09/04/10 平成21年度第1回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 平成21年度第1回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 （１）日時　　平成21年4月10日（金）13：00〜15：00 （２）場所　　厚生労働省共用第8会議室 （３）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、相川直樹委員、 　　　　　　　池上直己委員、伊藤澄信委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、 　　　　　　　小山信彌委員、齊藤壽一委員、酒巻哲夫委員、佐藤博委員、 　　　　　　　嶋森好子委員、辻村信正委員、難波貞夫委員、山口俊晴委員、 　　　　　　　山口直人委員、吉田英機委員 　　　　　　　事務局：佐藤医療課長、宇都宮企画官、他 （４）議題　　１　調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等の検討について 　　　　　　　　○　これまでに検討された項目の整理 　　　　　　　２　ＤＰＣにおける今後の課題について　 　　　　　　　３　その他 （５）議事内容 ○西岡分科会長 　それでは、ただいまから平成２１年度第１回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会 を開催させていただきます。 　本日の委員の出欠状況でございますが、本日は松田委員の代理で北海道大学病院特任准 教授の藤森研司先生に御出席いただいております。どうぞよろしくお願いします。その他 の委員の皆様はすべて御出席でございます。 　続きまして、事務局の交代がありましたので、御紹介をお願いいたします。 ○長谷川補佐 　それでは、人事異動者を紹介させていただきます。４月１日付で着任いたしました医療 課の習田由美子課長補佐です。 ○習田補佐 　習田でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 ○長谷川補佐 　続きまして、自己紹介が遅れましたが、私は中田の後任で、４月１日付で医療課課長補 佐を拝命いたしました長谷川でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。どうぞよろしくお願いします。 　まず、資料の確認を事務局のほうからお願いいたします。 ○長谷川補佐 　それでは確認させていただきます。資料ですが、上から議事次第、座席表、委員名簿と なっております。資料につきましては、Ｄ−１−１「ＤＰＣ評価分科会での新たな『機能 評価係数」に関する検討の経過報告(3)（案）」、Ｄ−１−２「各項目の評価指数につい て」、Ｄ−２「ＤＰＣにおける今後の課題についての検討」。続きまして参考資料でござ いますが、参考資料１「ＤＰＣ評価分科会での新たな『機能評価係数』に関する検討の経 過報告(2)」、参考資料２「ＤＰＣにおける今後の課題（案）」。 　以上となっております。御確認いただきまして、過不足等ございましたら、事務局まで お申しつけください。以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。資料のほうはよろしいでしょうか。 　では続きまして、これまでに検討された項目の整理について、資料Ｄ−１−１でござい ますが、それについて議論を行いたいと思います。まず事務局のほうから御説明をお願い します。 ○長谷川補佐 　それでは説明させていただきます。着席して失礼させていただきます。 　それでは、資料Ｄ−１−１をごらんください。「ＤＰＣ評価分科会での新たな『機能評 価係数』に関する検討の経過報告(3)（案）」でございます。この資料は、後ろにつけてお ります参考資料１、経過報告(2)をリバイスしたものでございます。あわせてごらんくださ い。 　まず、Ｉの概要ですが、(1)〜(4)に関しましては、前回の資料、経過報告(2)と同じ記載と なっております。(5)以下がリバイスされた内容でございまして、(5)に関してですが、中医 協基本問題小委員会におきまして、「医療機関の負担が大きく速やかにデータを把握する ことが困難であるもの、又はＤＰＣにおける急性期としての評価が困難であるもの」につ いては、平成２２年度改定に向けた議論では、検討を見送ることが決定されております。 また、当分科会に対しましては、論点の更なる整理及び各項目の評価方法の明確化等の作 業が求められております。 　次に、ローマ数字IIでございますが、今回新たに、これまでに提案された項目の整理 （２）について御検討いただきたいと考えております。これまで参考資料１、経過報告(2) で整理してきたとおり、各項目につきまして、データの有無や既存の制度との整合性等を 中心に議論を進めてまいりました。今回はこれらの項目について、さらに以下の２つの観 点、まずＡ、ＤＰＣ対象病院において評価を検討するべき項目、Ｂ、急性期入院医療全体 として評価を検討すべき項目の２つの観点から検討を行っていただければと考えている次 第でございます。 　まずＡにつきましては、ｉ）調整係数の廃止に伴い評価が必要と考えられる項目、ii） ＤＰＣで提出されているデータを用いなければ評価できない項目が含まれると考えており ます。 　次にＢに関してでございますが、ＤＰＣ対象病院に限らず、出来高の病院においても課 題となっているものでございます。 　次に、次のページをごらんください。２ページから３ページにかけてでございますが、 前回の資料、参考資料１、経過報告(2)の項目をそれぞれＡとＢに分類してございます。ま ずＡが、ＤＰＣ対象病院において評価を検討するべき項目となってございます。３ページ のＢが、急性期入院医療全体として評価を検討するべき項目となってございます。 　この資料では、丸数字がところどころ抜けているところがございますが、前回お示しし た参考資料１と整合性をとるために、数字を同じものを用いてございます。 　まず、それぞれＡ、Ｂに関しまして、前回御議論いただいたとおり、３つに分かれてお ります。１が、ＤＰＣデータを用いて分析が可能であるもの。２が、ＤＰＣデータによっ て一部分析が可能なもの、又は医療機関が少ない負担でデータが把握可能なもの。３、そ の他、既存制度との整合性を図る必要があるものとなってございます。 　以上、繰り返しになりますが、Ａ、Ｂの分類で整理することでよろしいかどうか、また、 それぞれＡ、Ｂの分類内容でよいかどうか、さらに今回は評価することが難しいものがあ るのかどうか、その観点から御検討いただければと思っております。 　さらに追加でございますが、次にＤ−１−２の資料をごらんください。こちらは各項目 の評価指標についてでございます。前回各項目について具体的な指標を示すことが求めら れておりましたので、御意見をいただきましたので、それぞれの項目に応じて具体的な評 価指標の事例をお示ししているところでございます。こちらにつきましても御意見等をい ただければと考えております。 　事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。 　ただいまの御説明につきまして、何か御質問・御意見がありましたらお願いしたいと思 います。このＤ−１−１とＤ−１−２の両方を参照していただきながら御意見をちょうだ いできればと思っております。まず、最初の２つの項目に分けて項目を分類したというと ころでございます。かつて４番目にありました「医療機関の負担が大きく速やかにデータ を把握することが困難であるもの、又はＤＰＣにおける急性期としての評価が困難である もの」、これは一たんこの場から外れるということでございます。どうぞ御意見をお願い いたします。どうぞ、山口委員。 ○山口（俊）委員 　Ａの３のところに、標準レジメンによるがん化学療法の割合による評価ということが書 いてありますけれども、この標準レジメンというのは一体どこからどのように抽出するの でしょうか。標準レジメンに従わないといっても、例えば腎機能が悪いので標準のレジメ ンよりも少ない量でやった患者さんとか、途中で副作用のためにやめた患者さん、あるい は副作用が、例えば頭がはげるということだととても私は嫌だとか、そういう事情で２番 手のものを使った場合ということはどうなるのでしょうか。そういう経緯は正確に評価で きるのでしょうか。これはかなり評価が難しいので、私の結論としては今のところは採用 すべきではないと思います。それともう一つは、化学療法のレジメンは新しいものがどん どん出てきて、半年に１回ガイドラインを変えているような状況です。唯一無二の治療法 があって、それが１０年ぐらいもつようなものではないので、相当評価が難しいと考えま す。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　これは何かお答えは御用意されていますか。これはとにかく今まであった御意見を、特 にＤＰＣの場合に出てくるものということで、ここへ分類していただいたんだと思います。 それで、先生の御意見では……。 ○山口（俊）委員 　そういう意味では、ですから(5)に相当するのではないでしょうか。 ○西岡分科会長 　これはちょっと無理であるというのであれば、無理であるという御意見をちょうだいで きれば、それでいいのかなと思いますけれども。 ○山口（俊）委員 　ですから、これは(5)でもう少し検討されてからのほうがいいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それから、先生は前のときにも御指摘いただいていましたＡの１の(3)、手術症例に関し てはいかがですか。 ○山口（俊）委員 　単純に症例数が多いからとか少ないからということ、しかも根拠のない症例数でやらな いという前提があれば、何らかの評価の糧にはなると思います。全面的に否定するわけで はありません。 ○西岡分科会長 　ただ、これを症例の比率ということで出していったときに、本当に評価できるかどうか という問題も出てくるのですが。 ○山口（俊）委員 　これだけでは難しいかもしれませんが、きちんと調査されれば、やはり症例数が集まっ ていると、いいものがある可能性は十分ありますので、そういうデータをもとにしてやら れたら、皆さん納得されると思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　齊藤委員、どうぞ。 ○齊藤委員 　手術症例数については、先生が言われるとおりなんですが、前にかなり出たのは、地域 や地方によって、非常にいい治療をしているのだけれども、そもそも人口の密度とか、構 造的に症例数が集まりにくいとか、そういうところがあるという御意見もあって、この辺 のところもうまくかみ合わせることができればですけれども、なかなか技術的に難しい面 もあるのかなという気はいたします。 ○小山委員 　同じところですけれども、専門病院などが入ってきてしまうのと、総合病院のと比べる という形になると、ただ割合で一元的に比べるのは少し難しいかなと思います。 　それからもう一つ違う観点から、２の(2)ですけれども、術後合併症の発生頻度による評 価というのを、これを多いから悪いとするのか、あるいは多いから重症なのをやっている のかというので全然違ってしまうので、今回すぐに評価するにはどちら評価がというのが なかなか難しいので、少し難しいかなというような感じを持ちます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ。 ○相川委員 　今のことに関連して、術後合併症ですけれども、これは分母を調整するということもで きますか。分母を全ＤＰＣ患者にするから今のような問題が生じてしまうわけですけれど も、分母を調整することによって可能かもしれませんね。 ○小山委員 　そうですね。可能性は否定するものではありませんけれども、なかなか難しい。一元的 にやるのは難しいかなという感じが……。 ○相川委員 　難しいですね。わかりました。 ○西岡分科会長 　ほかにお気づきのことはございますでしょうか。あと問題になってくるとしますと、こ の３のところで、希少性指数というところもかなりディスカッションがあったところでご ざいますし、それから望ましい５基準ですが、これは加算ができているので二重になるの ではないかということで御指摘をいただいていたものなんですが、このあたりなどはいか がでございましょうか。どうぞ。 ○伊藤委員 　これは幾つかの項目を見せていただくと、解析で多重共線性というか、同じものを見て いる可能性があるような気はするんですけれども、その辺は、これは解析をされた上でお 出しになられているのでしょうか。具体的には、診断群分類のカバー率とかというのと希 少性指数による評価とかというのは、多分同じような項目を追いかけて見ているんだろう と思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。はい、お願いします。 ○長谷川補佐 　実はこれはあくまでまだ候補でございまして、今後の作業なんですが、今回ある程度御 意見をいただいて、ある程度有力な候補に挙がってきたものについては、次回以降具体的 なデータをお示ししたいと考えております。恐らくその中でいろいろな重なっている部分 が幾つかあろうかと思いますので、また改めて御議論いただければと思っております。 ○西岡分科会長 　酒巻委員。 ○酒巻委員 　前に議論が出たと思いますけれども、（３）の(3)のイ、全身麻酔を実施した患者は手術 患者と限定するほうがよいといった意見が出ていたと思いますが。 ○西岡分科会長 　はい。 ○吉田委員 　私が発言したんですが、実は今朝もレセプトを見ていまして、とにかく何でもかんでも 全身麻酔というのがけっこうあるんです。ですので、これは「手術に関する全身麻酔」と した方が良いと思います。 ○齊藤委員 　希少性指数については、前々回のときもちょっと発言したんですが、私は長く大学病院 にいて内分泌を専門にしているもので、希少性の疾患ばかり非常にたくさん診てきたんで す。これがなかなか診療報酬に反映されにくいなという思いはあったのですが、そのまま ＤＰＣというものの本質に照らしてみると、希少性というものはしっかりある程度診療報 酬で評価されるのはいいとしても、ＤＰＣとはちょっとずれるイメージがかなという気が 常にしておりました。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　そのほかに、２の(1)の診療ガイドラインに関してもかつていろいろディスカッションを いただいたんだと思うんですが、山口委員、どうぞ。 ○山口（俊）委員 　もうこれはたびたび申し上げましたが、各項目の評価指標について拝見すると、そうい う体制が整っているということですので、そういうことはもう当然です。そういうものを 参照してきちんとやっていることさえ押さえられれば、遵守率が何％というおかしなこと でなく、大変いいことだと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、山口委員。 ○山口（直）委員 　今のことに関連して、診療ガイドラインですが、この前、前回の議論の後でつくづく思 ったんですが、世の中にはガイドラインと名前がついているものが非常にたくさんござい まして、信頼性の高いものからそうでもないものもございまして、それは信頼性が高いと きちんと認定されたガイドラインについてということをきちんとどこかに明確にしておい てほうがいいなと感じましたので、発言させていただきます。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○相川委員 　確かにその方向はいいですが、具体的にはかなり難しい作業になると思うのと、それか ら、人によっては、外国の学会でつくったガイドラインはその国、その地域においては妥 当なガイドラインであるけれども、それがそのまま日本には応用できないものである。そ れは本当に日本ではだめなのかどうかといったことに関しても、それを認定するには別の 機関なりがやっていかないと難しいような気もしますけれども、どうでしょうか。 ○山口（直）委員 　相川先生がおっしゃるのはそのとおりだと思うんですが、それは個々の患者さんについ て個々の先生がどうするかというお話だと思うんです。私がここで提案しましたのは、医 療機関としてはどうかという姿勢だと思うんです。ですから、その中には先生がおっしゃ るような外国のガイドラインを参考にするような先生もおられていいと思うんですが、病 院としてガイドラインに全く背を向けているといった病院はまずいのではないか、そうい う視点だと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○相川委員 　私はそれには全く賛成です。しかし、今おっしゃったように、ではどのガイドラインを その対象とするのかというところを、それは病院としてではなくて、全体として決めなく てはいけません。日本全国で、このガイドラインならいい、こっちのガイドラインは明示 していても、それはこれに対するガイドラインに相当しないと、ではそれをどこでやって いくかというところがかなり難しくなってくると思っています。 ○西岡分科会長 　齊藤委員。 ○齊藤委員 　ガイドラインについてのイメージは、この前私も、ガイドラインと言っても、学会と言 っても千差万別だから一概には言えないけれども、例えば日本医学会傘下、外保連・内保 連加盟の学会のガイドラインか、それから厚生科学研究では難病などでたくさんガイドラ インを出しておられますので、そういうものがある程度の質を担保するかなということと、 それから、個別の患者さんについては、ガイドラインに当てはまらない、より先進的なも のをやる場合もあるでしょうし、この人でやっていないからそれは外すとか、そういうこ とではなくて、何かもうちょっと、例えば医療の安全基準とか、施設基準とか、そういっ た感じで、ガイドラインというものの体制が基本に置かれているといったおおらかな認定 基準がつくれないかなというイメージでございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。山口委員、よろしいですか。 ○山口（直）委員 　今、齊藤先生がおっしゃった、厚生労働省の研究費できちんと補助を受けて複数の学会 が共同してつくられたような、山口俊晴先生も胃がんのガイドラインをおつくりになって いますけれども、そういうある程度の基準というのは可能ではないかと考えております。 ○山口（俊）委員 　私は、世の中に唯一正しいものがあって、それをみんながまねするというスタンスであ ってはいけないと思います。世の中にいろいろなガイドラインが出ていますので、そうい うものを参考にして、その病院独自のガイドラインを作って運用すべきだと思います。も ちろんそのときに、世の中に出ているガイドラインと全く異なったことをやると大変まず いですが、病院によってはいろいろな事情でガイドラインが少し一般のものと違うことは あると思います。ただ、一般の方に、要するにこの病院ではどういうプロセスで患者さん を診断して治療していっているかということを明確に提示して、そして世の中にあるガイ ドラインと照らし合わせて患者さん御自身が判断されるというフレキシブルなものではな いかと思います。ただ、診療科の各医師がそれぞれ勝手なことをやっていて、この病院と して何をやっているか分からないという体制が一番問題なので、そういう透明性さえ確保 すれば、そんなにお粗末なガイドラインができるはずがないのです。そういう意味での施 設でガイドラインがきちんといろいろなガイドラインを参考にしてつくられていて、それ が患者さんに提示されているということが担保されたら、私は十分だと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　ちょっと別の観点でよろしいでしょうか。今後データで検証するという発言が事務局か らありましたけれども、何をどう検証するかがよく分からないんです。というのは、これ によって評価すると、それぞれの病院がどういう位置付けにあるか。一つのグルーピング はできるかもしれませんけれども、そのグルーピングをする根拠は何であるかと。そうい ったある閾値を超えたものは、私自身も高度医療指数ということで提案しましたけれども、 ある閾値以上はそれを評価するということにしたとしても、その閾値の根拠は何かという 問題が当然出てくるわけです。したがって、それはあらかじめある程度閾値を決めるにせ よ、この指数が適切であるということを決めるにせよ、一つの外的基準を踏まえて分析し ないと意味が乏しいと思います。 　そこで、私の提案としては、これまでの調整係数が全く間違いであったということでは なくて、これまでの調整係数というのは、一つ妥当な、少なくとも病院にとってのコスト としては妥当な係数で、実際の病院のコストを反映した係数であったわけですので、これ らの係数を出した結果、現在の各病院についている調整係数との関連をぜひ分析していた だいて、そしてその関連がある程度あることがこの指数としての妥当性とみなす以外、検 証の方法はないと思います。それは、調整係数を全面的に来年度改定にあわせて行うか、 部分的に行うかは別としても、いずれにしても調整係数で現在は支払われていますので、 その激変緩和をする必要がある点からしても、この現在の調整係数との関連性に基づいて この指数としての妥当性を分析していただきたいというのが私の要望です。それについて、 ほかの委員の方々の御意見を伺いたいと存じます。あるいは事務局からの御意見も伺いた いと存じます。 ○宇都宮企画官 　ちょっと風邪を引いていて声が余り出ないので、申しわけありません。まず１点、後ほ ど御報告しようと思っていたのですが、Ｄ−２の資料をごらんいただきますと、最初の （２）のところに書いてございますが、３月２５日の基本問題小委員会のほうで、調整係 数の廃止に当たっては、激変緩和のために段階的な措置を講じることというのが承認され たというか、そういう意見で一致しましたので、少なくとも来年１回だけですべて調整係 数がなくなってしまうということはなくなりました。そういう意味では、今後のこちらの 検討についても段階的にやっていくのだという前提でお願いしたいと思います。すみませ ん、その報告がちょっと前後してしまいました。 　次に、今回ＡとＢに整理させていただいたのでございますが、Ａについては、ＤＰＣ対 象病院において評価を検討ということですけれども、一つ、特にＤＰＣのデータを用いて 分析が可能という観点があるということで、以後そういったデータを用いたものも含めて ということを申しましたが、まさに今、池上先生がおっしゃったような外的基準というも のがまず必要だということであるならば、それは分科会の中でまず御議論いただきたいで すし、あるいはそういった統一の基準が本当につくれるのかというのもちょっと難しい話 かなとは思います。いずれにしても、データを次回あるいはそれ以後か分かりませんけれ ども、シミュレーションというお話も以前にあったので、そういうことも試みる必要があ るかとは思うんですが、ただ個別の病院について、今まで調整係数でこのぐらい担保され ていたのが、機能評価係数によってまるっきり同じだけのレベルで入れかわるという発想 は、基本的にはないと思います。従来から申し上げていますけれども、あくまで、ある地 域医療への貢献かもしれませんし、あるいは高度な医療の提供かもしれませんし、今まで 御議論いただいた幾つかのポイントに沿ったような機能を持っている病院がきちんとそう いった係数を獲得できるという、そこの部分は、中医協としてというか、医療の質の確保 という観点からは外せない部分ではないかなと思っております。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○池上委員 　それはそのとおりで、調整係数と全く同じ係数を機能係数としたら新たな機能係数にな らないので、個別病院ごとの全く同額を保証するということはあり得ない選択であるとい うのは、事務局からの御説明のとおりだと思います。しかしながら、調整係数は個別病院 のコストに基づいているわけですので、それを何らかの機能に置きかえるということが目 的であるとするなら、これまで行ってきた費用補償を全面的に否定しないのであれば、そ れを肯定するという前提に立てば、統計的には調整係数とこの新たな機能係数との間に一 定の関係が見られることが、それがすべての条件とは申しませんけれども、かなり大きな 要件になるのではないかという気がいたしますので、その新たにここに提示された係数と 既存の調整係数との関係を分析した結果を御提示いただきたいというのが私の希望であり ます。その点はよろしいでしょうか。 ○宇都宮企画官 　非常に難しい計算になると思いますけれども、我々としても当然、従来の調整係数と全 く整合性のないものという考えではございませんので、その辺についてはもちろん考えさ せていただきたいと思います。ただ、もう１点は、段階的に廃止ということになりました ので、調整係数もいきなりゼロではなくて、ある程度残りますので、それをどの程度残す のかということによってもまた変わってくるので、この辺はこれからいろいろと検討しな ければならないんですけれども、具体的にどのようにしていくかというのはもう少し時間 をいただきたいと思います。 ○池上委員 　こだわりますけれども、半分残すとか、３分の１とか４分の１残すということとは関係 なく、新たな係数で算定した場合に、計算できる総報酬額というのは出るわけです。それ から、調整係数に基づいて出した総報酬額がデータベースから計算できると判断しており ますので、その新たな機能係数に基づいたシミュレーション結果と、現在のそちらで持っ ておられるデータから得た調整係数を用いた結果との統計的な関係を提示していただきた いということでございます。それはよろしいですか。 ○宇都宮企画官 　努力してみます。 ○西岡分科会長 　多分これは流れの中でそういったものも検証しなければいけない形だと思っております。 でないと、新たに出てきたこういう項目がどれぐらいの重みがあるのかというのが全く出 てきませんので、それはこれからの作業のところで出てくるだろうと思っております。 　どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員 　１つだけ伺っておきたいんですけれども、そのシミュレーションをやるなり、最適化の 方法をとるなり、多分複雑だと事務局側が言っているとおり、本当に複雑なんだと思いま す。そのときに、幾つかの分析法をもって提示していただけると我々としては考えていて よろしいですか。つまり、これしか出ませんよという、このパターンが最適化したもので すという格好で出てくるのか、あるいは少し幾つか手法を工夫して、最適化の手法という のは２つか３つありますと出てくるかが、非常に大きな分かれ道になると思います。なぜ かというと、その手法そのものが次世代のＤＰＣの制度そのものにかかわってくるからで す。係数を与えれば、当然それによって引っ張られていきますので、少なくともどういう シミュレーションが最適であるかという概要だけは見せていただきたいなと私は思ってい ます。 ○宇都宮企画官 　もちろん、我々もそれはお示ししたいと思います。ただ、むしろ先生のほうが御専門で すので、例えばどういう方法があるとか、酒巻先生だけではなくて松田研究班のほうもそ うですが、今日は藤森先生に来ていただいていますけれども、そういったこちらの先生方 から、例えばこんな方法がある、あんな方法があるとかとお示しいただければ、我々とし ても大変ありがたいので、ぜひお願いしたいと思います。 ○西岡分科会長 　ということでよろしいでしょうか。多分、いろいろな形でシミュレーションというか、 出てきた項目の重要性のエバリュエーションをしなければいけなくなりますので、そうい ったものの幾つかの例を出していくという形になろうかと思っております。 　それ以外のところで、どうぞ。 ○佐藤委員 　ただいまの評価の方法についてもそうなのですが、実は少し話が変わって、２のＤＰＣ データによって一部分析が可能なものの中で、(5)医師、看護師、薬剤師等の人員配置（チ ーム医療）による評価について、よろしいでしょうか。 ○西岡分科会長 　はい、どうぞ。 ○佐藤委員 　前回も申し上げましたが、評価方法についていろいろございますが、この場合は薬剤師 の病棟配置による活動の実態調査というものを前回日本病院薬剤師会が実施しているとい うことを申し上げました。そのデータ集積と解析結果が出来次第、委員である私を通して この分科会か事務局に提出ということを申し上げました。現在、日本病院薬剤師会からの 報告ですと、薬剤師の病棟配置による活動の実態調査の集計作業・解析を最終的に行って いるということでございます。また、今回資料は出せませんが、一応口頭でのお話ですと、 薬剤師の病棟配置による活動に関して非常に好感触を得ているといった報告を受けており ます。先ほどの酒巻委員のご意見もそうですが、評価係数について、ＤＰＣの対象患者を 分母にして病棟に勤務する各職種の職員数を配置する、もしくは延べ時間数をやるとか、 いろいろな評価方法があると思いますが、その辺についてもいずれこちらのほうから出し ていきたいと思っております。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ほかに御意見はございますでしょうか。はい、どうぞ。 ○原分科会長代理 　今、佐藤委員が言われました２の(5)ですが、医師、看護師、薬剤師等の人員配置という のは、この中の看護師などについては、これは数だけですか。例えば、看護師の副院長職 にしているとか、そういうことも評価対象になっているんですか。７対１とか１０対１と か、そういう意味だけではなくて、だから、それは……。 ○西岡分科会長 　これはお答えできますでしょうか。この要望はいろいろな施設からヒアリングのときに 出てまいりまして、実際には看護師の副院長とかは入らずに、看護師の配置というのが御 要望として出ておりました。ただ、看護師の配置に関しては、機能係数のところでも既に カバーされております。そのところで１０対１も評価してほしいという形での御要望が出 てきたものでございます。 ○原分科会長代理 　そうすると、これは数だけの問題であって、質といいますか、看護師の地位向上という か、それがひいては看護の質にかかわってくる問題だろうと思いますけれども、そういう のは考えられていないのか。嶋森委員はどういう御意見……。 ○嶋森委員 　ありがとうございます。私が言わなければいけないことだと思いますが。数に関連して は、７対１のときにいろいろ問題になりまして、私としては看護必要度を加味した形で数 を検討しないといけないだろうという思いがありましてなかなか発言しにくかったんです が、チーム医療の中では、特に最近は、専門看護師や認定看護師等、各分野のきちんとし た教育を受けた人がほかの職種とチームを組んで働いています。それが医療の質を上げる という意味では非常にいい成果を挙げていると思いますので、副院長は難しいかも分かり ませんが、そういう専門や認定看護師のように横断的に活動するような形でやっている人 がいるかどうかを評価するというのは、良い視点だと思います。ですから、チーム医療の チームのつくり方の中で看護がどういう役割を果たしているかというのをしていただきた いと思います。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。 ○原分科会長代理 　私が申し上げたいのは、チーム医療の中で看護師が入ったからそれでよしと、あるいは 専門看護師がいるからそれでよしではなくて、きちんと医師なら医師と対等に話ができる、 職階は人をつくるとかと言いますけれども、そういうことを申し上げたかった。横浜市で は今年の４月から看護師を局長級の職種をつくった。そういう事例もございますから、看 護師の質を高めるためには職階も上げていかないと、この中へ看護師が入ったから何でも 言える雰囲気でないのは少なくとも日本の医療の実情であろうと思いますので、今回はと もかくといたしまして、ぜひ将来的にはそういうことも考えて、あるいはこの項目にそう いう理解も入れておいていただければと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、小山委員。 ○小山委員 　今のチーム医療ですけれども、考え方は２つあると思うんです。この前のヒアリングな どもそうだったんですけれども、病棟におけるチーム医療という意味では、看護師、薬剤 師あるいは栄養士という形で病棟で一つのチームをつくりながら、今まで病棟は医師と看 護師だけみたいな感じだったのだけれども、そうではなくて、そこにほかの職種が入るこ とによってチーム医療として患者さんにとって非常にいいんだということが一つ。それか ら、先ほど嶋森委員がおっしゃったように、横断的に病院全体として、例えば栄養サポー トチームを持っているとか、あるいは褥瘡チームを持っているとかというところの２つの チームがあると思うんです。両方いずれも患者さんにとっては非常にプラスですので、こ この評価はぜひ強くアピールして、ただのチーム医療ではなくて、今言ったような２つに 分けるような形で、片や病棟でのチーム医療という考え方と、それから病院全体を横断的 に考えるチーム医療という、この２つの評価をぜひやっていただきたいと思います。これ は、ヒアリングの中でもすごいなと思ったのは、病院がものすごい人を配置しています。 だから、そのくらいしなければ今の医療が賄い切れないという現状があると思うんです。 それに対して評価が追いついていないというのが現状ですので、ぜひこの点はよろしくお 願いしたいと思います。 ○齊藤委員 　嶋森委員の言われることは、まさに医療の高い質を求めるという点ではそのとおりなん ですが、これは褥瘡管理加算もＮＳＴ管理加算もチーム医療の究極の姿で、各病院、ぜひ とも必要なわけです。それは出来高で反映しながらＤＰＣとちょっと距離を置いたところ で今作動しているわけなんですが、嶋森委員の言われる看護配置というものが特にＤＰＣ に連動したものであるという理由をここで一言お願いしたいんですが。なぜＤＰＣなのか と。 ○嶋森委員 　すみません、ＤＰＣとの連動をなぜかということについてですか。 ○齊藤委員 　みんな出来高でつけるべきで、ＤＰＣの病院機能評価につけたいというからには、ＤＰ Ｃの本質に根差した病院評価をしたいわけなんです。私のイメージはそうなんですけれど も、そこをしっかりおっしゃると、強いサポーターが出てくるということです。 ○嶋森委員 　大変強いサポートをいただきまして、ありがとうございます。 　ＤＰＣはそもそも質の担保をして透明性を確保するという意図があったわけです。です から、出来高できちんとある体制が整っているとお金を払うということではなくて、ＤＰ Ｃをやっている病院は少なくともそういう体制が整えているということが将来の形として あるべき形だと考えられます。今はそれが十分できていないので、出来高で一部チーム医 療として評価していますけれども、将来は出来高でやっていくことも含めてきちんと評価 することによって、ＤＰＣの病院では、高い質の医療や看護を提供するためのチームをき ちんと抱えているということを評価するというのが当たり前になるようにならなければな らないと思います。そういう意味でＤＰＣの病院こそきちんとそういうことを評価する視 点が必要で、そうでなければ、何のためにＤＰＣを入れるかということだと思いますので、 私は当然かなと思っています。 ○齊藤委員 　佐藤委員はどうですか。薬剤師配置ですが、これも出来高病院だってすごく大事なこと ですよね。なぜＤＰＣなんですか。 ○佐藤委員 　嶋森委員と私も実はクリニカルパス関連で同じ分野の人間なのですが、以前、治験にお いても言いましたが、薬剤師も一つの薬を扱うという職種だけではもう評価できないよう なジャンルに入ってきているということです。我々も今回提言したのは、出来高という段 階ではせいぜい薬剤管理指導業務というごく狭い領域でしかなかったのですが、それが実 は薬剤師の病棟業務という観点では、過渡期的なことであったということが分かったこと です。薬剤管理指導業務を通して病棟にいった段階で医師、看護師その他いろいろなチー ム医療に携わるスタッフの方といろいろ話すうちに、私の病院の場合ですと、薬剤部がパ スの事務局までやってしまうとか、治験の場合でも、治験センター立ち上げと運営に薬剤 部が主体的に関わるとともに、看護師と一緒に治験コーディネーターをやるなど、薬物使 用に関する質の向上や、クリニカルパスにみられるチーム医療全体の透明性確保など、多 種多様な入院医療全般に関わるものに携わっております。それらの活動が、多分、全体的 にDPCにおいて評価されるのではないかと考えます。また、２年後に薬学６年制を控えてさ らに臨床面の教育内容が高度化します。また、看護師と同じように、がんを含めた専門薬 剤師などがますますふえていくとすると、単にそれを一つ一つ出来高で評価するというこ とは、もう多分病院全体の中では不可能ではないかと考えます。そういう面で、薬剤師は、 横断的にもＮＳＴは入っていますし、治験も入っていますし、またそれぞれ病棟にも入っ ているということになれば、ＤＰＣという透明性を担保する中で質も担保するということ であれば、実は我々薬剤師の評価も看護師もしくは医師とある部分で薬では同等ぐらいに 評価してほしいということがあります。もちろん、その過渡期的な意味での出来高部分の ところはまだ残していただかないと、地域病院と中央との差が開くという問題点はありま す。しかし、我々、ＤＰＣ対象病院としてはこういう評価もぜひしていただければという のが私の趣旨でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ。 ○酒巻委員 　齊藤委員の質問に対して僕が答えるのも変な話なんですけれども、私の考えとして申し 上げます。ＤＰＣというのは、診断と、それから診療行為の一つの固まりとしてつくられ たわけです。その中で最適化をしていくわけです。最適化するに当たっては、それぞれの 人材がかなり協力して物事をやっていかないと最適化が行えないということを考えると、 このチーム医療への評価というのは非常に重要になるんだと思います。齊藤委員への答え は、私はそうなんだろうなと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ただ、御要望としてお伺いするのはいいんですけれども、ＤＰ Ｃの病院では確かにチーム医療をやっているけれども、ＤＰＣでない病院ではやっていな いのかということになるわけです。だから、その区別が全くつかないので、今の御要望で すと、ＤＰＣでない病院であっても、日本の医療の質を向上するためには、やはりそれぐ らいは評価しなければいけないということになるので、その区分けがなかなかできにくい という、そのお答えが酒巻委員のお答えかと思うんですけれども。どうぞ。 ○熊本委員 　似たようなことになろうかと思うんですけれども、確かに、今分科会長がおっしゃられ たように、急性期の入院医療全体として評価すべきだという意見は当然出てくると思うん です。しかし、ＤＰＣ対象病院においては、術後合併症とか、いろいろなデータも出して いますから、そうったデータとともに解析できるということで、チーム医療の必要性、ど ういうことに貢献しているかということも、ＤＰＣ対象病院のいろいろなデータの集まり から出していけると思うんです。そういった意味も含めて、ＤＰＣ対象病院に対してチー ム医療の評価をして、その結果をまた戻していくという考え方もあっていいのではないか と私は思いました。 ○齊藤委員 　データがあるから、先駆的な事業としてＤＰＣ病院でやるけれども、終局的な日本の病 院医療としては出来高につないでいきたいことであるというフィロソフィーかなという気 がします。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　これは松田先生がおっしゃったことですけれども、例えば術後合併症とか、この種のデ ータがかなり欠落しているというのが現状のデータベースであると思います。ほかのＡの ２に書いてある要件は、人員配置は別のところから確度の高いデータを得られるとしても、 ほかのものはＤＰＣ対象病院といえども、基本的には、公開の有無を除いて、ないわけで す。そうした現状を踏まえると、実務的にこれを係数として取り上げることが少なくとも この２２年度改定において可能かどうかというと、私は非常に難しいと思います。仮にデ ータとしてあったとしても、それに対して何を基準に機能係数として反映させるかという と、これも妥当性のある根拠というのは、ＤＰＣ対象病院に限った根拠というのは難しい と思います。これは分科会長がおっしゃったとおりであります。したがって、Ａの２と３ いずれについても、今後このようなデータを収集して将来の機能係数に反映させるという 第２弾のためのデータ整備を２２年度以降に行う上で、データ収集に努めるという義務を 対象病院に課すということはいいのですけれども、２２年度改定においてこれらのデータ をそろえることも難しいし、またそのインパクトを計算することも難しいと思いますので、 私は現実的にはＡの１以外には難しいと思うんです。具体的に、事務局としてＡの２、３ というのは、どのように計算して、どのように反映させるという見込みがあったのでしょ うか。あるいは松田班の先生からでも結構ですけれども。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○宇都宮企画官 　まずＡの２ついてですが、これは、もちろんＤＰＣによって一部データで可能なもの、 それからそれほどの労力を伴わずに簡単にデータがとれるものといった分類をしたわけな んですが、これについて、２ページのＡのほうに置いた理由というのは、先ほどから先生 方がおっしゃるような急性期入院医療というか、ＤＰＣ病院としての質の話もございます し、また調整係数をなくしていくときに、実は調整係数の中で見られていたような機能、 それが見られなくなったときに、ある程度担保しておかないと、ＤＰＣ病院として危ない というか、見ておく必要があるのではないかといった観点も含めて、この左側の２ページ のほうに置いてございます。ただ、実際に事務局としても迷うところがあるというか、本 当にＤＰＣ病院だけかといったこともあるので、実は３ページのＢの２のところにも、(1)、 (3)、(5)については括弧書きで、つまりＤＰＣに限らず、出来高病院も含めて検討するとい う観点もあるのではないかということで、こちら側にも示させていただいているというと ころでございます。ですから、ここについては、まさに分科会の中で、どちら側にした方 がいいとか、あるいは両方に置いたままでそれぞれ議論したほうがいいとか、そういう御 意見をいただければと思います。 　一応２ページのＡについては、今後引き続き分科会で御議論いただく。さらに絞り込む こともあるでしょうし、先ほどの、例えばチーム医療といっても、こういう分け方がある、 ああいう分け方があるといった、さらに細分化する、あるいはデータを使っていくといっ たこともあるでしょうが、そういう議論にしていくというイメージです。Ｂについては、 急性期入院医療全体としての評価ということですので、むしろ基本問題小委員会にもう一 回お戻しして、出来高も含めて議論いただいて、例えばＢの３の（１）既に機能評価係数 として評価されているものとして(1)から(4)までありますけれども、こういったものについ ては出来高のほうで何点という点数がついていて、それを機能評価係数に換算すると幾つ になりますといった成り立ちとなっております。ですから、今は機能評価係数の議論をし ておりますが、従来どおりのそういうやり方のものもあり得るかもしれないということで、 Ｂにはそういったものを残しているというスタンスでございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。御了解いただけたと思うんですけれども、私は決して先ほどの 人員配置がＤＰＣ独特ではないと言ったわけではございませんで、実際にはそれだけのマ ンパワーを配置しなければＤＰＣができないという現状がありますので、それもきちんと 評価しなければいけないんだろうと。ただ、そのときの理由が、いろいろなところからの、 こうしてほしい、こうしてほしいという要望だけでは実際には評価していただけないので はないかということで申し上げた次第でございます。 　ほかに、このＢのページも含めてお願いしたいんですが。はい、どうぞ。 ○池上委員 　関連してお伺いしたいんですけれども、平成２１年度からのＤＰＣ準備病院から対象病 院に移行した病院と、それから今後移行を予測される病院の病床数を教えていただけます でしょうか。 ○長谷川補佐 　では、説明させていただきます。実は次の項目で御説明する予定ではございましたが、 御説明いたします。資料Ｄ−２の別紙２をごらんください。資料Ｄ−２の４ページ目でご ざいますが、ＤＰＣ対象病院・準備病院の状況についての御説明でございます。 　まず一番上の図表は、ＤＰＣの病院数で、今回新たにお示ししている数字でございます。 上から５段目、平成２１年度ＤＰＣ対象病院でございますが、今回５６７病院となってご ざいますので、現在のＤＰＣ対象病院の小計としては１，２８３となってございます。ま た、１９年度、２０年度のそれぞれの準備病院は１３７ずつということで、現在、準備病 院を合わせた総計が１，５５７となってございます。 　次に、このページの３つ目の表をごらんください。病床数については、ＤＰＣ対象病院 の病床数総計が現在４３万となってございまして、一般病床の約半数がＤＰＣの対象とな っているというものでございます。実は前回お示しした資料が参考資料２の別紙２でござ いますが、そちらと若干数字が変わっているところがございます。その点をちょっと補足 させていただきます。資料Ｄ−２の別紙２の番下に※が載ってございますが、平成１８年 度対象病院、平成２０年度対象病院がそれぞれ１つずつ減っております。と言いますのは、 平成１８年度対象病院は、病院の合併が１つございましたので、１つ減少しております。 また、平成２０年度に関しましても、昨年度よりも廃院によりまして減少しているところ でございまして、参考資料２の別紙２と異なった数字となっております。 　あと、４つ目の※でございますが、平成２１年度ＤＰＣ対象病院には平成２１年７月Ｄ ＰＣ対象病院（予定）も含んでおります。 　以上でございます。 ○池上委員 　ありがとうございました。お聞きした理由は、ＤＰＣ対象病院というのは導入当初は特 別な病院というイメージがあったわけですけれども、今や一般病床の半分はＤＰＣ対象病 院になっているという現状を踏まえて、今後の機能係数の在り方、あるいは出来高で算定 するべきか、このＤＰＣの係数に入れるべきかという議論をするべきではないかと考えま したので、改めて日本の一般病床の半数はＤＰＣ対象病院にあるということを踏まえて御 議論いただければと存じます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、伊藤委員。 ○伊藤委員 　１点確認しておきたいことがあります。２のＤＰＣデータによって一部分析が可能なも のとかというところの(1)診療ガイドラインを考慮した診療体制確保の評価のところで、こ れは数値ではなくて、体制がとられていることということでゼロか１かという評価という ことでよろしいんでしょうか。と申しますのは、診療ガイドラインを考慮した診療体制に 準拠している数とかという話をしますと、臨床試験とか治験とかをやるとそういうところ から落ちてしまうというネガティブな面が出るので、確認だけさせていただければと思っ ております。 ○西岡分科会長 　これは……。どうぞ。 ○長谷川補佐 　今回お示ししているのはあくまで事務局としての考えでございまして、その点は今後こ の場で御議論いただければと考えております。 ○西岡分科会長 　実際に、今まで出てまいりました議論の中で、この診療ガイドラインを幾つ準拠したか とかというのはナンセンスであるという御意見が大多数でございまして、こういったもの を使った診療をする体制をつくっているかどうかを評価しようではないかということで議 論が出たのではないかと思っています。 ○伊藤委員 　もう１点ですが、今の現行のＤＰＣに参入されている病院はほとんどこれをクリアする のではないか。そうすると、すべての病院がクリアするような指標をつくってどうするの かなというのは多少気にはなっております。 ○西岡分科会長 　ちょっとお答えしにくいところがあるんですが、どうぞ。 ○宇都宮企画官 　その点は、実際に調べてみないと分からないということと、それから、同じページの１ の(1)ＤＰＣ病院として正確なデータを提出していることの評価ということについても似た ようなことが言えると思うんですが、我々としては、もちろん先生方のそういう考えもご ざいますけれども、きちんと評価してあげるべきところは評価するという考えもあるので はないかというところでございます。 ○西岡分科会長 　よろしいでしょうか。こんなことは言ってはいけませんが、実際には私たちはそう信じ てはいるのですが、それを性善説のほうでやろうということでございます。それを実際に 調査していただきまして、実態がどうなのかというのを私たちも知りたいところでござい ますので、そういう項目になろうかと思いますが、木下委員、どうぞ。 ○木下委員 　ずっとお話を伺っておりまして、池上委員からの御指摘というのは常々みんなが一番心 配していることだろうと思います。それは、仮にＤＰＣデータを用いた分析であれ、デー タがない場合であれ、データに基づいて計算値は出てくるかもしれませんが、そのまま係 数とされるのか、あるいはその値を係数化させるかという、その辺の仕組みは何も示され ていません。前から指摘していますように、その係数には重みづけをすることになると思 いますが、それはどのような考えで重みづけをしていくのか示されていません。そして最 終的には、先ほどお話がありましたように、今までの調整係数の評価というものがあった 上でとなりますれば、費用保証はないことが前提ですから、大学病院ですら非常に心配し ています。それがゆえにさまざまな機能をつけるということで多少とも高い係数をつける こととすることは当然です。一方、地方病院でも同じことが言えると思います。調整係数 には費用保証はどちらにとっても非常に重大な問題でした。新たな係数は前と同じである はずがないわけで、なおかつ費用保証がないとなりますれば、結果として医療界は大混乱 になるということは目に見えています。従ってその辺の係数の張り付け方の基本的な考え 方はどういうものか、ぜひお示しいただきたいと思います。 　それから、今度段階的に調整係数をやめて機能係数に移っていくときにどのような段階 的なステップを踏まれるのか。ある対象病院は何年か調整係数でいくのか、それ以外は機 能係数でいくのか、あるいは一つの病院に関して調整係数のようなものと機能係数をまぜ ていくのかとか、その辺の具体的な計画をお示しいただきたいと思います。そして、最終 的に行き着くところは、何を目標にしてこのようなシステムを導入していくのか。もちろ んお考えはあると思いますけれども、費用保証がなくなる以上我々現場サイドの者にとり ましてはこの考えを注視しています。今までの診療報酬をキープできるような計画でなけ れば、これは大混乱になると思います。その辺を、先ほどの池上委員と基本的には同じ考 えでありますけれども、ぜひお示しいただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。はい。 ○宇都宮企画官 　まず１点目の御質問ですけれども、費用補償ということについては、むしろこれまでの 中医協の議論としては、調整係数の単なる費用補償という部分については廃止するという ことで合意がされていると理解しております。それはお手元のハードカバーのほうでお示 ししますが、あくまで、ただ調整係数で評価できなくなった機能の部分について評価する ということが、例えば１２月１７日の分科会の資料の診調組Ｄ−１の５ページ、６ページ のところですが、よろしいでしょうか。調整係数の役割としては、（１）前年度並の収入 確保ということと、（２）重症患者への対応能力・高度医療の提供能力等、現在の機能評 価係数のみでは対応できていない病院機能の評価、こういう２つの役割があります。しか し、その下にありますように、この（１）の前年度並の収入確保という部分については廃 止して、（２）の現在の機能評価係数のみでは対応できていない部分について評価すると いうスタンスだということで合意が得られておりますので、我々としてもこういう考えに 基づいて計算していくのだと思います。 　ただ、おっしゃるように、いきなりそのようにしてしまったら当然医療機関としても影 響を受けるでしょうから、「段階的に」という話になるわけでして、それが何段階にわた るのかとか、そういうことについてはまだ基本問題小委員会のほうで決まってございませ ん。これも本当は後ほど御報告しようと思っていたのですが、基本問題小委員会では、と りあえず一遍にやるのはやめようと。段階を追って廃止していくが、その段階については、 今後の機能評価係数の議論でどのぐらいの項目に絞られるのかとか、そういう様子を見な がら徐々に決めていこうといったことで合意が得られたと理解してございます。ですから、 現段階で我々のほうからということは何とも言えない状況でございます。 　もし分科会長の補足がございましたら、お願いします。 ○西岡分科会長 　企画官からのお話のとおりでございます。 　それともう一つ、これまでの考え方として、係数にマイナスはないのだということが既 に合意されてございますので、何らかの形でプラスしていくような形ということで話を進 めていくということになっております。 　ということで、よろしいでしょうか。そこから先のところになりますと、さらに我々の ほうから球を投げて、また基本問題小委員会のほうでお答えをいただくということの繰り 返しになるかと思います。 　この資料に関しましてはほかに御意見はございますでしょうか。よろしいでしょうか。 　あと、ここのＢの項目が十分ディスカッションされていなかったと思うんですが、例え ば先ほど来出ておりますＢの３の（３）出来高で評価されているもの５項目についてはど うかということがあります。それから、(4)高度な設備に対する評価、(5)がん診療連携拠点 病院に対する評価は、ＤＰＣの中でやるのか、むしろ全体の急性期医療の中でやるのかと いうものもありますし、これを今回入れるかどうかというのも問題になってくるかと思う のですが、このあたりはいかがでしょうか。 　それからもう一つ、その他の（４）がございます。これも御要望として挙がったもので ございまして、後発医薬品の使用状況、それから治験、災害等の拠点病院の評価といった ものがございます。これについて御意見をお願いできたら、ありがたいのですが。はい。 ○原分科会長代理 　３の（３）出来高で評価されているものというところの(3)のオですが、病理解剖数。こ れは正確にいうと、現在も出来高で評価はされていないんです。それで、本来ならこれは （４）その他に入れるべきではないかと思いますけれども、私はあえてこの間発言しなか ったのは、病理は一緒に入っていたほうが皆さんの注目を集めるかなと思ったからなんで すけれども、正確には現在出来高で病理解剖は評価の対象になっていないということだけ は御理解していただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見はございますでしょうか。どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　ちょっと戻りまして、私は先ほどの発言でいろいろなことを申し上げて十分意向が伝わ らなかった可能性がありましたので、ちょっとＡの２や３に戻ります。Ａの２において、 「一部分析が可能なもの、又は医療機関の負担が少なく速やかにデータを把握することが 可能なもの」となっていますけれども、これは、要求するデータの性質によっては、この 種のデータを把握することは非常に難しい可能性がありまして、またそのデータの信頼性 についても必ずしも妥当ではない可能性があります。そうした観点から、もし本当に新た なデータを求めるのであれば、どのようなデータが必要であり、また、それは医療機関の 負担が少ないのかどうか、あるいはその得たデータというのは妥当であるかどうかといこ との議論も当然しないといけないと思いますので、ちょっと戻って恐縮ですけれども、そ れについての御見解を伺いたいと思います。 ○西岡分科会長 　では、事務局、お願いします。 ○長谷川補佐 　わかりました。その前に、事務局が現段階で考えておりますデータ、具体的な指標の例 につきましてちょっと御説明を再度申し上げます。Ｄ−１−２をごらんください。そちら のほうで事務局として、あくまで例示ではございますが、評価指標の事例ということでお 示ししております。池上先生から御指摘があった事項でございますが、これは下の段でご ざいますが、２の「ＤＰＣデータによって一部分析が可能なもの、又は医療機関の負担が 少なくて速やかにデータを把握することが可能なもの」の中で、恐らくチーム医療を中心 に今まで御議論がございましたが、診療ガイドラインが(1)、(2)が術後合併症、(3)医療計画、 (5)としてチーム医療、(6)としてデータの公表に関して、事務局としてはこのような指標で 評価ができるか、できないかというところでお示ししている次第でございます。 ○池上委員 　もしこれでやるとしたら、少しこれを一つずつ議論したほうがよろしいのではないかと 思います。既に私は、(2)の点に関して、このデータを新たにどういう形でとればいいのか。 また、全ＤＰＣ対象患者が分母になっていますが、これは手術を含む患者でないと意味が ないんですけれども、いずれにしても、この評価指標の例について、本当にこれでよろし いのかどうかということの議論は必要じゃないんでしょうか。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○宇都宮企画官 　現時点としては、個別のものについて細かく詰めるというよりは、事務局として、例え ばこんなものが考えられるといったときに、これならまだ議論の余地があるというか、項 目の候補として残りそうだとか、あるいはこんなことではちょっと非常に難しいだろうか ら優先順位からは少し外れてくるのではないかとか、どちらかというと現時点では絞り込 みということで、そういう観点で御議論いただければと思います。もちろん、事務局の評 価指標の例ではこれではだめだけれども、例えばこういう指標であればまだ議論として残 せるのではないかという御提案でも歓迎でございます。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。例えば先ほどの術後合併症などは、むしろ分母は手術患者をとるべき であるとかといった形で御指摘いただけると非常にありがたいと思うんですが。一応、こ ういった指標でとれるだろうと。これの場合、これぐらいであれば、余り医療機関に負担 をかけずにデータがとれるのではないかということでございます。よろしいでしょうか。 どうぞ。 ○池上委員 　仮に依頼するのだったら、解釈に統一性があって、その得た結果について妥当であると いうことはあらかじめ合意しておく必要があると思うんです。例えば、２番目の術後合併 症の発生というのは、手術対象の患者の重症度ということも考慮しないといけないという 御意見があったわけですから、これで機械的にデータをとって、医療負担に御負担をかけ てデータを収集しても、妥当な数値として認められないということになると、それは大変 申しわけないことになるのではないかと思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　確かに池上委員のおっしゃるとおり、そのあたりを御指摘いただければいいと思うんで すけれども。 ○池上委員 　では、１番目のガイドラインについては、どういうのがコンセンサスと考えてよろしい のでしょうか。 ○西岡分科会長 　ガイドラインを使った形での診療体制をとっているか、いないかということを聞くわけ です。どうぞ。 ○酒巻委員 　正確なデータをとること自体は、確かに池上先生の言うとおり、非常に難しいと思うん です、その術後合併症を定義しなくてはいけませんから。ただ、様式１の中には術後合併 症という項目はあるわけですし、このＡの１の(1)が正確なデータを求めているという点も あるわけでして、正確なデータという中に術後合併症も含まれているんだと僕は思うんで す。それはある意味で多少ばらつきのあるデータが来ているかもしれませんけれども、そ こはお互いに信頼せざるを得ないんだろうと思います。 　その上で、たしか松田先生が最近コーディングの手法を標準化して公開されたと思いま す。あのロジックは意外といろいろなところに使えそうな雰囲気がしていますので、松田 先生がつくられたロジックそのものを使うか、あるいはほかのいろいろな工夫が必要であ るかは別として、いわゆる様式１も含めて、あるいは診断群分類のコーディングの正確さ も含めて、検証する方法を我々が持つということがこの場合には非常に重要なんだと思い ます。今の段階ではとても無理だとは思いますけれども、何らかの方法で正確さというも のを求めていくという前提の上で術後合併症というのはあるんだろうと思いますけれども。 ○西岡分科会長 　齊藤委員、どうぞ。 ○齊藤委員 　例えば術後合併症について言えば、今までも随分議論があって、これは重症な患者とか 高齢の患者をやれば当然術後合併症は増えてくるだろうとか、そういうかなり違った議論 というのもあるわけです。ですから、数値として何らかの演算をすれば出てくるというこ ととはちょっと質の違う問題を含んでいるんです。そういうことで、今日も随分いろいろ な御意見が出ていましたので、ここに挙げられたものの中でも、ここに出てきたものが全 部数値として提出されるということではなくて、ある程度取捨選択しながら、これならリ ーズナブルだと思われる数値が演算できるのではないかといったたたき台がさらに絞り込 まれていくという過程があってよいのかなと思っております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。はい。 ○池上委員 　今の齊藤委員にお伺いしますけれども、ここでこの種の調査あるいは既存のデータを分 析することによって新たな機能係数を設定することは可能とお考えでしょうか ○齊藤委員 　いえ、全然そうは思いません。だから、この中で可能なものがあれば、それを使ってい くという方向で合意がだんだんできていくでしょう。けれども、これはこういう計算では 全然アンリーズナブルだと池上委員などが言われれば、それは今回の機能係数から外すの がいいでしょうと決着することだって当然あり得ると思うんです。みんなが納得できない 数値がひとり歩きしたら機能評価係数の不幸でありますから、かなり大方のコンセンサス が得られて、例えば救急などというのは、終始一貫かなりサポートの強い領域かなという 気がいたしますけれども、それにしても、救急とは救急車の数なのか、それとも時間外の 緊急搬送なのかとか、いろいろな議論がまた出てくると思うんです。非常に多岐にわたる 議論になるから、例えばこのＡに挙げられているものは、全部当選確実で、数値化して、 それをひとり歩きさせましょうということでは全くないんだろうと私は理解しているんで すが。 ○池上委員 　私が御質問したのは、この件について新たな調査を実施する必要があるかどうかという ことです。 ○齊藤委員 　それは、数値が出てきそうかどうか、例えば松田班とか、厚労省とか、そういうところ でたくさんデータを持っていらっしゃるから、今日の議論を踏まえて、こういう数値なら 可能です、これはリーズナブルでしょうか、池上委員の御納得も得られるでしょうかと、 例えばそのような問題提起がなされて、それで、それでは使いましょうということになる し、こんな演算や、もともとぼろぼろのデータで出しても無理があるという話になれば、 今後の２２年度の改定ではこれは見送りましょうという話も当然あっていいと思うんです。 ○池上委員 　私はこれがいいとか悪いということを申し上げているのではなく、もし新たな調査をす るのであれば、非常に時間が限られていると思いますので、この新たな調査をして負担を かけるだけの成果が得られるかどうかということをお聞きしている。それについて私は２ に関しては難しいんではないかということで、新たな調査をする対象ではないということ を申し上げたんです。 ○齊藤委員 　それも確かにそうだと思います。コストパフォーマンスの問題がありますから、膨大な エネルギーを使って調べて、結局使えませんというのだったら、みんな絶望の底にたたき 落とされてしまうので、その辺はかなり微妙な選択の判断だろうと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。この特にＡの２の項目が今議論されておりますが、これにつき ましては比較的簡単にデータが集まるものもあると思うんです。そんなものもあれば、そ れをうまく利用して係数化できるかどうかという形でやっていっていただいて、それが今 委員の先生方皆さんの御了解が得られるのかどうかというところを出していってはどうか。 これをはなからもう無理なのだと言ってしまいますと、今まで御要望をいただいた方々に 対しておこたえすることができませんので、形としては、それほど大きな手間をかけずに 既にお手持ちのデータ等で出せるものでまずやっていただくという形ではいかがでしょう か。池上委員がおっしゃるように、確かに新たに膨大な調査をしなければいけないという ことになると、これはもう不可能になりますので。 ○齊藤委員 　２２年度の改定のための調査をこれから大がかりにやるというのは、もう技術的にも時 間的にも到底不能命題だろうと思いますので、今までのいろいろなデータを整理したり分 析することでできるものがあって、リーズナブルなものが出るでしょうかと、そういう問 いかけだろうと思うんです。 ○西岡分科会長 　委員、よろしいですか。 ○相川委員 　今の参考で、各論になるんですけれども、私は２の(2)の術後合併症については無理だと 思います。小山先生もおっしゃったように、もちろん術後合併症はないにこしたことはな いわけですけれども、アメリカの医療保険に関しては、術後合併症が起こる施設に関して パニッシュしているわけです。そうすると、例えば、食道がんの難しい手術はもうやらな いとか、あるいは膵臓がんでウイップルはやらないで放射線で治療しようとか、そういう ことで医療がねじれてしまう可能性もあるわけです。そこで、では個々の手術において、 例えば食道がんの食道全摘で大腸を持ち上げる手術を分母にして、それに対しての術後合 併症が何％以上、感染が何％以上だったらどうかと、あるいは糖尿病患者がそのようなと ころに何％いるのかとか、そのような非常に複雑なものがないと外科医は納得しないと思 うんです。ですから、まず少なくとも２の(2)は現時点では無理であると思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それでは、ちょっと進行の関係で、先ほど御提案させていただきました高度な設備によ る評価とか、がん診療連携拠点病院に対する評価、それから後発医薬品の使用に対する評 価、それから治験、災害等の拠点病院の評価といったものに対して御意見をいただけると ありがたいんですが。どうぞ、小山委員。 ○小山委員 　確認ですけれども、先ほど企画官のお話があったＢのほうの２はいいんですけれども、 ３の(1)〜(4)に関しては基本問題小委員会のほうでもう一回検討してもらうというお話だっ たんですけれども、検討した結果、我々が検討したほうがいいということになれば、もう 一回検討するという意味ですか。それとも、これはもうここでは議論しないという話です か。 ○宇都宮企画官 　Ｂのほうに整理したものについては、基本的には基本問題小委員会のほうで、つまり出 来高との関係がありますから、そちらで検討してもらいたいと持っていったほうがいいの ではないかなと思います。ただ、もちろん、逆に基本問題小委員会のほうで、そうはいっ てもこの部分については分科会で検討してくれとなれば、当然それはまた戻ってくると思 うんですけれども、そういう整理だと思います。 ○小山委員 　戻ってくる可能性はあるんですね。 ○宇都宮企画官 　可能性はあります。それから、そもそも基本問題小委員会に上げる場合に、このＢの中 のすべての項目が、いずれ係数にしなければならないわけですけれども、係数にするとき に、実際に分科会として係数にすぐ来年度できそうな項目か、あるいは、一応ここに挙が っているけれども、来年度にはちょっと難しいのではないかというところを今、西岡分科 会長が言ってくださいましたが、その辺について今ちょっと御意見を伺いたいということ です。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○山口（俊）委員 　今のことに関連してですが、がん診療連携拠点病院の評価はＢということになっていま すけれども、全がん協の施設は実は余りＤＰＣに参加していないと思います。それはなぜ かといえば、一つは、今のＤＰＣのやり方では、例えば化学療法の評価が十分ではありま せんし、加入がなかなか難しいということがあると思います。それと、実際に無理に加入 しているところも、収支はなかなか苦しいというのが実態のように今は聞いていますので、 できれば、例えば全がん協の施設などは恐らくＤＰＣ病院になるべき病院だと思うんです けれども、Ａのほうで評価すべきではないかと思います。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。それ以外に何か御意見はございますでしょうか。あと、後発医 薬品の使用状況については、何度も出て、いろいろディスカッションはされているのです が、どうでしょうか。 ○小山委員 　すみません、僕がずっと言い続けたわけですけれども、これはできれば、ＤＰＣは黙っ ていても確かに移行します。ただ、この前の中医協の報告の中でも、調剤薬局のほうのデ ータは全部出てきていますけれども、思ったほど進展していないという状況を見ますと、 これが進展するためには、本当はこのＤＰＣ病院が中心となって、ここがある意味でイニ シアチブをとりながら後発医薬品の普及ということをやるべきだと思うのです。しかもデ ータはもうきれいにすっきり出ていますので、これは何もＢに持っていかなくても、Ａに 持っていって、簡単に評価できそうな気がするんですけれども、何となく意図的に一番端 っこのほうにやられていますので、静かにはしていますけれども。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○佐藤委員 　小山委員がおっしゃったので、私も言わせていただきたいのですが、一応効率性といわ ゆる医療の質という相反するようなお話をしているので、私も小山先生と同じように余り この手のお話はしないのですが、現実に係数化する場合には非常にアンバランスであると 感じます。後発医薬品使用が、一番進むやり方というのは、金額を指標とするものではな く、本当は現場の感覚ですと、品目数とか、そういうのを指標として増やすことを目標に すれば、実は急速に進む筈であり、方法論は何かあるのではないかと思います。それを本 当に係数化することに関して、工夫するにはまだ時間が足りなくてできないかなというこ とがあるので、今すぐには結論は出せませんが、何らかのそういう工夫をするインセンテ ィブというのは、医師なり、我々薬剤師とか、そういうところに少し、えさと言っては怒 られますけれども、ある程度のものが担保されますと、それなりに我々は病院のマターと 全体の医療の質と効率を考えながらやるということなので、何かそういうインセンティブ は必要かなということでございます。それは、Ｂだろうが、Ａだろうが、私は構いません が、少し御検討いただきたいと思います。 ○小山委員 　基本的には、調剤薬局のほうには完全にインセンティブをつけてやろうとしているわけ です。でも、結果を見ると、今の佐藤先生の言い方とすれば、えさが少ないのか、悪いの か、かみついていないというところが事実だと思うんです。もしこれを厚生労働省が本気 になってやる気があるのだとしたら、イニシアチブをとって、ＤＰＣ病院がこれを本格的 に扱うことを評価してあげると、もう少し前に進めるのかなという気がします。ただ、そ の辺で全体の医療費削減を考えたときの非常に重要なアイテムとして後発品を位置付けて いますので、そういう意味ではこの端っこに置くのもちょっと寂しいかなという気はする んですけれども、次回にしましょうということであれば、決してそれに抗うものではあり ません。 ○西岡分科会長 　はい、どうぞ。 ○伊藤委員 　今の後発医薬品の状況が、例えば病院の外来ではほとんど後発医薬品に調剤を変えるこ とが可という形で処方せんを書いているにもかかわらず、調剤薬局のほうで、患者さんの 御希望なのか、調剤薬局のほうの理由なのか、よく分かりませんが、なかなか後発品に変 わっていないというのが今の実態なのではないでしょうか。ですから、本当にドラスティ ックに変えて、病院のほうに責任をということであれば、院内調剤に戻して、後発品を院 内から出すという形にするほうがよっぽどきちんと後発品の強制ができる。だから、院内 については、多分今のＤＰＣの状況も含めて、多くの輸液剤とかは変えられる。抗生剤と かも皆さん後発品をお使いになられているような状況で、入院中の医薬品の使用量はそれ ほど多くなくて、今は外来のほうだと思うので、ＤＰＣでこの議論をするのは実際の実効 上の話からいうとなじまないのかなという思いがあります。 ○西岡分科会長 　どうぞお願いします。 ○磯部薬剤管理官 　薬剤管理官でございます。今のいろいろなお話ですが、私は後発品の担当もしておりま すので、一つだけちょっとお話ししたいと思います。先ほど小山先生がおっしゃったこと は全くそのとおりだと私は思っております。地域の中核病院、大病院でどういう薬を使っ ていくのかというのが、地域でどういう薬を使っていくかに非常に影響があるということ は、おっしゃるとおりだと思っておりますし、そこの進み方が大分地域で後発品に進むこ とに非常に影響があると思っております。ちょっと気にしておりますのが、この前の中医 協で出た後発医薬品の検証の結果で、今の薬局のお話もそのとおりなんでございますが、 後発医薬品を積極的に使用したいかどうかということで病院の調査をいたしますと、母数 の問題がありますので、どのように見るかはあるのですが、一応データ的には、ＤＰＣ病 院のほうが「後発品を余り積極的に使いたくない」という結果が出ているのも事実でござ いまして、そういったものをどう見ていくのか。機能評価係数でやるのがいいのかという こともあると思うんですが、少なくともＤＰＣ病院でも何らかの方策ということは当然検 討しなければいけないのではないかなと思っておりまして、ただ出来高との関係もあるも のですから、全体、いわゆる医療機関の後発医薬品使用推進策、また薬局での使用推進策 を基本小委員会などでいろいろ議論しながら、その中でＤＰＣ病院ではどういうことがあ り得るのかということも、全体を議論しながらの問題かなと思っているところでございま す。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。非常に悩ましいことになってはいるのですが、よろしいですか。 どうぞ。 ○相川委員 　後発医薬品を普及させるというのは確かに重要なことですけれども、これは本当に機能 係数に入れるべきことなのかなということに関しては、ご提案なさった方はどのようにお 考えなんでしょうか。今の調整係数が段階的になくされていくに伴って機能係数を入れる。 それも、ある程度は調整係数と機能係数とは多少のポジティブな関係はある。負ではなく て、正の関係はある。そのようなことも含めて、しかしながら費用補償ではなくて機能と して入れていくというところと、それから政策的な後発医薬品を推進する、これはいいこ とですけれども、いいことをしているということと、機能係数とを結びつけるのはどうな んですか。それがよく分からない。 ○酒巻委員 　佐藤先生が提案したので、私ではないんですが、僕の気持ちとすれば、今までの厚生労 働省のいろいろな進め方として、この方向に進んでほしいと思うときには、そこにインセ ンティブを与えていたんです。それで進んでしまうとそれを外すという、いわゆるテンポ ラリーというんですか、その進むための手法の一つとして、機能係数として入れてもいい のではないかと。もしも今厚生労働省が言っている３０％あるいは数量ベースで３０％あ るいは４０％いったら、もうこの役割は終わったから要らないということで切ってもいい と思うんです。その間だけだったら、つけてもいいのではないか。いわゆる時限立法では ないんだけれども、時間の制約を切ってやってもいいのではないかなという思いでありま す。確かに基本的なところは、医療費が高い、今の医療が無駄だという経済財政諮問会議 の指摘の中にこれが堂々と入っているわけです。なぜあなた方は医療費にお金がかかる、 かかると言いながら、もっと安い薬があるのにどうして使わないんだというのが、経済財 政諮問会議の指摘事項なわけです。それに対して我々は物が悪いから使わないんだとは言 っていないわけです。ではなぜ使わないのかと言われたときに、ムニャムニャという中に あるんだと思うんです。だから、そこのところは透明性という中でちゃんとした協力をす べきで、削減すべきコストは削減する必要があるのだろうけれども、いろいろな社会の情 勢の中で進まない。では、これを進めたいとしたときには、ある時期インセンティブを与 えてもいいのではないかという形でもって、機能係数に入れてもいいんじゃないかという のが私の考えであります。 ○佐藤委員 　振られましたのであれですが、何回か前に少しタブー的な発言をしたと思うんですが、 ＤＰＣ病院というのは、例えば地方ですと、普通の診療報酬だけではだめで、いろいろな、 先ほど先生がムニャムニャと言ったようなことを含めて、実はＤＰＣの包括的に我々がい ろいろなことをやっていくと、別な部分で支えているというのも現実でございまして、そ れが地域の医療などを支えているし、我々ですと薬物治療を支えているということですが、 実はそのものも明らかにできにくいというのは現実にございます。ですので、その辺は今 回は特に議論しませんが、そういうものを打破しないと、単に後発品は質が悪いとかとい う、使っていないことによる食わず嫌いみたいなことを含めて、ある程度インセンティブ を別にＤＰＣ病院とかそういう大きな病院に課さないと、もやもやとしたところのいわゆ る抵抗勢力というものは、心理的なものと物理的なものが突破できないというのが正直な ところです。ですので、小山先生がおっしゃるように、そこを一回突破すれば、あとはＪ カーブで、例えば医薬品と電気製品でどうかというのはちょっと問題ですが、大体３０％ ぐらいいけばカラーテレビがどんとふえるとか、そういうＪカーブがまさに３０％かなと 私は思っていますので、議論としては非常に不透明なところもございますが、そこまでは 何らかの形で出していただければ、後は小山委員がおっしゃるように、別にいろいろな形 で、次の段階では消すとかでもいいのではないかなと思って出したところでございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ただ、これをＤＰＣ病院の機能係数として採用するというのは 論理的にはちょっと難しいと思うんです。むしろ、これは医療費の大きな政策の中でやっ てもらうべき問題ではないかと思うんですが。はい、どうぞ。 ○山口（俊）委員 　私は入れるのに反対です。というのは、この包括議論の中で後発品を使えばメリットが あるわけですから、むしろＤＰＣ病院以外が使ったときに何か評価してあげるべきで、私 は逆さまではないかと思います。 ○西岡分科会長 　という意見も最初のときから出していただいておりますので、これを機能係数にすると いうのは今のところ少し無理ではないかと思うのですが、そんなのでよろしいでしょうか。 確かにこういうものを推進しなければいけないというので、多分これは基本問題小委員会 のほうで今の評価されているところの中に入れていただくということを要望できるのでは ないかと思っていますが。 　あと高度な設備というのは、これも既に、特にＤＰＣ病院独特というものではございま せんし、変に機械だけそろえられても逆に困るということがありますので、これも機能係 数には無理ではないかということです。 　それから、治験、災害拠点病院等というのがもう一つ残っているのですが、これに関し ては補助金か何かが出ておりますので、これについても、これをＤＰＣそのものの機能評 価係数というのには少しそぐわないのではないかと思っているのですが、よろしいでしょ うか。 ○山口（俊）委員 　特に治験については、それに見合った経費をちゃんともらっているわけですから、これ を特に評価する必要はないと私は思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　大体一通り２ページ分のところを走ったんですが、ほかに何かございますでしょうか。 どうぞ、齊藤委員。 ○齊藤委員 　この機能評価係数をどう決めるかというのは非常に難しいんですが、でき上がってみる と、どういう意味があるのか分からないような細かい項目がたくさんどかどか積み込まれ て、身動きできないような超過載状態の列車みたいにならないで、できるだけすっきりし た、これはリーズナブルだというスマートな美しい体系にまとめてほしいなと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、事務局。 ○長谷川補佐 　恐れ入ります。今回の改定では検討が難しいものとして、今幾つか挙げていただいてお ります。例えば、具体的には、Ａの中におきましては、１の(3)手術症例割合に応じた評価。 また、次の２でございますが、ＤＰＣデータにおいても、(2)術後合併症もなかなか難しい のではないかという御議論をいただきました。また、以前からの議論の中では、３の （２）(3)希少性指数に関する評価もなかなか難しいのではないかという御議論でございま した。また一方でＢからＡに移すことを検討すべきというものとしては、３のその他のと ころに入りますが、がん関係のものについては、どちらに入るかどうかも含めて引き続き 御検討をということでございました。一方で私ども事務局として気になっておりますのは、 またＡのほうに戻りますが、３の（３）の望ましい５基準に係る評価。実はこちらはＢの ほうでもございまして、Ｂの（３）の望ましい５基準、これについても御検討いただけれ ばと思っております。 ○西岡分科会長 　これについては、これまでにかなりディスカッションされておりまして、既にそれに対 する加算があるわけです。加算の内容について、例えば救急の場合などのものがあります ので、これはＤＰＣだけということにはなりませんので、急性期病院全体の中でどのよう に評価するかというところへ御検討いただけるように提出してはと思っているのですが、 いかがでございましょうか。これを係数化するかどうか。初期にはこれを係数化しようと いうお話も出ていたのですが、どうも今までのディスカッションの流れでは、係数化はち ょっと難しいのではないかと。ただ、このような加算を取れるだけの病院がＤＰＣの病院 になってほしいということであったのではないかと思うんですが、そんな形でよろしいで しょうか。はい、どうぞ。 ○長谷川補佐 　すみません。１点、ちょっと私どもの説明不足でございました。もう一つ、今回難しい ものの一つですが、Ａのほうの３、その他の（２）の(1)標準レジメンによるがん化学療法 も今回では難しいのではないかという御意見をいただいておりました。失礼いたしました。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　大体今事務局のほうでおまとめいただいたようなことでよろしいでしょうか。はい。 ○相川委員 　先ほど原委員がおっしゃった病理解剖数あるいはＣＰＣですか、これに関しては、病院 の機能としては非常に大事で、かつ病理解剖しても病院にはそれに対する収入がないとい うこと、これはどうなってしまったのですか。 ○西岡分科会長 　病理解剖そのものに関しては、全く出来高でも評価がないんですね。だから、これはむ しろこういったものを評価していただくというところで、これは急性期入院医療全体での 課題という形で……。 ○相川委員 　全体として扱うということですね。 ○西岡分科会長 　はい。 ○相川委員 　機能を示すものであるものの、全体として扱うと。そうすると、今回はここでは検討し ないということですね。 ○西岡分科会長 　機能係数としては出ないという……。はい、どうぞ。 ○齊藤委員 　私が代表している内保連では、病理学会からの要望も積極的に受け入れて、例えば前回 第１３部をつくるということを理事長からの強い御希望で医療課でも御考慮いただいたよ うな経緯がございましたので、そういう点がありましたら、学会から内保連にぜひお出し いただければ、重要要望項目として紹介するのにやぶさかではございません。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○酒巻委員 　少し疑問点としてですけれども、このＢのほうに挙げられているさまざまな項目が実際 に評価されたときに、今までの推移でいうと、いつも最終的に挙がってくる評価は不十分 だと思ってきました。今回もＢにいれて、これで病理解剖ができるのかといった点数が挙 がってきたときに、それで本当に物事がうまくいくのかなという気持ちは起こります。そ れをＤＰＣ病院の機能評価係数の中にはめ込めばいいんだと私も単純に言っているわけで はありません。ただ、議論の場所が違うところ（中医協）で議論されるわけですから、病 院として望ましい評価の在り方という形で挙がってくるわけではないということを、私と してはそう理解しておきたいと思います。必ずしもそれは望むことではありません。もう 少し病院そのものの機能を十分に評価するように、病理にしても、あるいはそのほかのこ こに挙がってきた望ましい項目も含めて、ＤＰＣ病院あるいは病院そのものとしてきちん とした評価がいただきたい。そうでないと、これから病院がやっていく上で非常に大変に なると思うんです。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。これを全くなくしてしまえというわけではございませんで、こ れそのものを一つずつ機能係数にするというのは少し無理ではないかと御提案させていた だいたところでございます。それぞれに対する加算等を強化していただくという要望は同 時に出していきたいと思っておりますし、またＤＰＣ病院とは、かつてこういう望ましい 条件というので、こういう機能を持つべきであるということでスタートしたのですが、実 際に調べますと、持っていないところが非常にたくさん出てきてしまったというのがある わけで、その辺もＤＰＣ病院の在り方のところでまた御検討いただくことになろうかと思 っています。 　それでは、今日いただきました御意見を事務局にまとめていただきまして、私のほうか らまた１５日の基本問題小委員会に報告させていただきたいと思っております。 　それからもう一つ、ＤＰＣにおける今後の課題についての検討ということがございます。 事務局より御説明をお願いします。 ○長谷川補佐 　それでは、急ぎ御説明いたします。資料Ｄ−２をごらんください。ＤＰＣにおける今後 の課題についての検討でございます。 　前回の基本問題小委員会において２点合意されておりまして、「一定のルールの下に、 自主的に」ＤＰＣ対象病院から出来高病院へ退出することを可能とすること、２点目とし ては、調整係数の廃止に当たっては、激変緩和のために段階的な措置を講じることでござ います。今後当分科会に対しまして２つ宿題がございまして、１つ目が、ＤＰＣ対象病院 への参加及び退出のルールの具体案の検討、２番目といたしましては、調整係数廃止後の 包括評価点数の在り方についての検討でございます。 　まず１つ目のＤＰＣ対象病院への参加及び退出ルールでございますが、現状といたしま しては、ＤＰＣ対象病院の基準を満たした病院で、ＤＰＣに参加の意図がある病院が参加 の条件となっております。 　（２）ＤＰＣ対象病院からの退出のルールでございますが、現在のところ、基準を満た せなくなった病院については、再び要件を満たすことができるかを判断するため、３カ月 間の猶予期間を設け、３カ月を超えても要件を満たせない場合はＤＰＣ対象病院から除外 しております。 　その他の状況でございますが、現在、調整係数等につきましては、２年間のデータを用 いて計算している。また、ＤＰＣ対象病院については、病院名及び調整係数を告示のほう で示している状況でございます。 　次のページをごらんください。今回いただいた宿題の案件でございますが、退出ルール に関する論点として、まず１番目、ＤＰＣ対象病院の条件を満たせなくなった場合の取り 扱いについて、どのように考えるべきか。２番目、「一定のルールの下に、自主的に」Ｄ ＰＣ対象病院から出来高病院へ退出する場合、退出に際して、どのようなルールが適切か。 ３番目、一度退出した病院が、ＤＰＣへ再参加することについて、どのように考えるべき か。４番目、その他について御検討いただければと考えております。 　次に、２つ目の課題でございますが、調整係数廃止後の包括評価点数の在り方でござい ます。調整係数の廃止による課題については、当分科会で議論を進めていただいておりま すが、一方、小委員会においても、包括評価点数の設定方法の課題について、当分科会に おいて検討を行うことが求められております。 　論点でございますが、ＤＰＣでは、入院初期に手厚くなるように包括評価しているもの の、救急疾患等においては入院初期の包括資源投入量が、包括評価点数を上回る場合があ ることが、以前から指摘されております。 　こちらについては、別紙３をごらんください。事例ではございますが、こちらは急性心 筋梗塞、再発性心筋梗塞、心臓カテーテル検査を含むものに関しての説明でございます。 まず、出来高に関しましては、◆のグラフであらわしております。一方、通常のＤＰＣ点 数表といたしましては、▲で示しているものになります。■に関しては、入院初期に医療 資源の投入が特に求められているという場合において設定しているＤＰＣの点数表でござ いまして、詳細な設定条件につきましては、前回お示ししております参考資料２の別紙２ をあわせてごらんいただければと思っております。 　今御説明しておりますこの図表を見ていただければ分かるように、◆が実際の医療資源 投入量と一致すると考えますと、前に寄せた■の点数であっても、４日程度入院しなけれ ば資源投入量に見合う包括点数とならないというところでございます。早期退院を目指し 努力されている医療機関にとりまして厳しい設定となっておりますが、これまでは調整係 数がございましたので、マイナス分をカバーしておりましたが、今回、調整係数が段階的 に廃止されるに当たりまして、この問題が表在化してまいります。そこで、新たな点数の 設定等をこの場において御検討いただければと思っております。 　事務局からは以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。時間も少なくなってきてはいるのですが、これに関して少し御 議論いただければと思います。どうぞ。 ○齊藤委員 　ＤＰＣへの参入・退出・再参入というのは大きな問題なんだろうと思うんですが、なか なかその実態がイメージしにくいので、この次のときに、不適切な参入があるとどういう 不都合があるのか、それから病院の意図で勝手に退出してしまったときにどういう不都合 が発生するのか、それから再参入の場合にもそうですが、基本的なデータが集まりにくい とか、そういう非常に基本的な問題は重要だと思いますが、そのほかに、地域医療とか医 療政策の中で余り勝手に出たり入ったりするとどういう不都合が発生するのかというあた りの議論をぜひ知りたいなと思うんです。それ以外は、余り不都合がなければ、私のぱっ としたイメージでは、病院の意図というのはかなり重んじられてもいいのかなという気も しないではないのですが、そんなところです。 ○西岡分科会長 　これは、基本問題小委員会に私が出席させていただいたときにも少しお話は出ていたの ですが、出来高のほうがいいから、では出ようかとか、包括のほうがいいから戻ろうかと、 そういったことが起こってくる可能性も出ております。そういうことは絶対許せないよう な形にしたほうがいいのではないかという御意見は出されておりました。 ○齊藤委員 　それを許すとどういう不都合が発生するのか、そこがちょっと知りたいなということで す。 ○西岡分科会長 　実際には、調整係数その他をもう一度、そのたびごとに計算しなければいけなくなりま す。それと、年度の途中で調整係数をつくるというのは、少し事務的に不可能に近いとい うこともあるんだという理解をしています。 ○齊藤委員 　かなり十分な準備期間とか、そういうものは当然どっちにするにしても必要だと思うん ですが、本質的に好ましくない行為なのかどうかというところは慎重に考えたほうがいい のかなという気がするんです。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　ほかに。どうぞ。相川委員。 ○相川委員 　今、２の調整係数廃止後の包括評価点数の在り方についての（１）の救急の説明がござ いました。これにも関連するのですけれども、救急の現場ですと、いろいろな患者さんが 来て、外来でＣＴなりＭＲＩなり、いろいろなものをやった上で、鑑別診断をしてひと晩 入院とかということになりますけれども、外来のものも包括に入ってしまうわけですね。 そうすると、結果的には非常に重症な患者さんを考えて、いろいろな病態を否定するため にというのですか、鑑別診断するためにいろいろな医療をしているにもかかわらず、結果 的には非常に軽症な患者さんで、１日、２日入院して帰る。このようなことはかなり多い んです。これが評価されていないわけです。今までは調整係数としてある程度評価されて いたわけですけれども、そのようなことも考えていかないと、だんだん、いろいろなこと をしないでといった医療の質の低下につながってもいけませんので、ぜひそのところは評 価していただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　それから、今御意見をいただいたところですが、先ほどの２の項目のところで、実際に は今までのＤＰＣで一くくりにしている中で、不都合なことがあるのではないかというこ とも御指摘をいただいています。例えば先ほど来話題になっております病理の検査ですが、 病理を一生懸命やっていらっしゃるところも、診断料は外へ出ているのですけれども、標 本をつくるほうは中に入っているということで、そうしたら、病理検査をやる施設もやら ない施設も、それは自由だ、点数が同じだということになってしまいますと、医療の質そ のものが問われてしまうということがあります。そんなことに関して松田研究班ではいろ いろ御検討もいただいているように思うのですが、お願いいたします。 ○藤森参考人 　今、調整係数の廃止に向けまして、診断群分類をもう一度見直す時期に来ているのだろ うなというのが、研究班の考えです。ですから、実は調整係数というのは、診断群分類の つくり方と包括範囲の設定に非常に大きな影響を受けるんです。その中で、例えば高額薬 剤をどのように扱っていくのか、あるいは輸血が今９７に入っているのですが、ちょっと 異質なものが入っていますので、そこをどのように整理していくのか。あと、腎不全の透 析がかなりのものを引っ張っている部分が実はございまして、そこをどうやって整理して いくのかということも含めて、ぜひこの分科会で御検討いただきたいなと考えております。 あわせまして包括範囲の中で今でも不整合が若干ございます。例えば、画像管理加算は今 出来高で見ているのですが、検査の検体管理加算は包括になっているということで、ちょ っと合わない部分があります。あるいは、術中の迅速病理組織標本作製という明らかにド クター・フィーっぽいものが今包括に入っているといったことがありますので、あわせて 御検討いただければと考えております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。実態としてはそういうところが今大きく浮き彫りにされてきた という状況でございます。これについてもまた御議論をお願いできればと思っております。 　事務局、何かございますか。 ○長谷川補佐 　特にありません。 ○西岡分科会長 　そういたしましたら、今日は前のほうの項目のところで予定以上に時間をとってしまっ て、今後の課題に関しては簡単な御意見を聞くだけに終わったのですが、次回からこれを さらに詰めさせていただきたいと思っております。 　時間になってしまいましたので、本日の議論はこれまでとさせていただきます。 　事務局のほうから何か連絡事項はございますでしょうか。 ○長谷川補佐 　事務局からでございます。次回の日程につきましては追って連絡させていただきます。 　以上です。 ○西岡分科会長 　それでは、平成２１年度第１回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を終了させて いただきます。本日はお忙しい中、ありがとうございました。 −了− 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）