院にどういうふうな調査をかけたらいいんだ ろうとか、そういうデータを迅速に集めるにはどうしたらいいんだろうとか、その経過を 見るにはどうしたらいいんだろうかというデータをこの１年間でとれるんじゃないかなと 思うんですね。 　そのために入れていただきたいということで、前の意図のように、現在困っているとこ ろを直接助けるために今回のこれを入れるということでは私たちも一歩退いたつもりでお ります。ただ、次回までの検討をしやすくするために、試行的にそういうふうな３カ所ぐ らいを選んでやると。そのときにやはりただ行って調査するだけじゃなくて、本当にそこ で困った場合には、この経過措置で、看護婦さんが足りなくなったときにはちょっとそう いうことをしてあげることによって、いろんなまたデータも出せるんじゃないかなという、 それだけの思いでございます。もちろん、看護基準だけが指標という、そういうふうな指 標がいいのかどうかとか、そのことは私も疑問がありますが、とりあえずの試行としてそ れをやってみて、それ以外にもっといい指標があれば、それはもちろん今後考えていく。 すべてそういうことにつなげるために一歩踏み出してほしいと。今までもこういうことを 主張してきてもなかなか一歩を踏み出してもらえなかったので、こういうことをやること で踏み出してもらえるのかなと、そういう思いで申し上げております。ですから、私たち も絶対そうしなければ困るとかそういう話ではなくて、ここで合意されたようなことを、 次改定に入れるためにはどうしたらいいのかなという中からこういうアイデアはどうです かという提案でございます。 　以上です。 ○遠藤会長 　２４年改定が充実したものになるために、実際にそういうフィールドで調査をする必要 があるだろうと。そのためにはこういうある種特例をつけたほうがリアリティーがあるデ ータが得られるのではないかという話であって、余り公平性とかそういう話ではなくて、 将来問題が起こりそうなところをある程度選ぶと。それから、看護基準のみに注目してい るわけでも必ずしもないということだということですね。 　白川委員どうぞ。 ○白川委員 　そこまで言われると私もなかなか言いにくいんですけれども。ただ、少なくとも看護師 さんの配置についてしか今のところテーマに挙がっておりませんので、調査をすると言っ てもそこしかないわけですよね。私個人としては看護師さんの配置基準によって地域加算 とかあるいは緩和基準をどうこうするということ自体に反対なものですから、それよりも 全体的な話をきちんとして、検証すべきことがあれば検証してという、本来のステップを 踏んだほうがよろしいんではないかというふうに思っております。 ○遠藤会長 　１号側でほかの御意見ございますか。 　中島委員どうぞ。 ○中島委員 　ありがとうございます。 　私も、地域特性、特に地域医療がかなり危機的な状況で、やはり地域特性という観点が あってもいいんじゃないかというのは皆さんおっしゃるとおりですし、やはり時間をかけ てある程度客観的なエビデンスもつくっていかなきゃいけないということも思っています ので、前提条件は次年度に向けてということが一番望ましい作業の仕方ではないかと思い ます。理由は、やはり地域特性を検証していくための指標というのが看護師さんのところ だけでいいのかということで、時間的にやってみるということに踏み切るだけの作業がで きるのかなということが１つあります。 　それから、モデル地区と言った場合とモデル事業と言った場合、もし経年で追いかけて 実態を見るとすれば、一定の規模の医療機関を見るという方法だってあるわけでして、そ こら辺の絞り込みが本当に効果的なのかなということ。 　それともう一つ、エールについては附帯の意見をつけるとか、もう一つは全体の診療報 酬の改定の議論の中で、やはり都市型のところよりも例えば過疎地域であるとか交通の不 便なところに対してバランスとして少し厚く見ていこうという、そういう配分の仕方とい うこともあるんじゃないかなというふうに思います。例えば往診の基準であるとか。何か そういうところでも是正はできるので、あんまり一気に無理して作業をしてしまうより、 むしろもう少し総合的にエビデンスをきちんと検証しながらアピールをしていったほうが いいんじゃないかなという、そういう思いでございます。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　中島委員は地域特性を診療報酬の中に入れるべきだというお考えを基本的にお持ちなわ けですが、その中島委員でも、今回このエビデンスで入れるのはいかがなものかという話 です。 　鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　その地域は─話がちょっと曲がっちゃうかもしれませんけれども、特定の地域を調べ るにしても、かなりやっぱり、秋田の先生と話しても、実際は詳しく協力してもらわない とできないんですよね。それで、やはり何かのメリットというか、そういう言い方をしち ゃおかしいのかもしれませんけれども、そういうものがあれば本当に真剣に協力してくれ ると思うんですけれども、やっぱりそういう、ただ今後の話のための議論だというと、実 際、今回話しするにしても、次回入るということじゃなくて、そのための意見ということ だったので、ちょっとトーンダウンしちゃったので、少し考えさせちゃったんですけれど も、何かやっぱりそういうメリットをちょっと入れていただくと本当に協力してくれるの ではないのかなと思うんですよね。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　どうですか、１号側はほかに何か御意見ございますか。もう大体出尽くしたと。 　じゃ、勝村委員どうぞ。 ○勝村委員 　中島委員とか皆さんと思いは一緒なんですけれども、やっぱり手法は、非常にやってし まって不公平感というのが出てきたときに、僕らはお金のことなので説明しにくい。試行 するに当たってそのときにベストやと思っているデザインはやっぱり考えておくべきで、 それでも精いっぱいシミュレーションをしたとしても実際にやってみたらどうなるか分か らないから、試行というぐらいのレベルでやっていくべきだし、あくまでも病院の皆さん の協力ももちろん大事ですけれども、やっぱり地域というのを見たときに、地域医療計画 なんかで今されているのは、本当に患者のニーズ、患者の視点で地域医療の計画というの が沿っているのかとか、それに合わせていくためにどうなのかというような視点まで、か なりグランドデザインというのがしっかりとしたものをもし時間かけてつくっていければ、 試行の段階から非常にスムーズに入っていけると思うので、僕はやっぱり大事で、ぜひい い形でいってほしいと思うだけに、慎重にしっかりやっていってほしいなというふうに思 います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。 　大体御意見は承ったと思いますけれども、これはそもそもが２号側の委員からの御提案 の中で出てきたことでありまして、基本的にその考え方に対しては合意は形成されている わけでありますが、短い期間の中で拙速な試行ということに対しては、仮にモデル地区で あるとしてもなかなか難しいのではないかという意見が１号側を中心にありまして、これ はちょっと合意ができなかったと、ある意味、２号側が１号側を説得できなかったという ことだったと思います。大変重要な課題であるということは共通認識として持ちましたの で、２２年度に入れることは今回は見送りまして、４月以降の答申書の附帯に入れ、４月 以降これを積極的に考える。これはかなり積極的にやりませんと、かなり大変な作業だと 思います。今まで中医協はやってきていない、診療報酬の基本的な枠組みの中ではないも のですから。 　という形でまとめさせていただきたいなと思いますけれども、２号側、いかがでござい ましょうか、いろいろ御努力をいただいてあれんですが。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　分かります。あんまり無理強いする気もないので結構ですが、（笑）少なくとも今まで も私たちは主張してきたんですけれども、検討する、検討するでもう何年もたっているん ですよ、実は。ですから、今回も空手形は嫌なので、明らかに次回は入れるという条件を ここで合意してもらって、すぐ検討に入るということを附帯で書いていただくという条件 であれば、よろしいと思います。 ○遠藤会長 　では、まず附帯意見の中に入れて、即検討に着手するということをしてほしいというこ となので。 　白川委員、どうでしょう。 ○白川委員 　附帯意見に入れるということとすぐ検討するということについては合意いたしますが、 次回は必ず入れるというところは、それはちょっとまた別の問題だと思います。 ○西澤委員 　わかりました。それは訂正いたします。言い方を変えますと、次回導入することができ るようなデータづくりをしていただきたいということだけ申し上げておきます。 ○遠藤会長 　この話は……中島委員どうぞ。 ○中島委員 　すみません。私も誤解があるといけないのでちょっと補足をしておきたいと思いますけ れども、やはり今まで一物一価原則という基本的な原則を持っていることに対して、それ をその原則は維持したままやるのか、原則自体を見直すのかというところに踏み込む議論 なので、やはり余り軽々にやりたくないということで、趣旨は賛成という、そういう意味 でございますので。 ○遠藤会長 　わかりました。私も余計なことを申し上げまして、失礼いたしました。 　じゃ、邊見委員どうぞ。 ○邊見委員 　まず１つは、附帯意見にはぜひ入れてほしいということですね。これは優先順位は非常 に高いだろうと思うんですね。本来我々が説得できなかった、私も責任感じております。 何かいいモデルがあったらよかったんですけれども、ないと。特に看護師さんだけという ことは坂本専門委員からも意見があったとおり、我々も看護師さんだけではちょっとおか しいかなと。医師とか。デマンドとニーズとその２つが、供給とサプライとの関係が全く ちゃんと出ていないんですね、嘉山委員がいつもおっしゃるように。それがない限りちょ っと説得できにくいかなと思ったんですが、現実はもうそんな数値とかそういうこととは 無関係に現場ではやっているものですから、なかなかそういう資料が集まらないんですね。 何かそれはやはり行政の方々に汗をかいていただいて、できるだけ議論に資するようなち ゃんとしたデータがあって初めてこれがうまくいくんじゃないかと思いますので、ぜひ次 回には、なるならんは別にして、ちゃんとした議論をやって、やっぱり日本国じゅう隅々 までいい医療が提供できるというふうなことをここの場が決めないと、ほかはだれもやっ てくれないんじゃないかというふうに思います。よろしくお願いいたしたいと思います。 ○遠藤会長 　ありがとうございます。重いお言葉として受けとめたいと思います。 　西澤委員どうぞ。 ○西澤委員 　今、中島委員から、現在は一物一価で新しいものの試みと言いましたが、もう既に地域 加算というのは入っておりますし、それから今回私が言っていることも、実は医療法上の 許可病床が１００床未満の病院についてはもう認められている経過措置、それの拡大とい うことを言っただけで、全く新しいことをという話ではないということだけ申し上げてお きます。 ○遠藤会長 　ありがとうございました。 　それでは、この地域特性を生かした診療報酬についてはそのような形でまとめさせてい ただきたいと思います。 　それでは、本日の総会はこれにて閉会したいと思いますけれども、次回の日程等につき まして事務局から報告お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１月２２日に福島にて地方公聴会の形で開催いたします。よろしくお願いいたします。 ○遠藤会長 　皆様、よろしくお願いします。 　それでは、本日の総会はこれにて閉会したいと思います。 　どうもありがとうございます。 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内３２８８）