09/03/05 平成20年度第12回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 平成20年度第12回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 （１）日時　　平成21年3月5日（木） 10:00〜12:00 （２）場所　　はあといん乃木坂ソレイユ （３）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、相川直樹委員、 　　　　　　　池上直己委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、小山信彌委員、 　　　　　　　酒巻哲夫委員、佐藤博委員、嶋森好子委員、辻村信正委員、 　　　　　　　松田晋哉委員、山口直人委員、吉田英機委員、邉見公雄オブザーバー 　　　　　　　事務局：佐藤医療課長、宇都宮企画官、他 （４）議題　　１　調整係数の廃止に伴う新たな機能評価係数等の検討について 　　　　　　　　○ これまでに検討された項目の整理 　　　　　　　２　その他 （５）議事内容 ○西岡分科会長 　それでは、ただいまから平成２０年度第１２回診療報酬調査専門組織（ＤＰＣ評価分科 会）を開催させていただきます。 　本日の委員の出欠状況でございますが、本日は伊藤委員、齊藤委員、山口委員が御欠席 でございます。また、嶋森委員は少し遅れられるということでございます。その他の委員 の方々は皆さん御出席でございます。 　まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○中田補佐 　資料の確認をさせていただきます。 　表に議事次第、座席表、委員名簿がございます。 　資料Ｄ−１、「ＤＰＣ評価分科会での新たな「機能評価係数」に関する検討の経過報 告」。資料Ｄ−１には別紙がございます。資料Ｄ−２、「具体的な項目の提案等につい て」。 　以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。資料についてはよろしいでしょうか。 　それでは、これまでに検討された項目の整理について議論を行いたいと思います。 　まず、事務局から御説明をお願いします。 ○中田補佐 　まず、お手元の資料Ｄ−１をごらんいただきたいと思います。 　こちらは、先日の基本問題小委員会に当分科会の経過報告ということで取りまとめさせ ていただいた資料でございます。内容といたしましてはほぼ同様でございますので、２ペ ージ目からごらんいただきたいと思います。 　２ページ目のその他のところでございますが、４の（２）の望ましい５基準に係る評価 ということで、この括弧の中にこれまで望ましい５基準としていたものを参考で記させて いただいております。以下、アからエはそれに関する御意見として出た項目を、前回と同 様ですが、そのまま残しているところでございます。 　また、一番最後の４ページ目でございますが、基本問題小委員会での経過報告につきま しては後ほど分科会長より御報告があるかと思いますが、今後の検討についての（１）新 たな「機能評価係数」として評価するべき項目の絞り込みということにつきまして、ア、 新たな「機能評価係数」に関する基本的考え方との合致。イ、現行の「ＤＰＣの影響評価 に関する調査」の活用。ウ、現行の機能評価係数や出来高部分と評価が重複する可能性が ある項目の整理等に基づいて今後の分科会での検討を進めるということで基本問題小委員 会で御了解いただいたところでございますので、本日はそれに従って御検討いただきたい と思っております。 　続きまして、資料Ｄ−２でございます。 　こちらは具体的な項目の提案等についてということでございまして、これは前回の分科 会でもお示しさせていただいた資料から一部事務局のほうで整理させていただいた資料で ございます。 　まず資料の見方でございますが、白丸については前回同様、これまで当分科会で各委員 からいただきました御意見をまとめさせていただいたものでございます。黒丸につきまし てはＤＰＣ評価分科会として継続して検討している事項でございまして、前回はちょっと 時間が足りないということで御紹介のみでございましたが、ここは黒丸でそのまま記させ ていただいているところでございます。 　また、資料の左側の透明化の評価と委員からの意見等につきましては前回と同様でござ いまして、右側の備考欄につきまして、先ほどの資料Ｄ−１で示させていただきました基 本的考え方の合致、ＤＰＣデータ等の活用、重複評価等の可能性、その他ということで、 今後、当分科会で絞り込んでいく際の考慮となるよう、事務局のほうでこの欄を整理させ ていただいたところでございます。 　基本的に、ここにある空欄のところにつきましては事務局のほうで特に整理している事 項ではないということでございまして、当分科会のほうで御意見をいただきまして、御検 討いただきたいと思います。 　後ほど御説明申し上げたいと思いますが、ＤＰＣデータの活用のところにつきましては、 事務局で分かる範囲について、データがとれるもの、とれないものを整理させていただい ております。また、重複評価等の可能性につきましても、これまでＤＰＣで評価されてい るものや、出来高で評価されているもの、その他のものにつきまして、事務局のほうで整 理できるものは整理させていただいています。また、その他につきましては、それ以外の もので特に考慮すべき事項がある場合には事務局のほうで一部整理させていただいたとこ ろもございます。 　資料の見方としては以上でございます。 　では、１ページ目から順に御説明申し上げたいと思います。 　「１．医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価について」でございます。 　こちらの１につきましては、皆様のお手元にありますとおり、別紙、基本的考え方で７ つの項目がございますが、２番目の医療の透明化のタイトルと合致させております。した がいまして、事務局のほうでこの後で整理させていただいた事項につきましては、基本的 にこの項目に合致するのではないかということでまとめさせていただいておりますが、ま たそこは御検討いただきたいと思っているところでございます。 　（１）透明化の評価の、部位不明・詳細不明コードの発生頻度による評価でございます。 こちらにつきましては、委員からの意見等につきましては前回同様でございますので、省 略させていただきます。 　備考につきまして、基本的考え方との合致につきましては、先ほど申し上げましたとお り、一番上のタイトルの医療の透明化・効率化・標準化・質の向上等ということではある かと思いますが、その合致性及び、ほかにも基本的考え方の中には、社会的に求める役割 とか地域医療への貢献という視点もあるかと思いますので、基本的考え方と合致している かどうかといったところで御検討いただければと思っております。 　ＤＰＣデータ等の活用につきまして、ここでは可と記させていただいております。この 可の解釈につきましては、これまでＤＰＣの影響評価に係る調査におきまして各医療機関 から、いわゆるＥＦファイルをはじめとした調査データをいただいているところでござい ます。そういったデータから解析が可能であるといったものには事務局のほうでデータの 活用は可ということでまとめさせていただいております。 　重複評価等の可能性につきましては、御議論いただきたいということでございまして、 空欄で置かせていただいているところでございます。 　（２）効率化の評価につきまして、委員からの意見につきましては前回同様でございま す。また、基本的考え方との合致も同様です。ＤＰＣデータ等の活用につきましては、可 ということでございます。 　イの後発医薬品の使用状況による評価につきまして、こちらもＤＰＣデータ等の活用は 可でございますが、重複評価等の可能性につきまして、ＤＰＣ制度では後発医薬品の使用 が促進される。その他留意事項といたしまして、後発医薬品の使用状況を評価すれば、患 者の負担が増えることになり、患者の利点という観点からどのように考えるのかというこ とが挙げられるかと思っています。 　２ページ目をごらんいただきたいと思います。これ以降の説明につきましては主に右欄 のほうを中心に御説明申し上げたいと思います。 　（３）標準化の評価、ア、手術症例数又は手術症例割合に応じた評価でございます。基 本的考え方の合致につきましては、先ほどの医療の透明化・効率化等に合致するというこ とでございますが、ここでは特に医療の質の評価ということが考えられるのではないか。 また、ＤＰＣデータ等の活用については、これまでデータが活用されているということで、 可でございます。また、その他でございますが、こういった手術数とか手術割合に応じた 評価をした場合に、それを病院全体の機能として評価することについてどのように考えた らいいのかということがございます。 　イ、診療ガイドラインに沿った診療の割合による評価でございます。ＤＰＣデータ等の 活用につきまして一部可でございます。こちらは評価するガイドラインの内容次第という ことでございまして、我々の承知している範囲では、ガイドラインの内容におきましても 疾病によってさまざまな濃淡があり、そういったものがガイドラインにどこまで規定され ているのかによって、データがとれるものもあるし、データがとれないものもあるという 解釈でございます。 　ウ、標準レジメンによるがん化学療法の割合による評価でございます。ＤＰＣデータの 活用につきましては既にデータがございますので、可でございます。また、重複評価等の 可能性につきましては、２０年度改定よりレジメン別分岐の評価を導入されているところ でございます。また、その他といたしまして、こういったレジメンでの評価を病院全体の 機能として評価することについてどのように考えていくのかということが論点としてござ います。 　３ページ目でございます。医療の質の評価でございます。 　こちら、ア、術後合併症の発生頻度による評価でございますが、ＤＰＣデータ等の活用 につきましては一部可でございます。この理由といたしましては、ＤＰＣデータの中で、 入院後発症傷病名、こちらは最大４つまでしか記載できないということでございまして、 傷病名の発症日時が入力されていないというような状況でのデータでございます。したが いまして、合併症ととらえられるような疾病につきましては４つという限定がかかること と、あとは入院後の発症であれば４つ記載できますのが、それが手術前なのか後なのかと いうことにつきましてはデータ上明らかにできないということでございます。 　イ、重症度・看護必要度による改善率でございます。こちらはＤＰＣデータ等の活用に つきまして、ＤＰＣデータ以外で一部可ということでまとめさせていただいております。 こちらは、例えば７対１入院基本料を算定する病棟では、今現在、重症度・看護必要度に 係る評価表が作成されておりまして、各病院で把握されていると思いますが、例えば１０ 対１入院基本料を算定する病棟などでは作成されていないという状況でございますので、 そういったところをどう考えていくのかというところでございます。重複評価等の可能性 につきましては、７対１入院基本料の施設基準では一定割合の重症患者数を要件としてい るというところでございます。 　ウ、医療安全と合併症予防の評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用につきまして一 部可ということでまとめさせていただいております。その理由といたしまして、医療安全 ・合併症のデータのとり方としては、出来高評価となっているＡ２３４の医療安全対策加 算の算定状況のデータはＤＰＣデータで把握することはできますが、医療安全への取り組 み状況や合併症予防という観点でのデータはＤＰＣでは把握できないということでござい ます。重複評価等の可能性につきまして、入院基本料の施設基準では医療安全管理体制の 整備を要件としているところでございます。また、Ａ２３４医療安全対策加算につきまし ては、ＤＰＣでは既に機能評価係数として評価している項目の一つでございます。 　エ、退院支援及び再入院の予防の評価でございます。こちらは退院支援と再入院の予防 ２つの観点がございまして、基本的考え方との合致につきましては、退院支援は、地域医 療への貢献の評価に該当するのではないかということでございます。ＤＰＣデータ等の活 用につきましては一部可とまとめさせていただきました。こちらは、その病院での退院先 はどこであるのかというデータはございます。また、再入院率のデータもございますが、 例えばここでも同じように予防の評価とか予防の取り組みということのデータがＤＰＣは 把握できないということで、一部可とさせていただいております。こちらも重複評価等の 可能性につきましては、例えばＡ２４１の後期高齢者退院調整加算は既に出来高の評価が ございまして、こういうもので評価は実施しているということでございます。 　４ページ目でございます。 　こちらは、「２の社会的に求められている機能・役割の評価について」でございます。 　（１）特殊な疾病等に係る医療の評価でございます。 　ア、複雑性指標による評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用については可というこ とで、御存じのとおり、毎年度、ＤＰＣ影響評価の調査結果ではこういう複雑性指数とい ったことで評価を行っているところでございます。 　イ、副傷病による評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用は可となっております。重 複評価等の可能性といたしましては、現行の診断群分類で副傷病による分岐として評価し ているということでございます。また、その他でございますが、例えばこういった副傷病 が術後合併症等も含まれてくる可能性もあるということで、そういったことにつきまして どのようにして考えていったらいいのかと。例えばこういった望ましくない合併症につい ても評価の仕方をどのようにして考えたらいいのかという論点でございます。 　ウ、診断群分類のカバー率による評価でございます。診断群分類は既にＤＰＣデータで 把握しておりますので、データ等の活用は可でございます。 　エ、希少性指数による評価、こちらは難病や特殊な疾患等への対応状況の評価でござい ますが、ＤＰＣデータ等の活用は可でございます。重複評価等の可能性につきましては、 現行の診断群分類で傷病名による分岐として評価しています。その他といたしまして、病 院全体の機能として評価していくことについてどのように考えていくのかということがご ざいます。 　おめくりいただきまして、５ページ目でございます。 　（２）高度な機能による評価でございます。 　ア、高度な設備による評価でございます。基本的な考え方との合致については、高度な 設備に係る評価は、医療の質の評価にも合致するのではないか。またＤＰＣデータ等の活 用につきましては、ＤＰＣデータ以外で一部可でございます。その理由といたしましては、 例えばマルチスライスＣＴや高磁場ＭＲＩの有無などは、医療施設調査では項目にござい ますので、各医療機関で把握しておりますが、当分科会でこのデータを把握するのであれ ば追加調査が必要となります。重複評価等の可能性につきましては、例えばＥ２０２磁気 共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）１の１．５テスラ以上の機器は、出来高のほ うで評価されているというような状況でございます。 　イ、特定機能病院または大学病院の評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用につきま しては、特定機能病院であるかどうかはＤＰＣデータで把握可能です。重複評価等の可能 性につきまして、例えば特定機能病院入院基本料については、ＤＰＣで機能評価係数とし て既に評価されているというものでございます。 　ウ、がん、治験、災害等の拠点病院の評価でございます。特に地域連携がん診療拠点病 院や災害拠点病院につきましては、基本的考え方について、地域医療への貢献の評価と合 致するのではないかということでまとめさせていただいております。ＤＰＣデータ等の活 用につきましては、ＤＰＣデータ以外で一部可とまとめさせていただいています。その理 由は、がん対策推進基本計画等により各病院が指定を受けており、病院名の確認は可能と いうことでございます。重複評価等の可能性につきましては、例えばＡ２３２でがん診療 連携拠点病院加算で既に評価されております。また、がん対策推進基本計画等で評価され ているというような状況でございます。 　エ、高度医療指数（診断群分類点数上位１０％の算定割合）の評価でございますが、Ｄ ＰＣデータの活用については可ということでまとめさせていただいています。 　６ページ目でございます。 　大項目でございますが、地域医療への貢献の評価でございます。 　（１）地域での役割の評価につきまして、ア、医療計画で定める事業について、地域で の実施状況による評価でございます。こちらにつきましては、委員からの意見等でござい ますが、上から４つ目の、医療機関は一つの医療機関だけで完結するものではないため、 医療機関間及び病診の連携状況についても勘案すべきということで、この病診の連携状況 ということにつきましては後ほど分科会長より御報告があるかと思いますが、基本問題小 委員会で、医療機関だけではなく、病院と診療所の連携状況といったものもかんがみなが ら検討していくべきではないかといった御意見がございましたので、この記述は加えさせ ていただいております。 　ＤＰＣデータ等の活用につきましては一部可です。症例数自体はＤＰＣで評価可能です。 地域内でのシェアにつきましてはＤＰＣ対象病院のデータに限って評価するのであれば可 能でございますが、それ以外の病院についてのデータはございません。また、医療計画で どのように位置づけられているかにつきましては、現在のところデータがございません。 　イ、救急・小児救急医療の実施状況による評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用に つきましては可です。ただし、救急車による搬送の有無や予定・緊急入院の有無、処置や 手術等の時間外加算等の状況のデータはございますが、これは左側の委員からの意見等の 一番下にもございますとおり、救急の定義は難しいということでございまして、この項目 でデータはございますが、それ以外の定義を今後考えていくのであれば、またデータがと れるかどうか、考えていかなければならないと思っております。また、重複評価等の可能 性につきましては、例えばＡ３００の救命救急入院料や、Ａ２０５救急医療管理加算・乳 幼児救急医療管理加算などで評価されている。救急医療対策事業により評価されていると いうものでございます。 　ウ、救急医療における患者の選択機能の評価でございます。こちらはトリアージ体制と いうことであれば、ＤＰＣデータ等の活用についてはデータがないので不可とさせていた だいております。 　７ページ目でございます。こちらは地域での役割の評価の続きでございます。 　エ、産科医療の実施状況の評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用につきましては一 部可ということで、産科医療につきましても保険診療の範囲であればＤＰＣで対応できる データはございます。その他でございますが、産科医療につきまして、病院全体の機能と して評価することについてどう考えていくのかということも一つ論点としてございます。 　オとカはまとめさせていただきまして、地域医療支援病院の評価、地域中核病院の評価 でございます。ＤＰＣデータ等の活用につきましては一部可でございまして、Ａ２０４の 地域医療支援病院入院診療加算の算定状況を見ればデータは把握可能ということでござい ます。重複評価等の可能性につきましては、例えばＡ２０４の地域医療支援病院入院診療 加算で既に機能評価係数として評価されている。共同利用施設整備事業などによって既に 評価されているということでございます。 　キ、小児科・産科・精神科の重症患者の受け入れ体制の評価でございます。ＤＰＣデー タ等の活用につきましては可でございます。重複評価等の可能性につきましては、例えば Ａ２０５の救急医療管理加算・乳幼児医療管理加算、Ａ２３７のハイリスク分娩管理加算 で評価されている。その他でございますが、小児科等の受け入れについて、病院全体の機 能として評価することについてどのように考えていくのかということがございます。 　ク、全診療科の医師が日・当直体制をとっていることの評価でございます。ＤＰＣデー タ等の活用につきましては、現在どの診療科の医師が当直しているかというデータがござ いませんので、不可とさせていただいております。 　４のその他でございます。 　（１）医療提供体制による評価、ア、医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価で ございます。基本的考え方との合致につきましては、医療の質との評価にも関連するので はないか。ＤＰＣデータ等の活用につきましては、ＤＰＣデータ以外で一部可ということ でございます。医師、看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士などは病院報告の項目がござ いまして、各病院で把握はされておりますが、当分科会で調査するには追加調査が必要で あるというものでございます。重複評価等の可能性につきましては、例えば入院基本料に おいて看護配置に応じて評価している。また、Ａ２３３の栄養管理実施加算やＢ００８の 薬剤管理指導料などで評価されているというものでございます。 　（２）望ましい５基準に係る評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用につきましては 一部可ということです。例えば特定集中治療室管理料を算定しているという観点であれば ＤＰＣのデータでは把握は可能でございますが、例えばアからエのような御意見に対応す るのであれば、これまで御説明申し上げたとおり、一部把握できないものもあるというこ とで、一部可とさせていただいております。重複評価等の可能性につきましては、例えば Ａ３０１の特定集中治療室管理料やＬ００９の麻酔管理料などで評価されている。その他 でございますが、こういったもので病院全体の機能として評価することについてどう考え たらいいのか。また、出来高で評価されている項目であって、重複評価についてどう考え ていくのかという論点がございます。 　８ページ目でございます。 　その他のその他でございますが、新規がん登録患者数でございます。ＤＰＣデータ等の 活用につきましては持ち合わせておりませんので、不可でございます。また、その他で、 病院全体の機能として評価することについてどう考えるのか。 　イ、高齢者患者数の割合による看護ケアの評価でございます。ＤＰＣデータ等の活用に つきまして、看護ケアのデータにつきましては持ち合わせておりませんので、不可でござ います。その他でございますが、病院全体の機能として評価することについてどう考える のかというものでございます。 　ウ、入院患者への精神科診療の対応の評価につきましては、一部可でございます。例え ばＡ２３０−３の精神科身体合併症管理加算等の算定状況であればＤＰＣデータでも把握 は可能でございますが、それ以外の精神科診療の対応の評価であれば、データを持ち合わ せておりません。重複評価等の可能性につきましては、このような管理加算で評価してい る。その他でございますが、病院全体の機能として評価することについてどう考えるのか というものが論点としてございます。 　チーム医療の評価につきましては、基本的な考え方の合致については、医療の質の評価 とも関連するものでございます。ＤＰＣデータ等の活用につきましては、ＤＰＣデータ以 外で一部可でございます。医師等の項目については病院報告でございますので、追加調査 が必要となるというものでございます。 　オ、ＤＰＣ病院として正確なデータを提出していることの評価でございます。ＤＰＣデ ータ等の活用につきましては可でございます。 　その他につきましては留意事項でございますので、ここでは省略させていただいており ます。 　９ページ目でございます。 　こちらは医療機関との意見交換で挙がってきた意見についてまとめたものでございます。 こちらも同様に整理させていただいております。 　ア、急性期医療の提供体制に対する評価でございますが、基本的考え方の合致につきま しては、医療の透明化や効率化・標準化・質の向上等の評価に当たるのではないか。ＤＰ Ｃデータ等の活用もＤＰＣデータ以外で一部可でございます。重複評価等の可能性につき ましては、Ａ２３３の栄養管理実施加算等で評価されているのではないかというものでご ざいます。 　チーム医療の実践に対する評価につきましては、医療の透明化・効率化・標準化・質の 向上等の評価に当たるのではないか。データ等の活用につきましても同様にＤＰＣデータ 以外で一部可でございます。重複評価等の可能性につきましても同様でございます。また、 その他でございますが、こちらは病棟ごとの評価ということでございますが、今現在、病 棟ごとの配置状況のデータはないという状況でございます。 　ウ、アウトカムを伴う効率化に対する評価でございますが、基本的考え方との合致につ きましては、医療の透明化等の評価に当たるのではないか。また、ＤＰＣデータ等の活用 につきましては、意見にあった平均在院日数や再入院率や再転棟であればＤＰＣデータ等 の活用は可でございます。 　エ、救急医療への対応実績に対する評価でございますが、基本的考え方との合致につき ましては、地域医療への貢献の評価というものでございます。ＤＰＣデータ等の活用につ きましては可でございます。重複評価等の可能性につきましては、Ａ３００救命救急入院 料等で評価されている、救急医療対策事業で評価されているというものでございます。 　オ、政策的医療への対応実績に対する評価でございますが、基本的考え方の合致につき ましては、地域医療への貢献の評価に合致するのではないか。ＤＰＣデータ等の活用につ きましては一部可というものでございまして、例えば退院先はどこであるのかということ はＤＰＣデータで持ち合わせております。重複評価等の可能性につきましては、例えばＢ ００５−２の地域連携診療計画管理料等で評価されているというものでございます。 　１０ページ目でございます。 　ア、患者の年齢構成による評価でございますが、基本的考え方との合致につきましては、 地域医療への貢献の評価に合致するのではないか。ＤＰＣデータ等の活用につきましては、 高齢者という年齢のデータはＤＰＣデータで持ち合わせておりますので、可でございます。 その他でございますが、病院全体の機能として評価することについてどのように考えるの か。 　イ、地方の診療所や中小病院へ医師を派遣することに対する評価でございます。基本的 考え方の合致につきましては、地域医療への貢献の評価に合致するのではないか。ＤＰＣ データ等の活用につきましては、近隣医療機関への派遣につきましては持ち合わせており ませんので、データは不可でございます。その他、当該病院で提供される入院医療とは直 接関係ない機能で評価することについてどのように考えていくのかということが論点とし てございます。 　ウ、在宅医療への評価というものでございます。基本的考え方の合致につきましては、 地域医療への貢献の評価に合致するのではないか。ＤＰＣデータ等の活用につきましては、 在宅医療の取り組みという観点でのデータは持ち合わせておりませんので、不可でござい ます。その他につきましても同様に、当該病院で提供される入院医療とは直接関係ない機 能を評価することについてどのように考えるのかということがございます。 　１１ページ目でございます。 　ア、病院機能に対する評価でございます。こちらは、論点としては、民間医療機関でも 特定機能病院と同等あるいはそれ以上であれば評価すべきといったものでございますが、 基本的考え方との合致については、医療の透明化等の評価、あとは社会的に求められてい る機能・役割の評価というものに合致するかと思います。その他でございますが、特定機 能病院と同等とした場合、基準をつくるとすれば、その基準についてどのように考えるか ということが論点としてございます。 　イ、政策医療（救急医療）の評価でございます。こちらは地域医療への貢献の評価とい うことに合致するかと思います。ＤＰＣデータ等の活用につきましては一部可とさせてい ただいております。例えば意見の中で重症度によって評価すべきという御意見がございま したが、例えば重症度において、重症度をはかる臨床指標の検討が必要ではないかという ことで、こういうものができればＤＰＣデータでの解析は一部可になってくるのではない かということでございます。重複評価等の可能性につきましては、Ａ３００救命救急入院 料等で評価しているというものでございます。 　ウ、臨床研修に対する評価でございます。具体的には研修医数やプログラムの完成度と いうことの評価でございますが、基本的考え方の合致につきましてはその他という項目で ございます。また、ＤＰＣデータ等の活用につきましては、研修医数やプログラム等のデ ータを持ち合わせておりませんので、不可ということでございます。重複評価等の可能性 につきましては、Ａ２０４−２の臨床研修病院入院加算として、既に機能評価係数として 評価しているというものでございます。 　エ、地域連携（支援）に対する評価でございます。基本的考え方との合致としては地域 医療への貢献の評価というものでございます。ＤＰＣデータ等の活用につきましては一部 可でございます。小児・周産期医療等について評価すべきという意見がございましたが、 そういうデータにつきましてはＤＰＣで持ち合わせておりますが、例えば在宅医療、家庭 医療というものにつきましてはＤＰＣで持ち合わせておりませんので、一部可とさせてい ただいております。重複評価等の可能性につきまして、Ｂ００５−２の地域医療連携計画 管理料で評価しているということでございます。 　オ、診療機能に対する評価でございます。こちらは年齢構成や合併症、在院日数に応じ た評価でございますが、基本的考え方の合致につきましては、入院後合併症や在院日数の 短縮につきましては医療の透明化等の評価、患者の年齢構成につきましては地域医療への 貢献の評価というものではないか。ＤＰＣデータ等の活用につきましては、一部可とさせ ていただいております。例えばせん妄というもので評価するのであれば、せん妄の有無は 入院時併存・入院後発症傷病名に記載があればＤＰＣでは把握可能でございます。なお、 ＡＤＬのデータ項目はございませんので、データがとれないということで、一部可とさせ ていただいております。 　カ、診療機能に対する評価として、４疾病５事業や死因究明、細菌検査室、術中病理迅 速診断に応じた評価というものでございます。基本的考え方の合致につきましては、４疾 病５事業につきましては地域医療への貢献の評価、死因究明、細菌検査室、術中病理迅速 診断につきましては医療の透明化等の評価というものではないか。ＤＰＣデータ等の活用 につきましては一部可ということでございまして、例えば術中病理迅速診断という算定項 目であればＤＰＣのデータで可能です。重複評価も同様でございます。 　１２ページ目でございます。 　ア、チーム医療と地域医療連携の評価、チーム医療（ＮＳＴや病棟へのコメディカルの 配置）、地域医療連携の評価でございます。基本的考え方との合致につきましては、医療 の透明化・効率化・標準化・質の向上等の評価ではないか。ＤＰＣデータ等の活用につき ましては、ＤＰＣデータ以外で一部可ということで、こちらも追加調査が必要になってく るものでございます。重複評価等の可能性についてはＡ２３３の栄養管理実施加算等で評 価されている。 　イ、医療の質の向上について、効率性指標による評価や医療安全と合併症予防の評価、 複雑性指標による評価、医師、看護師、薬剤師等の人員配置による評価というものでござ います。基本的考え方の合致につきましては、医療の透明化等の評価に合致するのではな いか。 　ＤＰＣデータ等の活用につきましては、効率性指標、複雑性指標につきましては可でご ざいます。医療安全と合併症予防につきましては一部可というもので、診療報酬の算定項 目のデータであればＤＰＣでも把握は可能でございますが、そういう予防とか取り組み自 体に対するデータがないため、一部可とさせていただいております。人員配置につきまし てはＤＰＣデータ以外で一部可能ということで、追加調査が必要になるのではないかとい うものでございます。 　重複評価等の可能性については、医療安全と合併症予防につきましては、入院基本料の 施設基準では医療安全管理体制の整備を要件としている。また、Ａ２３４の医療安全対策 加算等で既に機能評価係数として評価されているというものでございます。人員配置につ きましては、例えば入院基本料において、看護配置に応じて評価されている。また、Ａ２ ３３の栄養管理実施加算等で評価されているというものでございます。 　ウ、救急・重症患者の評価につきましては、具体的には救急患者や重症患者の評価とい うものでございます。基本的考え方との合致については、地域医療への貢献の評価という ものでございます。また、ＤＰＣデータ等の活用につきましては一部可ということでござ いまして、救急車による搬入数や全身麻酔の割合等についてはデータがございます。重複 評価等の可能性につきましても同様に、救命救急入院料や救急医療対策事業で評価されて いるというものでございます。 　地域医療の充実につきまして、４疾病５事業への対応状況についての評価ということで ございますが、基本的考え方の合致は地域医療への貢献の評価ではないか。ＤＰＣデータ 等の活用につきましては一部可ということでございます。 　１３ページ目でございます。 　ア、地域医療支援病院の紹介率や逆紹介率等による評価でございます。基本的考え方の 合致につきましては、地域医療への貢献の評価ではないか。ＤＰＣデータ等の活用につき ましては一部可でございます。これは、ほかの病院から紹介があったことの有無や退院先 がどこかというデータはございますので、一部可させていただいております。重複評価等 の可能性につきまして、Ａ２０５の地域医療支援病院入院診療加算で評価しているという ものでございます。 　救命救急医療の評価でございまして、基本的考え方との合致につきましては、地域医療 への貢献の評価というものでございます。ＤＰＣデータでは、データを持ち合わせている ため可でございます。また、重複評価等の可能性につきましては、Ａ３００救命救急入院 料等、また救急医療対策事業で評価されているのではないかということでございます。 　ウ、高齢者や精神科系疾患の合併患者、寝たきり患者等の受け入れ状況による評価でご ざいます。基本的考え方との合致につきましては、地域医療への貢献ではないか。ＤＰＣ データ等の活用につきましては一部可とさせていただいております。こちらの内容につき ましては同様でございます。その他、病院全体の機能として評価することについてどのよ うに考えるかということで、こういった高齢者や精神科等の評価で病院全体としてどのよ うに考えていくのかということが論点としてございます。 　地域医療連携の評価でございますが、基本的考え方との合致につきましては、地域医療 への貢献の評価ではないか。ＤＰＣデータ等の活用につきましては一部可ということでご ざいます。また、重複評価等の可能性につきましては、Ｂ００５−２のように、このよう なもので評価されているということでございます。 　オ、地域がん診療連携拠点病院の評価でございます。基本的考え方との合致につきまし ては、社会的に求められている機能・役割の評価、地域医療への貢献の評価がございます。 ＤＰＣデータ等の活用につきましてはＤＰＣデータ以外で一部可ということでございまし て、ここにあるものでの確認は可能でございます。重複評価等の可能性につきましては、 このような評価があるのではないかということでございます。 　最後、カ、マンパワーに係る評価でございまして、人員配置について評価をすべきとい うものでございますが、基本的考え方との合致につきましては、その他ではないか。ＤＰ Ｃデータ等の活用は一部可でございます。重複評価等の可能性につきましては、このよう なもので評価されていると考えられるのではないかということでまとめさせていただいて おります。 　資料Ｄ−２の説明につきましては以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。 　今御説明いただいたものに対して御議論をいただきたいのですが、その前に私のほうか ら、まず、先日、２月２５日の基本問題小委員会での御意見を披露させていただきます。 　今御説明にありましたＤ−２の資料と、それからもう一つ、Ｄ−１の資料を提示させて いただきまして、この項目が挙がっているということは御了解いただきました。その中で の御意見なんですが、やはり二重評価の問題というのをどうするのかということと、それ から、ＤＰＣの病院だけのものであるのか、あるいはＤＰＣ以外の病院のものであるのか という、それも議論していくべきであるというお考えをいただいております。 　また、すべての患者が負担するのにふさわしい項目と、そうでない項目とを分けて議論 してはどうかという御意見。 　それから、特に地域医療の貢献度というものを十分評価するようにしてほしいと。これ は松浦委員から出た御意見でございますが、地域では診療所の数が減っていっているとこ ろもあると。だから、そういった形にならないように、ＤＰＣの病院と診療所が互いに両 立できるような形にしてほしいという御意見でございます。 　また、別の公益側の委員からは、地域医療への貢献に関して、二重評価になる部分があ っても、特に必要な部分であればそれは評価してはどうかという御意見もいただきました。 　そのほか、種々御意見はいただいたんですが、大まかなところは以上でございます。 　それで、これを踏まえまして、今日、基本的な考え方と、それからもう一つ、Ｄ−１の 資料にございます、新たな機能評価係数として評価すべき項目の絞り込みで３つの点が挙 げられております。これをもとにして御議論をいただきたいと思っております。 　実際にはすべての項目を平成２２年度の診療報酬改定で採用するということは、これは 非常に無理なことではないかということが考えられます。それと、前回のこの会議でも申 し上げましたように、すべてを採用することにはならないということを御了解いただきた いと思います。 　基本問題小委員会におきまして、調整係数の導入でございますが、これにつきましては 段階的にしてはどうかという御意見が多いようでございます。したがいまして、新たな機 能評価係数についても段階的に導入するということも考えられます。その場合、今回の議 論によって候補とならなかった機能評価係数の提案については、平成２４年度以降の診療 報酬改定で再度検討できるものというふうに考えております。 　今回の整理事項の中から、まず、平成２２年度改定の候補として、既にデータがあるも のなどを優先的に、しっかりしたデータの裏づけができるようなものを優先的に御議論い ただけたらありがたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願いします。 　こういった形で議論を進めることに関しまして、いかがでしょうか。よろしいでしょう か。もし御了解いただけるようでございましたら、この形で御議論いただきたいと思いま す。ありがとうございます。 　それでは、どうぞ、今の事務局からの御説明に関しまして、御意見、御質問等をお願い いたします。これは非常にたくさんございますので、ページごとでまとめながら行っては どうかなというふうに思うんですが、よろしいでしょうか。 　そうしましたら、まず第１の医療の透明化・効率化・標準化・質の向上の評価について の１ページ目でございますが、ここのところでの御意見をまずお願いしたいと思います。 　どうぞ。 ○酒巻委員 　この透明化というのは非常に重要な項目でして、実際にＤＰＣがさまざまなデータをも とにして透明化をやっていくということが最初に議論されたのだと思います。 　その中で、ここに挙がっている項目は１項目でして、部位不明・詳細不明、つまり１項 目のみをネガティブに評価するような雰囲気で書かれているんですけれども、むしろもう ちょっとポジティブに評価するべきものはないのかという感じがするんですけれども。例 えば様式１を集めていますけれども、それをきちんと埋まっているのかどうか、これもま た埋まっているのかどうかとやっちゃうとネガティブになっちゃいますけれども、そうい うポジティブな項目というのを作っていかないと、なかなかデータの精度が高くなってい かないんじゃないかなというふうに思いますけれども。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　この様式１の項目というのが最初はかなりたくさんあったんですが、途中からかなりの 部分が記入しなくてもいい項目ができてしまったりしております。今後、医療の質を向上 させていくときには、この様式１のところでのデータをもう少しきっちり書いてもらわな ければいけないということになりますのと、それと、これはちょっと私が勝手に飛ばして 申しわけないんですが、８ページ目のオのところにあるのですが、ＤＰＣ病院として正確 なデータを提出していることというところですね。そこと一緒に扱ってはどうかなと思う んですが、いかがでしょうか。 　どうぞ。 ○小山委員 　ぜひそれはそのようにお願いしたいと思うんですけれども、基本的な考え方の中で、マ イナスはしないという考え方ですので、じゃ、正確なデータを提出していることへの評価 といった場合には、非常にその評価の仕方が難しいのかなというふうに思うんです。ただ 何％以上正確だったらいいとか、正確じゃない、正確だという判定を今、松田班のデータ の中から出せるのかどうか。そこら辺はいかがなんですか。 ○松田委員 　幾つか段階があると思うんですけども、１つは、例えばデータの正確性という点では、 Ｄファイルに記載されているＤＰＣのコードと、それから研究班のほうで様式１とＥＦフ ァイルから改めて振り直したコードの一致率みたいなものはつくれます。これはやはり幾 つか問題の例があると思います。これは諸外国でもやられているコーディングの再評価と いう手法ですので、そういう形、これはちょっとネガティブの評価になりますけれども、 それはあり得ると思います。 　あともう一つは、先ほど酒巻委員のほうから出た話としましては、様式１の非必須項目 の内容についてもう一回、その妥当性について評価する必要はあると思うんですけれども、 そのデータをどのくらい埋めているか。それに基づいて指標はつくれますね。例えばキリ ップでどのくらいの数があったとか、ＣＳＳでどのくらいの分布であるとか、そういうも のを公開するということを評価するという形でやれば、様式１の正確性ということは評価 できるだろうというふうには考えています。 ○小山委員 　であれば、ぜひそれは採用していただいて、ここに非常にお金がかかっているんですね。 今度の改定でもまたさらにということでもって、非常に各医療機関はＤＰＣのデータを出 すためにかなりの負担がかかっていますので、ぜひプラスの側の評価でもってやっていた だきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それから、あと効率化の評価等につきまして。 　どうぞ。 ○佐藤委員 　効率化の評価ですが、アとイと２つあると思いますが、まずアのほうは、前回もお話し 申し上げましたが、いわゆる院内のパスとか地域連携のパスとか、その辺の充実や評価と かをやはりさらに高めたらいいのではないかというふうに、一応意見をまた申し上げたい と思います。 　それで、イのほうを少しお話しさせていただきたいと思うのですが、後発医薬品の使用 状況による評価というのは、前回も松田委員のほうからいろいろ御指摘ございましたが、 一応、もともと後発医薬品の普及率、３０％でしょうか、国策としての目標というのは、 そもそもこの個別のＤＰＣ云々というよりは、いわゆる医療資源の有効活用を意図しても ともと行われているものだというお話だと思うのです。 　医薬品も平成元年の９兆円からもう６兆円と大分減っておりますが、さらに今の後発医 薬品対象というものを全部切り替えるとすると、約１兆円の資源が有効活用できるといわ れております。それがいろいろな形で回ればいいということでございます。ＤＰＣを導入 すれば、基本的にはこの後発医薬品の使用が促進されるということになるのですが、実は これにも仕掛けがございまして、当該年しか利益がなくて、どうもデフレスパイラルでど んどんメリットが減ってしまうというようなことがあり、もう少しコンスタントに利益が 欲しいです。 　そのコンスタントに利益が欲しいという理由として、医薬品を採用する際の様々な手間 が背景にあります。医師もそうですが、薬剤師の役割というのはさらに非常に大きくて、 先発医薬品、後発医薬品もともに、有効性に関して治験を行っていても、かなり症例数が 少ないということで、有効性や安全性に対するチェックとかの調査が別途使用に際して必 要だということです。 　後発医薬品ですと３０種類ぐらい同時に出ます。実は溶出挙動とか体内分布とか、そう いうのを全部チェックすることで、採用してもすぐまた切り替えというようなことを通し て、医薬品の適正使用に対して薬剤師が貢献するというようなことがございます。そうい うコストが実は余り出てこないのではないかというようなことで、できれば医薬品の適正 使用による医療の質の確保に対して、一定の評価をしてほしいというのは、多分、基本問 題小委員会の山本委員からも出たと思います。コンスタントな評価をいずれしてくれない と、ＤＰＣ対象病院などでは後発医薬品の普及は進まないだろうと考えています。 　もう一つ、その他で、後発医薬品の使用状況を評価すれば、患者の利点の面からどうか という御意見がここに出ています。実は個人的に先月入院しました。高額療養費制度によ りＤＰＣの運営ですとかなり手術を伴うと診療報酬の技術点数は高いのではありますが、 必ず還付金が返ってくるということがあります。入院中に薬をある程度使っても、それほ ど患者負担がふえないというような感じもございます。 　今度は品質の問題です。最近まで、後発医薬品というのは先発医薬品に比べて品質が悪 いというふうなことが言われておったのですが、ジェネリック医薬品学会が調べますと、 外資系の企業とか、最近、先発企業さえも後発医薬品に参入するため、競争が激化すると ともに、ユースフルジェネリックといって、今まで服用が不便であった剤形の問題が解決 するようなものが出てきています。５mg錠剤を１２錠のところを２０mg錠剤を１日３回飲 むということで飲みやすくすることができます。点眼剤も昔は一回特許をとると、先発メ ーカーが更なる利便性のための開発を油断することから、防腐剤による刺激性の問題があ っても直さないことが多い。しかし、後発メーカーは刺激剤がないものを開発するため、 どんどん品質が上がってきているということがあります。そういう面では、後発医薬品に よって競争が促進されて、電気製品みたいにどんどん先発品を含めて品質という面では着 実に上がってきているということを、我々は今現場を経験しています。必ずしも後発医薬 品の使用がふえるということは、患者の不利益がふえるということにはつながらない。 　先ほども申しましたけれど、後発医薬品を使う過程で、１兆円という医薬品費が節約が 可能となります。つまりマクロ的な投資効果の観点からも、非常にいいのではないかとい う御提案です。 　以上です。 ○西岡分科会長 　先生の御意見としては、これはＤＰＣでやるべきことなのか、医療全体の話なのかとい う区別はどうなるんですか。 ○佐藤委員 　実はまさにその議論が常にされているのですが、もともとこの後発医薬品の使用促進自 身がそもそも国策的な問題であることですので、ＤＰＣ云々とかというものではないとい うことです。 　別な観点から言いますと、いわゆる出来高払いの入院とか、あとは院外処方せんの外来 の患者さんにとっては、非常にコストが安くなるという面ではいいということはあります。 　我々地方の病院を見ますと、大学病院を中心にして、大体の基幹病院はＤＰＣ対象です。 ＤＰＣ対象病院がいろいろな薬を使うことによって、その安全性というのをチェックして、 それが関連病院で使うことになります。あとは入院でも後発医薬品使っていて、医師が使 いやすくなると、その医師がそれぞれ各地域の病院に行ってその薬を使うということです。 普及するという観点からいくと、やはり大きな病院、ＤＰＣ対象病院などが後発医薬品を 使わないとその普及がなかなか進みません。 　後発医薬品の使用が増えないということですと、さらに医薬品コストがかかっているこ ともありますので、そういうＤＰＣ対象病院での普及のインセンティブも、少し考慮に入 れていただければということでございます。 ○西岡分科会長 　先生の御意見としてですね。 　小山委員、どうぞ。 ○小山委員 　私も、ただこの後発品の状況の評価は、これはずっと続くものではなくて、今回我々が 議論している調整係数と同じようなもので、ある程度普及したらばなくなってしまう機能 係数だというふうにとらえております。ですので、そういう意味でぜひこれはつけてほし いということ。 　それからもう一つは、やっぱりこれを導入するためには、各医療機関はかなり努力が必 要なんですよね。かなりの力が要るんです。それは今言ったみたいに薬を選ばなければな らないという負荷もそうですし、やはり医療サイド側とすれば変化することを余り好みま せんので、これを変化させるということは非常な労力が必要なものですから、こういうこ とに対してはやはり評価してもいいんじゃないかなと思います。 　それから、これは今先生が言った病院全体なのか、ＤＰＣなのかという話では、私はや はりＤＰＣ病院が旗を振ってそちらに、国全体がそういうふうに行こうとしているわけで すから、お金の有効な使い方を考えた場合には、未来永劫ということではなくて、短期的 でよろしいんですけれども、ここには少し係数をつけたほうが弾みがつくかなという意味 で私も賛成であります。 ○西岡分科会長 　酒巻委員、どうぞ。 ○酒巻委員 　私はこのＤＰＣという制度の中では、やはりどうしても質のほうに重きを置きたいもの ですから、単純に効率化の係数をたくさん、さまざまつくっていくということについては 余り賛成したくなくて、できれば少ないほうがいいと、変な話ですけれども。十分この制 度の中では皆さんが効率化をしていかざるを得ない状況にあると思いますので、ここ自体 を、さまざま係数をつくっていくということについては余り賛成はしたくないと思います。 ○西岡分科会長 　松田委員、どうぞ。 ○松田委員 　ちょっと責任ある立場だと思いますので、お答えしないといけないと思いますけれども、 まず第１点として、どの範囲のジェネリックを評価するかということが問題になるだろう と思います。要するに外来も含めてジェネリックの使用率を出すのかということですね。 多分そんな病院は余りないと思うんですけれども、外来がすべてブランドで入院がすべて ジェネリックという運用をした場合、あるいは持参薬が今増えていますけれども、持参薬 でブランドを持ってこさせて、院内で全部ジェネリックをやった場合、こういう病院は実 はジェネリック係数みたいなのが高くなってしまいます。そうしますと、やはりそういう ことができる病院とできない病院で差がついてきてしまう。 　あと、ジェネリックの使用率を係数にしてしまいますと、ブランド薬を使った方はより 多く払わなければいけないという、ちょっとこれはおかしな話になってしまうと思います ので、僕自身はジェネリックの使用というものは進めなければいけないと思います。そう すると、アメリカ等でやっているような、いわゆるpay for reportingというか、pay for participation 、要するにそれをどのくらいやっているかということをデータとして公開 させる。公開させるということに対して係数をつけるという発想でいいんじゃないかなと 思います。 　要するにそれは何かというと、ジェネリックの使用割合とか、あるいは地域連携パスの 状況とか、あるいは４疾病５事業に対するどのくらいの数を見ているのかとかいう、ある いは登録医の数とか、診療所の連携とかそういうことですけれども、そういうことをデー タとして、数字として公開するということに対して係数をつけるというやり方でいいんじ ゃないかと思います。 　そうすると、病院別にそういうジェネリックの使用率みたいなものが公開されますと、 当然それはある意味、いいことかどうかは分からないですが、施設間の競争を生むと思い ますので、そういう形でジェネリックの使用というものを促進するというやり方があるん じゃないかなというふうに考えています。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ほかによろしいですか、この１ページ目に関しましては。 　どうぞ。 ○嶋森委員 　今、松田先生の話だと、効率化というよりは、むしろ医療の透明性を評価する項目とい うふうに入れてはどうかということですね。私もそれは賛成です。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。どうぞ。 ○小山委員 　ちょっと違う観点ですけれども、アのほうなんですけれども、ここでもって丸の３つ目 に書いてある平均在院日数に関することですけれども、ここに書いてあるとおりに私も思 うんですよね。これ以上平均在院日数を短くすることは、やはり逆に今度は、効率性はい いけども、質の担保にならなくなっちゃうような気がするので、平均在院日数は今、２週 間を切ってきていますよね。私の経験では、日本人の体力で全身麻酔で日帰りというのは 無理なわけですから、これを強要するようなインセンティブを与えないほうがいいかなと いうふうに思いますので、丸の３番目に書いていることにまさに私も賛成ですので、よろ しくお願いします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　松田先生、これは効率性の指標みたいなものが入ってくるとすれば、逆相関するような 形で係数になるのか、正の相関になるのか、むしろ何となくこれを聞いていますと、効率 がいいところは既にそれだけインセンティブがあるわけですから、逆相関のケースみたい な感じにも考えられるんですけれども、そのあたりはいかがなんですか。 ○松田委員 　研究班の中でもこの効率性に関してはいろいろ議論があるんですけれども、効率性の高 い病院というのは、もう実は既にＤＰＣの中で評価されていますので、ですから、これを あえて係数化する必要はないんじゃないかなということが研究班の中の議論としてはあり ます。 　あともう一つは、７対１の算定要件としての平均在院日数１９日という話ですけれども、 実はＤＰＣというのは疾病ごとに平均在院日数がもう計算されているわけですので、傷病 構造を勘案しないで、例えばがんセンターみたいなところで、地方のがんセンターは特に そうだと思うんですけれども、どうしても在院日数が長くなってきますので、そうすると、 今の一律で平均在院日数１９日という形で評価しているやり方がどうなのかという、こう いう議論も平均在院日数の中の議論としてありますので、そう考えると、実は今の効率性 指標というのは傷病の構造の違いを反映した係数になっていますので、そういうところを ベースにしていって、それを例えば７対１の入院の要件として適用するという考え方はあ るんじゃないかなというふうに考えています。 　一律に１９日という考え方はやはり、がんをたくさん扱っている病院とか、がんが中心 の病院とかで同じように１９日というのはやっぱりちょっとおかしな話になってきますの で、そういう使い方としてのこの効率性指標というのはあるんじゃないかなというふうに 考えています。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　先ほど松田委員がおっしゃった透明性の指標として、いろいろなデータを公開すること による評価ということでございますけど、例えばジェネリックにしても、あるいは登録医 という問題にしても、これはＤＰＣ病院以外でも同様に情報は開示できるわけですので、 今課題となっているＤＰＣの調整係数とどういうふうに考えておられるかということが１ 点。 　それから、冒頭おっしゃったように、ジェネリックの使用率の分子・分母をどのように するかというところで、持参薬などに議論があるというのはそのとおりでありますけど、 そうしたことを統一した上での、統一といっても、公表の仕方は統一できても院内での薬 の出し方を統一するというわけにはいきませんので、そのような病院ごとのやり方の違い を調整した形で公表するというのは非常に難しいので、それはもう所与としていろいろな やり方があるということで、単純な比較はできないけど、公開することに意義があるので、 それに対して加算を設けるという考え方でしょうか。 ○松田委員 　１番目の話は多分、いわゆる医政局マターになってきますけれども、地域医療計画との 兼ね合いも出てくるんだろうと思います。地域医療計画の中では各病院の機能を公開する ということが出ていますので、ＤＰＣではさらにプロセスに踏み込んだいろいろな指標も 公開できますので、そういう公開すべきセットをつくって、それを公開するということに 対して評価をすることでいいんだろうと思います。それはもう決めの問題だと思います。 ＤＰＣ対象病院だけでそれを評価するのか、ＤＰＣ対象以外の病院に関してもそういうも のを公開する場合には加算をつけるのか。それは決めの問題だと思います。 　あと、２番目の問題ですけれども、いろいろなやり方があるということは、それはもう 当然だと思います。ただ、そうすると、例えばジェネリック医薬品のパーセンテージの公 開なんかに関して、例えば前回いらっしゃった手稲渓仁会みたいに、院内で薬剤選択の委 員会を持っているのかどうかということも一つ加えて評価するということもあり得ると思 うんですけれども、いろいろなやり方があるということは所与でいいんじゃないかなとい うふうに考えています。ただ、その数字を出していただければいいんじゃないかと。 　その数字の解釈に関してもいろいろとあると思うんですけれども、大事なことはやっぱ り、定義のばらつきがあるとしてもそれを公開するということ、そのことに対して評価を するという考え方で僕はいいんじゃないかなというふうに考えています。要するに高い・ 低いということを直接的に評価すると、またいろいろ変な感じにインセンティブが働いて しまうと思うんですけれども、ただそのデータを公開するということだけであれば、私は それでいいんじゃないかと。その数値に対して各病院が説明できれば、それでいいのでは ないかなというふうに考えています。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ。 ○相川委員 　かなり各論になるんですけども、ジェネリックの使用率、特にＤＰＣでのジェネリック の使用率を公開した場合に、「うちはジェネリックを使っていません」という病院が、そ れを公開した場合に、患者さんはむしろ、ＤＰＣで包括され患者負担額は同じなのだから、 ジェネリックを使っていないでブランドを使っている病院に行く傾向があるという行動に 出ないでしょうか。ですからジェネリックを使っていない、つまりブランドを使っている 病院の患者集客力がさらに上がって、ジェネリックが使われなくなるというようなことと いうことを危惧するんです。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。貴重な御意見でございます。 　それでは、２ページ目のほうに入らせていただきたいと思います。よろしくお願いしま す。２ページ目に関してはいかがでしょうか。 　どうぞ。 ○山口（直）委員 　イの診療ガイドラインに沿った診療の割合による評価という項目ですが、議論の出発点 のときにはこういうことが、私も提案しましたし、議論されたんですが、多くの委員の先 生方から、必ずしもガイドラインに沿った診療の割合というは、特に高度な医療を行って いる、あるいは研究的な医療を行っている大学病院とかでは当てはまらないのではないか という議論がありましたので、ここはぜひ項目名を変えていただいたほうがいいのではな いかと。診療ガイドラインを考慮した診療の実施体制による評価とか、考慮しているかど うかというふうなことに焦点を当てたほうがいいのではないかというふうな、そういう議 論になったというふうに記憶しております。そうしますと、委員の意見等のところの大部 分はクリアされているのではないかなというふうに思います。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　そうなりますと、山口委員の御意見、お考えからすれば、これはもうそういったことを やっているということを公開するということにつながってしまうんでしょうか。実際のデ ータとしてはとれないんですね。 ○山口（直）委員 　自己申告でよろしいんじゃないかと思うんです。そういうふうなことをミニマムの必要 条件にしてはどうかというふうに思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　２ページ目に関しまして、手術数のところはいかがでしょうか。 　どうぞ。 ○池上委員 　これは分子と分母が何だかよく分からないので、その議論をしないと、個々の手術の単 位の数を言っているのか、全体の手術の数を言っているのか、その場合は退院患者に占め る手術割合という意味で言っているのか、その辺によって大分違うことになると思います ので、事務局はどんなことでこれを提示されたんでしょうか。 ○西岡分科会長 　よろしいですか。 ○中田補佐 　こちらについて、過去にいろいろ資料のほうで参考ということではあるんですが、特に 事務局のほうで何か決まった算定のロジックを考えているわけではございませんので、池 上先生のおっしゃるとおり、こういう場合に問題であるのでこういう算定方法があるので はないか、こういう方法であれば評価は可能ではないかと、今後そのように御意見をいた だきたいと思っています。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○邉見委員 　前回にも申し上げましたけど、手術数による評価というのは地域の格差が大きい、分母 が大変少ないところに問題があるかなと思います。１６年度の改定で手術数による施設基 準というのがありましたが、あれをやりますと、田舎のほうのところだと、例えば食道が んでありますと、あれはたしか１０例であったと思いますけれども、一番たくさんやって いるようなところでもなかなかクリアできない。集約化という意味では中央、県立がんセ ンター的なところへ行くということでいいのかも分かりませんが、効率性がいいとかそう いう意味では。 　ただ、今、福井先生が座長の検討会が手術数とアウトカムということを再検討中だと思 いますので、あの結果が出るまではあまり手術の数によるというのは問題だと。やるとす ればシェアだと。シェアでやるにしても、また分母と分子の問題がありまして難しいかと は思うんですけれども、私は数の絶対数には問題があるんじゃないかというふうに思いま す。 ○西岡分科会長 　どうぞ、企画官。 ○宇都宮企画官 　ちょっと２点お話ししたいんですが、まず今の邉見先生の御意見なんですけれども、以 前にも申し上げましたが、この係数というのは、必ずこれがとれなければいけないという ものではないので、大学病院とか高度な病院がとりやすい係数と、それから地域のほうで とりやすい係数というのは、やっぱりそれぞれあるんですね。今お話しされたようなシェ アの問題というのは、例えば今のことを言ってしまうと、逆に東京の病院はとれないじゃ ないかという話になって、そこは議論が進まないので、それはそれぞれのものがあって、 しかもそれはマイナスの係数にはしないということで合意をいただいていますので、そう いう観点から御議論いただきたいというのが１点です。 　それからもう１点は、最初の手術について、池上先生の御質問なんですが、お手元のフ ァイルの１１月７日のＤＰＣ分科会のところをごらんいただきたいんですが、１１月７日 の資料の２３枚目のスライドなんですけれども、プロセスについて１−(2)というのがござ います。これは単に、松田先生のほうからいろいろなデータを出していただいたときに、 たまたま大腿骨の再置換術とか、あるいはその右は虫垂炎の切除術の関係なんですけれど も、ある程度以上の症例がある病院については割と低いところに集約する傾向があるので はないかという、こういうデータがあったので、例えばということで示させていただいた ということでございます。 　ですが、個別にどの手術をやるんだとか、どこで線を引くんだというのは、確かに非常 に難しい問題ですので、事務局のほうで出させていただいたのは、単にそういうデータか ら出させていただいたということでございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それでは、このガイドライン、それから標準レジメン、それから手術症例についてはよ ろしいでしょうか。 　では、その次の３ページ目をお願いいたします。医療の質の評価という部分でございま すが、術後合併症、それから重症度・看護必要度、それから医療安全、退院支援・再入院 でございますが、これについてはいかがでしょうか。 ○嶋森委員 　重症度・看護必要度の改善率のことですが、今１０対１のところではデータがまだ不十 分ではありますが、７対１導入のところはもう既に１年データが集まっています。救急で 重症の患者を受け入れているかどうかとか、高齢者の重症度がどの程度かということにつ いてきちんと評価ができない項目が幾つかあったと思います。数ではなくて、手のかかる 患者さんをたくさん入れるということや、高齢者を入れるだけではなくて、高齢者で手の かかる患者を入れているということを評価するためにも看護必要度は使えると思いますの で、これは来年すぐ導入するのは無理としても、今後継続してデータを調べて行く必要が あるのではないかと考えます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　今現時点ではちょっとそのデータが出てこないということでございます。 　ほかにいかがでしょうか。 　二重評価になっているところは、これはちょっと採用するというのは難しいんじゃない かと。例えば医療安全なんかはもう既に機能評価係数がついておりますので、それを導入 するというのは難しいんじゃないかということになりますが。 　どうぞ。 ○小山委員 　ついていますけれども、余りにも評価が低いという観点です。余りにも低すぎます。 　医療安全は、どういうところでもって計算してくるかということですが、一つは、確か に病棟での７対１が入りましたので、かなり医療安全に関してはよくなったと思うんです けれども、医療安全の講習会を１回開くたびにどのくらいの費用がかかるか。 　つまり、ここに出させるためには今、時間外手当までつけなければならないような状況 でやっていますので、我々の病院でも、やっぱり２，０００人からの職員がいますと、こ の人たちが年間２日間、医療安全の講習会を受けるための費用を考えると、とてもじゃな いけど、今ここでもって算定しているような額では全く足元にも及ばないということです。 さらに専従であったり、専任であったりする医師であり、看護師であり、あるいは事務員 をつけなければならないということを考えた場合には、余りにも低すぎるという観点だと 思います。ですので、二重であっても、三重であっても、まだ十分つけなければならない というふうに考えます。 ○西岡分科会長 　どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員 　私もこの二重評価全体についての意見として申し上げたいです。二重評価のうちのどれ をＤＰＣに取り入れるかどうかということですけれども、せっかくデータがありまして、 松田先生にさまざま分析をしていただいているところで、あの中で明らかにこれは評価係 数として有効であるというふうに示されているものについては、ここに採用していっても いいのではないかというふうに思うんです。それはもしかしたら点数が低すぎてとか何と かという議論にもなるかもしれませんが、そうではなくて、明らかに病院の機能を評価す るに足る係数だというようなものであれば、二重に評価していってもいいのではないかな というふうに思います。 ○西岡分科会長 　それでは、３ページ目のところはこれでよろしいでしょうか。術後合併症の発生頻度と いうのは、これもデータが不十分なところがありますが。 　どうぞ。 ○中田補佐 　すみません。特に術後合併症等につきましては、ＤＰＣデータの一部利用が限られてし まうところもあるのですが、例えばこういったものが医療の質が向上するかについての観 点もございますので、ちょっと御意見ございましたらお願いしたいと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、松田委員。 ○松田委員 　術後合併症に関しては一応、一昨年度の様式１からとることになっていますね。Ｔ８１ から８７でとれるようになっていると思うんですけれども、それを記載していただくとい うことを徹底すればよろしいんだろうと思います。 　実際に、以前少しやってみたんですけれども、例えばイレウスなんかで発生率を見てみ ると、一番多いところで２．５％ぐらい術後合併症が発生しているわけですけれども、発 生するとやっぱり在院日数も、それから出来高換算でやったコストも全部倍になっちゃう というようなことが出ていますので、そういう意味で、この術後合併症の予防みたいなも のをどのように評価するか、特に院内感染症みたいなものも含めてですけれども、評価す るという観点はあるんだろうと思います。 　そうすると、多分これは様式１のつくり方を少し工夫する必要があるのかもしれません。 手術症例について、術後合併症があったか、なかったかというチェックを入れていただく ような形にして、具体的に何があったかということを、ＩＣ１０コードのほうであります ので、Ｔ８１からＴ８７までのところをちゃんと明記していくと、そういう形のことをや れば多分データはとれるんだろうと思います。 　ただ、これをどういうふうに評価するかというのはなかなか難しい問題でして、非常に やっぱり併存症の多い患者さん、あるいは高齢の患者さんで、手術をすれば当然、術後合 併症はふえてくる。そういう難しい症例を扱っているところは術後合併症がふえてしまう わけですけれども、それをマイナスに評価してしまうとやはりいけないだろうと思います ので、逆にまた術後合併症が少ないということをプラスに評価するという発想もあると思 うんですけれども、そうすると、そういう複雑な患者さんについては治療しないという逆 のインセンティブが働いてしまう可能性もありますので、ここの部分をどういうふうに評 価するかということは、少し研究班の中でも考えさせていただけたらというふうに思って います。ちょっと今明確な答えは出せませんけれども、そういうふうに考えております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　そのほかに、これに関しましてよろしいでしょうか。 　様式１の記入項目をかなり強化しないと、医療の質ということに対しては対応できなく なってくるということになるかと思います。 　そうしましたら、その次のページに移ってよろしいでしょうか。 　４ページ目でございます。社会的に求められている機能・役割の評価についてでござい ます。いかがでしょうか。 　どうぞ、熊本委員。 ○熊本委員 　真ん中の委員からの意見等で黒丸がついているのが、たまたまウのカバー率のところに ついていたんですけれども、専門病院は評価されにくいことについてどう考えるかという ことですけれども、先ほど企画官からもお話があったように、すべての病院がこの評価係 数をとるということではなくて、専門病院は専門病院としてほかにもっと評価されていい ケースがあればいいわけですから、カバー率というのもやっぱり評価すべきことかと思い ます。それにあわせてですけれども、複雑性や希少性といった、そういったこととともに、 カバー率とかいったこともやっぱり評価すべきものかなと考えます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　ほかによろしいでしょうか。この項目ではすべてデータが可能になっております。 　じゃ、よろしいでしょうか。何かもう少し御意見を伺っておいたほうがいいことはあり ますか。 　どうぞ。 ○松田委員 　２番目のイの副傷病による評価ですけども、これは副傷病の重症度に応じた重みづけの 方法論が確立しているかどうかということですが、ＡＲ−ＤＲＧとか、ＩＲ−ＤＲＧとか、 主にアメリカとかヨーロッパとかオーストラリアで使われているＤＲＧでは、副傷病の種 類によって「very severe」とか「severe」とか「moderate」とか、そういう形で重症度を 評価するという方法論がもう確立していますので、そういうものを少し研究班の中で検討 させていただきたいと思います。 　ただ、それをやる場合に、前回もお願いしたことですけれども、全般的にデータの中に 副傷病のデータが少なくなってきています。分類に使われる項目だけという形で多分皆さ んデータを記入されていると思うんですけれども、やはり副傷病があるものについてもう 少し記載していただけるといいなということと、もう一つはやっぱり、併存症・続発症が ４つ・４つではちょっとカラムが少ないなというふうに感じています。それぞれを８つ・ ８つぐらいまでふやしていただけると、これは様式１の変更にかかわることになってきま すけれども、もう少しデータがとれるのかなというふうに考えております。特に高齢者が ふえてくるということであれば、少し副傷病を書く欄をふやしていただけるとありがたい と思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　その考えには基本的に賛成ですけれども、記入するだけではなく、出来高で請求した場 合のコストに見合う対応をしているかどうかの検証が必要だと思いますので、それは今後、 単に副傷病を記載するだけで係数が上がるということになると、今度は過剰な記載になる 可能性もありますので、それをもし、やるのだったら検証していく必要があると思います。 ○西岡分科会長 　事務局のほうからよろしいでしょうか、今の御意見で。このページの項目の御意見は大 体いただけたと思いますが。 　それでは、５ページ目に移りたいと思います。高度な機能による評価でございますが、 これについてはいかがでしょうか。 　どうぞ、小山委員。 ○小山委員 　イの特定機能病院のところでもって、重複項目として挙げられておりますが、入院基本 料でやられているということなんですけれども、特定機能病院は、御存じのように、小児 加算がとれなかったり、クラークの加算がとれなかったりということでもって、そういう ものの評価をひとまとめにしてここに載せているということですので、ある意味で二重評 価にはならないというふうに考えています。 　それから、もし特定機能病院係数を算定した場合には、特定機能病院はこれとこれの項 目は算定できないよ、それ全部入っているよというような考え方でよろしいかと思います ので、重複という形には当てはまらないと思いますので、よろしくお願いします。 ○西岡分科会長 　池上委員、どうぞ。 ○池上委員 　エの高度医療指数でありますが、これは実際に上位１０％がいいか、２０％がいいか、 どのくらいの患者構成、患者に占める割合であるかということのデータを見ながら上位の 割合を決める必要があるということが１点。 　もう一点は、コストに対応する点数をつけるべきであると考えまして、高度医療、点数 の高い部分についてはコストとの乖離が大きいので、このような指数が必要ではないかと 考えた次第です。それのほうが４ページにあった複雑性指標よりもコストに対応できると 考えております。 ○西岡分科会長 　どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員 　ちょっと文言にこだわって申しわけないんですけれども、イのところで、特定機能病院 の一番下のところに、研究や教育に係る財源は、保険財源ではなく別途の財源で対応する べきという、この件なんですけれども、どのような病院でも、自分の病院の質、あるいは 職員の質というものを上げていく上では、研究と教育というのは本来欠かさざる問題だと 思うんですね。それを保険財源ではなく別途の財源で賄うべきであるというのは、ちょっ と何か、かなり偏った意見のように私は思うんですけれども。 ○西岡分科会長 　多分これは特定機能病院だけでの話で、大学病院は教育・研究をやっているんだから、 それに対するものを保障しろというふうなお話が出てきたので、この御意見が出たと思う んですね。むしろこれ普遍的に、確かに一般のＤＰＣ病院でも、研修医だとか、後期研修 医だとか、あるいは一般の医師や看護師のキャリアアップの教育もやられているわけです ので、普遍的なものになればなんですが、ちょっとこの文言は、特定機能病院の項目の中 に入っているのでこうなっているのかなというふうに理解しているんですが。これは外す べきということでございますか。 ○酒巻委員 　外すべきかどうかじゃなくて、文言に少し……。 ○熊本委員 　考え方ですよね。 ○西岡分科会長 　考え方ね。 ○池上委員 　これは健康保険法という基本法でこのように記載されていますので、そのように申し上 げたわけです。ですから、健康保険法を改正するというつもりだったら、これは削除して 結構です。 ○小山委員 　そんな大げさな話をしているつもりはありませんけれども、結局でも、そこでもって、 学生の教育をと言っているわけではなくて、ポストグラディエートの教育というのが、基 本的にはそれが患者さんの恩恵になるという考え方でもって、そこに投資してもいいんじ ゃないのという考え方だと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○嶋森委員 　私も、この特定機能病院に入れるかどうかは別として、どこに入れるかが分からないん ですが、やはり卒後教育で質の高い職員を育てるというお金をどこかできちっと保障する 必要があると思います。項目をどこに入れたらいいかはちょっと分かりません。私も同じ 意見です。 ○西岡分科会長 　どうぞ、企画官。 ○宇都宮企画官 　ちょっと私が余り言ってはいけないかもしれないんですけれども、その場合に難しいの は、特に大学病院の場合に、大学院生とか、片や授業料を取ったり教育関係の省から補助 金をもらっている、そういう部分の教育と、実際の本当の臨床の部分というか医療保険的 な教育と、うまく仕分けができるのかとか、その辺のところをもう少しクリアにしていた だかないと、なかなかこの議論というのは難しいのかなというふうに思います。 ○熊本委員 　ただ、研究や教育に係る財源は保険財源以外でないといけないと、池上先生がおっしゃ ることは分かるんですけれども、ただ、特定機能病院がつくられたときに、特定機能病院 の基本料という形で、こういった形でちょっと認められてきているわけですね。ですから、 やっぱりそういった意味で、こういう教育・研究のことがひいては患者の視点にかかわっ てくるということで、こういうことを逆に評価する方向も必要じゃないかなと思いますけ れども。 ○西岡分科会長 　小山委員、どうぞ。 ○小山委員 　決して大学院生、要は医者だけじゃなくて、看護師であったり、技師であったりという 人の教育にやっぱりとても、薬剤師でも同じですよね、そういう方の教育に、ポストグラ ディエートの教育に非常に熱心であるというところを評価してほしいということでありま す。 ○西岡分科会長 　わかりました。これを、だから特定機能病院というよりも、むしろ職員の資質向上のた めの活動というふうな形で医療の質というところへつなげるということになりますかね。 これは、ちょっと今すぐにはいかないことになるかと思いますが、宿題としてまた議論を 続けるということでよろしいでしょうか。 　どうぞ。 ○小山委員 　アのところなのですけれども、やはりこれはちょっと問題かなと思います。ただ高額な 医療機器をそろえれば、それを評価するというのは、今のいわゆる一般国民が考えている 感情とはちょっと相反するかなという感じはいたします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ。 ○中田補佐 　すみません、ウのところにつきまして、例えばがんや治験、災害等の評価でございます が、これについてはどのように考えるのか。重複評価等の論点もございますが、ちょっと 御意見いただければと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○邉見委員 　これも今の教育とかと同じように、災害拠点病院とか、がん拠点病院というのは、補助 金とかそういうものはほとんどないんですね。たくさんの持ち出しになっています、どこ の病院も。辞退しようかという病院もあるんですけれども、それをするとやっぱり地域の 医療が困るということで、事務局はもうみんな辞退しろというふうな意見を出す。事務局 はそろばんをはじきますからね。そういうふうなのがたくさん出ていますので、ぜひこれ は入れて欲しい。二重評価にはならないだろうと思います。 ○相川委員 　私もその意見に賛成です。 ○西岡分科会長 　ほかに御意見ございませんでしょうか。 　これは、実際にはデータそろえをやっていくときに、ちょっとすぐには無理かもしれな いですね。今の御意見は確かに重要ではあろうかと思いますが、今回まず２２年度でこれ を係数にするということは少し無理かなということなんですが、そういう理解でよろしい でしょうか。確かにこれは重要な問題ですので、必ずディスカッションしていくというこ とで、事務局のほうはそれでよろしいでしょうか。 　どうぞ、企画官。 ○宇都宮企画官 　今のお話はそれでよろしいんですが、重複評価についての考え方なんですけれども、こ ちらで可能性があるようなものをずらっと列挙しておりますが、その場合の対処の考え方 として、加算は加算でついているけれども、さらに機能評価係数でも見ると。これはもう 実質、二重評価を認めるというやり方もありますし、あるいは、二重評価になるので、出 来高の場合は加算にするけれども、機能評価係数にするときには加算を外して機能評価係 数として見るというようなやり方もありますし、そうすると二重評価にはならないわけで すよね。それか全く機能評価係数として認めないというやり方と、大まかに言って３種類 ぐらいあるんですけれども、それぞれの場合が考えられるので、必ずしもここに可能性と して載っているから全部だめだとか、あるいはいいとなれば全部二重評価にすべきだとか ということではないということは御認識いただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　これは病院からの意見聴取のときにも出てきている項目ではありますので、それをまた 検討するということになるかと思いますが、よろしいでしょうか。 　では、その次の６ページをお願いいたします。 　ここの地域医療のところはかなり基本問題小委員会の委員からも力を入れた御意見をい ただいているんですが、これに関しましてはいかがでしょうか。 　どうぞ。 ○相川委員 　イの救急・小児救急医療に関しましてですけれども、これの重複評価のところでＡ３０ ０というのがあります。私、これを提案したときに既にそのことも断っているわけですが、 １３ページに同じような関連のものが出ていますので、それと一緒に言ってもよろしいで すか。 　１３ページのイでは、地域の事情により２次・３次救急や高度な専門医療に特化するこ とが難しいと。１次から３次まですべての救急医療に対応していることを評価すべきと。 これはＡ３００は該当しないわけですけれども、救命救急センターの指定を受けていない ということですけれども、そこで質問なんですが、６ページのイに戻りますけれども、重 複評価の可能性のところで、２つ目の丸の救急医療対策事業により評価されているという ところが重複になるということなんですが、先ほど分科会長が、基本問題小委員会でこの 地域医療のことに関してはある程度重複評価もあっても構わないから推進するようにとい うような御意見もいただいたということなので、この２番の丸についてはどのような重複 があるか、事務局からちょっと御説明いただけますか。Ａ３００についてはもうクリアし たと。 ○中田補佐 　こちらでは特に３次救急等指定はございませんが、一般的に救命救急センターについて は行政からの対策事業といったような補助があるということで、一応論点として挙げさせ ていただいています。また、そこは重複しないのであれば、そういった御意見としてここ は修正していくべきかなというふうに思っています。 ○相川委員 　行政からの対策事業に関しましても、症例数とか、あるいは重症度とかが細かく事業費 に、あるいは補助金に反映されていないことがあるかと思いますので、何を基準にするか は別ですけれども、受け入れ患者数、あるいは救急要請に対して応需して入院を受け入れ たこと、分母はベッド数にするか何にするか後で検討いただきますけれども、方向性とし てはこれは非常に重要なことで、特に今の国民のニーズからも、この辺のところは認めて いただきたいと思っています。 ○中田補佐 　補足でございますが、この前の基本問題小委員会では、このような整理を行うという御 意見かと思いましたので、二重評価をしていいといったような御意見は確かにあったかも しれませんが、基本問題小委員会としての合意事項ではないことを御報告させていただき たいと思います。 ○西岡分科会長 　すみません、意見があったということで、申しわけございません。 　この救急のところは、ＤＰＣの中で今までの御意見を伺っていますと、救急を受け入れ るとＤＰＣの病名のコーディングのほうに入ってしまうので、最初の１日、２日目ぐらい が費用が莫大にかかりすぎてしまうということと、それから救急のための体制を各施設で 整えているということが問題というふうな形で御意見が出ていたんですが、それともう一 つ、３次救急の場合はこういった加算がつくんですが、それ以外のところはないというと ころが問題かなということで私は理解していたんですが、いかがでしょうか。 　どうぞ、小山委員。 ○小山委員 　まさにずっと言い続けているんですけれども、話がどうしても係数という話になっちゃ うと、その議論に張り込みなので、非常にちょっとどういうところでもって発言したらい いかなというふうに思っていたんですけれども、この前の公聴会の中でも、皆さんはＤＰ Ｃを崩さないほうがいいと言っていたんですけど、じゃ、一つ一つの患者の重症度をどう やってはかっていくかということを考えていくと、やはり最終的には診断が決まるまでの 期間というのが一番空白の期間で、一番費用がかかるところなので、やはりここは、救急 は２４時間、あるいは日にちをまたがった４８時間となるかもしれませんけれども、出来 高ということをどこかでもう一回考えていただきたいと思います。 　イの一番下のところに、「救急」の定義が難しく、と書いてありますけれども、今、救 急入院の定義というのは７項目か８項目あって、診療報酬上決められておりますので、そ れを踏襲すればいいことですので、その場合にはというような条件の中でぜひ考えていた だきたいと思います。 ○西岡分科会長 　これは地域への貢献というところでも非常に重要なものでございますが、これに関して 御意見はよろしいでしょうか。どういったデータを導入するかというのはさらに検討しな ければいけないことではあると思うんですが。 　じゃ、このトリアージのところに関しましては、これはちょっとデータがありませんの で無理だということになります。 　それから、医療計画で定める事業について、アの部分は何か御意見ございませんでしょ うか。 　どうぞ、お願いします。 ○辻村委員 　感想に近くなるんですが、地域医療への貢献ということは非常に幅広い領域で、逆に言 えば、何でも地域医療への貢献ということで議論が進まないと思いますので、やはり医療 計画の中でも病院単体として急性期医療の病院としての貢献、それからもう一つの側面は、 やはり他の機関とどうやって協力していくか、そういう観点で、地域医療の中でもどこに 重きを置くかということを少し議論したほうがいいのかなという気はいたします。 ○西岡分科会長 　御意見ございますでしょうか。 　これはまた後のほうでも出てくるんですが、ここでどういった部分かというのまで出す というのはなかなか議論が難しくなるんですけれども、何かお考えがございましたら聞か せていただけるとありがたいと思うんですけれども。よろしいでしょうか。 　そうしましたら、次の７ページのほうに移らせていただきます。 　７ページ、これも地域での役割と、それからその他というところでございますが、いか がでしょうか。 　どうぞ。 ○原分科会長代理 　７ページのその他のところなんですが、これは昨年７月３０日にも報告があったと思い ますが、その他の（２）、望ましい５基準に係る評価というところで、病理の重要性を邉 見委員がいつも訴えられているんですけれど、その中で、１１ページのカのところに死因 の究明というのが一番下にあるかと思いますが、病理の中で、病理診断をつけると同時に、 病理解剖、剖検の重要性をやはり評価すべきではないかと。 　剖検というのは、いろいろな事情がありまして世界的にも非常に剖検率が落ちているん ですけれど、そしてまた画像診断が非常に発達したということもいろいろ事情がございま すけれど、やはり医療を終結して、それを判断する上で、剖検というのは今の時代におい ても非常に重要なことであろうと。それは、例えば研修病院なんかでＣＰＣでやっている から、それでついているんじゃないかとか言われますけれど、一般の剖検は診療報酬は全 く関係ないところで、病院の持ち出しでやっているわけです。ぜひ、係数につけるか何か は別として、非常に重要であるということで認識をしていただきたいと思います。 　退院率とか再入院率とかいいますけれど、死亡退院は絶対に再入院いたしません。臨床 のお医者さんはあまり剖検されるのはうれしくないかもしれませんけれど、非常に重要な 項目であって、加算にするか何かは別として、やっぱり病院の質に非常にかかわる問題だ ろうと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、酒巻委員。 ○酒巻委員 　私も剖検というのはやはりしっかりと取り上げていくべきだと思います。それはこれか らの若い先生たちを育てていく上でも必須の要件だというふうに思っていますので、ぜひ 文言として必ず取り上げていただきたいものだと思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ、邉見委員。 ○邉見委員 　地方ではなかなか剖検は難しいんですけれども、研修医とか若い先生に、やっぱり死因 を究明する心構えというか、やはり自分の診断とか治療が合っていたかどうかとか、剖検 する場合、剖検協力費とか、あるいは剖検祭とか、全く診療報酬と無関係なものが予算に たくさん要ります。やはり来てくださった御遺族の方々に対するグリーフケアもあります ので、いろいろな面で、少しはやはり何かの形で評価すべきではないかというふうに思っ ております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、吉田委員。 ○吉田委員 　違う項目ですが、その上の全身麻酔を実施した患者の割合という、これを重要化します と、医療機関が勝手にいじれる項目になっちゃうんです。というのは、今現在、審査委員 会でも問題になっているのは、簡単な検査でも全部全麻でやっていくんです。そういう医 療機関はいっぱいあるんです、しかも全国的に。これが表に出ますと性悪説に行く可能性 があるんです。ですから今、審査委員会でも、簡単な検査でも内視鏡でも全部全麻という 病院があるんです。ですからその点、全身麻酔はいいんですけれども、手術に伴った全身 麻酔とか書かないと、何でもかんでも、内視鏡検査までやっている病院がありますので、 それをちょっと注意いただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。貴重な御意見でございます。 　どうぞ、小山委員。 ○小山委員 　その上の（１）の地域での役割の評価の中で、キのところで初めて精神科というのが出 てきたんですけども、小児科と産科は当然なってくると思うんですけれども、精神科の評 価はここにしか出ていないので、ぜひ精神科の評価をお願いしたいと思います。 　お願いしたいのはどういう評価かといいますと、今一応、精神科は１７入れていただい たんですけれども、ほとんどＤＰＣの対象にならないわけです。なぜならば、精神科病棟 に入院するからです。一般病棟に入院しなかったらＤＰＣが対応できないということと、 それから、いわゆる精神科だけの病院と、こういう総合診療病院の中の精神科というもの をはっきり分けないといけない時代に来ていると思うんですよね。ましてや、いつもお話 ししているとおり、３万人からの自殺者がふえてきているわけですから、これを何とかし なければならないと考えたときには、やっぱりここを重点的に評価しなければならないん ですけれども、我々大学病院で言えば、精神科病棟の１人当たりの患者の単価というのは ３分の１ぐらいなんです。だけど、同じ人を使い、同じ材料を使い、同じ病棟でという形 なんです。それを、４８人の患者に１人のお医者さんがいればいいといわれる一般の精神 科の単価だけの病院と同じだとすると、精神科そのものがもう進めなくなっちゃっている んです。 　非常に大胆な提言かもしれませんけども、ＤＰＣ対象病院における精神科病棟は、一般 病棟と同じような形でもってＤＰＣの対象にしてもいいぐらいの評価の提案をさせていた だきたいと思います。精神科そのものが今どうにもならないような状況になってしまって いるので、ぜひ考慮していただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、相川委員。 ○相川委員 　私もまさにその意見に賛成です。 　特に精神科でも、精神科の疾患だけでなくて、ほかの身体疾患あるいは外傷の患者さん が精神科の重大な問題を抱えている場合に、精神科の病棟に入れなければいけない。精神 科の病院ではとってくれないんです、外傷があるとか、心筋梗塞になっていると。そうい うところで大学病院は大変苦労しています。大学病院だけでなくて、ＤＰＣ対象病院は苦 労していると思いますので、その辺のところは評価するべきだと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、松田委員。 ○松田委員 　多分、精神科をどういうふうに評価するかということは、いろいろな国もかなり苦労を していることなんですけども、今やはり総合病院で一番考えなければいけないことは、多 分、併存症としての精神科疾患だろうと思います。 　それで、これも事務局のほうに可能かどうかということのお願いですけども、様式１の ところに項目を追加していただけるといいのかなと思っています。要するに精神疾患の併 存というのをチェック入れていただいて、その後ろにどういう精神疾患があったのかとい うことを記載していただくということを、ちょっとこれはやったほうがいいのかなと思っ ています。 　最近僕も少し意見をいただいたのが、やはり認知症のある患者さんの肺炎の治療とか、 そういうものは非常に手間がかかる、抜去も非常に多いということですので、そういうこ とを考えても、認知症も含めて精神疾患の有無というものを改めて多分とったほうが、も しかしたらいいのかなというふうに考えています。それでデータをまた集めさせていただ いて分析をするということをやればいいと思いますので、ちょっと様式１の変更はなかな か大変なことですけれども、様式１に項目を追加していただくということを希望したいと 思います。 ○小山委員 　ただ、先生、様式１が変化しても、精神科病床に入っている患者さんのデータは出ませ んよね。 ○松田委員 　今は全部いただいていますので。 ○小山委員 　精神科病床に入っていても。 ○松田委員 　はい。 ○西岡分科会長 　どうぞ、事務局。 ○中田補佐 　事務局から補足でございますが、８ページ目のウの入院患者への精神科診療の対応の評 価ということで、詳しく記載させていただいたところですが、ＤＰＣではＡ２３０−３の ような精神科身体合併症管理加算という出来高の評価のデータをとっております。これは どういった評価かと申しますと、まさに今御議論いただいているとおり、複数の身体疾病 を持っていて、精神科でなくそれ以外の治療も必要な場合に、両方行った場合の管理加算 ということで、平成２０年改定から新設されている項目でございます。既に出来高である から機能係数でそれを評価しないというわけではないんですが、一応、参考情報として申 し上げさせていただきました。 　以上でございます。 ○熊本委員 　８ページのほうで発言しようと思っていたんですけど、精神科診療の対応というのは、 必ずしも精神科疾患を併存して持っている人だけではなくて、一般病棟等に入られた人に 対しても、精神科の病棟を持つ場合、精神科の先生たちはかなりそういう診療を行ってい るんです。それは後からヒアリングで出てくるかと思いますけれども、相澤病院でもやは り高齢の人の場合の介入が多いということも出されていました。 　そういった意味でやっぱり、今、小山先生、相川先生から御意見があったように、精神 科病棟を持っているということは精神科のドクターがいるということですから、そういう 方々が一般病棟でかなりいろいろな役割を果たしているという、そういった意味も含めて 入院患者への精神科診療への対応ということを評価することが必要ではないかと考え、提 案しております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　そうしましたら、地域支援病院は係数がついていますからいいのではないかなというふ うに思いますが、地域中核病院のほうは、これはどう扱うかなんですが。 ○中田補佐 　よろしいでしょうか。特にオとカのところでございますが、地域医療支援病院と地域中 核病院というところでございますが、ここにつきまして御意見等がございましたらお願い したいと思います。 　地域中核病院につきましては、我々のほうで地域医療支援病院と、同じカテゴリーに入 れさせていただきましたが、地域中核病院の定義はそういうものなのかどうかも含めて御 意見をいただければと思います。 ○西岡分科会長 　いかがでしょうか。 　地域支援病院というのは係数がついているほうですよね。 ○中田補佐 　地域中核病院につきましては、たしか小山委員からいただいた提案に入っておりました ので、事務局のほうでまとめさせていただいているのですが、いただいた資料の中ではち ょっと意味が必ずしもとれなかったところがございましたので、とりあえずここのカテゴ リーに置いているんですが、小山委員の……。 ○小山委員 　無責任でごめんなさい。中核病院という言葉を我々は使うものですからこの中に入れた んですが、いわゆる役所の辞書の中にはない言葉ということですね。じゃ、支援病院とい うふうに変えていただいてもよろしいと思いますけれども、同じような意味にとっていた だければと思います。ただ、地域中核病院という言葉は我々の言葉の中ではけっこう使う ので、それを使ってしまったんですけど、法律には大変疎いものですから、申しわけあり ません。失礼しました。 ○西岡分科会長 　すみません、横浜市では使っております。 ○小山委員 　使っていますよね。要するに厚生労働省の法律用語にはないということですね。 ○西岡分科会長 　じゃ、これは１つにして地域支援病院という定義でよろしいですね。わかりました。 　そうしますと、じゃ次のページに移らせていただきたいと思いますが、御意見をお願い します。 　どうぞ。 ○熊本委員 　イとウをちょっとコメントさせていただきたいと思います。 　その他で、１月にこのイとウを私のほうから提案させていただいたんですけど、ほかの ことに網羅されていなかったという意味だったんですけども、その後のヒアリングでも、 １０ページで、佐久総合病院からも年齢構成による評価、１１ページの手稲渓仁会からも オでやっぱりそういう問題、１３ページ、相澤病院からもウで高齢者や精神科のことがや はり臨床現場から御提案がございました。 　高齢者の割合による看護ケアというのは、佐久総合病院も、看護必要度が高齢者で高く なるのは自明だというふうな印象をやはり持っていらっしゃいます。ただ、今集積されて いる看護必要度では、必ずしも高齢だから高いという数値は出ていないかと思うんですけ ども、やはり高齢者の身体的な特徴といったら語弊がありますけれども、加齢変化等で、 やはりカテーテルの交換が多くなったりとか、いろいろなことで手間暇がかかっていると いう実態はヒアリングでも先生方がおっしゃったんじゃないかなと思います。 　したがいまして、これは難しい問題かと思いますけれども、というのは、松田先生がお っしゃったように、年齢をどこで切るか、７５歳というのはちょっと今かなり印象が悪く なるのもございますけれども、そういういろいろな意味で、何らかの形で、やはり高齢者 というのが地方の病院は非常に問題だと思っています。そうしましたら小山先生からは都 市部でもそうだというお話が前回あったかと思いますけれども、何らかの形でこれはやっ ぱり評価していく。今のところデータが不可ということになっていますけれども、考える べき問題だと思います。 　精神科診療の対応に関しては、今もう既に前のページでかなり御議論いただきましたけ れども、精神科病棟を持っている病院の役割は、やはりかなり多機能にいろいろな面で今 そういう役割を果たしているんじゃないかと思いますので、そういう評価が必要ではない かなと考えます。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○嶋森委員 　平成１８年度の診療報酬改定で、７：１の入院基本料を申請したところは看護必要度を やるようにと、通知には載っています。データがとれているところがあると思いますので、 実際の高齢者がどのくらい、特にＢ項目が高く手がかかっているかを見ていくには、今あ るデータを少し調べてみる必要があると思います。 　そういう意味では、精神症状の、せん妄状態というか、意思疎通ができないというふう な項目もありますから、そういうところも見られるのではないかと思います。すぐは難し いと思いますけど、手のかかりぐあいを評価するデータを今後出していっていただく必要 があると思います。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○小山委員 　私も最初は高齢者ということでもって提案をしていたわけですけれども、いろいろな事 情を調べていきますと、やはりそのデータではちょっと、年で切るというのはいろいろな ことで問題があると。確かに松田班が言っているように、例えば今話したせん妄ですとか、 いろいろなそういう合併症があるんだから、その一項目一項目でもって評価したほうがい いじゃないかということで少し考えてきたんですけども、ただ、そうなってくると、逆に その疾患がどんどんふえてきてしまう可能性があるんじゃないかと思うんです。そこら辺 を考えると、一番あまり変なインセンティブが働かないのは、もしかするとやはり年齢構 成で、７０歳以上の入院患者がある程度のパーセンテージを受けているんだとしたらば、 それに対して評価するということも一つの考え方かなというふうには思います。 　確かに言われているように、データを出せばという話になると思いますけれども、今度 データを出してそれを中心に評価されるということになってしまうと、どうしてもそっち にインセンティブが働くので、こっちはどっちかなんていうと全部せん妄だという話にな ってしまう可能性があるので、そこら辺のことを考えると、年齢で切るというのも一つの 考え方としては残してもいいんじゃないかと思うんですけれどね。 ○西岡分科会長 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　それはまさに、オのところにありますＤＰＣ病院としての正確なデータということに関 連して、既存のデータの正確性ということですけど、これは新たに何か点数評価すること になると、今小山委員がおっしゃったようなことが起きますので、新たな調整係数にかわ る指標として使う場合には、データの正確性が担保されているということがどうしても必 要であると思います。 　その場合、決して病院を信用していないわけではないんですけど、病院がつけない評価 の方法として、前回申しました介護保険における要介護度というのは、これは客観性が担 保されて、しかもある程度恒常的な状態としてついていますので、それも１つの今後のデ ータ収集の参考に追加を御検討いただければと思います。 　いずれにしても、２２年度は無理ですけど、単なる年齢よりもコストを反映すると思い ますし、また要介護の方は入院しにくいということも時々伺いますので、そういう点から もぜひ２４年度改正においては、データ収集後、御検討いただければと存じます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　どうぞ、山口委員。 ○山口（直）委員 　アの新規がん登録患者数という項目についてですが、これは病院の中にがん登録という システムがあって、患者数がきちっと把握できているという意味なのかなと思ったんです が、それですと、やっぱり院内のがん登録システムがきちっと整備されていることと、も う一つは、患者数ではないと思うんですね、やっぱり。診療の内容とか、治療成績の病院 としての評価というふうなことがきちっとなされているかどうかというふうなあたりが評 価のポイントになるのではないかなというふうに思います。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　それでは、ちょっと時間がオーバーするんですが、できれば一通り行きたいと思います ので……。 ○中田補佐 　すみません、チーム医療につきましてはどのように考えればよろしいでしょうか。 ○西岡分科会長 　そうですね。次にも出てきますので、チーム医療というのが。 　どうぞ。 ○佐藤委員 　チーム医療について特に、私は薬剤師ですが、コメディカルの評価ということをどうす るかということです。前回も重複評価等の可能性ということで、薬剤師ですと、例えばＢ ００８の薬剤管理指導料等で評価されているのではないかという御意見に対して、私の個 人的な意見でございますが、薬剤の管理指導というのは、基本的には入院患者さんへの個 々への服薬指導と、あとは今まだ評価されていませんが、注射薬調剤としての患者個人セ ットというものを評価に生かしておりまして、あくまでこれは個々に対する診療対応とい うことと理解しています。 　しかし、薬剤師が実際に病棟サイドに行きますと、今、医療安全から、我々大学病院で すと、研修医の処方設計相談とかいろいろなことで、これらの評価されているものと違う ような包括的なものの相談事がすごく持ち込まれて、実際バックヤードとしての薬剤師が すごくそれに対して多大な労力とか費用を使って解決すということがあり、それに対して あまり評価がないということがあります。これをやることによって、実際は医療の質の向 上とか、医療安全にもすごく貢献するところですので、その部分についてはやはり薬剤師 の役割を評価していただきたいということが、例えばこのチーム医療の中でも言いたいこ とです。 　以上です。 ○西岡分科会長 　この問題は多分後にも出てくるんですが、いわゆるマンパワーの問題ですね、薬剤師だ けというわけじゃなしに、検査技師も、いろいろな人たちをということです。それも含め た形で御議論をいただいたほうがありがたいんですが。 　どうぞ、お願いします。 ○辻村委員 　データとしてとれるかどうかちょっと定かではないんですが、やはりチーム医療を評価 する観点から、病院内での、いっぱい職種が参加したケースカンファレンスがどれくらい やられているかというのは一つの指標になるのではないかなと思います。 ○西岡分科会長 　これに関しては追加調査が必要になってくるんですね、人の配置ということへの。人だ けたくさん集めればそれでいいのかということもまた関係してくると思うんですが、その 点について御意見等ございませんでしょうか。 　どうぞ。 ○嶋森委員 　私もチーム医療の評価を提案していたと思います。医療職者の数をたくさんそろえるだ けでなくて病棟や外来で直接患者さんに接するいろいろな職種が多いということが医療の 質を高めることになり、支援になると思いますので、そういう形で、今カンファレンスと おっしゃいましたけど、実際に具体的な患者のケアにどれだけかかわっているかというこ とを評価するようなことを、ぜひ入れていただきたいと思います。 ○原分科会長代理 　コメディカルの医療へのかかわり方というのは、１つは、医療機能評価ではかなり細か くやっているわけです。病棟で医師だけのカンファレンスだけではなくて、ナースとか、 あるいはコメディカルが入った、それがかなり医療機能評価では評価されているんですが、 松田先生、そういうのを取り入れるというのは難しいことなんでしょうか。要するに機能 評価、受診した病院の評価、かなりＤＰＣ病院とオーバーラップするところが多いと思う んですけれど、いかがでしょうか。 ○松田委員 　機能評価については、現行の診療報酬の制度でも部分的に評価されています。評価要件 として入っていますので、それはそれでいいと思うんですけども、機能評価の有無という ことをやはり評価するとすれば、僕はそれを受けているということ、公開するということ を評価するほうがいいだろうと思っています。 　ただ、このチーム医療の評価ということで、ちょっと今つらつら考えてみたんですけど も、今の急性期病院でチーム医療をやっていないところは多分ないと思うんです。基本的 にはほとんどがもうチーム医療になっているわけですので、そのチーム医療の中でもさら に特別にチーム医療として評価しなければいけないものは何かという視点でこれをやらな ければいけないんじゃないかなというふうに思いました。 　もしかするとそれはクリニカルパスみたいなものだったり、医療安全みたいなものだっ たり、要するに病院全体で多職種が医療の質を高めるためにかかわるようなものを特に取 り上げてチーム医療の評価という形で考えていったほうがいいんじゃないかなと思います。 個々の診療場面でもチーム医療はもうやっているわけですので、ということで、このチー ム医療の評価というところでは、特にチーム医療として何を評価するのかという、その具 体的な項目の洗い出しをまずやったほうがいいんじゃないかなというふうに思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　じゃ、そういうことでよろしいでしょうか。 　あと医療機関からの意見交換のところは重複したものが出てまいりますので、重複して いるものは飛ばしまして進めていきたいと思います。 　９ページはいかがでしょうか。ここはかなりオーバーラップしているものでございます ので。 　美原記念病院ではアウトカムを伴う効率化に対する評価の部分ですね、これが言われて おります。それからもう一つ、急性期医療の提供体制ということで、マンパワーの話がこ こでも出ております。救急は今までお話しいただいた分でいいかと思うんですが。あと地 域医療への貢献に対する評価ということでございます。 　お願いします。 ○酒巻委員 　１つだけ出ていなかった議論で、１０ページの……、１０ページにはまだ進んでいませ んでしたか。じゃ、後で。 ○西岡分科会長 　いえ、どうぞ、結構です。また戻りますので。 ○酒巻委員 　イのところに、診療所や中小病院へ医師を派遣することについての評価という、これは ＤＰＣ病院として評価するべきかどうかは分かりませんけれども、この機能はやっぱりあ る意味で、何らかの意味で取り上げておく必要があるんだろうなというふうに思います。 そうではないですかね。 　ただ、ＤＰＣ病院としてこれを評価するというのはちょっと……。 ○西岡分科会長 　というのはちょっと別の話であるかなと。 　それから、イと、ウの在宅医療のところですね、それはちょっと違うのかなというふう に思っておるんですが。佐久総合病院で年齢構成をということを御指摘いただいています が、これも１つ考えていく考慮ポイントかというふうに思っておりますが。 　どうぞ、お願いします。 ○松田委員 　（２）のイとウですけれども、多分これは、１つは連携の評価という大きな枠で評価で きるんじゃないかなというふうに考えているんですけれども、例えば、外国の話ばかりで 恐縮ですけれども、フランスの場合には、連携をしているということそのものに対して、 そのネットワークに対してお金をつけるんです。それは参加している病院に、参加してい る診療所にもネットワーク全体として支払われるわけですけれども、そういう連携をして いるということ。例えばフランスの場合だと地域の大学病院が地方病院に当直医を派遣す るということをやるんですけども、それはそれでその連携の枠組みの中で評価されます。 そういう連携をするということの大きな枠の中でこういうものを評価するということが可 能ではないかなというふうに考えます。 ○西岡分科会長 　じゃ、１１、１２、１３ページも含めてでございますが、どうぞお願いいたします。 ○松田委員 　ＡＤＬの評価というのがないということになっているんですが、一応様式１にバーセル インデックスが入っておりまして、これは今、非必須項目になってしまっているため、デ ータがほとんど入っておりません。バーセルインデックスの妥当性につきましては、また いろいろと議論もあるところだと思うんですが、例えばもう一回このバーセルインデック スを必須化するというようなことで対応していただくことも可能ではないかなというふう に考えています。 ○西岡分科会長 　どうぞ、お願いします。 ○池上委員 　その点だけは、先ほどの要介護度も一つの指標になると思います。さっき加えることを 提言申し上げたんですが。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○小山委員 　ここに臨床研修のことが出ていますけれども、臨床研修をやっているかやっていないか だけの評価なんですけども、ぜひ今回は連続的ということですので、ある程度人数に応じ たような評価をしていく必要があるのかなというふうに提案させていただきます。 ○西岡分科会長 　どうぞ。 ○宇都宮企画官 　ちょっと今、臨床研修のところで落ちておりましたが、これは補助金も別途出ておりま すので、重複評価等の可能性のところで、すみません、落ちておりましたので追加してお いてください。 ○西岡分科会長 　２２年度には難しいとは思うんですが、何かもう少し評価する指標が出てくれば対象に なるのかなと思うんですが。これは宿題ということにしてもいいかと思いますが。 　どうぞ。 ○相川委員 　臨床研修部会の委員でもあったので、発言しますけども、２２年度の導入は無理かと思 いますけど、２４年度導入のターゲットとして考えてもらいたい。今臨床研修プログラム が以前と少し異なるプログラムができるようになったんですけども、やはり臨床研修の基 本的考え方をしっかり守ったプログラムと、そうでないプログラムとの違いを将来的には 評価してほしい。その場合には補助金と関係ない新たな病院機能が出てくると思いますの で、考慮が可能かと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　これは宿題ポイントとして、また指標をつくらないと無理だと思います。 　それ以外で、事務局、特に御議論いただくところで落ちているところはございますでし ょうか。 　どうぞ。 ○木下委員 　元に戻ってよろしゅうございましょうか。 　先ほど企画官が考え方のお話をなさいました。邉見委員の質問に対しまして、手術件数 に関して、地方では少ない可能性があると。しかし、手術件数は大都会ではとりやすいが、 地方ではまた他にとりやすい機能があるから手術件数を問題にしなくてもいいではないか というような考え方をお話しになりました。今日はどれを評価するかということで議論し てきましたが、評価項目の重みづけが明らかにされていません。手術件数の機能と他の機 能とで重みづけが同じであるならばそういうことになると思います。例えばどこか別の地 域におきましては、手術件数は少なくても極めて重要な機能を持った病院であるとすれば、 手術件数が少なくても問題ないかもしれません。しかし各機能の間の重みづけが同じでな いとするならばそのようにはなりません。先ほどのお話のようにただ都会と地方とではと りやすいものをとればいいということにはならないと思いますが、いかがでしょうか。 ○宇都宮企画官 　すみません、それは重みづけをということですか。 ○木下委員 　つまり、全く重みづけが同じであるならば、地方ではとりやすいものをとればいいでは ないかとなるわけすが、各機能の重みづけが違うとなれば、例えば手術件数が多いところ の項目は重みづけが高いとすれば当然とりたいと思います。このような視点からみると、 今後大事なことは、各項目をどう重みづけするかということです。 ○宇都宮企画官 　私が申し上げたのは、重みづけを特にまだ考えていないというか、それこそ項目をこの 分科会なり、あるいは小委員会のほうで絞っていただいた上で、その後、重みづけという 話になっていくという前提で。ただ、ある項目について議論するときに、この項目はどこ そこの病院はとれないからだめじゃないかという議論にはしていただきたくないと、そう いう意味で私は申し上げたということでございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　あと地域医療連携の件でもう少しだけ御意見をいただければありがたいんですが。１３ ページのエでございます。 　どうぞ、池上委員。 ○池上委員 　東京都は特別だと思うんですけど、オの評価をする場合に、例えば東京都独自でほぼ同 じ基準で指定しているところもありますので、特に人口規模が大きい都道府県の場合にど のように対応するかという問題が生じてくると思います。これは地域医療全体について言 えることであって、島根県におけるシェアと、それから東京都におけるシェアというのは 全く意味合いが違ってきますから、それは東京の病院がとれないからといってそれを除外 する、指標にしないという先ほどの企画官の御説明があったんですけど、それでは、木下 委員がおっしゃったように、ほかのものでつり合いがとれるかどうかというバランスの問 題が出てきますので、ちょっとそれだけでは今のところは結論が出ない課題だと思います。 　少なくとも、ただ、申し上げたいことは、地域医療の問題は、東京都や大阪府とそれ以 外のところとではかなり状況が違うので、それをどのように考えるかということを整理し てからでないと、またデータもまだ十分ないということですので、ちょっと２２年度の改 定に導入することは難しいのではないかという気がいたします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見はよろしいでしょうか。 　事務局のほうで何かディスカッションの漏れているものはございませんか。大体全部網 羅したような気でいるんですが、よろしいでしょうか。 　じゃ、ありがとうございました。一応議論はここまでとさせていただきたいと思います。 またさらにいろいろお考えがございましたら、事務局のほうにお申し出いただきたいと思 っております。 　では、事務局のほうから連絡事項等をお願いできますでしょうか。 ○中田補佐 　事務局から連絡事項でございます。 　本日いただきました御意見等につきましては、事務局のほうで再度まとめさせていただ きたいと思います。また、この資料の中で補足で説明のあった部分につきましては、そう いったものも含めさせていただきまして、再度整理させていただきたいというふうに思っ ています。 　また、次回の開催については追って連絡させていただきます。 　以上でございます。 ○西岡分科会長 　それでは、少し時間がオーバーしてしまいましたが、平成２０年度第１２回診療報酬調 査専門組織（ＤＰＣ評価分科会）を終了させていただきます。 　本日はお忙しいところ、本当にありがとうございました。 −了− 【照会先】 　厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）