09/06/10 第１３５回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 　　　　　　　　　第１３５回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年６月１０日（水）１１：１４〜１２：３５ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員（代　勝村）　北村光一委員　 　　　　　　高橋健二委員（代　清水）　 　　　　　　竹嶋康弘委員（代　中川）　藤原淳委員　西澤寛俊委員 　　　　　　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　佐藤医療課長　宇都宮医療課企画官　磯部薬剤管理官 　　　　　　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○基本診療料について 　　　　　 ○その他 (５)議事内容 ○遠藤小委員長 　それでは、委員の皆様御着席のようですので、ただいまより第１３５回中央社会保険医 療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催いたします。 　まず、本日の出席状況でございますが、小島委員の代理で勝村委員が、また、高橋委員 の代理で全日本海員組合の清水保さんが、また、竹嶋委員の代理で中川俊男さんがお見え になっておられます。 　なお、審議官は公務のため欠席される旨の連絡を受けております。 　それでは、審議に入りたいと思います。 　初めに基本診療料を議題といたします。事務局から資料が提出されておりますので、説 明をお願いしたいと思います。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長でございます。 　それでは、お手元の資料に沿って御説明をいたします。 　資料、幾つかあるんですけれども、相互に関係をしておりますので、まず冒頭に資料を すべてさっと御説明をさせていただきます。 　中医協のまず診−１からでございますけれども、入院料等についてということでござい まして、今回のこの基本問題小委におきましては、先般御議論いただきました入院時医学 管理加算、医師事務作業補助体制加算、ハイリスク分娩管理加算に関する議論のうち、共 通部分について御議論をいただいたと記憶をしておりまして、その際には個々個別の項目 については次回以降と申しましたので、その個別の項目を今日は御議論いただくこととな っております。 　１ページ目は、第１ということで広い意味で言うと「はじめに」と前語りになるわけで すが、そもそも今、入院料等について検証部会の結果を用いて議論をしているわけですが、 言葉の定義だけははっきりさせておこうということで、入院基本料、それからその加算、 特定入院料と３つ書いております。 　それから、先ほどから何度も申し上げておりますように、検証部会の検証の結果を記憶 があるうちに御議論いただくということでしたので、病院勤務医の負担軽減の実態調査が どういうものだったかということで、施設調査が５１６、医師責任者調査がそこにお示し しましたとおり、医師調査がこういう形でしたね、ということであります。 　それで、３ページ目から３つの項目、個々に資料を準備をしております。 　第２、入院時医学管理加算というところで始まりまして、１つ目の算定要件の概要は、 点数の設定の考え方、それから要件の概要をお示しをしたものでございます。 　それから、４ページ目以降がデータになります。このデータでございますけれども、以 降、ずっと２５ページまでデータが続くわけですけれども、基本は検証部会の議論の中で 見ていただいたデータですけれども、データそのままではなくて、議論に資するよう、検 証部会の検証のときには３つの項目について一覧の形でお示しをしたんですが、それぞれ 入院時医学管理加算のときにはできるだけ入院時医学管理加算に限定したデータになるよ う、例えばハイリスク分娩管理加算になるときには、ハイリスク分娩管理加算に限定した データになるよう、業者に頼んで分解をして取り出したという形になっておりますので、 そういうことで御理解ください。 　それで、４ページになりますけれども、届け出をしているところは７４施設だったとい うことです。ちょっと参考までに、診−２をごらんいただきたいんですけれども、これは 去る３月に届け出状況の報告として出したものですが、（２）の入院時医学管理加算の項 を見ていただきますと、平成２０年で８８とこうなっておりますので、８８とこの７４を 見比べていただきますと、８８のうち７４ということですから、かなりの施設がカバーを されているということになります。 　それから、図表の４は開設主体です。 　それから、５ですけれども、内科、外科、整形というところに枠が囲ってありますが、 これは算定の要件に該当するところに枠が囲ってあるということになります。 　それから、これも以下続く数字全般に言えることですけれども、本来ですと、例えば内 科とか外科とか整形外科は要件になっておりますので、１００％でなければ本来は算定で きないはずの項目なんですけれども、以下、ここのページに限らず１００％になっていな いデータが出てまいります。そこで、念のため事務局から今回の検討に当たってもう一度 幾つか当たってみて確認をしたんですけれども、どうも記入をした方の記入ミスとか、勘 違いによるような部分もあるようでございまして、１００％になっていないから一律不正 請求だと、こういうことでもどうもなさそうですので、そういう意味で大変恐縮ではござ いますが、資料を以下ごらんいただくときに、そういう御理解でグラフや表を見ていただ ければと思います。いずれにしても、内科や産婦人科の標榜の状況はこうだと思います。 　それから、精神科は１００％を切っておりますが、これは必ずしも精神科は標榜してい なくてもよくて、救急部に来られた患者さん等に対して、精神科医のコンサルトや診察が 適切に受けられれば、必ずしも標榜している必要はありませんので、これは１００％でな くてもいいということになります。 　次のページ、６ページですけれども、２４時間の救急医療の提供体制をとっているかど うかについて調べましたが、入院時医学管理加算を届け出ているようなところでは、第二 次救急の医療機関になっているところ、あるいは救命救急センターになっているところが 多いようだというデータでございます。 　それから、次の６ページでございます。この中で、２４時間の画像診断体制と２４時間 の検査体制、上の２つの棒グラフでございますが、これはオンコールでもオーケーとなっ ておりますから、必ずしも１００％でなくてもいいんですが、いずれにしてもこういう状 況になっております。 　それから、一番下の２４時間の調剤体制は、当直ということでございます。先ほども申 し上げましたように、これも本来は１００％あるいは１００％になっていることが望まし いんですけれども、記入者の判断、あるいはオンコールというものをもしかして体制がと れていないというふうに誤解をされた可能性もありますが、いずれにしてもこういう状況 になっているということです。 　それから、７ページをごらんください。７ページも、これは初診の選定療養に係る実費 徴収ということで、これも理屈の上だけで申しますと、１００％になっているべきなのか もしれませんが、２．７％で「ない」と書いてありますが、これも事務局でこの今日の議 論のために確認をしてみましたが、間違って「ない」と書いてしまったということのよう です。また、これ以外の理由も考えられまして、救急部においでになった場合には、紹介 状その他がなくとも選定療養に係る実費徴収を取らなければいけないということではあり ませんので、そういうこともちょっと付け加えておきます。 　それから、次の８ページをお開きください。逆紹介率等と書いておりますが、これも要 件といたしまして、逆紹介をした患者さん、ここで言うと[4]になりますし、それから、転 帰が治癒で以降通院の必要のない退院患者さん、それは[5]になりますが、４と５の割合が ４０％以上ということで基準になっているわけですけれども、[4]と[5]を[3]の退院患者さん 数で割ると、一番下の[7]になるんですが、平均値で４１．５になっているということでご ざいます。 　また、その下に括弧書きで参考としておりますが、マストの要件ではないんですけれど も、外来の縮小計画みたいなものもつくるようにということでございまして、その結果も 念のため見てみますと、外来患者の数が微妙ではありますが、どうも減っているようです。 ただし、これは他のいろいろな要因がありますので、入院時医学管理加算をとることで外 来を縮小したのか、あるいは昨今の情勢で、一種の受診抑制のようなものが起こったのか どうか、ちょっと分からないということであります。 　それから、次のページをごらんください。これは地域連携室、これも１００％でなけれ ばならないんですけれども、無回答が１．４％になったために１００％になっておりませ んが、そういうことだということで御理解をください。 　それから、次の項目、[1]の全身麻酔は年間８００件というのが絶対の要件になっており ますが、ここで見ますと、月平均で２００ということですから、１２倍をしますと十分平 均値はクリアをしているだろうと思います。 　それから、[2]から[6]までは、望ましい要件ということで、絶対ということではありませ んが、望ましい要件。それから、[7]は緊急帝王切開は絶対要件でもありませんし、望まし い要件でもないんですが、念のためデータをとってみたら、こういう状況で一月に７．５ 回ぐらいの緊急帝王切開があったということでありました。 　そういうことを踏まえて、１０ページで御議論をいただくようにということで１ページ を設けております。 　次に１１ページに参ります。同様に医師事務作業補助体制加算につきましても、要件の 概要、算定要件をお示しをしております。 　１２ページでございますが、先ほど御紹介しました中医協の診−２とあわせて見ていた だきますと、２０年の７月１日現在の数字が７３０でしたので、７３０のうち３３９施設 が答えてきていますので、大体半分ぐらいが含まれているということになります。１２ペ ージの下のほうは開設主体ということでして、どちらかというと医療法人、つまり民間の 届け出が多いように見てとれます。 　それから、１３ページですが、急性期医療を行う体制ということで見てみますと、これ も参考のためとってみたわけですけれど、さっきの入院時医学管理加算のときに比べます と、救命救急センターその他、救急医療的な届け出をしている施設はそう多くはないよう です。 　それから次の、１カ月の入院患者数の中で[2]、これは楕円形で囲んでおりますけれども、 救急搬送により救急入院した患者の数ということで、年間２００以上となっていますが、 一月で９０ですので、平均値は十分超えているということになります。 　それから、次のページですけど、医師事務作業補助者の配置ということで、これは２５ 対１から１００対１までどのぐらい算定をされているかということですので、もう既に検 証部会でもお話をしていますので、ごらんいただければ結構です。 　それから、図表の７０も検証部会で見ていただいたと思いますけれども、事務作業補助 者の配置を病院全体なのか、特定の診療科なのか、病棟なのか、特定の医師なのかという ことで見たものが、これです。 　それから、以下、図表の７１からはずっと、どういう事務をしているか、これももう一 度見ていただきましたので、説明はもう簡単にさせていただきますが、診断書などの文書 作成補助はどうか、診療記録への代行入力はどうか、それから、医療の質の向上に資する ような他の事務作業をやっているか、それから、１６ページの下は、行政上の業務、救急 医療情報システムへの入力がけっこう大変と言われていますが、こういうのをやっている のかやっていないのか。 　それから、次の１７ページですけれども、業務範囲を明確にしているか、それから、個 人情報保護上の問題発生はどうかということになっておりまして、１８ページがこれらを 見ていただいた上で御議論をいただくという構想にしています。 　それから、１９ページも同様に、ハイリスク分娩管理加算でございまして、ハイリスク 分娩管理加算の概要と要件、特にこれは対象患者が重要になってくるわけですが、対象者 についてお示しをしているということです。 　それで、めくっていただきますと、届け出をしているというところが３１０施設です。 先ほどの中医協の診−２ともう一度見比べていただきますと、６２３に対して３１０です から、やっぱりこれも同様に半分ぐらいのところが答えてくださっているということが言 えます。 　それから、開設の主体で言うと、先ほどの医師事務補助者に比べますと、国公立の算定 割合がやや高いように見てとれます。 　それから、以下、分娩件数、ハイリスク分娩管理加算の算定回数を聞いているというこ とになります。 　それから、従事者数については、医師がふえたのか、看護師・保健師、助産師、准看護 師がふえたのかどうかということを次の２１ページで見ております。 　それから、２２ページの図表２９、３０ですけれども、常勤医が男性、女性別にどうだ ったのかということです。これだけで見ますと、なかなか難しいところで、これを見てふ えたというのかどうか難しいところですけれども、数字だけを見ますと、ふえているとい うことになると思います。 　それから、２２ページは診療科別の直近１週間の実勤務時間ということで、これももう 一度ごらんいただいた図ですので、詳しくは申しませんけれども、産科・産婦人科はこれ ぐらいの実勤務時間ということが出ております。 　それから、２３ページも同様でございまして、産科・産婦人科が平均どのくらいの当直 をこなしているかということです。 　それから、勤務医負担軽減の取り組みで、これは以前に少し問題になりましたけれども、 ハイリスク分娩管理加算の届け出施設で医師・看護師等の業務負担その他、少し頑張って やってもらわなければいけないんですけれども、取り組んでいるというところは５６％、 計画にあるが取り組んでいないなんていうのも多少はあるように思います。 　それから、２４ページですが、当直後の通常勤務に係る配慮をしているかどうかという ところで、ハイリスク分娩管理加算を取り出してごらんいただいた。 　診−１の資料は以上でございますが、少し関連をしますので、続けて資料の説明をさせ ていただきます。 　診−２は、先ほども申し上げましたように、去る３月に御報告をさせていただきました、 それぞれ７月１日現在の届け出状況になります。実は、ちょっと御議論を進めていただく 上で、直近のデータが必要だろうということで、事務局のほうで特別に都道府県から情報 を得まして、調べてみました。正式のデータというより、こういう状況だということで御 理解いただきたいと思いますけれども、入院時医学管理加算が平成１９年で２０６、２０ 年で８８ですが、６月１日現在で、私どもが簡単に届け出を受けた感じで言うと、１７０ を少し超えておりまして、昨年の７月１日に比べますと、倍増に近いぐらいまで伸びてき ているということがまず１点です。 　それから、医師事務作業補助体制加算は新しいものなので、２０年７月１日が７３０で したが、６月１日現在で１，０００を超えております。１，１００までは到達しておりま せんが、１，０００を超えております。 　それから、ハイリスク分娩管理加算はこういう項目の特殊性にもよるんでしょうが、平 成２０年７月１日が６２３だったものが、もうさほどふえておりませんで、６３０を少し 超えたぐらいとこういうデータでございましたので、念のため口頭で補足をいたします。 　それから、中医協の診−３ですが、データにあらわれない幾つかの問題がありまして、 かなり先生方から細かく御意見をちょうだいしておりまして、これも一度検証部会その他 でお示しをしていると承知をしておりますけれども、改めて準備をさせていただきました。 非常に重要な御指摘や御意見をいただいているので、準備をさせていただきました。 　ただし、下線を引いているところがあります。例えばで言うと、４ページの上から３行 目ぐらいに、「精神科を標榜していないこと」など体制が整っていないため、入院時医学 管理加算の届け出をしていないんだと、こういう意見を書いてございますが、こういう下 線を引いたところは、多少記入をされた方が事実関係を誤認されているか、ちょっと勘違 いをされた部分だということです。ちなみにこの事例で言いますと、精神科を標榜してい なくとも、２４時間適宜適切に精神科医の助言や指導や診察が受けられれば、標榜してい る必要はないんですけれども、かなり厳格にこの要件の基準を考えていらっしゃるという ことのようです。以下ずっと、下線を引いたところは、一部要件を勘違いをされている部 分とか、あるいは、私どもで十分意味が理解できないような部分がありました。 　以下、１１ページとか、そういうハイリスク分娩管理加算のあたりにも下線を引いてい るところがありますので、よろしくお願いいたします。 　それから、ちょっと修正で大変申しわけないんですが、この同じ資料の５ページの真ん 中よりちょっと上のほうに、括弧書きで（※）と書いてありますが、これは削除ミスでご ざいますので、これは何の意味もありませんので、削除していただくようにお願いをいた します。 　それから、次が中医協の診−４でございます。今日これをすべて全部るる説明をすると いうことではございませんけれども、今日御検討いただきます個別の３項目のうち、ハイ リスク分娩管理加算だけは非常に限定的な、限局した分野でございまして、産科とか周産 期とか言われる分野を幅広く御検討いただく上では、ハイリスク分娩管理加算だけ御議論 いただくというのも多少ちょっと議論が進まないかなということもありましたので、産科 や周産期をめぐる最近の状況について、他の局や課から資料を集めまして、資料集ふうに まとめましたので御高覧をいただきたいと思います。 　簡単にタイトルだけ御説明しますが、２ページ目が出生数、合計特殊出生率の推移でご ざいます。最近ちょっとだけ合計特殊出生率がふえたとか、出生数がふえたと言われてい るようですが、おおむねこういう状況で、既にご存じのことだと思います。 　それから、ちょっと黒くつぶれてしまったかもしれませんが、次が３ページでございま して、産婦人科医、産科の数でして、医師・歯科医師・薬剤師調査では１８年分までしか まだ集計をされておりませんので、２０年のデータは分かりませんけれども、１万人を少 し超えたところで推移をしているようでございます。棒グラフは出生１，０００当たりの 産婦人科・産科医数ということになります。 　次のページをごらんくださいませ。最近、女性のお医者さん、女性の産科医の方がふえ ているという御報告もありますけれども、４ページは年齢階級別の産婦人科医師の男女比 を示したものでございまして、大体４０代より若いぐらいの世代で女性のお医者さんの比 率が著しく高まっているというのが見てとれると思います。 　それから、次の５ページですが、これもちょっと印刷上つぶれてしまっていて大変申し わけありません。ちょっと重要なところだけ御説明いたしますと、まず一つは、病院も診 療所も実際に分娩をできる施設は減ってきております。単純に廃業をされたというケース もあるでしょうし、また、最近は集約化、重点化というのをやっていただいておりますの で、積極的に集約化をされたケースもあるんだろうと思いますが、いずれも減少している ということです。 　２００５年のデータだけ読み上げますと、病院が１，３２１、その下がつぶれて読めま せんが１，６１２となります。ちなみに１９９３年の分娩診療所の数は２，４９０でした ので、大体３分の２ぐらいに減っているというのが見てとれると思います。 　それから、今度は体制の話、同じ箱の中でも体制の話になるんですが、各県に１カ所程 度ないし人口１００万に１カ所程度設置されている総合周産期母子医療センター、産科周 産期の最後のとりでと呼ばれる場所になるんでしょうけれども、こうしたところはここ数 年で順調に数は伸ばしてきていて、７５となります。都道府県の数で４５というところで すが、現実には総合周産期母子医療センターに相当する施設を持っていらっしゃるんでし ょうけれども、指定を受けていない県が２つあるということになります。 　それから、同様に地域周産期母子医療センターです。これは明確な基準はありませんけ れども、一般的には保健所単位ぐらい、別な言い方をすると二次医療圏単位ぐらい、人口 で言うと、大雑把に言いますと３０万人に１カ所ぐらいと、こういうイメージになるんだ と思いますけれども、２３６ということで推移をしているということです。都道府県の数 は３９ということで推移をしております。 　それから、今までは人とか箱の話をしましたけれども、お金とか財政的な支援の話を少 し追加をさせていただいております。医政局の当初予算で産科医等の確保支援事業という ことで、２７億７，０００万円が計上されております。執行の状況まで把握はしておりま せんけれども、産科医等の処遇を改善してその確保を図るため、分娩手当等、つまりお産 をした場合に産科のお医者さんに特別な手当、分娩手当とか出産介助手当とか、そういう 名目で手当を支給した分娩取り扱い機関に対して、地方自治体と一緒になって財政支援を 行うというものでございます。平成２１年度の創設です。 　また、金額は少のうございますけれども、[2]が産科医等育成支援事業ということで、臨 床研修修了後に後期研修で参加を選択する方の処遇改善を行う医療機関に対して財政支援 を行って、若手医師へのインセンティブを与えるということで、同様に地方負担とあわせ まして、研修医手当等に対する手当を出すということです。これが補助金等による確保支 援事業。 　それから、最後、８ページ目になりますけれども、８ページ目はちょっとまた視点が変 わりますけれども、出産育児一時金という形で最近年々改善をされておりますので、その 状況を御報告するものです。平成６年１０月には定額３０万円の支給に改正し、１８年に は３５万円に、さらに平成２１年の１月には産科医療補償制度の導入に伴いまして、３万 円を上限とする加算制度が創設されたこと、それから既に新聞等でお聞き及びかもしれま せんが、予定としておりますけれども、緊急の少子化対策の一環として、暫定的に３５万 円から３９万円に引き上げるということで準備をしておりまして、この１５年ぐらいの間 にこういう形で改善がなされたというのが８ページでございます。 　それから、資料の診−５ですが、これは２０年の１月３０日の総会でお示ししました、 改定の際の資料について、念のためお手元に準備をしたものでございます。要は改定に際 してこういう考え方で、こういう診療報酬項目を創設します、ないしは点数を設定します というものをつけておりますので、これ御高覧ください。 　それから、ちょっと順番が相前後しますが、診−６をつけております。これは３つの項 目につきまして、実際の告示や通知でどういうふうに規定をしているかというのを改めて つけたものです。先ほどの診−５の中にはなかったような、幾つかの要件が追加をされて おりますので、告示、通知の形でそれぞれの３項目ごとに御高覧いただけるように準備を したものでございます。 　資料、以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。 　基本診療料として入院の話をするということですので、本来であれば、より幅広い議論 をするということになるかと思いますけれども、本日出されている資料はその中で、前回 の改定で重要であり、検証の対象になったものについて、検証部会の評価の結果も出てお りますので、それについて基本問題小委としてどういう対応をするかということを議論す したいと思います。もちろん関連いたしまして、幅広い入院に関する基本診療料について の御意見を賜れれば、もちろんそれは構わないと思いますけれども、いかがでございまし ょうか。事務局からはこの３つの加算について資料が出ているわけですが、１０ページと １８ページには検証部会における評価のそのエッセンスが載っております。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　言葉の定義ですが、この入院基本料について、ここに書かれているこの定義については、 基本的な医学管理とか看護とか療養環境の提供等を含むとかというように記述されており ますけれども、お聞きしたいのは、キャピタルコストについてはどういう形で入っている のか、あるいは、入っていないのか。つまり、建物の減価償却、あるいは医療機器の減価 償却、それから支払い利息であるとか租税効果とか賃借料とか、そういったことについて の記述がありませんが、そこのあたりがどうなっているかを教えていただきたいと思いま す。 ○遠藤小委員長 　厚労省として入院基本料というものに、キャピタルコストというものが含まれていると いう認識なのか、そうでないのかをはっきりさせてほしいということですね。 　よろしくお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　これまでキャピタルコストというものが、診療報酬の項目でいうとどの部分に含まれて いるのかということについて、恐らく明確にしたことは余りないんじゃないかと記憶いた します。全くないかどうかちょっと私も記憶ありませんけれども、余りないんじゃないか と思いますが、一般的にはこの入院基本料や加算と呼ばれるものの中に含まれているとい うふうに理解するべきなんだろうと思います。もちろん入院基本料とこの加算、あるいは 場合によっては特定入院料もあるかもしれませんが、こうしたものだけを積み上げただけ で十分にキャピタルコストに相当するものをコンペンセイトと申しますか、補償できてい るかどうかちょっと分かりませんで、実際には検査料の一部とか、あるいはもしかすると 処置料の一部みたいなものの中にも、広く薄くキャピタルコストに相当するものが入って いるというふうに理解するのが一般的だろうと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。そのような解釈であるということです。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　当局がそういう認識とは少し驚くんですが、ＤＰＣには少なくとも入っていると私はお 聞きしていますけれども、ＤＰＣは勿論基本料にも当然入っているだろうなという私の認 識だったんですが、余りにも今のお答えはあいまいなような気もするんですが、もう少し 明確にできませんか。 ○遠藤小委員長 　今の話は私がお聞きした範囲では、全然入っていないということはおっしゃっていない わけです。明確に入院基本料が資本費を完全にカバーしているかどうかということについ ては、必ずしもそうではないということをおっしゃったと私は理解したので、この文章の 中では恐らく療養環境の提供を含む一連の費用というようなところに、キャピタルコスト 的なものが該当するのであろうという推測でありますけれども、いずれにしましても藤原 委員の質問でありますので、事務局、お答えください。 ○事務局（佐藤医療課長） 　結論を簡潔に申しますと、ＤＰＣであれ出来高の世界であれ、物の考え方は基本的に一 緒でございます。ちなみに申しますと、ＤＰＣの場合はホスピタル・フィー的要素という 言葉を使っておりますが、ホスピタル・フィー的要素という場合には、出来高でいうとこ ろの入院基本料や基本料等加算みたいなものを総じてホスピタル・フィー的要素とこう呼 んでおりますので、物の考え方は基本一緒だということです。 ○藤原委員 　先程の、広く薄くということと、ちょっと意味合いが違いますけれども。 ○事務局（佐藤医療課長） 　そこは何度も申しますけれども、ホスピタル・フィー的要素、ＤＰＣの場合がホスピタ ル・フィー的要素だからといって、ドクターズ・フィー的と申しますか、そういう部分に 全くキャピタルコストの部分が入っていないかということは、これまで余り議論はされて いなかったんじゃないかと思います。 　いわゆる頭の整理上は、ＤＰＣで言われているところのホスピタル・フィー的要素の中 にキャピタルコストが含まれていて、ここで十分賄われているというふうに理解するのが 普通なんだろうと思いますが、しかしそこが正直申しますと、完全に検証されたわけでも ないし、そういう形で診療報酬の点数や項目がつくられてきたということでもないと理解 しております。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 ○藤原委員 　より分かりやすい説明を求めますけれども、今はいいです。 ○遠藤小委員長 　それでは、ほかの方で御意見、御質問。御意見のほうがいいのかもしれませんが、いか がでございましょうか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　基本診療料を議論するということで、ようやくといいましょうか、入院料についての議 論に入ったなと思っています。今日は３つの加算だけの議論なので、時間もありませんの で、これについても幾つか言いたいことがあるんですが、またまとめて後で言わせていた だこうと思っています。 　それと同時に、ここでは３加算のことだけをやっておりますが…… ○遠藤小委員長 　幅広い議論であっても構いませんので。 ○西澤委員 　今後ですけれども、３加算だけの議論について、特にこの中では勤務医の負担軽減とい うこと、それと産科のことだけ書いてございますが、それ以外にも小児科とか、あるいは 救急とかもありますので、そちらのほうの議論も各論に出していただきたいと思います。 　それから、今藤原先生がおっしゃったように、この診−１の資料に書いてありますとお り、今している議論はこの２番目の加算の議論だけでございますが、入院料の中にはここ に書いてある３つがございます。私たちとしては、一番大事なのはこの入院基本料だと思 ってございます。ですから、やはり今藤原先生がおっしゃったような、ホスピタル・フィ ー的、あるいはドクター・フィー的とは言われていますが、やはりこの中には何が入って いるのということを明確にしていただいて、入院基本料そのものの議論とをぜひしていた だきたいと思います。 　もう６月に入りまして、病院団体としては時間がなくて焦っております。今後少し集中 して、この入院料についての議論をお願いしたいと考えております。 ○遠藤小委員長 　入院料につきましては、非常に幅広い議論が必要だと思いますし、外来のほうで十分議 論はしてきたために、ちょっとこの入院のほうの議論も遅ればせながらということもあり ますので、できるだけ効率的にかつ集中的にやっていきたいというふうに考えております。 　それでは、要望という形で承っておきたいと思います。 　それでは、勝村委員、どうぞ ○小島委員（代理　勝村氏） 　質問というか要望なんですけども、例えば診−１の２１ページの従事者数という図表２ ０などがありますけれども、すべて平均値で表されてしまっていますので、その中身がよ く見えないので、今回の議論の論点というか整理している目的が、施設基準等の要件が妥 当なものになっているのかを検討するということであれば、その中身というものがすごく 大事になってくると思います。そのためには、施設基準というのは、医療機関がいろいろ ある中で、どういう要件を満たしている医療機関にどういう加算をするのかという話なの に、全体の平均値しか見えなかったら、どのあたりで施設基準として線を引くのかという ことが議論できないし、議論しにくいと思います。例えば２１の図表２０にしても、この 中身の度数分布的なものが見えるようになって、例えば二極化しているような面があると か、例えばですが、そういうようなものが見えてくると、じゃ施設基準としてこのあたり に線を引いて、こちらのほうにこういう医療を担ってもらうというのがいいのではないか というようなことが議論できると思います。最大値、最小値、中央値、標準偏差から大体 推測できるだろうとかと言われてもちょっとやっぱりしんどいかなと思うので、グラフの ようなものでちょっと度数分布なんかを示していただくことが可能だったらお願いしたい ということが１つ目です。 　もう１つは、例えばこういう施設基準について改めて考えるということであれば、私た ちが目指してきたことだと思いますが、本当に地域の救急医療で、行き先がないというよ うなことが起こらないように、勤務医が地域医療で救急をチームで、ローテーションを組 んできちんと担ってくれているということ、また、産科で言うならば、母子総合医療セン ターみたいなものがきちんと全国で機能するということを目指していくんだとすれば、実 際にこのデータの中で、周産期母子総合医療センターではどうなのか、それ以外ではどう なのか、また、同じように並行して厚労省の中では地域医療計画なんかで、地域医療の救 急を担っていくような支援病院なんかが指定されていると思いますが、そういうふうな医 療機関でこういう施設基準というのはどの程度とられていて、どうなのかというような見 方も必要ではないか。やっぱり横のつながりを見て、本当の救急とか、ハイリスクのお産 なんかの医療提供体制を確保していくということが大事だと思うので、そういう点なんか もうまく浮かび上がることができるようなデータがもし可能ならば、そういうものを見て 議論することができればいいのではないかと思うので、お願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　では事務局、どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。 　今の勝村先生がおっしゃられていた度数分布のデータについては、ちょっと今回、作業 が間に合わなかったので、次回この件について議論するときにお出ししたいと思います。 　もう一つの、そうしたいろんな属性別のものでもう少し詳しくという点につきましても、 できる限り対応したいと思います。ただ、これをいろいろ属性別に分けていくとなると、 いわゆるｎの数というのが小さくなってしまいますので、そこをどう見るかというのはま た別途の判断になるかと思いますが、少し検討させていただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　よろしいですか。では手短に。 ○小島委員（代理　勝村氏） 　２つ目の件についてですが、まさにもっと具体的に言うと、地域医療の支援病院と言わ れているところが、そのグラフの中のどれだけの割合を占めているのか、それから、母子 総合医療センターとなっているところがどれだけなのかということが、限られたデータで はあるんですけれども、そこが見えてくるとちょっと議論がしやすいかなと思いますので、 御無理のない範囲でお願いできたらと思います。 ○遠藤小委員長 　それでは、対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　先ほどの西澤委員の意見とほぼ似ているんですけれども、進め方について、今回この入 院時医学管理加算と事務作業補助体制加算とハイリスク分娩管理加算、これ単身について 目的に沿っているかとか、要件としてどうかなど、それ自体も確かに問題で、特に入院時 医学管理加算あたりの要件をどうするかというのは大きな問題ですけど、だんだん改定の 時期が迫ってきているので非常に難しいが、できるだけ最初は広い目で多角的な視点から 見ていき、最後に絞り込んでいって、単価とか要件がどうだという議論にしていかないと、 なかなかどうかなという感じがします。 　ハイリスク分娩管理加算については、そういう意味では資料も少し準備できていると思 うのですけども、例えば入院時医学管理加算については、このアンケートだけで当初の目 的を果たしているか、要件は妥当なものかと言われても、なかなか答えが出にくいのじゃ ないかなと思う。 　どういったことを申し上げているかといいますと、例えば舛添大臣が５月２１日の経済 財政諮問会議に、厚労省として救急とか産科、そういった強化策について申し上げている はずなんです。ですから、そういった全体的な流れの中で、中医協として診療報酬として 何ができるかといったことがあるのだろうというように思います。また、最近の予算、先 ほど産科について若干出ていましたけれども、２０年度の緊急追加対策も行われましたし、 ２１年度の予算も随分医療についてはお金を出そうということになっていますね。例えば 救急でも夜間手当、休日手当なども出そうじゃないかという話もあります。 　あと２１年度の補正予算でも、３，１００億円ついているわけで、その中には、例えば 医師の事務作業補助についても重点的につけていってはどうかといったことがあるわけで す。そういったことを踏まえながら議論していかないと、単純に今の時点で、現行の診療 報酬がどうなっているから、それに対していいかどうか、評価しましょうか、要件はどう でしょうかといった議論だけではどうかなというふうに思います。今後のこともあります ので、最終的には診療報酬としてどうかとなるが、まず全体の流れの中で、我々が立って いる位置付け、意味合い、場所、それらを確認して議論していくべきと考えているので、 よろしくお願いしたい。 ○遠藤小委員長 　ただいま対馬委員から、全体の進め方についての御提案がありました。私も非常に、同 意するところ共感するところ大なわけでありますけれども、今の進め方に関して何か御意 見ございますでしょうか。 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　全体的な議論ということで対馬委員が話されたので申し上げますけど、もうそろそろ改 定の議論に入ってきて、前回の改定のときの不都合さをやっぱり教訓化しなければいけな いと思うんですよ。最終的に産科、小児科、救急医療、病院勤務医の負担軽減というため には財源が足りないと。そして、やはりこれは再三申し上げていますけれども、財政中立 という形でどこかから持ってくるという、大変見苦しいというか、余り気持ちのよくない 決着で終わったわけですよね。 　今の流れで、緊急経済対策の１つとして、３，１００億円の地域医療再生基金というも のを設置したとか、いろいろなことがありますけれども、私はやっぱり地域医療を再建す るためには、特定のところに支援事業とか補助金をつけるのではなくて、全体的な底上げ が必要だと思うんです。そこで分かりやすく言うと、診療報酬の引き上げなんですが、中 医協として特に基本小委として、この必要な財源をぜひ確保するんだという、そういう流 れの中で議論をしていきたいなというふうに思います。 　もう一つは、違う視点から見ると、改定率が決まり、医療費の引き上げ財源の幅が決ま ったときに、その幅の中でできるものはやると。できないものは次々回に課題として残す とか、そういうことも必要だと思うんですよね。前回は中医協の基本小委で合意できたこ とは全部やってしまうんだというようなことで、ああいうことになったと思うんですが、 その辺の整理を認識を、やっぱり我々は共有化しておくべきではないかと思います。 ○遠藤小委員長 　今後の進め方についての御意見を述べられたわけでありますけれども、承りました。 　坂本専門委員、どうぞ。先ほど来、手を挙げられておられます。 ○坂本専門委員 　ハイリスク分娩のところなんですけども、予算があって、いろいろな補助金が出ていま すけども、はっきり言って、勤務医がハイリスク分娩にだけ集中しているわけではなくて、 一般の分娩もドクターは担っていらっしゃると思います。 　だから、ハイリスクだけが大変ということではなくて、そういう意味では舛添大臣が役 割分担を言われていますけども、この助産師等の役割分担、例えばハイリスクが一定数が あるならば、必ずその中にはローリスクがあるわけで、ローリスクにおける役割分担を医 師と助産師がしているのかどうか。すべての分娩にドクターが立ち会っているならば、当 直で何回も呼び起こされる状況は全然減らないわけですので、ローリスクに関してはドク ターは立ち会わず、院内にいればいいわけですので、役割分担にてこを入れなければいけ ないんだと思います。 　それから、それに対して今、院内助産とか、リスク管理体制の下で、できるところは助 産師でやろうというような動きがあって、１つの病院で聞きましたら助産師がその助産外 来をやることによって、１日に２時間ドクターの時間があいた。そういう意味からすると、 ドクターはハイリスクの患者さんに専属でかかわっていけるということが起こっておりま すので、ローリスク分娩に関しては、ドクターがすぐ対応できる管理体制を敷きつつ、す べての分娩ににかかわる必要がないような形をとっていくべきだと思います。 　助産師の数は、常勤３名とされておりますが、助産師免許を持って看護師の仕事をして いる者が三、四千人いると想定しています。そういう意味では、ハイリスクの整え方とし ては、助産師を掘り起こしてローリスク分娩を担当させる、それは保助看法の中で決まっ ているわけですので、それはできると思いますので、施設基準で評価していただきたいと 思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、先ほど進め方の議論で恐らく対馬委員はお手をお挙げになったのではないか と思いますので、先ほどの中川さんの質問に対して何かお話しされようとしたのであれば、 まずは対馬委員からお願いしたいと思います。 ○対馬委員 　中川委員のお話ですけど、今の段階で全体の財源がどうかというのは、早きに失するだ ろうというふうに思うんです。むしろ私はこの場の議論としては、急性期を中心に産科、 救急、小児科といったところについては、財源が豊かだろうが非常に厳しくても、やはり そこにはできるだけ手厚くということを確認していくべきではないかと、思います。 ○遠藤小委員長 　中川さん、手短にお願いします。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　手短に言いますけど、私は今対馬委員がおっしゃったこと別に、そのとおりです。ただ、 たくさんの項目を合意して賄い切れないという状態になることの危惧を申し上げているだ けで、そういう切迫した状態はもうできるだけ手当てするというのは同じ意見です。 ○遠藤小委員長 　集中化というか、点数の選択と集中をめり張りをつけてやるべきではないかと、こうい う御意見ですね。 　それでは北村委員、どうぞ。 ○北村委員 　素朴な意見なんですけども、これからの進め方に絡みまして、今日、事務局から３つの、 ３加算の論議の場をいただいているわけですね。例えばその３加算の中で、事務補助員の 問題、これは大変診療の方々も評価していただけているようですし、それから、中医協は 診療報酬を決めるところですが、診療報酬がかなり、２年前に決めていただいたことが有 効に機能しているのかなというふうに思います。 　それで、１つお聞きしたいのは、大体優秀で専門知識も大変高い、ああいう事務補助の 方を採用されて、人件費が１人当たりどのくらいなのか、私ちょっとあれですが、大体人 件費が１人どのぐらいで、診療報酬の改定がどの程度寄与しているのか。 　どうも、この自由記述のお医者さんのあれを見させていただくと、やっぱり医師の方と 病院の経営に携わる方々との意見にややギャップがあるように感じられて、やはり国が要 請する案件を整えるだけでも、どうしてもやっぱり経営を圧迫されるというようなことを 考えられます。そうするとやっぱり、診療報酬というのも万能ではないないのかなと。も ちろん診療報酬が無尽蔵にあれば幾らでもあれなんでしょうけど、こういう経済情勢のも とで、なかなかそういうことが難しいとすれば、そうすると何が言いたいかといいますと、 この事務補助の問題というのは、これだけ一定の評価がされて、先ほどの２１年６月の現 時点の調査をしていただいた数字を見ても、１，１００というふうに伸びていると。例え ば３加算の中で、少なくともこの事務補助の問題というのは前回決めていただいた内容で、 これからもある一定の改善が進んでいくというふうに判断してよろしいのかどうか。こう いうのが、今日３加算の論議を要請された場でのこれからの進め方の一つのあれかなと、 具体的な見方かななんて思うんですけども。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。この１８ページに、事務加算について検証部会からの評価とい うのをしておるわけでありますけれども、まさに勤務医の負担というものがこのペーパー ワークといいましょうか、その手の仕事に非常に高く負担感を感じていると。それに対し て、この事務加算によって大変改善されているという、そういう意味では好評を得ている ということでありまして、検証部会としましては、業務分担の効果が大きくあらわれたと 思われる、今後も引き続きさらなる改善策の検討が必要だと思われるという結論を出して いるわけでありますので、それを受けて、基本小委としてはどのように対応するかという ことになるので、まさに北村委員の御発言というのはそれに関連した話だと思います。実 際どのぐらい事務補助者の人件費というのはかかっていて、それで診療報酬によってどの ぐらい加算されたのか、つまりどのぐらい寄与しているのかと、その辺のところがまずデ ータとして捕捉できているのかどうかということですね。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今、北村先生から御質問いただきまして、医師事務作業補助者の給料のお話でございま すけれども、この検証部会で調査いただきました資料でございますが、先生方の机の上に あります基本問題小委員会、平成２０年４月２２日に実は配付された資料の中に、その数 字はございます。ちょっと分厚いものですので、場所だけ申し上げて、数字を今申し上げ ますが、数字はこの調査の結果によりますと、１施設当たり平均の医師事務作業補助者の 給料なんですけれども、１人当たり給与額が、常勤の場合であれば２４．０万円、非常勤 の場合であれば１４．５万円というふうになっております。 　それは実を言いますと、資料の番号で言いますと、中医協のその日の診−７という資料 の４１ページに、図表６８、６９というのがございます。そこに２４万と１４．５万とい うのが出ております。また、事務の経験者の数であるとかそういったことについてもそこ に出ておりますので、御参考にしていただければと思います。よろしくお願いいたします。 ○北村委員 　診療報酬がどのぐらい、２４万のうちどのぐらい貢献しているのか。 ○遠藤小委員長 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　今、例えばマックスで２４万ぐらいとありましたので、１２倍すると、ざっとですけれ ども、３００万ぐらいといったところになりましょうか。それから、診療報酬の点数設定 のときにどのくらい考えたかといいますと、大体半分から６割ぐらいになるように点数を 設定をしております。 　それはなぜかといいますと、このたたき台をつくったりする前に、実は既にこういう事 務補助者を置いていらっしゃる病院の、たくさんはありませんけれども、幾つかから聞い てみたんですけれども、やっぱり事務補助者が入ることによって、分かりやすく言います と、医師が医師らしく働けるようになる。もっと別な言い方をすると、収入が上がると。 もっと分かりやすく言うと、売り上げが上がるという効果がありますので、そういったこ とがあった。 　それから、そもそも診療報酬の項目が、冒頭の藤原委員の質問とも関係しますが、必ず しもその診療報酬の項目だけですべてを補うという構造になっていない部分がありまして、 そういういろいろな要素を加味して、結論から言うと、最初に申し上げましたように、５ 割ないし６割ぐらいが補てんできるような額ということになります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　では藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　今後の議論をしていく上で重要でまた、全体的に係わる話だと思いますけれども、今回、 １，５００億円の勤務医対策がなされたわけです。本当に効果があったかどうかというこ となんですが、この調査を始められて、まだ、本当にどの程度の財源がそこに移ったかど うか分からないままにこれは調査は行われているわけですが、先ほどの実態で見ますと、 例えば入院時医学管理加算についてみると、届け出が８８から１７０と倍になっているわ けです。私が言いたいのは、この実態調査をベースにして、これから議論をしていくこと が本当にどれだけの意味があるのかなというふうに思うのですが。 　もしそれを議論するとすれば、この調査をされた時点でどれだけの財源がそこで動いて、 現在がどうだとか、そういうことでないと、これを一つ一つ挙げられたものをチェックし ながらここで議論しても、実りあるものにならないのではないかなという気もするのです が、いかがなものでしょうか。 ○遠藤小委員長 　これは事務局にですか、それとも委員の皆さんにですか。 ○藤原委員 　そうですね、事務局に本当に１，５００億円がちゃんと行っているのか、行っていたと したら、この時期はこの程度行っているはずだとか、今の時点だったら大体当初の目的ど おり財源が動いているんだというようなことだけでも、アバウトでもよろしいですから、 その感触をお聞きしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　お答えできる範囲で結構ですけれども。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　非常にシンプルにお答えをしますと、社会医療診療行為別調査の結果等が出てくるまで は、余りはっきりしたことは申し上げられないというのが一つのポイントです。 　それから、多少とも誤差を含んでもいいということであれば、メディアスのデータとい うことになるんだろうと思います。それが非常にシンプルな答えです。 　それから、それに先立って、そもそも検証部会の検証の結果をこういう形で議論するこ とに、意味があるのかとはおっしゃらなかったんですけれども、それに近いようなことお っしゃったと思いますけれども、確かにそういう部分を持っていると思います。検証部会 を年度内に、検証の調査自体を年度内にやっておりまして、その結果が意外に早く出てく る。しかし、そのときには社会医療診療行為別調査の結果が出てこないということになり ます。全部そろったときにやればいいじゃないかという感じかもしれませんけれども、そ ういうふうにしますと、時期的な問題で言うと、夏とか、遅くなれば秋に全部を一遍にや らなければいけないということになるんだろうと思います。 　私ども、今回、検証部会の検証結果、非常に狭い領域でほじくっているんじゃないかと いうような御批判や御指摘をいただいたと今日理解しておりますが、それはそういう部分 があろうかと思います。 　ですから、４月２２日に開催しましたときも、検証部会の検証結果の記憶がまだ十分あ るうちに御検討いただくというのも一つの方法でしょうということで御紹介をしたという ことになります。シンプルに申しますと、そういうことです。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　検証部会との関連で一言で申し上げますと、検証部会でその財源の配分がどうなったか ということまでは、検証部会の検証対象とはしていないということです。ただ、もう一つ 藤原委員がおっしゃったことで非常に重要だと思われることは、例えば入院時医学管理加 算も８８だったものが現在では１７０にふえてきているということになりますと、果たし て要件が厳し過ぎたのかという議論はちょっと変わってくるかもしれません。そういう点 では、できるだけ直近の、その後フォローできるデータを出していただいて、それを使い ながら議論していくと、そういうふうに考えておりますので、そういう意味では検証部会 の調査結果というのは大変有益だと私は理解しておりますが、よろしゅうございますか。 　手短にお願いします。 ○藤原委員 　私が少し危惧するのは、医師責任者とか、医師の感覚、これは今回の改定が効いたかど うかということを尋ねられて、改善されたというのが十数％、悪くなったというのが三十 数％、こういった結果がひとり歩きして、２０年度改定は意味がなくもっと対策をという ようなとらえ方でいくということが非常に問題があるなと思っておりまして、そこが少し ベースになった発言です。 ○遠藤小委員長 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　片方では経済的効果を見るのが当然ですけど、片方では、どうしてこれをつけたかとい う目的が別にあるので、その検証といいましょうか、それに基づいて議論するのがここで されていると思います。その面から見ると、やはり今ここで議題とされているのは正しい、 いいんじゃないかなと思います。 　先ほど総論の進め方の意見を言いましたが、各論で言いますと、今の医師事務作業補助 についてですが、これはとっている病院はどこも評価しております。ところが、とってい る件数１，０００件というのは、私は少ないと思っています。私はこれは一般病床の病院 すべてがとるべき点数じゃないかなと思っています。そういうことで、要件をもう少し緩 めていただいて結構。 　それから補助者の数も、必要なんだけれども、限られていまして、２５人に１人とか、 要件がけっこう厳しいので、ここら辺ももっと１病院にたくさん置けるようにもしていた だきたいと思っています。 　それとやはり、余裕がある病院では一部持ち出しとか、あるいは以前から置いていたと いうことでいいんですが、経営の厳しい病院ではやはり新しく雇うといった場合には、今 言った差額、たしか１人２００万円ぐらいだったと思いますが、実際はその１．５倍から 倍ぐらいかかっているわけでございますので、点数の面でも考慮が必要かなと思っていま す。 　またもっと具体的な議論は今後されていくと思いますが、私の現在の印象でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　中川さん、どうぞ。 ○竹嶋委員（代理　中川氏） 　先ほどの北村委員の御質問、私、すごくいい質問だと思います。これは、この事務作業 補助体制加算の新設が評価されているわけではないんですよ。本来、医療機関は自分の経 営体力としていろんな人材、このクラークだけでなくて、医師の評価もそう、勤務医の評 価もすべて含めて評価したいわけです。ところが、今はそんな余裕は到底ないという状態 の中で、緊急措置的なこういう加算の設定がやっぱりこれはとれると、いいタイミングで 出たということで急速に伸びて、１，０００病院以上になってきたというふうに理解すべ きだと思います。そういう意味で、私は全体的な底上げが必要だというふうに。 　さっき医療課長がおっしゃった、広く薄く、薄いと困るんですけど、広く薄く診療報酬 で収入を上げて、それがすべての経営原資になると、ホスピタル・コストもドクター・フ ィーもすべての経営原資になるのが今の診療報酬体系ですから、そういう意味では診療報 酬全体の底上げだというふうに強調したいと思います。 ○遠藤小委員長 　北村委員、どうぞ。 ○北村委員 　恐らくある一定の改善をしようとしたときに、その評価というものは、その改善する対 象の項目について、その人それぞれの立場から見る水準、根底になる水準から改善がどの 程度進んだかというようなことだろうと思うんですね。私、今の中川先生のお言葉に明確 に答えられる能力がありませんので、しばしお時間をいただいて勉強をさせていただきま すが、少なくとも一定の改善をして毎回毎回改善をしない限り、さらに効果が上がるとい うことではなくて、１回の改善でもしかすると数年にわたって、数回にわたって改善状態 が続くということだってあり得るわけですから、私が申し上げたのはそういうことだった んですね。 　以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。 　坂本専門医委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　先ほど質問に答えていただけなかったんですが、要するにドクターの勤務状況が大変と いうこと、負担があるということに対して、調査目的は負担が軽減されたかということで すので、仕事の仕方が変わっているのか、ローリスクの分娩に対して、助産師等の役割分 担がどのようになっているかお分かりになるでしょうか。 ○遠藤小委員長 　それでは事務局、どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　この調査の４月２２日の、先ほど私が申し上げました同じファイルの中の、同じ４月２ ２日の中医協の診−３の入院料等についてという資料の５ページ目に、いわゆる医師・看 護師等の業務分担に取り組んでいるかいないかという、取り組んでいるというのが幾つ、 取り組んでいないと答えたのが幾つ、それで、その後効果が軽減した、変わらない、増加 した、というのはどうだというのがこの４、５にあります。 　坂本先生がおっしゃられたような、例えばもう少し踏み込んだ形で、例えばお産につい ては正常産は基本的に助産師さんがとっていますというようなところまでは、この調査で は調べていないところでございます。 ○遠藤小委員長 　坂本専門委員、よろしいですか。 ○坂本専門委員 　恐らくこの産科ドクターの大変さというのは、すべてに立ち会わなくてはいけないとい う状況にあると思うんです。そういう意味では、どのように助産師に任せているかという ことが、幾つかの病院でどんどんいい傾向が出ていますので、そういうところには踏み込 んで調査をして、ドクターの負担が軽減されたかどうかというのを見る方法はないんでし ょうか。 ○遠藤小委員長 　事務局、何か。 ○事務局（佐藤医療課長） 　検証部会では、先ほど小野室長がお話をしましたように、とっておりませんが、産科の 議論をする中でそういうものが必要であるということであれば、例えば学会であるとか、 医会であるとか、あるいは場合によっては専門委員のお力もかりて、助産師や看護師のお 立場からデータをとっていただくという方法もあるのかもしれないと思っています。ただ、 事務局が何かあれこれと申し上げるのはなんですが、非常に重要な御指摘だろうと。 ○遠藤小委員長 　ということです。 　それでは、順番からいきますと、山本委員。 ○山本委員 　検証の結果を受けて、３つの加算が今回例として出されているわけでありますが、大変 大きな議論の中でちょっと瑣末な議論になって申しわけないんですが、３加算を通してみ ますと、議論の論点はどう勤務医の負担を軽減するか、そのために役割分担をして進めて いこうという点と思っています。 　そうした意味からすると、医薬品はついつい忘れられ、落っこちてしまいがちですが、 入院中でありますから、病院の薬剤師が調剤をした医薬品について、病棟に勤務する薬剤 師がきちんと副作用であったり、あるいは効果であったりというものを確認することは当 然調剤の延長線の中で行っているわけであります。先ほど来から改定の結果がどのように 個々の専門職に反映しているのかということの議論がありましたけれが、例えばここの３ ページで申し上げれば、病院勤務医の負担の軽減に資する計画という中に例示されており ますので、そうした例示の中に具体的に記載があってもはっきりしない。勤務は記載がな いともっと見えないわけでありますので、薬に関する部分は医療全体の安全とも結びつき ますので、できましたらこの先、要件を見直す場合に、計画の中身について、病棟に勤務 する薬剤師と勤務医との連携といったような、計画についても、より明確にできますよう な記載をお願いをしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。そのような御要望だと承りました。 　では勝村委員、どうぞ。 ○小島委員（代理　勝村氏） 　３点あります。まず１つ目は、坂本専門委員の発言に非常に同意するというか、同じ思 いで、例えば救急医に救急に専念してもらえるように逆紹介率なんていうものも定めてや っていこうということをしているのと同じように、やはりハイリスクならハイリスクにあ る程度集中してもらえるために、助産師とのかかわりはどうなんだということに関しても、 やはり理想の医療というか、よりよい医療の提供体制を広げていきたいという趣旨からし ても、そういうところが施設基準に入っていくということは、何らかの形でうまく入れら れることになれば非常にいいのではないかという意見が１つ目です。 　２つ目は、先ほど診療報酬全体の底上げという話もあったんですけど、それはそれで別 途議論すればよいと思いますが、今、ここで議論しているのは、あくまでも勤務医の負担 軽減についてなので、診療報酬全体ではなくて、やっぱり病院の方の問題だというふうに 僕は思ういます。つまりハイリスクなり救急なりを担うことのできる、救急も二次医療の 救急ができるそういうところの勤務医の問題なので、診療報酬全体の話ではなくて、病院 というものをどうしていくのかという話だと思うので、それはそういうふうに整理してい ただきたいなということです。もちろん別途診療報酬の全体の底上げの話もあっていいと は思いますが。 　３つ目は、話の進め方なんですけど、いろいろ御意見があったように、やはり検証部会 がせっかく検証していただいたことに関しては、本当にその印象が冷めないうちに、その 結果を次にどう生かしていくのかという議論は、こんな形で単発的にでもぜひやっていっ ていただきたいと思いますし、そういう意味で見ると、ちょうど診療報酬改定の半年前な ので、総会でもそういう話が出たと思うので、総会のほうがふさわしいのかと思いますけ ど、あと半年のロードマップというか、大体どこでどんな議論をしていくかということに ついて、そもそも検証部会でやってもらっている案件というのは限られているわけですか ら、重要な案件は、それをどの辺でどう議論し、何月ごろにどういう文書が出てくる、ど ういう資料が出てくる、だからここでこうしていくんだというのを示して頂けたら。また、 毎回、公聴会とかパブコメとかもしているわけですけど、その時期とかも、今回はどのよ うに考えておられるのかも含めた半年分ぐらいを、ちょうど半ペラの用紙ぐらいでも結構 ですので、大体の今のお考えみたいなものを、総会の場でも結構ですし、出していただき たいなということを、意見を聞いていて思いました。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　スケジュールについてはある程度固まり次第、また皆さんにお示しいただくという形に なるかと思います。 　本日、いろいろな御意見を賜っているわけでありますけれども……牛丸委員、何かあり ますか。牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　私、昨年の４月から委員になりまして、前回の改定にはかかわっていません。ですから、 これからの半年がどういうふうに動いていくか分かりませんから、ちょっと検討外れなこ とを申し上げるかもしれません。 　今日いただきました資料にありますように、前回改定で３つの加算が入った。それに対 して、検証して、検証部会の委員としてそれをどう見るかということで、今日も御報告さ れましたような形での検証結果。 　こういうふうに前回の加算、それについて検証結果が出て、これを具体的にという、こ の具体的な検討は進めて、今日も幾つか議論が出ましたけれども、進めていくことは大事 だと思います。 　あわせて、私としては、具体的なこういう問題とともに、先ほども少しお話がありまし たように、もっと広い視野といいますか、そういう点からの診療報酬の在り方というもの を議論してほしいと思います。ただ、改定の時期になりますと、もう時間がなくなってく る。いやが応でも時期が迫ってくると、お金の具体的な話が入ってくる。そこまでいくと 仕方がないのでしょうが、その前にどのくらい時間があるか分かりませんが、こういう具 体的な話をしつつも、もう一つ広い視野の議論をしていただくといいなと、そう思ってお ります。 　というのは、中医協というのは診療報酬を扱うわけですが、ほかの審議会等でもっと違 うところの議論をして、そこにかかわってはいけないんでしょうが、お金でありながらも、 やっぱり日本の医療ということを考える重要なものですから、診療報酬の話をしつつも、 日本の医療について考えていくことが大事だと思います。 　ですから、どれだけ時間があるか分かりませんが、前改定の結果、その検証を踏まえて の検討という、具体的なこととあわせて、もう少し広い視野の日本の医療の在り方につい て、皆さん委員でいろいろ知恵を出し合って、議論をしていただくとありがたいと思いま す。私まだ２年目ですから勉強させていただくということですが、やはり中医協としては そういうことをやっていくのが必要かと思っております。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　私が言おうと思っていたところなんですけれども、言っていただきましたので、基本的 にはプロセスから言えば、今後どういう方針で行くかということは、社会保障審議会の医 療部会、保険部会で方針を決めて、その方針が決まった中でさらに細部を、お金の問題と 絡めながら中医協で決めていくということになっているわけです。 　そういう意味で、やはり極めて重要な時期に来ているわけですので、できるだけ早く社 会保障審議会の各部会で審議を開始していただきたいという、気持ちがあります。 　また、それを待たずしても、結論から言えばそんなに違うものはないと思いますので、 独自に、ただいま牛丸委員がおっしゃられたように、中医協としても、今後何が重要なの かというようなことについて議論は開始するべきだと思います。 　ただ、と同時に、先ほど来出ておりますように、検証部会で個々検証したわけでありま すから、検証をしたのはただ検証しっぱなしというわけではありませんので、それをフィ ードバックさせなければいけませんから、それで今回この３つの加算について基本小委で 議論したわけでありますので、基本小委としてはこれをど対応するかという責任を持って おるわけでありますので、その議論は議論として早急に進めていかなければならないと考 えております。 　そういうことで、そういう進め方でよろしいのではないかという合意が得たと思います けれども。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　要望ですけど、１点お願いしたいのは、入院時医学管理加算です。届出数が８８だとば かり思い込んでいたが、直近では１７０を超えているということになると、全く状況が変 わってきているので、特にこのあたりについては医療提供体制全体にかかわってくるのだ ろうと思います。 　それで、現在どういった病院がこれを届け出ているのか。。例えば地域医療支援病院や 地域救急拠点病院、第二次救急病院といったところとどうかかわるのか、もうちょっと分 析していただければありがたい。これを踏まえてこの入院時医学管理加算を、例えば要件 を緩めてでも推進していくのか、それともそうでもないのか、このあたりの議論が少しで きるんじゃないかなと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。 ○遠藤小委員長 　非常に重要な御意見だと思います。基本的に今後の議論をしていくときに、その検証部 会に出てきたデータだけではなくて、それをさらに加工する、あるいはその周辺情報、そ ういったものまでないと適切な判断ができないということですので、事務局としてはひと つよろしくお願いいたします。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今の対馬委員の考え、全く賛成で、それに追加でございますが、とれているところだけ じゃなくて、とりたくてもとれない病院の調査もお願いしたいと思います。私たちに聞こ えてきますのは、やはり地域に他の医療機関がないために逆紹介ができないということで、 とれないというのを聞いておりますし、また、都会においては、診療科を集約化といいま しょうか、２つの病院に例えば産科があったけども、人数をまとめたいがために片方に移 したと。で、移されたほうがとれないとか、そういうことがございます。そういう場合は、 地域での連携があればいいんじゃないかというようなことも私、考えております。そうい うことを含めて、とるべきところがとれてないというあたりもちょっと浮き彫りにしてい ただければと思います。 ○遠藤小委員長 　事務局、どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今、西澤先生が御指摘いただいた件につきましては、今日の資料の診−３の参考資料の 自由記述欄で、それの３ページから４ページにかけまして、入院時医学管理加算の届け出 をしていない理由というのをお伺いしていて、自由記載でいろいろ御意見をちょうだいし ておりますので、その点についてもごらんいただいて御議論に資していただければと思い ます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、今日はいろいろと３加算及び全体の進め方について御意見を賜りました。進 め方につきましては、大きな方針と同時に個別の検証のチェックというようなことを同時 並行にやっていくべきではないかということで、ほぼ同意を得たのではないかと思います。 そんなような方向で今後展開をしていきたいというふうに思いますので、事務局のほうも その辺、よろしくお願いいたします。 　この３加算については、当然まだ結論は出ていないわけでありますけれども、さまざま な重要な御指摘をいただいていますので、引き続きまた議論をしていくということにした いと思います。 　次に、その他でありますけれども、事務局に何かございますでしょうか。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　本日は資料を準備しておりませんけれども、去る５月２７日に開催されました、慢性期 入院医療の包括評価調査分科会における御意見、御議論について、口頭にて簡単に御報告 申し上げたいと思います。 　そもそもこの分科会ですけれども、御案内のとおり平成１５年に設置されて以来、患者 さんとかその区分等について調査、検討いただいておりまして、その結果はその時々の診 療報酬改定に反映され活用されてまいりました。今回も私どもは前例に倣いまして、平成 ２０年度に行った実態調査の集計結果をもとに、患者区分等について御検討いただくとい うことで予定をしておりました。 　しかし、第１回目を開催しましたところ、第１回目の分科会の場で多くの委員から意見 が出ました。その意見をポイントだけ申しますと、前回の開催から２年近くが経過したん だと。この間に療養病床の再編問題や介護報酬の改定なぞ、いろいろな状況の変化があっ たと。この分科会の本来の役割を限定的に考えれば、これまでどおり医療療養病床におけ る患者区分の検討なのかもしれないけれども、今申し上げましたような状況の変化も踏ま えると、一般病床や介護施設などとの関係など、中長期的な課題についてもこの分科会で 幅広く議論したいし、そうすべきではないかと、こういう御意見でございました。 　これを受けまして、池上分科会長からも御発言がありまして、御意見は基本小委に報告 し、御判断いただくことにしますということでその場は終わりました。冒頭に申し上げま したとおり、本日はまだたたき台や資料の形で準備ができていませんけれども、池上分科 会長とも相談の上、先の分科会の意見、すなわち議論すべき内容を多少広げて中長期的な 課題も議論する、したい、こういう御意向をたたき台の形に整理をしまして、近々この基 本小委にも御相談申し上げたいと考えておりますので、どうかよろしくお願いをいたしま す。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　ということが、慢性期の専門組織から出ているわけであります。具体的な中身について は、また池上分科会長からの御報告があるかと思いますけど、ただいまの課長の御説明に ついて、御意見、御質問ございますか。 　では西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　今の分科会で議論されていたとおりだと思いますので、その方向で議論していただけれ ばと思います。 ○遠藤小委員長 　それにつきましては、また池上分科会長からの報告を待って、お諮りしたいと思います ので、よろしくお願いいたします。 　どうもありがとうございました。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会したいと思います。 　次回の日程等につきまして、事務局から何かありますでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　６月下旬を予定しておりまして、詳細が判明次第、また御連絡をいたします。よろしく お願いします。 ○遠藤小委員長 　よろしくお願いします。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会にしたいと思います。どうもありがとうござ いました。 　 　 　 　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）