09/04/22 第１３２回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 ０９／０４／２２　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１３２回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２１年４月２２日（水）１１：３４〜１２：５６ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫小委員長　牛丸聡委員　小林麻理委員　庄司洋子委員　 　　　　　　白石小百合委員 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　北村光一委員　高橋健二委員（代　清水） 　　　　　　竹嶋康弘委員　藤原淳委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本すが専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　榮畑審議官　佐藤医療課長　 　　　　　　小野保険医療企画調査室長　他 (４)議題　　○基本診療料について 　　　　　 ○その他 (５)議事内容　 ○遠藤小委員長 　それでは、委員の皆様御着席ですので、ただいまより、第１３２回中央社会保険医療協 議会診療報酬基本問題小委員会を開催したいと思います。 　まず、本日の出席状況について御報告をいたします。本日は、高橋委員の代理で、全日 本海員組合の清水保さんがお見えになっておられます。 　初めに、基本診療料について議題としたいと思います。 　事務局から資料が出されておりますので、説明のほどお願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　医療課長でございます。 　本日の資料の説明をしながら、今日の議論の何か位置付けとか考え方とかいうのを、ち ょっと冒頭に御説明させていただきます。 　先ほど、総会の最後のほうで遠藤会長からお話がありましたように、検証部会の検証結 果、たとえ速報値ででも有効に活用して基本診療料の議論に資するようにということでご ざいましたので、そういう方向で資料を準備させていただいております。 　まず、基本診療料のうち初・再診料についてということで診−１。 　それから、初・再診料の中では、検証部会で出てきたデータというのは外来管理加算の 問題が相当しますので、診−２としてその診療報酬上の算定要件をつけております。 　それから一方、入院のほうですが、入院は検証部会においては病院勤務医の負担軽減の 実態調査という観点から御検討いただいておりましたので、その結果に該当するというこ とで診−３をつけております。 　診−４は、この病院勤務医の負担軽減の実態調査に関連する診療報酬の項目である入院 時医学管理加算、医師事務作業補助体制加算、ハイリスク分娩管理加算の、同様に算定要 件をつけております。 　それから、診−５としまして、前回、入院に係る基本診療料のところで御説明をいたし ました基本診療料の全体像、初・再診料があり入院基本料があり入院基本料等加算があり 特定入院料がありという構造で、１枚物をお示ししております。 　それから、テーブルに御着席の方にだけは準備をしておりますが、検証結果の速報、今 日、午前中に使いましたものとほぼ同様でございますけれども、診−６、それから診−７ という感じで、テーブルに御着席の方にだけお配りをしているかと存じます。 　全体の資料はこういう構造になっております。 　それで、早速ですけれども、初・再診料の部分と入院料等について、少しまとめまして 簡潔に説明をさせていただきます。 　まず、診−１でございますけれども、初・再診料についてということで、初・再診料に 係る議論に関して、先ほども申し上げましたが、改定結果の検証部会において速報が報告 されたことから、これを活用するんだということですので、議論に資するような項目を事 務局のほうで抜き出しまして整理をしたという位置付けでございます。 　「第１　はじめに」というところで、外来管理加算も含めまして、初診料、再診料等に 関して、現行の診療報酬上どういうふうに評価されているかというのを、参考までまとめ ております。点数はここにお示ししましたとおり。それから、初診料、再診料の中には、 一部の技術や検査のようなものが含まれておりますので、どういうものが含まれているか、 御確認をいただきたいと思います。また、診療に当たって、基本的な医療の提供に必要な 人的、物的コストが含まれているということで、整理をさせていただいております。 　めくっていただきまして、平成２０年度の診療報酬改定における初・再診料等に係る見 直しということで、２つに分けて書き分けております。 　１つは、初・再診料等全般に係る見直しで、これはごらんいただくとおりです。 　一方、検証部会のほうで調査をしていただきました外来管理加算に係る見直しについて は、ここに書いてありますように、老人の点数を病院４７点、診療所５７点から、老人以 外と同様の５２点に統一したということです。それから、外来管理加算の設定に当たって、 以下の３つの意義付けを付与したということになります。 　ちょっとここ重要ですので、読み上げさせていただきますと、「疾病・病状や療養上の 注意等に係る説明を懇切丁寧に行うなどの、療養継続に向けた医師の取組への評価」、そ れから、「医師の患者の療養上の疑問や不安を解消するための取組を評価」するんだ、そ れから３点目としまして、「これらの診察及び説明等に要する時間の目安の設定」という ことになります。 　それから３点目としまして、外来管理加算の位置付けの見直しの影響調査の概況を書い ております。既に検証部会で傍聴された方もいらっしゃいますので、余り詳しくは申し上 げませんが、全国の病院の中から無作為抽出した１，５００施設、一般病床が２００床未 満、それから診療所については無作為抽出した２，０００施設ということで、有効回収数、 回収率はそれぞれごらんいただくとおりです。それから、患者調査も実施をしておりまし て、この病院調査とか診療所調査の対象施設の調査日に来院した患者でございます。 　「第２」以降が、その検証部会の検証結果の概要と該当部分という形であります。 　まず、３ページ目に算定状況を書いておりますが、幾つか数字がありますけれども、黒 枠囲いをしておりますように、再診の患者さんのうちで外来管理加算を算定した方は４１ ％ということになっております。 　その図表１７のほうになりますけれども、これは病院において診療科ごとに加算算定割 合はどうかというのを示したものでございます。 　次ですけれども、いよいよ外来管理加算の意義に関するようなところについてデータが 出てきております。 　まず１番目、先ほどの意義のところの１番目にございましたけれども、懇切丁寧な説明 ということですけれども、右端のほうを見ていただきますと、楕円形で囲ってありますけ れども、これで見ますと、項目ごとに異なる頻度で実施するべきという答えが多いように 思います。じゃ、頻度別に見た望ましい懇切丁寧な説明の項目はどうかというと、例えば 毎回実施するべきということでは、問診とか身体診察になりましょうし、それから、右下 のほうを見ていただきますと、医師が必要と診断したときに実施すべき項目としては、治 療方針についての説明や処方薬についての説明、こういったような状況になっております。 　次を見ていただきまして、懇切丁寧な説明についての要望、今度は患者さんの側ですけ れども、算定ありとなしでそれほど差はないのかもしれませんが、目立ったところで申し ますと、症状に変化があったときにはきちっと対応してほしいという声が多いようです。 図表５９のほうですけれども、やっぱり先ほども申しましたが、患者さんの側では、この 症状や状態についての説明を詳しくやってほしいというような答えになっております。 　それから、６ページをお開きいただきまして、２つ目の項目ですけれども、療養上の疑 問や不安を解消するための取り組みについてということで見ていただいておりますけれど も、施設票、施設に聞いたところでどうかというと、病院ではざっと３４％ぐらいでしょ うか、それから診療所については２６％ぐらいでしょうか、患者に説明をより分かりやす く丁寧に行うようになったというのに、「大いに」または「ややあてはまる」というとこ ろが、大体そんなような状況になっております。 　それから、その下ですけれども、患者の疑問や不安を酌み取るようになったというとこ ろでは、病院が「大いにあてはまる」と「ややあてはまる」を合わせて２１％をちょっと 超えるぐらい、それから診療所が１９％ぐらいと、こういう感じでございましょうか。 　次のページをめくっていただきますと、患者さんにも聞いておりまして、医師の説明内 容の丁寧さについてどうですかということで聞いていただきますと、全体では、８０％程 度の方が、「とても丁寧だった」または「丁寧だった」と答えていただいております。 　めくっていただきます。次に、３番目といたしまして時間の目安です。施設と患者とそ れぞれ聞いておりますが、これは外来管理加算を算定した方についての平均診察時間とい うことですので、こういうデータになったのかもしれませんけれども、施設では５分以上 がもう大多数を占めております。また、１０分以上という施設も２８％程度あります。患 者さんについては、算定あり、なし両方のデータをとっておりますが、大体同様の結果が 出ているということが言えます。 　めくっていただきまして９ページですけれども、９ページでは、患者さんに外来管理加 算の時間の目安についてどうですかと聞いておりますが、時間の目安が必要だとお答えに なった方は全体で３３．８％、算定ありとなしでは差はないようです。それから、時間の 目安ですが、５分くらいという方が一番多いと。５分より長くもという方もいますし、短 くという方もいるという結果です。 　それで、ちょっと駆け足でございましたが、検証結果の中からエッセンスを抜き出して くると、おおよそこのような状況になると思います。それで、１０ページで御議論いただ くということになります。御議論の参考になりますように検証部会等での意見、先ほど検 証部会を傍聴された方は御記憶にあるかと思いますけれども、検証部会等での意見はこう いうものでしたし、先ほど御説明いたしましたように、外来管理加算が設定されたときの 意義から考えると、こういったことが論点になるんだろうかということで、参考のために 書かせていただいております。 　それから、次は入院料の話でございます。 　入院料等については、少しまずお断りをしなければいけないのですが、初・再診料それ から外来管理加算については、一応その診療報酬の項目が１項目でございましたので、何 とか準備ができたのですけれども、入院のほうは、先ほども申し上げましたように、病院 勤務医の負担軽減という観点で、３つの診療報酬の項目からなっております。したがいま して、今回と次回とで２部構成のような形で御議論いただくのかなということで資料を準 備しております。 　その２部構成という意味ですけれども、お手元に参考資料として、入院時医学管理加算、 医師事務作業補助体制加算、ハイリスク分娩管理換算の要件をお配りしておりますが、こ の要件の中で共通する部分があります。 　例えば入院時医学管理加算ですと、課長通知の（５）というところに、病院勤務医の負 担の軽減に対し次の体制を整備していることとして、ア、病院勤務医の負担の軽減に資す る計画、あるいは特別の関係にある保険医療機関での勤務時間も含めて云々ということで、 病院勤務医の負担の軽減に対し次の体制を整備するということが、入院時医学管理加算の 算定の要件になっております。 　もう１枚めくっていただきますと、医師事務作業補助体制加算のところでは、やはり課 長通知の（２）のところで、病院勤務医の負担の軽減に対する体制がとられていることと いうことで、同様の内容が書いてありまして、次のページにかけて、通常勤務について配 慮すること等という形でつながっております。 　それから、少しめくっていただきまして、今度はハイリスク分娩管理換算のところでご ざいますけれども、ここも次のページの課長通知のところに、（４）としまして、病院勤 務医の負担の軽減に対する体制がとられていることということになっております。 　多少くどく説明をいたしましたけれども、このように３つの診療報酬の項目について共 通する部分、つまり、勤務医の負担軽減に関する部分というところを今回御議論いただい て、それぞれの診療報酬の項目に係る基準については、次回以降また個別に資料を準備し たいと思っています。 　もう一度最初に戻っていただきたいのですけれども、入院料等についてということで、 １ページ目、頭には、先ほどの外来管理加算と同様の趣旨が書いてございます。それから、 「第１　はじめに」のところも、現行の入院料等がどうなっているかということで、改め て入院基本料、入院基本料等の加算、それから特定入院料がどうなっているかというのを 整理しております。 　めくっていただきまして２ページですけれども、病院勤務医の負担軽減のための取組に ついてということで、復習をしていただく構造になっております。もう既に何度も説明し ましたが、平成２０年度の診療報酬改定においては、次の３つの項目につきまして、その 要件に、病院勤務医の負担軽減に対する体制の整備を位置付けられたということでありま す。 　それからIII、いよいよ調査の背景とか数ですけれども、ごらんいただきますように、 ３つの項目のいずれかの施設基準の届出をしているすべての病院、１，１５１施設あるの ですが、施設調査、医師責任者調査、医師調査という形で調査を行っております。 　医師責任者については、各診療科の責任者の方、例えば内科部長とか外科部長と言われ る部長さんクラス、あるいは医長さんと言われるクラス、あるいは科長さんと言われるク ラス、そういった方を医師責任者ということにしてアンケートをとっておりますし、また、 医師については、適当な言葉があるかどうかわかりませんけれども、通常の医師、平医師 という言葉が許されるのかどうかわかりませんけれども、特別に肩書きのない、責任のあ る立場にはない、診療を担当する医師ということで、それぞれの有効回収数はこういう状 況でございました。 　３ページからがその結果になります。ごらんいただきますが、勤務医の負担軽減に対す る体制そして具体的計画ですが、残念ながら策定していないというところは全体で２２． ９％程度ありまして、入院時医学管理加算の届出をしているところは、もう大体のところ が既に策定済みか策定中になっているのですが、ハイリスク分娩管理換算の届出施設では、 やや「策定していない」の割合が多いということになります。 　それから、お医者さんに周知してもらう必要があるのですが、医師責任者はある程度知 っていただいている。内容まではともかくとして、ある程度知っていただいているようで すが、通常のお医者さんについては、知らないとか、あることは知っているが内容は知ら ないという方が多いという状況になっております。周知がまだ必ずしも十分ではないとい う状況です。 　それから、実際に、じゃあ負担軽減として何をやっていただいているかというのを見て いただいたのが、次の４ページでございまして、目立つところとしましては、医師事務作 業補助体制をとったということ、それから連続当直を行えない勤務シフトを行ったという ところが、取り組んでいるという割合が高いと言えます。また一方で、短時間正規雇用の 施設の活用というのは少ないと言えます。 　それから、下は今度は医師の責任者の方に聞いているわけですけれども、勤務負担軽減 策でどんなことを取り組んでいらっしゃいますかとこう聞きますと、医師事務作業補助者 の配置というのが多くて、短時間勤務の導入というのは少ないということが言えます。 　それから、次の５ページそれから６ページは、ある程度見比べていただくといいのかも しれません。１年前と比較して、入院診療に係る診療科全体の業務負担は変化しましたか ということを、医師責任者に聞いております。そうすると、それぞれの項目、例えば医師、 看護師の業務分担だとか、医師事務作業体制補助加算だとか、取り組んでいますか、取り 組んでいませんかというそれぞれごとに、入院診療で負担軽減策は、負担はどうなりまし たかとこう聞いているわけですけれども、余り差がないという状況になっております。同 様に、外来診療におきましても、それぞれの負担軽減策のありなしごとに１年前と比較し て、どうなりましたかとこう聞いてみますと、やっぱり変わらないという答えがあります し、むしろ増加したという答えも相当にあるということが言えます。 　ところが、６ページで、個別に、じゃそれぞれの項目がどの程度効果があったと思いま すかという質問をしております。ちょっとこれはクレジットが書いてありませんけれども、 これは医師責任者の答えでございます。医師責任者に、じゃ、それぞれの項目について効 果がありますか、ありませんかというふうに聞きますと、例えば上から３つ目の常勤医師 の増員では、４４％の方が「効果があった」とおっしゃっていますし、「どちらかといえ ば効果があった」まで入れると６７％ぐらいになります。 　それから、連続当直を行わない勤務シフト体制も３６．５％で、「どちらかといえば」 まで入れますと６０％前後で効果があったとおっしゃっております。 　このように、全体として勤務は楽になりましたか、改善しましたかとこう聞くとなかな か難しいのですが、個々個別の具体的な項目について、それなりに効果がありましたかと 聞くと、まああったという答えもそれなりにあるのだろうと思われます。 　次は７ページでございまして、業務分担をやっていますかということを、図表３８では、 それぞれの診療報酬の項目を算定している医療機関ごとに聞いておりますが、それほど差 がないともいえるかもしれませんが、入院時医学管理加算届出施設では一生懸命取り組ん でいただいていて、ハイリスク分娩管理加算ではそれほどでもないという状況かもしれま せん。 　じゃ、いつ取り組みましたかと聞いてみますと、大部分が平成２０年３月以前なのです けれども、４月以降の取り組みというのも２０％程度出てきていますから、これはどう読 むかによりますけれども、やっぱり診療報酬改定以降に取り組んでくださった方も一定程 度はあるというふうに理解していいんじゃないかと思います。 　じゃ、業務分担の中ではどんな分野が進捗していますかということで聞いておりまして、 医師責任者と医師それぞれに聞いていて、医師責任者と医師とではそれほど差はないので すけれども、目立ったところでは、診断書、診療録、処方せんの記載の補助で進捗が進ん でいるというところは見えます。 　それから次、８ページですけれども、じゃ実施している業務分担の効果というのを、改 めて医師責任者と医師に聞いたものでございますが、先ほども申しましたように、静脈注 射や留置針と並んで、診断書、診療録、処方せんの記載の補助というのに、それなりの効 果があるということです。また逆に、上の段の右の下のほうですが、救急医療等における 診療の優先順位の決定については、効果があったという方が少ないようでございました。 　それから、改めて１年前と比較して、入院と外来それぞれごとに、お医者さん個人とし て業務はふえたと思いますか、減ったと思いますかとこう聞いているのですが、変わらな いという方がけっこう多くて、むしろ増加したという方もけっこう出てきています。特に 外来に関しては増加したという方が多いという結果が出ております。 　それから９ページ以降は、勤務医の方の勤務状況を診療科ごとに聞いております。これ もるる説明していくと長くなりますが、見ていただくとおりで９ページ、それから１０ペ ージでは連続当直を行わないシフトに関して、当直回数は月当たりどのくらいですか、そ れから１１ページは連続当直、どんなふうですかとずっと聞いております。それから１２ ページでは、当直後の通常勤務に関する配慮はありますか、ありませんか、取り組んでい る、計画にないとか、そういうことが出てきております。 　それから、１３ページもやはり同様に、診療科ごとに、当直後、早く帰宅できるかどう かというところで聞いております。それから１４ページは、当直後の配慮として、翌日は 仮眠をとれる体制であるかということが続いています。それから１５ページは、診療科全 体として見たときの医師の勤務状況の変化で、改善しましたか、しませんでしたかという ことを聞いておりますし、１６ページでは、今度は１年前と比較して回答した医師本人の 勤務状況の変化について聞いております。 　診療科別の動向については少し駆け足でお話をしましたが、一般論として言えることは、 救急科、産科、産婦人科、小児科では、多少ではありますけれども改善したというお答え が他の科より多いというのが大体見てとれるんじゃないかと思います。 　それから、１７ページでございますけれども、先ほど申し上げました外来管理加算のと きと同様ですけれども、御議論をいただくとして、検証部会等での議論はこういうものが ありましたということを御紹介させていただいておりますし、また、論点としては、この 診療報酬の設定や要件の設定に当たって条件といたしました内容を、論点として参考まで 書いております。 　説明は以上でございます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　１点、私のほうから付け加えますと、この診−１と診−３でありますけれども、その一 番最後のページの、検証部会等での意見という内容でありますが、これは傍聴されていた 方はお分かりだと思いますが、実は、この内容は直近の検証部会での議論ではなくて、そ の前の議論でありましたので、先ほどの検証部会の議論で一部文言の修正があったりとか、 そういった修正があります。あるいは、新たなものが付け加えられたというものもありま すので、そのところはお含みおきいただきたいと思います。 　それでは、早速議論に移りたいと思います。効率的な議事運営を進めるために、まずは これ、２つに分けたほうがいいかと思いますので、まずは初・再診について議論をしたい と思います。 　どなたか、御質問、御意見ございますでしょうか。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　今回の外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査の集計結果について、意見を述べた いと思います。 　中医協診−１、初・再診料についてという資料に沿って、これを中心に申し上げますけ れども、まず２ページの回収の状況を見てみますと、有効回収率が病院３２．４％、診療 所が２９．３％となっております。これに対して、日本医師会が昨年１１月に実施いたし ました外来管理加算に関するアンケート調査の回答率は、病院４５．３％、診療所４５． ４％であり、日医調査に比べ回収率が低いこと。特に診療所の回収数は５８５施設で、日 医調査の回答数１，７４４施設の３分の１にとどまっているということを指摘しておきま す。 　続いて、３ページの図表１６，診療所における外来患者数及び外来管理加算算定回数に ついてです。診療所の外来管理加算の算定割合は４１．０％となっております。平成１９ 年の診療所の外来管理加算の算定割合を、社会医療診療行為別調査から計算いたしました ところ、５５．７％でありました。ここから推計いたしますと、外来管理加算の算定回数 の増減率は、診療所でマイナス２６．３％でありました。先ほど述べました日本医師会調 査でも、診療所の算定回数増減率はマイナス２４．３％であり、ほぼ同様でありました。 　前回改定の際、当初、診療所への影響額はマイナス２４０億円と予定されておりました けれども、今回の検証部会調査から試算いたしましたところ、マイナス８０４億円、日本 医師会調査からの試算でもマイナス７４８億円となっております。このように、当初の予 想を大幅に上回るマイナス影響が出ていることが改めて明らかになりました。 　次に、４ページの図表３１，医療機関に対する調査の望ましい懇切丁寧な説明の内容に ついてでありますけれども、病院、診療所ともに、懇切丁寧な説明を「毎回実施するべ き」と回答しているところは１５．４％にとどまっております。 　これに関連して、５ページの図表５８、患者さんに対する調査を見てみますと、通院ご とに全項目の懇切丁寧な説明を希望する患者さんは、加算の算定ありで１４．３％、算定 なしで１０％、全体で１２．４％と、いずれも１割強にとどまっていることが分かります。 　次に、６ページの図表２４でございますが、医療機関に対する調査の外来管理加算の見 直しによる影響を見てみますと、患者に説明をより分かりやすく丁寧に行うようになった という質問に対する回答を、「あてはまる」「あてはまらない」に大別いたしますと、診 療所では、「あてはまる」が２５．８％に対して、「あてはまらない」は３９．１％と、 「あてはまらない」ほうが多くなっていることが分かります。 　同じ６ページの図表２６，下のほうでございますけれども、患者の疑問や不安を酌み取 るようになったという質問に対しましても、同様に回答を、「あてはまる」と「あてはま らない」に大きく分けますと、「あてはまる」が病院２１．３％、診療所１９．０％に対 し、「あてはまらない」は病院２８．１％、診療所３９．９％と、「あてはまらない」ほ うが多い結果となっております。 　これらから、「あてはまらない」という回答が多いのは、医師が従来から詳細な診察や 丁寧な説明を行っていたため、また、以前から患者さんの疑問や不安を酌み取っているた め、変化がないということをあらわしているとも推察されます。 　次に、７ページでございますけれども、図表５４，患者さんに対する調査の、医師の説 明の丁寧さについての評価でございますけれども、「とても丁寧だった」が、加算の算定 ありで２１．１％、算定なしで１７．４％でありました。また、「丁寧だった」が、加算 の算定ありで５９．７％、算定なしで６３．０％でありました。患者さんにとって、加算 の算定ありなしでそんなに変化がないことが分かります。さらに、「丁寧ではなかった」 という回答はほとんど見られませんでした。 　このことから、医師は、５分という時間要件にかかわらず丁寧な診察を行っていること が分かります。 　最後のページでございますけれども、９ページ、図表５９，患者さんに対する調査の外 来管理加算の時間の目安についての考えを見ますと、患者さん全体の５５．８％、６割近 くは時間の目安は必要ないと回答しております。算定ありの患者さんも、５割以上が時間 の目安は必要でないとしています。 　本日の資料には入っておりませんが、この影響調査の結果概要には、患者１人当たりの 診察時間が長くなったという項目についての集計結果が掲載されております。これを見ま すと、当てはまる、つまり診察時間が長くなったとの回答が、病院で４４．６％、診療所 ３４．８％でありました。この傾向は日本医師会の調査でも同様でありましたが、検証部 会の調査では、「あてはまる」が「あてはまらない」を上回っており、診察時間への影響 が懸念されます。 　この患者１人当たりの診察時間が長くなった、これはお手元の、これは速報のほうの１ ５ページの図表２７に出ていると思いますけれども。また、検証部会調査では、患者の待 ち時間が長くなったという項目について、「あてはまる」が病院４３．５％、診療所が３ ７．４％と、「あてはまらない」を上回っております。日本医師会の調査でも、待ち時間 が長くなったという回答が多くなっております。このように、患者さんにとって負担が大 きくなっていることがうかがえます。 　一方、日本医師会調査では、時間の計測が非常に負担となっている、やや負担となって いるという医療機関が合わせて２９．８％に達しており、時間要件が診察の妨げになって いることも懸念されます。 　まとめでございますけれども、医療機関の対応を見てみますと、詳細な身体診察、これ は抽出の中には出ておりませんけれども、やはり速報の１４ページの図表２３にはありま すけれども、詳細な身体診察や丁寧な説明を行うようになったとの回答もありますけれど も、その比率は極めて高いわけではありません。以前から詳細な診察等が行われていたた めと推察されます。患者の評価として、診療内容への満足度は、算定ありなしで違いはあ りませんでした。また、算定ありの患者さんが、４月以降、診療内容の変化を実感してい るわけでもありませんでした。むしろ、以前から医師が丁寧な診察や説明を行っているこ とを裏づける結果が見られました。 　時間についてですが、どちらかというと診察時間・待ち時間は長くなる傾向にありまし た。医師の約３割が診察時間の計測を負担に感ずる一方、患者の６割は時間の目安は必要 ないと考えていました。懇切丁寧な説明などでございますが、通院ごとに全項目について 懇切丁寧な説明をすべきであるという患者は、１割強にとどまりました。診療報酬上の影 響額につきましては、当初、診療所への影響額は２４０億円と予定されておりましたけれ ども、中医協検証部会調査から試算いたしましたところ８０４億円、日本医師会調査から の試算でも７４８億円でありました。 　以上のことから、この場で質問と要望をしたいと思います。 　１つは、影響額についてでございますけれども、これは見込み、想定額に大幅なマイナ ス影響が出ております。これは想定外の影響であります。このことにつきまして、厚労省 はどのように考えられておられるのか。その要因は何だったのか。率直にお答えいただき たいと思います。 　もう１点は、時間要件。５分要件についてでございますけれども、外来管理加算算定あ りなし、すなわち、５分以上か５分未満かで、患者に診察上の好影響は見られませんでし た。むしろ、診察時間や待ち時間の延長で患者に負担をかけている可能性もあり、時間の 計測が診察の妨げになっている懸念もあります。一方、以前から丁寧な診察や説明が行わ れていたことが確認できました。これ以上５分という時間の区切りにこだわれば、診察に さらに弊害が出たり、患者、医師への信頼が損なわれるおそれがあり、前回改定の議論の 際に対馬委員も、実態に本当に即しているのだろうかと、時間要件については懸念を示さ れておられましたが、今回の結果から、５分という時間の区切りについて医療現場の切な る声も反映していただきまして、これを見直しすることを求めたいと思います。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　整理をいたしますと、まずはその他の調査、あるいは検証部会の調査をもちまして、さ まざまな御意見をおっしゃったということと、それから、厚労省に対する質問としては、 その影響額についてのコメントを求められたということですね。 　それから、御要望としては５分要件を見直すということは、５分要件を撤廃するという 意味合いの御主張なんですか。 ○藤原委員 　見直しということで、そういうことにつながるということです。 ○遠藤小委員長 　わかりました。そういう御主張をされたということですね。 　それでは、まずその影響額についてという、影響額をどのように扱うかというのは、実 は中医協の議論の中に入るかと思いますけれども、事務局に御質問ということであります ので、それではまず医療課長、お願いします。 ○竹嶋委員 　その前に。 ○遠藤小委員長 　関連で、竹嶋委員、どうぞ。 ○竹嶋委員 　この検証部会の資料をもとに。まずは感謝申し上げます。急いでこういう検証をしてい ただきましたことに、部会で。 　８ページの、これ藤原委員はここは申されなかったような気がしますが、時間の目安の ところで、これをよく見ていただきたいのですが、患者さんのお答えとそれから医師のお 答え、いずれも５分以上６分未満のところのこの棒グラフの高さですね、それと１０分以 上１５分未満と、２層性に上がっていますね。 　このことにつきましては、これは御記憶に新しいと思いますが、この外来管理加算を一 番最初に議論したのは平成１９年１２月７日なのですね。それから２回の基本問題小委員 会でやりまして、そして公聴会で１月２５日に結論めいたことを出したということでござ います。そのときの３回の議論の中で終始、あえて申しますが、１号側の委員の方から懸 念されたのは、この医療の質の評価を、時間でいいのかという御意見も出ましたし、我々 診療側は全員そろって、時間要件というのはこれはおかしいと。そしてこのことについて は土田前小委員長もそのようにはっきり分析されて御発言になっております。議事録を見 ていただいたら分かります。 　そういう中で、私自身は例えば時間ということであれば、精神科の領域とか心療内科と かそういうところは本当に２０分、３０分もかかることもあるのですと、実際にですね。 そういうところはどうするのだろうかということを発言しました。また、西澤委員のほう からは、単純に５分で１時間、例えば割りましたら６人だというような形でやる、この計 算の持っていき方はいかがかという発言ですね。つまり、むらがあると、診療の中にむら があると。そのデータがここに、いみじくも出ていると思うのです。 　ですから、そういうことも十分、我々は検証していく前に、フェースシートをつくると きに、いろんなことの仮定をやっていくわけですが、そのとおりにならないということは あるわけですから、私はこういう資料というのを十分重く見て今からの審議をぜひお願い したいと申し上げます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　資料をベースに議論するというのは基本的な方針だと思いますので、それを改めて確認 をしたということだと思います。 　それでは、先ほどのまず事務局への御質問ということで、影響額についてということで すが、よろしゅうございますか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　初・再診料という議論の中で、今回は検証部会の結果で、外来管理加算に関するデータ があったので、これを用いて御議論いただく形になりました。外来管理加算だけが取り出 されておりますが、これは個別の診療報酬の項目ということでございまして、影響額につ いては、事務局としては、社会医療診療行為別調査の結果を待たなければ、正確な金額そ れから正確な影響を算出できないというふうに考えております。 　特に外来管理加算の場合は、処置等を行うとむしろ算定しないということになりますの で、ある程度は診療行動の変容というものの影響を受けるということが考えられます。い ずれにいたしましても、今般私どもが記憶するところでは、この外来管理加算の要件の設 定等に当たっては、種々の御議論があった中で、診療所全体として医療費あるいは病院に 対してバランス的なものも考えた上で、外来管理加算あるいはその要件を決められたと考 えておりまして、単一の項目のみで診療所全体の収入というようなことまではなかなか難 しいのではないかと思っておりまして、繰り返しになりますが、仮に金額ということであ れば、社会医療診療行為別調査の結果が出るというときにしか試算ができないかと思いま す。 　なお、藤原委員のほうからも御紹介がありましたように、算定回数が、例えばですけれ ども５５％から４１％に下がったということでもって推計をするということは、それはそ れなりに可能なことだろうと思います。しかし、いずれにしましてもそれは１つの診療報 酬項目だけで、全体の収入ということがなかなか議論できないので、現時点ではお示しす る数字はないということになります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございました。 　藤原委員、できるだけ広く御意見を承りたいので手短にお願いします。 ○藤原委員 　只今の話は私が述べたことに対する直接的なお答えだったので、それに対してちょっと 質問させていただきたいのですけれども。外来管理加算のデータがあったと言われました けれども、これは何を言われているのか、ちょっと私にはよく分かりませんでした。 　それから、単一の項目ということなのですが、ここでも恐らく、一つ一つの項目につい て幾らかというのは試算は行われているはずであります。今回も、これは外来管理加算に ついて１００億円強、それからデジタル加算と合わせて２００億円強ですか。ただ、それ には診療科のバランスという配慮もありまして、２４０億円強必要だというふうな試算が されております。これは単一でそれぞれ議論できる話だと私は思いますけれども、その件 に関しては、佐藤課長のお話ではちょっと十分私には理解できない点があります。 　その２点について、ちょっとお答えいただきたいと思います。 ○遠藤小委員長 　基本的には、こちらで引き取りたい話なのですが、佐藤課長におたずねですので、もし お答えできることがあったらば、事務局としてお答えできる範囲でお答えいただきたいと 思います。 　医療課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　特にございませんけれども。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　実はこの話は、改定の影響を基本的に個別個別の金額ベースでの議論をしていくのかど うかという議論が一つあるのと、それから、そのときの算定する基礎となる調査は何によ るべきなのかという議論があります。社会医療行為別調査でいくのか、あるいは検証部会 の調査でいくのか、あるいは日医が独自にやった調査でいくのかと。 　従来は、個別個別の金額についての議論というのはやってこなかったはずなのです。つ まり、そもそもがこれが幾らの効果があるからというような形の改定をしなかったはずで すから。だから、それをどうするのかということはまだ決まっていないと私は理解してい ます。 　もう一つは、そうはいっても、その金額を議論するときには社会医療行為別調査という のがいろいろな意味でベースになっていた。これを使うとすれば、いつぐらいにできるの ですか、秋ぐらいに出てくることになるのですか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　秋か、夏遅いぐらいの段階。 ○遠藤小委員長 　なるほど。事務局としては、それを使うのが妥当ではないかという意見だと思います。 　今の議論に関連してもしなくても結構ですが、対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　今、遠藤委員長からお話がありましたが、私どもは、金額そのものについて余りこうい った場で議論するのはどうかということもあってそこは控えてきたのですけれども、再三 再四、今日も３度ぐらいでしょうかね、２４０億円に対して７４８億円とか８０４億円と いう数字が出てきますので、申し上げたいというふうに思います。 　改定のときには、各カテゴリー別に議論していったわけです。それは診療側の方々も御 理解いただけると思うのですけれども。そのときに、今回の外来管理加算というのは若人 のところでの議論だったのです。若人のところでの議論で２４０億円ということで、高齢 者の外来管理加算、これは診療所と病院については５点ずつおのおの上げ下げをしまして、 結果的には５２点にしたのですけれども、これについては高齢者のほうで議論したのです ね。 　ということは、２４０億円というのはあくまで若人の議論なのです。それについて高齢 者を含めて七百数十億円とかいうのは、対象範囲が違っており、その差だけでも既に３０ ０億円ぐらいあります。 　ですから、２４０億円に対して七百数十億円という誤解をされている方がおられるかと いうふうに思うのですけれども、余りそういったことを申し上げるのはどうかということ で言ってきませんでした。当時の実態を改めて御確認いただきたいというふうに思います。 今申し上げたとおりですが、もし違っていたら、事務局のほうから違っているという話を していただきたい。そうであるならば、そうだということを事務局に言っていただきたい。 ○遠藤小委員長 　それじゃ、まず事務局に、そのような理解でよいのかどうか。あくまでも若人を対象と したものであるということでよろしいのかどうか。確認です。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほど、遠藤小委員長のほうからお話がありましたように、これまで金額のことについ ては余りはっきり申し上げてきていなかったし、どの分野の診療報酬項目の変更でこのく らいの金額というのは基本的に議論してこなかったと思いますが、平成２０年度診療報酬 改定の議論が最終コーナーに差しかかる部分で、先ほどもおっしゃったように、一般と高 齢者という形である程度分けて区分をして、またそれぞれの一般の場合がどうで、高齢者 の場合がどういう診療報酬項目に影響を及ぼすかというようなことを考えまして、結論か ら申しますと、ほぼ対馬委員がおっしゃったように、若人部分と称しておりますが、高齢 者以外の部分の一般の部分でもってこのくらいの金額、それが２４０億円程度ということ になりましょうが、そのくらいの金額が減額になるんじゃないかという試算をしていたと いうことになります。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　対馬委員あるいは厚労省のお答えなんですが、私はそうではないと思います。 　私、今言ったのはトータルで言っていますけれども、後期高齢者についてはこれは５点 減額というのは９１．２％の減額で、例えば我々７４８億円出したときに、この数字とい うのは６０億円ですね。６０億円引けば分かるわけですから、それを引きますと若人につ いては６８０億円程度になると思います。 　今回、中医協のデータをもとにして試算しますと、これは８０４億円というデータでご ざいますので、これが幾らですか……四、五十億円減らせば若人が出てくるはずですから、 ７５０億円相当だと思います。結局、それは簡単にそういう試算はできるんですが、私は ここで言ったのは、ひっくるめて言いましたけれども、それぞれ分けて言うことも可能で あるということです。 ○遠藤小委員長 　そうすると、基本的には若人を対象としているということについては、藤原委員も御理 解いただいている、御納得いただいているというふうに考えてよろしいですか。それを分 けて出すこともできるということは、そういうことは、つまりあくまでも２４０億円の対 象となっていたのは若人を対象としているんだということなんだというのが対馬委員の御 意見だったわけですが、それについては厚労省もそういうふうに言っているわけですが、 藤原委員もそれは認められるというふうに。 ○藤原委員 　厚労省も言われるのですから、まあ、よろしいとするしかないでしょう。 ○遠藤小委員長 　はい。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　前回、項目ごとには後期高齢者と分けたのですが、全体の影響のときには果たしてきち っと分けた議論をしたかどうか、私もあやふやですので、データをもとにして今度説明し ていただければと思います。 ○遠藤小委員長 　議論のプロセスの中で、それが明確に分けた議論になっていなかったんじゃないかとい うような御指摘だと思います。それはまた御説明はいずれいただきたいと思います。 ○藤原委員 　ちょっと、対馬委員が前段に言われたことに対して、お答えしていませんので。 ○遠藤小委員長 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　再三再四言われるとよく言われるのですが、ただ、これほど試算に狂いが生じますと、 現場の経営が非常に苦しい状況の中で、我々は医療現場の声を伝えざるを得ないと。そう した場合、こういった試算の狂いはどうして出たのだろうかと、これは素直な疑問であり ます。そのことを申し上げたわけで、この件についてはここで初めて今日取り上げられた わけですから、私は何回も言っているようですけれども、正式な議論は今回はじめてだと 認識しております。 ○対馬委員 　ほかの話で。 ○遠藤小委員長 　はい、結構です、対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　対象範囲の話は、今、申し上げたとおりですから、改めて繰り返すことはありません。 　２つほどちょっと質問したいのですけれども、これは事務局なのか診療側なのかちょっ とはっきりしませんが。 　今日の資料の診−１の３ページ目のところで、外来管理加算について、病院については 各科別に出されているが、もちろん病院にも随分影響はあるのですけれども、私としては 主として診療所の議論だと考えている。医療経済実態調査では、診療所について主たる診 療科別に出しているが、むしろ病院のほうがなかなかこういうのは難しいと思う。もちろ ん、こういった個別の外来管理加算のアンケートと、医療経済実態調査の目的、性格が違 うので一概に言いかねますが、いずれにしろ診療所の各科別では一体どうなっているのだ ろうかと。内科、外科、精神科、眼科といったところは一体どうなっているのだろうと。 そこが見えませんと、なかなか議論がしにくいかなと思います。 　といいますのは、私ども支払側からしますと、前にも二度三度申し上げたかもしれませ んので簡単に言いますけれども、この外来管理加算というのは患者にとって一番分かりに くいということを患者のほうから何度も聞いているのです。余り処置しなければ点数がつ くというのを患者さんに分かっていただくのはなかなか難しい。ということであれば、例 えばですけれども一つの考え方として、外来管理加算を再診料の中に含めてしまうという ことも、幾つかの解決策の中の一つかもしれないですね。 　そういったときに、やはり診療科別に余りにばらつきが大きいと、やっぱりそこも一つ 考慮をしなくてはいけないかもしれないということを含めて、これは事務局に聞いたほう がいいのか、なぜ診療所について科別にしなかったのかというのが１点です。 　それから、もう１点ですけれども、８ページの時間の目安について、施設と患者の回答 を見て、私自身はやや意外だったなというふうに改めて思ったのですけれども、どちらか というと病院は非常に忙しい。３時間待ちの３分診療ということも俗に言われるというこ ともある中で、一方診療所のほうは、かかりつけ医とかホームドクターということで、比 較的に長い時間対応いただいているかなというふうに思ったのですけれども、これを見ま すと、もう病院も診療所も全く同じか、むしろ患者の１０分以上というところを見ますと 圧倒的に病院のほうが長いと、こういう結果も出ているのですけれども、このあたりにつ いては皆さん方の実感と合っているのでしょうか。 ○遠藤小委員長 　竹嶋委員、どうぞ。 ○竹嶋委員 　いや、これは先ほどの検証部会のところでも、どなたかの公益委員の方の御意見にござ いましたね、診療所と病院。その差は、これはお分かりと思うのですが、診療所は外来を 主体にやることが多いので、外来患者さんは病院に比べて多い、１人の医師が対応する外 来患者さんですよ、私が言っているのは。診療所の場合、朝から夕方まで１人でやる。病 院のほうはおおむね午前中、それも週何回ということですね。診療所はほとんど毎日でし ょう。そういう中で、診療所の場合はほとんど毎日接しているということがありますから、 それは当然そこで患者さんとお会いして、問診からはじめいろんな診察をする。そこはあ る程度すでに分かった面がある。患者さんも毎日毎日診察を求めてくることは現実問題と してありません。病院のほうは外来診療が週２回とか午前中とかですから、やはりそこは 十分説明をする必要はありましょう。 　それから、病院と診療所の、これもお分かりと思うのですが、患者さんの疾病の内容も やはり違うと思うのです。だから、そういうことの差はあるということは、この統計の数 字では出ないところなので、それについては現場の実情を踏まえてお答えをさせていただ きます。 ○遠藤小委員長 　関連ですか。 　では、藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　対馬委員に関連して、厚労省がお答えになる前に一言、診療側から申し上げたいのです けれども。影響額については、これはたしか１月１５日のこの会で、私は厚労省に各科の 影響額についてはきちんと報告していただきたいということを申し上げたのですが、いま だにその報告がないということです。 　それから、この外来管理加算について、これはもともと内科の技術料であったのが変遷 してきたということは、これは対馬委員御承知のとおりでありますが、一応あえて付け加 えたいと思います。 　それから、時間の目安についてですが、３時間待って３分診療と、これは診療所に対し てあるいは中小病院に対して当てはまる言葉ではなくて、ある医療経済の専門の学者の方 が言われておるように、これは大病院に当てはまる事項だと。そういうことをきちっと認 識した上での今回の外来管理加算の考え方であったかどうか、そこには私は大きな疑問を 感じます。 　それともう１点は、先ほど対馬委員が言われました２４０億円の件なのですけれども、 これは私、正直、若人だけを言われたのかどうかはっきり認識しておりませんでした。こ のことについては改めて厚労省に、そうなのかどうか確認しておきたいと思います。 　以上。 ○遠藤小委員長 　その辺のプロセスも含めて、先ほど西澤委員からの意見もありましたので、何か言うこ とありますか。 　それでは、佐藤課長、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　１点だけ申し上げおきますと、先ほど対馬委員から、なぜ病院で診療科別にデータを出 し診療所でデータを出さなかったのかという御質問がありましたので、そこをお答えして おきたいと思うのですが。 　２ページ目をごらんいただきますと、一番下のところですが、回収の状況で診療所調査 では５８５件しか調査票が回収できていないので、検証部会の中での議論でもこの５８５ を診療科別に分けたとき、診療科によっては対象数が少なくなり、評価が難しいというご 議論がありました。 　それから、先ほどの話とちょっと類似してまいりますが、社会医療診療行為別調査の結 果が出ましたときには、クリニックにおいてもそれぞれの診療科ごとにどの程度算定して いただけるかという数字はお示しができると思っております。 　それから、もう一つ御質問がありまして、今日は私どもの理解としては、基本診療料に 係る一般的な議論と理解をしておりまして、金額云々の話がちょっと念頭にありませんで したので、お手元に資料という形で準備をいたしておりませんが、口頭で申し上げます。 平成１９年の社会医療診療行為別調査から、外来管理加算の年間額は、３，３０６億円と 推計をしております。このうち一般医療と呼ばれるものが２，１９４億円、それから老人 医療に相当するものが１，１１２億円という内訳になっております。 　以上、報告です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、引き続き事務局からお願いします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　先ほど課長が申し上げました１点目について、データの補足でございますけれども、中 医協の診−６の７ページ目でございまして、７ページ目の図表１０でございます。 　外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査、これは机に座っていらっしゃる方は皆さ んお持ちでございますけれども、主たる診療科ということで、単数回答でいきますと、内 科が４５．５％、それぞれ診療科のほうで分布になっております。５８５がトータルでご ざいまして、５８５掛ける、ここに書いてある数字のパーセントというのがそれぞれの診 療科の数になっておりまして、それでいいますと、それぞれの診療科の客体数が少ないと いうことで、それでまとめて出すことで果たしてきちんと見られるだろうかという疑問が 調査検討委員会のほうであって、そういった集計を行わなかったということでございます。 　ちょっと補足させていただきました。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　それでは、対馬委員、今のような御説明ですので、やろうと思えばできないことはない ということなのですが、サンプルが少ないということですがいかがいたしましょうか、そ れでも再集計が必要であれば。 ○対馬委員 　今後の進め方をどうするかｎいついてですが、外来管理加算について、今現在の状況の 中ではなかなか右だ左だというのは難しいというふうに見るのか、やはりこの際、右なら 右に行こうということであるのか、そこだというふうに思うのですよね。そのときにも、 かなり大幅な改正をやっていくのか、ないしは小幅といいますか、そのあたりにもかかわ ってくるのですけれども、もし大幅にということであると、やはり診療所の各科別の状況 がなかなか見えない中で議論するのもちょっとどうかというふうに思うのですが、それは 今後の議論次第だろうというふうに思います。 ○遠藤小委員長 　わかりました。 　事務局にお尋ねしますが、これはやろうと思えばできなくはないということですね。 　ただ、今のお話のとおり、今後の流れ、議論の展開によってお願いすることもあるかも しれないということのように御承知おきいただければと思います。 　それでは、小島委員、どうぞ。 ○小島委員 　その前に、２４０億円の話を厚労省からちょっとお聞きしておきたいんですが。 　若人だけなのかどうかというふうにおっしゃられたんですが、私、これちょっと詳しく 認識しておりませんでしたので。 ○遠藤小委員長 　それでは、事務局、お願いします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　外来管理加算の５分要件の導入について、恐らく２４０億円ぐらいの減少が影響額とい うことで申し上げたんだと思います。しかし、２４０億円がどういう形で、細かな形で計 算されてマイナス２４０億円になるかというのは、もしかしたら総会その他の場では御説 明していないかもしれません。ただ、おおむね言えますことは、一般と高齢者に分けて、 高齢者のほうは、例えばで言いますと後期高齢者診療料との差し引きと申しますか、やり とりとか、そういう他の診療報酬の項目とのやりとりを考えて、ある程度プラスマイナス ゼロになるんではないかというふうに考えた上で、残ってきたのは合計して大体マイナス ２４０億円程度ではないかということで、まとめて御報告をしていたというふうに思いま す。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　引き続き事務局、どうぞ。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　先ほど、私一つ申し上げたことでちょっと訂正といいますか、敷衍になるわけでござい ます。 　実を言いますと、対馬先生がおっしゃられた診療所における主たる診療科別の外来管理 加算算定回数・割合は、こちらのサマリーのほうと、あと今日お手元に配りました診−６ のほうでは出してなかったところですけれども、本日検証部会のほうで出した資料の中で は、実を言いますと、後ほど御確認いただければと思うのですけれども１５ページの図表 ２０というところに該当するものに、科別のものを、ｎ数の問題はあるんですけれども、 ちなみにということで計算をしているところでございます。 　これでいいますと、診療科ごとにばらつきはかなりございますので、また後ほど御確認 をいただいた上でまた御議論を深めていただければと思います。 ○遠藤小委員長 　別の部会ということで、あるんですね。 ○藤原委員 　きちんと資料を出してほしいな。 ○遠藤小委員長 　では、小島委員、どうぞ……ちょっと待ってください。 　藤原委員、よろしいですね、先ほどの。 ○藤原委員 　きちんと資料を出していただきたいなと思います、よく分かるように。すみません。 ○遠藤小委員長 　それは外来管理加算の話ですね。 ○藤原委員 　影響額のそれについて。 ○遠藤小委員長 　はい、わかりました。 　小島委員、どうぞ。 ○小島委員 　今後、今日も含めて、この議論の進め方についての少し意見を述べさせていただきます。 　まさに、先ほど課長が言われましたように、今日はこの初・再診料あるいは入院料につ いての一般的な議論といいますか、あるべき、今後どういうような方向で考えるべきかと いうことでの議論だというふうに思っております。そういう意味では、今日示された診− １のこの資料、まさに初・再診料についてということで、初診料、再診料、そして外来管 理加算なり外来診療料という項目がついている。これを全体的にこれからどう考えていく かというときの論点を、これからまず議論を出していくということが必要なんだろうと思 います。 　２号側、藤原委員のほうからは、これまでの外来管理加算の現場のいろんな問題点を指 摘をされておりますけれども、それについては検証部会のほうで今議論されておりまして、 論点という形で最終的な報告が出てきますので、最終的にこの外来管理加算の在り方も含 めて、初・再診料との中でどう位置付けるかということが必要だと思います。これは先ほ ど対馬委員も指摘しましたように、患者の立場からすると、やはりこの外来管理加算とい うのが必ずしも理解が得られないとかよく分からないということがありますので、それ自 体をどう考えるか、あるいは今のまま残しておくかどうかというようなことも含めて、ま さにこの初・再診料の中でどう位置付けるかということだと思います。 　これは先ほども対馬委員が言われたように、再診料のほうに位置付けしたらどうかとい う御意見はありましたけれども、そうしますと今日の資料の３ページにありますように、 病院のほうの各診療科ごとに見ますと相当やっぱりばらつきがありますので、ここは藤原 委員が先ほど示したように、まさに初めは内科の技術料というところからスタートしてい るということなんで、それを一律に再診料につけるというのは妥当かどうかということも 含めてこれから検討すべきだというふうに思いますので、まずそういう中で、最終的にや はり外来管理加算を残すといことであれば、まさに今回の要件の在り方としてそれをどう 考えるかということになるんだと思いますので、これだけを先に取り出して５分、確かに 現場としてその５分要件を外してもらいたいというのは要望としては分かりますけれども、 それはやっぱり最終的に全体的な中でどうこの外来管理加算を位置付けて、その中で要件 をどうするかということでの進め方が妥当ではないのかというふうに思っていますけれど も。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　実は、この基本診療料と関連してこの議論をするということを決めた背景といいますか、 そのときの根拠は、今、小島委員がおっしゃられたような話でありまして、本来私が申し 上げなきゃいけないことでありました。申しわけありませんでした。 　ということで、藤原委員、そういうような形で今後議事を進行していきたいと思ってお りますので、またよろしくお願いいたします。 　 ○藤原委員 　ちょっと医療現場に立つ側として、やはり今、今回のこの外来管理加算を導入したこと によって、医療現場は大変な混乱とある意味では疲弊をもたらしているわけで、私はそう いったことの、先ほど申し上げましたけれども、試算に大きな狂いがあったということは、 やはりこの会として厳粛に受けとめていただいて、できれば早急なそれなりの対応を考え てほしいということで、多少その議論とは外れるかもわからないということは承知の上で 申し上げたということでありますので、よろしくお願いいたします。 ○遠藤小委員長 　おっしゃっておられることは了解いたしました。 　それでは、実はもう一つ案件がございまして、今度は入院料等についてということにつ いても当然議論をしなきゃいけませんので、それでは、初・再診の基本診療料につきまし ては次回以降また深めた議論をいたしますけれども、入院料につきまして御意見、御質問 ございますでしょうか。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　１点だけ、簡単な質問をさせていただきます。 　３ページ目に、上に図表１１、下に図表１６２がありますけれども、この中で、図表１ １でいいますと軽減計画の策定状況の中に「現在策定中である」とか「策定していない」 という回答がけっこうあるのですけれども、医学管理加算等々の要件には、具体的に計画 を策定してそれを周知しているということが要件に入っているはずなのですね。ところが、 実際には策定していないという回答があるということでは、要件というのは一体何なのだ ろうかという疑問が出てきます。 　また、図１６２のほうも、全員が中身を知っているというわけにいきませんけれども、 これを見ますと「知らない」という回答が多く、周知を図っているということもまた要件 と違ってくるなということなのです。このあたりはどうなのでしょうか。 ○遠藤小委員長 　それでは、事務局、お願いいたします。 ○事務局（佐藤医療課長） 　ちょっと正確な日付を覚えていないのですが、勤務負担軽減に関する計画の策定や施設 基準の中の職員等への周知については、通知も発出いたしまして注意を喚起いたしており まして、対馬委員のおっしゃるように、この時点で策定していないとか知らないという声 があるのは、平たく言えばよくないことだろうと思っております。 ○遠藤小委員長 　よろしいでしょうか。 　坂本専門委員、どうぞ。 ○坂本専門委員 　診−３の４ページの責任者票のところですけれども、医師の事務作業補助者の配置は５ ０．４％というふうになっていますが、看護師、コメディカルへの業務移転に関しまして は３割ぐらいになっている。事務作業補助者の配置について半分は進んでいるけど、まだ 進んでいない理由、コメディカルへの移転についても余り進んでいない理由が分かりまし たら、教えていただければと思います。 ○遠藤小委員長 　事務局、何かコメントございますか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　調査票の中では、今、坂本先生から御指摘いただいた点について直接の調査はしていな いところでございます。また、これにつきましては詳細な自由記載の部分がございます。 これについては本日の資料の速報の中では含まれておらないんですけれども、それの中に 何かしらヒントになることがあるかもしれないというふうに考えているところでございま す。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　坂本専門委員、よろしいですか。 　西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員 　ようやく入院料等の審議に入ったのでうれしく思っているのですけれども、今回はあく までも調査をもとにするということで、この中の加算についてだけの議論ということです ので、それも非常に大事だと思いますが、より大事なのは入院基本料そのものの議論だと 思いますので、できるだけ早くそっちのほうに入っていただきたいという要望です。 　それから、今回の印象ですけども、対象病院はこの３つの加算を取れている病院という ことで、１，１５０病院にすぎないということです。日本の病院数は全部で９，０００弱 ございますので、ほんの一部だと。しかも、この３つの加算が取れるということは、かな り体制がしっかりしている病院だと。そこにおいてこの状況だということを御理解いただ きたいと思います。 　それともう一つですが、６ページ目のいろんな効果ですが、これも診療報酬のこの加算 がついた事だけじゃなくて、やはり今は患者さんから要望も強いですし、また病院自体が、 点数がついたつかないにかかわらずいろんな体制を強化している。それからやはり勤務医 が疲弊してございますから対策を立てているので、この加算だけの効果じゃないというこ とを御承知願いたいと思います。 　また、そういうことを一生懸命やったところでなかなか追いついていないという現状も 出ていると思いますので、このあたりの議論はまた改めてさせていただければと思います。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　検証部会でも全く同様の意見があるわけでして、さまざまな対策の結果であり必ずしも 診療報酬だけで誘導されたというものではないということであって、その辺があるので、 この調査そのものも、直接的な診療報酬の改定効果を見るという名目ではありますけれど も、そこの関係ははっきり分かりませんので、できるだけ勤務医の負担軽減の取り組みと いうものの現状を浮き彫りにするということに、かなり重きを置かれた調査設計になって いるということでつくられたものであります。そういう意味でこれを使っていろいろな議 論が展開することは望ましいと思っております。 　ほかにございますでしょうか。 　山本委員、どうぞ。 ○山本委員 　冒頭、医療課長から、今回の議論が勤務医の負担軽減という視点で議論するという御指 摘がありましたので、今の診−３の最後の論点の部分でありますけれども、通知上はやむ を得ないのかもしれませんが、論点の２番目に「医師・看護師等」という形で書かれてい て、その中に薬剤師が入っていることは十分に承知しておりますが、診−３の資料の例え ば責任医師の票の中では、コメディカルという形でくるまれてしまっていますと、なかな かその役割が見えてまいりません。 　しかも、業務分担することが大切だということは十分承知しておりますし、理解されて いるはずなのです。しかも入院中は、医薬品に関する部分かなりたくさんあるだろうと思 います。また、医師の中では、そうしたことに負担感を感じていらっしゃる方々が調査の 結果にもあらわれておりまして、例えば薬剤師が、入院の中で病棟に勤務していれば、抗 がん剤の治療におけるレジメンの管理であったり、あるいは必要な医薬品情報といったよ うなものを十分に適切に評価できるという形になりますので、そうした業務分担も含めて 考えれば、今後の議論の中では、「等」というくるみ方はどこまで広げるかは議論があり ましょうけれども、反面「等」でくるまれてしまいますと、「等」に入っているものは一 体どういう評価なんだということで、なかなか一生懸命やっていても見えない。やっぱり 「等」かというだけになってしまいますので、ぜひこのあたりにつきましては、コメディ カルというまとめ方、あるいは「等」ではなしに、特に薬についていえば、薬剤師の役割 は非常に大切だと認識しておりますので、そのあたりもきちっと薬剤師と書き込んだ形で の議論を進めていただきたいというふうに考えます。 ○遠藤小委員長 　ありがとうございます。 　恐らく聞くべきことはいろいろあると思うんですけれども、勤務医の負担軽減のための 施策というのは非常に多様にあるわけですね。したがいまして、それをどこまで細かく聞 けるかという問題があって、こういう最大公約数的な聞き方にならざるを得なかったとい うことなわけでありますが、御指摘はある意味ごもっともなわけであります。どこまでそ れを調査に落とせるかどうかという、そういうところの問題かと思います。 　ほかにございますでしょうか。 　対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員 　今回はとっかかりの議論ですし、先ほどの委員の方のお話にもありましたとおり、本体 とのかかわりもあるのだろうというふうに思うのですけれども、１７ページに論点を提示 しているが、もう少し、これはこの問題に限らずですけども踏み込んで書いていただける とありがたいなと思うのですね。 　１点目、２点目、３点目は、ある意味、調査結果がどうかという見方みたいな話ですけ ども、私どもの本来の仕事は、先ほど小委員長からもありましたけども、まずは実態をよ くつかんでそれからということはよくわかるのですけれども、勤務医の負担軽減を図るた めにどのような要件を設けるかということでは多分なくて、もう少し広い議論が求められ るのだろうというふうに思います。 　例えば別の項目を設けるべきだという議論もあるのかもしれませんし、今の項目の中で、 単価を上げていくべきだという議論もあるのかもしれませんし、先ほどお話があったとお り、診療報酬体系ではおのずと限度があるので、国の予算対応でありますとかそれ以外の さまざまな多岐にわたる対応がある中で、その一環として私どもは診療報酬上で何ができ るかという見方もあるでしょう。そういう意味でもう少し踏み込んだ、ないしは少なくと も視点ぐらいは書いていただければありがたいなと思います。 ○遠藤小委員長 　今の御指摘、そのとおりだと思います。恐らく、事務局が書きましたので、余り調査か ら乖離した内容は書けないということで、こういうことを書かれたのだと思いますけれど も。 　いかがでしょうか。ここに書いてあることに議論が縛られるわけじゃありませんけれど も、一応、その議論の一つのとっかかりになりますので、４番のところは、「どのような 要件を設けるべきか」ではなくて、「図るためには診療報酬上どのような」何とかかんと かという、そういうことにちょっと事務局のほうでこれを書きかえていただきたいと思う のですが、それでよろしいでしょうか。皆さんが御理解できれば。 　藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員 　今、対馬委員の言われたことは大変重要な視点で、診療報酬だけでいけないところも多 々あると思います。例えば大学病院の教育問題も入るであろうし、あるいは救急とか小児 医療についても、ある程度この診療報酬以外でも検討しなきゃいけない。そういったとこ ろをきちっと分けて考えていかないと。 ○遠藤小委員長 　そうですね。もちろん全体的に勤務医の対策のためには診療報酬だけではできないとい うことは、そのとおりです。ただ、ここで議論するのはあくまでも診療報酬だけなもので すから、そこで診療報酬でということを言ったわけで、ここに書かれているのは、さらに その中の１つである要件についてという形になっておりましたので、そこは拡大して議論 すると思ったわけです。 　それでは、そのような形の修正を事務局としてはお願いをいたしたいと思います。 　また、議論もそういう範囲の議論をしていただきたいと思いますので、よろしくお願い いたします。 　ほかに何かございますか。 　事務局、どうぞ。 ○事務局（佐藤医療課長） 　先ほどの説明の補足をさせていただきます。 　先ほど対馬委員から御質問がありました、勤務医の負担の軽減に資する具体的計画の策 定について、計画すらできていないという状況で報告が上がっているがこれでどうなのか という御質問がございましたけれども、私ども先ほどお話ししましたように、検証部会で は４月１５日に初めて速報という形でお示しをしたんですが、それに先立ちましてワーキ ンググループの形で検討部会というのが設置をされておりまして、この中の議論でおおよ そそういう状況が分かりましたので、やや前後しますけれども、去る３月３０日に事務連 絡をいたしまして、この中では策定する予定だけではだめですよと、きちっと計画をつく ってくださいということで改めて周知徹底を図ったということでございます。 　以上です。 ○遠藤小委員長 　どうもありがとうございます。 　それでは、よろしゅうございますでしょうか。当然、まだまだ議論が続くわけでありま すけれども、本日時間の関係もありますので、本日の議論はこのあたりにしたいと思いま す。 　本日いただきました意見を踏まえまして、次回以降、小委員会でさらに議論を深めてい きたいと思いますので、御協力のほどよろしくお願いいたします。 　それでは、本日の小委員会はこれにて閉会としたいと思います。 　次回の日程等について、事務局、何かありますでしょうか。 ○事務局（佐藤医療課長） 　５月中旬を予定しております。よろしくお願いします。 ○遠藤小委員長 　それでは、本日の小委員会、これにて閉会といたします。 　ありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）