09/04/27 平成21年度第2回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 平成21年度第2回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 （１）日時　　平成21年4月27日（月）15：00〜17：00 （２）場所　　はあといん乃木坂ソレイユ （３）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、相川直樹委員、 　　　　　　　池上直己委員、伊藤澄信委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、 　　　　　　　小山信彌委員、齊藤壽一委員、佐藤博委員、嶋森好子委員、 　　　　　　　辻村信正委員、難波貞夫委員、山口俊晴委員、山口直人委員、 　　　　　　　吉田英機委員、邉見公雄オブザーバー 　　　　　　　事務局：佐藤医療課長、宇都宮企画官、他 （４）議題　　１　ＤＰＣへの参加及び退出について 　　　　　　　２　調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等の検討について 　　　　　　　　○　これまでに検討された項目の整理 　　　　　　　３　その他 （５）議事内容 ○西岡分科会長 　ただいまから、平成２１年度第２回診療報酬調査専門組織ＤＰＣ評価分科会を開催させ ていただきます。 　本日の委員の出欠状況ですが、本日は酒巻委員が御欠席でございます。また、松田委員 の代理で北海道大学病院特任准教授の藤森研司先生が御出席いただいております。 ○藤森参考人 　よろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　まだ、一、二の委員の方が到着されておられませんが、これから始めさせていただきた いと思います。 　まず最初に、資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○長谷川補佐 　資料の確認でございます。まず、議事次第、座席表、委員名簿。 　次に、本日の資料でございますが、Ｄ−１、ＤＰＣ対象病院への参加及び退出ルールの 検討。Ｄ−２−１、新たな「機能評価係数」に関する検討の整理。Ｄ−２−２、各項目の 評価指標について。さらに、参考資料といたしまして、ＤＰＣ評価分科会での新たな「機 能評価係数」に関する検討の経過報告[3]。 　以上でございます。資料のほう、そろっていらっしゃることを御確認いただきまして、 過不足等ございましたら、事務局までお願いいたします。 ○西岡分科会長 　資料につきましては、よろしいでしょうか。 　それでは、まず、ＤＰＣへの参加及び退出につきまして議論を行いたいと思います。 　この件につきましては、先日４月２５日の基本問題小委員会におきまして、早急に検討 するよう指示があったことから、このルールについて当分科会の意見を取りまとめた上で、 基本問題小委員会にて決定をいただきたいと考えております。 　まず、事務局より御説明をお願いいたします。 ○長谷川補佐 　それでは繰り返しになりますが、再度、経緯について御説明いたします。 　４月１５日の基本小委員会におきまして、分科会に対しまして早急に参加及び退出ルー ルを検討するようにとの指示がございました。そこで本日、当該分科会におきまして、取 り急ぎこの参加及び退出ルールに関する原案を取りまとめるということとなりまして、万 が一、本日の分科会で案としてまとまらない場合は、両論併記でも構わないので、次回の 基本小委員会に提出するようにということが求められております。本来でありましたら、 議論を先生方と一つずつ積み上げながら整理を行っているところでございますが、今回は 時間がございませんので、あくまで事務局案としてではございますが、事務局案として取 りまとめをしているところでございます。 　それでは、資料のＤ−１をごらんください。 　ＤＰＣ対象病院の参加及び退出のルールの検討でございます。まず、１番、現状につい てでございます。まず、（１）ＤＰＣ対象病院への参加ルールでございますが、ＤＰＣ対 象病院の基準を満たした病院で、ＤＰＣに参加の意図があることが参加のルールとなって ございます。こちらは※でございますが、平成２０年度ＤＰＣ対象病院の基準（別紙）に 示してございます。こちらのほうの別紙でございますが、後ろにつけてございますのであ わせて御参照ください。 　別紙のほうございますでしょうか。簡単に触れさせていただきます。 　こちらＤＰＣ対象病院の基準についてでございますが、１番、対象病院の（２）から説 明させていただきます。対象病院は以下の基準を満たす病院ということで、[1]一般病棟入 院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料について、７対１入院基本料、 または１０対１入院基本料にかかる届け出を行っていること。また、次でございますが、 入院基本料の基準を満たさなくなった病院につきましては、３カ月間の猶予期間を設けて、 要件をなおも満たせない場合は、ＤＰＣ対象病院から除外する。 　[2]診療録管理体制加算を算定している。または、同等の体制を有していること。 　[3]データの提出を含めて、「７月から１２月までの退院患者に係る調査」を適切に参加 していること。 　[4]調査期間のデータ／病床比が８．７５以上であることとなってございます。 　次に飛ばしまして、第４のその他の３でございます。適切なコーディングに関する委員 会の設置でございますが、対象病院におきましてはコーディングに関する委員会を設置し、 少なくとも年２回は当該委員会を開催することとなってございます。 　それでは再度、資料のほうに戻らせていただきます。 　１番、現状の（２）でございます。次に、ＤＰＣ対象病院からの退出ルールでございま すが、平成２０年度以降に入院基本料の基準を満たさなくなった病院については、先ほど 御説明したとおり、３カ月間の猶予期間を設け、３カ月を超えても要件を満たせない場合 は、ＤＰＣ対象病院から除外することとなってございます。 　（３）その他の事項でございます。現在の診断群分類点数及び調整係数については、Ｄ ＰＣ対象病院から提出される２年間（１０カ月間）のデータを用いて計算してございます。 ＤＰＣ対象病院については、厚生労働大臣告示において病院名及び調整係数を示してござ います。 　次に、２番、課題でございます。（１）調整係数等についてでございます。調整係数は、 現在、過去２年間のデータを用いて計算しておりまして、改定時以外のＤＰＣへの参加を 認めれば、改定前後の一部の項目や点数の異なるデータを用いて計算をし直さなければな らないということとなります。さらに、平成２２年度改定より、調整係数を段階的に廃止 するとともに、新たな機能評価係数を設定することとなっており、改定前後におけるこれ らの案分等の計算が非常に複雑になるという点でございます。 　（２）正確なデータの提出についてでございます。新たな機能評価係数の候補の中には 詳細なＤＰＣデータをもとに計算する指標も考えられており、正確なデータを提出する必 要性がますます高まってございます。 　次に２ページでございます。（３）診療群分類点数表でございます。ＤＰＣの診断群分 類点数表については、全ＤＰＣ対象病院のデータをもとに計算しているため、診療報酬改 定時以外に、参加または退出する医療機関が多かった場合、このもととなるデータが大幅 に変化する可能性がございます。これは、先ほど御説明した（１）の調整係数と同様でご ざいます。 　（４）患者への周知でございます。支払制度の変更が頻繁に行われますと、患者や関係 者等の混乱を生じる可能性があるという点でございます。 　次に、１番、２番を踏まえまして、３番の論点に移らせていただきます。 　論点ですが、論点の（１）参加のルールについてでございます。以前から議論されてい ますデータ提出の通年化等も考慮し、基準の見直しを行う必要があるのではないかと。デ ータの通年化ということでございますが、現在、保険局のほうで予算要求作業中でござい まして、来年度予算で通年化の方向で予算要求中でございます。予算が認められた場合は 通年化を行うこととし、万が一認められない場合は従来どおりとさせていただきたいと思 っております。 　（２）退出のルールでございます。[1]自主的退出のルールについて。ＤＰＣ退出後の医 療の質に係る影響評価や、今後のＤＰＣ制度の円滑な運用のため、自主的な退出を希望す る病院についても、退出する際の理由の確認を行った上で、退出後もデータの提出を求め るべきではないかとなってございます。こちらは、厚生労働省の事務局のほうに理由を提 出いただき、さらに分科会に報告ということを考えてございます。 　次に[2]その他でございます。これは自主的退出以外のケースでございます。入院基本料 以外の基準を満たさなくなった場合についても、ＤＰＣ対象病院からの除外を検討すべき ではないかという点でございます。 　次に（３）参加及び自主的退出の時期についてでございます。データの取り扱い（調整 係数及び診断群分類点数表）や、患者等への周知等の課題について考慮し、適切な参加及 び自主的退出の時期についてどのように考えるべきか、当分科会で御検討いただきたいと 思っております。 　（４）再参加について。強制的または自主的に退出した医療機関が再度ＤＰＣへ参加す ることを希望した場合、再参加を認めるべきかどうか。もし再参加を認めるとした場合、 どのようなルールで認めるべきかという点でございます。 　なお、特定機能病院につきましては、閣議決定によりまして、包括評価を実施すること が定められてございます。 　次に、３ページでございます。ここまでが論点でございまして、たたき台については事 務局として作成してございます。前回、基本小委員会におきまして、全般的にもう少し事 務局として努力をして、原案をきちんと示すようにという御意見をいただいておりますの で、たたき台として作成させていただいております。 　（１）参加のルールについてでございます。ア、現行では「診療録管理体制加算を算定 している。または、同等の診療録管理体制を有していること。」とあるが、「診療録管理 体制加算を算定していること」と変更してはどうかということでございます。こちらの診 療録管理算定加算の要件でございますが、現在、診療記録の保管・管理を適切に行ってい るかどうか。また、それ専用の部屋を設置しているかどうか。診療録管理の部門がある。 または委員会を設置しているかどうか。１名以上の管理者がいるかどうか。退院時の予約 が作成できているかどうか。患者に対する診療情報の提示を行っているかどうかが要件と なってございます。 　イ、「適切なコーディングに関する委員会の設置」についてでございますが、現在、Ｄ ＰＣ対象病院においてはこれは基準となってございますが、これをＤＰＣ対象病院に対し ても広げることができないかということでございます。当該委員会の設置及び年２回の開 催をＤＰＣ準備病院に対しても求めてはどうかという点でございます。 　次にウでございます。データ提出の通年化が実施された場合には、それにあわせてデー タ／病床比の基準等について検討を行うこととしたらどうかという点でございます。こち らについては対象期間が延びることとなりますので、再度基準等の設定をし直す必要があ るという点でございます。 　次にエでございます。準備病院となった段階で、当該医療機関が正規に今後ＤＰＣ対象 病院となる可能性がある旨を患者に周知することとしてはどうかということでございます。 　次に、（２）に移らせていただきます。退出のルールでございます。[1]自主的退出のル ールでございますが、ア、退出する場合にはその理由等について、厚生労働省事務局に届 け出ることとし、その内容については事務局より当該分科会に報告し、公表することとし てはどうかとなってございます。 　イ、退出後の影響についても、特に医療の質に関して評価を行う必要がありますので、 次期改定までの間は引き続きデータを提出することとしてはどうかということでございま す。 　[2]その他でございます。ア、入院基本料以外のＤＰＣ対象病院の基準についても満たさ なくなった病院は、ＤＰＣ対象病院から除外することにしてはどうか。なお、「診療録管 理体制加算」及び「データの提出」に係る基準については、入院基本料の場合と同様に一 定の猶予期間を設け、この間はマイナスの機能評価係数を設定することとしてはどうか。 猶予期間を超えてもなお要件を満たせない場合には、ＤＰＣ対象病院から除外することに してはどうかとなってございます。 　次に、イでございます。特定機能病院については除外することができませんので、医療 機関の措置、つまりマイナスの機能評価係数でございますが、これが継続することとして はどうかとしてございます。 　次にウでございます。退出後の影響についても評価するために、次期改定までの間は引 き続きデータを提出することとしてはどうかとしてございます。 　次に４ページ目でございます。（３）参加及び自主的退出の時期についてです。ア、参 加は診療報酬改定が行われる年度当初についてのみ認めることとしてはどうか。イ、自主 的退出は、改定が行われる年度の前年度末についてのみ認めることとし、その意志は６カ 月以上前までに示さなければならないこととしてはどうかとなっております。 　（４）再参加についてでございます。再参加に関しましては、希望する場合は再度２年 間の準備期間を経過した病院であって、その他の基準を満たしていれば認めることとして はどうかとなってございます。 　こちら、お示ししたたたき台につきましては、あくまで事務局案でございますので、委 員の先生方の御意見を賜ることができればと考えております。 　事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ただいまの御説明につきまして、議論を行いたいと思います。 今の御説明に御質問、御意見等ございましたら、お願いいたします。特にこのたたき台の ところが、これは大きな問題になりますので、この当分科会といたしまして、できる限り 一つの方針が出てくれればというふうに考えております。どうぞ、熊本委員。 ○熊本委員 　自主的の前に、まず強制的な退出なのかもしれませんけど、入院基本料の基準を満たせ なくなった病院は３カ月の猶予期間の後に退出してもらうということですけど、こういう ケースがどれぐらいあったか、ちょっと知りたいのと、それと、それプラスに診療録管理 加算をちょっと厳しくしようというたたき台、案ではなっているかと思うんですけれども、 これに関しても、前もこの分科会でお示しいただいたのかもしれませんけれども、診療録 管理体制加算をとっていない病院がどれぐらいあるのかなというのをちょっと知りたく思 いました。たしか特定機能病院でも、ちょっと前にはそういう病院があったかと聞き及ん でいるものですから、実際これがどの程度の問題になるのか。 　それと、ちょっとたくさんで申しわけございませんけど、もう一つ、その診療録管理体 制の場合、そのルールになるとマイナスの機能評価係数をつけるということをお示しされ ていますけれども、その管理体制の加算を機能評価係数としてとれない上に、やはりおし おきと言ったら言葉が悪いですけれども、もっとマイナスの面を出そうというような案に なっているのかだけ、ちょっと教えていただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　これはよろしいですか。お願いいたします。 ○長谷川補佐 　わかりました。最初の御質問の件ですが、そちらのほうの件数は今現在のところ、ゼロ 件でございます。まだ、強制的な退出となったケースはございません。 　もう一つの御質問のほうでございますが、診療録管理体制加算に関してですが、こちら のほうがとれていない医療機関については、全１，２００程度のＤＰＣ対象病院のうち、 １０件弱の病院がとれていないというところでございます。 ○熊本委員 　マイナスの機能評価係数というのの中身的なことをちょっと教えていただけますか。 ○宇都宮企画官 　マイナスの機能評価係数につきましては、現在でも１０対１に満ちていない場合、１３ 対１、１５対１の場合には、マイナスの機能評価係数がついてございますので、それと同 様のイメージで今のところ考えてございます。 ○熊本委員 　診療録管理体制加算の機能評価係数があるんですけど、それをとれないだけではないと いうことですか。いや、とれないだけなのかなと思ったものですから。 ○宇都宮企画官 　とれないだけというのはどういう……。 ○熊本委員 　診療録加算の機能評価係数が０コンマ、ちょっと数字は覚えておりませんけど。 ○宇都宮企画官 　つまり、これをとるということを基準にした場合に、その基準に満ちていないわけです から、当然１０対１の基準に満ちていない場合の措置と同等の考え方になるのかなという ふうに思ったところでございます。 ○小山委員 　今のは、そうすると加算がとれなくてもマイナスですよね。さらに、そこからもうちょ っとマイナスにするということですね。 ○宇都宮企画官 　原案としてはそういうふうなことです。 ○西岡分科会長 　むしろその管理加算の診療体制を保っているというのと、加算がとれるということとの ギャップのところで一番問題になってくる項目というのは何なのですか。今、たくさん挙 げていただいたんですが、医療の現場でどこが問題なのかというのを。 ○長谷川補佐 　実はその点については当方では把握はできていないんですが、聞くところによりますと、 まずその１名の診療録管理者を置くことができていないであるとか、あとは退院時のサマ リーをすべての患者さんに対して行っていないというケースがあると聞いております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ということをバックにして御議論をお願いしたいと思いますが。 　小山先生、どうぞ。 ○小山委員 　そもそもその退出のルールの中に、自主的な退出ルールを設けなければならない理由と いうのはどういうことなんでしょうか。私の考え方では、もうＤＰＣはやるということで もって自分で手を挙げたんですから、その基準に満たされなくなった場合の退出はもう当 然だと思うんですけれども、さらにその上に、自主的にルールを決める必要性というのは どんなところにあるんでしょうか。 ○西岡分科会長 　これは基本問題小委員会での合意事項というのがありますので、ちょっとそれについて 御説明をお願いできますか。 ○宇都宮企画官 　それにつきましては、本日の資料にはないのですが、昨年の１０月か１１月でしたか、 基本問題小委員会のほうに、２号側の委員から、この退出についても自主的な退出という ものを…失礼しました。資料は基本小委にしか出していなかったようですが、その自主的 な退出についても、正確な文章は覚えていないんですけれども、「自主的な退出について も検討する」だったか、そういう紙が出されまして、いずれそれについては考えるべしと いう、そういう指示に基づいて、今回も基本問題小委のほうからこのルールを作れという ような流れになっているということでございます。 ○小山委員 　その保険医療をどういうふうに考えるかという原点に立つことになるかもしれませんけ れども、病院の体制がそういうようなＤＰＣにそぐわないような診療体制、例えば看護体 制が１３対１しかとれないとか、そういうことで退出していくというのは、これは普通だ と思うんですよね。ただ、そういうことを全部満たしているにもかかわらず、自主的に出 たり入ったり自由にさせろという言い方、とても失礼な言い方かもしれませんけれども、 どっちがもうかるか選ぶような感じを与えるようなルールづくりというのは、やっぱり日 本の医療保険制度を考えた場合には余りいいことではないんじゃないかなという感じはい たします。 ○齊藤委員 　自主退出を認めるかどうか、原則的には自主退出ということはそうそうないことだろう と思うんですよね。だけども、いったんそのＤＰＣに参画したら、これは何が起ころうと 未来永劫抜けることはできないんだという蟻地獄のような格好にしてしまうのもいかがか なと。そして、例えば今までは急性期の患者さんもたくさん来ていたけれども、隣に非常 に大きな急性期の病院ができて、自分の地域医療における自分の病院の役割がだんだん慢 性期の方を、高齢者をじっくり診るというふうにここ数年変わってきているとか、そうい うことが顕著であれば、しかるべき猶予期間と、それからみんなが納得するような理由が 示されれば、自主退出というものを一切認めないというのも、我が国のあらゆる組織の在 り方を考えても、いったん入ったらもう抜けられないんだということは余りないので、そ れなりの仕組みを考えることが知恵ではないかなというふうに思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。現時点ではむしろＤＰＣに入りたいという、どうしたら入れる のかということのリクエストが多い状況なので、即自主退出というところへ結びつけるの はなかなか難しいんですが、今、齊藤委員がおっしゃったように、病院の中の活動形態が 変わってきたりしたときなどはそれに相当するのかなというふうに考えているんですけれ ども、どうぞ。 ○齊藤委員 　ただ、その場合に、ちょっと都合が悪いからもう来月やめたいんだとか、そう簡単に安 易に出入りされては、ＤＰＣの構造そのものがゆがんでくるわけですね。例えば診断分類 も１年とか２年ためたデータのもとで点数も決まり、それから系統樹、診断樹も決まって くるという構造になっているわけなんで、それなりの猶予期間とか、あらかじめ申し出て おいて次のある時期に退出することが可能になるとか、そういうルールを技術的に細かく 詰めていくことが重要じゃないかなと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。どうぞ、木下委員。 ○木下委員 　今までのようにその調整係数がそのままでキープされていくというような状況でありま すれば、このＤＰＣと出来高という２つの支払方法がある中で、正直申しまして、特定機 能病院、大学病院とか大病院等でいろいろ効率化等の考え方としてそれを具体化して、な おかつ支払いのほうもというようなことで今日に至ったと思うんですけれども、ここまで 小病院からすべての病院も急性期を担う病院がＤＰＣを施行してくると。それには、やは り現実的な話として、支払方法としての利点と申しますか、そういうことを当然考えると いうのが現実であると思いますが、今日その調整係数を廃止して、機能係数にしていくと いうところでやはり混乱が起こらずにスムーズにそういった調整係数をやめた段階で移行 していけるんだと。病院もきちっとそういった状況において、財政的な問題なくいけるん だということになりますれば、恐らくそういう自主退出なんていうことは起こらないんだ ろうと思いますけれども、現実的に本来きちっとやっているにもかかわらず、なかなかそ れでは病院が成り立たないということになりますれば、これは地域医療も含めた日本の病 院の医療の在り方そのものに対しても大問題になってくるというふうな視点から、それよ りは出来高でやっていくことのほうがいいんだというような病院も当然起こり得る現状で ありますだけに、そういう仕組みをつくっておくということも、セーフティネットという のはオーバーかもしれませんが、それも必要なことではないかなという視点でこういった ことを主張しているんだろうと思いますので、やはりこれは形としてはあってもしかるべ きであろうと考えております。 ○齊藤委員 　それで参入の基準ということもありますので、これからは退出もそう簡単には退出でき ないんですよということを、参入のときに深く理解して、その上で参入に同意していただ くと。だから、例えば２年間の猶予期間を持って退出することはできるけれども、それ以 外には急に退出することはできませんとか、そういうことをあらかじめ周知徹底した上で 参入していただく。参入と退出は連動した問題ですから、しっかりその辺を仕組みとして 整理すればよいのではないかなと思います。 ○西岡分科会長 　ここで議論を少し整理したいんですが、基準が満たせなくなって、その猶予期間のもと に退出する。これについては、今までのルールで多分委員の先生方は異議はないんじゃな いかと思うんですね。むしろやはりここで自主的に退出するというところについての議論 を少し深めていただければというふうに思うんですが。 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　形の上では今後自主的ということはあっても、実質的には強制退出になりそうなので、 それなら自主的に先手をとってやるという方法もあると思いますので、これまで強制退出 された事例があったら、その件数とその退出の理由があれば教えてください。 ○長谷川補佐 　それはないです。ゼロ件でございます。 ○池上委員 　あるいはこの３カ月を超えてということでありますけど、その３カ月以内にそのように 一時的に要件を満たさなかったというような事例もないですか。 ○長谷川補佐 　猶予期間のほうに関しましては、数件報告が上がってきております。 ○池上委員 　その数件の報告で、主にどういう理由かわかりますでしょうか。 ○長谷川補佐 　一時的に１０対１が満たせなく、１３対１になって、それで再び１０対１に戻ったとい うケースでございます。 ○原分科会長代理 　強制的退出はなかったというんですけれど、実質的には強制的自主退出というのはある わけですよね。過去において。例えば横浜市大とか女子医大なんていうのは事実上、強制 的自主退出を迫ったわけですよね。そういう場合に、やはり退出ルールの[2]のイというの が適用されるというふうに理解してよろしいですか。あなた、辞退しなさいと言って、そ して数カ月猶予期間はマイナス係数でいきますよと、ペナルティという先ほど言葉があり ましたけど、そういう理解でよろしいでしょうか。 ○長谷川補佐 　事実関係の確認ですが、特定機能病院でなくなった医療機関がございますが、ＤＰＣ対 象病院としては継続してＤＰＣ対象病院のままであったという状況でございます。 ○原分科会長代理 　それは特定機能病院でなくなったから、だから自主退出ですか。 ○長谷川補佐 　一般病院と同じ扱いになりまして、一般病院のＤＰＣ対象病院として取り扱われており ます。 ○原分科会長代理 　横浜市大の場合には、たしか１年間、ＤＰＣ……違いますか。一般病院のほうで自主退 出をされたわけですね。あれは。特定機能病院ではなくて、一般病院で自主退出と。 ○長谷川補佐 　まだＤＰＣの退出した事例はまだないものでございますから。 ○原分科会長代理 　ああ、そうですか。じゃ、僕の間違い。すみません。 ○西岡分科会長 　一応特定機能病院の場合は、閣議決定がありますので抜けることはできないということ で、特定機能病院というタイトルだけが外されるということで、そういう理解でよろしい ですね。ありがとうございます。 　ほかに御意見。どうぞ、山口（俊）委員。 ○山口（俊）委員 　自主的退出、やめるルールというのはつくっておかなくちゃいけないと思います。とい うのは、皆さんはＤＰＣがみんな入りたいという状況とおっしゃっていますけども、つい この間、調整係数をみんな外すといったときに、しかも１入院当たりのマルメになるとい ったとき、皆さんどういう顔をしていたかというのを思い出してもらうと、この先、ＤＰ Ｃの制度が余りドラスティックにマイナスのほうにいくと、やはりやめるところが出てき て当然だと思うんですね。ですから、ここでやめられないということになると、もう絞ら れるだけ絞られて大変なことになるので、そのときにはみんながもう抵抗してやめるぞと いう道は残しておいたほうがフェアじゃないかと思います。 ○西岡分科会長 　そのために調整係数にかわる新しい、新たな機能評価係数を決定するというのは非常に 重要なことであると思うんですが、この問題に関しましては、この分科会でまずたたき台 を出せという御要望が出ておりますので、自主的に退出するルールというのがあってもい いんじゃないかということで、そうすれば、ここの３ページにございますたたき台のとこ ろで、少し議論を詰めていただければと思うんですが。 　あるいはその２ページのところの論点も含めまして。お願いいたします。 ○山口（俊）委員 　ちょっと先ほど出ましたけれども、このマイナスの機能評価係数を設定するというのは、 何か私はこの機能評価係数に関してはマイナスはないものだと理解していたので、こうい うやり方をどんどんやられると、非常に圧迫されているような感じで、猶予しているんじ ゃなくて、もう既にペナルティを与えているような感じになって、どうしてもやらなくち ゃいけないものでないんであれば、私はやめていただいたほうがいいんじゃないかと思う んですけれども。 ○西岡分科会長 　どうぞ、企画官。 ○宇都宮企画官 　そこの考え方なんですが、先ほどちょっと言葉足らずだったので補足します。その診療 録管理体制加算が、現時点ではある意味オプション的になっていますけれども、もしこれ が義務化されれば、その分はもう基本的な係数というか、そこにもうそもそも乗っている と。今の１０対１もそうなっているんですけれども、それに比べてマイナスにするという 意味です。 　今の山口先生のおっしゃった「マイナスは違う」というのは、そもそも機能評価係数は プラスの係数ということで合意はいただいているんですけれども、今回の場合はその機能 を評価するというよりも、そもそも義務的なものを満たしていないということに対しての マイナスということですので、本来の機能評価係数の考えとは違う考えということでいい んではないのかなというふうに思っておりますが。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　このたたき台の４ページのところに、参加及び自主的退出の時期についてと書いてござ いますけれども、（３）のイのところの２行目に、「その意志は６カ月以上前に示さなけ ればいけない」というふうに記載がございます。６カ月前ということは、その時点では次 回の診療報酬改定の方向性は全く見えないとは申しませんけど、よく見えない状況で退出 の時期を６カ月以上前にさかのぼって行うということは、自主的とはいえ、余り猶予期間 を設けていないので、もしこれを認めるんだったら、改定後の改正された診療報酬の全容 が分かってから認めるというふうにしない限り、これは難しいんじゃないかと思うんです けれども。 　いや、もしこういうことを認めるのであれば、６カ月前というのは必ずしも適切な時期 ではないと思うんですけれども、いかがでしょうか。 ○西岡分科会長 　どうぞ、お願いします。 ○長谷川補佐 　実はその点については鶏と卵の関係になるんですが、調整係数及び診断群分類の点数表 の設定を、その前の２年間のデータを用いて実施するものでございますので、その設定の ための準備期間に６カ月程度必要であるということで、現在この事務局案とさせていただ いている次第でございます。 ○池上委員 　それは今の体制がそのまま平行移動するならそれでよろしいと思うんですけれども、調 整係数の在り方が非常に大きく変わる。基本的には医療機関別の調整係数はなくす方向に あるという状況でございますので、そのときの判断。どういう係数となるかが分からない 段階で、これは継続するか自主的に退出するかを決めることを求めることになるんではな いでしょうか。 　いずれにしても、データとしては提出するわけですので、それは結構だと思うんですけ れども、その病院からのデータを含めての新たな調整係数、機能係数を算出してもそれほ ど大きなインパクトはないと思うんですけれども、これは病院の経営者にとっては非常に 厳しい判断になるのではないかと思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　２つございまして、データを出すということと、それから６カ月前に申し出ていただく という２つの問題があるんですが、その年度いっぱい、あるいは改定までの間のデータは 出していただく。たとえ退出しても出していただきたいというのが、これは皆さん合意で きるところではないかと思うんですが、ただその期間を６カ月前に申し出るかどうか。先 の調整係数を見てからやめるというのも、これもちょっと筋が通らないような気もする。 お気持ちはすごく分かるんですが、調整係数を眺めてからやめたいというのは、ちょっと 説明が難しくなってくるんですが、小山委員、いかがでしょうか。 ○小山委員 　だから、これをつくる目的は何かというところですけれども、私は基本的にはなくても いいんじゃないかと思うんですけれども、ただルールとしてはつくる必要があると思うん ですけれども、そのときに、病院の収益性とか何とかということじゃなくて、先ほど齊藤 先生がおっしゃったみたいに、病院の形態が急性期をやめて慢性期になるんだということ であるならば、これはもうだれもそれを言うことないんですけれども、その収益のことが 余りにも前面に出てこの議論がされるとなると、本末転倒になってしまうんじゃないかな。 我々としては、この委員会で急性期病院がＤＰＣでゆっくりちゃんと運営できるようなシ ステムを構築するために、この会議をしているわけであって、だから急性期はもうＤＰＣ のほうが絶対いいんだと。絶対収益いいんだというようなものをつくることが我々の役目 だと思うんですね。 　病院の形態が変わったからこっちに変わるというんだったら、それでもいいと思うんで すけれどもね。だから、本来の目的、その退出ルールの目的をどこに置くかによって変わ ってくるんじゃないかなというふうに思うんですよね。 ○西岡分科会長 　池上委員、どうぞ。 ○池上委員 　それは１３対１では急性期病院は運営してはいけないという前提に立てば、先生のおっ しゃるとおりですけど、もし１３対１での急性期の病院を運営できるということであれば、 １０対１ではなく１３対１でしか難しいということがわかるのは半年前では難しいんでは ないでしょうかということを申し上げている次第です。 ○熊本委員 　今、小山先生がおっしゃられたように、その退出ルールを目的にもかかわるんですけど、 同じく４ページのその再参加のところでのこの文章だけを読んだ場合、ちょっと私も極端 なことを思いついてしまったんですけれども、一度やめても、例えばすぐにＤＰＣ準備病 院になって、２年間データを出しておけば、次の改定でまたすぐＤＰＣ対象病院に戻れる というような文章にもこれは読めてしまったんですね。そうしますと、今、小山先生がお っしゃたように、その退出ルールの目的にもちょっとかなわないような面が出てくるのか と思いますので、この再参加のことに関しても、もっと厳しい目というか、何らかの妥当 な文言というか、そう読めないような、今みたいなことができればですね。ちょっとこれ も問題かなと思ったものですから、あえて思いついた、そういうことができないようなこ とにするべきじゃないかなと思いました。 ○西岡分科会長 　熊本先生、何かさらに加えるとすればどのように……。 ○熊本委員 　次の改定では戻れないとか、もう一つ。 ○西岡分科会長 　どうぞ、相川委員。 ○相川委員 　今の件に関してですが、私もここの（４）のアは気になっていたんですが、例えばかな り各論的になってしまいますけれども、「他の基準を満たしていれば認める」こととして はどうかという中に、例えば「退出時の理由を勘案し」とか、その退出時の理由が再参加 のときの理由として妥当であればというような一文言加えればいいのかなと考えます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ぜひともそういうのを加えるということでよろしいでしょうか。 どうぞ、小山委員。 ○小山委員 　これ、議論するとすると、この会で議論するんですか、また。ヒアリングをして、この 会で議論をして、報告を受けるだけになっていますけども。 ○西岡分科会長 　これは一応事務局のほうが受け付けられて、それをこの会に報告するということになる んですけれども、それもその形でいいのかどうかですよね。ただ、そのまま流れてきて、 入って報告受けて結構ですというわけには、この評価分科会としては少し難しいかなとい うので、そこのところもちょっとつけ加えるのであればお願いしたいんですが。 　齊藤委員、どうぞ。 ○齊藤委員 　この問題はかなり技術的な部分が多いのかなと。例えば診断群分類、これはDiagnosis P rocedure Combinationの言葉どおり、投下した医療資源と平均在院日数から自然と決まっ てくるものなんですね。そういう大きな流れの上で構築されているシステムですので、ち ょっともうかりそうだから来年に入ろうとか、苦しくなったからもうやめたとか、そうい う発想ではこの制度はゆがんでくると思うんですよね。だからかなりの部分、事務局のそ の計算能力とか、そういうデータの処理力とか、そういうことに依存した参入であり、退 出だという大前提で考えたほうがいいと思います。そういう条件が満たされれば、最終的 には退出も自主退出もあり得る話だろうとは思いますけど、長いスパンで考えて構築する システムで、ＤＰＣそのものをゆがめるような取り扱いはこの際ぜひ避けるべきだと思い ます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。よろしいでしょうか。 　では、この問題点が幾つかあるんですが、この参加のルールのところで、診療録管理加 算を算定している、または診療録管理体制を有することで、ここのところを診療録管理加 算を算定しているということに一括していいのかどうか。一番問題になってくるのは、多 分いろいろなところの退院サマリーの提出ぐあい、これは１００％出ないといけないとい う規定にたしかなっているんだと思うんですが、１００％退院サマリーが出てくるかとい うのはなかなか難しいところがあるかなというふうなことも考えるんですが、この点はど うでしょう。伊藤先生。 ○伊藤委員 　実際問題、１００％の退院サマリーが得られるところって、相当厳しいのではないかな というふうには思うんですけれど、ですので、ある一定の基準のところで切るなり何なり をしてあげないと、今の特に医師不足の病院でそれをデューティーにするというのはより 病院の医師離れを加速させるんではないかと、大変危惧をするところでございます。 ○熊本委員 　もちろん１００％であらねばならないんですけれども、現実的にはたしか指導監査とか そういったところでは２週間以内の９５％以上というところで、いろいろやむを得ないと ころがあるところはそういうふうにされているんじゃないかなと思うんですけれども、そ の基準というのは１００％なのかどうか、ちょっとお伺いしたかったんです。 ○長谷川補佐 　基本的には１００％のサマリー提出を求めております。とはいうものの、今７００余り の対象病院のうち、この調査段階でございますが、約１０の医療機関を除いてほかの診療 機関は、ＤＰＣ対象病院はすべてサマリーのほうしっかり提出されておりますので、この あたりちょっと御議論いただければと思っている次第でございます。 ○西岡分科会長 　退院サマリーもいろいろなのがあるということも考慮いただくことは必要あるかと思い ます。伊藤委員、いかがでございますか。 ○伊藤委員 　あともう一つ気にしておりますのは、診療録管理士の雇用が大変地方の病院では苦労し ておりまして、そういう病院を施設基準とかという形で締め出すような形には、余りぎり ぎりなってほしくないなというような思いが多少ございます。 ○相川委員 　退院サマリーについて戻ってよろしいですか。現実の話として、例えば極めて複雑な疾 患、あるいは診断が難しい疾患、また退院後にさらに診断を進めていくような場合には、 本当に正直に書こうとしますとなかなか書けないこともありますね。特に、入院中の検査 結果によっては、退院後にも検査をして、それによって診断名が書けるというような場合 もあり得ます。そういう場合は、推定の病名で書いていくことにもなります。退院サマリ ーの本来の目的というのは、退院時に一つ整理して、その時点で整理したものが次にどの ように利用できるかという観点から退院サマリーを考えますと、２週間以内の１００％は 実際無理でしょうね。 ○小山委員 　それは当然だと思うんです。だから２週間以内９５％というある程度のルールがあるわ けですから。それから、先ほどお聞きして、１０施設ぐらいしか算定していないところな いというのが事実だとしたらば、余り議論する必要はないんじゃないかと思うんですよね。 　それより心配なのは、言葉としてマイナスの機能評価係数というところがやはり非常に 気になるところでもって、ここら辺非常に敏感に反応すると思うんで、機能係数がとれな いということであれば、これはもう全然問題ないんですけれども、その点数がとれない上 にさらにマイナスの点数をつけなきゃだめですかね。そこら辺のところどうですか。 ○西岡分科会長 　これは、今ある形でのマイナスだけですよね。それ以上にまたマイナスをつけるという わけじゃないですよね。既に今、現時点で１０対１がとれない場合には、０．幾らかの係 数になるという、そういうことだけなんでしょうか。それは新たにマイナスをつくるとい うことなんでしょうか。 ○宇都宮企画官 　ですから、１０対１を満たさない場合の１３対１や１５対１に対する措置と同様のもの、 その意味では新たにつくるということになると思います。それはですから、あくまで義務 としての基準を満たしていない場合にという、特別なというか、本来あってはいけないと いうか、そういうものに対してという発想でありまして、それがどうしても困るというん であれば、またもうちょっと違う観点から議論しなければならないんですけれども。 ○小山委員 　決して困るということじゃなくて、それは当然だと思うんですけれども、機能係数とし て、今、０．０００２とか３ですか、あれを外すだけじゃだめなの。おしおきは入れるわ けね。 ○宇都宮企画官 　ですから、その発想として、今はつまり義務化されていないので、診療録管理体制加算 をとっていれば、その分上乗せするという係数ですね。ですから、それが義務化されると いうことはそれを上乗せされた、もともとのプラスマイナスゼロの段階でそういう点数設 定をするという意味です。今、１０対１もですから、その分ちゃんと乗っかった形で入っ ているんですね。自動的に。全病院に対して。だけれども、それを満たしていなければ、 当然その入っている分は引いてくださいと。それと同じ発想になるわけです。 ○熊本委員 　したがって、今、企画官がおっしゃるのでいくと、ペナルティ部分はないように思った んですけれども、それなのに、文章上の問題ですけど、言葉上の問題ですけど、マイナス とあるものですから、あえてという思いを持つということかと思いますけれども。 ○西岡分科会長 　むしろこれは医療資源の投入量に合わせてそれだけ部分の係数になりますということで すよね。企画官。そういう表現にしていただいたほうがいい。 ○小山委員 　そうすると、義務化されるとあの加算はなくなっちゃう。もう自動的に加算にされちゃ うということですよね。そういうことなんですね。 ○西岡分科会長 　どうぞ、お願いします。 ○齊藤委員 　ペナルティが果たして妥当かどうかというのはちょっと問題ですけれども、エントリー の条件というのをかなり厳しく入れているわけですから、一たん入ってしまえば、それが 欠けちゃっても、もうあとは何ともないというと、エントリーの条件を満たせなくて入れ なかった人とのバランスが悪くなってくるわけですよね。だから、罰というとちょっと厳 し過ぎるけども、それなりにその診療報酬上、これは放置できない問題だと病院が認識す るような対応というのは、社会のルールとして当然ではないかなという気がいたします。 　それは、だから入るときに、そういったようなことも起こり得ますとか、そういうこと をあらかじめ事前に周知徹底して、それでもよければお入りくださいと。今、何だかもう 我も我もとなりふり構わずＤＰＣに参入しようという傾向があって、これもまた制度の健 全な発展には憂うべきことなので、事前にこういう不都合も発生しますよとか、そういう ことをエントリーの病院にはきちんと伝えておいて、そういう仕組みがこれからは重要じ ゃないかなという気がします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。大体今の形の御議論でこのマイナスに関してはよろしいかと思 うんですが、あと、実際にはその義務の部分はいろいろこの別紙のところにあるんですが、 ただ、３カ月の猶予期間云々はこの入院基本料に関してだけしかかかっていなかったとい う、多分、委員の先生方すべてにかかっているんだというふうに御理解されていたんじゃ ないかと思うんですが、私もそのつもりでいたんですが、例えば適切なデータが出せるか どうかとか、それからデータ病床比はどうかというふうなところも、やはりその３カ月の 猶予期間と同じような形のところに適用してはどうかということなんですが、これはよろ しいでしょうか。多分、これはこれまでの経緯で、この３カ月の猶予期間がこの場に出た ときに、もう既にすべてにかかるんだというのが多分、委員の方々の認識であったんじゃ ないかと思いますが、そんな点でよろしいでしょうか。 　それから、あと準備病院も同じような形で、ここにありますコーディング委員会をつく ってはどうかというふうなことの御提案が出ているのですが、これに関しましてはどうで しょうか。できればそういう形で、対応していただいたほうが混乱は少なくなるのかなと 思うんですけど。よろしいでしょうか。ありがとうございます。 　それから、あとこの退出の理由ですね。また、蒸し返して申しわけないんですが、退出 の理由を書いたものを事務局に提出いただいて、この分科会が御報告いただくという形に なっているんですが、これはどうでございましょうか。先ほどのお話から言えば、ちょっ ともう少し中身まで触れさせろということでございますが。 ○齊藤委員 　これは、医師会の先生方なんかも、ＤＰＣというのをもうけの手段だと思って参入する と、後で必ず後悔するよということを警告していらして、僕もそのとおりだと思うんです ね。だから、ＤＰＣというのは、急性期の包括という原点に立ち返って、その問題がうま く充足できなくなったときというのが一番大きな退出の理由だろうと思うんですね。もう からなくなったからとか、もうかるようになったからというのは、これは別次元の話で、 余り退出のところに持ってきてほしくない要素だなと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。山口（俊）委員、どうぞ。 ○山口（俊）委員 　しかし、現実には、そもそもここに参加された方は一回も計算したことがないというこ とはありませんよね。やっぱりきちっと成り立つようでないと参加しないわけであって、 それはもう下世話なことという見方はおかしいんであって、きちっとした医療をするため にはきちっと支払われていなくちゃいけないということは当然のことであって、それがで きていなければ制度の不備だと思うんですね。ですから、そういう理由でやめるところが あっても、私は何もおかしくないし、非難すべきでないと思います。 ○小山委員 　だから、逆に、その制度に不備があるんならば、直すのがこの会であって、それを理由 にやめることはおかしいんじゃないんですかというのが齊藤先生の意見で、僕はどちらか というとそちらだと思うんですけれども、どうですかね。 ○山口（俊）委員 　この委員会の在り方を言っているわけじゃなくて、各病院がどうすることができるかと いう話をしているわけです。我々はそういう義務があってもちろんやらなくちゃいけない ことはもちろんですけれども、各病院にしてみたらそういう事情があると私は思います。 ○齊藤委員 　そういうリスクがあるということも十分検討した上で入っていただきたいんですね。気 が向いたから急に来年入ることにしたとか、やっぱり病院がこのＤＰＣに参加するという のは非常に大きなディシジョンメイキングなんで、その上でそれなりの責任は取っていた だかないと、という思いはいたします。もちろん、診療報酬のことで赤字を出し続けろと 言うつもりは全くないですけど。 ○木下委員 　強い病院と申しますか、そういうところの論理だけで、すべてこれは仕切れるかという と必ずしもそうじゃないと。現実的にはやはり、例えば大病院に７対１の看護基準を取り 入れようということで、どういうことが起こったかというと、一斉に地方から看護師は引 き抜かれました。そういうことの結果として、本来きちっとしたことを急性期の病院は成 り立たせようと思っても、現実にはできなくなる現状があるわけでありまして、そういっ たふうなことの配慮をいたしますれば、それは一例でございますけれども、やはり現実的 に何とかなりますよと必死になってやっている状況の中で、こういう新しい仕組みのため に成り立たない、本当にマイナスになるようなことになるとするならば、それに対してき ちっとした、それでは思うようにならないから別の対策、支払い方法に準じて変えていく んだということは当然あってもしかるべきでありまして、そのこととこのＤＰＣで、かな り大病院等で潤沢ないろいろな人の問題でありますとか、可能であるところではうまくい くかもしれませんけれども、それだけでいいかというと、それは自分たちだけの話じゃな くて、国全体のことを考えますれば、やはりそういう配慮もあってもいいんではないかと 思いますので、したがって、当然支払いの問題も大きなファクターになると思いますし、 一方では、その調整係数だけじゃなくて、先ほど伊藤先生がおっしゃったみたいに、要件 と申しますか、例えば先ほどの診療録の管理体制加算、体制を整えていくこと自体も、地 域の病院によっては大変難しいことになっておりますので、そういったふうなことだって、 ある程度配慮しなくちゃいけないんだろうと。本当に成り立たせるためには、そういった ふうな地方の病院ですらも、このＤＰＣで成り立たせていくというふうなことの、本当に できるのならそれは結構でありますが、非常に危険なファクターをはらんでいるのではな いかなということのために言っている話でありますから、ぜひその辺は御配慮いただきた いと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。木下委員のおっしゃる部分もやはり十分配慮しなきゃいけない んじゃないかというふうに思っておりますが、ほかに御意見ございますでしょうか。 　どうぞ、お願いいたします。 ○嶋森委員 　自主退出のルールのことですが、先ほど（４）の再参加のときに、他の先生方から再参 加の時に、退出の理由を勘案して判断するというふうにおっしゃっていましたから、この 委員会の中では、退出を認めるのはＤＰＣの本来の目的を達成できなくなるというような 理由等で退出できるというようなことを入れておいて、退出のときにはその理由を勘案し て、再参加の時期とかも検討できるようにしたほうが良いのではないかと思いました。 ○西岡分科会長 　この事務局が自主的に退出するという理由を盛られていいだろうというふうな形になる のは、何か具体的な手続的なものはお考えなんでしょうか、今現時点で。お願いします。 ○宇都宮企画官 　今のところ、我々の考えているのは単に御報告いただくということでありまして、特に その理由によって審査をして、いいとか悪いとかということまでは考えてございません。 ですから、今の嶋森委員のお話で確認させていただきたいのは、そういったＤＰＣ本来の 目的に沿う理由ならいいけど、そうじゃなかったらだめだよということなのか。ちょっと その辺のところは。 ○嶋森委員 　私も審査をわざわざできるような状況ではないと思っていまして、むしろその理由をき ちっと書いていただいておいて、再加入のときにその理由も勘案して、判断してはどうか と思います。 ○西岡分科会長 　ということで、では、今、事務局としてはいったんここでＤＰＣを抜けるというふうな 意思表示をされた場合には、それをそのまま理由を書いていただいて受け付けて、それで 我々のほうに御報告いただくわけですけれども、その段階でよしとするという形というふ うに考えておけばいいですか。というのは……。 ○宇都宮企画官 　ですから、我々としては、今、分科会長がおっしゃったように御報告させていただくと。 当然ここで御報告ということになれば、公表されるということになると思うんですけれど も、我々としては一応そこまでの考えであります。ですけど、もしこの分科会の中でやっ ぱりちゃんと審査したほうがいいとか判断したほうがいいという御意見があれば、またそ こは御議論いただきたいと思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　どうぞ、山口（俊）委員。 ○山口（俊）委員 　全くそれでいいと思うんですね。やめたいものをやめるなと言って、また残っていただ くのはもっと具合の悪いことになるので、今の事務局の案で私はいいと思います。 ○西岡分科会長 　今度は逆にこの再参加されるときにその理由を聞くというふうな形にしておけばいいと いうことでよろしいでしょうか。 　それから、まだ議論が途中で切れているんですが、６カ月前に報告していただくという ことは、これでよろしいでしょうか。今、事務局のほうからお話しいただいたような理由 がありまして、６カ月の猶予をいただいておいて、そこでその退出していただくと。です から、届出を提出されてから６カ月はやはりまだＤＰＣは続いているのだということにな ります。ただ、その年度、あるいはその改定までの間ですから、年度いっぱいまでのデー タでよろしいんですか。データを出していただくというのは。次の改定までは退出しても データを出していただくことになるのですか。 ○長谷川補佐 　実はまだデータの通年化がまだ確定していないものですから、そこはお答えはなかなか 難しいんですが、通年化が実施可能となった場合は、次期改定の直前までと考えておりま す。 ○西岡分科会長 　次期改定の直前までですね。通年化したデータが欲しいというのはこの分科会の皆さん の御意見であったと思いますので、ただ、予算の問題がありますから、そうはいかないん ですが。ということですが、どうぞ。 ○熊本委員 　自主退出の場合も、その基準を満たさなくなった場合も、次の改定まで引き続きデータ を提出ということがあるわけですね。それが通年化されれば、ずっと２年間出さないとい けないということになるわけですね。そのときのデータの精度はどうなのかなとか、それ はもうＤＰＣ病院でなくなった場合に、それだけのモチベーションと申しましょうか、デ ータを精度を高く出すという気持ちが続くのかどうかという思いがしますので、何らかの そこにはデータを出し続けないといけないんだという、ちょっと強制力になるかどうか分 かりませんけど、していただく必要があるんじゃないか。やっぱりその影響調査とかそう いうので見てみたいというデータになるのかと思いますので。 ○藤森参考人 　１点だけ。研究班からの確認なんですが、これ、自主的に退出した後のその病院の取り 扱いというのは、準備病院に戻るというイメージなのか。全くそうでない、何か別なもの になるんでしょうか。それをちょっと確認させていただきたいと思います。 ○長谷川補佐 　先ほど、実は御質問の中でもあったんですが、あくまで事務局案としては退出された時 点で、もし準備病院として手を挙げられた場合は準備病院に移行、手を挙げられない場合 はもうそのまま普通の一般病院に戻られる。ただし、データは２年間提出を求めるという ことをあくまで事務局として考えております。その点、御意見がありましたら、よろしく お願いいたします。 ○西岡分科会長 　ちょっとこのハードルが高くなるんですが、この点に関してはいかがでしょうか。ＤＰ Ｃそのものの性質上、正確なデータを出していただいて物事が決まっていきますので、そ れは次期改定まで出し続けていただくということを、ただデータの質が問題になるかもし れませんが、もしそこでいったん退出されても、様子を見ていて、さっきのお話じゃない ですが、ちょっとよさそうだということになったら入るということもございますので、そ のためには正確なデータを出しておいていただくということのほうが、より戻りやすくな るということになりますが、そんなことでよろしいでしょうか。 　ありがとうございます。では、この形で。どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　そうしますと、これは診療報酬の改定は原則的に２年に１回行われるわけですね。そう すると、この自主的退出というのは、２年に１回しか認めなくて、しかも改定の半年前の ９月末までに申し出ない限り認めないというのが、この分科会の案になるわけですね。そ ういうことでよろしいですか。 ○相川委員 　それについてですけれども、この４ページの（３）のアとイは、多少連動しているんで しょうか。参加のときも改定。改定が行われることが一つの時期として、自主退出も改定 ということですけど、本来のＤＰＣに入るかどうかというのは、先ほど齊藤先生もおっし ゃいましたけど、診療報酬の改定が行われたから、自分たちが入ろうとか、あるいはこう いうふうに改定になるから自主退出しようかということも確かにあるかもしれませんけれ ども、その病院が急性期の病院として確立していっていろいろな環境が整ったから、改定 にはかかわらず入るとか、退出するということもあり得るのかなとおもいます。 　ですから、特に、一つの例ですが、改定の時期にかかわらず、例えば、外科医がやめて しまって、麻酔科医もやめちゃって、もうどうしても急性期医療ができなくなったと言っ ても、改定が行われる２年間は退出できないとか、いろいろな事例があるのかなとおもい ます。そうすると、この改定の年度と、参加はまだいいと思うんですけれども、特に退出 に対しては、２年ごとの改定の年度に本当に合わせる必要があるのかなともおもいますが いかがでしょうか。 ○宇都宮企画官 　今の相川先生のお話のように、やはり緊急的にやむを得ない事情が起こるということは 当然あると思いますので、そういう場合には何らかの例外規定ということもあるかとは思 います。それは少し細かい話ですので、また追って議論になるとは思うんですが、とにか く原則としてはやはりその改定時でないと。先ほどの説明にもありますように、そもそも 調整係数の話もございますし、あるいはＤＰＣの点数全体の話にもかかわっていきますの で、やはり原則としては改定時ということで、事務局としては案を出させていただいた。 その今のお話のような、どうしようもない理由の場合については、また別途例外規定を設 けるということになるのかなというふうに思っております。 ○相川委員 　ですから、退出に関してはそのような対応ができるようなことも考えていただければい いかと思います。 ○西岡分科会長 　よろしいでしょうか。確かに基準に満たなくなったというふうなときには、もう一つの ルールが使えますので、そこを使っていただくという形になるかと思いますし、実際には 外科医がいなくなってというふうなことで、対応できないということになれば、そこのと ころで、先ほどありましたデータ病床比みたいなところでひっかかってきますので、そこ のところで例外ができてくるのかなというふうに考えるんですけれども。 　この件に関しましてはこれでよろしいでしょうか。もっと強く言えということであれば、 強く申し上げたいとは思うんですが、一応この事務局で用意していただきましたたたき台 をそのままやるということ。 　ただ、一つだけ気になっているのが、私だけ気になっているのかもしれませんが、その 診療録管理加算体制のところだけを、緩やかにしておいたほうがいいのか、かなりタイト にしておいたほうがいいのか、そこのところなんですね。タイトにした場合に、いろいろ なところに入りにくく、ＤＰＣのシステムのほうに入っていきにくくなるんじゃないかと いうので、これ、最初のときからこの項目はＤＰＣが始まったときからずっと続いておる んですけれども。 　どうぞ。 ○嶋森委員 　確かに診療録管理士が十分配置されていないということもありますが、現実に１０件ぐ らいしかいらっしゃらないところはないということですし、そもそも退院サマリーをきち んと整えたり、患者さんにカルテの情報を開示しているということは、ＤＰＣの病院とし てあるべき姿だと思いますので、私としてはやはりこのような体制を有することというふ うにきちっと言い切ったほうがいいと思います。 ○西岡分科会長 　いや、体制を有することというのがこれは少しルールが緩めなんです。むしろ管理加算 を算定している。 ○嶋森委員 　算定しているとするほうが良いですね。 ○西岡分科会長 　はい。ありがとうございます。 　大体そんなところ、どうぞ。 ○木下委員 　その６カ月前の話、２年に一遍しか退出できないということで、逆にやめたいと思われ ることは、どういう理由かはいろいろとさまざまあると思いますけど、そういうときに少 なくとも二、三カ月前には大体判断するだろうと思いますが、そういったふうなことで急 にやめてどういう弊害が出るのかなという。ある程度やめることも自由にやめさせていた だけること自体が、すごく迷惑がかかることかどうかというのはいかがなんでしょうか。 そうでないんだったらば、それぞれの病院の事情も含めて、そのほうが病院にとってはい いんだとなれば、そういう判断もあっていいかなと。この今回のお話のように、２年に１ 回、診療報酬改正のときだけに決まる。しかも６カ月前だと非常にやめづらいということ になるわけでありますけど、その辺のところはどうなんでしょうか。 ○長谷川補佐 　その点なんですが、要は、過去の２年間のデータを用いて、点数表の設定をいたします ので、ＤＰＣに残られる医療機関にとっての影響が考えられる点が１点。あともう１点が 関係者、特に患者さんに対して事前の周知がやはり必要ではないかという点が２点目。大 体２つぐらいの理由があろうかと思っております。 ○木下委員 　その影響といってもどの程度のものかという、もちろんそれは問題としても問題かもし れませんけれども、本当にクリティカルな問題かというとどうかなということもあります ので、余りストリクトにするよりは、ある程度自由度があるほうがいいかなと。それは本 当に３カ月がいいのか、６カ月が必要なのかよく理論武装できないんですけれども、そん なふうなことで、しかも非常に退出の時期というのは厳しいということになるよりは、あ る程度ゆとりを持たせていただいたほうがいいかなという気もして、その辺のところもも う一度その可能性についてもお考えいただきたいと思います。 ○宇都宮企画官 　今、申し上げたように、このＤＰＣの制度というのはそれぞれの点数が全体のデータを 平均して、そういうところから計算するという性質上、やはり全体がそろっているのか、 そのうち幾つの病院が欠けるのかとか、特にその患者さんの数が少ないような疾患につい てはかなり影響を受ける可能性もあるということで、そうランダムに出たり入ったりとい うことをされると、非常にその点数に影響があるということがございます。 　ということで、改定時という案を出させていただいておりますが、その場合、現在でも その４月の改定に向けて、実際に具体的にその診断群ごとの件数を計算したりし始めるの が１０月ぐらいからということになりますので、もうそこからはそれぞれの診断群、ある いは各病院の調整係数を含めて計算に入るので、そういったことから半年前というような 設定をさせていただいているということでございます。 ○木下委員 　理論的にはそのとおりだと思いますけど、これが２割、３割と大量の病院がやめるとな りますれば、これはもちろん影響すると思いますけれども、それほどでもないとすれば、 数が少なければ吸収されてしまうというふうなことも現実的にあるだろうと思いますし、 そしてもしも２割、３割やめるようなことだとすると、そのものがもうＤＰＣの今回のそ ういった新しい問題として出てくる可能性もありますので、その計算に影響するほどの大 事故、大きな問題になるとは理論的にはあり得ると思いますけれども、少ないんではない かなと思いますので、その辺のところもちょっとシミュレーションしていただきたいと思 います。 ○宇都宮企画官 　どのぐらいの影響だったらいいとか悪いというのは、またそれも先ほど申しましたよう に、肺炎みたく非常に多い疾患の場合と、比較的少ない疾患の場合とか、それから特に専 門病院の場合ですと、一つやめたりすると、それがその診断のツリーに大きく影響する可 能性もございますし。なかなか一概には我々としても今お示しするのは非常に難しいと思 うんですけれども、あと見込みとしてどのぐらいの病院ならやめてもいい、どのぐらいの 病院以上だと影響するからだめだとか、そういう基準というのはまた非常に難しいです。 それに先ほども、少なくとも出てきた理由によって、こちらで判断、審査するのは非常に 難しいのではないかというような御議論だったと思いますが、そういう場合に、もしたく さん出てきたときに、いや、この１０病院までは認めるけど、１１病院目からだめですよ とか、なかなかそういうことというのは言いにくいと思うんですね。ですから、先ほど齊 藤委員のほうからもその制度の根幹をゆがめるとか、そういうお話がございましたが、や はりそういう視点からいくと、このような案にならざるを得ないんではないのかなという ふうに思っております。 ○山口（俊）委員 　データの精度という点では、そういったもう抜けたところのデータというのは、加える ことはかえって全体の精度を落とすことになりませんか。 ○宇都宮企画官 　抜けたデータ、つまり抜けた病院に引き続きデータは出していただくということにして おりますが、それは診断群分類等の点数には使わないというつもりでございます。 ○山口（俊）委員 　それじゃ、やっぱり何かちょっとかわいそうな気もしますけど。それは一体何に使われ るのかなというか、何のためにじゃ、我々はそのデータを出すんですかという。我々は例 えばＤＰＣに参加するとき、そういうことは言われたこともないし、今さらそんなことを 言われてもやる義務はないと突っぱねられたら、それはちょっと困るんじゃないですか。 ○宇都宮企画官 　そこは御議論だと思うんですけれども、やはり我々としてはＤＰＣ対象から外れたとき に、また診療行為がいろいろ変わる可能性とかそういうところについても、ある程度把握 できたらいいのではないかなというようなことも考えてございます。あるいは先ほどの再 参加の話もございますし、そういったところから、せっかくシステムもつくっているんで すし、継続的にデータをお出しいただくというふうにしてはどうかなというふうに提案さ せていただいたということでございます。 ○山口（俊）委員 　だとしたら、やっぱり出さなくちゃいけないじゃなくて、出すことをお願いするという ことになるわけですよね。 ○宇都宮企画官 　その辺について、やはり御議論、あるいは先ほど、インセンティブをつけろという話も ございましたけれども、今後また議論になることだと思います。 ○山口（俊）委員 　私自身は恐らく負担にはなりますから、余り歓迎されない施策ではあると思います。そ のデータがそういう使われ方しかされないんであれば、私は余り意味がないんじゃないか と思いますけど。 ○西岡分科会長 　そのときの改定に関してはデータは使われないですけど、データそのものはさらにその 次のところでは使われるということですよね。全く使わないということじゃないですよね。 ○宇都宮企画官 　そうですね。現在、まだこちらのほうで決めているわけではございませんが、当然その 出来高は出来高のデータとしても、ＤＰＣとしては使わなくても、その後の改定に向けて、 参考になる部分はいろいろあるのではないかなというふうには思ってございますが。 ○西岡分科会長 　そもそもこのＤＰＣができてきたときには、やはり医療活動の透明化というのがござい ましたので、いろいろなデータが集まっていくというのがこのＤＰＣの最も大事なところ であったんじゃないかと思います。ですから、これもいつも出来高と比べられるんですが、 本来なら出来高も同じようなデータが出てくれば、一番話はすっきりするところではない かなというふうに思っているんですね。 ○山口（俊）委員 　実際にやめるところはそんなに数は確かに多くないと思うんですね。もしも精度を求め るんであれば、そういうデータはもう最初から全部排除してしまえば済むことであって、 その後、変化してどうなっていくのかということは全く別な興味のはずですよね。つまり、 ＤＰＣがやめたところがどうなっていくんだろうという興味は全く別なんで、これはやっ ぱりあくまでもお願いにすぎないんじゃないかと思いますけど。 ○西岡分科会長 　お願いにしてしまうと全くデータが出なくなってしまうということがあるので、こちら としてはお願いしてデータを出していただきたいということなんですが、やはりＤＰＣの 今後の進展のためにはぜひともデータを出していただきたいということでよろしいですか。 ○山口（俊）委員 　そのときに次に再参加するときには、そういうことを協力していただくことは考慮する ということは申し上げたらいいんじゃないかと思います。 ○西岡分科会長 　実際に、再参加には継続して出していただいておりますと、早い時期に再参加がやりや すくなるということにはなるかとは思うんですけれども。 　というふうなことで、今の御議論よろしいでしょうか。そうしましたら、一応、このた たき台の部分を全体としてお認めいただいた。ただ、文言のところで、マイナスの機能評 価係数だとかそういうふうな文言がありますが、そこは少し変えていただくということ、 これをこの分科会の意見として出させていただくということでよろしいでしょうか。 　それでは、今いただきました各委員からの意見につきましては事務局と調整させていた だきまして、次回の基本問題小委員会に私のほうから報告させていただくということにさ せていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。 　ありがとうございます。 　これだけで全部終っちゃうのかと思ったんですが、予定よりも早くまいりましたのであ りがとうございます。 　それでは続きまして、これまでに検討されました項目の整理につきまして議論を行いた いと思います。 　議論を始める前に、私のほうから４月１５日の基本問題小委員会で、我々のほうの案を 出させていただきました。それは、この参考資料としてついているものでございます。 　その中で、この参考資料の１ページの下のほうにございますように、ＤＰＣ対象病院に おいて評価を検討すべき項目というのと、Ｂの急性期医療入院全体として評価すべき項目、 次期の診療報酬改定では評価が困難な項目という形で提案させていただきました。その中 で、基本問題小委員会で議論していただいたところが一部変りまして、３ページ目の （４）のその他にございます「後発医薬品の使用状況による評価」、これはＣの次期の診 療報酬改定では、評価が困難であるということだったのですが、これをむしろ政策医療で もあるということから、Ｂの急性期入院医療全体として評価を検討すべき項目というとこ ろに入っております。 　それともう一つは、Ａの１の[7]でございますが、救急・小児救急医療の実施状況及び救 急における精神科医療への対応状況による評価。これにつきましても、やはり急性期入院 医療全体として評価すべき項目と、そちらにも入れてはどうかという御意見をいただきま したので、括弧つきでこの７番の救急に関する評価につきましては、ＤＰＣ病院として評 価する項目とそれから急性期医療という全体として評価する項目というところに入ってご ざいます。 　以上が、前回の基本問題小委員会での御議論の結果でございます。その結果、この分科 会におきましては、このＡの項目を中心に御検討いただきたいと思っております。 　それでは、新たな機能評価係数に関する項目について事務局から御説明をお願いします。 ○長谷川補佐 　前回の中医協の議論を経まして、先ほど分科会長から御説明のとおり、ＡＢＣに再度、 分類されております。当該のＤＰＣ分科会においては、主にＡの項目について議論するよ うにという指示をいただいておりますので、再度御説明をさせていただければと思ってお ります。 　資料のＤ−２−１の１枚めくっていただきまして、２ページ目でございますが、こちら がＡの項目でございます。なお、こちらの各項目をそれぞれ今後、データをお示ししてい きたいと考えております。実際のどのようなデータをお示しするのかということについて は、次の資料でございます。Ｄ−２−２のほうでお配りしている資料のほうに記載してご ざいます。 　本日は、こちらのＤ−２−２の資料を用いて説明をさせていただければと思っておりま す。 　まず、各項目の評価の指標についてでございますが、まず、右の欄でございます。評価 指標の例ですが、白い丸と黒い丸がございます。こちらは２ページに、裏のページに記載 してございますが、白丸に関してはＤＰＣデータで集計が現在可能な指標であるもの。● につきましては、特別調査を行う等で医療機関の負担が少なく速やかにデータを把握する ことが可能であるという指標でございます。 　再度、１ページに戻っていただきまして、まずＡの項目のうち、１番、ＤＰＣデータを 用いて分析可能であるもの。[1]でございます。ＤＰＣ病院として正確なデータを提出する ことの評価。正確なデータ提出のためのコスト、部位不明・詳細不明コードの発生頻度、 様式１の非必須項目の入力割合等でございます。これについては右の例でございますが、 一つ目、部位不明・詳細不明コードを全ＤＰＣ対象患者で割ったもの。２番目、様式１の 非必須項目の入力患者数を非必須項目の対象となる患者数で割ったもの。３番目でござい ますが、ＤＰＣ調査においてデータの提出の遅滞があった回数について評価をする。また は遅れた日数等の評価もあわせてできればと考えております。これらについて、次回、順 次データをと思っております。 　次、[2]でございます。効率化に関する評価。効率性指標、アウトカム評価をあわせた評 価等でございますが、これについては全ＤＰＣ対象病院の平均在院日数を当該医療機関の 患者構成が全ＤＰＣ対象病院と同じと仮定した場合の平均在院日数で割るというものでご ざいます。こちらは、平均在院日数が短くなれば数値が大きくなるというものでございま す。また、あわせて再入院調査、これ６週間以内のものをとってございますが、その調査 の結果とあわせて評価ができないかと考えております。 　次、[4]複雑性指数でございます。こちらは当該医療機関の各診断群分類ごとの在院日数 が全ＤＰＣ対象病院と同じと仮定した場合の平均在院日数を、全対象病院の平均在院日数 で割ったものでございます。これは平均在院日数の長い診療群分類を引き受けている病院 であるかどうかという評価となります。 　次の[5]でございます。診断群分類のカバー率の評価。これは当該医療機関で出現した診 断群分類の数を全診断群分類の数で割ったもので、カバー率を示したものとなります。 　[6]高度医療指数でございます。診断群分類点数が一定程度高いものの算定割合でござい ます。こちらは入院期間I、またはIIの診断群分類点数が一定程度よりも高いものを算定 した患者数を、全ＤＰＣ対象患者で割ったもので、点数の高い手間のかかる疾患を引き受 けている病院の評価が高くなるというものでございます。 　次、[7]救急・小児救急医療の実施状況及び救急における精神科医療への対応状況に関す る評価でございます。こちらについては、まず一つ目として、救急車で搬送された入院患 者数を全ＤＰＣ患者で割ったもの。次が緊急入院の患者数を割ったもの。次が入院初日に 初診料の時間外・深夜・休日加算が算定されていた入院患者数を全ＤＰＣ対象患者で割っ たものでございます。次が救急車で搬送され入院した小児の患者数を全対象患者で割った もの。救急入院の小児の患者数を対象患者で割ったもの。次が入院初日に初診料の時間外 等の加算を算定された小児の患者数を全ＤＰＣ対象患者で割ったもの。次の群でございま すが、救急車で搬送され入院した患者の入院精神療法、または救急救命入院料において精 神保健指定医が診断した場合の加算が算定されている患者数を全ＤＰＣ対象患者で割った もの。 　次が緊急入院患者で精神保健指定医が診療した場合の加算が算定している患者数を全Ｄ ＰＣ患者で割ったもの。次が入院初日に初診料の時間外が算定されて、入院した患者のう ち、精神保健医の診療をした場合に加算された患者数を全ＤＰＣで割ったものでございま す。 　次が[8]患者の年齢構成による評価です。こちらは一定の年齢以上または未満の患者を全 ＤＰＣ対象患者で割ったもの。これは高齢者または小児の患者を引き受けているかどうか の評価となります。 　次が２番、ＤＰＣデータによって一部分析可能なもの、または負担が少なくデータを可 能なものでございますが、こちらは[1]診療ガイドラインを考慮した診療体制確保の評価。 診療ガイドラインを明示して、患者への治療方針の説明を行っているかどうか。診療ガイ ドラインから外れた診療を行う場合、十分に検討するための委員会等が設置されているか どうか。患者及び職員が診療ガイドラインを閲覧できる体制・設備が整備されているか否 か。こちらについては、特別調査等で把握可能となります。 　[3]医療計画で定める事業等について、地域での実施状況による評価でございますが、一 つ目として各４疾病・５事業による入院患者数でございます。次が４疾病・５事業の入院 患者数をＤＰＣの対象患者数で割ったもの。４疾病・５事業の入院患者数を当該地域のＤ ＰＣ病院における４疾病・５事業による総入院患者数で割ったもの。次が地域連携診療計 画管理料の算定している患者数を評価したもの。次が医療計画に当該医療機関の地域での 役割が明記されているかどうかでございます。 　４疾病・５事業の説明でございますが、４疾病はがん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病。 ５事業として、救急医療、災害医療、へき地医療、周産期医療、小児医療が含まれており ます。なお、災害医療、へき地医療、周産期医療にかかるデータはＤＰＣデータでは把握 が不十分であるという点と、あと救急医療については既にＡの項目の１−７で評価してご ざいます。そことかぶりますので、御議論いただければと思っております。 　次が[5]医師、看護師、薬剤師等の人員配置（チーム医療）に関する評価でございます。 こちらについては、病院に勤務している各職種の職員数を対象患者で割ったもの。病棟に 勤務している各職種の患者数をＤＰＣ対象患者で割ったものでして、こちらは松田研究班 等で御計算いただけるかと考えております。なお、数よりも質で評価すべき、量よりも質 で評価すべきとの御意見を多数いただいておりますが、なかなか事務局ではよい手法が思 いついておりませんので、先生方から御意見をいただければと考えております。 　[6]医療の質に係るデータを公表していることの評価でございます。こちらは特定のデー タ、医療の質の評価につながる項目の公表を行っているかどうか。こちらについてもよい 手法がなかなかありませんで、アイデアをいただければと考えております。 　次のページでございます。３．その他の事項でございますが、（２）既に診断群分類の 分岐として評価されているものとして、副傷病による評価でございます。副傷病ありの患 者数を全ＤＰＣ対象患者で割ったもの。特定の副傷病ありの患者を割ったものでございま して、合併症の多い患者を診ているかどうかを医療機関の評価としてはどうかというアイ デアでございます。（３）出来高制度で既に評価されているものでございますが、[5]がん 診療連携拠点病院の評価でございます。これは医療資源を最も投入した傷病名が悪性腫瘍 の患者数を全ＤＰＣ対象患者で割ったものでございます。これは前回委員の先生から御意 見をいただいておりますので、加えております。なお、がんは４疾病・５事業に含まれて ございますので、そのあたりの議論もいただければと思っております。 　以上、挙げましたその項目と、また先生方からいただいた宿題等をあわせまして、次回 以降、順次、具体的なデータをお示しできればと考えております。 　以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。今の御説明に対して。どうぞ。齋藤委員。 ○齊藤委員 　大変、評価指標については重要なところに絞り込まれてきたなとは思いますし、その中 でも特に重要なのが、救急はこれはもう終始軸になる、いろいろな調査でも大事なことだ ということで、制度としてゆるぎないものにしなければならないなということで、ここで 相川先生の御意見もいただきたいのですが、平成１８年度の診療報酬改定のときに、紹介 率の算定等で地域でも救急という言葉が重視されたときに、その救急車の利用というのは 地域によっては救急車を使わないで自家用車で来ると。それから家族が非常にぐあいが悪 くなって自家用車で連れていきますというと、救急車が重視される余り、病院側で、「い いえ、自家用車ではなくて、救急車を呼んで来てください」と、そういう逆効果があって 救急車を自家用車がわりに使うという弊害も見られて、そのことを実は日病協の要望書の 中に盛り込んだところ、それでは紹介率そのものをもう見直しましょうというふうにちょ っと問題がずれてきて、大変戸惑った思いがあるんですね。今回もやはりその救急を救急 車だけに絞ることについて、病院団体などで強い不安感というか……。 　どういうふうにこの救急の活動というものを落とし込んでいくのがリーズナブルなのか。 その辺、ここは救急の専門家がおられるので、ぜひ知恵を絞っていただきたいなと思うの です。 ○西岡分科会長 　お願いします。 ○相川委員 　御指名ですので。まさに齋藤委員がおっしゃったところは、どのような評価指標を用い るかというところで、非常に大事なところだと思っております。 　私は、このＡの１の[7]について、小児と精神科のところは違いますけれども、一つ提言 をしました。いわゆる救急の評価を提言したときにも申し上げましたけれども、救急患者 の定義というものに幾つか細かいことを言いました。まず、救急車で来た患者さんだけが 救急なのかということに関しては、齊藤先生が御指摘したことも一部私も申し上げまして、 まず救急車の整備状況、人口当たりの救急車の整備状況は地域によって違いますし、それ から、一つの弊害として今御指摘になったように、救急車で来れば結果的には機能係数に 反映されるということになりますと、性悪説として考えれば、これから自分の車に乗って いきますと言ったら、いや、救急車を呼んでくださいというようなことにもなり得るとい うことも前にも申し上げて、まさに齊藤先生と私は全く同じ意見だと思います。 　一つの方策として、これも細かいところまでは立ち入りませんが、この丸が３つ書いて ありますね。成人に関しても、小児に関してもですけど、この丸の３つの中で、救急車を 緊急入院の中に入れる。救急車で来ればもう緊急入院といって、[2]の中に入れ込むという 方法はあるかと思います。しかしながら、今度は緊急入院の定義というのも、私の提言の 中にも少し書きました。その辺のところはまたここで細かく言うよりは、また事務局と検 討なさればいいと思います。 　[3]に関しましては、確かにこれもその中の一つなんですが、[3]だけを強調しますと、救 急というのは時間外・夜間・休日診療かという全くの誤解に陥ります。これも前に申し上 げましたけれども、例えば日中にクレーンが倒れて、その下敷きになった。これは夜間で も休日でもないわけですね。あるいは、心筋梗塞の起こる時間も、夜間や休日よりも通常 の診療時間帯のほうが多いわけですが、そのような患者さんも救急患者なんです。それに すぐに対応できるかどうかということを評価するべきですから、いわゆる時間外診療とそ れから救急をはっきり分けて、評価指標に入れるべき。もちろん時間外診療についても評 価指標に入れるべきであって、そのときの係数というのがありましたね。係数をどのよう にするか。時間外診療の係数をどのようにするのか。あるいは緊急入院の係数はどのよう にするのかで分けられると思います。 　もう一つ付言いたしますと、その次の小児ですけれども、この小児のところでもこの分 母を小児にするのか、このまま全ＤＰＣ対象患者にするのかについても考えていかなけれ ばいけないと思います。小児専門の病院ではどうなるのかとか、あるいは成人病センター とか、そのようなところもあります。 　それから、その上の３つとそれから小児のところを両方とも加算するのかどうかという ようなことに関しても、少し詳細にこれから検討するべきかとも思いますが、全般的な方 向としてはこれでよろしいと思っております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。この救急に関しては特にＤＰＣの場合に重要な問題になってま いりますので、もし御意見ちょうだいできれば、非常にありがたいですが。どうぞ、伊藤 委員。 ○伊藤委員 　まず一番大きいのが、これ、本当にＤＰＣの患者数で割るほうがいいのか、絶対数で見 るのがいいのかという気がするんですね。やっぱりある一定数以上の活動をしているとい う意味から言えば、割合ではなくて絶対数で見たほうがよりその病院の取り組みを評価で きるのではないかなというふうな気が一ついたします。それから、小児の救急の入院です が、多くの小児はお父さん、お母さんが子供を抱えてくるんですね。ですから、救急車で 搬送され、入院した小児の患者数というのはある意味ではナンセンスかなという気がいた します。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ほかに御意見。どうぞ。 ○相川委員 　確かに分母をつくるのか、それとも救急患者の絶対数かという御意見はあると思うんで すが、救急に関しましてもやはり地域医療にどのぐらい貢献しているかという観点からも 判断しますと、これ難しいんですが、それなりにＤＰＣ対象の病床数が大きい病院が、例 えば１日に１０人の救急患者を診るのと、１５０床ぐらいの規模の病院が１０人を診ると いうことの、どちらがいいのかということも考えて分母を入れるべきか、分母を入れない 絶対数でいくべきかということを考えるべきだと思うんですね。 　それで、例えば１，０００床の病院なのに、１０人しか診ていないのと、２００床の病 院で１０人診ているというのが、その病院にとってどれだけ大変なのかということを考え ると、やはりある程度分母を入れたほうがいいのかなと私は思っております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ほかに御意見ございませんでしょうか。別の項目でも結構でご ざいます。どうぞ。 ○嶋森委員 　下の２−５のチーム医療による評価のことですけど、先ほど説明のところで、数だけで はなくて、どういう視点が必要かという話があったと思いますけれども、数でいうと専門 看護師や認定看護師など、専門の教育を受けた人はそれなりの専門的な外来をやっていた り、チームで働いていたり、薬剤師さんも抗がん剤を扱うなど専門的な薬剤師さんがふえ ていますので、そういう専門的な役割を持った人がいるかどうかということを評価するこ とが必要だと思います。それと、医師や看護師、薬剤師が効果的に働くために、実は補助 者も必要です。救急の病院で補助者の評価がないんですけれども、そういう補助者がどの ぐらいいるかによって効率的に働くことができるので非常に重要だと思います。そこを一 つ評価の視点として置くべきではないかと思います。 　それと、今、ＭＳＷは病院に配置義務はありません。しかし、最近では、そういう人た ちが社会との関連や地域との連携等で必要とされていますので、、ＮＳＷを評価するよう な仕組みが必要と思います。医師、看護師、薬剤師の人員配置とはちょっと違いますが、 そういうところも検討の余地があると思います。 ○西岡分科会長 　これは医師、看護師、薬剤師だけじゃなくて、等が入っております。これも基本問題小 委員会で何度も質問されたところなんですが、ここにその他のコ・メディカルの方たち、 栄養士さんであるとか、それからＭＳＷですね、なども入るということでございます。 　何か。お願いします。 ○難波委員 　小児救急医療ということで、これは救急車で搬送されたとか入院ということなんですが、 実は小児の夜間に来る患者さんはほとんど一次なわけですね。入院を要する者、本当の二、 三％しかありませんで、これだけを数字で見ますと、一次の患者さん、これも救急は救急 ですので、その数が出ないと貢献度というものがちょっと出にくいというような気がいた します。 ○西岡分科会長 　この一次で救急外来に訪れた小児の患者さんの数というのは、それは把握できるんでし ょうか。ＤＰＣデータで。 ○長谷川補佐 　ＤＰＣでは、あくまで入院を対象としていますので、要は入院基本料に当たるところに 対する掛け算というイメージでございますので、ちょっとそのあたり私どもとしては絞り 込んでと、絞り込んで御議論をと考えております。 ○西岡分科会長 　ということになりますと、急性期医療全体のところで御議論いただくということのデー タになるかというふうに思いますが。 　池上委員、どうぞ。 ○池上委員 　別なところで、２の[3]の医療計画で定める事業等についての地域の実施状況による評価 というのがございます。４疾病・５事業と出ていますけれども、４疾病の中に糖尿病があ って、これをどう実際カウントするかというのは、副傷病をそれぞれ挙げて、それもカウ ントするのかどうか。 　それから、５事業といっても、これは実際どういうふうにこれを把握するか。ちょっと 私にはよく分からないので、この各論の問題として評価指標の例として挙がっていますけ ど、私にはちょっといまいち具体像が分からないという点でございます。 　それから、最後の黒い丸になっています医療計画に当該医療機関の地域での役割が明記 されているかどうかというのは、具体的な病院名がどういう形で、１カ所でも出ていれば いいのかという問題含めてですけれども、全体にこの[3]のところはなかなか具体的イメー ジがつかめませんので、次回までにこれを提案された方からどのような、評価指標の例と して出ていますけど、私にはこれではイメージがつかめませんので、御教示いただければ 幸いでございます。 ○長谷川補佐 　実はこちら、指標の例としてお示ししていますが、私どもこれからデータのほうの整理 をいたしますが、これお示ししたのが必ずしもすべて出るとは私どもも考えておりません。 とりあえずデータとしてまとめることができたものから順次、先生方に御披露をと考えて おります。 　なお、先生御指摘のとおり、この医療計画の部門については具体的にどのような指標を とるのかということに関しては非常に難しいこともあり、もしかするとうまく指標として お示しできない可能性もございますので、その辺お含みおきいただければと考えておりま す。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。そういうことでよろしいでしょうか。どうぞ。 ○原分科会長代理 　一番の[7]の中の精神科医療への医療救急のことで教えていただければと思いますが、精 神科医療の救急をやっている病院というのは、必ずしも多くはないと思いますけれども、 実際に精神科医療救急をやっている施設の設備とか、あるいはそれに対する人員、あるい は実際に患者さんが来たときにはかなり対応するために、医師、看護師以外にも、例えば 保安員の方の手助けを受けないといけないとかそういうことがあろうかと思うんですが、 実際にこれはかなりそれ相応の加算がされているというふうに認識しておいてよろしいで しょうか。これは西岡先生の病院でもそういう問題はあろうかと思うんですが、実際に例 えば病棟をどれくらいあけておくとか、そういう問題もかなりほかの疾患とはちょっと違 う面があるんじゃないかと私は想像しているんですけど、いかがでしょうか。 ○西岡分科会長 　事務局、何かお答えできますでしょうか。 ○原分科会長代理 　十分に加算されて、十分にペイされているかということなんですけれども。 ○西岡分科会長 　これは多分、一般の精神病院での精神科と、それと急性期病院が持っている精神科との 差がすごく大き過ぎるということで、たしか御提案いただいたような気がするんですが。 小山委員、たしかそういう認識でよかったですよね。 ○小山委員 　そうですね。結局、例えば、精神科病床というのを考えれば、精神科病床の１人当たり の入院単価というのは一般病床の２分の１か、場合によっては３分の１になってしまいま すので、そこにさらに救急が入っている病棟、これはもう全く採算が合わないですから、 今でも全く合わなくて、大学病院でも撤退しているところが出てきていますので、何とか しなきゃならないというところの観点の中から提案させていただきました。 　もう一つの提案理由が年間３万人と言われている自殺者の対応ですよね。これはやっぱ り普通のところではできませんので、精神科病床を持っているところじゃなきゃできない ので、ここら辺の評価は重点的にやらなければならないというふうに考えております。 ○西岡分科会長 　加算のことに関しては分かりますでしょうか。 ○長谷川補佐 　加算に関してですが、自殺の企図等による重篤な患者に対して、その精神保健指定医に よる最初の診察時に、所定点数に３，０００点をさらに加算できるとなっております。 ○西岡分科会長 　自殺等だけになっている。等がついています。 　どうぞ、お願いします。 ○熊本委員 　これはいわゆる精神科病床を持っている急性期病院が、やっぱり急性期の患者さんの中 に悪性腫瘍とかそういうことを含めて、救急以外にもたくさんいるので、その精神科医療 の対応状況を見てほしいとかヒアリング等でもあったので残ったんだと思うんですね。そ の中でも、救急に今回特化されているのは、こういう指標が出やすいということで、すぐ にＤＰＣデータを用いて、どちらかというと可能ということで、今その中でも救急がこう いう形で残っているんじゃないかなと考えます。本来は、救急のみならず、急性期医療の 精神科医療対応をという声がヒアリング等を含めて、私からも発言しましたけど、あった んじゃないかと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。急性期医療の中で先ほどのＢの項目ですね。そこのところでも これに関しては十分に御議論いただかなければいけないんじゃないかと思っております。 それとはまた別にＤＰＣの中で最も不採算になる部分に相当いたしますので、それについ てのデータを出して、やはり機能係数としてうまく入れ込むことができればということで 理解しております。そういうことでよろしいでしょうか。ぜひともこれはデータが出てま いりますので、そのデータを出していくということで。 　ほかの項目。吉田委員、どうぞ。 ○吉田委員 　２ページ目でいいですか。この副傷病による評価ですけど、これずっと見まして、私、 前々から医療機関が故意に操作できないようにということで、例の全身麻酔も外してもら いましたけれども、この副傷病ですね。これもまた副傷病だけでやると、４つ書けるです けど、何でもかんでも入れてきちゃう。ですので、この２番目の特定の副傷病。これも松 田班で多分検討すると思うんですけど、特定の副傷病ありと限定しないと、必要ない副傷 病までがけっこう入ってきますので、それをちょっと注意していただきたいなと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。それから、医療の質に係るデータを公表していることというこ とで、これでどんなものをとればいいのかというのは、なかなかこれは難しいところなん ですけど、何かお考えがありましたら、お願いしたいんですが。 　山口（俊）委員、お願いします。 ○山口（俊）委員 　標準的には手術時間と出血量、それから術後在院日数が一番、クオリティの高いものだ と思います。あとがんについていえば、５年生存率とかいうことになりますと、これはち ょっとなかなか難しいんじゃないかと思います。短期のところしか見られないんじゃない かと思います。 ○西岡分科会長 　術後合併症も入ってきますですね。それは……。 ○山口（俊）委員 　合併症はちょっとなかなか評価は難しいんじゃないかと思います。あとはがんでいえば、 フォローアップの体制とか、がん登録やっているかどうか、そういうことはむしろ評価さ れるべきだと思います。 ○西岡分科会長 　内科系の疾患に関しては、何かございますでしょうか。一応、医療の質の指標というの がいろいろなところで、各国で出されてはいるのですが、どのあたりを公表していただけ ればいいのかというのは、余りこれハードルを上げてしまいますと、だんだんと難しくな るかと思いますので、ある程度の項目というので何かお考えございますでしょうか。 ○山口（俊）委員 　前に、外保連で、その外科の評価ということ随分議論したことがあって、やっぱりその ときに合併症とかいろいろなことを持ち出してくると、やっぱりバックグラウンドのこと が非常に問題になってくるんで、シンプルに術後在院日数とか、幾らうまくいっていると いっても、やっぱり在院日数の長い人はうまくいっていないことが多いわけですね。です から、そういうシンプルなものに限って、簡単に評価できるんじゃないか。ある程度評価 できるんじゃないかと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。こういった項目が少し、これ今回だけじゃなしに次回でも結構 ですので、ぜひとも教えていただけますと、この項目は評価の対象になるんじゃないかと 思います。ＤＰＣの場合はこういったものが出しやすい状況にありますので、そういった ところが評価されればいいなというふうに思っております。 　ほかの項目につきましては。藤森先生、この項目全体に関してコメントをお願いします。 ○藤森参考人 　医療の進む分だけですか。それとも。 ○西岡分科会長 　全部でも構わないです。 ○藤森参考人 　研究班でも幾つか研究はしているんですが、まだまだ不十分なので、中に持ち帰ってぜ ひ検討させていただきたいと思います。あと、医療の質も検討が始まっているんですが、 実際、例えば手術時間という項目がないんですね、ＤＰＣデータには。ですから、麻酔時 間はあるんですけど、そういうのはとれるということで、幾つか代替編成的なもので少し とれるかなと思うんですけど、まだまだ研究が追いついていないというのが現況でござい ます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　では、一応まずこういった形で上がっているもの、データが出せるところを順番に出し ていただきまして、さらにそれを検討するという形で進めさせていただくということで、 よろしいでしょうか。 　それでは、ちょうど時間になりますので、本日の議論は以上とさせていただきたいと思 います。事務局のほうから連絡事項等ございますでしょうか。 ○長谷川補佐 　恐れ入ります。先ほどのこの指標に関してなんですが、特に先生方に御指摘いただいた、 例えば４疾病・５事業であるとか、このあたりの具体的な指標に関しては、今後松田研究 班とも一緒に検討を進めていき、御報告をしたいと思っております。どうぞよろしくお願 いいたします。 ○西岡分科会長 　実際には、松田研究班でかなりいろいろなデータを既に出してくださっていますので、 それもこの中に導入していただければありがたいと思いますが、それでよろしいでしょう か。 　では以上とさせていただきます。 　事務局のほう、連絡事項をお願いします。 ○長谷川補佐 　本日は、どうもありがとうございました。次回の日程につきましては、追って連絡させ ていただきます。事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長 　それでは、平成２１年度第２回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を終了させて いただきます。 　本日はお忙しい中、ありがとうございました。 −了− 【照会先】 厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）