09/08/05 第140回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録          第140回診療報酬基本問題小委員会議事録 (1)日時  平成21年8月5日(水)9:30〜11:04 (2)場所  はあといん乃木坂 (3)出席者 遠藤久夫小委員長 牛丸聡委員 小林麻理委員 庄司洋子委員        白石小百合委員 森田朗委員       対馬忠明委員 小島茂委員 北村光一委員 高橋健二委員 伊藤文郎委員 竹嶋康弘委員(代 中川) 藤原淳委員 西澤寛俊委員 渡辺三雄委員   山本信夫委員       坂本すが専門委員        <事務局>       外口保険局長 唐澤審議官 佐藤医療課長 宇都宮医療課企画官        磯部薬剤管理官 上條歯科医療管理官 他 (4)議題  ○ DPCについて        ・ 診断群分類点数表の見直しについて        ・ 新たな機能評価係数に係る検討について       ○ 平成20年度診療報酬改定の答申に係る意見に関する検討        状況等について       ○その他 (5)議事内容  ○遠藤小委員長  それでは、定刻になりましたので、ただいまより第140回中央社会保険医療協議会診 療報酬基本問題小委員会を開催いたします。  まず、本日の出席状況について御報告をいたします。  本日は竹嶋委員の代理で、中川俊男さんがお見えになっておられます。  それでは、議事に入らせていただきます。  初めに、DPCのうち、診断群分類点数表の見直しについてを議題としたいと思います。  事務局から資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  医療課企画官でございます。  それでは、最初の議題につきまして、まず中医協診−1−1の資料をごらんいただきた いと思います。診断群分類点数表の見直しについて(案)ということでございます。  そして、あわせまして、ちょっと資料がばらばらなのでございますが、7枚目ぐらいに、 参考資料として、今年の3月25日に中医協に提出させていただきましたDPCにおける 今後の課題(案)という資料がございます。こちらもあわせてごらんいただきたいと思い ますが、この3月25日のときに、この時点における今後の課題として幾つか提示させて いただきました。その中の2ページ目、裏のほうをごらんいただきたいんですが、その他 の(2)のところでございます。診−1−1の資料にも書いてございますが、現在、診断 群分類点数表は、診断群分類ごとに平均在院期間及び平均点数を用いて、入院初期に手厚 くなるように包括評価しているものの、救急疾患等、一部の診断群分類点数において、入 院初期の医療資源投入量が包括評価点数を上回ってしまうと、実際の医療資源の投入量に 合わなくなってきている状況も指摘されている。  そのような乖離については、これまで調整係数により補正されておりましたが、調整係 数が段階的に廃止されるため、今後の包括評価の在り方についての検討が必要となったと いうことでございまして、この3月25日のときに、この課題につきまして、DPC評価 分科会において検討することとされたところでございます。  このたび、DPC評価分科会のほうで対応案がまとまりましたので、本日、その案をこ ちらに提出させていただいたということでございます。  診−1−1の資料にお戻りいただけますでしょうか。番号の2番でございます。現在の 1日当たりの点数設定と問題点ということでございますが、現在の点数設定につきまして、 別紙1をあわせてごらんいただきたいと思います。包括評価点数の設定方法についてとい う資料でございます。現在は別紙1のとおり、診断群分類ごとの1入院期間での1日当た り医療資源の平均投入量、これと平均在院日数ですね。平均在院日数が入院期間のIIとな ってございますが、この分をIのところですね、25パーセンタイル値までのところにつ いては、15%アップした点数にしてございます。そして、この図のAと同じだけの面積 となるようにBというものをとりまして、その分点数を少し下げていると。このように段 状にしているところでございます。  そしてさらに平均在院日数、入院期間II日のところからさらに15%下げて、そこから 特定入院期間、これは平均在院日数プラス2SD、SDは標準偏差のことでございますが、 ここまでは15%下げた点数で設定していると。それを過ぎたら出来高という、このよう な点数設定になっているところでございます。  それから、(2)でございますが、この階段の設定では、現状に合わないような、例え ば悪性腫瘍の化学療法のように、非常に短期間に大量のコストがかかるようなものにつき ましては、この25パーセンタイル値を5パーセンタイル値まで前寄せをして、さらに急 なカーブになるような点数設定をしていると。現在はこの(1)と(2)の2つの方法に よって点数設定をしているというところでございます。  ところが、これにつきまして問題がございまして、それが資料1−1の[1]のところに書 いてございます。これにつきましては、あわせて別紙の2をごらんいただきたいと思いま すが、入院初期の医療資源の投入量が非常に大きい場合には、入院初期では医療資源の投 入量が診断群分類点数を大きく上回っていることがあるというとでございまして、別紙の 2にございますように、この青線が実際の出来高でございます。これに対しまして、緑の 線、これが25パーセンタイル値の通常のやり方でございますが、そうしますと、特に左 の上のほうが点数がかなり違ってしまっていると。それに対しまして、5パーセンタイル 値の補正をかけましても、まだ合わないというところがございます。  それに対しまして、右側の入院期間のIIのあたり、それを過ぎたあたりについては、逆 に点数設定のほうが非常に高い状態になっておると。こういったケースがあるということ でございます。  それから、[2]番のほうですが、逆に、入院期間を通じて1日当たり医療資源の平均投入 量の変化が少ない場合には、入院期間I日以降において、平均資源投入量が診断群分類点 数を上回っていることがある。  これにつきましては、別紙の3でございますが、こちらにございますように、青が実際 の出来高の点数でございます。それに対しまして、現在の25パーセンタイル値を用いま したDPCの点数設定をいたしますと、最初の3日間、4日間ほどについては、DPC点 数のほうが上回るような感じになってございますが、それ以後は逆の状況にあると。ほと んどのケースにつきましては、先ほどの現在の(1)、(2)のやり方でカバーされてい るのでございますが、それ以外の一部については、今、御説明申し上げました別紙2や別 紙3のような問題点があるということでございます。  そして、こういうものについて対応するために、DPC分科会のほうで案をつくってご ざいまして、対応案として、診断群分類点数表を実際の医療資源の投入量に合ったものと するために、それぞれ入院初期と1入院期間での1日当たり医療資源の平均投入量に応じ て、以下のとおり設定することとしてはどうかということで、アとイの2つの案を出して ございます。  まず、アの案につきましては、別紙の4をあわせてごらんいただきたいと思います。入 院初期の1日当たりの医療資源の平均投入量が、1入院期間での1日当たりの医療資源の 平均投入量と比して非常に大きい場合、この別紙の4にございますように、初期の点数が 非常に高くなってしまっていて、急なカーブを描いているような場合につきましてですが、 入院期間のI日までの点数を、この図の中で現状のやり方については黒い太い点線で書い てございます。これですと、Xの高さになりますが、これを新しいやり方で補正しまして、 そうするとYの高さになるということでございます あとは、これまでのやり方と同じよ うに、Aの部分の面積と、Bの部分の面積が等しくなるような設定にいたしまして、入院 期間I日から入院期間II日までの高さを設定すると。それ以後はまた15%下げるという ような、こういうやり方が一つめの提案でございます。  それから、もう一つの次のケースにつきまして、入院初期1日当たりの医療資源の投入 量が、1入院期間での1日当たりの平均投入量と比して大きな違いがない場合、すなわち なだらかなカーブを描く場合につきましては、別紙の5にございますように、現在の点数 の段差の設定を15%から10%に下げるというような、こういう案になっているわけで ございます。それ以外の場合につきましては、現行の(1)の通常の設定方法により点数 表を設定する。あわせまして、現行の設定方法の(2)につきましては、先ほどの別紙4 のほうでお示しした方法によりほぼ吸収されるということから、廃止をするということで、 現在2種類の点数表の設定方法になってございますものを、今度はこちらの3種類の点数 表の設定にしたいと、こういう案でございます。  以上でございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  ただいま、新しい点数表の提案がされたわけでありますけれども、これに関しまして、 御質問、御意見ございますでしょうか。  西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  別紙4についてちょっとお聞きしたいんですが、これは入院期間I、それから入院期間 II、そして特定入院期間の3つの点数を分けているんですが、今回の変更で、入院期間II までいたとした場合には、トータルで収入は変わらないのかどうかということ。あるいは 特定入院期間のところまでいったときには、今までと比較して、トータルの医療機関の収 入はどうなのかというあたりをちょっと教えていただければと思います。 ○遠藤小委員長  企画官、どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  今の御質問ですけれども、入院期間IのところまでのAの面積とBの面積は変わらない という設定にしてございますので、そこの部分までは基本的に余り変わらないということ になると思います。ただ、入院期間IIから先につきましては、そこからさらに15%下が りますので、これはむしろ実情に合うような形で点数として低くなっているということだ と思います。 ○遠藤小委員長  西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  この入院期間IIの最後のところは、平均在院日数ですね。ですから、平均在院日数のぎ りぎりまでいた場合には、今までと収入変わらないと。超えた場合には減るということで すね。  そうすると、これやはり出来高との比較した場合に、これはあくまで平均在院日数です から、患者さんによってはもうちょっと長くいる必要がある。そういう場合、このIIを過 ぎた場合には収入が減るということになると、今までと比較すると減るということになる と思いますので、そのあたりの配慮というものを少ししていただいたほうがいいんじゃな いかなと思います。 ○遠藤小委員長  企画官、どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  今のお話なんですが、これはあくまで、まず一番最初に現状の出来高についての線を引 いて、もしこれまでの(1)のやり方で合うのであれば、そちらの設定にしますので、そ の現状に合わせた形で変えると。つまり、この別紙4のようなやり方は出だしが非常に高 くて、その後急激に下がるようなものについて、現状に合うようにするということでござ いますので、もし入院期間IIを超えたところがもうちょっと高いようなものであれば、そ してその場合、(1)のほうが全体として合うような場合であれば、それは当然(1)に しますし、ですから、これはあくまで例外的な措置というか、そういうことでございます ので、何でもかんでも、これによって入院期間IIを過ぎたら下げてしまうということでは ございません。 ○遠藤小委員長  西澤委員、よろしいですか。 ○西澤委員  わかりました。言いたかったのは、トータルで入院期間IIまでで同じで、要するに今ま でとの比較の中で、必要があって入院期間IIを超えた場合に、トータルで減るので、そこ を減らさないでほしいと。言い方を変えると、入院期間II以以降のところを下げるのであ れば、その分入院期間IあるいはIIのほうに逆に上乗せみたいな考えもあるんじゃないか ということですので、そのあたりもう一度検討をお願いいたします。  以上です。 ○遠藤小委員長  企画官。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  すみません。ですから、これは例えば別紙2のようなケースの場合ですね。別紙2のケ ースであれば、入院期間IIを超えたところが常にDPCの点数のほうが非常に高くなって しまうと。それで現状に合わないということなので、こういったケースの場合に現状に合 うように変えるということですから、ですからそれは繰り返しになりますが、無理やり低 い点数にするのではなくて、あくまで現状に沿うように、そういうものを方法として選択 してやるということでございますので、その辺の心配は基本的には御無用ではないかと思 っております。 ○遠藤小委員長  西澤委員、よろしいですか。  では、藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員  DPCは、基本的には入院期間の短縮のインセンティブを持っている仕組みだという認 識を持っているんですけれども、これは以前、宇都宮企画官から、そうじゃないと言われ ましたけれども、この仕組みを見ても、そういうことがあるのではないかと思っています が、ただ、現状はDPC病院の増加とともに、入院期間の短縮が膠着してきたという状況 があるのではないかと思います。  それで、そういったことに対してさらに短縮する、もう少しの動機を与えようとするも のが、私は今回の提案の一番の根本にあるのではないかと。確かに、先ほど症例に例とし て挙げられた一部は、出来高が上回るケースもあります。でも、これは全体を示している ものではなくて、あくまでも一部だというふうな認識を持っていますけれども、よくこの ことでアメリカ、米国が引き合いに出されるわけなんですけれども、米国は確かに入院期 間が短いのでありますけれども、米国にはSNFという、これは急性期病院と非常に似た、 急性期病院のレベルの施設がございまして、それは、そこに入っても入所日数というのは 入院日数に換算されないと。これは政治的な意図でそういうふうにされているというふう に言われておりますけれども、言いたいのは、こういったように入院期間の短縮が進む、 恐らくこれで短縮が進むと思うんですけれども、そうした場合、しっかりした受け皿が日 本においてあるのかどうか。いや、私は、今それは日本において、その後方施設が十分で ないというふうに思っておりますけれども、この後方施設を充実させるということが、ま さに医療を受ける側、国民の立場に立った政策の進め方ではないかというふうに思ってお ります。  この方向性、要するに日本の場合、受け皿が不十分というような状況の中で、入院期間 を短縮することを急がずに、そのあたりを欧米なんかと比較検討すべきだと思います。つ まり、急性期病院だけではなく、長期療養病床を含めた全体的な医療施設体系を示してい ただいて、その上でこういったものはどういうふうに進めていくのかをゆっくり、もう少 し時間をかけて検討していくべきではないかと私は思っておりますので、今回のこのDP Cの提案についてはいささか抵抗を感じるところであります。  以上です。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。急性期病院の患者さんの受け皿体制も含めた意味で、総合的に 医療提供体制を考えるべきだと、こういう御意見だというふうに伺ってよろしいですか。 それとも…… ○藤原委員  できれば、もし、今、日本の中でこういったことを考えているんですけれども、恐らく 1つのモデルとして、アメリカであるとか、欧州であるとか、そういったところはあると 思うんです。そうした場合の提供体制が本当にどうなっているのか。そういったことを比 べながら、日本の置かれた位置、状況をきちっと把握して、これを進めるということが1 つの政策としての在り方かなと私は思っています。だからそこの辺をちょっと提示してい ただければ幸いですけれども。 ○遠藤小委員長  医療提供体制はどうあるべきかという議論は、これは社保審医療部会等々の議論でもあ りましょうし、総合的に常に我々も考えなければいけない話だと思いますが、ただいまの 議論は、藤原委員の御発言の前提となっておりますのは、今回事務局が提案された報酬体 系の変更が在院日数の短縮化を促進させるのだという、そういう前提に立っての御質問だ と思いますので、その辺について、そもそも今回の御提案の趣旨というものが在院日数の 短縮とどう関係するのか、どういう位置づけなのかということについて、企画官、何かあ れば御発言いただきたいと思います。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  それではお答えいたします。  先ほども御説明申し上げましたが、診−1−1の資料の1番、概要にございますように、 大部分の診断群分類については現行の設定の仕方で問題ないのでございますが、一部、実 際の医療資源の投入量に合わなくなってきているということです。それでこれまではそう いったものについても調整係数による補正がなされていたのでございますが、今後徐々に 調整係数をなくしていくという中で、そういう補正が効かなくなってくるということで、 むしろ在院日数を短縮するというよりは、実情に合うような設定方法をつくるべきである ということから、このようなものを考えているところでございます。  見かけ上は、確かに藤原委員おっしゃるように、別紙の4のほうの急なカーブについて は、確かに最初のほうの点数を高くして、見かけ上、そういうふうに見えるかもしれませ んが、これもむしろ現状に則する形であるということでございますし、また別紙の5のほ うにつきましては、このなだらかなケースについても、やはり現状に合うように、つまり このケースについては別紙の3のほうにございますように、むしろ現状のままにしておけ ば、長く入院させておけばコスト割れをするという仕組みになっているのでございますが、 これもちゃんと補正をすると、現状に合うように補正するというようなことで手を打とう としているわけでございまして、決して我々としては、これによって在院日数の短縮を促 進することを図ろうとしているものではございません。あくまで現状に則した形というも のを考えているわけでございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員  我々としては、公的病院のDPCと出来高病院の比較をした調査をしたことがあります けれども、これで見ましても、やはり今現状でもDPC病院とDPCでない病院、出来高 病院とを比較しますと、ここでも言ったと思いますけれども、1.2倍から1.8倍ぐら いの差があります。確かにDPC病院は先行している病院、それはそれなりに設備も充実 しているし、人員配置等も充実しているし、機能ももっといいものを持っていると思いま すけれども、それにしても、現状でそれだけの差があるわけですから、その中でまだ考え る余裕は十分あるのではないかなと、私は思っております。 ○遠藤小委員長  先ほど企画官からの御説明では、あくまでも出来高評価で見た、つまり医療資源の投入 ベースに点数体系を合わせるという趣旨で行われたものであると。分科会のほうで決定さ れているわけですけれども、そこでのそもそもが医療現場からのさまざまな要請に応じて、 そういう対応をとっていると聞いております。従来のやり方の中で、やや違った診療パタ ーンがある場合に、それのための補正の案という形で、特例的に認めているということで あって、在院日数の短縮化を目的としたものではないということ。その理由の一つとして、 別紙5にあるようなケースでは、むしろ現状では短期で退院させるようなインセンティブ になっているものを、そうでなくしているというケースもあり得るのだと、こういう御説 明だったので、あくまでも在院日数の短縮化ということを目的としているのではないとい う、そういう説明でありました。 ○藤原委員  それについては私も否定しませんけれども、それはちょっとやはり一部の問題で、それ があるからといって全体の仕組みを見直すというのも、だからそれがどのぐらいのケース あって見直さなければいけない、それだけの根拠、エビデンスがあるのかというところが 分からないんですよね。先ほどの説明でも、これは一部だという表現も一方ではされてい るわけなので、そこのところを見ずに、それでは全体に波及しましょうかということでい いのか。あるいはスポットでそれは考えるべき性質のものなのか。だから、急に初日とか 2日、確かに出来高で対応しないと採算とれないというケースもあると思いますけれども、 それについてはまたそれなりの対応をして、仕組みまで見直す必要があるのかどうかとい う議論のもとに、それがどのぐらいのケースあるかということが、私は必要ではないかと いうふうに思っております。 ○遠藤小委員長  よく分かりました。  事務局にお伺いしますけれども、これはこのような特例といいましょうか、この対象と する案件につきましては、個々、その事例を示して、中医協に上げて、そこで審議をする と、そういう理解でよろしいんでしょうか。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  実際の診断群分類の点数表は1,500以上ございますので、それを一つ一つすべてこ ちらにお示しして、どれをどのタイプでというのは非常に難しいと思ってございます。  これまでのところでございますと、おおむね大体8割ぐらいが現行のやり方でほぼ合っ ているのではないかと。2割ぐらいがそれから外れるという、そういうイメージでござい ます。  実際の点数につきましては、今年の10月までのデータを用いて計算いたしますので、 実際、今年の点数がどうなるかというのは現時点ではまだ分からないところでございます が、今言ったような比率はそれほど変わるものではないのではないかというふうに思って おります。 ○遠藤小委員長  藤原委員、そういうことですが、藤原委員の御懸念というのは、これが拡大解釈されて いくのではないかということだと思いますので、何らかの方法で、例えば入院期間Iの出 来高評価と、それから現行の点数評価の乖離がどのぐらいあれば特例の対象とするかみた いな基準ぐらい示していただければ、修正の対象、特例の対象となるかどうかというのは 一括して分かるような気もします。その辺の手法はいろいろあるかもしれませんけれども、 特例の対象になるということが、ここである程度分かるようにしていただくという形であ ればよろしゅうございますね。 ○藤原委員  はい。 ○遠藤小委員長  それでは、対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員  今回の改定は、これまでは調整係数という大きな風呂敷があったのが、その風呂敷がな くなってきますと、やはり実態にできるだけ合わせた形にしないとひずみが生ずるという ことで、方向性としては、私はこれでよろしいのかなというふうに思います。  3つほど質問ないし確認をさせていただきたいのですけれども、1点目は、別紙の2に 脳梗塞の場合と書いているんですけれども、脳梗塞の場合は5パーセンタイルは使ってい ないというふうに思いますので、いかにも5パーセンタイル使用時はとか、25パーセン タイル使用時というふうに右側に書いていますけれども、恐らくこれは25%タイルは現 在使用ということで仮に5パーセンタイルを使用したときにはこういった線になると、こ ういう意味だと理解すべきだろうと思うのですが、その確認が1点。  それから、2点目は、これまでの2つの設定を、今回3つにするということですけれど も、そうしますと、若干複雑になるということはさて置いて、この書きぶりが非常に定性 的なんですね。診−1−1の1ページ目の3の対応案は、恐らくこれは差異が大きい場合 ということを言っているのでしょうが、この差異が大きいというのをどこで決めていくの か。先ほどもちょっと話がありましたけれども、定性的に差異が大きいときにやりますよ というだけではいかがなものかと。やはりある程度定量的に見ていかなくてはいけないだ ろうと。感覚的に、これだと差異が大きいとか、小さいとかということではどうかなと思 うので、ある種の基準が必要じゃないかと。その基準を決めるのと、いつ、どういうタイ ミングでやっていくのか。例えば毎年見直すのか、2年に一回見直すのか、それとも5年 ぐらいはいいじゃないかということでやっていくのか。いずれにしても、その基準みたい なものが必要ではないかというように思うのですが、そこをどう考えているのかが2つ目 です。  それから3つ目ですけれども、先ほどちょっとお話があったのですけれども、全体観が よく見えないんですよね。全体に1,500ぐらいの項目、分類がありますということで すけれども、1,500のうちに、例えば25パーセンタイルでやっているのが幾つある のか。また、がんの化学療法との5パーセンタイルでやっているのが幾つぐらいあるのか。 それが今回3つの分類になったときにおのおの幾つぐらいになるのか。80%ぐらいは従 来どおりで、20%がこの特例じゃないかと、こう言われましたけれども、全体観がちょ っと見えないので、一覧表みたいな形にしていただければありがたい。今日じゃなくても 結構ですから、いずれかのタイミングでやっていただければというふうに思います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  最初の1つ目の御質問は、これは文言の問題でありまして、あとの2つは非常に重要な ことでありまして、基準をどうするのかと。またその基準と関連いたしますけれども、そ うした場合にどのぐらいの割合でそれぞれがあるのかということを明らかにしてほしいと いうことでありましたけれども、事務局、お願いいたします。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  まず1つ目の御質問でございますが、脳梗塞につきましても、こちらで1例を示させて いただいているだけでございまして、この手術なし、手術・処置等2−3ありと。ですか ら、脳梗塞の中でも、実は二十数種類ぐらいのツリーがございます。その中で、こういっ た外れるものについては5パーセンタイルということもあり得るということでございまし て、すみません、実際にこれ自身については、ちょっと本日担当がいないので、ちょっと また調べて答えますけれども、基本的には化学療法の例ではございますが、外れのものに ついては使っているというふうに聞いてございます。  それから、2点目の、こういった差異が大きいというケースについて、見直し等のタイ ミングということでございますが、これは2年ごとの改定のときに現状を見ながらという ことでございます。ですから、改定のときにツリーを決めるときにこういうことをすると いうことでございまして、今回については、先ほど会長からお話ございましたように、現 場のほうからも大分実情と乖離しているものがあるので、何とかすべきではないかという ような声もいただいているところから、分類の仕方をこのように分けさせていただいたと いうことでございます。  失礼しました。今の別紙2のケースについては、5パーセンタイル、やはり用いている ということでございます。  それから、3番目は何でございましたっけ。失礼しました。 ○遠藤小委員長  要するに、この新しい対象となる基準ですね。それが定性的な文言でしか書かれていな いので、その基準ということ、これは先ほど藤原委員の発言とも関連する話なんですけれ ども、その辺について。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  基準については、現時点では細かく、例えば数値でどうするかとか、そこのところまで は正直申し上げて、詰まってございません。ただ、現在のところ、このケースを当てはめ ますと、先ほど申しましたように、大体現状でカバーできる感じなものが8割ぐらいで、 それから別紙の4のタイプですね。非常にカーブが急なものが十数%ぐらい。それから、 別紙5のなだらかなカーブのタイプが数%ぐらいと。現在についてはそういうイメージで ございます。 ○遠藤小委員長  対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員  5パーセンタイルについては、中医協で議論したときに、がんの化学療法を中心にと聞 いたと思いますので、確かにそれだけじゃないということかもしれませんけれども、いず れにしても、現行が5パーセンタイルでやっているのがどのぐらいあるのか。それに対し て、今度の改定でもってどう変わっていくのかといったことを示していただきたいと思い ます。個別具体的なものはもちろん改定の際に、個別に詰めていっていただければいいの ですけれども、基準はこの中医協の基本小委でもって確認をしていくというのが基本だろ うと思いますので、よろしくお願いいたします。 ○遠藤小委員長  そのとおりだと思いますので、現状についてどういうふうな割合になっているのかとい うことは既にお出しすることは可能だと思いますけれども、今後どういう割合になるのか というのは、これは基準を決めなければ多分分からないと思いますので、基準の議論とい うことも適宜始めていただきたいと思いますけれども、企画官、いかがでしょう。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  おっしゃるように、現状については、それぞれ幾つ適用されているかというのは、数え ればこちらのほうにお答えするのは可能でございます。  それから、この3つのタイプ、それぞれどうなるかということにつきましては、先ほど 申しましたように、まず10月までのデータを出していただいた後の分析となりますので、 お示しできるのは、恐らく年末になってしまうというふうに思います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  よろしゅうございますでしょうか。坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員  この別紙4と別紙5というのを見せていただくと、DPCをとっている病院の方たちか ら、現状に沿っていないという御意見が出たという事で、このような形になるんだと思い ますが、これを導入することによって、DPC病院にどのように変化が起こってくるかと いうことについては、何らかのお考えはあるんでしょうか。 ○遠藤小委員長  御発言の趣旨というのは、これによって在院日数の変化とか、収益とか、そういうこと でございますか。 ○坂本専門委員  収益もそうですが、例えば別紙4の入院期間IIのところだとするならば、もう少し早く 退院させるのか、それとも、もう少し入院していても仕方がないとするのか、働く人たち の行動がどのように変容してくるのかということの見通しを、聞かせていただきたいと思 います。 ○遠藤小委員長  新しい点数表を適用することによる影響評価のようなことを行うのかどうかということ だと思いますが、いかがでしょう。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  先ほど藤原委員の御質問にお答えしたように、これは基本的に現状に合わせるような設 定ということを考えてございますので、これによって行動変容が起きるというようなこと は考えにくいのではないかというふうに思ってございます。 ○遠藤小委員長  基本的にそれによって調査をするということは、特に考えていないということだと思い ます。  よろしいでしょうか。  ほかにございますか。よろしいでしょうか。  そういたしますと、ただいま事務局から提案のありました、現実の医療資源の投入に合 わせた形でDPCの点数体系を変えるという案、細部についてはどのようなケースを適用 の対象とするかというような基準まではまだ決まっておりませんけれども、それは今後の 議論ということで、このような方針で進めさせていただくということを、御了承いただけ ますでしょうか。よろしゅうございますか。  それでは、中医協として了承させていただいたということにしたいと思います。  事務局、いろいろと宿題も出ておりますので、今後ともよろしくお願いいたします。  それでは、次にDPCの課題でありますけれども、新たな機能評価係数にかかる検討に ついてを議題としたいと思います。  事務局から資料が出ておりますので、御説明をお願いしたいと思います。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  資料、中医協診−1−2をごらんいただきたいと思います。  新たな機能評価係数にかかる検討についてということでございまして、まず四角の中に、 これまでの経緯等が書いてございます。  調整係数が廃止されることに伴い、それに代わる新たな機能評価係数の検討をDPC評 価分科会で行ってきたが、その議論の状況を、中医協・基本問題小委員会へ報告した際、 次期改定での導入が妥当と考えられた項目の一部は、既に評価されている内容と二重評価 になる可能性があるのではないか。あるいは、個々の診断群分類点数表によって評価され ていれば、わざわざ機能評価係数で調整する必要はないのではないかといった御指摘を受 けたところでございます。そういったことに対しまして、本日、こちらに資料を出させて いただいて御説明させていただきたいということでございます。  まず、1番の(1)でございますが、診断群分類点数表は、診断群分類ごとの過去2年 間のデータの平均をもとに設定している。このため、同じ診断群分類の症例であっても、 医療資源の投入量が診断群分類ごとの点数を上回る場合があるということでございまして、 下にほぼ正規分布のイメージ図がございますが、あくまで診断群分類の点数というのは、 この真ん中あたりの平均の点数をとっているところでございますので、基本的に楕円で囲 ってございますが、この右側の部分につきましては、医療資源の投入量が点数を上回って いる。下側の部分については下回っていると。どうしてもそういう状況が起こるというこ とでございます。  次のページ、2ページでございますが、(2)でございます。上記のように医療資源の 投入量の差異が生じる原因には、実施される医療の効率性のほか、合併症の有無や治療法 の違い、患者特性の違い等が考えられる。このため、合併症等で医療資源の投入量が多く ならざるを得ない患者を多く受け入れている病院では、DPCにおいては採算が悪くなり やすいということでございます。ここで申し上げる合併症というのは、通常予測がつくと いうか、パターン的に非常に合併の割合が多いようなものについてもそうでございますが、 それ以外の、例えば高齢者の方であれば、基本的にいろいろな基礎疾患を持っていて、通 常では考えにくいような合併症などを持っている場合とか、そういう場合にはどうしても 先ほどのグラフの右側のほう、コストのほうがよりかかってしまうようなケースが多くな ると、そういうようなこともございます。  (3)でございますが、これまで受け入れている症例による病院間の差異については、 調整係数として病院ごとに評価を行うことにより補正されてきたが、[1]調整係数の廃止に 当たり、こうした差異について、診断群分類点数表を精緻に設定することや、[2]包括範囲 の見直し等で対応すべく、DPC評価分科会においても検討を行っているところでござい ます。  しかし、すべての合併症等に対して分類や加算を設定して対応することは非常に困難、 どこまで細かくできるかという話でございまして、やはり包括ですので、ある程度その辺 については丸めざるを得ない。そういった場合に、[3]でございますが、新たな機能評価係 数を設定して、医療機関の差異を評価することをあわせて検討しなければならないと。こ ういうことが基本になっているということでございます。  続いて、各指標の特徴ということでございますが、まず基本問題小委員会での指摘事項 で、効率性指数は、現状の点数設定によって既に評価されているのではないかとか、ある いは複雑性指数は、特定機能病院や大規模病院に有利に働くのではないかというような御 指摘があったかと思います。  この名称についても、こちらのほうでふさわしくないのではないかということで御指摘 いただいておりますので、仮称ということで、こちらに示させていただいてございます。  効率性指数については、2ページにございますような算定式であらわされますが、これ はその当該病院の患者構成が、全国のDPC病院の平均、全国値と同じと仮定した場合の 在院日数ということでございまして、そのように仮定した場合にどうなるか。在院日数が より短い、同じ病気のときに平均よりもより短い場合に高くなるような、そういう式にな ってございます。  これにより、病床規模や病院の種類にかかわらず、在院日数を短縮し、効率的に急性期 入院医療を提供している病院を評価するということでございまして、現状の点数設定は、 実際、単に出来高点数の平均に応じて行われているのみということでございまして、例え ば在院日数を短くするためのマンパワー等のコストは反映されていないということで、こ ういった指数によってある程度評価をするということになるのではないかということでご ざいます。  それから、次の3ページでございますが、複雑性指数については、今度はその当該病院 の疾患毎の在院日数がすべての平均と同じ、全国平均と同じと仮定した場合の指数でござ いまして、これはその病院が比較的在院日数の長い疾病を多く抱えている場合に高い係数 となるようになってございます。  こういう場合は、重症症例や手術症例を含む在院日数が平均的に長い症例を多く受け入 れている病院を評価するということでございまして、特に特定機能病院や大規模病院に有 利に働いているということではないということでございます。  そして、次のページに、以前もお示しさせていただいたと思いますが、箱ひげ図がござ います。まず効率性指数でございますが、これにつきまして、1番目の、病床規模、ある いは特定機能病院別をごらんいただいてお分かりになるように、それぞれ病床規模による 差はほとんどございません。  また、次のDPC算定病床割合、これは一番左側がDPC病床100%、右に行くに従 って違うタイプの病床が入っている、いわゆるケアミックス的になってございますが、心 持ち、ややケアミックスのほうが下がるように見えますが、それほど大きな差異はなく思 われます。  その次は、総合病院/専門病院/がん専門病院。がん専門病院でなぜかちょっと高くな ってございますが、これを除きましては、基本的に効率性指数については、病床規模や種 類にかかわらず、効率的というか、在院日数を短くするような医療を提供した場合に評価 されるような指数であるということが分かると思います。  次に、最後のページ、複雑性指数についてでございますが、これについて同様の分析を 行いますと、まず病床規模/特定機能病院のところでございますが、特定機能病院が若干 高めにも見えますが、それほど大きな差異にはなってございません。  また、DPC算定病床割合を見ますと、どちらかというと、ケアミックス型のほうが若 干高めになっているようには見えますが、これもそれほど大きな差異ではございません。  そのほか、総合病院/専門病院/がん専門病院。これもがん専門病院がやや高くなって ございますが、ちょっと理由はよく分かりません。がんの場合、ちょっと在院日数長いと いうことで、これは評価されるような感じにはなっているとは思います。  ただ、それ以外につきましては、特段、大規模病院や特定機能病院ばかりが優遇される というようなイメージとは必ずしもなっていないのではないかということでございます。  以上でございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございました。  これまで基本小委の中でいろいろと出ました意見に対して、事務局から御回答いただい というものでありますけれども、御意見、御質問ございますでしょうか。  対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員  この1ページ目のところですけれども、これはある程度包括化しますと、当然ながらば らつきが出てきて、平均値だけではなかなか推し量れないよということですから、ある意 味、これはDPCに限らず、あらゆる事象において、こういったことが生じるのだろうと いうふうに思うんですね。  それで、ちょっとこの1と2の関係がよく分からないんですけれども、1というのは、 今の評価について、2というのは各指標の特徴についてということですけれども、新たな 機能評価係数を入れるということの理由づけがこれ1つだけなのだろうかと。多分そうで はないだろうと思います。ですから、新たな機能評価係数を入れることの理由と言われれ ば、例えばこういったことが起こるので、これに対しても対応を図らなくてはいけないと いうことならよく分かりますけれども、ここに書いてあることだけで新たな機能評価係数 をつくるというのであれば、これまでの議論とはちょっと違うんだろうと思います。これ までの議論というのは、調整係数は確かに前年度の実績保証的な意味合いが強かったけれ ども、それ以外にもいろいろな機能が実は紛れ込んでいたので、調整係数を廃止するとそ こが抜けていくので、それに対する対応が必要だということであり、必ずしもこの平均値 とちょっと乖離しているところだけが問題だという議論ではなかったと思います。その質 問が1点です。  それから2点目ですが、この効率性指数、A−1−[2]の資料の1の病床規模、それから 特定機能病院という表ですが、これもちょっとよく分からないのは、平均値を見ますと、 1より全体に下回っているように見えるんですよね。400床以上のところがちょうど1 ぐらいでしょうか。それ以外は、ほとんど全部下回っているように見えるのですが、これ はどういうことを意味しているのか、そこがよく分からないということです。  また、これは今後の議論ということでよろしいのかもしれませんけれども、ちょっと気 になるところは、例えばがん専門病院についてお話しされましたけれども、A−1−[2]で 見ますと、効率性指数は平均値をとっても1.2弱なんです。それから、複雑性指数の平 均値は1.3弱ぐらいでしょうか。ですから、これはたまたまと言えばたまたまかもしれ ませんけれども、こういった形でもって新たな機能評価係数の数値を合算していくと、2 とかいう数字になっていく懸念もあると。そうしますと、今の調整係数というのは御承知 のとおり、1を平均にしまして、プラスマイナスせいぜい2割あるかないかということで すので、このあたりが最終的にどういった形で収束されるのか。単純に計算していきます と、とんでもない数字になりかねないといったあたりもよく見ておく必要があるんだろう と思います。特にまたそれを何年間かかけて調整係数の段階的な廃止にあわせて導入して いく。しかも、必ずしもこの2つなり、3つなり、4つの項目だけじゃなく、場合によっ ては今検討中で、いずれ対象にするかもしれないという項目もありますので、そのあたり が非常に複雑になってくると思いますので、よく注意しながらやっていかなくてはいけな いと思います、 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  それでは、事務局、お願いいたします。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  まず第1点目でございますが、すみません、私、説明をはしょってしまいましたが、今 の診−1−2の資料の後ろに、参考資料の1と2というものがございます。今、対馬委員 御指摘のように、参考資料1につきましては、これは以前お出しさせていただいた資料で ございますけれども、この調整係数の役割として、前年度並みの収入確保と、それからそ れ以外の機能というものを評価していたという部分があって、下線で引いてございますが、 前年度並みの収入確保については廃止するけれども、現在の機能評価係数のみでは対応で きていない病院機能の評価については、新たな係数として評価できるものを検討すると。 まさにそういうことを決めていただいたというところでございます。  そして、参考資料の2にございますように、7つの基本的な考え方、この中で例えば医 療の透明化・効率化・標準化・質の向上等、患者の利点が期待できる係数を検討すべきと か、社会的に求められている機能、あるいは地域医療への貢献、こういった視点も含めて 検討せよということで、それはまさにそのとおりでございます。  今回お示しさせていただいたのは、つまり、場合によっては、病院によっては先ほどの 正規分布の、どうしても右側の患者さんを抱えざるを得ないような、そういう病院もあっ て、そういう部分について評価するようなものも必要ではないかということと、それから、 より点数表を精緻にと申し上げても、この正規分布、これであれば1つの分岐ということ になってございますが、それを例えば2つ、3つとか、限りなくそういうふうに分けてい くのはなかなか不可能ではないかと。そういったことでお示しさせていただいたというこ とでございます。  それから、2番目の御質問の効率性指数について、1を下回っているように見えるとい うことでございますが、これにつきましては、平均値ではなくて、この太い黒い棒が中央 値を示しているということでございますので、ちょっとそれは違うということでございま す。  それから、3つ目の質問の、ここに示されている数値をそのまま係数にするのは違うの ではないかということでございますが、それはそのとおりでございまして、あくまで現時 点ではこういった評価の指標というものが考えられるということで示させていただいてい るのでございまして、これについて、実際の点数などについては、当然、今後改定率とか そういうものが決まって、全体の医療費の枠組みが決まってから、その中で数値というも のを決めていくのでございますから、この数字がそのまま係数になるという意味ではござ いません。それはあくまで最後に調整をするということでございます。 ○遠藤小委員長  対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員  そこは分かりました。  先ほどちょっと1点聞き忘れたんですけれども、2ページ目の合併症の問題ですけれど も、たしかツリーの中では手術のあり、なしとか、合併症も一応ツリーとして分けている はずだと思うので、2ページ目の上から3行目にあるように、単純に「合併症の有無や」 と書きますと、それでは合併症というのは今まで何も見ていなかったのかと、こういうふ うに誤解されかねないというふうに思います。正確に言うと、合併症についても包括評価 の中で見ているのだけれども、見きれない部分があると、こういう理解だというふうに思 うのですが、それでよろしいのかどうか。 ○遠藤小委員長  事務局、どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  そのとおりでございます。先ほど口頭では申し上げたんですが、通常のある病気に対し て比較的起こり得る合併症については、大体ツリーの中で手当てされているケースが多い のでございますが、それ以外に、高齢者であれば、例えばある基礎疾患があって、通常で あれば合併しないようなケースでも、そういった基礎疾患が合併しているという形で出て しまうとか、そういった通常の合併症と違うようなもの、どうしてもツリーで見きれない もの等についてをこちらで表現させていただいているつもりでございます。 ○遠藤小委員長  対馬委員、よろしいでしょうか。  それでは、藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員  今の御質問に関連するんですけれども、二重評価ということについて、一定のクライテ リアがないような感じもします。今の部分で言えば、これもある意味では二重評価。ほか にもちらちらそういった部分が見えるんですけれども、二重評価について、ここでどうと らえながら議論をされているのか、ちょっとその辺のところを事務局の方に教えていただ きたいと思います。 ○遠藤小委員長  事務局、よろしいですか、今の御質問の趣旨。よろしければお答えをいただきたいと思 います。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  ちょっと私が正しく今の質問の趣旨を理解しているかどうか、ちょっと分かりませんけ れども、基本的には当然二重評価というものは除いていくということでございますが、た だ先ほど参考資料の1でお示ししましたように、現在の機能評価係数のみでは対応できて いない機能の評価の部分について、さまざまな、今、新しい機能評価係数として提案して いるということでございますので、そういった部分、どこまで二重評価との関係で見てい くかということになるかと思います。 ○遠藤小委員長  藤原委員、もう少し具体的に、ここが二重評価なのではないかというふうに御質問して いただいたほうが事務局としては答えやすいと思います。 ○藤原委員  いや、今、対馬委員が言われたようなことは、一方では重症例についてはある程度見て いるんだよと。しかしまた複雑性係数として見ていくというようなことは、やはり二重評 価につながっているのではないかなということを申し上げたんですが、その辺は今の企画 官のお話では、柔軟に対応している部分もあるというふうに私は受け止めたところです。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  ほかに御質問、御意見、ございますか。牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員  すみません、4つ質問させてください。  まず第1点ですが、1番目の効率性指数ですか、2ページ目にその算定式が書いてあり ます。これを計算するにおいて、分母に当該医療機関の患者構成が同じと仮定した場合と。 これはどういうことなのか、具体的にどういう計算をしているのか。余り細かいことは結 構ですけれども、分かるように説明していただきたい。  それから、2番目は複雑性指数です。1番目の効率性指数が入院、在院期間ですか、そ れが短いほうがということで、ところが重症の場合には必ずしもそれが短くならないとい うことを考慮した場合に、その点はちゃんと考えなければいけないということで、この2 番目の複雑性指数が考えられていると思います。その考え方自体は分かるのですが、その ことと、ここに出ている算定式の関係がどうも私の頭では理解しにくいので、この算定式 で、今言いましたような重症度が考慮されるようになっているのかどうか、そこを説明し ていただきたい。  それから3点目は、ページ数ですと何ページでしょうか。複雑性指数とか、効率性指数、 それぞれA−1−[2]とか、A−1−[4]で説明がありました。3つに分けて、病床規模、そ れからDPC算定病床割合、それから病院の種類といいますか。それで差異があるかどう かということの説明がありました。これは視覚的に分かりやすくこういう図を描いたと思 いますが、実は左側の目盛りを大きく小さくすることによって大分変わってくると思いま す。ですから、私、統計的なことはよく分かりませんが、こういう3つの要素によってこ の違いというものがどうなのかという有意性といいますか、そういうことは考慮されてい るのかどうか。これが3つ目です。  それから、4番目は、先ほど対馬委員が懸念されていたことにかかわることです。実は 今回、2つ指標が出ております。この2つの指標、それぞれ意味があると思います。出て きた指数は、どちらも算定式を見ますと、平均値から乖離するかどうかと。乖離する、そ れから乖離がどの程度かということに関しては、その範囲内ですね。つまりそれぞれの指 数の範囲内では意味があると思います。プラス0.1とか、マイナス0.1とか。ところ が、そこで出てきた数字と、今度は最終的に、先ほどのお答えでは、今後検討していくと いうか、機能係数に関しては今後検討するということをおっしゃいましたが、最終的は今 後増えていくでしょうが、この2つの指数が最終的な機能係数に反映されていくわけです。 2つのものが合わさったときに、それぞれのところで0.1とかいうプラスマイナスが意 味があっても、今度これが合算されたときには全く違う世界、全く違うとは言いませんけ れども、違う領域ですので、それをどう合わせていくか。そのときには慎重さと、それか らその根拠といいますか、それが非常に重要であると思いますので、これは今日お答えで きないかもしれませんが、対馬委員が懸念されていたことと同じように、私も非常にそこ の辺は懸念しております。  そこの辺に関して、何かお考えがあればお聞かせください。  以上、4点です。 ○遠藤小委員長  最後の御質問につきましては、今後機能係数がどういうものを機能係数にするか確定し た段階でどういうふうにするかということ、基本的な考え方ですね。それはやはりここで 議論するべきだということは事務局に伝えてありますので、恐らくその過程において今の ようなことも話題になるだろうというふうに思いますので、そういう形で検討は予定して いるということで、事務局、それでまずよろしいですね、段取りとして。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  はい。 ○遠藤小委員長  それ以外の3つの御質問ですけれども、基本的に効率性指標と複雑性指標のこの図、計 算式から具体的にどういうことを読み取ればいいのかという御説明をしていただければよ ろしいのかというふうに思いますが、よろしくお願いします。  それともう一つは、先ほどの病床と別等の有意性検定のようなことが行われているのか どうか、そういうことです。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  まず1点目の効率性指数の算定式の全DPC対象病院と同じと仮定した場合のというこ との御質問だったと思いますが、これは、ですからDPC病院すべての患者さんのデータ が集められているわけで、その中で例えば何病の人は何人とか、このツリーの人は何人と か、そういう数字があるわけでございます。それを何人というのを、全体に占める割合は 何%とか、そういうことが出てくるわけでございまして、そういった患者構成を基準とし て、つまりこれはよく人口学なんかで基準人口を決めたりして計算をする場合がございま すが、それと同じような発想で、こういった患者の構成割合、全体のものを基準として考 えたときに、その当該病院の在院日数がどういうふうになってくるのかと。そういった基 準に合わせて補正をしたというか、そういう計算でございます。  それから、2点目の複雑性指数については、これはその基準とするものを患者さんの構 成割合ではなくて、それぞれの病気の平均在院日数が何日であるというものを基準にする というか、何病、どういうツリーであれば在院日数は何日というものを固定させて、それ を当該病院の患者さんに当てはめるということになるわけでございまして、ですから、そ の病院で自主的に在院日数を短くするとか、長くするとか、そういうものは反映されずに、 要は患者構成自体が、平均的に考えて在院日数の長い患者さんがたくさんいる場合にこの 指数が高くなると、そういうことでございます。  全体的に考えて、在院日数が長い患者さんというのは重症の患者さん、あるいは大きな 手術をしている患者さんなどが多いということがございますので、こちらに書いてござい ますように、そういうものを評価すべきではないかという、そういうことでこちらの指数 が提案されているということでございます。  それから、3点目の箱ひげ図の話でございますが、これについては、特に有意性の検定 とか、そういう話ではなくて、あくまでこの図はそれぞれの分布を示したものでございま すので、そういった性質のもので、特にこれで検定をするというようなお話とはまた別と いうふうに考えてございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  牛丸委員、よろしいですか。  ほかにございますか。西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  1点だけですが、2ページ目の(3)の[3]新たな機能係数を設定し、云々を検討しなけ ればならない。これちょっと具体的に、今まで調整係数の廃止に伴っていろんな機能評価 係数の検討をしてきたと思うんですが、ここに改めて書いているということをちょっと具 体的に説明いただければと思います。 ○遠藤小委員長  事務局、どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  これは、ですから分類をより精緻にして、そういった合併症があるとか、そういうもの についても、分類を細かくすればカバーできるのではないかという問いに対しまして、そ れだけではカバーしきれないものがあるので、機能評価係数を設定しましょうということ でございまして、あくまでこれまでやってきていることについての補足説明ということで ございまして、さらにここからまた別の係数をつくるという意味ではございません。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  西澤委員、よろしいですね。  では、手短にお願いします。藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員  DPCの議論が収れんしてきております。以前、たしか企画官は、この社会保障国民会 議の議論を横目に見ながらというふうなお話をされましたけれども、そうした場合、これ はその路線の中に入っているのかどうか。要するに、急性期病院を50万床、60万床と いうのを横目に見ながらこの議論を進めているんだということになるのかどうか。そうじ ゃないんだと、まあなくてもいいんですけれども、その辺のところについて触れていただ ければと思います。 ○遠藤小委員長  事務局、どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  そういった、実際の医療提供体制については、基本的に社会保障審議会のほうで御議論 いただけることだというふうに思ってございます。 ○遠藤小委員長  よろしいですね。  ほかにございますか。よろしいですね。  それでは、本日さまざまな御意見をいただきましたけれども、これらの御意見を踏まえ まして、さらに議論を進めていきたいと思います。よろしくお願いいたします。  次に、平成20年度診療報酬改定の答申に係る意見に関する検討状況等についてを議題 としたいと思います。  事務局より資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。 ○事務局(佐藤医療課長)  医療課長です。  資料は診−2−1と、診−2−2になります。  説明を始める前に、この診−2−1と2−2の位置づけについて御説明いたしますが、 今日、これらを出しましたのは、この資料に沿って御討議をいただきたい、御検討いただ きたいということよりは、ある意味、ちょっとこのあたりで一度復習をして再確認をお願 いをするという趣旨でございます。と申しますのも、先般御説明をいたしましたように、 基本方針については去る7月9日と15日にそれぞれ医療部会、医療保険部会が開催され て、次期改定についての考え方についての議論がスタートしたと、そういう時期にも当た りますし、また客観的なデータという意味では、社会医療診療行為別調査や、メディアス の年間データ等が出てまいったという状況で、そういういろんな周辺の環境で見ますと、 いよいよ議論に資するような定性的、定量的データが集まりつつあるということです。  またこの間、前回の改定以来、時間をかけて御議論いただいたこともありますので、改 めて診−2−1にありますように、去る平成20年2月13日に答申としていただいた1 番から8番までの項目について、この間どういうふうに対応し、どう検討してきたかとい うことを御確認をいただく。繰り返しになりますが、御確認をいただくというような意味 で、1つの節目みたいな形でとらえまして、御確認をいただくという趣旨で準備をいたし ております。  1から8までを縷縷読み上げることはいたしませんが、1から8にかかるこれまでの対 応についてを診−2−2に箇条書きの形でまとめております。診−2−2を、ポイントを かいつまんで御説明をいたします。  まず、1番目の初・再診料、あるいは入院基本料等の基本診療料にかかる議論でござい ますけれども、まず1つ目、平成20年度に、「外来管理加算の意義付けの見直しの影響 調査」を実施して検証を行ったということ。それから、入院につきましては、入院基本料 ということで、同様に平成20年の検証部会の結果で検討をしたということ。  それから、こうした検証は検証といたしまして、基本問題小委においては、その下の表 にありますように、平成20年6月4日から去る7月8日まで、ここにありますような議 題で検討してきたということでございます。  めくっていただきまして、2ページですけれども、一方で後期高齢者診療料等後期高齢 者診療報酬体系の創設に伴い創設された診療報酬項目の検証ということですが、これも同 様に平成20年度の検証部会調査として、アンケート中心ではございましたが、検証を行 っていただいたということです。  それから参考までですが、終末期相談支援料は7月1日以降凍結されているという状態 です。  それから、3ページをお開きください。3ページは、平成20年度改定において緊急課 題となっていた病院勤務医支援ということで、負担軽減につながったかどうかを検証する ということですが、これも言うまでもないことですが、医師事務作業補助体制加算や、入 院時医学管理加算の算定の状況に基づきまして検証したということです。これもまだ記憶 に新しいかと思いますけれども、勤務医の勤務状況については必ずしも改善の方向に向か っているとは言えない、むしろ悪化したという答えも見られたところですけれども、負担 軽減策の項目として挙げられたような項目に着目をして聞いてみますと、一定の効果があ ったという項目もあったということでありました。  同様に、これらのデータを用いまして、一番下の○ですけれども、でき上がったデータ を用いて、4月22日と6月10日の基本問題小委においても議論を早速行っていただい たというところです。  それから、4ページ目ですけれども、これは私どもも記憶しますところでは、1号側を 中心に診療報酬の簡素化・合理化については意見書も出たと承知をしておりますが、そう したことを踏まえて、答申の中に書き込まれたものになります。  3行しか書いておりませんけれども、これまで必ずしも十分に議論はされていないとこ ろですが、今後検討を進めていく課題だろうと思います。  それから、5ページ目です。5ページ目も同様に診療報酬体系の簡素化や合理化に関連 するような、いわゆる包括化の推進、あるいはIT化の進展等の状況を踏まえて、請求方 法とか指導・監査等の適切な事後チェックに関するための検討を行うことということです から、この間対応しました状況、例えばDPC対象病院は360から1,283病院と拡 大しました。また、審査については、包括評価部分に係る診療行為の内容が分かる情報 (コーディングデータ)というのもあわせて添付するということになりました。  それから、私ども医療課の所管ではございませんけれども、平成21年4月よりレセプ ト電子請求を行っている400床未満の病院、それからレセプトコンピュータを使用して いる薬局については、レセプトオンライン化が行われているということです。いずれにし ましても、今後、診療報酬の内容が透明を増すように、明細書の交付の義務付けも含めま して対応していくということです。  それから、6ページ目につきましては、医療保険と介護保険のサービスが切れ目なく提 供されるよう、引き続き検討を行うことということです。  平成20年度診療報酬改定においては、転換老健や居住系施設入所者・入居者に対して 手厚い医療が提供されるようにしたということです。これにつきましては、具体的には、 以前この場でもお示しをしたかと思いますが、介護老人保健施設入所者に対して医療保険 から算定できる医療サービスの概要について、病院や診療所が併設している場合としてい ない場合について、表の形でお示しをして、どういうものがとれる、どういうものが算定 できないということをお示ししたと記憶しております。  それから、今日この中には書いてございませんけれども、例えばリハビリテーションに つきまして、これまで必ずしも医療分野と介護分野とで連携がとれていなかったんじゃな いか。あるいは言ってみればギャップみたいなものがあるんじゃないかということでござ いましたけれども、これは参考のところにも書いてありますように、平成21年4月の介 護報酬改定におきまして、介護報酬の側で短時間個別リハビリテーションに対する評価が なされるなど、リハビリテーションに関しての切れ目ないサービスの提供ということにつ いては、一定の成果があったのではないかと考えます。  それから、7番目が、(1)から(4)に書いてありますようなことについて検証しろ ということです。これも記憶に新しいところだと思いますけれども、平成21年調査項目 として調査を行っているところです。  それから、またあわせてニコチン依存管理料についても検証部会で検証する予定である ということです。  それから、8番目は、処方せん様式の変更や、調剤基本料における後発医薬品の調剤率 要件等の、今回の改定で講じられた後発医薬品の使用促進等について検証を行うこととい うことでして、これも記憶に新しいことと思いますが、平成20年度の検証部会で検証し ていただきまして、5月20日には議論を行っていただいて、平成21年度も追加の形で 同様の調査を実施するということで御理解をいただいたものと考えております。  以上、駆け足でございましたけれども、ちょっとタイミング的には、答申書で答申され た内容についてこれまでどう議論してきたか、十分なところ、そうでないところというも のが分かるような形で御提示をしましたので、今後、秋にかけての議論の中で、足りてい ないところ、足りているところ、あるいは今すぐできるところ、少し時間を待たないとで きないところと、さまざまあろうかと思いますが、これまでの進捗状況、検討状況につい て概要を説明させていただきました。  以上です。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  20年度の答申の付帯意見について、これまで実際に議論してきた内容、進捗状況につ いての御報告であります。  個別の内容について御意見、御質問ということになりますと、これは恐らく相当時間を 食う話になりますので、今のような審議をしてきたわけでありますけれども、何か進め方、 あるいは全体において御意見ございますでしょうか。  藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員  個別のことではないと言われると、ちょっと引っかかるんですけれども。 ○遠藤小委員長  手短にお願いします。 ○藤原委員  2点ほど意見を述べたいと思います。  1つは、前回の中医協の総会で、平成20年度の概算医療費の動向が報告されました。 これで医療費の伸び率は1.9、うち以下の入院を見ますと1.9のプラスでありました。 入院外についてはプラスの0.2%で、その差は1.7%と大きいものであったのは御承 知の方も多いかと思います。  今回の改定で診療所から病院への財源移転が行われたことが、これは大きな要因ではな いかと考えておりますけれども、これに関連して、中医協において医療現場の声として、 これまで診療側の立場で、外来管理加算の見直しが大きく関与しており、診療側から病院 へ想定外の移転が行われてきたのではないかということを申し上げてきましたけれども、 この今回の医療費動向、メディアスを見ても、それがある程度裏づけられているのではな いかというふうに思っているところです。  中医協の5月20日の総会におきまして、事務局から、財政影響はやはり社会医療診療 行為別の調査を見ないと、これははっきりしたことは言えないということだったんですが、 結果的には、これはメディアスと大きく乖離しているということで、今ワーキンググルー プで検討中でございますけれども、これはいずれにしろ、早晩ある程度の結論が出るとい うふうに思っております。これについて、改めて議論していただきまして、5分ルールの 速やかな撤廃を求めます。すぐにもできることの一つ、課長が今言われましたけれども、 一つではないかと私は思っております。  それから、それは1番目に関係する件なんですが、3番目に関しまして、ここには記さ れておりませんけれども、病院勤務医の負担軽減、悪化したということでございますけれ ども、平成20年度診療報酬改定結果検証部会の調査の中で病院の医師の勤務状態を見て みますと、外来の患者数は28人から32人でした。それから入院の受け持ちですが、担 当については10.9人。それから当直が1.6から2.78回、それからアルバイトも されて2.48回と、そういうことでございます。  私も20年勤務医をやっておりまして、この状況、ここだけの状況を見てみますと、こ れで病院の勤務医師が本当に逃げ出すほど、これ忙しくなっているかどうか、そういった ことに対してはいささか、私も勤務医であったことから言いますと、多少疑問を感じるわ けですけれども、昨今報道されている状況を見ますと、確かに忙しい部分もあります。そ れは恐らく科の偏在であり、あるいは地域の偏在、そういったことが大きく関与している のではないかと思います。  開業医に、これはさきの医療保険部会でも申し上げましたけれども、開業医にどんどん いっているかというと、これは必ずしもそうではなくて、平成16年、平成17年は、こ れは医療施設の動態調査でも報告されておりますように、いずれも1,004、1,00 4と来ていたんですけれども…… ○遠藤小委員長  藤原委員、申しわけありません。御主張よく分かりますけれども、全体の…… ○藤原委員  要するに開業医が激減、今、平成20年10月のあれでは74と激減しているという状 況があるわけです。そうなりますと、これは地域医療全体の疲弊にもつながることであり ますので、そこのところ、ここ何を重点的にこれからこの中医協で考えていくのか、総合 的な施策が、私は単に診療報酬をつけるだけじゃなくて、もっといろいろなことを考える べきではないかというふうに私は言いたいと思います。 ○遠藤小委員長  はい、御意見として承っておきます。  西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  今、藤原委員から述べられたことで、あくまでデータだけでの話でございますが、勤務 医が、果たして言われるように大変なのかという発言がございましたが、これに関しては ちょっと認識を改めていただければと思います。数字だけで見るのではなくて、疑いがあ るのであれば、実際病院は紹介いたします。実際現場を見てから発言していただきたいと 思っております。 ○遠藤小委員長  了解いたしました。 ○藤原委員  あくまでも、データが出たからそれに対してコメントしただけでございまして、勤務医 に対して、私はもうそれなりに理解しているつもりでございますので、その辺のところは 誤解のないよう、開業医の立場で申し上げているわけではございません。 ○遠藤小委員長  いや、でもそのように聞こえましたけれども。  それでは、ほかにございますでしょうか。対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員    1点目は2点ほどごく簡単な話ですけれども、6ページ目の医療保険と介護保険のサー ビスのところで、転換老健と書いてあるのですけれども、ここは介護保険のときに名称で も随分議論した話ですから、介護療養型老人保健施設と正式名で書いていただきたいとい うふうに思います。  それからもう1点は、4ページ目のところですが、診療報酬の簡素合理化については、 これからだという話ですけれども、これは放っておきますと、どんどん複雑化していくば かりですので、やはり意図的に簡素合理化をしていこうというふうに思って取り組んで、 やっと複雑化を何とか抑制できると、こういうことではないかと思いますので、ぜひよろ しくお願いしたい。  それからこれは事務局というよりは、むしろ歯科医師会のほうにお伺いしたいのですけ れども、前回の改定議論の中で歯科の名称が非常に分かりにくいという議論がありました。 国民から見れば、どういう治療をやっているかが明細書なり、レセプトなりを見てもよく 分からないのではないかという話を私がして、そのときにたしか、それは学会のほうでも 大分検討しておりますからという話を伺ったというように思うのですが。それも名称の簡 素化、見える化につながるというように思いますので、そのあたりももし検討して、こう いう状況だというのが分かれば教えてていただきたいし、またそうでなければ、今後ぜひ よろしくお願いしたいというように思います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  まず事務局に御要望ございましたので、もし何かコメントがあればお願いしたいと思い ます。 ○事務局(佐藤医療課長)  特にありませんが、御指摘のとおり、今後注意をしたいと思います。 ○遠藤小委員長  よろしくお願いします。  渡辺委員、突然の御質問でありましたけれども、コメントができる範囲で結構ですので。 ○渡辺委員  たしか先の改定の協議をしている中で、非常に分かりにくいという対馬委員からの御指 摘ありましたね。私も患者さんにとって、歯科の専門用語を使った項目というものは非常 に分かりにくいというのは、そういう同じような認識はしておりますので、そういう点は 検討すべきですねというお話をいたしました。  これは非常に歴史のある学術用語から来ているもの等がありますので、学会でも検討し ているというふうに聞いておりますが、教育現場とか、それからそういう学術的な協議検 討をしている中での問題とか、いろいろありまして、また臨床現場でも私たちはそういう 言葉にはもう慣れ親しんでいるところがありますので、そういうところでは混乱がないよ うな形で学会でも検討しているというふうには聞いておりますので、またそれの結果が出 るところであれば、また報告できればというふうに思っております。 ○遠藤小委員長  よろしくお願いいたします。  ほかによろしゅうございますか。  本日、この付帯意見の中身についての進捗状況の御報告だったわけでありますけれども、 踏み込んで議論しているものもありますし、そうでないものもございますので、また本日 の御意見を踏まえまして、議論を進めていきたいと思います。  最後でございますけれども、その他ということで、何かございますか。  白石委員、どうぞ。 ○白石委員  社会医療診療行為別調査の検証等に関するワーキンググループについて、簡単に御報告 をさせていただきたいと思います。  第1回ですが、先週7月30日木曜日に行われました。私が座長ということで選任され ましたので、その第1回の結果などについて御報告をさせていただきます。  社会医療のデータとメディアスのデータ、これを医療、歯科、調剤、それぞれについて、 まず経年比較を行いまして検証したところ、歯科と調剤については大きな乖離は認められ ませんでした。しかし、医療については入院外で大きな乖離というものがありまして、そ の原因は診療所の入院外にあるというふうに考えられました。  そこで、診療所の入院外の診療行為について内訳を見ましたところ、処置が例年と比べ て大きく増加しておりまして、その中でも人工腎臓、透析ですけれども、これが大きな影 響を与えたというふうに考えられました。  事務局等にその調査対象機関の抽出状況について確認をしましたところ、やはり内科診 療所のうち、人工腎臓の算定のある施設が例年と比べまして大きく抽出されるということ が分かりました。  一方で、診療所の入院外では、処置以外にもリハビリテーションでありますとか、精神 科専門療法と、前年と比較して大きな伸びを示していたので、同様に経年比較を行いまし た。しかし、項目自体の総点数が小さいということもありまして、いずれも全体には特段 の影響を与えていないということが分かりました。  したがいまして、次回のワーキンググループでは、処置等ということを中心にさらに検 証を進めたいということ、それから、いわゆる試行的にということですが、特別集計とい うことも試みとして行ってみたいというふうに考えております。  以上です。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  そういう形で、今、進んでおりますので。  それでは、中川さん、手短にお願いします。 ○竹嶋委員(代理 中川氏)  今の経年変化ということをおっしゃったと思いますが、ワーキンググループで社会医療 診療行為別調査というものが、そもそも経年変化を比較するデータとして使えるかどうか という議論は専門家のワーキンググループだと思いますので、しているんでしょうか。 ○遠藤小委員長  それでは白石委員、どうぞ。 ○白石委員  経年変化が安定的かどうかというところが問題になるという御指摘だと思います。その 点についても、前回のワーキンググループでは3年間ぐらいのデータであったんですが、 それをもう少し期間を長くしてみたらどうだろうかということを次回で検討することにな っております。 ○遠藤小委員長  中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員(代理 中川氏)  私の質問はそういうことではなくて、そもそも、もちろん定点ではないですし、今回で 鮮明になったように、客体が全く前年と違うということも起こり得るわけで、その前にし ても、たまたま似たような客体が集まったというだけで、経年変化を比較するということ は私は無理ではないかと。専門家の集団はそういう筋の議論を進めているのかなと思って お聞きしているんですよ。そもそもある1カ月の断面を見て、日本の医療の実態はこうな んだという改定のための資料にするものだと私は理解しているんですが、その辺のところ はしていないということでしょうか。 ○白石委員  分かりました、すみません。御趣旨、よく分かりました。  その点については少し御議論は出たんですが、まだ深い議論というところまではしてお りませんので、今日のような御発言があったということを、ワーキンググループに伝えま して、またその場で議論させていただけたらと思います。 ○遠藤小委員長  よろしくお願いいたします。  以上がワーキンググループの進捗状況であります。  それでは、本日の小委員会、これにて閉会としたいと思いますが、次回の日程等につき まして、事務局から何かございますか。 ○事務局(佐藤医療課長)  次回は8月下旬を予定しておりまして、詳細が決定次第、また連絡をさせていただきま す。よろしくお願いします。 ○遠藤小委員長  それでは、本日の小委員会はこれにて閉会としたいと思います。ありがとうございまし た。       【照会先】       厚生労働省保険局医療課企画法令第1係       代表 03−5253−1111(内線3288)