09/08/24　第７回肝機能障害の評価に関する検討会議事録 肝機能障害の評価に関する検討会（第７回）議事録 　日時：平成２１年８月２４日（月）１４:００〜１５:３２ 　場所：金融庁９階　共用会議室−１ 　出席構成員：柳澤座長、和泉構成員、岩谷構成員、田中構成員、林構成員、 　　　　　　　原構成員、八橋構成員 ○柳澤座長 　それでは、定刻になりましたので、ただ今から第７回の肝機能障害の評価に関する検討 会を開催いたします。 　皆様方には大変お忙しい、かつ東京はまだ暑いところをお集まりいただきまして、あり がとうございました。 　議事に入ります前に、事務局から構成員の出席状況、それから資料などの確認をしてい ただきたいと思います。よろしくお願いします。 ○高城課長補佐 　それでは、まず初めに、事務局に人事異動がございましたので、ここで紹介させていた だきたいと思います。 　まず、企画課長の蒲原が異動いたしまして、企画課長の藤井でございます。 ○藤井企画課長 　藤井でございます。よろしくお願いいたします。 ○高城課長補佐 　また、企画課課長補佐の名越が異動いたしまして、名越の後任となります、私、企画課 課長補佐の高城でございます。よろしくお願いいたします。 　続きまして、本日の構成員の出欠状況でございますが、兼松構成員からご欠席という連 絡をいただいております。 　また、本日は精神・障害保健課から福田課長、林久善課長補佐、林修一郎課長補佐が出 席しております。また、健康局から和田健康対策調整官が出席しております。 　続きまして、資料の確認をさせていただきます。 　お手元にございます議事次第、次に座席表、それから第７回の検討会の報告書の案でご ざいます。それから、参考資料１といたしまして構成員名簿、参考資料２といたしまして 第６回の議事録。 　以上でございますが、お手元にございますでしょうか。資料のほうはよろしゅうござい ますか。 　それでは、座長にお返ししたいと思います。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　それでは、本日の議事に入りたいと思います。 　一応ここには、肝機能障害について、その他とありますが、第７回ということでござい ますが、従来の検討の経過を踏まえて、報告書の案が先ほど高城さんのほうから申されま したように準備されております。これを基にしてご議論を進めていただければと思います。 今日の議事の進め方、それから内容について、事務局のほうで肝機能障害の専門家の方と 前回の会議の後の課題としてご検討していただいて、結果がまとまっているわけですが、 どういう形で進めることを提案していただくのか、事務局のほうから準備をご説明いただ きたいと思います。よろしくお願いします。 ○高城課長補佐 　本日の議事でございますが、議事次第にございますように、本日の会議資料は、肝臓の 専門の先生方、それからこれまでの議論を踏まえまして、一緒に考案した肝機能障害の認 定基準の案と、これまで検討会でいただいた議論をまとめたものと、併せて報告書案の形 にして準備いたしております。これにつきまして当事務局のほうからご説明させていただ き、次いでご議論いただきたいと考えております。 ○柳澤座長 　ありがとうございます。 　議事の進め方として、それでよろしゅうございますか。 　それでは、事務局のほうでこの報告書の案、特に肝機能障害についての身体障害者福祉 法に含める上での根拠、それから実際の疾病の範囲、障害程度、等級、認定基準、いろい ろな形で従来からの議論の結果が整理されておりますので、それを説明していただきたい と思います。 　それでは、お願いします。 ○高城課長補佐 　それでは、皆様のお手元にございます資料「肝機能障害の評価に関する検討会報告書 （案）」に基づきまして、ご説明させていただきたいと思います。失礼ですが、座らせて いただきます。 　今座長のほうからもご説明がございましたけれども、これまでの６回の議論に加えまし て、肝臓の専門家の方々から広く意見をいただきながら、今回、報告書としてまとめさせ ていただいたものでございます。 　それでは、ページをめくっていただきまして、まず１ページ目、目次でございます。 　続きまして、３ページ目になりますけれども、「はじめに」というのがございます。本 検討会の位置づけ、それから報告書の趣旨でございます。 　「「肝機能障害の評価に関する検討会」は、肝機能障害のうち、どのようなものが身体 障害者福祉法における身体障害として位置づけることが可能か検討するため、平成20年10 月に設置された。本検討会においては、肝機能障害のうち法にいう身体障害として位置づ けられるのがあるという結論を得るとともに、その範囲と認定基準等についても検討を加 え、７回にわたり議論を行ってきた。今般、その検討結果がまとまったので、ここに報告 する」という趣旨のものでございます。 　続きまして、次のページをご覧ください。具体的な肝機能障害の認定についてでござい ます。まず初めに、肝機能障害の範囲でございます。いわゆる法における身体障害につき ましては、一定の機能障害、それからその障害が永続すると見込まれる状態であって、日 常生活に支障を来しているものを対象としているところです。このたびのウイルス性肝炎 等に由来する肝機能障害については、初期においては無症状であり、また慢性肝炎や肝硬 変に移行した場合であっても治療によって治癒または改善するが、重症化すると症状の進 行は不可逆性となるといった特徴がございます。したがいまして、肝機能障害が重症化し、 治療による症状の改善が見込めず回復困難になっているものについては、身体障害の対象 になるものと考えられます。 　具体的には、治療の実施にかかわらず、肝機能障害の重症度分類として国際的に使われ ておりますChild-Pugh分類によるグレードＣの状態に一定期間あり、回復困難なものがこ れに相当すると考えております。 　参考までに、Child-Pugh分類でございます。こちらの左端にございますように、肝性脳 症、腹水、血清アルブミン値等の項目について、１点、２点、３点という評価がなされて おりまして、この中でグレードＣに相当するものというのは、下の欄にございますように、 点数の合計が10〜15点のものを対象としているものでございます。 　次に、肝機能障害の原因でございます。これにつきましては、ウイルス性肝炎、自己免 疫性肝炎、代謝性肝疾患等がございますけれども、法における身体障害は、原則として原 因を問わないということになっておりますので、今回の肝機能障害についても同様の取り 扱いとさせていただきたいと存じます。 　次のページでございます。また、肝機能障害には、アルコール等の物質を継続的に摂取 することにより生じ、その摂取をやめれば改善が見込まれる場合もございます。こうした 場合においては、一定期間、当該物質を除去した上で認定するということが併せて適当で あると考えます。 　次に、こうしたことを踏まえました肝機能障害の認定基準でございます。肝機能障害の 認定に当たりましては、肝機能の検査所見と併せまして、肝機能障害に起因して生じてい る日常生活活動の制限の状況についても評価していくというものでございます。具体的に は、先ほど紹介申し上げました肝機能障害のChild-Pugh分類を基本といたしまして、補完 的な肝機能の検査数値、病状に影響する病歴、日常生活活動に関する症状、これらを総合 的に勘案していきたいというものでございます。 　また、等級につきましては、１、２、３、４級とすることが適当と考えます。具体的な 認定基準については、次のページに示しておりますので、次のページに移っていただきた いと思います。 　６ページ目、肝機能障害の認定基準でございます。１級から４級まででございます。１ 級につきましては、肝臓の機能の障害により日常生活活動がほとんど不可能なものといた したいと思います。２級につきましては、これらが極度に制限されるもの、３級につきま しては、著しく制限されるもの、また４級につきましては、社会での日常生活活動が著し く制限されるものを対象にしたいと考えております。 　それでは、身体障害の認定基準でございます。まず１級からでございます。各等級は　 アとイから構成されておりますけれども、これにつきましては、次の７ページの下半分に ございます表１、それから表２を併せてご覧いただければと思います。アの部分につきま しては表１に関するものでございまして、イにつきましては表２に関するものでございま す。 　１級につきましては、アの表１のChild-Pugh分類の合計点数が10点以上、それから項目 のうち、アルブミン値、プロトロンビン時間、血清総ビリルビン値の項目のうち１項目以 上が３点の状態が、３カ月以上の間隔を置いた検査において連続して２回以上続くという ものを対象といたします。また、日常生活活動の制限等のうち、補完的な肝機能診断及び 症状に影響する病歴に含まれる１項目以上を含む５項目以上に該当するものを１級とした いということでございます。 　次に２級でございます。２級につきまして、アについては、１級と同様でございますけ れども、イにつきましては、５項目ではなくて、３項目でよいということにしております。 　次に７ページでございます。３級につきまして、アの部分につきましては、例えばアル ブミン値等の検査所見数値によらず、点数が10点以上であればよいという扱いにしており ます。また、イにつきましては、２級と同様でございます。 　最後に４級でございます。４級につきましては、アは３級と同様でございますけれども、 イにつきましては、１項目以上、何か該当するものがあればよいとしております。 　それから、肝移植を行った者については、抗免疫療法を必要としなくなるまでは、１級 として認定したいというものでございます。 　続きまして、次のページでございます。８ページをご覧ください。認定に関する留意事 項として２つございます。 　まず、Child-Pugh分類のスコアの測定でございます。これにつきましては、最初にご説 明申し上げたとおり、一定期間症状が持続しているということを要件としております。こ れを確認するために、３カ月以上の間隔を置いた検査においてスコアを測定する。その中 で、全ての検査数値が認定基準を満たす等級により認定するものといたしたいと思います。 　なお書きにつきましては、既に実施した検査についても、最長６カ月前までさかのぼり まして、３カ月以前の検査結果を第１回目の検査結果として扱うことも可能としておりま す。 　次に、回復困難な障害を有することの確認でございますけれども、（１）のChild-Pugh 分類のスコアの測定については、肝機能障害の改善のための内科的な治療を行っているに もかかわらずこういう状態であるというものを確認していただくこととします。また、ア ルコール等除去可能な肝機能障害を悪化させる物質による影響を除いた状況において認定 するため、診断時において半年、６カ月以上これら物質を摂取していないことを条件とし たいと考えております。 　続きまして９ページ、肝機能障害に関する自立支援医療（更生医療・育成医療）につい てでございます。従来、この更生医療とか育成医療、また精神通院医療、これらについて は、それぞれの法令の下にいわゆる医療費の補助というものがございましたけれども、こ れにつきましては自立支援法というところでまとめられまして、自立支援法に基づいて従 来の18歳以上の更生医療とか18歳未満の育成医療に対する医療費の公費負担制度が導入さ れているものでございます。これらの範囲についてでございます。 　まず大前提といたしまして、自立支援医療の更生医療・育成医療につきましては、その 障害を除去・軽減できる手術といった治療により確実に効果が期待できるものを対象とし ているところでございます。 　例として挙げさせていただきますと、例えば、他の内臓の機能障害におきましては、開 心術とか心臓移植、心臓ペースメーカー埋込術、また腎臓移植術などと、これらの移植に 伴う抗免疫療法が対象となっているところでございます。 　こうしたことを踏まえまして、肝機能障害においても、肝臓移植とこれに伴う医療を自 立支援医療とすることが適当であると考えます。 　10ページにつきましてはこれまでの開催状況でございまして、11ページが構成員の名簿 でございます。 　事務局からの説明は以上でございます。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　この報告案の１ページの目次にございますように、障害認定について、それから自立支 援医療の取扱いについてというのは最後になっていますが、障害認定の内容について幾つ かにわたって記載されておりますが、逐次検討してまいりたいと思いますが、よろしゅう ございますでしょうか。その前にまず、全体を通して何かご意見があれば伺いますけれど も。はい。 ○岩谷構成員 　９ページの２番目の○の「他の内臓」の「臓」の字が違います。 ○柳澤座長 　そうですね。なかなか難しい。「蔵」ではないですから、直しましょう。よろしゅうご ざいますか。 　それでは、まず３ページの「はじめに」はよろしゅうございますね。この検討会の本来 の趣旨というところでありますが、一応、身体障害者福祉法における身体障害として位置 づけることが可能であるかということで、それに沿った形で検討しましたということで、 その結果が４ページ以降になります。 　４ページのＩ、肝機能障害の障害認定について、１．肝機能障害の範囲についてという ところで、これは身体障害者福祉法の規定が、一定の機能障害が永続するということがあ りますので、肝機能障害の場合にも「永続することが見込まれる」という表現になってお りますが、それによって日常生活に支障を来しているものを対象とすると。その根拠とし ては、ある一定以上の重症化、慢性肝炎や肝硬変に移行した場合であって、治療によって 改善するものもあるけれども、一応はある一定以上の重症化に達すれば、症状の進行は不 可逆性となるので、永続性ということがこのような形で基準に合致するということであり ます。３番目は、それについての説明です。具体的には、Child-Pugh分類のグレードＣと いうものを基準にすることによってその重症度というものを規定することができるだろう。 そして、身体障害者福祉法の対象としての肝機能障害の範囲については、疾病のいかんを 問わず、基本的に肝機能障害の状態によって規定することが適切である。５ページに移り まして、ただし、アルコール性につきましては、大分議論がございましたけれども、一応 アルコールを中止して、一定期間、これは後で６カ月と出てきますが、除去して、その影 響を排除した状況においてなおかつその重症度に合致する場合には、対象としてもよかろ うということでございます。この肝機能障害の範囲についてはいかがでしょうか。これは よろしゅうございますか。はい。 ○和泉構成員 　アルコールのところなんですけれども、「当該物質を除去し」という表現は妥当なので しょうか。これは肝臓の専門家にお聞きしたいわけですけれども、通常はこれはアルコー ル等に暴露されている間が問題であって、アルコールを除去するというのはそんなに難し いことではないので。 ○柳澤座長 　言葉としての問題が出てきますが、これは肝機能障害の専門の先生にお聞きしたいので すが、ここでは専らアルコール嗜癖依存症ということを問題にしましたが、薬物の嗜癖で 肝機能障害になる場合もございますか。 ○林構成員 　急性の障害はあるのですけれども、薬物の場合、基本的に、肝機能障害が起こり、それ を中断しますとすぐに肝機能状態はよくなりますので、実際、それほど我々が目にするも のではありません。アルコールはもう圧倒的に頻度が高うございますので、普通のもので すと除去するのは簡単なんですが、アルコールはこれを除去できないというのが大きな特 徴ですので、医学的に「除去」という言葉は少し変えさせていただいたほうがいいのかも 分かりません。中断するというのは非常に難しいことだと思います。 ○柳澤座長 　そうしますと、基本的には、ここに中毒性というか、嗜癖によるものとしては、アルコ ールを一応念頭に置いて議論していってよろしいということでございますね。 ○林構成員 　それでいいと思います。 ○柳澤座長 　分かりました。そのような視点で、それでは「当該物質を除去し」という言葉をどのよ うにしましょうかね。「当該物質の摂取を中止し」とか「取りやめ」とか、法律的な言葉 はあると思いますから、薬物摂取というか、アルコールを含めて、そういうものによると いうことでありますので、その摂取を中止してその影響を排除した状態で認定するという ことですね。 ○和泉構成員 　薬物の場合には、英語ではアブスティナンスという言葉を使うんですよね。アブスティ ナンスというのは、除去という意味ではないですね。違いますよね。 ○林構成員 　違いますね。 ○和泉構成員 　アルコールだけに限れば、「断酒」という言葉を使うんですか。 ○林構成員 　使います。そうです。 ○柳澤座長 　ただ、この場合は「アルコール等」となっていますから、「断酒」という言葉は余り適 切ではないですね。少し法律的な用語にも関わりますから、事務局のほうでちょっと検討 できますか。 ○高城課長補佐 　ここの表現でございますけれども、確かに過去の議論を見ると、アルコールにちょっと 特化した内容ではございます。しかしながら、薬剤性ということで、アルコール以外にも 何か予期せぬものがあるのかなとか、あとは薬剤性ということであると、例えば抗生物質 とか、そういったものでも肝機能障害が起きるという話がございまして、後ろはちょっと アルコールのほうを意識しまして、後ろというのは８ページの辺りですけれども、「物質 を摂取」という表現を最終的には使わせていただいているのでございますけれども、アル コール以外の、例えば薬物なども広く念頭に置いた場合に、この表現をどうしたらいいの かという辺りが少し気にはなります。もうアルコールに限ってしまえば、この「等」を取 ってしまうと、「摂取」というところでまとめて全く問題はないとは思っているのでござ いますけれども、それ以外のものというのを……。 ○柳澤座長 　今の議論は、確かに薬物性の肝機能障害というのは、林構成員がおっしゃられましたよ うに、急性には出てきていても、それを中止すればすぐによくなるということがあります し、これまでの議論の内容を考えた場合に、ここはアルコールだけに限定した表現にして もよろしいように思います。その前の項目のところで原因のいかんを問わずということを 言っていて、結局、中止できないのは何かということでずっと何回にもわたって議論して きたのはアルコール依存症の問題でありますので、いかがですか、それは「アルコール」 だけにしてしまうのは、ここの項目の表現を。 ○和泉構成員 　薬物というのは余り関係ないんじゃないかな。むしろサプリメントみたいなものを、生 活習慣に割と依存して、皆さんの日常生活に入ってきているような、アルコールがその最 たるものですけれども、それに類似するものだけを念頭に置けばいいんじゃないかと思い ます。抗生物質とか、そういうものは急性の肝機能障害ですので、これはまた別枠で論ず べきことではないかと思います。 ○柳澤座長 　恐らく身体障害者福祉法の中に肝機能障害を含めるということの趣旨は、身体障害者福 祉法に含められるいろいろな障害、疾患などということを考えますと、既にそのような状 態が現実にあって、それに対する対策として身体障害者福祉法に含めるべきであろうとい うことでずっと議論されてきているわけですから、先々の可能性を考えて文言をいろいろ 気にするということで神経を使う必要は余りないと思うんです。そうしますと、これはア ルコール依存症ということをかなり念頭に置いて議論してきたということから、前のとこ ろからずっと読んでみますと、別にアルコール以外の薬物の場合でも当然含まれるわけな ので、特別にアルコールというものを取り上げたということから、これはアルコールに限 定して、例えば「アルコールを継続的に摂取することにより生じ、その摂取を止めれば改 善が見込まれる場合もあるが、こうした場合においては、一定期間、アルコールの摂取を 中止」という言葉がいいのか、「断ち」か、法律の専門家の方々が事務局にいらっしゃい ますから、言葉を考えてください。「その影響を排除した状況において認定することが適 当である」。そのような形にいたしませんか。 　では、そういたしましょう。この項目はアルコールに限定いたしましょう。 　あとはよろしゅうございますか。 　それでは、その次は２．肝機能障害の認定基準について。これは、１番目と２番目につ いてはずっと議論してまいりまして、そしてChild-Pugh分類によるグレードＣということ でいいだろうと。しかし、それを補完する肝機能検査の数値、あるいは病状に影響する病 歴、日常生活活動に関する症状、そういったものを総合的に勘案することでいいだろうと いうのが従来の議論の経過だと思いますから、ここまではよろしいと思いますが、３番目 の障害等級については、１級、２級、３級、４級ということで、事務局と肝機能の専門家 の構成員の方々との協議の結果出てまいりましたが、歴史的な経過は、ここでも議論され てご存じだと思いますが、内部障害については一般に１級、３級、４級となされていて、 ＨＩＶという最後の一番新しいものについて１、２、３、４級にした。肝機能障害につい てどうしようかということで、いろいろ議論がありました。基本的には、よく状況が分か っている構成員の方々の理解では、１級、３級、４級としたほうが、対象となる患者さん の重症度が、ある程度以上重症になれば１級ということでまとめられるから、メリットが あるのではないかということがありましたけれども、一般にはグレードというのはそのよ うに飛んでしまうことが余りないということ、それからＨＩＶが１、２、３、４になって いるということ、それから、実際には対象の患者さんが３級であった場合に、２級があれ ば２級になれるのではないかということを期待するといった、基本的な１、３、４級とい うものの趣旨とは違った形での期待を持たれるということが少なくないのではないかなど、 いろいろなことがあって、１、２、３、４にするか、１、３、４にするかということで議 論があったわけですが、一応まとめとして１、２、３、４とするようになった経過につい て、事務局のほうから少し説明していただけますか。 ○高城課長補佐 　こちらにつきましても、前回の議論に引き続き論点となっていたところでございますけ れども、今座長のほうからもちょっとご説明がございましたけれども、直近の例では１、 ２、３、４という形での認定をしているということ。それから、我々も患者の皆様からの 声などを聞きますと、２級がないことによって、３級の人から２級があれば上がるのでは ないでしょうかといった要望などが多いことも事実でございます。実際、我々のほうでは、 内臓の障害については、２級というのも同様に１級として取り扱っていると。また、本日 のこの資料にはございませんけれども、１級の表現ぶりというのが、その他の２級の表現 ぶりでも１級の表現にしているといったところがございまして、それはそれということで ございますけれども、その２点でございます。直近の例ということと、あとは１、３、４ というところで、３級の人から、ひょっとして２級があったら上に上がるのではないかと いうことで、２級の新設の要望が出ているというのは事実としてございます。そういう意 味では、分かりやすさ、誤解のないようにという意味で、１、２、３、４という形で取り 扱いをさせていただければ、非常にこちらとしても、患者さんにとっても分かりやすい制 度になるのではないかなと思っております。 　それから、３点目として、いろいろと先生方とご議論する中で、例えば心臓とか腎臓と いったものとは病態像が少し異なるのではないかというお話もいただきました。例えば、 ある程度悪くなると、それなしには生きていけないような手技、例えば心臓に対するペー スメーカー埋込術とか、腎臓に対する透析療法、こういったものを必要とする心臓とか腎 臓に比べまして、肝臓は基本的な治療方法を段階的に必要としていくといった病態像であ るというお話も伺いまして、肝臓につきましては１、２、３、４という等級の評価が妥当 ではないかということでございます。 　ちょっと長くなりましたが、以上です。 ○柳澤座長 　この問題はどうしましょうか。議論の進め方としては、次の６・７ページに、１、２、 ３、４とした場合の等級の認定基準の案が出ております。もしよろしければ、こちらのほ うをちょっと議論して、それからまた大本に立ち返ってご意見を伺うということでよろし ゅうございますでしょうか。はい、どうぞ。 ○和泉構成員 　私は、この案には余りというよりも、前回も申し上げたとおり、内部障害の認定をやっ てきた人間から言いますと、むしろ混乱を起こすと考えております。ＨＩＶが内部障害で １、２、３、４とやって利便性が図られたと言うならば、今まで検証した結果でＨＩＶで どれぐらいの利便性が図られたのか、そこを明示していただかないと、私はむしろ、内臓 障害、内部障害の中では、肺と肝が実際には内部障害として認められてこなかったいきさ つがありますので、今度肝を加えるときには、従来の枠内で処理することはできないか、 肺もそのうち必要になるかと思います。そういうことはある意味で横のラインを整えてい くということをやりながら進めていかないと、私は難しい問題が発生するのではないかと 思っています。 　３番目は、さっきの認定基準をやったときに、肝機能障害の方々に本当に１から４まで 等級を設けることによって一体どれぐらい患者さんの側にメリットがあるのか、これが明 確になってきませんと、私の中での話になると、かえって内部障害の患者さんに一々難し い質問を私たちは投げかけられる。腎臓もそうだと思いますけれども、「何で私たちには ２級がないのか。その２級というのはいつになったらできるのか」という質問にどう答え ればいいのか。もしそういうことまで見て将来的に１、２、３、４級というものを設ける ということだとまた少し事情が違ってくると思いますけれども、そういう展望なしにここ で１、２、３、４とやるのは、私はむしろ混乱を起こすと、マクロ的に思っております。 ミクロの話はまたちょっと違いますが。 ○柳澤座長 　いかがでしょうか。 　ただ、最後の先生の論点は、例えば肝機能障害を１、２、３、４とした場合に、心臓あ るいは腎臓のほうにはなぜ２がないのかという議論が出てくるということについては、歴 史的な経過からいって１、３、４ということが心臓と腎臓の場合には適切に運用されてい るというデータがあれば、それは余り気にしないでいいことではないでしょうか。もし１、 ２、３、４にしたほうがよければ、一定の時期を見てそれを検討するということは、身体 障害者福祉法の認定基準については数年に一回ずついろいろな形での見直しがされてきて いますから、それはよろしいかと思うんです。でも、内部臓器の中で二通りに分かれると いうことの問題が生ずるだろうというのは、確かにそのとおりかもしれませんね。 　いかがでしょうか。どうぞ。 ○原構成員 　腎不全の身体障害に関しても、これが出ますと、恐らく、２級をどうしてつくってくれ ないのだろうということが出てくると思います。そのときには、内部障害の身体障害のい わゆる査定も、今後２級をつくるための、見直しをやる方向づけが出てくれば、患者さん にとっては理解しやすいと思います。腎臓の患者さん団体も大きい組織ですので、そうい った問題が出てきたときにどう対応していただけるのかということだけは程度方向づけを 出しておいていただけるといいのではと思います。医療の進歩に伴い、身体障害の等級内 容の見直しも今後必要と思います。 ○柳澤座長 　いかがでしょうか。先ほど事務局から説明があったように、心臓と腎臓の場合は、ペー スメーカーの埋め込みとか透析とかという非常に厳然とした治療の、それまでとの連続性 がない転換があって、それが１級と認定されていて、そこが治療の一つのある意味の重症 化に対する区切りといった意味合いがあるので、そういった移植あるいは透析は１級とい うことが非常に前面に出てきているんだろうと思うんです。それと、ある程度の連続性を 持っている障害の場合、最もはっきりしているのは肢体不自由のほうなわけですけれども、 一応内部障害に限定して議論するということでよろしいと思うんですが。はい。 ○和泉構成員 　誤解を生じるといけないので、心臓病の場合に、そのようにクリアカットに分かれてい るかといったら、そういうことはございません。これからいわゆる身体障害者の部類にな っていく慢性心不全の場合には、これは連続性を持っている疾患でありまして、肝不全、 腎不全――腎不全の場合は今はＣＫＤという言い方をしていますけれども、これも連続性 を持っている疾患でありまして、今直接の対象になっている人たちの数は少ないかもしれ ませんけれども、慢性心不全などは決して少なくはなってきていないので、むしろ増えて いる。ＣＫＤも、そういう意味では方法論が固まってきて、非常に数を増しているという 事情がございますので、それを受けてくることはもう見えていると思います。そういうも のが顕在化することによって、今度は換気不全という問題が出てきて、肺の方々から障害 認定をという話は、私は出てくるのだろうと。というのは、今まではそういう方々は心不 全の中で扱ってくれというＱ＆Ａがございましたので、その中で私たちは診ていましたけ れども、とてもその中には包含できない方々ももう出ていらっしゃいますので、そういう ことを考えると、ここはかなり慎重に話をしないといけないのではないかというのが私の 見解です。 ○柳澤座長 　分かりました。 　肝機能障害の認定で１、２、３、４と分けたという経過について、医学的な視点からど のような考え方であったかということを肝臓の専門家の先生にお伺いしたいと思いますが、 八橋先生、何かございますか。 ○八橋構成員 　先ほどから議論されておりますように、１、３、４級にするのか、１、２、３、４級に するかという点に関しては、３段階に分類するのか、それとも４段階にするかということ だけではなくて、いろいろな背景を考慮しなければいけないと考えます。他の疾患との兼 ね合いもあるかと思いますが、あえて肝疾患のことだけを考えてみますと、内科系の疾患 の中でも肝疾患は、ゆっくりと連続性をもって進行してゆきます。今回の肝機能障害の評 価の方法に関しても、そのような慢性肝疾患固有の特徴を踏まえた上での評価方法を採用 しています。すなわち、Child-Pugh分類を基本とし、さらに日常生活活動の制限という項 目も設定して、ともに点数を加算するというスコア制を用いています。評価の方法、認定 の方法が連続的となっていますので、そういう意味では１、３、４級と1段階スキップした 表現よりも、１、２、３、４級と連続した表現の方が、受け入れやすい、理解されやすい のではないかと思います。 　それともう一つ、これは別の議論になるかと思いますが、もともとこの肝機能障害認定 の検討を開始するようになったいきさつには、肝炎患者さんの団体から非代償性肝硬変を ２級以上の身体障害者認定にしていただきたいという要望があり、それを踏まえて検討が 始まったと理解しています。もちろん今回の障害認定には、１級がありますので、２級以 上という点ではよろしいかと思いますが、２級以上という表現に私自身はこだわりがあり ます。１、３、４級か、１、２、３、４級かという議論に関しては、患者さんにとってど ちらの認定の仕方がいいのか、どちらの認定の方が患者さんとして受けいれやすいのか、 ということで最終的には決めてはどうか、と考えています。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　林構成員はいかがですか。 ○林構成員 　私は、心臓と腎臓のことにはそれほど詳しいわけではありませんが、先ほど言ったよう に、腎臓ですと、透析をやるか、やらないかがかなり大きな差だと思いますが、それに比 べると肝臓は、肝移植はございますけれども、ほかの病変の進展度はもう少し連続性があ るような気がいたします。そういう観点から言うと、ほかとの整合性の問題を抜きにしま すと、２級を設けるのはそれほど我々肝臓の専門家にとって違和感は実際問題ありません。 特にアのChild-Pugh分類の１項目以上が３点というのはかなり大きな意味を持って、実際 に我々が患者さんを診る上で、そこで一段階病気が進むというのは確かにかなり大きなこ とだと思いますので、１級、２級と３級、４級の間には少し病態的に差があるだろうと思 っています。そういうことで、我々肝臓の専門家から見ると、別に２級を置くことにはそ れほど違和感はありませんが、先ほどの議論を聞いておりますと、他の領域との整合性と の問題で議論になったときに、２級を除いて枠組みをつくるというのもできないことでは ないと思います。けれども、肝臓の病気自身だと、このほうが非常にリーズナブルである ような気はいたします。 ○柳澤座長 　いかがでしょうか。 　確かに全体としての認定の流れで、心疾患の場合も心不全、それから腎障害の場合もＣ ＫＤとしての扱い、特に一番多いと言われているような糖尿病性腎症などの連続性という ことを考えると、どちらかというと、病気のグレードの判定ということからいくと、２級 がないということのほうがかなり違和感を覚える。私は内科の立場ではどちらかというと そのような印象を持つのですが、一方で、行っている医療の中で、かなりはっきりとした 一つの手技、例えば肝機能障害の場合には肝臓移植ということが一つ取り上げられていま すし、腎臓では透析、それから心臓の場合にはペースメーカー、そういうものがあるとい うことがどちらかというと断続的な等級をうまく機能させていたのかなと私は理解してい たのですが、必ずしもそうでもないということだと、どのように取り扱うのかというのは かなり国としての基本的な方針に関わってくることになるわけですけれども、どうでしょ うかね。 　先生、肢体不自由の立場から考えてみて、今の内部障害をどのようにお考えですか。 ○岩谷構成員 　最初に、身体障害者福祉法というのは、病気のことを言っているわけではありませんで、 機能のことを言っているんです。肢体不自由に関して言えば、そこのところはかなりはっ きりと機能で分けられるんですけれども、内部障害に関して、１級、２級、３級、４級の 機能がどれだけ違うのかということについては、いろいろな障害間で同じ程度と感じない わけです。私は、肝機能障害については４段階にするという方針として決めればいいこと だと思います。その後、和泉先生や原先生がおっしゃられるような意味での整合性、お互 いの障害間の程度に関する問題は次に出てくると思います。この場で、腎機能障害と肝機 能障害の人が、ここでは私のほうが重いという議論をする場ではないと思います。これは 決めれば、その後そういう問題が起こってくるということについては、当然対策をとらな ければならないという覚悟をするだけのことではないでしょうか。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　そうですね。確かに、内部障害としてここで１、３、４ではなくて１、２、３、４とす ると、和泉先生あるいは原先生がおっしゃったような将来の心臓あるいは腎臓のほうの障 害等級の見直しというものの議論が起こってくる可能性はあるだろうということは、その とおりだろうと理解できますが、そういう議論が起こってきたら、その時点で一番適切な 対応が何かということをきちんと決めていくということで、もし法や施行規則を変更する 必要があれば変更するということで対処するのがやはり適切だろうと。今の肝機能障害の 場合には、現実にある肝機能障害の認定においてどういう等級分けをするかということを きちんと議論して決めるということで進めるということでどうでしょうか。なかなか、和 泉先生のお立場から見ると、将来に問題を残すということについては、それがずっと続い ていくということになりそうではありますが。 ○和泉構成員 　先生が言われたような明快なことを、これは５年後にＨＩＶも含めて検証し直すんだ、 そして一番いいクラス分けにしていくんだという合意ができている中での議論だと、私は、 「そうでございますね。これはそういう形でやるべきでございましょうね」ということに なろうかと思うんですけれども、これはこれ、あれはあれということになりますと、現場 の人たちからは、ではどうしていくのかというお話がどうしても出てくるので、５年後に はちゃんと見直ししますということが明記されていますということになれば、先生、それ は新しい形での対応ということで、これは一つ次に肺もどこかで入れて、換気不全の方々 が非常に増えていますので、この方々が入ってきたときに、また新しい観点が入ったら、 それに古いものも少し整合性を持たせましょうという形でお話ができるかと思いますけれ ども、今まではそうではなくて、どちらかというと、身体の障害のあるほうに横並びしま しょうという形でその話は来ていたので、私はあえて申し上げております。 ○柳澤座長 　分かりました。 　基本的には、それぞれの対象の病態ないし疾患が出てきたときに、どのような制度をつ くるかということでその時点でベストと思われるものを採択していく。従来あったものと の整合性というのは、ある意味で定期的に見直しをしていただくという。我々としては、 肝機能障害の検討会ですから、ほかの身体障害者福祉法の対象病態については、我々の立 場からの一般的な要望ということになると思いますが、これだけいろいろな形でそれぞれ の領域の専門家が集まって議論して、その等級の問題というのがかなりクローズアップさ れてきているということがありますので、それぞれの等級の在り方について一定の検証を して、適切な時期にきちんとその整合性について検討を進めていくということを事務局の ほうにお願いするということでまとめるということでどうでしょうか。事務局のほうはい かがですか。よろしいですか、そういうことで。 　数年に一度ずついろいろな新しい治療法が出てきたりとか、いろいろなことで細かい変 更をしていますけれども、それからまたもう一つは、岩谷構成員を班長とする、身体障害 者福祉法の見直しでしたか、班会議もありますので、もしそこでも取り上げるような機会 があれば、そういった点も少し取り上げていただくということでよろしいかと思いますが、 そうしますと、とりあえずここでは、まず４段階ということで……。 ○和泉構成員 　少なくともそういうことを盛り込んでいただけるんですよね。今、課長さんが首を振っ ていたけれども、首を振るだけでは駄目で……。（笑） ○柳澤座長 　議事録にはきちんと残します。それで、従来の内部障害の１、３、４というものと合致 しない点については、将来の検討課題にしていただくということかと思いますけれども、 検討課題にするとかという断定的なことはこの検討会の立場を超えてしまいますので。 　藤井さん、何か。 ○藤井企画課長 　本当にこれはなかなか悩ましい問題でございまして、私どもも前回以降いろいろ中でも 議論をしておりますが、おっしゃるとおり、今の議論に出てまいりましたとおり、必要が あれば、必要なときにきちんと見直していくというのが基本だと思っております。確かに、 座長にもおっしゃっていただきましたように、今回のこの肝機能障害の検討会でございま すから、ほかのところをどうこうするというところまで書き込んでいただくのはどうかと いうこともありますし、また従来の１、３、４級でやっている部分につきまして、これに ２級を設けたときに、果たしてこれは患者の皆さん方にメリットが出るような格好になる のかというのはなかなか微妙なところもあったりするものですから、結構慎重に検討しな ければいけないんだろうなとも思っております。そこはまた、これからいろいろなご要望 等をいただく際に一つずつ丁寧に検討していくということで事務局も考えておりますので、 そういうことでお願いできればありがたいなと思います。 ○柳澤座長 　では、一応それを記録に残しておくということで、先へ進んでよろしいでしょうか。 　それでは、具体的な障害程度等級についての検討を行いたいと思います。６ページ、７ ページというところでありますが、大まかに言いますと、日常生活活動がほとんど不可能、 極端に制限、著しく制限、そして社会での日常生活、社会活動というものが著しく制限さ れるものが４級という表現でありますが、これはほかの病態と大体対応していますね。 　それで、具体的な身体障害の認定基準として、２、（１）等級表各級に該当する障害と いうことで、１級、２級、３級、４級となっています。これは、肝機能の専門家の方々が ご検討いただいた上で、Child-Pugh分類の点数、それからまたそこだけであらわし切れて いない具体的な肝機能の検査の評価値、症状に影響する病歴、日常生活活動に関係する症 状、こういったものが日常生活活動の制限等ということで表２に挙げられておりますが、 そういったものを組み合わせてこの１級から４級までの基準を設けたというところであり ます。 　そして、（２）のところでは、肝臓移植を行った者については、抗免疫療法を必要とし なくなるまでは、１級として認定するというところなんでありますが、これは、心臓移植 の場合も、抗免疫療法を必要としなくなるまでが１級という書きざまになっているんです か。 ○高城課長補佐 　今ご指摘いただいたように、この肝臓移植の扱いにつきましては、腎臓とか心臓といっ たものと同様の扱いということでやらせていただいております。 ○柳澤座長 　分かりました。 　それでは、（１）のほうからちょっとお目通しいただきたいと思いますが、随分細かい 内容をきちんと決めておられまして、大体、Child-Pughの場合には、肝性脳症とか腹水と いった症候プラス臨床検査の値ということで、肝機能障害の度合いがどの程度であるかと いうことを分ける。さらに、日常生活活動の制限の中では、その上で補完的なものとして、 総ビリルビン値の５mg以上、血中アンモニア濃度、血小板数が５万以下といったものをと りたてて問題にするということなんでありますが、あとは症状に影響する病歴、日常生活 活動の程度。 　個々のものについてのご議論もあるかと思いますが、肝臓の専門家の先生にちょっとお 伺いしたいんですが、肝性脳症というのは、変動しますね。変動する場合の評価というの はどのようにしたらいいんでしょうか。 ○林構成員 　これは、３カ月、間があきますよね。実は肝性脳症は、割と治療に反応するタイプの症 状なので、３カ月間治療されても一定の治療効果はある。ただ、そういう意味では、肝性 脳症の項目は割と点数としては低いものになってくる可能性が高いと思います。 ○柳澤座長 　分かりました。 　どうぞ。 ○和泉構成員 　これからの発言は内科医としての発言で、先生方にご説明していただければ結構だとい うことなんですけれども、今の肝性昏睡の問題もそうですけれども、腹水の問題も、私た ちの場合は、一度中等度以上あらわれた方々は非常に難治性の状態になったとみなして、 それでオーケーとしても私は構わないんじゃないかと。それが治療に反応するかどうかと いったことは、そう認定して後で見直したときに、２年も３年も引いていれば、みなしよ くなったのかなという話になるので、ここで言う難治状態になって日常生活を脅かすとい う話になったときに、これは意識的に肝性脳症や腹水を避ける必要は私はないのではない か、むしろ分かりやすい兆候で取り上げてあげたほうが、あとの幾つかのものでやるより も、患者さんのメリットにかなうのじゃないかという一つの考えを持っています。 　それから、ここで言う３項目というのは、私は結構分かりやすくて、これは適応される 方々もいらっしゃるなということで分かるんですけれども、ここの５項目となると、この ５項目に該当するような人というのはちょっと私、自分の中でイメージできないので、ど こかで例えばコホート集団を見られたときに、一体この５項目に入る人などは何人いて、 その人たちの余命はどのぐらいなのかといったことはお分かりなんでしょうか。 ○柳澤座長 　２つありますけれども、１つはご意見ですね。肝性脳症と腹水という症候の……。はい。 ○林構成員 　これは、先ほどもご質問がございまして、これは非常に治療に反応するものですが、た だ、１級に該当するような患者さんですと、例えば肝性脳症ですと、元のレベルより下が るかも分かりませんが、肝性脳症を治療しても時々また肝性脳症を起こす方が当然出てま いりますので、恐らく１級に該当するような方の肝性脳症については２点の点数に該当す ると思います。腹水も、確かに利尿剤を使いますと腹水は著明に減少しますが、肝硬変が 進みますと、完全にゼロにはなかなかならないので、実際問題、軽度の項目に該当すると 思います。だから、そういう意味では、これは残しておいていただいて別に問題はないと 思います。 　それからもう一つは、５項目。これは、私も最初は５項目というのは非常に難しいかな と思いましたが、実は、症状に影響する病歴の５番目に、現在Ｂ型又はＣ型ウイルスの持 続的感染という項目がありますので、恐らくこの対象患者さんはＢ型肝炎かＣ型肝炎の患 者さんが圧倒的に多いわけですので、自動的にこの１項目は該当してしまいます。これが 全て独立の項目だと、５項目を獲得するのは非常に難しいのですが、これはお互いに関連 のある項目なので、病状が進んでくると、全然違うところで同時に項目がとれてくるので、 実際問題、私が診ている患者さんで５項目に該当する患者さんはものすごくまれというわ けではないような気はします。ただ、２つ目の質問で、この項目はそれぞれどのぐらいの パーセンテージいるのかと言われますと、実は我々もそこまで正確な数字を検討したこと がございませんので、今のところはお答えできないことだと思います。 ○柳澤座長 　今の点、いかがですか、八橋構成員。 ○八橋構成員 　確かに、肝性脳症と腹水という症状をどのように数量化して評価するのかに関しては、 血液検査結果で評価する他の３項目と比べると診断しづらいところがあります。和泉先生 が言われるように、確かに一度脳症が出た例は、一時的に治療に反応しても脳症を繰り返 す例がほとんどですし、Child-Cでの腹水出現例では一時的に治療によって軽減してもまた 腹水が貯留してきます。肝性脳症と腹水という症状は、基本的には不可逆的な症状であり、 そういう意味では、Child-Pugh分類は非常によくできている分類だと思います。和泉先生 に言われるように、その時点で最も悪くなった状態を評価することで問題ないと思います。 　次に、対象症例数は、どの程度なのかというご質問ですが、実際、当院の症例で検討し ました。当院でChild-Cの方で入院された方は1年間に17名おられまして、１級に相当した 方が11名、２級が４名、３級が２名で、１級の方が過半数を占めていました。Child-Cのウ イルス性肝硬変の方は、ウイルス感染が持続し、食道静脈瘤も治療され、肝がんも併発し ている方が多く、これらの方は、日常生活活動の制限スコアとして５項目を満たすように なります。日本において、この制度を実際運用した場合には１級に該当する方が多数を占 めるようになると推測します。ただ、恐らく３級とか４級というのは、入院されずに外来 通院されている方で、それなりの数、おられるのかと推測しています。 　ChildのＣの方の生命予後に関しては、現時点では５年生存率が約25％と報告されていま す。１年以内で死亡される方もおられますし、私が実際に診ている患者さんの中には８年 以上生存されている方もおられます。患者さんによっては、かなりの幅がありますが、平 均値をとると、大体５年生存率は25から30％前後ではないかと言われています。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　今の点はよろしゅうございますでしょうか。私も、確かに肝性脳症というと、神経内科 の領域では、本当に突発性にぱっと来て、治療してさっとよくなるといったものをイメー ジとして持っていたのですが、実際の肝硬変の進展期における肝性脳症あるいは腹水の場 合は、先ほど和泉構成員もおっしゃいましたけれども、恐らく診断書の項目の書き方だろ うと思うんです。一般に身体障害者福祉法は、診断書を書くときに、その時点での症候と いうことをずっと書きますけれども、この肝性脳症や腹水の場合には、そういう変動があ るということを見た上で評価するような診断書の項目のとり方ということをぜひ、これか ら実際に診断書をおつくりになるのは多分肝機能障害の専門の先生方にご足労いただくと 思うんですが、その場合にそういう実態をうまく反映できるような診断書の項目の書き方 を工夫していただければよろしいかと思いますが、よろしゅうございますか。 ○岩谷構成員 　１点、確認をさせていただきたいことですけれども、ここにあります「日常生活活動」 という言葉であります。１、２、３級は「日常生活活動」となっており、４級は「社会で の日常生活活動」となっております。この「日常生活活動」は、ほかの障害種別のものと 同程度でないと、大変困ることが起こって、強い不公平感を呼ぶことでありますので、肝 機能障害によって生じる「日常生活活動がほとんど不可能な状態または極度に制限される 状態」については、これが制度として整備されるときには、例示をするなどして、ほかと 横並びの例示をしていただきたいと思います。この辺については、特に新しい障害種別が 出てきますと、いろいろそこで他の障害との不公平感というのが生じやすいことだと思い ますので、ぜひその辺はお願いしたいと思います。 ○柳澤座長 　これは、他の病態や疾患との整合性をよく合わせたような表現にしていただくというの は……。 ○岩谷構成員 　この表現については全然問題はないわけですけれども、後に認定要領としてまとめる際 には、それをはっきりして頂きたいと思います。 ○柳澤座長 　１、２、３までは、要するに患者さんの自立ということで、家庭内における生活といっ たものを日常生活という内容にとっていると思いますが、４級になりますと、家から外へ 出た社会活動ということで、この場合は「社会での日常生活活動」という表現は、ほかの 疾患では使っているんですか。 ○高城課長補佐 　使っております。 　あと、その例示ということでございますけれども、今度また認定要領の冊子をつくる際 に、例えば具体的な記載例というものをこちらのほうで検討してまいりますので、そのと きにしっかり対応したいと思っております。 ○柳澤座長 　では、それはお願いしますね。 　１級、２級、３級、４級は、ざっと拝見したところ、表１、表２の中で、特にどれを含 むかということを条件として入れているというのは、肝機能障害の専門の先生方のご意見 によるものだと思いますが、それとあとはその幾つかを含んだ上で全体としての項目がど のくらいかということなんでありますが、これはよろしゅうございますでしょうか、１級 から４級までというのは。もしよろしければ、このとおりということでまいりたいと思い ます。 　そして、（２）の肝臓移植は、他の内部障害のときの移植と同じ扱いだということです ので、それでよろしいかと思いますが、よろしければ、先へ進みます。 　８ページの認定に関する留意事項ということで、３カ月以上の間隔を置いて、それで評 価をしてくださいということです。実際に身体障害の認定の申請があったときに、それか ら３カ月ということではなくて、もしその時点からさかのぼって３カ月から６カ月の間に きちんとしたデータがあれば、それを採用して差し支えないということ。それからまた、 回復困難な障害については、やはり「アルコール等」という表現になっていますね。はい、 どうぞ。 ○高城課長補佐 　先ほどの議論でありましたように、アルコール以外に特別なものがなければ、もうここ は先ほどの５ページのところに合わせて、同じような表現で、「等」というものを取ると いったことになると思います。 ○柳澤座長 　それでよろしいと思いますが、よろしゅうございますか。岩谷先生。 ○岩谷構成員 　すみません、戻ってしまうんですが、７ページの（２）ですけれども、「抗免疫療法を 必要としなくなるまでは、１級として認定する」ということは、これは再認定を前提とし ているということなんですか。 ○柳澤座長 　法律全体の趣旨にも関することですよね。状態が変わるということはあり得るわけです けれども。 ○高城課長補佐 　これは、私どもがちょっと現場の先生方の感触を聞いている限りですと、「抗免疫療法 を必要としなくなる」というのは、実質的にはそういう方はほとんどいらっしゃらないと いうことで、ずっと飲み続けないと難しいという話を聞いておりますので、実質的には再 認定ということはなかなかないのではないかなと。実際にそういうケースが出てくれば、 それは個別に少し検討が必要かと思っております。 ○柳澤座長 　それは多分、前の段階で、他の臓器で、腎などもそうだと思いますが、臓器移植を行っ た場合に、恐らく１級と認定する期間というのは抗免疫療法を必要としている期間である といった、ある意味の概念的な規定をしたということがそのままずっと続いているんじゃ ないかなと私は想像しますが、和泉先生、ご存じですか、その辺。 ○和泉構成員 　心臓移植はもう10年の歴史を持っていますけれども、今まで抗免疫療法を脱したという 人はいないと思います。これはむしろ、腎臓移植のほうが長い歴史を持っているので、腎 臓移植のほうではいかがなんですか。 ○原構成員 　腎臓移植に関しても、多剤の免疫抑制剤を使うということは、20年ぐらいの長期移植の 方ではないのですが、ステロイドはずっと使用しています。そういう意味では、ステロイ ドも抗免疫療法でありますので、移植をしていれば、何らかの形で薬剤はずっと継続して いくことになると思います。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　どうぞ。 ○八橋構成員 　本日は兼松先生がおられないので、正確にはコメントしづらいのですが、私の理解では、 肝臓移植例の場合は心臓移植や腎臓移植とは異なり、免疫抑制剤を中止できる方がおられ ると聞いていますので、その場合には、再認定のことを考慮すべきかと思います。 ○柳澤座長 　そうですね。確かに、心臓移植や腎臓移植と違って、肝臓は移植したらどんどん増えて 機能していきますものね。 ○和泉構成員 　ちょっと事情が違うんだと思います。そういう意味で、生体肝移植の場合に発生してく るのではないかということだと思うんですが。 ○林構成員 　肝臓自身が、実は拒絶反応が弱い臓器なので、ほかの臓器に比べると、離脱できる可能 性があります。今のところ、移植後に離脱する方向で皆さんいろいろな努力をされていま すけれども、先ほどの腎臓のステロイドまで入れるとすると、まるっきり何もしていない 方は、恐らくまだそれほどいないか、いてもまだ少数派だと思います。強力な免疫療法に ついては、離脱はできます。 ○和泉構成員 　これも肝臓の専門家の方に説明していただければ結構なんですけれども、このいわゆる 認定基準が出て世の中で機能すると、いわゆる肝臓移植を促進する側面が出てこないか。 特に脳死移植ですと、今、どんなに移植法が変わりましても、年間20幾つできるかどうか というカウントしか想定しておりませんので、そういたしますと、生体肝移植が、しかも 兼松先生に私は何回もお伺いしたんですけれども、ウイルス感染の見込みが立っていない のに肝移植を行うというのは、ほかの臓器では余り行われていないことですよね。そうい う移植が促進するということになると、ここでの議論の本意とするところでは多分ないだ ろうと思うので、その辺はご説明いただければ。 ○林構成員 　ちょっと現状を申し上げますと、脳死移植は先ほどの六十何例ですが、生体肝移植は基 本的に少し減る方向にいっています。それは、いわゆる臓器提供者のほうの問題で、今の ところ生体肝移植は増える方向にはないので、基本的には肝臓についても脳死肝移植が外 国と同じように主体になると思いますが、今のところ、今後生体肝移植がどんどん増える ような方向にいかないと思います。 ○柳澤座長 　今の和泉構成員から出されたご議論は、確かにそういう動きに対してどういう影響があ るかということは、実際に肝機能障害を身体障害者福祉法に入れた場合に、そしてこの （２）の項目を入れた場合にどうなるかというと、これは事務局に伺いたいんですが、今、 生体部分肝移植の方は、高度先進ではない普通の保険医療で認められているんでしたか。 ○高城課長補佐 　認められております。 ○柳澤座長 　認められていますね。そして、普通の健康保険が対象になりますね。そうしたら、そん なに爆発的に変わるということはないかもしれないですね。というのは、肝臓の場合は、 先生方はどういうご意見かは私は存じませんけれども、ドミノ移植とか、ああいうことを やられたりとか、例えばアミロイドーシスの肝臓をそのまま移植したりとか、いろいろな ことが行われていて、新しい治療技術が発展していく過渡期ということなのかもしれない ので、いろいろなされるんだろうと思いますけれども、今、林構成員がおっしゃった生体 部分肝移植が少しずつ減っているというのは、ドナー不足ということでしょうか。 ○林構成員 　ドナー不足と申しますか、実際ドナーで肝臓を提供された後にいろいろな問題が起こっ てきています。そういうこともございまして、最初は生体肝移植はどんどん増えると我々 も思ってましたが、日本ではちょっとそういう傾向にはないみたいですので、恐らくこれ が施行されたからといって急激に生体肝移植が増えるという状況にはならないのではない かと思います。 ○柳澤座長 　分かりました。ありがとうございました。 　では、この点はよろしゅうございますでしょうか。 　８ページのほうにまた戻りたいと思いますが、これは、３カ月以上６カ月以内というと ころの２回の判定ということ、それからアルコールについての条件ということで、これは よろしゅうございましたでしょうか。説明をして、それからすぐに７ページへ戻ってしま いましたが、もしよろしければ、３の認定に関する留意事項というのはこのような形で進 めるということでよろしいかと思います。 　その次は９ページにまいりますが、自立支援医療。これは、主として法的な位置づけの 問題ですね。はい、どうぞ。 ○高城課長補佐 　事務局からで恐縮です。最初の説明のときに説明が漏れておりましたけれども、以前、 どのくらいの医療費が肝臓のいわゆるChild-Pughの人たちにかかっているのかとか、あと 移植にどのくらいかかっているのかという宿題がありましたので、この辺り、まだちょっ とお答えを返していなかったので、すみません、ちょっと議論に入る前に簡単にご説明さ せてください。 　肝臓の先生方からいろいろデータをいただきました。ただし、個別にいろいろなケース がございます。病態の違いとか、その後必要とする医療がいろいろ異なるので、ケース・ バイ・ケースということでございますけれども、まずChild-Pugh分類でＣに該当する人た ちには年間どのぐらいの医療費がかかっているのかというところは、いろいろとばらつき はありますけれども、年間でいいますと、外来と入院を合わせますと約二百数十万円の医 療費がかかっているということを伺っております。 　それから、移植に関してでございますけれども、これも年間で移植を行った当初につき ましては約一千万円程度の経費がかかっているというものでございまして、その後の通院 で抗免疫療法などを行っている方、これも年間で言えば約百数十万円ぐらいかかっている ということでございます。 　今申し上げました数字につきましては、基本的には医療保険がきく部分と、要するに自 己負担分全てを含めた全体の医療費でどのぐらいかかっているかというものでございます ので、直ちにこれが自己負担にはね返るということではございません。基本的には、医療 保険で７割なりますし、その額が例えば３割で８万円などを超えてくるような場合は高額 療養費の対象にもなりますので、この辺り、制度が複雑でございますが、大体ボリューム としてどのくらいのお金がかかっているのかというご質問がこの検討会の中でございまし たので、まずちょっとご説明させていただきました。 ○柳澤座長 　どうもありがとうございました。 　自立支援医療ということの位置づけということでありますが、ここに列挙されているよ うな内容と理解するということでありますが、よろしゅうございますか。 　そうしますと、一応報告書案の内容についてはご議論いただいた上で、基本的に本日大 きく変えるところは、「アルコール等」というところをアルコール依存症に限定した表現 にするということでございますが、そのほかは原案のとおりということで、ご承認いただ きました。 　ただ、中身につきましてはいろいろと問題点が依然としてあり得るということは、将来 の検討課題ということで、他の内部障害の認定との整合性についても、時期を見て検討を 事務局のほうで進めていただくということであります。 　以上、この報告書ということでまとめられたわけでございますけれども、それに基づい た形での実際の身体障害者福祉法の認定の手続、診断書の問題とか、認定要領、それから また全国への通知、それぞれいろいろな作業が残っておりますけれども、検討会としての 役目はここでひとまず終わりということにいたしたいと思います。 　この報告書に関しましては、検討会として、この後ろのほうに検討会の経過、それから また検討会の構成員の名簿がございますけれども、先生方のお立場としては一応これに対 してそれぞれの責任もあるわけでございますので、またいろいろとお伺いすることがある かと思いますが、報告書の取りまとめについての文言などでもし問題が出てきたら、私の ほうにお任せいただいて、もし構成員の方々のご意見を聞く必要がある場合にはそうさせ ていただくということで、これからの作業を進めるようにしたいと思いますが、よろしゅ うございますか。はい、どうぞ。 ○和泉構成員 　私、ご指摘申し上げましたように、他の内部臓器との問題、それから今回お決めいただ いたのも、専門家の先生方の中での妥当性があるということについて皆さん同意されたと 思うんです。そういたしますと、実際にやられて３年、５年たったときに、これは思わし くないという問題が出てこようかと思いますので、３年では短過ぎるような気がいたしま すので、５年とか、そのぐらいが妥当だと思うんですけれども、ぜひ検証していただくと いうことを盛り込んでいただきたい。そして、その妥当性をより、社会とマッチングして いれば何の問題もないことだと思いますけれども、対象とされている方々とのマッチング がうまく行われているかどうかということについて検証していきたいということを文言と して一つ加えていただきたいと申し上げておきます。 ○柳澤座長 　ありがとうございました。 　それは、議事録のほうにそのような文言を入れさせていただいて、実際には疾病・障害 認定審査会でしたでしょうか、そちらのほうでの作業になると思いますが、この肝機能障 害についても、実施した上での問題点あるいはまた改善点などについて、そういった時期 が来たならば検証するということは当然必要なことでありますので、ぜひそういった姿勢 でやっていただきたいということは検討会一同の希望ということで、それを示してまいり たいと思います。 　それでは、よろしゅうございますでしょうか。 　では、一応この報告書の案につきましての検討は以上をもって終わりにいたしたいと思 います。 　事務局のほうから何か連絡はありますか。 ○高城課長補佐 　座長を初め、構成員の皆様方には、いろいろとご熱心な議論をありがとうございました。 本日の議論を踏まえまして、また皆様方と確認をしながら、座長と取りまとめの作業を行 ってまいりたいと思います。 　なお、今回の検討結果を踏まえての施行時期につきましては未定でございますけれども、 今後、先ほど出て来ております認定要領等の取りまとめなど、法令面での手続を行ってま いりたいということでございます。 　最後に、この検討会を締めくくるに当たりまして、木倉部長から挨拶をお願いしたいと 思います。 ○木倉障害保健福祉部長 　本日も大変ご熱心なご議論をいただきまして、ありがとうございました。昨年10月から ７回にわたりまして、大変お忙しい中をお運びいただきまして、心より御礼申し上げます。 　今、座長からもお話がありましたように、この検討会の報告を受けまして、さらに手続 的には、疾病・障害認定審査会という場がございますので、それにご報告させていただき、 その議論、ご指摘を踏まえまして、具体的な政令・省令・通知等の作業に入っていきたい。 それから、予算にはね返る部分がございますので、予算編成作業の中にこれを反映させて いきたい。そうしますと、どうしても来年度からの施行ということになろうかと思ってお りますが、きちんと準備を進めてまいりたいと思っております。その過程におきましては、 具体的な示し方につきまして、またご専門のそれぞれのお立場からご指導いただきたいと ころもございますので、またよろしくお願い申し上げます。 　また、今日も繰り返しご指摘いただきましたように、これは歴史的経緯がある中で障害 の認定・等級表をお定めいただいておりますけれども、医学技術の進歩、それから患者さ んたちの実際の状況ということ、お声をちゃんと伺いながら、適宜必要な見直し、身体障 害者福祉法の趣旨に一番かなった運用がなされるような等級の在り方ということについて、 さらに心がけてまいりたいと思っております。引き続きご指摘、ご指導いただければあり がたいと思っております。 　どうもこの間ありがとうございました。引き続きよろしくお願いいたします。 ○柳澤座長 　では、以上をもちまして終わりにいたしたいと思います。どうも長い間ご苦労さまでご ざいました。 （了） 照会先 [肝機能障害の評価に関する検討会事務局] 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課指導係 TEL　０３−５２５３−１１１１(内線３０２９) FAX　０３−３５０２−０８９２