09/10/30　平成21年10月30日中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 　　　　　　　　　第１４３回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年１０月３０日（金）１１：１０〜１２：５８ (２)場所　　九段会館 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員　森田朗委員 　　　　　　小林剛委員　白川修二委員　中島圭子委員　勝村久司委員　北村光一委員 　　　　　　高橋健二委員　伊藤文郎委員 　　　　　　安達秀樹委員　嘉山孝正委員　鈴木邦彦委員　西澤寛俊委員 　　　　　　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　三浦洋嗣委員 　　　　　　北村善明専門委員　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　外口保険局長　唐澤審議官　佐藤医療課長　迫井医療課企画官　 　　　　　　磯部薬剤管理官　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○小児医療等について 　　　　　 ○病院勤務医の負担軽減について 　　　　　 ○その他 (５)議事内容 ○遠藤小委員長 　それでは、委員の皆様、全員御着席ですので、ただいまより第１４３回中央社会保険医 療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催いたします。 　本日の出席状況について御報告をいたします。本日は全員の委員が御出席されておられ ます。 　それでは、具体的な議事に入ります前に皆様に申し上げたいことがございます。審議ス ケジュールが非常にタイトになっておりますので、他の審議会の状況も踏まえまして、今 般、事務局に指示をいたしまして、メモを準備していただいております。これは前回改定 の実施状況や検証部会における検証結果、これまでの中医協や他の審議会における議論の 状況などを踏まえまして、今後、検討を進めていくことになりそうな事項を私なりに考え させていただいたものです。救急・周産期医療や小児医療、勤務医の負担軽減、初・再診 料、入院料など、数多い事項について検討いただくということになると思います。本来で あるならば、社保審の２つの部会からの基本方針が出てきてからの議論ということになり ますけれども、およそそちらの議論と同じような内容になるだろうと思われるものも考慮 しましてこのようなメモを作成しております。先ほどの総会で申し上げましたように、改 めて円滑な議事運営に御協力をいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。 　それでは、議事に移ります。本日は、まず「小児医療等について」を議題といたします。 事務局より資料が提出されていますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長でございます。 　ただいま会長のほうからメモも御提示いただきましたけれども、前回、開催しましたと きに、救急医療と周産期医療について簡単に御説明いたしまして御議論いただきましたが、 今回は小児医療、それから勤務医の負担軽減ということについて、説明資料と、それから 参考になる資料とをセットで準備をいたしております。 　まず、「小児医療等について」でございます。今も申し上げましたように、本文と資料 とに分かれておりまして、本文と資料を両にらみしながらお話をお聞きいただきたいと思 います。 　これまで、この１年半の中で、小児科についても御説明をしたこともありましたし、あ るいは社会保障審議会の医療部会、医療保険部会等でも説明したことがありましたので、 エッセンスに絞ってお話をさせていただきます。今も申しましたが、参考資料と本文の１ ページをごらんいただきながらお聞きいただきたいと思います。 　まず、参考資料ですけれども、４ページをお開きください。小児科の救急医療体制とい うのは、初期救急センターから救命救急センター、ないしは総合周産期母子医療センター まで大きく３段構えになっていて、その１つ手前に、小児救急電話相談のように、診療報 酬によらずに、補助金その他で運営されているものもある。しかしながら、いずれにして もこういう体系で実施されているということです。それから、その下ですが、小児科を標 榜している施設の数、病院と診療所、こういう傾向で、漸減と言っていいんでしょうか。 　それから、５番目ですが、医師数については漸増という状況かと思われます。 　それから、今度は救急の中身になりますけれども、小児の二次救急医療機関というとこ ろを訪れる９０％以上は軽症者。よく言われておりますが、このデータを見てみますと、 入院患者というのは多くはないということ、つまり５％超が入院患者で、それ以外は入院 を要しなかったということで書かれております。 　また、同様に７ページをごらんいただきましても、すぐに医療機関に行く必要があると いうのは１８年度でざっと４％程度だったということで、大体似たような傾向が見えてお ります。 　また、その下の８番というスライドになりますけれども、なぜじゃ時間外に受診したん ですかという理由を聞くと、もちろん急病という理由は多いのですけれども、通常の時間 だったら受診ができなかったということもあるようです。 　それから、９番、１０番ですけれども、９番も通常時間帯の受診ができない理由という のを、先ほどの通常時間に受診ができない理由を聞いてみますと、仕事という理由が多い ということです。 　それから、また話がやや飛びますけれども、今度は小児救急トリアージと呼ばれるもの です。もともとトリアージという言葉は災害医療からスタートしたものなので、ここで言 うトリアージは災害の世界、それこそ大震災だとか、そういうときにおけるトリアージと はちょっと意味が違っておりますが、医師にかわって看護師なぞのコメディカルが、患者 さんの振り分けと申しますか、そういうことをするものだということです。 　めくっていただきまして、今日は例示としてスライド１１番以降に成育医療センターの 小児のトリアージのガイドラインをお示ししております。１１番が一番シンプルにまとめ てあるのですが、定義がそこにありまして、生命または四肢・臓器の危急的状態で、直ち に診察・加療を要するものは、診察までの時間を直ちにですし、これは区分は蘇生として いるようです。以下、４区分に分けて診察までの時間の目安を決め、こういう形でトリア ージを実施していただいているということです。 　１２ページや１３ページではそれらを検証しているわけですけれども、１２番では、蘇 生とされたものから非緊急というところまで、実際に入院がどのくらいあったでしょうか というものを見ますと、蘇生で８８％、非緊急で０．９７％ということですから、その下 にありますように、個々の患者さんにとってみると外れたという方もいらっしゃるかもし れませんけれども、総体として見れば、おおよそ了解できる状況、おおよそ納得できるよ うなトリアージになっているのじゃないかということのようです。 　１３ページは、詳しくは説明しませんけれども、これを看護師がやる場合、救急医がや る場合、研修生がやる場合、看護研修生がやる場合で比較をしているということです。 　また、その結果を踏まえて、じゃトリアージシステムはどうだったかということについ ては、妥当な判断であるのか賛成であるのかというふうに聞いていますが、結果はこうい う結果だったということです。 　また、１５番のスライドでも評価について書いております。もちろん、こういうシステ ムがすべて正しいというわけではないので、肯定的意見についてもありますし、また否定 的意見もあります。肯定的意見は省略をいたしますが、否定的意見の中では、トリアージ により待ち時間が余りに長くなるようなら反対だとか、いろんな意見もあるようですが、 おおむね好評をいただいているというのが病院の見方のようです。 　それから、１６、１７というところは、これまでこの会議でも、また先ほど申しました 医療部会、医療保険部会等でもお示しをしましたので、もうくどくどと説明をしませんけ れども、１７番の左上の小児というところを見ていただきますと、軽症、中等症、重症と 分けて、平成９年から１９年の間にどう変化したか等を見てみますと、実際には軽症でふ えているという傾向のようです。 　それから、１８番のスライドも、これも１度お示ししたものですから簡単に触れますが、 これまでとはまたちょっと話が違う話ですけれども、日本の死亡率というのは非常に低く て、世界でも最高水準にあるわけですけれども、１から４歳だけは国際的に比較してみた ら高いよというようなことが学者の、研究者の間で指摘をされているということです。 　それから、１９ページ以降にそれらを分析しておりますが、１９ページ、細かくは説明 をいたしませんけれども、日本の乳児死亡の死亡率が非常に低いので、かえってそこで助 けた赤ちゃんなりが１歳を超えたあたりで死に始めるのではないか、別な言い方をすると キャリーオーバーとでも言うのでしょう、その影響があるんじゃないかとも言われており ますが、それについても一応分析はしてみたということのようです。結論は、キャリーオ ーバーだけで説明できないほど高いんじゃないかというのが研究者たちの意見のようです。 　じゃ、どういうもので死んでいるかというのを見たのが２０番、それから、さらにその 中の外因子だけ取り出して分析したのがこれです。今日は図表の見方について細かく説明 はしませんけれども、外因子が比較的多い。そして、その中でも交通事故等が多いという のが示されております。 　それから、やや結論めいたことが書いてありますけれども、２２番のスライドになりま すけれども、じゃそうした外因子あるいは不慮の事故みたいなものについて、独立して１ から４歳児だけを診るような小児の救急部とでも申しますか、ここではＰＩＣＵという言 葉を使っていますが、米印に書いてありますように小児集中治療室、小児専門の救急部み たいなものを設けたときには、ゼロから４歳あるいは１４歳以下すべてということでまと めてみますと、ＰＩＣＵを持っている地域と持っていない地域を比較するとこういう統計 データが出たよということで報告をされているようです。ここまでを紹介します。 　それから、最後のページは、これも紹介だけにとどめますが、２１年７月８日に厚生労 働省医政局指導課が出しました重篤な小児患者に対する救急医療体制の検討会の中間取り まとめの概要でございます。 　もう一度、では本文に戻っていただきますけれども、第１についてもおおむね御説明を いたしました。それから、第２についても、資料のもとに御説明をしましたので省略をさ せていただきまして、２ページ、第３、現行の診療報酬上の評価の概要について、かいつ まんでお話をいたします。 　まず１つ目は、平成２０年度の診療報酬改定において、地域の小児医療の中核的役割を 果たす医療機関のうち、手厚い人員配置により高い水準の医療が提供されている医療機関 について、新たな区分を設定して評価を行った。つまり、高い点数をつけたということで す。具体的にはＡ３０７にありますように、マル新マークをつけて下線を引いております が、従来３区分であったもの、１区分については２にし、さらに１を新設して４区分にし たというもので、下線を引いておりますが、４，５００点ということになります。 　今日は細かくは説明しませんけれども、その下にありますのは、去る３月末に御報告を いたしました届け出の状況でございまして、上の段が医療機関の数、下の段が病床になり ます。入院医療管理料だけで御説明しておきますと、医療機関数は全国で３５、病床数は ２，７０４床であったということであります。 　それから、次のページですけれども、小児救急医療に対する評価として、小児科を専ら 担当する地域の医師との連携により、特定の医療機関に小児科の診療を行う医師を集めて、 夜間、休日または深夜に小児の診療が可能な体制を確保することについてということです。 これはなかなかぱっとごらんいただいて意味が分かりづらいかもしれませんけれども、夜 間に個々の診療所、個々の病院、小児科の診療所、病院があける、病院をあけるというこ とではなくて、１カ所に集まって、特定の医療機関に集まって、みんなで共同して診療を しようというものでございます。これにつきましては、１という類計と２という類計があ りまして、２という類型につきましては、小児の２４時間診療体制を有していて、専ら小 児科を担当する医師が常時１人以上配置されているということになります。それに対して、 １の区分のほうは２４時間というのは条件にはなっておりませんで、小児を夜間、休日、 深夜に診療できる体制ということになっております。 　それらの届け出の、先ほども申し上げました、届け出の状況ですけれども、今度は上段 が病院の数、下段が診療所の数ということになっています。１の区分でやっているところ が病院で９５、診療所で２５２、それから２の区分でやっているところが病院で６４、診 療所については、これは２４時間ということなので、全国では非常に少なくて３というこ とになっております。これは改善をしたということで、マル改マークがついております。 　また、今度は３番目ですけれども、小児の患者さんについて、救急用の自動車やヘリコ プターで搬送するという場合に、その手間と申しますか、ついていただいて、身体の状況 も観察しながら搬送に付き添っていただくということにつきましては、これはマル改マー クがついていますけれども、平成２０年度の改定で増点をした。また、６歳未満の乳幼児 に対して行った場合１５０点加算ということで評価をしているということです。 　それから、４番目ですけれども、このほか子供さんということに着目をしてつけた点数 というのがさまざまございます。初診料、再診料絡みで申しますと、初診料、再診料、そ こに書いてありますように、６歳未満の乳幼児の場合７２点を加算する。それから、再診 料についても３５点を加算するとなっておりますし、また、これ以外にも乳幼児の時間外 加算、乳幼児の休日加算、乳幼児の深夜加算、その他、ざっとですけれども、大ざっぱに 言うと１０ぐらいの加算の項目が乳幼児ということに着目をしてつけられております。 　それから、Ａ２０８は入院に伴うものですけれども、乳幼児加算、幼児加算ということ で、入院に伴って１日につきこういう加算がつくということになります。乳幼児について は３歳未満まで、それから幼児ついては３歳から６歳ということになっております。それ から、手術につきましても、３歳未満の乳幼児に対して手術を行った場合、所定点数の１ ００分の１００、つまり２倍をするということになっております。 　それで、５ページを見ていただきますけれども、全く何もお示しをしないと議論が進ま ないだろうということで、事務局のほうでとりあえずの論点のようなものを出しておりま す。 　まず１つ目は、冒頭に申しました小児入院医療を算定する医療機関ですけれども、今回 のように４区分にしているわけですけれども、こうした区分できめ細かくやっているわけ ですが、さらに診療報酬上でどう評価していくかということが１つ目です。 　それから２つ目は、先ほども申し上げましたが、特定の医療機関に地域の小児科のお医 者さんが集まってきて診療するということについて、今後、診療報酬上どう考えていくか。 　それから３番目は、先ほどから資料でも説明をいたしましたが、軽症でも時間外に受診 される方が非常に多いということでございましたが、そういう方について診療報酬上どう 対応をしていくのか。それから、さっきトリアージの話をしましたが、多数の受診者から 緊急度の高い受診者を優先して治療する体制というのにそれなりの効果があると言われて いますので、こうしたことについてどう考えるか。 　それから４番目ですが、重篤な小児患者の受け入れ体制を確保するということで、先ほ どＰＩＣＵのような話をしましたけれども、同じ救急部といいましても、小児を中心にや ってくださるような医療機関についてどう考えていくかということです。それから、「ま た、」以下ですけれども、先ほどの患者搬送に伴う同乗、治療や経過観察も含めてやって いただく同乗についてどう評価するか。 　それから、５番目は論点だけ書きました。恐らく今後、技術評価分科会からもデータが 上がってきて、小児に特有の高度の手術や検査についてまた別途議論をされると思います が、項目は５番ということで挙げております。 　以上でございます。 　 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　とりあえず小児医療ということで一つここで議論をしたいと思います。ただいま事務局 から小児医療、特に小児救急、それに関連した基礎的なデータ、前回改定がどういうこと が行われていて、それに対してどのぐらい算定しているか、あるいは届け出があるかとい ったようなことについての報告があったわけです。最後に５ページに論点ということで、 事務局のたたき台ということが５つほど出てきました。我々はこのたたき台について議論 をする、あるいは、このたたき台の視点以外のものもありますので、そういったことにつ いても議論をする、そのような形で議論していくのが生産的だろうと思います。御自由に 御意見を承りたいと思います。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　まず、現場からのというか、現場的な現状認識ということで申し上げますが、参考資料 の図表の７番、ここに時間外に受診した理由というのがございます。複数回答可になって おりますが、急病とか早期治療希望が当然多いわけでありますが、３番目に小児科専門医 診療希望というのがございます。これと急病、早期治療希望というのは現場で見ていると 完全に重なっているわけでございます。何を申し上げているかと申しますと、現在受診を される患者さんの多分御両親でございますね、病院にお電話を下さいます。何を一番先に 問われるのか。小児科の専門医が当直をしていますかということを聞かれます。内科医し かおりませんよと言うとおいでになりません。ということは、小児科の医師がおられると ころに非常に集中的にこういう急病あるいは早期治療希望者が集中している。それがずっ と言われてきている小児科医の疲弊の大きな原因の一つだということの認識でございます。 　そういう中で、いろんな改善方法があるんだと思いますけれども、今私は手元に日本小 児科学会と日本小児科医会からの御要望というものをちょうだいしておりますので、それ に沿って申し上げますが、簡単に申し上げます。参考資料１ページ目、図表の１でござい ます。今、小児科医会と日本小児科学会が一番この対応で苦慮しておられるというのは、 この二次小児救急の中核である地域小児医療センター、ここのところが算定できる、評価 していただいた点数設定がない、先ほど御説明があった中に。先ほどの設定の御説明で言 えば、小児入院管理料の１と２の間を埋めるものということでございます。１番と２番の 間を埋めてほしい。その間にこの地域小児医療センターが算定できる点数を設定していた だいて対応したいという御要望をいただいておりますということをまず申し述べさせてい ただきます。 　今は以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　ちょっととんちんかんな質問なのかもしれませんけれども、私も幾つかの病院で小児科 の先生方の御苦労というのを見させていただいたりお話を伺いました。本当に大変だと思 います。大変御苦労されているということで、それでこの２０年度の診療報酬の改定の内 容を今御説明を伺って、先ほどの医療実態調査の３５ページのこの表とあれで、自分の意 見なのですけれども、素人の全く意見なんですが、２０年度には例えば入院管理料とか診 療体制加算、それから小児加算とか、これまでのいろんな問題点を考慮してさまざまな対 策が打たれたということで、３５ページのこの表だけを見させていただきますと、そうだ なと、確かに収益が上がって、そして４の損益差額もまだ赤字ではあるけれども、大きく 改善されているなと、やはりそれなりの効果があったんだということがよく分かります。 この内訳を収入と支出のところを見させていただきますと、収入は大幅にふえていますけ れども、支出は全部減っている。コストは全部減って、収入が全部ふえている。当然、こ れは経営から考えても、収益が上がるのは当然なので、そうすると、これだけ診療報酬改 定を行った成果というのは、このコストのところでは、どういうところに反映されている のかなというような非常に素人的な疑問を今持ちました。もし事務局のほうで御説明がで きるのであれば伺いたい、そういうことでございます。 ○遠藤小委員長 　事務局は、あくまでも推測ぐらいなことしか言えない、あるいは、推測も軽々には言え ないかもしれないのですが、いかがでしょうか、事務局。 ○事務局（佐藤医療課長） 　会長から今お話がありましたように、ちょっと難しくて簡単にはお答えできません。私 どもは、小児入院医療管理料を含めて、前回かなり手厚い評価がなされたと思っておりま したので、そちらのほうが影響しているのかと思いましたけれども、今、北村委員がおっ しゃって……。 ○遠藤小委員長 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　これからまだ小児科とか救急とか、これからの改定論議で大分詰めていかなければいけ ない論議があるんだろうと思うのですが、そこのあたりが分かりませんと、どういう論議 をしていいのか。それから、２０年度の改定がどういういい影響を与えたのか。もしかし て悪い影響を与えていたのか。その辺をぜひ教えていただかないと、次の論議に進まない ような感じがいたします。 ○遠藤小委員長 　資料そのものは、今回の医療経済実態調査と、参考資料としてついているもので、どの ぐらいの届け出があったのかということが分かるわけですけれども、それではまだ不十分 であるということでございますね。これについてもう少し深めた、前回改定の結果を示し たものというのは資料としてはありますか。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　この医療経済実態調査のデータだけから何かできるということはちょっと難しいかもし れませんが、実は前回、遠藤会長からヒアリングも実施してはどうかという御意見があっ たようでして、実はその話も進めておりますので、ヒアリングの際にも、もしかすると実 態に近い声が聞けるのではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　ということで、ヒアリングを予定しておりますので、そのときにまた直接お聞きになら れるとよろしいかと思います。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（剛）委員 　関連ですけれども、私も、北村委員と同じような感想を持ちまして、こども病院が収益 を改善したということについては、前回の改定がどの程度、どういった改定がこういった 改善の結果に寄与したのかということを知りたい。そうでないと、今まで改定したことに ついて進めていいものかどうかというのは分かりづらいということと、同じように論点に ついて、それぞれこれから議論を進めていく上で、論点に対するデータとかエビデンスだ とか、あるいは現場の声、あるいはそれぞれ改定の結果がどう影響をしているのかという のが論点ごとにこれが整理できれば、もっといろんな議論が先に進むんじゃないかな、こ ういう感じがしております。 ○遠藤小委員長 　ごもっともな意見でありまして、まずこども病院のことにつきましては、必ずしも代表 性のある話になるかどうかという問題はありますから、こども病院だけ見ていいのかとい う問題もありますね、小児一般の話になりますので。ということですので、それについて は例えば何か追加のヒアリングというかアンケートをこの対象病院にするなんていうこと は可能なものですか。なかなか難しいですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論から言うと、難しいし、また時間がかかるしということなのではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そのかわりと言ってはなんですけれども、場合によっては、社会医療診療行為別調査の ようなもので、どのくらい算定されているかというようなことはおいおい分析します。 ○遠藤小委員長 　基本的には前回改定したようなもので重要なものについては、その社会医療行為別調査 の変化は一度出していただきたいと思います。届け出だけでは、届け出の必要のないもの もあるわけですので。社会医療行為別調査では、それが実際にどのぐらい行われていたの かというのはある程度分かってくると思います。 　もう一つ小林委員がおっしゃられたことは、論点案が出ているわけですが、その論点案 を出した背景といいますか、あるいは論点として挙げている理由といったもの、ある種の エビデンスを示してほしいということであります。恐らく先ほどの参考資料の中にあるも のがそれと多少対応しているんだろうと理解しますが、もしそういう形で説明をしていた だけるとすればいかがですか。５ページの論点が１から５まで出ているわけですけれども、 これを出した背景とかエビデンスについて、参考資料と対応している面があればお教え下 さい。 ○事務局（佐藤医療課長） 　私どもとしましては、それぞれ参考資料とこの論点は可能な限り一致できるようにした つもりであります。しかしながら、時間的な問題とか、資料が大部になるというようなこ とを考えながら、できる限りエッセンスになるようなデータを出したつもりでありますが、 これ以上何か特別に個別に御指示があれば、また今後考えたいと思っております。 ○遠藤小委員長 　わかりました。小林委員の御意見としては、そもそもこういう論点として挙げたことの 議論ができるような、そういうデータをということでありますので、そのようなものがあ れば、また次回でもお出しいただくということで対応していただきたいと思います。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　論点の５番目の小児に対する手術等の診療報酬上の加算についてどう考えるかというこ とですが、小児の手術というのは大変技術も要りますし、いろんな術前術後の管理も難し いですから、当然、論点としては必要だと思うのですが、それより前に、大人の手術も含 めて、これとは別ですが、手術自体の技術料が余りにも低過ぎる。１８年改定では、ある 方から聞いたのは、すべて２倍にしてもいい、ただマイナス３．１６だからできないとい うふうなお話も聞いたことがありますので、この小児に限らず、そのこともまた検討して いただきたいというふうに思います。この場ではなく、要望です。 ○遠藤小委員長 　その御要望はずっと聞いておりますし、今後の主要検討課題の中の医療技術の適正評価 という中に、手術料等というのを入れているのは、そういう趣旨を反映したいということ であります。それに関連いたしますと、先ほど医療技術評価分科会で検討しているという ようなお話がありましたけれども、何を検討して何が出てくるのか、ちょっとお知らせい ただけますでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　内保連、外保連等に加盟する学会等から御要望をいただいておりまして、その御要望を、 先ほどちらっと申し上げましたけれども、医療技術評価分科会というところで一定のルー ルにのっとって分類をしていただいております。その結果を基本小委なり総会なりに報告 をするという手順で考えております。 ○遠藤小委員長 　分類というのはどういうことなんですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　簡単に申しますと、おおよそ１５０ぐらいの学会からかなり膨大な要望が上げられてお りまして、その要望の中で重要性が高いとか緊急性が高いということが言えるかどうかで すけれども、委員の皆様の御判断で、重要性が高く、緊急性が高い、あるいはもっと評価 が必要だというものについて審査をしていただくというような作業を今していただいてお ります。 ○遠藤小委員長 　それは、新技術ということではなくて、既存技術の点数の引き上げというような視点の 技術もふくまれるのですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　すべてを含んでおります。 ○遠藤小委員長 　すべてを含んでいる。わかりました。それが出てくるということでありますので、また そのときに御議論いただきたいと思います。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今のことに関係するのですが、今までの中医協の、要するに医師個人というもののドク ターズフィーとかテクニカルフィーを一切議論されていないように私は今まで思っている のですけれども、それに対して、昨日、佐藤課長にお願いはしておきましたが、ハーバー ド大学がそういうふうなきちんと計数を出していますので、今後そのデータを先生方に見 ていただいて、参考にしていただければというふうに思っています。それはどういうこと かというと、例えば精神科の先生が４５分患者さんを診たときに、メンタルストレスとか、 そういういろんなことをファクターを入れて、産婦人科の医師が子宮全摘をした同じ時間 だと４．９８の労働の差があるというふうなことも出ていますので、次回、私、またそう いう議論があれば、会長の許可を得て渡したいというふうに考えます。 ○遠藤小委員長 　ＲＢＲＶＳの話だと思います。あれはあくまでも技術を相対評価をしようということで 作れた。それを絶対化するためには、それにコンバージョンレートというのを掛けてやっ ている。これはアメリカのドクターズフィーの出し方ですね、メディケアの。私は昔その 研究を随分したこともあるのですが、日本で行うのはなかなか大変です。でも、そういう 御紹介ということであればぜひ出していただければと思います。恐らく外保連などの考え 方はそれに比較的近いと私は理解しております。 ○嘉山委員 　それから、あと参考なんですけれども、さっきの北村先生の御質問というか疑問点に答 えますと、やっぱりこども病院は大体建ってから１０年ぐらい各地でたっているんです。 これを見てみますと、やっぱり減価償却費が減っているんです、一つは。もう一つは、人 件費が減っておりますので、やめていっているんです。小児科がやめていっているから、 給料が減っているんです。それだけです。というのは、こども病院はこの前の、昨年度の 審議会でも問題にしたのですけれども、大都会でないとなかなかこども病院だけでは成り 立っていかないところがありまして、東京、大阪あるいは神奈川ぐらいのこども病院以外 の地方のこども病院はかなり今ピンチな状態なので、そうなるとまたやめていくんです。 ですから、給料が減っているというのは形にちょっとあらわれたんじゃないかというふう に思います。 　あとデータで、小児科が余り減っていないというお話だったのですが、やっぱり現場か らの声から言いますと、女性が非常に多いんです、小児科というのは。そうすると、女性 の働く社会環境がまだ整っていませんので、この数をそのままの小児科の数として計算す るのには非常に無理があるというふうなことは御参考として。 ○遠藤小委員長 　もう一つの議題である勤務医の負担軽減の話と非常に密接に関係するという話だと思い ます。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　この救急、論点のところでちょっとお話しさせていただきたいのですが、患者の視点と いうところを考えてみますと、小児の救急というのは、補助加算のほうで病院においでに なるまでの不安を軽減して効果を出しているというふうに先ほど伺いましたし、私も、お いでになる前にお母さんたちの不安を軽減させてトリアージをしているということも聞き ました。それから、次においでになったときに、やはりドクターの負担と、それから患者 さんたちの不安をどのように早く適時にリスクを減らして対応していくかということにお きましては、成育医療センターの取り組みというのは大変すばらしいというふうに思いま す。これは成育医療センターのような大きな病院ではなくても、取り入れていきながら不 安を軽減させていき、的確に治療していくという仕組みをとっていければというふうに思 います。 　看護師がトリアージを行っているというデータも出ておりますが、これに関しましては 不安というところもございますので、やはり教育と、それからそれに対する病院の中にお けるガイドラインをきちんとつくって、早く治療をするところの優先順位をつける看護師 への不安もなくし、それからお母さんたちに対して、待ち時間があったとしても、それは どういうふうな状況で待つんだという、大変ケアをきちんとやっていくということが恐ら くいいんだと思います。 　それに関しましては、１の診療報酬をどうつけるかということですが、やっぱり的確に 見ていくシステムをつくって、最初から中医協の中で問題になっている入り口のところの システムをきちんとつくって、優先順位をつけられて、そして早く治療できるような、そ ういうところにおきまして、きちんと診療報酬で評価をしていきながら、チーム医療に誘 導していくというような形をぜひとっていただきたいというふうに思います。 　 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。今後の議論の中でまた参考にさせていただきたいと思います。 　勝村委員、どうぞ。 ○勝村委員 　前回、前々回と特に小児救急に手厚くという立場で言ってきて、一定、経済実態調査で もその方向に出てきているのですけれども、さらにその方向を進めなければいけないとい う立場で、先ほど安達委員の御発言なんかも、そういうところの施設に対してそういう評 価がないということであれば、まさにおっしゃるとおりだなというふうに聞いている立場 なんですけれども、最初にまず参考資料で幾つかお願いできたらと思うのですが、無理の ない範囲でなのですけれども、一応この間であれば少子化になり終わった後なので余り減 っていないと思うのですけれども、一応こういうデータを出してもらうときには、小児科 が対象となる子供の数がどんなふうになっているのか。平成５年だったらもう少子化だっ たんだと思うのですけれども、それから、やはり嘉山委員もおっしゃりましたけれども、 大学医学部なんかにも本当に若い女性がふえてきているということなんかも、もし小児科 の医師数で特にそれはどういうことなのかということとかももしあれば出していただきた いのと、もう一つは、最後のほうのスライドの番号で２０番、２１番なのですけれども、 ここで２０番のほうでは基礎疾患なしのほうが細かく分類が出ていて、２１番のスライド ですと、外因子のほうが細かく出ていて、これは特に救急ということではそちらが対象に なるだろうということで細かく出ているんだと思うのですが、一応、救急も含めて小児の いろんな病気で死んでしまうということとか、そういうことも含めて、もし２０番のスラ イドで基礎疾患ありのほう、２１のほうで死因別のほうで病死、自然死のほうも何かもし 内訳が簡単に入るのだったら、それも見せてほしいなと思ったので、そのあたりを最初に お願いしておきたいと思います。 　それで、２つ、今説明を聞いて小児のことを考える上で意見は、１つ目は、これまでも この場で議論があったと思うのですけれども、ぜひ医政局というか、そういうところが進 めていく制度と保険で手厚くしていくところがうまくリンクしていくような方向をぜひお 願いしたい。例えば、こういう地域の、それぞれの地域ごとに医療体制をつくっていくわ けですから、こういうふうな医療体制をしていくんだから、だから中医協のほうでもぜひ こういうものをちゃんと手厚くしていこうじゃないか、見ていこうじゃないかという形に なっているような、中医協ではこれをやっているけれども、医政局ではそんなことをやっ ていないとか、医政局でそういうふうに言っているけれども、中医協のほうで手厚くされ ていないとか、そういうことにならないようにしてほしいということと、２つ目は、幾つ か出ていましたけれども、トリアージの考え方なのですけれども、僕としては本来ならば 皆保険という限り、どんな時間帯でも、いつでもどこでもということで、夜間だけは、い つでもどこでも医療を受けられるわけじゃないというのは、本来ならばなんですけれども、 今のこの現状からいっていくと、特にまた災害時なんかになってくると、それは不可能に なってくるので、優先的にやっていくということは非常に大事だと思うのですが、トリア ージの考え方が、トリアージを評価していくという方向性が出ているだけに、トリアージ というのはどういうものかというときに、僕はやっぱり緊急性のない人を待たせるという 形の、その順番づけをするというのではなくて、とりあえずトリアージするためには、診 断をするわけですから、その診断だけは来た患者をすぐに診断できる体制をつくるんだと いうことでやっぱり考えてほしい。診断の順番を待たせるのではなくて、そのためではな くて、診断はお医者さんがするけれども、その前のもう一つ前段階ということですと、子 供というのは親がすごく違和感を持っているときには、軽く診て大丈夫と思っても、非常 に大変なこともあるので、診断だけはすぐにきちんとできる体制を、成育病院なんかはき っとそうだと思うのですけれどもつくって、その結果、治療の順番というのをちゃんとつ けるんだということでやってほしいと思います。だから、お医者さんの診断よりも前段階 で別の人が診断をできるんだという形のトリアージならば、そこは評価はどうかなと思っ てしまうので、そのあたりのトリアージということも、僕はちゃんと理解できていないか もしれませんけれども、どういうものに、同じトリアージでも、どういう体制でやってい るトリアージにどう評価するのかというところはやっぱり大事なんじゃないかなと思いま した。 　以上です。 　 ○遠藤小委員長 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　長い議論をさせていただくつもりはございませんのですけれども、医療を担当しており ます立場から申しますと、トリアージというのは本当に必要でございまして、軽症が多い というのは、これは小児科には限りませんけれども、我々が例えば開業をしていて、患者 さんが夜間、深夜にお電話をいただく。その７割ぐらいは、お電話で状態をお聞きして、 何が原因だということを御説明して、明朝の診察で十分に間に合うと私が判断したことを 例えば伝えれば、まず患者さんが安心をされる。そして、実際それで翌朝来ていただいて、 何のそごもなく診療ができる。そういうレベルのものが、特に小児科には若い育児経験の ない御両親や、場合によったら少子化の中で一緒にいらっしゃるおじいちゃま、おばあち ゃまが非常にまた余計に心配される。私の宝物がなくなりはしないかということでござい ます。そういうことで何でも病院に行け行けという話になるわけで、まず診断しろと勝村 委員おっしゃいますけれども、すごい医師の数が足りなくて、総枠でも足りなくて、小児 科が特に足りないので、ちょっと聞いてくださいね。だから、それは、やはり現場まで来 ていただいて診なくても済むものがたくさんあるだろうという意味も含めて、シャープ８ ０００番があるわけでございますが、そういうことのトリアージも考えていただいたらい いのではないかというふうに思います。 　最後に今私が申し上げたかったのは、多くの委員の皆様方がもう報道等で御存じだと思 いますが、兵庫県のカイバラ市民病院の小児科の話でございます。これはカイバラの住民 の皆さん、特に女性のお母さんの皆様が、カイバラの小児科がなくならないように、みん なできちんとルールをつくり、医療側との説明あるいは講演等を受けて、こういう場合に はこのぐらいの危険性がある。だけれども、これは急がなければならない。こういうもの は急がなくてもいいのではないかというようなことの順番を決めて、医療機関の利用を適 正にしましょうねということを住民の皆さんが団体をつくっておやりになった。これはな ぜ起こったかといいますと、ただし残念なことに、カイバラ市民病院の小児科医が、皆、 過重労働に耐えかねて引き揚げようとして、カイバラ市民病院の小児科がなくなろうとし て、初めて住民の皆様方がそういうふうに行動を起こされたわけであります。そんなにお どしをかけるような、本当にぎりぎりまでいかないと住民の皆さんのムーブメントが起き ないのか。こういう実例を示しながら、これは行政のお仕事だろうと私は思いますけれど も、全国の皆さんに、事あるごとにこの例を教訓として、亡くなるところまで追い詰めら れる前に、皆さん方にそういう利用の適正化ということを働きかけていただく。アナウン スをしていただくということがこの問題を解決するには本当に大切なことで、これをやら ない限り、小児救急の問題は根本的には絶対に解決しないだろうというのが私ども医療現 場からの感想でございますので、それはぜひお願いをしたい。というか、これは診療報酬 の話ではない、それ以前の問題だろうということもございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　じゃ、手短に。 ○勝村委員 　そういうことを踏まえた上でのトリアージということが出てきているということはもち ろん理解しておって、きちんと電話でお医者さんが判断をされて、これは一遍来てもらっ てもっときちんと診断をしたほうがいいなとか、これは明らかに電話で緊急だと分かるな と、明らかに電話で軽症だと分かるなということをしていただけるとなったらそれでいい と思うのですけれども、そのトリアージということがいい形でされているということであ ればいいんですけれども、これを認めていくに当たって気をつけておかなければいけない ことというのは、それが例えば親としては非常に心配だけれども、何か申しわけないから 我慢して行かないようにしようかと、そういうふうに圧力に変になってしまう、今現状そ うなっているのではなくて、そういうふうになってしまったりとか、または、お医者さん に聞かなくても、どうせ軽くトリアージをし過ぎてしまうというようなことにならないよ うな配慮をお願いしたいということです。 ○遠藤小委員長 　これは、国立成育医療センターの中でも、看護師、研修医等々でやってみて、こういう 差が出ているということなので、だれがどういう形のトリアージをするのかという議論は また今後具体的なところでお話をしていただきたいと思います。坂本委員も何か御意見が あると思いますので。また議論をしていきたいと思います。 　邉見委員、どうぞ。 ○邉見委員 　先ほど安達委員がおっしゃいました県立柏原病院は、我々の県にもありますし、自治体 病院ですので、ぜひこの話、舛添前大臣も来られましたし、やはり地域医療、本当に少な い医療人をうまく利用していただくためには、ぜひあのようなことを周知する。シャープ ８０００。この間、第６４回日本公衆衛生学会が奈良でありました。荒井知事、それから 丹生裕子さん、私も出まして、そういうふうな行政も加わって、公衆衛生がこういうふう な医療のことを取り上げる、予防医学の中から臨床を取り上げるというのは非常に珍しい んですけれども、そういうふうなことで、地域医療を守るためには、やっぱりマスコミ、 行政、それから市民、それから医療者、みんな一緒にならないといけないだろうというふ うに思います。パンフレットとか感謝レターですか、ああいうのがいっぱいありますので、 またそういうふうなのも一度持ってきてみたいと思います。 ○遠藤小委員長 　全くそのとおりだと思います。ただ、それを診療報酬とどういうふうに関連づけるかと いう、そこら辺のモデルが一つあれば議論になるわけです。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　この診療報酬で、例えばセンターとつくとそこの医療費が上がるとか、そういうふうな つけ方をしてきたので、地方の小児医療とかはつぶれたんです。つまり、山形は唯一私が 反対したものですから、周産期母子センターをつくらせなかったんです、県に。それをつ くっちゃうと崩壊しちゃうんです。例えばあれにはいろんな制限があって、何人産婦人科 がいなければいけないとか、脳外科がいないといけないとか。それを全部無理なところが、 場所があるんです。ただし、現実には何にも不都合は起きていないんですよ。それで、Ｎ ＩＣＵのちゃんと３００グラムの赤ちゃんを診て、ちゃんと助けているわけですね。そこ に診療報酬、センターじゃないからということで、１銭もお金が来ない。そうすると彼ら のモチベーションがすごく落ちて、そして崩壊していくというようなことが起きてきてい る。それはこの委員会の、今までの中医協のやはり細かいところまで見なかったというと ころじゃないかと思うので、私としては、さっき言った医療行為の内容で診療報酬に入れ ちゃえばいいんですよ、補助金とかそういうのじゃなくて。どういう医療行為をしたかで 医療費を認めれば、何もセンター化、補助金の制度なんか使わなくても、みんな現場で頑 張って、地域医療も壊れないし、ニーズが少なくても、大体そんなに多いわけじゃないで すから、お産とかそういうのも、その地区では。東京と同じ考え方で、さっきのような仕 組みの中でやってしまうから壊れてしまうので、その辺を医療費のほうで反映していただ ければというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　御意見は、算定の要件が厳しすぎて、それが地方などではとても達成できないような状 況にあるんだということ、これは診療報酬の問題ということで、御提案といいますか、問 題提起だったと思います。これは重要な議論になります。 　それでは、当然まだ幾つもあると思いますけれども、西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　論点についてはこれでいいと思います。さらに細かくこれから検討していければいいと 思いますが、これから議論するために、やはりもう少し資料が、最新の資料ともうちょっ と具体的な検討に資する資料が欲しいなという気がします。例えば参考資料の４ページ、 ５ページなんですが、この小児科を標榜している施設、最後が平成１７年なんです。です から、やはり直近の診療報酬の改定の影響を見るには、やはりもうちょっと新しいデータ も欲しいと思います。 　それとか、あるいは標榜している施設数で見ると、診療所が２万５，０００件あります が、診療所の医師の数は８，０００台です。この乖離というのが、これだけ見るとよく分 からないので、このあたり、恐らく小児科単科だけじゃなくて、診療の先生が内科・小児 科標榜という件も入っているとか、ほかの例もあるんじゃないかなと。そういうあたりも、 もうちょっと私たちが議論できるような資料をつけていただければありがたいと思います。 ○遠藤小委員長 　これは先ほど小林委員が言われたのと類似の話だと思います。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　データに関する質問や御意見が幾つかありましたので、まとめてお話をさせていただき ます。 　先ほど具体例で御質問のありました医療施設調査ですが、これは３年に１回ということ でして、２０年の結果が出ておりませんので、データとしてはこれが最新のものになりま す。それが１点です。そこも含めまして、全体としてはできる限り最新のものを集めてお りますので、そこは御理解をいただきたいと思います。 　それから、２つ目は先ほど、戻りますけれども、勝村委員から御質問のありました件で、 小児科医師数と出生数との関係、それから女性医師の割合、これについては資料はできま すので、次回以降御報告をさせていただきます。 　それから、もう一つ御質問がありまして、スライドで言うと２０番ですけれども、１〜 ４歳児の死亡原因のうち、基礎疾患の有無別死亡率の基礎疾患なしの内訳が分からないか という御質問だったと思います。結論から言うと、実はこれ以上は分かりません。なぜか と申しますと、この研究自体も死亡個票に基づく、人口動態統計に基づいているわけです が、このデータの中を見てみますと、結局のところは米印に書いてあるように、悪性腫瘍 とか先天性心疾患とか染色体異常と書いてあります。ずらずらと並んでおります。先天異 常といっても、それが例えば人工呼吸器が必要な先天異常なのか、直接そうではないけれ ども、そういうものなのかとか、細かな理由がこれ以上はさかのぼれないというところで 御理解をください。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　まだ御意見があるかと思いますが、これまで出た議論について少し事務局にお願いした いことがあります。まず論点ですけれども、この論点について、もう少し議論ができるよ うなデータをあれば追加してほしいということで、実はもう少したくさんあったんですけ れども、多過ぎると私が言いまして大分減らしました。しかし、そういうものもあるかと 思います。議論がかなり明確になりましたので、それにきちんと対応できるようなものも また見つけることができると思いますので、その辺のところを少し補足してください。 　それから、本日出てきた議論を少し追加していただきたいということが２つ目。 　それから、３つ目は、前回改定の効果といいましょうか、届け出数等は出ているわけで すけれども、社会医療行為別調査で追えるようなものがあれば、一覧で分かるようにして いただくと、普及の程度がどうなっているのかというのが分かるということになると思い ます。 　それから、最後ですが、この論点１から５は、事務局として最初から余り我々の議論を 誘導したくないという配慮だと思うので、明確さをたたき台としては欠いているところが あるので、もう少し事務局としての案というような形で、もう一歩踏み込んで構いません。 決して誘導はされませんから、もう少し踏み込んだ形のものを書いていただいたほうが議 論になりやすいと思いますので、少しその辺のところも次回修正していただきたいと思い ます。 　それから、ヒアリングを中医協としてするということになっております。これは周産期 で産科と新生児及び救急で、成人及び小児という内容です。これは中医協としては初めて のことなのですけれども、現場のことを知るという意味で行います。現在人選と、いつや るかということの調整をしておりますので、具体的なお話はそこでお聞きになっていただ きたいと思っております。 　それでは、引き続きまして病院勤務医の軽減策について、事務局のほうから資料が出て おりますので、説明をお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　同様に、診−２の１ページと参考資料とをあわせてごらんいただきたいと思います。先 に参考資料のスライド番号で言うと２番、１ページ目の一番下ですけれども、そこと、そ れからスライド番号で言うと次のページの３番とを見比べていただきながらお話をお聞き いただきたいと思います。 　病院勤務医の負担軽減について、私どものほうでおおむね３つの段階で考えておりまし て、１つは、病院の勤務医負担軽減対策ということの中で、今日御説明をする部分です。 それから、病院内での役割分担によって結果的には病院勤務医の負担を軽減していくもの、 それから、３番目として医療機関間の役割分担で勤務医の負担を軽減する。３つのフェー ズに大きく分けまして考えていただければと思います。今も申しましたスライドの３番で 言いますと、点線で枠囲いをしておりますけれども、おおむねこういうふうに分けたとき に、今日は医療機関の勤務医負担の直接的な軽減対策ということで御説明をさせていただ きます。また、御議論もその方向でお願いをいたしたいと思います。 　スライド４番になりますが、ざっと概観を見ていただきますと、非常に細かいグラフに なっておりまして読み取りづらいかと思いますけれども、見ていただきますと、病院に勤 務する医師は全体で見ると増加をしております。しかしながら、診療科別に見てみますと、 伸びが大きいか、そうでもないかというのがあります。これは実数でお示しをしておりま すので、これだけではどの程度ふえた、減ったというのはよく分かりづらいので、次のペ ージ、５番のスライドをごらんいただきたいと思います。 　これもかなり細かいのでなかなか分かりづらいのですが、リハビリテーション科のよう なところはかなり大きく伸びておるし、もともとこれは実数が少なかったので、そういう 影響があるので、とてつもなくふえたという理解は必ずしも妥当ではないかもしれません が、こういうふうにふえている科がある。一方で、口頭で御説明しますが、外科とか、そ れからお産をする産科といったようなところは減少傾向が見てとれるということになって おります。 　それから、スライドの６番になりますけれども、一般病院における外科等の手術件数の 推移ですけれども、それぞれの行為ごと、例えば全身麻酔とか、開頭手術とか、人工心肺 を用いたものというのを書いておりますけれども、全身麻酔を必要とするものがふえてい て、手術数はふえているものもあれば、横ばいのものもあるという状況です。一方で、先 ほどスライドの５のところで、小さくて読みづらいでしょうと申しましたけれども、外科 医と産婦人科だけ取り出して、それだけのグラフで、実数でグラフを書いてみますとこう いう傾向になっていまして、恐らく平成１４年以降、減少傾向が見てとれるのではないか と思います。 　それから、次をお開きいただきまして、ここからは何度か検証部会の結果あるいは検証 部会の結果を引用する形で御紹介をさせていただきましたので、できる限り簡潔にやらせ ていただきますけれども、まず７番のスライドの中でごらんいただきますと、１年前と比 較して業務負担が変化しましたかということで全体として聞いてみますと、もちろん変わ らないという方が４９％ですけれども、どちらかというと悪化した、それから悪化したを 加えると３５％ぐらいになっているということです。その下はもう細かく説明しませんが、 外来、入院等々の別に分けております。 　それから、これも平成１８年３月の「医師需給に係る医師の勤務状況調査」でございま すので余り細かく説明をしませんが、業務時間を年齢別に週何十時間ですかという形で棒 グラフにしたものです。また、業務時間以外に、例えば医局で調べ物をするとか、少し休 息をするということもありましょうから、滞在時間ですね、そういうものをとった図がそ こにあります。病院と診療所と比べております。 　それから、次のページでございますけれども、これもさっきから何度もくどくどと申し 上げておりますように、検証部会であった内容なので、覚えていらっしゃる方もいらっし ゃると思いますけれども、診療科別の直近１週間の実勤務時間を診療科別に並べているも のでありまして、見ていただくと、救急とか外科とか産科・産婦人科がこういう状況です。 それから、平成２０年１０月の１カ月の当直回数で見ますと、やはり救急科や、あるいは 診療科不明は除きますけれども、産科・産婦人科で多いということになります。ちなみに、 ここ、医師、医師責任者と、こういう言葉が書いてありますが、医師責任者は病院によっ て呼び名が違うのでしょうけれども、部長とか課長とか、そう言われる人、要するに役職 にある人、科を束ねている人ということになります。以下、診療科別医師の勤務時間につ きまして、直近１週間の実勤務時間の分布はどうでしたかということを全体で聞き、救急 で聞き、外科で聞き、産科・産婦人科で聞きということをやっております。 　次のスライドですけれども、日常業務において負担が最も重いと感じる業務は何ですか と聞くと、これも主観的なお答えですのでなかなか評価は難しいのですけれども、当直で すという方がかなり多いということになります。それから、その下ですけれども、当直後 の配慮をどうしていますかと聞きますと、当直の翌日は仮眠をとれる配慮がなされている というのが８０％ぐらいありますし、早く帰れる体制がなされているというのが７２．６ ％となっております。それから、救急科、外科、産科・産婦人科について見ると、救急科 では当直が負担という割合が４４％と他科と比較して大きいのですけれども、翌日の仮眠 等の配慮も比較的なされているということです。 　それから、どんどんいきますけれども、次は外科に着目して１３ですけれども、当直明 けの手術への参加がいつもある、当直明けの手術への参加がしばしばあると回答をした人、 ここに見ていただきますように３１と２８を足しまして６０％程度あるということです。 また、これも右側の図ですけれども、年齢で見てみますと、４０代以下の医師に限って見 ますと、７０％以上がいつも、あるいは、しばしばということのようです。 　それから、ちょっと内容が変わりまして１４番目のスライドになりますけれども、どん な業務が負担が重いと感じますかということで、左から右まで並べております。これは医 政局のほうで、医師がコメディカルその他に業務分担をすることが望ましい、あるいはで きますよということでガイドライン的なものを示しているのですが、それのその項目の中 にあったものを左から右へ並べておりますけれども、その中では楕円で書いておりますよ うに、診断書の話、それから主治医意見書といったようなところで意見が挙がっておりま す。 　それから、次のページですけれども、事務作業に関する業務分担の効果について聞いて おります。先ほど左から右まで並べておりましたけれども、例えば左から３つ目に、診断 書、診療録、処方せんの記載とありましたけれども、(3)というのはそれに合致するのです けれども、診断書、診療録、処方せんの記載の補助はどういう分布になっているかという ことです。この１００対１補助体制加算というのは、１００対１の補助体制加算をとって いる病院ではどうでしたか、それから一番下の２５対１補助体制加算になっておりますが、 ２５対１補助体制加算ではどうでしたかということですが、これで見る限りでは微妙なん ですけれども、やっぱり２５対１、つまり、病床２５床に対して１人事務補助体制をつけ たところのほうが、１００床に対して１人つけたところよりは効果があったと答えている 人が多いようです。同様に、主治医意見書の記載の補助についてどうですかと聞くと、や はりこれも微妙なところですけれども、手厚く配置している医療機関のほうが効果があっ たと答えているようです。(5)についてもごらんのとおりですので省略をいたします。 　それから、その下の図ですけれども、以前、２号側委員の中から病院勤務医負担と言う けれども、補助金も出ているんじゃないの、診療報酬だけではなくて、補助金とかルール とか、そういうものもあるんじゃないのということでしたので、何度か御説明もしたこと はあったのですけれども、それぞれの項目ごとに補助金でどんなものが出ている、診療報 酬でどんな点数がついているというのを書き連ねております。 　それから、１７番と１８番のスライドは、その医師事務作業補助者がどういうふうに配 置をされているかということです。ごらんいただくとおりですので余り細かく説明しませ んが、１００床当たりで見ると１．９２が平均です。つまり５０床、大抵５０床が１病棟 ぐらいのところが多いのでしょうけれども、１病棟に１人ぐらいの医師事務補助者がいら っしゃるというような状況でしょうか。 　それから、今度は１８はそれを逆から考えていまして、医師事務作業補助者が１人で、 今度は病床じゃなくて、お医者さん何人を見てくださっていますかと言うと、大体１１． ７ということですから、１２人のお医者さんに対して１人の事務補助者がついて、それで 応援をしているということになります。 　それから、１９番のスライド以降は、今まで申し上げてきたことの事例を紹介したもの になっております。ここでは横須賀市立市民病院における勤務医負担軽減策の取り組み状 況ということです。後ほども説明をいたしますけれども、ハイリスク分娩管理加算や入院 時医学管理加算をとるときの要件として、勤務医の勤務状況をよく把握して、負担軽減計 画を立てることとなっているのですが、そこまででとどまっておりまして、じゃ具体的に どういう勤務医負担軽減計画があり得るのか、そして把握管理はどうするとよりよいもの だと言えるのかということまでは余り細かくお示しをしておりませんでしたが、たまたま こういう事例が見つかりましたので書いているということです。 　細かくは説明しませんが、２１番にあるように、勤務医一人一人の勤務状況を把握して いるということ、それで医師個人が時間外労働時間をきちんと記録して、部科長が月単位 で確認をするなど、かなり丁寧に労働時間が管理をされているということが分かります。 　少し飛ばしますけれども、例えば次の２３番になりますけれども、具体的な勤務医負担 軽減の中も１番から５番までの５つの区分の中で、何ができるのかということが明確にさ れております。また、この中では１番目として、医師・看護師等の役割分担と書いていま すが、その役割分担というのも余り抽象的な表現ではだめなんだろうということなんだろ うと思いますけれども、その下のスライドで見ていただくように、具体的に例えば書類作 成ではどうなんだとか、搬送業務ではどうなんだとか、その他ではどうなんだというよう なことで、看護師以外の方も含めた役割分担がかなり明確に書かれているということです。 　スライドの２６番にまとめがありますけれども、当たり前のことですけれども、それぞ れのお医者さんごと、あるいは診療科ごとでやはりなかなか違う。他職種、それはコメデ ィカルかもしれないし、事務補助者かもしれませんけれども、他職種に求める業務がやは り種々異なるので、病院として各職種や診療科の業務内容の把握をしていく必要がある。 それから、医療クラークに任せる業務内容は、やはり先ほどの話と絡むんだと思いますけ れども、個々のお医者さんや診療科の特性に応じて、ある程度柔軟にしたほうがいいとい うことです。それから、先ほどから何度も申しておりますように、医療関係職種間での役 割分担については、相当綿密に打ち合わせをしないといけなかったということです。それ から、先ほどは触れませんでしたけれども、ここでは外来縮小を進めていらっしゃるよう で、外来縮小を進めた結果、実際には収入が減少してしまったということですので、その あたりはどういうふうに考えるのかという部分はあるのだろうということです。それから、 これは市立病院ならではの悩みなんでしょうけれども、職員数の管理というのがすべて市 議会を通して決まってくるので、簡単には対応できないということが書いてあります。 　それから、２７ページ以降は、今度は済生会栗橋病院における医師事務作業補助者の導 入に絞って事例が紹介されております。詳しいところはもう飛ばしますけれども、詳細は 飛ばしますけれども、簡単に２９番のスライドを見ていただきますと、常勤医の無記名の アンケート調査によると、時間外や休日に書類を作成していたのが、時間外労働時間も減 って、業務が楽になりましたとかいうようなことが書いてあります。 　それから、３０番のスライド以降はデータがありますけれども、医療秘書を導入した結 果、医師の時間外労働時間が減ったようにこのグラフからは見てとれます。 　また、次のページですが、時間外労働が減ったわけですから、手当も、これで本当に減 ったと言えるかどうか分かりませんけれども、医療秘書を導入したことで減っていってい るということのようです。 　それから、診断書のでき上がり平均日数も、このグラフですべて説明しているかどうか 分かりませんけれども、短くなっているということです。 　それから、３３番以降は交代制勤務というものであります。医師は通常は主治医性をと っておりますので、なかなか交代というのは難しいわけですけれども、小児科が先ほどか ら御議論になっているように、小児科医が必ずしも十分確保できない、確保したとしても 過労で嫌気が差すといいますか、意欲をなくされる方が多いというようなことですから、 幾つかの事例を集めている中で藤沢市民病院というのがありました。 　３４番のスライドにありますように、２０００年に２４時間救急を行うこととなったこ とから、２００２年から交代制勤務を入れたということです。それから、恐らくはこの効 果が評価されたんでしょう。２００７年からは小児科以外に救命救急科においても交代制 勤務を入れるようになったそうです。 　時間が限られておりますので、３５番のスライドにいきますけれども、ここでは小児科 医師が１３名いらっしゃるそうです。一般小児科が７名、ＮＩＣＵが４名、交代制勤務に 専従の人が２名、専従といいますか、交代制勤務をする人が２名ということになります。 それから、夜間小児救急外来患者数は１万３，０００人ということだそうですけれども、 このシフト表みたいなものがありますけれども、ＡとかＢとかいうのが個々のお医者さん になりますけれども、ここではＡの方について見ると、日、火、木の夜に必ず勤務をする ということになっています。一方、Ｃという方は日曜の昼ということになっております。 それから、これ以外に土曜、日曜の昼、金曜の夜は別の医師、今度はＣ、Ｄ、Ｅが担当す るということになっておりますが、まとめてみますと週３回の夜勤勤務になっていて、変 則的な三交代をしているということのようです。 　こういうちょっと変わった交代制勤務をされておりまして、メリットのところにありま すけれども、メリットとしては、当たり前のことですけれども、救急外来に専念できるの で、時間外に患者さんがおいでになっても十分に医療が提供できる。精神的、身体的負担 は言うまでもありません。それから、デメリットとしましては、やはり通常ですと患者さ んに対して主治医制のようなものをとっておられる病院がほとんどだと思いますけれども、 担当医が入れかわってしまうので、継続的な治療が困難と思われる場合があるということ です。それから、その下にありますけれども、体力とか年齢とか自分自身が病気をすると か、そういうことを考えると夜間勤務がなかなか難しいよということです。それから、こ れはもうちょっと深刻な話かもしれませんけれども、夜勤をこれまでは超過勤務とみなし ていたのですけれども、これがきちんと通常勤務となりますので、結果として当直料が減 りますので、個々人のお医者さんにとってみると総収入は減少する、こういうことになっ ております。そのほか、こんな意見が出ています。まとめとしては、ここはたまたま１３ 名もおられるのでなかなかうまくいったわけですけれども、このくらいいてきちっとやれ れば有効じゃないかというまとめになっております。 　駆け足で資料を説明しましたが、もう一度今度は最初の資料に戻っていただきます。第 １、それから第２につきましては、およそ参考資料のほうで御説明をしましたので省略を させていただきまして、２ページ目の第３から説明をさせていただきます。 　診療報酬上の評価ですけれども、今日は同じ勤務医負担の中でも絞り込みますという話 をしましたが、そういう意味でＡ２００から２０７−２、それからＡ２３７という３つの 点数を紹介をさせていただいております。これはもう何度もこれまで出てきましたけれど も、これらの点数、入院時医学管理加算を含めた３つの点数というのは、この点数を算定 する際の要件に、病院勤務医の負担軽減策の策定周知を、ある意味、義務付けたというこ とになります。これが先ほど申しましたように、役割分担を決める、コメディカルその他 との役割分担を決めるということでもいいですし、交代制のような勤務計画を立てるとい うことでもいいでしょうし、幾つかの基準を決めたわけです。これは理由もあわせて書い ておりますけれども、診療報酬の性質上、現在は直接、個々の勤務医に配分するというよ うな仕組みにはなっておりませんので、これらの３つの診療報酬の点数を決めるときに、 間接的にそういうことに考慮をしてくれた場合に点数をつけるという手法をとったという ものであります。 　第４でいよいよ論点に参りますけれども、今も申し上げましたように、現行の診療報酬 は医療機関にお支払いをするという構造になっていますので、そういう中で今後も恐らく はこういう形で医師や従事者の待遇の向上について、診療報酬上、何らかの基準や要件を 決めるというような方法によって評価をしていくことになろうと思いますが、このことに ついてどう考えるかということです。それから、病院勤務医負担軽減のための実効性のあ る計画を策定周知するために、診療報酬上どのように、今申し上げましたことです。それ から、医師事務作業補助者は、これまで検証部会等々でもそうでしたが、これまでのとこ ろ医療関係者から大変好意的にといいますか、喜びの声といいますか、大変助かっている という声を聞いておりますけれども、今後、配置の在り方とか、２５対１から１００対１ までありますけれども、配置の在り方、その他、診療科の特性等々の話も出てきておりま すが、今後この話をもう少し発展させていくためにどうすればいいのかというようなこと について御議論いただければと思っています。 　駆け足ですが、以上です。 　 ○遠藤小委員長 　どうもありがとうございました。 　勤務医対策は、前回改定のときでも重要課題だということで、いろいろと手は打ったわ けですけれど、検証部会の結果を見てみると、悪くなったプラスやや悪くなったというの が、よくなった、ややよくなったよりも上回っているという状況でありまして、検証部会 としても来年度改定の重要な課題であると位置付けているものです。今、事務局から幾つ かの資料と論点が３つ出てきておりますけれども、御自由に御意見をいただきたいと思い ます。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　ただいま説明ありましたように、前回、勤務医の負担軽減ということで、かなり考えて 点数をつけたのですけれども、調査してみると３６％が悪化ということで、ちょっとショ ックだったなと思っております。しかしながら、これは前回の診療報酬のつけ方が悪いの ではなくて、それ以外の要因でやはり現場はどんどん疲弊していっているんだなというこ とだと思います。そうなると、診療報酬だけではもう限度があるので、やはりほかの策を 同時にやっていただかなくてはならないので、それは別なところでまた要望していこうと 思っています。 　今回、診療報酬については、その中で特に医師事務作業補助者は、非常にいい点数だと いうことで現場からの声も来ております。ただ、使いづらい。要するに要件が厳しい。そ れから、配置数が少ないということですので、今後、もうちょっと要件を緩和する。それ から、配置数をふやしていく。それから、対象を一般病床の救急をやっている病院だけで はなくて、すべての病床に広げていく、そういうあたりで検討していっていただきたいと 思っております。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　鈴木委員、どうぞ。 ○鈴木委員 　本来ならば、救急病院の当直というのは事実上の夜勤ですから、実際の夜勤の看護師だ って仮眠がとれているわけですから、本当は当直という名の夜勤の後は休みが入るのが普 通、ほかのあらゆる職種でそれは実現をしているわけです。医師のみがそれが実現できて いないということがまず非常に大きな問題で、やはり現場の医師はある程度の年齢までは 頑張るのですけれども、５０前後ぐらいから疲れてしまって、それでやめていくんです、 急性期病院。部長とかになればいいんですけれども、そうじゃない場合。ですから、これ はあくまでも夜勤という実情の後の翌日は休みが本来である。ただし、それをやりますと 日本の救急は一晩で崩壊をするとも言われておりますので、その医師の使命感、これをや はり評価していただきたいと思います。 　それと、今の医師事務作業補助体制加算、これは非常にいいと思うのですが、今、西澤 委員がおっしゃられたように、ぜひ内容の充実とともに対象者の拡大、これはやはり今回、 対象に入っていない病院でも同じようなことを実際はやらないと業務が動きませんので、 そういう補助者を入れたり、あるいは介護者を入れたりして持ち出しでやっておりますの で、これをぜひ対象も拡大していただきたい。 　それと、今こういった対策は物理的な作業量の減少なのですけれども、もう一つの問題 はメンタルヘルスケアも重要だと思います。立ち去り型サボタージュとも言われています が、ばあんと燃え尽きちゃってやめてしまう人もいるんです。私が知っている先生なんか も、小児科で本当によく働いていたんですけれども、燃え尽きちゃって、その後どうなっ たかというと、臨床はやりたくないということで、保険審査医ですね、保険会社の審査医 になりました。そんなような厳しい状況の先生方もいらっしゃるわけなので、医者はなか なか自分のそういう特にメンタル面での不調を訴えない職種だと思いますので、例えば一 定の方以上、一般の企業でも私の経験でも１００時間以上の残業があるといろんな症状が 出てきますので、強制的にといいますか、義務的にそういうカウンセリングを受けさせる とか、そういうメンタル面での対策もぜひ必要だと思います。 　よろしくお願いします。 　 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　具体的なお話がありました。例えば勤務医の負担軽減の中にはそういうメンタルケアみ たいなものも入れるべきであるという話、それから、メディカルクラークの対象病院を拡 大する。それから、お話の中では介護などとおっしゃっておられましたので、メディカル クラークだけではなくて、介護までという意味合いも含まれていたのかもしれませんけれ ども、そういうような具体的なお話を今承りました。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　皆さん、クラークの範囲の拡大ということは大賛成で、いい結果も出ているのですから、 これはぜひ広げていく検討していただきたいと思います。ただ、前回改定がメディアス等 々でも明らかになってきていますように、比較的大規模の病院にかなりプラスの影響が集 中してしまった。地方の医療を特に基幹的に担っている民間病院も公共病院も、プラスの 影響というのは本当の一滴も受け取っていないものがたくさんありまして、それが今言わ れている地方医療の危機でございますので、これは診療報酬だけのお話では、さっき西澤 先生もおっしゃいましたけれども、ないんですけれども、診療報酬としても、やはりそう いうところに、例えば前回ゾウテイした管理料の要件緩和でそれを充てるのか、あるいは、 入院基本料の考え方の変更で充てるのか、いろいろ方法はあると思うのですけれども、そ のことはぜひやらないといけないのではないかと思います。 　それから、会長が今おっしゃいました介護の話は、私が急性期医療の入院現場から聞い ておりますことは、皆様方のイメージの中では、ＤＰＣ病院を中心にして、急性期医療と いうのは急に悪くなって入ってきて、よくなって出ていくんですねと。だから、日数制限 があって、その間で頑張って治しなさいという診療報酬の点数だと。ここでイメージされ ているのは、いわゆる健常者というか、もともと普通に歩けて、ほかの障害を持たない方 々です。ところが現在、今、医療の現場に非常にふえてきているのは、在宅や療養施設に おられる介護要件を持った方が急性期変化した場合の急性期入院でございます。このとき の急性期の病棟というのは、これに対応する人員がないんです。ですので、結局、介護士 さんの仕事を看護師がやらなければならない。そのことはひいて言えば、看護師の助力を 勤務医が受けられないから余計に勤務医の仕事がふえるという悪循環を生んでいきますし、 経済的にもそれは苦しいことになりますので、急性期の病棟にもそういう方々がご入院に なる場合には、それを設定しておかないと、医療の現場で起こることは２つありまして、 なかなか介護要因を持った人を急性期病院が受けてくれない可能性があるということが現 実にある。もう一つは、よくなられても介護施設あるいは療養病床のほうがまた再度の悪 化を不安に思い、家族も同様の不安を持つ中で、急性期病棟から退院していただけないと いう２つの問題がございますので、この辺も診療報酬上の対応としても検討が要ることで はないかというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　今日初めて大学病院というか特定機能病院からの立場でお話をさせていただきます。 　今までのお話は、いわゆる一般病院というようなお話と、あと開業の先生方の緊急、救 急ですとか小児のお話なんですけれども、例えば大学病院では全然質が違う医療をやって いるんです。つまり、どういうことかといいますと、手間がかかる医療をやっているんで す。ここで藤沢市民病院です。私の出身した高校があるところなんですけれども、藤沢で の小児科の１３人がＡＢ、ＡＢ、ＡＢ、Ｅで回っている、これで非常にうまくいっていて、 お金に負担がいっていないようなんですけれども、これが大学になりますと、このＡＢで は済まないんです。例えば白血病の専門家が、救急で子供が来た場合に、あるいは患者さ んが来た場合に、そのプロが、やっぱり救急で来た場合に来ないと対応できないんです、 難しすぎて。あるいは、白血病だけじゃなくて、ぜんそくのプロだとか。ですから、普通 のこの藤沢市民病院では、きのう安達先生に行っていただいたのですが、いわゆる風邪を 引いたりとかいう例で、そういう病気を扱うのにはＡＢ、ＡＢでもいいんですけれども、 特定機能病院ではやはりチームで全部が動かないと、とんでもなく人手がかかるレベルの 高い医療を、はっきり言わせてもらいますけれども、レベルの高い医療をやらざるを得な いので、その辺は特定機能病院の医療費を考えるときには御参考にしていただければとい うふうに思います。 　それから、あと当直でうまくいっているという例もあるのですけれども、救急の先生方 がお帰りになった後は、実は救急はほかの科の外科だとか、あるいは我々脳外科だとか、 心臓内科の救急をやる人たちがかわりに救急の当直をやっているんです。ですから、実は その病院によっていろいろ状態が違いまして、本当に救急だけで全部当直を回している病 院もあれば、ほかの科の先生が実は助けているというのもあるので、何度もお話しします が、この医政局からの助成金とか補助金というのは、大体年度があって、５年で終わりに なっちゃうんです。５年とか３年とかです。そうすると、その後まで継続できないという ことがありますので、もしも本当に日本の医療、医療者もあと患者さんもいい医療を受け る体制をつくるのであれば、私は医療の内容に医療費でちゃんと充てれば、補助金じゃな いですから、医療をやればそこでモチベーションも上がるし、患者さんもいつもでウエル カムで患者さんを診ますから、そういうような形にしていただければ、多分、外科医だと か内科医だとか小児科だとか関係なく、救急を診ればこうだというような医療費のコンセ プトをつくって、プリンシプルをつくっていただければ、今あるような問題が解決できる んじゃないかと思って提案させていただきます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　嘉山委員、１つ私に質問をさせてください。医療の内容で評価というのは、現状がどう いう評価であって、先生の言われる内容で評価というのはどういうことをイメージしてい るのか。 ○嘉山委員 　例えば、補助金で入れますと、病院で医師までいかないで、病院長というか管理者だけ が、いわゆる国のお金を地方に回したときに、各都道府県がどういうふうに使うのか分か らなくなっちゃうのと同じように、病院の中にぶち込んでホスピタルフィーとして入れて しまうと、今いる現場を守っている医師のモチベーションに上がるかどうかというのは不 確かなんです。ところが、何々の医療をやった、例えば心臓マッサージをやった。今心臓 マッサージ１時間２，９００円ですけれども、２，９００円です。エステが１万円です。 ２，９００円です、私が、プロがやって。人を助けるために２，９００円。それが２，９ ００円のうち、例えば１割がドクターズフィーとして計算できるというようなことをやれ ば、それもお金ではないんです。そういうのを認めているよというのが若いお医者さんに 非常に大事なので…… ○遠藤小委員長 　分かりました。確認してよかったです。施設要件のようなもので点数が決まるのではな くて、ドクターに報酬が直接いくとモチベーションが高まる。そういうことですね。現状 は保険医が保険医療機関で働きますと、保険医療機関に診療報酬が行く。中の配分は医療 機関が自由に考えなさいという、仕組みにしているわけですけれども、そうではないやり 方が医師のモチベーションを高める上ではいいのではないか、そういうお話ですね。了解 いたしました。 　それから、安達委員がおっしゃられました具体的な内容としては、介護者がやはり病院 の中に入るということも現実問題として必要なのではないか、そういう御要望があること は私も承知しておりますけれども、そういう御意見だったわけです。 　もう一つは中規模といいますか、小規模の地方にある比較的住民のニーズの高い医療機 関は、今回改定、前回改定では余り恩恵がなかったということで、その辺はどうかという ことですね。この辺は邉見委員、いかがでしょうか。 ○邉見委員 　おっしゃるとおりです。安達委員のおっしゃるとおり、７月、８月、全国７つの自治体 病院の地方会議というのがありました。９８０余の会員があるのですけれども、やはりど うしても大きい病院の先生が理事とか役員に来ていますので、意見もそんなのばかり聞い ておるんじゃないか。例えば入院時医学管理加算も約１７０病院ということですけれども、 ほとんど大きい病院ばかりで、いろんな要件、算定要件、施設基準というのは大病院中心 であって、中小の病院はとれない。それが日本の医療を悪くしている。中小病院委員会と いうのも私どもはあったのですが、中小の先生方は来られないんです、忙しくて。この間 も週末にやったんです。土曜日にかけてやったら、かわりの先生が来てやれる。沖ノ島の 先生もおったのですが、何か台風の余波で遅れてしまって会の終わり頃来たとか。そうい うふうなところで頑張っている人たちにつくようなことをやはり考えていただかないと、 どんどんと地方の医療がだめになる、医療がなくなると、セーフティーネットがなくなり ますから、限界集落化して、田舎に人が住めなくなっていくということだと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　私も類似の御意見をいろんなところから拝聴することがあります。坂本専門委員、よろ しいですか。ひとつお手を挙げられたのですけれども、先ほど安達委員がおっしゃられた 入院の現場に介護者が入るというようなことについて、別に日看協を代表してということ ではなくて結構ですので、何か御意見があれば、まずは承りたいと思います。 ○坂本専門委員 　介護というふうに、介護士さんというふうにするのかどうかというのはまだ悩むところ なのですが、今現場で急性期病院等で困っていることは、例えば手術から帰ってきて大変 不穏な患者さんがいらして、その患者さんに手がかかって、急性期の手術期的なことがな かなかケアできないとナースが困っていることと、あともう一つは、認知症等の患者さん がいらして、その患者さんに手がかかって、本当に手術期ケアというものが引き抜かれた り、ドレンを引き抜かれたり、いろいろなことがあるので、そういう患者さんに対する見 守りといいますか、そういうところがないと、いても立ってもいられないというか、大変 忙しくなっているということは聞いております。だから、介護士さんというのも大変人手 不足ですので、介護士さんなのか、それとも病院なんかでは看護助手さんとかエイドさん とかいろんな形でも入っていらっしゃいますので、そういう形になるのかどうか分かりま せんが、ナースだけでとドクターだけというか、そういうところだけでやっていくという のは限界が来ているのかなというふうに思いますので、私は安達委員のお話しされたとこ ろに賛成です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、伊藤委員、どうぞ。 ○伊藤委員 　勤務医の負担軽減ということですけれども、これは先ほどから出ておりますが、必要な ときに医療を受ける、これは国民に、私、自治体の長でありますので、これは本当に自治 体がやっていかなければいけないことだなというのは肝に銘じて、これはずっと小児科も、 先般の救急もそうだなということを思っておりますので、あらゆる機会にやはりこれは国 民運動としてやっていかなければいけないと思っています。 　実は、この診療報酬改定の中で、例えば横須賀市民病院からずっと出ておりますけれど も、前回の２０年の改定において、取り組みは結構なのですが、診療報酬改定が例えば横 須賀市民病院では、どういうぐあいにうまくいって加算をされたのか。例えば本当に市民 病院として経営が楽になったとか、医師がたくさん集まって医療が積極的にできたとか、 そういう効果というのは、これはただ取り組みが書いてあるだけで、診療報酬改定として 何がどうなったのかというのは余りよく見えてこないのですが、これはどうなのでしょう。 ○遠藤小委員長 　そのような視点から追加調査を３病院にして行うということは可能ですか。あるいは追 加ヒアリングとか。 　事務局、どうぞ。 　 ○事務局（佐藤医療課長） 　今回、結論からいうと、やってやれないことはないと思いますので、やれるかもしれま せん。 ○遠藤小委員長 　それでは、検討してください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　もともと、どういうふうに負担軽減をしているか。特に把握とか管理とか役割分担をど ういうふうにやっているのというのを聞くためにお伺いしたので、病院が全体としてどう なったかというところまではとりませんでしたけれども、個別に。 ○遠藤小委員長 　したがって、前回改定との関連ということで、追加ヒアリングでも可能であるならば御 検討いただきたい。伊藤委員、そういうことでよろしいでしょうか。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　私としては取り組みだけでも一つ事例として参考になったのですが、事務局に確認させ ていただきたいのは、この３つの病院を取り上げたというか、先ほど嘉山委員からも御指 摘がありましたように、大学病院の場合には必ずしもそのとおりでないというようなこと がありましたけれども、この３つ、一般的だから、あるいは進んでいるからとか、どうい う意図でこの３つが取り上げられたのか。我々としては、この３つの事例を見たときどう 解釈をしたらいいのか、そこが分からないので、事務局としての選択の基準というか、そ れをお聞かせください。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　代表制があるとか、そういうことで聞いたわけではありませんで、学会、医会、その他 から、評判が高い病院を単なる事例として取り上げましたので、ここに挙げた病院が特別 すぐれているのかもしれないし、むしろ平均的なのかもしれませんし、そこまでは調べて おりませんが、しかし、具体的にはここまでです。 ○牛丸委員 　ほかの病院でもこういうふうに行われているというふうに解釈はできないわけですね。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今、後ろのほうで確認をいたしましたけれども、届け出をいたしますが、届け出をする 際に資料を添付しているので、その中から、もちろんそれが本当に代表制があるかどうか はともかくとして、よさそうなものをピックアップして、そして、こういう感じで事例で 報告したということです。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。 　安達委員、どうぞ。 ○安達委員 　最後に確認というか、お願いというか、させていただきたいというのが１点ございます が、確かに前回改定で、病院支援で入院医学管理料等々つくってあげて、それが大病院に 集中したということは今私申し上げたとおりでございますけれども、しかしながら、集中 した大病院においては、この算定ができたことで、つまり入院医療に特化していける体制 をつくっていく一つの足がかりになるという形になっているわけだろうと思います。本来 の病診の任務のすみ分けという点ででございます。それで、こういう勤務医支援を実現さ せるために、中医協の診療報酬上、我々、診療所側は、ある程度、診療点数について譲歩 といいますか、御協力をしたわけでございますので、その結果、ぜひ入院医学管理料が行 った医療機関において、勤務医の皆さんの負担軽減がどれほど結果として出たのか。調査 の方法というのは、ある意味、難しいかもしれませんけれども、それはやはり我々、診療 所側には、御協力をした結果がどうなったかということは教えていただきたいということ をお願い申し上げたい。 ○遠藤小委員長 　医療経済実態調査検証部会の調査でそこを分離することは可能ですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　分離というのはどういう意味でございましょうか。 ○遠藤小委員長 　つまり、その対象になったところとなっていないところとをくらべる。 ○事務局（佐藤医療課長） 　それはできます。 ○遠藤小委員長 　できますね。 ○事務局（佐藤医療課長） 　検証部会の検証結果の中でもそういうふうに分類をしております。 ○遠藤小委員長 　そういうことですね。ということでありますので、それを総会なり基本小委に出させて いただきますので。 　中島委員、どうぞ。 ○中島委員 　ありがとうございます。 　先生方の意見とかなりダブりますので、簡単に１つだけと思います。今先生方が本当に 勤務医の皆さんが疲弊をしていなくなると、やはり地域医療などにすき間ができてしまう ということで直結をしておりまして、診療報酬だけではなくて、総合政策が必要だという ことは十分承知をしております。この間、２０年度でやっていただいたことの検証の中か ら、処遇改善に具体的なインセンティブが働くような何か御議論なり、あるいは検証の結 果なり、あるいは今後こういうふうに少し改善をしていけば、もう少しこの処遇改善のと ころにインセンティブが働くというふうな経緯があれば、ぜひ知恵も含めてお聞きできた らと。これは次回まだ検討の機会があるということですので、今回でなくてもよろしいの ですが、教えていただければと思います。 ○遠藤小委員長 　事務局、恐らく検証部会の調査などで対応できるかなと思うのですけれども、いかがで しょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　いや、おっしゃるとおりで、検証部会の検証結果の中にはかなり詳細に分析をされてお りまして、少なくともお届けをするというようなことは考えてみたいと思います。新任の 委員の方を中心にお届けをするということは考えてみたいです。 ○遠藤小委員長 　検証部会はその目的のためにわざとアンケート調査をしてやるわけでして、それなりに きっちりとしたことをやっておりますので、ぜひごらんになっていただければと思います。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　これは、ある地方のドクターから相談されたことなのですけれども、産科がドクターが いなくなって縮小せざるを得ない状況が、やはり本当に緊迫しているということを伺って、 助産師をどのように活用できないかという相談を受けたのですけれども、私はこの保険診 療であるかどうかは別としまして、産科の勤務医の負担軽減の中に、助産師の外来とか、 外来ブースを持って正常分娩の外来をするとか、そういうようなところで、具体的にドク ターのお仕事を分ける、役割分担をするというところをとっている施設がどのようにふえ てきて、そして、そのような施設はどのような効果をもたらしているかどうかということ、 それから、もしうまくいっているようであるならば、それを進めていくように早くしてあ げないと、産科医がいなくなって、その病院が産科をやめてしまわなくてはいけない状況 が来ているということを伺いましたので、ここで提案させていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　それは、次回改定に向けて新たな調査をするということですか。 ○坂本専門委員 　もし、そう多くはないと思いますけれども、そういう例があるならば、ヒアリングでも いいし、何らかの形で具体化をここで見せて、そして、それをやはり産科のドクターの軽 減をするような、具体的に持っていきたい。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　これは、事務局、よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　まず１点目は、助産師外来なり助産師による協力、今おっしゃったような協力というの は、基本的には正常分娩の世界で、自費診療の世界であるので、中医協でここを中心にや るかどうかということはもう一度お考えをいただきたいというのが１点です。 　それから、２つ目は、実は今日、病院勤務医負担軽減策の参考資料の１枚目で御説明し ましたが、今日は病院のということでしたけれども、次回以降に残りとして、病院内での 役割分担についてもまだ準備をしております。それで、その中で全部の調査をするという のは、先ほど申し上げましたように、自由診療の世界の話をする、すべてするかどうかち ょっと難しいところがあるのですが、事例みたいなものについては資料を準備しておりま すので、そういう形で御報告できるんじゃないかと思っています。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ただ、産科、自由診療であるからということですが、ハイリスクになれば保険診療にな るわけですので、全く中医協の議論から外してきたわけではないので、調べられるもので あるならば、調べられたほうがいいように思います。坂本委員、どう思われますか。 ○坂本専門委員 　委員長と同じ意見です。やはり周辺的なものがいっぱいかかわってきて、診療報酬だけ のことで議論するということではなくて、大変ドクターが過密になっている状況をいかに とってハイリスクのほうに手をかけるかということと、役割分担を自由診療だからどうだ ということではなくて、施設基準という言い方はおかしいのか分かりませんけれども、要 件の中にそれを入れて軽減させているかどうかというような見方もできるんじゃないかと いうふうに素人なりに思うのですけれども、そういうふうな形で、切り分けしないで、そ ういうことをやっているかどうかということも要件に入れていただければというふうに思 うのですが。私は実は病院を知っていまして、大きな病院ではありませんけれども、大変 効果を出しています。ドクターが大変時間が持てることができたとか、研究に時間が回せ るというようなことを聞いておりますので、ぜひそれも入れていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　その病院名を後で事務局に教えてください。 　嘉山委員、どうぞ。 ○嘉山委員 　外口さん、去年あなた医政局長のときに、要するに産科の審議会をやったときに、これ を調べたはずだから、あればそのデータを次回出せば、そんなにこれからアンケートをと る必要はないので、それは一つの私のコメントです。 　それから、もう一つ、特定機能病院に６つのナショナルセンターを含めた特定機能病院 のことは、ほとんどこの会では語られていないので、次回、会長にお願いして、その実態 を数字を使って説明させていただいて、それで医療費に反映させていただければというふ うに考えているのですが、お願いできますでしょうか。 ○遠藤小委員長 　基本的に、個別の病院のタイプごとの議論というのは、ここではやってきませんでした。 ただ、ＤＰＣについては、経営状況のことではありませんけれども、ＤＰＣ分科会の中で さまざまなことが議論されてきた。嘉山委員のご提案は診療報酬と直結するような話です か。今の経営状態とかそういうことですか。 ○嘉山委員 　それから、あと診療の内容もきちんとお話に。 ○遠藤小委員長 　それを一度ここで御披露したいというお申し出が出ております。 　保険局長、どうぞ。 ○事務局（保険局長） 　医政局で、嘉山委員が先ほどおっしゃったように、実は院内助産とか助産師外来を推奨 してまいりまして、その後もフォローしておりますので、その辺の内容については、次回 にでも御報告させていただきたいと思います。前医政局長として申し上げます。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。 　話を続けますと、そのようなことでありますので、嘉山委員から大学病院の実態という ことをここで御披露いただくことに皆さんの御賛同が得られればと思いますけれど。邉見 委員、どうぞ。 ○邉見委員 　私、以前から大学病院が最近予算減の医療と教育と両方をやっているので、大変ＤＰＣ、 皆これは強制的に入りましたので、ハンドルの遊びがなくなったみたいな医療をやってい るので、教育と研究にほとんど余力がない。だから、いろんな意味で日本の医療のトップ ランナーの一角を占める大学病院の医療というのをぜひ理解していただきたいということ で、大学病院の代表はここに来るべきだということをずっと申し上げていましたけれども、 ぜひそれは皆さんにも同じ認識を持っていただきたいというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　了解いたしました。実際はヒアリングで、周産期医療などヒアリングするのは、現場の 意見を皆さん共有化するためといってやっております。同様に、ＤＰＣ病院、高機能病院 としての実態を皆さんと共通の認識として持ちたいということで行います。じゃよろしゅ うございますね。それでは、嘉山委員、いつかタイミングを見計らいますので、よろしく お願いいたします。 ○勝村委員 　その方向でと思うのですけれども、トグチさんの資料もぜひ見せていただきたいし、そ のことによって、僕、専門委員の知っておられるという病院も、本当に産科の勤務医の負 担を軽減しているということなので、それについても出してもらえるということでお願い したい。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　ほかにもいろいろと御意見はあるかと思いますけれども、何かこれだけは言っておきた いというのはありますか。 　北村委員、どうぞ。 ○北村（光）委員 　方向的には全く異存はございませんけれども、診療報酬となると、これは全国一律とい うか、全国に適用される制度。ですから、現場のさまざまな、いろんな状況とか、いろん な状態というのはあると思いますので、それが例えば労務管理で可能な部分もあるかもし れませんし、ですから、そういう状況を私なんかの場合分かりませんので教えていただい て、そして、それが全国共通の診療報酬の改定にふさわしいことなのか、あるいは、申し わけありませんけれども、診療側の大変な経営努力によって、例えば労務管理だとか、勤 務制度の改定だとか、そういうことで対応できる問題なのか、そういうことも論議させて いただけると大変助かると思うのですけれども。 ○遠藤小委員長 　もちろんそうだと思います。そういう個々の病院の立地条件、その他もろもろについて 違うのですから、全国一律というのが良いのかという問題も含んで、いろいろ議論するべ きことはあると思いますが、２２年度改定でそこまで切り込めるかどうかというのは微妙 なところでありますけれども。 　よろしゅうございますでしょうか。どうぞ。伊藤委員。 ○伊藤委員 　ちょっと戻りますが、最近、各自治体が競って子供の医療の無料化というのをかなり積 極的に取り組んでおります。セーフティーネットを上げることは、それはそれでいいわけ でありますが、ひょっとしましたら、こうした行動が今のわざわざかからなくてもいい、 安達先生がおっしゃられた、あしたで間に合うものが、今日の夜に行かなければいけない というような受診行動につながっているのか。そうした因果関係が例えばその地域である のか。もしできれば、こうしたことも国の中でやっていかなければいけない。これは実は 保険者としても大変重要な問題でありまして、これは支払いということでは大変なことに なってきますので、私どもは今回の多分改定でアップをするんだろうぐあいに思っており ますが、しかし、それもやはり必要な医療であれば、当然アップするのは当たり前だと思 いますけれども、先ほどから出ておりますように、かなり勤務医の負担軽減にしましても、 いろんな面で安易な受診というのがかなり見受けられるのではないかというのがどうもデ ータで挙がっておるような気がしておるんです。この個々の挙がっている場合。このあた りのところをどういう形で抑さえていくのかということをやはりしていきませんと、これ はいろんな面で心配な面が多いのかなということも思っておりますので、もしできれば、 例えばそうした各自治体の取り組みが、何かその近辺の、特に医療費が値上がりをしてい るとか、そうしたものがあれば、ぜひひとつ調査をいただけるとありがたいと思っており ます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　事務局、いかがでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　市町村別はないのですが、都道府県別の医療費助成の状況は分かるそうですので、次回 以降、提出したいと思います。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いいたします。 　恐らく勤務医の負担軽減の話というのは幾らでも議論ができる話だと思いますけれども、 今日は初めてということでありますので、また今後もこの議論をしていきたいと思います ので、本日はこのぐらいにしたいと思います。 　それでは、本日の小委員会は、これにて閉会したいと思います。 　次回の日程等につきまして事務局から何かありますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　次は１１月４日を予定しております。よろしくお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　それでは、４時間ぶっ通しでどうもお疲れさまです。これにて終了したいと思います。 ありがとうございました。 　 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）