09/04/22 第２３回中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会議事録 ０９／０４／２２　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第２３回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２１年４月２２日（水）９：３１〜１０：５８ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　庄司洋子部会長　牛丸聡委員　遠藤久夫委員　小林麻理委員　 　　　　　　白石小百合委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　榮畑審議官　佐藤医療課長　小野保険医療企画調査室長　他 (４)議題　　○平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・平成２０年度特別調査について 　　　　　 　・平成２１年度特別調査について (５)議事内容　 ○庄司部会長 　それでは、ただいまより、第２３回診療報酬改定結果検証部会を開催させていただきま す。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたしますが、今、出席御予定の小林委員はこの 建物の下までは御到着だそうでございますので、間もなくお見えになります。したがいま して、本日は全員の方が御出席ということになります。 　なお、保険局長は公務のため欠席される旨の御連絡をいただいております。 　それでは、早速ですが議事に入らせていただきます。本日は、平成２０年度診療報酬改 定の結果の検証について議題としたいと思います。 　本年度実施しております特別調査５項目につきまして、調査の実施期間において設置さ れました調査検討委員会のほうで、報告書案が取りまとめられたとのことでございます。 今後、この報告書案に当検証部会としての意見を付した上で、中医協総会に御報告する必 要がございます。このため、あらかじめ私のほうで、白石委員及び事務局と御相談しなが ら、取りまとめのイメージを作成いたしましたので、報告書案とあわせて事務局より説明 いただきたいと思います。その上で、本日は、当検証部会としてこの結果をどう評価する かを中心に御議論いただきまして、中医協総会へ御報告するための取りまとめを行ってま いりたいと思いますが、それでよろしゅうございましょうか。 　ありがとうございます。 　それでは、取りまとめのイメージと報告書につきまして、項目ごとに事務局より説明を お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。 　中医協の検−１及び参考資料について御説明を申し上げたいと思います。また、検−２ −１から１の自由記載の抜粋、また、検−２−２、２−３、２−４、２−５と、大きな冊 子になっておりますが、これが今、庄司先生からおっしゃっていただいた、それぞれの特 別調査に係ります報告書の案ということになります。 　検−１は、「結果について（たたき台）」としておりますけれども、検証部会のほうか ら総会のほうに御報告をいただくための、概要のペーパーのまとめというようなことにな るわけでございます。 　２ページ目からがそれぞれの、５項目についての結果を書いてございますけれども、そ れぞれの項目の（５）のパート、例えば勤務医であれば４ページ目のところにあります、 検証部会としての評価という部分が全くの空欄になってございます。本日は、それぞれの 項目、ここの５の評価の箇所にどういったことを盛り込むかと、そういったことを中心に 御議論いただければと思っております。 　そのための御参考ということで、この「（参考資料）」といいます、今まで３回の検証 部会での委員の主な御発言について要約したものをつけております。これは、この場で検 証部会の先生方の御意見ということで出されたものと、あとは、調査検討委員会のほうで こういった意見が出ましたというふうに白石先生のほうから御報告いただいたこと、それ ぞれ両方を書いているところでございます。 　本日の会議と今までの会議で出された意見を踏まえまして、私どものほうで（５）の評 価の素案を作成し、先生方に御協議をさせていただきたい。また、先生方との調整も経ま して、検証部会としての評価ということを、文書をまとめていくということに運んでまい りたいと考えてございます。 　それでは、検−１に基づきまして説明してまいります。 　特別調査の実施についてということでございます。この（１）から（５）まで書いてあ る５項目について調査を行いましたということ、調査検討委員会における具体的な調査設 計、集計、分析方法の検討を経て行いましたということ、それで今日の検証部会の報告、 評価について検討を行ったということでございます。 　２ページ目でございますが、病院勤務医の負担軽減の実態調査についての箇所でござい ます。 　（１）、（２）、（３）に書いてあることは、既に検証部会のほうで、以前説明してお りますので、省略させていただきます。 　（４）につきましても、中身につきましてはその場で報告させていただきましたので、 どういったことが主な結果として盛り込まれているかということについて、御記憶を再度 新たにさせていただくということで、御紹介だけさせていただきます。主な結果といたし ましては、施設調査におきまして、負担軽減策の実施状況といったものについて調べてお ります。２ページ目の一番下のポツでございますが、医師への経済面での処遇改善につい ての調査をしております。 　３ページ目でございますが、ポツごとに言ってまいりますと、手当をふやした特定の診 療科について、また平均実勤務時間について。その次のポツは、１カ月当たりの当直回数 について、その次のポツは、１カ月当たりの連続当直回数について、その次は、医師の勤 務状況の各診療科における変化についてということでございます。その次は、日常業務に ついて医師が負担が最も重いと感じておられる業務についてでございます。これは最も負 担が重いのは何ですかという、１つだけ選んでいただく調査でございました。その次は、 医師にとって負担が重いと感じる業務についてということでございまして、これは、これ これの業務が負担が重いでしょうかどうでしょうかというふうにお尋ねした調査でござい ます。 　４ページ目でございますが、業務分担が進んだ項目というのはどういったことでしょう かというお尋ねをさせていただきました。 　参考資料のほうの１ページ目をごらんいただければと思います。 　病院勤務医の負担軽減の実態調査ということでは、１つ目のポツでございますが、３つ の加算のいずれかを算定している、比較的医療資源が豊富であると思われる施設が調査対 象であるけれども、医師の勤務状況が改善したというより悪化したという回答が多いと。 このことは、病院勤務医の負担の深刻さが裏づけられ、引き続き負担軽減策を実施するこ とが必要だと考えられるという御意見。 　２つ目のポツが、施設における病院勤務医の負担軽減策の取り組みの有無による医師の 業務負担感の変化につきましては、個別の取り組み項目についてはある程度効果が認めら れるけれども、全体としては余り改善が認められないので、さらなる改善策の検討が必要 だと考えられるという御意見。 　３つ目でございますが、入院時医学管理加算については、届出数が少ない、施設基準の 要件の見直し等について検討する必要がある。 　４つ目は、経済面での処遇改善について、施設の「改善した」という回答より、医師の 「改善した」という回答の割合が低いのは、広く浅く手当されているため、実感が低いた めではないか、経済面よりも業務の軽減の対策がより重要ではないかと考えられるという 御意見がございました。 　続きまして、外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査のほうでございます。 　恐縮ですが、また検−１のほうに戻っていただければと思います。５ページ目でござい ます。 　（１）、（２）、（３）は、また省略させていただきます。 　（４）、主な結果ということでいいますと、外来管理加算の算定状況について。外来管 理加算算定患者１人当たりの平均診察時間について。望ましい懇切丁寧な説明の内容につ いて。以上が病院、診療所にお尋ねしたものでございますけれども、それ以降が患者さん にお尋ねしたもので、診療内容について、算定前後での状況についてと。 　６ページ目でございますが、外来管理加算の時間の目安についてのお尋ね。その次が、 懇切丁寧な説明をしてほしいと思う項目についてというようなことについて調査をしたと ころでございます。 　２ページ目でございます―失礼いたしました、参考資料のほうに移らせていただきま す。 　なお、参考資料のほうの括弧書きで、何とかページ図表何とかと、また、検−１のほう でも同じようなことを書いてございますが、これは検−２以降のほうの、冊子のほうでの 関係する資料の図表を指し示したものでございます。 　すみません、参考資料の２ページ目でございます。 　１つ目のポツでございますが、病院、診療所の調査では、意義付けの見直しによって病 院、診療所における診療内容等についての変化が見られたのは二、三割だったと。一方で、 患者１人当たりの診察時間が長くなったなどの選択肢について、当てはまる旨の回答が比 較的多かったことから、医療機関にとっては負担感があったのではないかということがう かがえる。 　他方、患者に説明をより分かりやすく丁寧に行うようなった等の選択肢について、当て はまるという回答がやや多く、患者にとっては望ましい方向性が見られると。 　患者の調査では、総じて診療内容に変化があったと感じていないことがうかがえる。ま た、時間の目安について、３割強が時間の目安が必要だと回答したのに対し、６割弱が時 間の目安は必要でないと回答した点については、患者は時間よりも内容や質を重視してい ることのあらわれであると。 　４つ目、望ましい懇切丁寧な説明の内容について、医療者、患者側ともに、全項目につ いて診療の都度、懇切丁寧な説明を毎回実施することを１０％台しか希望していないこと を踏まえ、検討を行うべきである。 　５つ目、患者への調査で、自分が求めたときに実施してほしい項目のうち、悩みや不安 の相談の割合が特に算定ありの患者さんで比較的高い。こうした自分が求めたときに実施 してほしい項目こそ患者のニーズであると考えられるということが出されました。 　これらのうち、４つ目の「望ましい」で始まるもの以外は、調査検討委員会のほうでの こういう意見があったということで、この場で御紹介されたことでございました。 　続きまして、後発品の話に入りたいと思います。検−１のほうにまた戻っていただきま して、７ページをごらんいただけますでしょうか。 　（１）、（２）、（３）については、また省略させていただきます。 　（４）、主な結果について、保険薬局への調査でございます。 　１つ目のポツでございますけれども、これは、処方せんにおける１品目でも後発医薬品 を調剤した処方せんの割合についてお尋ねをしております。また、後発医薬品への変更不 可欄への処方医の署名についてでございます。 　その下でございますけれども、処方医の署名等がない処方せんのうち、１品目でも先発 医薬品を後発医薬品へ変更して調剤した処方せんの割合についてお尋ねをいたしました。 あと、変更ができなかった理由についてもお尋ねしております。 　８ページでございますけれども、１つ目のポツでございますけれども、変更可能な処方 せんを持参した患者さんのうち、後発品について説明を行った患者さんの割合について。 説明を行ったものの使用を希望しなかった患者さんの割合がどの程度かについて。 　次のポツでございますが、説明を行ったにもかかわらず患者さんが希望しなかった理由 についてお尋ねをしております。 　次のポツでございますけれども、薬局における後発品の調剤に関する考え方についてお 尋ねをしておりまして、積極的に取り組んでいない理由についてもお尋ねしております。 　その次には、薬剤料の変化についてお尋ねをしております。 　次、診療所医師、病院医師調査においてでございますけれども、変更不可欄に署名した 処方せんの発行の経験について、まずお尋ねをしております。 　その次の「また、」のところでございますけれども、変更不可欄に署名をした理由につ いて、お医者様にお尋ねをしております。 　９ページでございますが、医師の外来診療における後発品の処方に関する考えというこ とで、基本的なお考えをお尋ねしております。 　このうち、患者から要望があっても基本的に処方しないと回答したお医者さんに、その 理由をお尋ねしております。 　次、患者調査でございますけれども、後発品について知っているかどうか、説明を受け たことがあるかどうか、説明が理解できたかどうかというお尋ねをしております。 　４つ目のポツは、使用経験についてお尋ねをしております。次には、使用に対する考え 方というものについて、どう思いますかというお尋ねをしております。それは使用経験の 有無で、またお尋ねをしております。 　最後のポツでございますが、使用に必要なことは何ですかというお尋ねをしております。 　また参考資料のほうの３ページ目に移らせていただきます。 　後発品の使用状況調査というところでございますけれども、医師の処方行動について、 使用に消極的であるとの印象は受けないが、変更不可欄に署名した理由について考える必 要がある。 　２つ目のポツですが、変更不可に署名がないにもかかわらず薬局において変更していな い割合が、前回調査と同様にかなり高いが、理由としては、在庫がないとか、説明しなか ったなどが推測されると。一方で、薬局が説明・調剤に余り積極的に取り組まない理由と してこれこれが挙げられており、こうしたことも踏まえて、薬局において後発品に変更し ていない原因を考える必要があると。 　３つ目のポツ、総じて薬局も医師もまだ後発品に関する不信があり、それを解消させる 必要があると考えられる。 　続きまして、後発品に関する患者への主たる説明者と、後発品の処方の有無との因果関 係にも着目する必要があるという御指摘。 　次のポツですが、患者調査において、使用経験ありという患者さんの使いたいという割 合が、使用経験なしより高いことから、患者としても実際の経験を通じることで使用につ ながるのではないか、実際の経済的な負担についても医薬品の後発品の選択につながるの ではないかと考えられるという御意見。 　次のポツですが、使用経験のある患者が次に先発品を使いたいと考える理由も含め、後 発品の使用に必要なこととして、効果があること、副作用の不安が少ないこと、薬代が安 くなることといった回答が多い点に着目する必要がある。 　次に、患者における後発品の認知自体をまずは進めていくことが課題ではないかと考え られるといった御意見がございました。 　続きまして、後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査１、後期高齢者診療料に関す るものでございます。検−１の１０ページをごらんいただければと思います。 　（１）から（３）までについては省略させていただきます。 　（４）、主な結果でございますけれども、１つ目のポツでございますが、回答医療機関 のうち、後期高齢者診療料を算定している医療機関の割合についてお尋ねをしております。 これは施設調査のほうでございますけれども、後期高齢者診療料の届出を行っている医療 機関に対するお尋ねという意味でございます。 　２つ目のポツですが、通院回数や検査頻度などについて。これは算定しているところで お尋ねをしたものでございますけれども、それの通院回数や検査頻度などについての変化 についてお尋ねをしております。 　３つ目のポツでございますけれども、後期高齢者診療計画書の平均交付回数及び計画書 の記載に要する時間についてお尋ねしています。 　次のポツが、後期高齢者診療料を１人も算定していない施設の理由についてお尋ねをし ております。 　１１ページ目の１つ目のポツですが、患者調査におけます、診療料の算定前後の通院回 数、検査回数、処方薬数、診療時間などについてお尋ねをしております。 　次のポツでございますけれども、後期高齢者診療料の算定後に満足度がどうなったかと いうことのお尋ねをしているところでございます。 　それでは、参考資料のほうの４ページをごらんいただけますでしょうか。 　１つ目のポツでございますけれども、後期高齢者診療料の届出を行っている医療機関の 中で９割が算定していないと。理由としては、患者の理解や同意が得られない、ほかの医 療機関との調整が難しい、コスト面での理由が指摘されていると。また、在宅療養支援診 療所での算定割合の比率が高い点については、７５歳以上の患者が外来で多い、あるいは、 ほかの医療機関との連携をしている傾向があるといった理由が推測されるといった御意見 がございました。 　２つ目でございますが、後期高齢者診療料を算定している場合において、総通院回数や 機械を用いた検査回数の減少、一方で生活機能検査や身体計測の増加といった傾向が見ら れると。こうした減少や増加の理由としては、定期的な計画書の作成により医学管理が行 いやすくなった、あるいは、必要な検査の見直しを行ったというものが比較的多く挙げら れることを踏まえると、後期高齢者診療料を算定している医療機関は、この点数の要件を うまく活用していると考えられるといった御意見。 　次のポツですが、患者調査では、算定前後での変化について変わらないとの回答が多か った。また、算定後のよかった点については、病状の説明が分かりやすくなったなどだけ ではなくて、よかったと思うことはないという割合も高いと。しかしながら、患者は一般 的に変化に関してはネガティブな変化をより意識することが多いことから、患者側にとっ て積極的によかったという実感を得られていないものの、とりあえず悪い方向に働いたと いうことは言えないのではないかと考えられるといった発言がございました。 　このうち、２つ目と３つ目につきましては、調査検討委員会でこういった御意見が出た という御紹介があったというものでございます。 　５つ目の、後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査２の結果について、終末期相談 支援料の件でございます。検−１の１２ページでございます。 　（１）から（３）までは省略させていただきます。 　（４）でございますが、主な結果でございます。 　施設調査でございますが、終末期の診療方針等の話し合いについてのお尋ねをしており ます。また、話し合い結果を取りまとめた文書の提供状況についてお尋ねをしております。 　１３ページのほうにまいります。 　１つ目のポツは、７５歳以上の患者に文書提供をしたと回答した施設のうちの、点数の 算定の状況についてのお尋ねでございます。 　次のポツ、話し合いを実施している施設においてということでございますが、これは話 し合いを実施している施設において、病院、在宅療養支援診療所、その他の診療所、それ ぞれにおいて、後期高齢者終末期相談支援料において、どう思うかということをいろいろ お尋ねしておるところでございます。診療報酬での評価であるとか、あるいはその要件に ついて、あるいは７５歳以上に限定せずとかそういったものであるとか、終末期に限らず 変更等の話し合いを評価すべきであるとか、点数が低すぎると、そういったことについて イエスと思うことについて○をしてもらうという調査でございました。 　次のポツでございますが、事例調査でございますけれども、話し合いの回数というのが どの程度であった、話し合いの平均時間がどの程度であったか。 　また、その次のポツは、本人が話し合いに参加しなかった事例の割合。また、話し合い に参加した事例において、話し合い後の本人の様子について、また家族の様子についてど うだったかということでございます。 　最後のポツでございますが、これは意識調査においてでございますけれども、終末期の 治療方針等の話し合いについて、話し合いを行いたいかどうかということ。また、話し合 いを行った後、取りまとめた文書等の提供を希望するかどうかということについてのお尋 ねでございました。 　１４ページにまいりますが、公的医療保険から医療機関に対して相談料が支払われるこ とへの意識について、好ましい、好ましくない、どちらとも言えないということについて、 どのような割合で当てはまるかということ。 　また、「好ましい」を選択された方のうち、年齢区分についてどう思うかというお尋ね をしたところでございます。 　それでは、参考資料の５ページのほうでございます。 　１つ目のポツですが、医療機関調査において、医療機関の種別や終末期の診療方針等の 話し合いの実施の有無により、妥当である、あるいは診療報酬で評価すべきでないなど、 さまざまな意見に分かれているというところでございます。 　事例調査において、患者本人の参加がさほど高くなかったと。また、話し合いが患者や 家族にもたらした影響として、不安が軽減された、よりよい決定に生かされたようだった 等のプラスの影響が比較的多く見られたということ。 　３つ目でございますけれども、国民意識調査において、終末期の治療方針等について話 し合いを行いたい割合が高かったと。また、文書の提供を希望する割合も高い一方で、施 設調査では文書は提供していない割合が高く、医療機関側と国民の意識の違いがあったと。 また、公的医療保険から医療機関に対して相談料が支払われることについて、好ましいと 答えた方のうち６９．２％が年齢区分は必要ないと答えていたというような御指摘がござ いました。 　これらにつきましては、２つ目、３つ目の点につきましては、調査検討委員会でのこう いう御発言があったということでの御発言だったということでございます。 　また、その検−２−１からずっとございます。これらにつきましては、この場で御紹介 した資料について文書を付け加えているというもの、あとは、自由記載の部分について掲 載をしているという形でまとめさせていただいたものでございます。説明は省かせていた だきます。 　以上でございます。よろしくお願いいたします。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　大変多岐にわたっておりまして資料も膨大でございますが、まずは、病院勤務医の負担 軽減の実態調査につきまして議論をいただきたいと思います。御意見がございましたら、 どうぞお願いいたします。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　参考資料に幾つかの発言が述べられておりますけれども、１番目と２番目と３番目は、 恐らく私の発言をまとめていただいたものだと思いますが、基本的に、総論的に把握しま すと、こういうことが言えるのだろうと思っております。 　まずは、勤務医の勤務状況というのは、改善したより悪化したという回答の比率のほう が高くなっているということから、勤務医の負担の深刻さが裏づけられているということ から、引き続き、このことは大きな診療報酬上の政策目標になり得るだろうということと。 　それから、２つ目で述べておりますことは、個別個別についての効果を聞くという設問 につきましては、それなりの効果があるという反応があるのですけれども、ややそれを広 い視点から聞いた質問では、効果が余りないということが出ているということであります ので、その勤務医の負担というものは、個々のこういう施策や診療報酬の影響だけでは当 然ないわけでありますので、さまざまな要因が絡むと、なかなか負担軽減というものは出 てこないということをあらわしているのだと思います。この２番目で申し上げているのは、 さらなる有効な改善策というものの検討が必要だというふうには思います。 　それから、３番目に述べてありますように、入院時医学管理加算の届出が、ほかのこの 調査対象になっているものと比較して非常に少ないということでありますので、これは、 要件については再検討する必要があるだろうということも述べさせていただきました。 　その後、事務局から本日、自由記載が出ておりますけれども、これは膨大な資料ですけ れども、この自由記載の中、詳細に読んでみますと、なぜこの入院時医学管理加算を算定 しなかったのかという、要件についての要望がかなり具体的に載っておりますので、これ も重要な参考になるのだろうと思うわけであります。基本的にはそのように考えておりま す。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがですか。牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　検証部会の報告というか、評価のための議論ということですので、これから５つ、順番 にやっていきますけれども、当然、今日配られましたたたき台とそれから参考資料、これ がベースとなると思いますので、この２つに関して、意見があるものは意見を申し上げま して、プラス、私のこの調査結果に対する個人的な意見というか、それを順次その都度述 べさせていただきます。 　まず最初の、病院勤務医の負担軽減の実態調査ですけれども、これの参考資料、今、遠 藤会長からお話がありましたが、最終的にこういう形で、ページ数と図表を参照する形で 書かれると思います。だとすれば、その辺を注意しなければいけない。 　読ませていただきまして、まず１番目、これは全然、私問題ないと思いました。 　２番目ですが、その中に、病院勤務医の負担軽減策の取り組みの有無によると。この有 無のことをやっていますが、私が見た限り、間違いかもしれませんが、この該当するペー ジ、該当する図表からはちょっと読み取れない。後でこれをチェックしていただきたい。 　それから、先ほど、遠藤会長が評価されたように、個々の、全体的な効果ですね、それ が認められないということは私もそのとおりだと思いますが、これも実は１番目に挙げて いるところがそうであって、この２番目の該当ページ、該当図表ではないだろう。ですか ら、最終的にまとめられるときには文章と図表、ページですね、それとの対応、ちゃんと チェックしていただきたいと思います。 　それから３番目、これはもう既に御指摘がありました。私としては、この中に１行入れ ていただきたいと思っています。やはり届出数が少ない。これはどうしてかということで、 その原因を検討する必要があるだろう。ということで、自由記述欄の８ページにいろんな ことが書いてあります。もう既に遠藤会長から御指摘がありました。それを読んで、もし もその要件に問題があるとするならば、見直し等について検討する必要があると考えると いうふうに私は思いました。 　それから、４番目のところですが、これは２つのことが書いてあります。前半と後半で、 「また」ということでつなげておりますが、これが全く別のもので関係がない。それで、 別のところから参照したということであればいいのですが、読んでいくと、前から後ろに つながっているのかなと思いますと、前半のことは全くそのとおりだと思いますが、後半 に、経済面より業務の軽減の対策がより重要ではないかと考えられると。業務の軽減の対 策が重要であるというのは、私もそう思っております。ただ、この経済面より業務の軽減 の対策がより重要ではないかというのはどこから読み取るのか、ここのページ数や図表か らは分からないし、なぜこの一文が上からつながってくるのだろうという、ここが疑問に 思いました。 　これが参考資料に対する私の個人的な意見です。 　それで、全体的な、この実態調査に対する私の意見を一言述べさせていただきます。今 回の調査結果によって、病院勤務医の負担状況と負担軽減の取り組みの状況を知ることが できました。１４６ページ、１６１ページの結果から、幾つかの業務分担の医師の負担軽 減の対策を知ることができました。しかし、前半に示された結果は、この３つの加算によ る負担軽減の効果を知るということではなく、今後、病院勤務医の負担を軽減させるため には、どういう点に着目すべきかということを把握するための実態調査であったと私は解 釈します。 　というのは、今申し上げましたように、先ほどは遠藤会長からも指摘されましたように、 後半の個別項目に関しては確かに効果が見えて、そこは知ることができると思うのですけ れども、前半部分のところに関しては、個々細かなことはちょっと分かりにくいので、必 ずしも把握しにくいということで。ただ、今後この病院勤務医の負担どう軽減していくの か、これを考えるときに、そのための素材といいますかデータとして非常に役に立つ。そ ういう意味で、この実態調査を位置付けたいというのが私の個人的な考えです。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　幾つか御指摘があったところもありますが、何か事務局で補足されること、あるいは白 石委員のほうでコメントとかございましたらどうぞ。 　では、白石委員。 ○白石委員 　牛丸先生が指摘されました参考資料の４つ目のポツの、「また、経済面よりも業務の軽 減の対策が」というところなんですが、これは私の発言を事務局のほうでまとめてくださ ったということだと思います。それで、この発言は、ちょっと経済面よりもという、「よ りも」という言葉がちょっと強すぎたかなと、後で発言した後にも反省をしたんですけれ ども、言いたかったことはその経済面、つまり手当等で医師の激務に報いていくというこ とももちろん重要であるとともに、その業務の分担といいますか軽減の方法を考えていく ということも重要、医師の負担軽減という意味では重要な項目ではないかということを意 味しているというふうに考えていただければというふうに思います。 　この点については以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　それでは、事務局のほうもいかがでしょう。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今、牛丸先生から御指摘いただいたその資料との対応関係につきましては、もう一度き ちんと私どものほうでチェックさせていただいて、先生方に御相談させていただきたいと 思います。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがですか。 　では、小林委員、お願いします。 ○小林（麻）委員 　全体として、もう遠藤会長おまとめいただいたとおりだと思うんですけれども、全体的 にこの効果というのが、小児科とか産婦人科の部分については、非常に大きな効果が出て いるというふうに評価できると思うんですけれども、１４３ページと１４４ページのとこ ろで、勤務医負担軽減策に関する計画の認知度というのが、医師責任者も含めて医師のほ うはかなり低いという評価だと思うんですね。 　この病院勤務医の負担軽減というのは、やはり体系的な、自立的なといいますかその積 極的な取り組みというのが必要とされるところだと思いますので、その認知度を深めると いうことが前提として重要だというふうに考えられます。この調査の時点との関係で、認 知度がそれほどなかったということもあるのかもしれないんですけれども、体系的な取り 組みが、病院の取り組みが必要だということを考えますと、先ほどの経済面とか業務の軽 減といったことも含めて、体系的に取り組んでいただいて効果が出てくるというふうに考 えられますので、できれば、これは希望ですけれどももう一度、こんなに詳細ではないと しても、何らかの病院勤務医の負担軽減についての調査というのは継続して行う必要があ るのではないかというふうに考えております。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　先ほど、牛丸委員が御指摘されまして、ただいまも小林委員が御指摘されましたとおり、 この調査は今回の改定の結果の検証が目的になっているのですが、ただ、この設問をつく るときに議論になったことでありますので、御記憶の方もいらっしゃるかもしれませんけ れども、なかなか診療報酬によってダイレクトに負担の軽減につながるということが明ら かにするような調査は、難しいだろうなということが共通認識としてあったと思います。 これは、さまざまな施策が集合的に効果を及ぼして負担軽減につながるということは想像 にかたくないわけでありますので、したがいまして、調査自体は今回の診療報酬改定が直 接どのぐらい負担軽減につながったかということをあぶり出すというよりも、そのことは もちろん聞くのですけれども、同時に、今どういうことが負担軽減策としてとられている のかどうかという、実態調査というようなところも明らかにするように設問をつくろうと いうような趣旨であったというふうに、私は理解しておりました。 　したがいまして、その結果につきましても、先ほど牛丸委員がおっしゃられましたよう に、この診療報酬の改定に使うことはもちろんですけれども、それ以外の医療政策、さま ざまなものに有効に使えるような内容であるというふうに私も思いますので、牛丸委員の おっしゃっていることに非常に賛成でありますし、同時に小林委員は、またそういう視点 から継続的にすることによって、本当の負担の軽減がどう進んでいるのかということを継 続的に追っていこうという御指摘だと思いますので、私もそれについては賛成いたします。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　白石委員、どうぞ。 ○白石委員 　ありがとうございます。 　今回の調査では、自由記載欄のほうに大変たくさんの御意見をいただきました。医療機 関では５００，それから医師責任者の方は２，０００以上、医師の方は４，０００以上の 御意見を、調査それから自由記載のほうにも記載していただいております。 　自由記載欄の中に、こういう調査が多すぎて、またそれが業務をふやしているんじゃな いかという厳しい御指摘もあったんですけれども、ぜひ、この自由記載欄に書いていただ いた、いろいろ細かいこともありますけれども、今後いろいろと診療報酬改定を考えてい く上で活用していくべきだというふうに思います。要件について細かなところ、学ぶべき ところはありますし、それからあと、各医療機関で行っているさまざまな工夫といいます か、例えば短時間勤務の導入の仕方とか、アイデアになるところがたくさんあるかと思い ますので、そういった意味でも活用ができるんではないかと思います。 　それで、ちょっとそれと別に１点確認をしておきたいんですけれども、資料検−１の２ ページのところで、主な結果、最初のポツのところで、実施状況について、例えば補助体 制に７７．１％ということで、実施率という形でここに記載されております。皆様もう御 承知のことと思いますが、これは加算の届出を、施設基準の届出をしているところを対象 としておりますので、この２ページの最初のポツのところは実施率を見るのではなくて、 この加算の調査対象となった施設の割合を一応ここで押さえていくというところで、全体 の実施率についてはまた別のところで調査結果で見るべきだということを、一応確認して おきたいと思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　今日、たくさん御議論いただかなければならないことがあるのですけれども、これまで に出てきたところを少し丁寧に、評価に向けて議論していただくと同時に、時間の制約も 随分ございましたしちょっと議論が足りなかったということがあれば、補足していただく ような御意見があってもよろしいかと思います。 　私自身が感じましたのは、病院勤務医の負担軽減、今日の御議論では、例えば経済面よ りも業務負担というような表現がどうかとか、それから診療科によっては相当効果が出て いるようであるとかありましたけれども、もう一つ、医師責任者と医師一般の間で効果の 感じ方に非常に大きな差があるというふうに感じるところがあったわけですね。これは、 もしかすると現場で、簡単に言えば改善策を講じても上に厚く下に薄いような構造になる ような状況がありはしないのか、あるいは、単に下で働く人たちの感じ方がどうしてもそ のようになってしまいがちなのか。いずれにしても、効果の感じられ方が薄いようであれ ば、やっぱりモラルにも影響します。現実に余り解決につながっていかないんじゃないか という感じをちょっと私持ちましたので、もしそういうことに関して、これまでの検証部 会では御意見なかったように思いましたけれども、何かございますでしょうか。 　白石委員、何かその辺、感じられたことというのは。 ○白石委員 　そういう意味で言えば、資料なんですけれども、検−１の３ページのところですが、下 から３つ目のポツですけれども、医師の勤務状況について、医師責任者の回答がここに書 かれているわけですが、あわせて医師のほうについても書くべきではないかというふうに 思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがでしょうか。この病院勤務医の項目に関しては、このぐらいでよろしゅう ございますか。 　それでは、ありがとうございました。 　次に、外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査につきまして御議論いただきたいと 思います。いかがでしょうか。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　先ほどと同じように、まず参考資料ですね、その５つのものに対して意見を申し上げま す。 　まず１番目ですが、２行目から３行目に関して、「患者一人当たりの診察時間が長くな った」、その後に「等」が入っていますが、「等の選択肢について『あてはまる』旨の回 答が比較的多かった」と書いてあります。ですから、この「等」というのに何が含まれる かによって、私のこれから言うことは違ってくるかもしれません。 　もし「等」を取りまして、患者１人当たりの診察時間が長くなったと。これ、該当する ページ、該当する図表で見まして、確かに病院の場合には「大いにあてはまる」と「やや あてはまる」が４４．６％で、診療所が「大いにあてはまる」１０．７％の「ややあては まる」２４．１％で、合計３４．８％と。問題は、この４４．６％と３４．８％という数 字をどう理解するかということで、恐らくこれが比較的多かったとこう解釈されたのだと 思います。 　間違いではないのですが、ただ、これを除くと「どちらともいえない」、「あまりあて はまらない」、「全くあてはまらない」という項目になりまして、この裏側の数字を見ま すと、病院が５４．６％で、診療所が６０．９％と、「どちらともいえない」を除いてし まいますと小さいですけれども、「どちらともいえない」を含めますと、明らかに長くな ったより大きいんですね、数字が。ですから、これをどう解釈したらいいかと、ちょっと ここが引っかかりました。 　ただ、今言いましたように、数字自体は決して小さくないので、大きいですが、残る数 字との比較でどう考えたらいいかと。それから、もう一つは「等」という言葉がついてお りますので、もしかしたらそれ以外のところを考えているのかもしれません。そこだけは ちょっと注意しておきます。 　それから、２番目は、これは問題ありません。 　３番目のことですが、これは私もそのとおりだと思いますが、ただ、その最後に、３割 強が「時間の目安は必要だ」と回答したのに対して、６割弱が「時間の目安は必要でな い」と回答した点については、患者は時間よりも内容や質を重視していることのあらわれ であると考えられると。恐らく患者さんは時間よりももっと内容、質を重視しているんだ ろうと私も思いますが、せっかくですから、推測にとどまらずに、せっかく実態調査をし たわけですから、そこから何かを引っ張り出したほうがいいかなという思いがいたします。 これは後で申し上げます。 　それから、４番目はこのままで結構です。 　それで５番目、これは実はもう一つのたたき台の一番最後のところですね、６ページ、 ここの内容とも関係してくるのですが、実は、患者への調査に関する叙述ですが、ここの 質問のほうもそうなのですが、確かにこういう面がありますけれども、ここで書かれてい ること間違いではないのですが、もう少し正確に丁寧に叙述されたらどうかとこう思いま す。これは同じように、たたき台のほうでも言えることです。 　そういうことを申し上げた上で、この調査に対する私の個人的な意見を申し上げます。 　一番まず注目したいと思うのは、患者側から、さっきも指摘いたしました、時間の目安 は必要だという回答よりも、時間の目安が必要でないという回答が多かったという、その ことに注目いたします。それでは、患者さんは時間より何を欲しているのだろうかと。こ れはさっきも質問事項に対してのコメントとして申し上げました。先ほど言いましたよう にそのことを、先ほどは推測というような言い方をしてしまいましたけれど、推測するの ではなく、実証結果から把握することが重要だと思います。そのためにも、患者さんが求 めている懇切丁寧な説明、それについての要望ですね、その結果についてもっと詳しく記 しておいたほうがいいのではないかと、そう思います。 　現在のたたき台の、先ほど言いました６ページの最後のところにも書いてあります。書 いてありますが、ここに書いてあることは決して間違いではないのですけれども、どうも 私からすると不十分ではないかと。先ほどの資料の質問の最後の部分もそれに当たります ので。はっきりした時間ということでなく、目安よりももっと違うものを患者は求めてい る。それでは、それが何なのか。懇切丁寧な説明、ならば、その内容は何なのだろう、一 体何を強く求めていらっしゃるのかと。そこがせっかく調査されていますので、そこのと ころをもう少し詳しくお書きになったほうがいいのではないか。それが今回のこの調査に よって一つ明らかになってくることではないかと、そう思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　いかがでしょうか。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　それでは私も、既にこの書かれているものについて若干コメントをさせていただきたい と思いますけれども。 　１点ですけれども、この上から２つ目でありますが、「患者に説明をより分かりやすく、 丁寧に行うようになった」などの選択肢について、「あてはまる」という回答がやや多く、 患者にとっては望ましい方向が見られたということでありますけれども、これはどの図を 指しているのかなと。２２ページの図表３１を見たわけですけれども、これはちょっと事 務局にお聞きしたいのですが、図表３１の、やや回答が多くという意味合いなのですけれ ども、ここの「あてはまる」という回答がやや多くということは、「大いにあてはまる」 と「ややあてはまる」を足したものが、「全くあてはまらない」、「あまりあてはまらな い」を足したものよりも多いという意味合いなのでしょうか。だとすると、病院ではそれ は当てはまる言葉なのですが、診療所はそうではないわけですね。 　あるいは、ここで言う「やや多く」という言葉が、同種の質問で聞いているわけですね。 見直しの影響というのを聞いていて、「大いにあてはまる」というのが、例えば詳細に身 体観察を行うようになったとかいろいろあるんで、これと比較をしてやや多いという意味 合いなのか。ちょっとここの意味合いがよく分からないです。その割には、患者にとって は望ましい方向性が見られたと、かなり大きな方向をここで示しておりますので、そこら 辺がどういう解釈なのかということを確認したいというふうに思います。 　それから２点目は、牛丸委員がおっしゃられたことで、患者さんの求めている懇切丁寧 なというものの内容について、もう少し記載すべきだということは私も賛成であります。 と同時に、医療側が考えていることと患者さん側が考えていることとのやっぱりギャップ みたいなものは、ここで少し議論をする必要があるだろうというふうに思います。 　ざっと見てみたところ、例えば７９ページの図表９７を見ますと、これは患者さんがど ういうような内容を懇切丁寧な医療という形で得たいかということを書いているわけです が、例えば、この中の通院ごとに得たいというものの４番目に、治療方針についての説明 というものが、患者さんは毎回でなくてもいいというのが比率が高いんですが、それでも けっこうな比率なんですね、４９％、５０％ということで。ところが、これに対応する、 ちょっと今ページが見つからないのですけれども、同じ設問を医療サイドに聞いているの があるのですが、そこで通院ごとにという比率はかなり低かった。 　これは、ほかの項目と比較をすると、やはりこの治療方針についての説明というのが、 医療サイドと患者さんの間で多少のギャップがあるのかなということも見受けられますの で、こういったようなことも踏み込んで、本来患者さんの必要としているものが何である のかということが多少分かるようなことが報告書の中に出てくるということが望ましいの ではないかと。そういう意味でも、牛丸委員の言われたことに賛成いたします。 　以上です。 ○庄司部会長 　それでは、室長のほうからちょっと御説明を。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　遠藤先生からの２点あったことでございますけれども、１点目につきましては、先生が おっしゃられた後段の意味合いでございまして、類似した質問、患者さんにとっていい方 向のことが起きているということと比較―その（１）ですとか（３）ですとか（４）と かいろいろある中で、比較的それに当てはまるようなお答えが相対的に多かったというこ とでございますので、そこをちゃんと分かるように記述を工夫したいと思います。 　２点目の、先生に御指摘いただいた、医療側のほうの説明の中身というものでございま すけれども、３６ページの図表５３になるかと思います。３６ページの５３の、これは頻 度別に見た、項目ごとに異なるべきで実施するべきというふうにお医者様がお答えになっ たものについて、そういうふうにお答えになったお医者さんに対して、何はどの程度やる べきですかというふうにお尋ねしたものでございます。例えば左の上の、毎回実施するべ き項目という中で、先ほど先生が御指摘になった治療方針についての説明ということにつ いては、ここのグラフで示されているような割合の方が、毎回実施するべき項目であると いうふうにお答えになったと、そういったことであります。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 ○遠藤委員 　ありがとうございます。 　したがって、その図表５３と９７を比較しますと、医療側では治療方針についての説明 は十五、六％の方が毎回でいいとおっしゃっているわけですが、患者さんのほうとしてみ れば、５割ぐらいの方が毎回聞きたいということをおっしゃっている。これは、どちらが 適切なのかという問題はありますが、少なくともそこにギャップがかなり大きく見られる 項目であると、そういったことの一例として申し上げた次第です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにはいかがでしょうか。 　白石委員、どうぞ。 ○白石委員 　牛丸先生とそれから遠藤先生が御指摘になった、「時間の目安は必要だ」が３割で、 「必要ではない」というのが６割であると。これをどう解釈するかというところで、現状 では、その算定ありなしで差がないという分析というか、ということになっているんです が、もう少し分析を加えるべきかなという気もしております。 　算定ありなしで、例えば満足度であるとか、年齢であるとか、慢性疾患かどうかという ような、患者さんの状況が影響しているのか、あるいは、治療に満足しているからそうい うふうに思われるのか、治療自体にも満足しておられるので時間の目安は例えば必要では ないというふうにお考えなのかというところを、患者の状況とそれから満足度等でコント ロールした上でもう一度見るべきかなと。 　実はこれ、算定ありなしで満足度とか年齢とか慢性疾患というのは、ほかに図表があり ますので、それを両方を組み合わせて解釈すればできなくはないんですが、ややここら辺、 少し分析という形でクロス表を加えたほうがいいのかもしれないです。ということによっ て、どういう方が必要ではないというふうにおっしゃっているのか、あるいは必要な方、 ３割はどういう方なのかということが分かるのかというふうに思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかに。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（麻）委員 　この外来管理加算の算定状況のところで、平成２０年３月以前はあったが現在はないと いうふうに回答したところが、診療所のほうが８．５％で、病院よりもやや高くなったと いうのは１６ページなんですね。それで、それを診療科別に見て、１８ページのところで、 図表２５のところで、施設の主たる診療科別内訳が出ておりますけれども、ここの中で、 診療所のほうが先ほど、以前は算定していたけれども現在算定していないというふうに答 えているわけなんですけれども、その内訳を見ると、眼科と耳鼻咽喉科というのが５８％、 ２２％というので多くなっているということからしてみると、これは、その後ろのほうの 定性的といいますか、必要としている情報との関係でいうと、時間の目安がそれほど必要 じゃないというふうに考えられるのかどうか、その辺、ちょっとコメントを聞かせていた だければと思います。 ○庄司部会長 　白石委員のほうでお答えいただけますか。 ○白石委員 　算定していない診療科が割と集中しているということについてですか。この点について は、今ここで何かコメントというのは、すみません、することができないのですが、診療 科によって傾向があるというのは重要な情報だというふうに思います。 　よろしいですか。すみません。 ○庄司部会長 　ほかにいかがでしょうか。 　よろしければ、では、次に進ませていただきます。 　次は、後発医薬品の使用状況調査につきまして、こちらはいかがでしょうか。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　この参考資料の質問に関しては、これについてはコメントなしということで。ただ、私 の、今回のこの後発医薬品の使用状況調査、それに対する意見ということだけ述べさせて いただきます。 　後発医薬品の使用は確かに進んでいるということが分かりますが、今回の調査から得ら れました結果を見て言えますことは、医師、薬局、患者の中に、まだ後発医薬品に対する 理解不足、不信、そういうものが見られることであります。その結果を踏まえまして、今 後そうしたことを解消していく対策が求められます。今回のこの使用状況調査は、細かく なされていますが、それを見て大きく言うと、今関係する医師、薬局、患者全部にやはり まだそういう点があるだろうと、それが理解できた。ですから、今後、後発医薬品を進め るためにはそれをどうしたら解消できるか、そういう対策が必要かなということを、これ を拝見して感じました。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございます。 　ほかにいかがでしょうか。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　後発医薬品の調査につきましては何回かやっておるわけで、それの今年のバージョンと いうことになるわけでありますけれども、処方せんの様式を変えたということで、後発医 薬品に変えることができるような処方せんがふえたということですね。それもかなりふえ たということで、そういう意味、あるいはジェネリックをそもそも処方せんに、ジェネリ ック名を記載するという処方せんもありますので、それらを考えれば、ある意味、医師の 処方行動が、ジェネリックの処方に対して非常に消極的であるという状況ではもうなくな ったというふうに理解はできるわけです。 　ところが、それだけに、ジェネリックへの変更可という枚数がふえたのに対して、調剤 薬局の対応というのは、御努力は相当されているわけですけれども、その処方せんの数が 相当ふえてきているということなので、比率的にはまだまだ薬局での調剤がジェネリック にされていないというところが一つのネックになっているという、そういう状況はいまだ に続いているということだということが明らかになったということは、明確だと思うので すね。 　そういう意味で、ある意味で、薬局でどうして後発品が処方されないのかという、そこ ら辺のところのメカニズムというか、どんなふうになっているのかというところ、さらに 明らかにするということ。さらには、そのための対策といったようなものが、恐らく診療 報酬だけでは無理なのだと思いますけれども、そこがかなり重点になっていくのではない かなというふうに思っております。ボトルネックは今そこにあるのではないかというふう に私は理解しておりますので、今後はそういうところも重視した調査をしていく必要があ るのではなかろうかと思います。 　例えばここで、丸ポチの２つに、薬局が後発品の説明・調剤に積極的に取り組まない理 由として、品質に疑いがある、安定供給が行われない、近隣医療機関が使用に消極的、効 果に疑問というようなことがあるわけでありますが、処方変更可であってもジェネリック を処方しないということになれば、基本的には近隣医療機関が使用に消極的という意味で は余り説明になってないような気がしますので、一体本当は何が理由なのかと。 　品質に疑いがあると薬剤師さんがお考えなので、医師はジェネリックでもいいよと言っ ていても、薬剤師さんのお考えで、品質に疑いがあるからというふうに考えておられるの か、効果に疑問があると思っているからこれは使わないほうがいいということなのかと、 こういうふうに読めるわけでありますが、本当にそういう説明で納得がいくのかどうかと いうのが若干私は気になりまして、変更可の処方せんでも変更しなかった比率が相当高か ったということを記憶しておりますので、その理由についてもう一歩踏み込めていないな と。実際の変更しない理由はもっと違うところにあるのかなと考えますので、その辺のと ころが明らかにしていく必要があると思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　いかがでしょうか。 　白石委員。 ○白石委員 　今回の調査で、後発品の使用の広がりというのが余り感じられないというのも一つの結 果だと思うんですけれども、その要因について、今、遠藤先生からいろいろ挙げていただ いたんですが、もう一つ考えられるのは、その制度が大きく変わったことの影響というの が現場でまだあったのではないかと。それまで処方せんに変更可が変更不可になったとい うことで、余り後発品に触れる機会がなかった患者さんが、使用のマーケットというか場 に入ってきたというところで、というのが余り進まなかったという原因の一つとして考え られると思います。 　調剤率で見ますと、図表９ですけれども、これは月別に見ておりますが、じわじわと平 均値が上がり、中央値も上がっていて、標準偏差、ばらつきが減っているというのが分か りますので、これは継続して調査するということであれば、その現場の混乱がやや落ちつ いた状況というのも見るチャンスがあるんではないかなというふうに考えます。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがでしょうか。 　この後発医薬品の中では、今幾つかの御意見が出た中で、医師と薬剤師と患者、それぞ れがまだ後発医薬品に完全な信頼を持っていないところも感じられるという意味では、こ れは患者のほうの意識といいますか、本当に素人のレベルでは非常に漠然とした不安を感 じたりするというのはわかるのですけれども、医師の中に、この品質、それから効果、副 作用について非常にはっきり疑問を持っているという、そういう数字がそれなりに出てい るとすれば、これはもう少し重視する必要があるのではないかと思います。 　つまり、こういうことに問題がないからこういう方向に日本の医療が展開しているはず なのに、こういう反応がこれだけくっきりあるということは、数字を高く見るか低く見る かは別として、今後とももう少し重大な関心を持つべきではないかなと私自身もちょっと 感じましたので、補足させていただきます。 　ほかにいかがでしょうか。 　小林委員、どうぞ。 ○小林（麻）委員 　今の部会長の発言に関連して、認知度というのがやはり、例えば９３ページの図表１０ ５を見ると、年齢が高くなるとやはり低くなっておりますので、その意味では、知ること のできる、認知を高めることのできるメディアとしては、直接的にはやはり医療を提供す る側、あるいは薬剤師側というところに非常に大きな役割があると思いますので、その辺 の意識を進めていくということが必要なのではないかというふうに思いました。 ○庄司部会長 　ありがとうございます。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　先ほどの、申し上げましたことの補足でありますけれども、図表２０，１９ページを私 は念頭に置いてお話をいたしました。 　図表１９というのは処方せんの全体、その中でジェネリックへ変えていいというふうに 医師が、つまりジェネリックへ変えてはいけないということに署名していないのが約６６ ％あるという実態が一方であって、それを母数として、その中で実際に後発品への変更が 行われたものが図表２０に書いてあるわけですけれども、この場合は１品目でも先発品か ら後発品へ変更したものが６．１％で、あと患者さんが、先ほどジェネリックというもの が新しく出てきたので、患者さんのほうもなれていないということはもちろんあるわけで すが、その場合は患者が希望しなかったためにということで、右の８．９％というのがあ るわけでありまして、すべて、要するにジェネリックが出ていないというものが１０．２ ％ですから、残り７４．８％は、変えてもいいという処方せんの中でも、実際には変えて いないということになるわけでありますので、この比率を私はかなり大きいというふうに 見たわけでありまして、したがって、ここのところの原因究明と、そのためのさまざまな 施策が必要なんだろうということを申し上げたわけであります。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございます。 　いかがでしょうか。よろしゅうございますか。 　それでは、次にまいります。後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査１について、 いかがでしょうか。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　これは、参考資料の質問に対してコメントはありませんで、私の個人的な意見を述べさ せていただきます。 　まず、算定している医療機関が１０．５％ということ、これがかなり低い。その理由を 検討する必要があるでしょう。もしも要件に問題があるということがあるならば、その要 件の在り方について検討する必要もあるかもしれません。 　施設調査、それから患者調査を総合して、結論としてどう評価すべきかといいますと、 これは簡単には言えないと思います。今言いましたように、もちろん算定１０％ですから、 対象が限られた中での結果ということになりますが、実は変化ない面と、よくなった面が 併存している。 　たたき台の患者調査の結果のところに、「変わらない」を選択した患者が約８割、９割 を占めたといいつつも、算定後に満足度が「とても満足」、または「満足」と思うように なったとした患者は約２７％であり、そのうち約６割強が分かりやすくなったと選択した と書かれています。ただ、ここで抜けていることが、２７％が満足を感じていると言って いますが、裏側の７１．４％が満足度が変わらないということであります。ですから、先 ほど言いましたように、変わらないという結果と、よくなったという結果が併存している わけですね。ですから、簡単には結論は言えない。 　ただし、悪くなったということが多くないわけです。ですから、悪くなったというとこ ろが多くないので、そういうことを考慮するならば、全体としてよくなったと言っても許 されるかなと。それが今回、この調査結果を見た私の感想です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがでしょうか。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　ここに書かれている文言について、１点だけ御指摘したいのですが、３つ目の黒丸の 「しかしながら」以下でありますけれども、この「しかしながら、患者は一般的に、変化 に関してはネガティブな変化をより意識することが多いことから、患者側にとって積極的 に『よかった』という実感は得られていないものの、とりあえず、悪い方向に働いたとい うことは言えないのではないかと考えられる」と。このようなことは実際には患者さんの 認知メカニズムの中にはあるかもしれませんけれども、そうすると、すべての患者調査の よかった、悪かったという判断には、この種のバイアスは働く可能性もあるわけでありま して、したがって、それを殊さらここにだけ表記するということにやや違和感を感じるな ということが意見であります。 　以上です。 ○庄司部会長 　これに関して、何かございますでしょうか。 　白石委員、どうぞ。 ○白石委員 　今、遠藤先生に御指摘いただいた患者の認識バイアスのような話なんですが、これ、実 は外来管理加算についても同じようなことが言えるんではないかと思います。 　以上です。 ○庄司部会長 　ということになりますと、ちょっと検討を要するかなというふうに思います。 　何か、これに関連してございますでしょうか。 ○遠藤委員 　恐らく、これは検討委員会の先生がこのようなことをおっしゃられたので、それをその まま書いているということなのですけれども、この種の認識バイアスのようなものという ことを、軽々にこういうような調査の中に入れるべきかどうかということですね。そこの 問題があるかなと。ここへ唐突に出てくるものですから、やや違和感を感じたということ で。私は入れないほうがいいかなというふうに思っています。 ○庄司部会長 　ああ、そうですか。 　要するに、そういう認識バイアスが強く、色濃く出ている可能性があるとすれば、それ をそのようにコメントしなければいけないのではないかという感じはいたします。これは 患者の反応の多くにそういうものがありまして、外来管理加算でも、医師のほうから見て 何を伝えることが必要かというのと、患者のほうがどういうふうに対応してほしいかとい うのとのギャップというのは当然あるわけですよね。そのことがどう扱われているかによ って患者の満足度が高く出たり低く出たりするわけですし、これはちょっと全体にわたっ ていることかと思います。 　牛丸委員、どうぞ。 ○牛丸委員 　先ほども私は、別のところで推測というような言葉を使いまして、やっぱりデータに基 づいてやらなきゃいけないと。そのときに、そこから何を読み取るか、どう評価するかと いうことで。今も私は、悪いのが少ないからというような言い方をしましたけれども、そ こを一歩踏み込んでいいかどうかということ、確かに御指摘されたようにあると思うんで すね。 　それから、５つの調査が今一遍にあるわけですけれども、５つの調査に対しても同じ基 準でいかなきゃいけないと。だから、１つの調査だけ、これだけ引っ張り上げてこうとい うようなことはまずいと思いますんで。ですから、最後に並べた場合に、もしどれかが少 し踏み込んだ評価基準から評価しているとすれば、それはやっぱり避けたほうがいいと思 います。 　それから、評価は難しいので、やっぱり出てきたデータ、それを出すと。そこからどう 評価するかということは、やっぱり若干のバイアスがかかる可能性がありますんで、そこ は余計慎重にしなきゃいけないと思います。 ○庄司部会長 　それでは、少しそのことを踏まえてまとめなければいけないかと思います。 　白石委員。 ○白石委員 　４ページの最後の「しかしながら」のところなんですが、これは私の発言をそのまま書 いていただいていたと思います。ここだけ踏み込んでいる印象はやはり、若干踏み込んで いるという印象はぬぐい切れないので、４ページの、その「しかしながら」の後は取って もよろしいんではないかというふうに考えます。 ○庄司部会長 　よろしいでしょうか。 　この１のほうに関しまして、ほかにございますでしょうか。よろしいですか。 　それでは、最後になりますが、後期高齢者にふさわしい医療の実施状況調査２のほうに ついて、御意見伺いたいと思います。よろしくお願いいたします。 　牛丸委員。 ○牛丸委員 　では、私から。これも私の本調査結果に対する個人的な意見を述べさせていただきます。 　終末期の治療方針等の話し合いを行ったほうがよいかどうかということは、これは極め て難しい問題、事柄だと思います。それについて今回、施設調査、事例調査、それから意 識調査を行った、その意義は非常に大きいと思います。 　特に意識調査において、話し合いを行いたいと選択した人が８４．７％あったことに、 私としては注目いたします。また、年齢区分は必要ないという回答が多かったこと、この 点にも注目したいと思います。ただし、そういうことをやったときに、相談料をどうする とか、財源をどうするとか、そのための要件は何であるかとか、この辺については、調査 結果を見て分かりますように、非常に多くの意見があります。多様な意見がある。ですか ら、それに関しては１つのものでなく多様な意見があるということ、それを踏まえなけれ ばいけません。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ほかにいかがでございましょうか。 　この参考資料の５ページの一番上のポチのところで、この結果が在宅療養支援診療所と その他の医療機関で回答の傾向が異なっているという、そういうことだけが表現されてお りますけど、これはなぜなんだろうかとか、こういうことを書く場合に多少何か踏み込ま ないでよろしいかどうかというのを、ちょっと白石委員にお尋ねしてみたいんですが、ど うでしょうか。お分かりになりますか。 ○白石委員 　すみません、もう一度よろしいでしょうか。 ○庄司部会長 　それでは、室長のほうからちょっと。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今御指摘の点につきましては、検−２−５の冊子のほうの１２ページの図表１−１７に おきまして、病院、在宅支援診療所、その他の診療所で、実施、非実施それぞれで、比較 的そのパーセンテージの違いが、在宅支援診療所と病院、あるいは在宅支援診療所とその 他の診療所で異なっているという点について、庄司先生に御指摘いただいたということに ついて、白石委員の御意見はどうでしょうかといったことでございます。 　すみません、失礼しました。 ○白石委員 　これは、さまざまな意見に分かれているということをどう読むべきかという、評価をす るかどうかということですね。 　なので、私自身の個人的な考え方としては、これは評価というより、こういうものであ るというふうに受けとめるのがよろしいのではないかなというふうに思います。というの は、同じ病院の中であっても、というか、施設の種類によって……例えば診療の点数が低 すぎるというふうに答えているのを比較しますと、病院は高く、病院の実施しているとこ ろは２３％、在宅療養支援診療所は１５．２％、その他は７．１％ということで、同じ実 施しているというふうに書いてお答えになっているところでも、その病院のタイプによっ て大分差があるということですね。それはなぜなのかというのは、この調査から見てとる というのは難しいかなと思います。 ○庄司部会長 　わかりました。多分、そうすると、今後の一つの関心事にはなっていくだろうというこ となのですが。 　この最後の項目でございますけれども、いかがでしょうか、ほかに何か御意見ございま すか。 　特にないようでしたらば、御議論ここまでにしまして、今日いただきました御意見を踏 まえまして、私のほうで総会への報告書案を作成いたしまして再度各委員にお諮りしたい と思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。 　それでは続きまして、前回の当部会において、後発医薬品の使用状況調査を平成２１年 度特別調査に追加するということについて、御了解いただいたところでございますが、こ の調査の概要について、事務局から御説明をお願いできますでしょうか。 　よろしくお願いします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　お手元にございます中医協の検−３でございます。 　平成２０年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査の実施について、変更案でござい ますが、変更になりました箇所、１ページ、表のほうでございまして、アンダーラインを 引いております。前回の御議論を踏まえまして、後発医薬品の使用状況調査について付け 加えております。 　裏面、別紙６という形で入れております。１から５というのは、そのほかの調査の意味 合いでございますが、６として、後発品の調査をこのように入れてはどうかと思っており ますが、ほぼ本年のものと同じでございますけれども、主な調査項目という箇所に、前回 御指摘のありましたような形での、ジェネリック医薬品希望カードの提示などと医療機関、 薬局の対応の件であるとか、あるいはまた、入院患者に対する後発品の使用状況と使用促 進のための課題といったことを盛り込んでおります。 　以上でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　それでは、こういう形で今後調査を進めてまいりたいと思いますが、よろしゅうござい ましょうか。 　遠藤委員、どうぞ。 ○遠藤委員 　先ほどちょっと申し上げたこととも関係するのですけれども、ジェネリックへの変更が 可能な処方せんでも薬局の段階で変更しないということ、その理由が明らかになるような、 そういう調査項目にできるだけするようにしていただきたいと思います。 　以上が希望でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　よろしゅうございますか。よろしくお願いいたします。 　ほかにいかがでしょうか。 　それでは、どうもありがとうございました。それでは引き続き事務局のほうで、この実 施に向けた準備を進めていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。 　本日は、議論をこのあたりにさせていただきます。 　次回日程については、また追って事務局から御連絡いただきますので、よろしくお願い いたします。 　閉会いたします。ありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）