08/12/17 第127回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会議事録 08/12/17 中央社会保険医療協議会          第127回診療報酬基本問題小委員会議事録 (1)日時  平成20年12月17日(水)11:21〜12:16 (2)場所  厚生労働省専用第18〜20会議室 (3)出席者 遠藤久夫小委員長 牛丸聡委員 小林麻理委員 庄司洋子委員        前田雅英委員       対馬忠明委員 小島茂委員 北村光一委員 高橋健二委員 松浦稔明委員       竹嶋康弘委員 藤原淳委員 西澤寛俊委員 渡辺三雄委員 山本信夫委員       坂本すが専門委員        <参考人>       西岡清DPC評価分科会長        <事務局>       水田保険局長 榮畑審議官 佐藤医療課長 宇都宮医療課企画官 他 (4)議題  ○DPCの在り方について       ○その他 (5)議事内容  ○遠藤小委員長  委員の皆様御着席のようなので、ただいまより第127回中央社会保険医療協議会診療 報酬基本問題小委員会を開催したいと思います。  まず本日の出席状況ですけれども、本日は白石委員が御欠席です。また保険局長は公務 のため途中退席される旨の連絡を受けております。また審議官は公務のため、遅れる旨の 連絡を受けております。  それでは、議題に入りたいと思います。本日はDPCの在り方について、前回に引き続 きまして議論をしたいと思います。DPCの議論につきましては調査専門組織のDPC分 科会とも連携をしながら議論を進めておりますので、本日は西岡DPC分科会長にも御出 席をいただいております。ありがとうございます。  それでは、前回の議論を踏まえまして、事務局から資料が提出されております。前回は この基本方針のところでいろいろ御議論が出ましたので、それについていろいろ修正され たり、あるいは追加の説明がされるという形になっておりますが、事務局御説明をお願い します。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  医療課企画官でございます。まず本題に入る前に資料診−1をごらんいただきたいので すが、前回も出させていただいた資料の微修正がございましたので、その辺について確認 の意味で説明させていただきます。  まず、1ページは前回のままでございますが、2ページのほうでございますけれども、 藤原委員から対象病院についてもうちょっときちんと分かりやすく書くべきであるという 御指摘を受けまして、2ページの一番下のところ、※でございますが、「DPC対象病院 とは、DPCによる支払い対象となる急性期の病棟を有する病院のことである」というこ との一文を付けさせていただいております。  それ以外につきましては前回と同様でございますので、御確認いただければと思います。  続きまして、資料診−2のほうでございます。在り方についての論点3の調整係数の廃 止と新たな機能評価係数の設定についての資料でございます。  まずおめくりいただきましてスライド3、4、5につきましては、前回と同様でござい ます。今回、前回の議論を踏まえまして6枚目の「新たな『機能評価係数』の検討に当た って(案)」というものを付けさせていただいております。基本的考え方に入る前に基本 方針として3点ほど挙げさせていただきました。  1つ目が調整係数が果たしていた役割のうち、前記、前記というのは上の5枚目のスラ イドでございますが、前年度並みの収入確保については廃止することとし、「(2)現在 の機能評価係数のみでは対応できていない病院機能の評価」については、新たな「機能評 価係数」として評価できるものを検討するということでございます。  2点目、既にDPCで評価されている項目全体を整理し、既存の評価の在り方の見直し も含めて、新たな「機能評価係数」について検討する、ということでございます。  3点目、調整係数の廃止に際しては、新たな「機能評価係数」の検討結果を踏まえて、 激変緩和を目的とした段階的廃止の有無やその方法について検討する、ということでござ います。  続きまして、スライドの7枚目、8枚目でございますが、前回も示させていただきまし た基本的考え方とほとんど変わってございませんが、ただ5番目のところでございます。 DPCデータを用いて係数という連続性のある数値を用いることができるという特徴を生 かしてという、この項目につきましては前回はこの連続性のある数値ということと、その 場合係数には上限値を設けるということを分けて書いてございましたが、それを1つにま とめて5番というふうにしてございます。  そのかわり7番目としまして、以上6点以外にその他の機能評価係数として評価するこ とが妥当なものがあれば検討してはどうかというような項目を設けさせていただきました。  また、前回の御議論でそれぞれの項目について具体的なイメージ等、分かりにくいもの があるので、その辺が分かるようなものを作るようにという御指示をいただきまして、こ れ以後にそういったものを示させていただいております。  まず9枚目でございますが、1点目の急性期入院医療を担う医療機関であるということ から急性期を反映するケースを前提とするべきではないかという点でございますが、これ につきましては15年3月28日の閣議決定で急性期入院医療ということが言われている。 それから、19年12月7日において軽症の急性期入院医療も含めてDPCの対象とする、 こういうことを踏まえてということでございます。  2点目の医療の透明化、効率化、標準化、質の向上等ということですが、これにつきま しては本年12月3日のこちらの小委員会のほうで評価としておまとめいただいたところ から取ったということでございます。  そして、具体的にこういった効率性等についてどういうものが考えられるかということ が次の11枚目から14枚目のスライドのほうに例として挙げさせていただいております。 これはあくまでも例ということですので、これについて指標を作らなければいけないとい うことでなくて、参考としていただいて今後の議論につなげていただきたいということで ございます。  まず、11枚目ですが効率性指数というものを用いた評価についてどうかということで ございます。効率性指数というものは全DPC対象病院の平均在院日数を当該医療機関が 全DPC対象病院と同じ患者構成であったと仮定した場合の平均在院日数で割ったもので ございまして、こういったものが1つ評価として使えるかどうかという点でございます。  2点目は症例数に応じて標準化や効率化が認められる場合、そういうものを評価として 使えるかどうかという点でございます。3点目は標準レジメンや診療ガイドライン等に沿 った標準的医療が提供される患者の割合に応じた評価、こういったものが係数として考え られるかということでございます。  4点目は、後発薬の利用促進、こういったことにこの係数というものが活用できるかと いうような視点でございます。  続きまして、15枚目が大きな3番でございますけれども、社会的に求められている機 能、役割を重視すべきではないかという、この点について社会的に求められているという のはどういうことかというような御質問がございました。これにつきましては高度な急性 期医療や稀少な疾病にかかる医療の提供等、地域に限定されず、社会全体として必要とす る医療機関の機能や役割について評価する必要があるのではないかということでございま して、具体的な例として16枚目以降に示してございます。  まず1つ目は複雑な症例を多く治療していることを評価するため、複雑性指数を用いた 評価を行うべきだ。複雑性指数というのは一番下に書いてございますけれども、当該医療 機関が全DPC対象病院と各疾患ごとの在院日数が同じと仮定した場合の平均在院日数を 全DPC対象病院の平均在院日数で割ったものでございまして、こういうものが使えるか どうかということでございます。  続きまして17枚目でございます。難病や特殊な疾患等に対応できる専門性を反映した 希少性指数、こういうものが使えるかということでございます。  その次は「副傷病」の程度に応じた評価を行うべきか。これは合併症あるいは重症度の 目安となると思われますが、こういったものが使えるかという論点でございます。  続きまして、次の19枚目でございますが、先ほどの3番では社会全体というようなこ とでございましたが、こちらは地域医療への貢献ということでございます。地域医療の確 保のため、医療機関の効率や高度な機能等を評価するばかりではなく、地域で果たす役割 や貢献度に応じた評価を行うことも必要なのではないか。また、この際には都道府県が医 療を提供する体制を確保するために定めている医療計画を考慮する必要があるのではない かということで、具体的な例として、20枚目でございますが、医療計画で定める事業に おいて症例数や医療圏における割合、シェアに応じた評価、こういったものが使えるかと いう点でございます。  次は地域の救急、小児救急患者及び妊産婦の受入れ、こういったものについても評価と して使えるかどうかということでございます。  その次、22枚目ですけれども、各都道府県が定める医療計画において一定の機能を担 う医療機関として定められているということを評価すべきかどうかという点でございます。  続きまして23枚目でございます。連続性のある数値を用いることができるということ で、こういった連続的な評価の導入についても検討してはどうか。その場合、診療内容に 過度な変容がきたさないよう上限値を設けるなど考慮が必要ではないかということでござ いまして、ここで例として救急患者の受入れ状況を連続的係数で評価するというふうにし た場合ということでございます。  これは1次直線で表すようなイメージでございまして、数式にいたしますと機能評価係 数(Y)=a×x+b。xというのが年間救急受入患者数/DPC算定病床数ということ でございます。  このような式を用いた場合にその下の24枚目のスライドでございますが、従来の段階 的な評価ということであれば、例えばこの指標がm以上である場合に初めてpという係数 が与えられる。そのpという係数がそのまま続いて、指数がnに至ってはじめて今度qに なるというような、こういった階段状の評価というものがこれまでの評価だったと思いま すが、今回の提案としてはその右側に書いてございますように1次直線ということも考え られるのではないか。  ただ、その場合にxに当たるところが大きくなればなるほど(Y)のほうもずっと大きく なるというふうになると際限がなくなるので、上限を設けるということが必要ではないか という点でございます。  続きまして25枚目です。急性期としてふさわしい機能を評価する観点から、プラスの 係数を原則としてはどうかということです。DPC対象病院が10対1の入院基本料や診 療録管理体制加算等の要件を満たしているということで、すでに急性期の医療機関として 一定の基準を満たしているということから、機能評価係数はさらに高い機能を有している 医療機関を評価するものなので、プラスの係数が適当ではないかということでございます。  また、もしマイナスの係数というものを作るということになりますと、なかなか関係者 間の御理解を得るのが難しいという点もあるのかなということでございます。以上でござ います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございました。  前回の基本的な考え方の中身を理解する上で幾つかの例を挙げられまして御説明いただ いたというものであります。この議論は調査専門組織が先行して行われておりますので、 西岡分科会長からもし補足すれことがあれば、なければ結構ですが、よろしくお願いしま す。 ○西岡DPC評価分科会長  特にございません。今の御説明で結構です。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  それでは、ただいまの御説明があったことにつきましてこれから議論を進めていきたい と思います。まず事務的な話でありますが、2ページの前回のDPC対象病院とはという ものを補足で付けましたけれども、これはこれでよろしゅうございますか。特段問題はな いと思いますが。  では、それはそういう形でさせていただきます。  それから、本日は基本的な考え方をできれば御承認いただくとこれからの作業が進みや すくなるということで、1つの目標に考えております。前回の議論で内容的に不明瞭なと ころがあったということでいくつかの例を出したというのが先ほどの説明です。  ここの例は多くは調査専門組織の委員の産業医大の松田先生を中心としたグループの方 々がこういう趣旨で御検討いただいたものです。我々が今議論するときに、ここに書かれ ている項目でやるべきかどうかを御審議いただくという段階にまだなっておりません。そ うではなくて大体こういうようなイメージだということです。したがいまして効率の指標 としてこれでいいのかどうかとか、そこまで細かい議論は、もちろん御意見をいただけれ ばと思いますが、あまり細かい議論をするのではなくて、基本的な考え方がそれでよろし いかどうかということの御審議をいただきたいということであります。  とは言え、まだ分からない部分もあるかと思いますので、御質問、御意見があれば御自 由にどうぞ。  北村委員、どうぞ。 ○北村委員  基礎的なことで教えてください。3ページ、平成17年11月16日のあれでは調整係 数5年間維持する、そして組み替える等の措置を講じて廃止することを検討してはどう か。18年、医療機関別の調整係数を設定する制度、5年間改定を維持することとする が、調整係数を引き下げる。19年5月16日、20年度以降の医療機関係数の在り方に ついて調整係数の廃止、新たな機能係数の設定について検討する必要がある。ここで22 年というのが取れています。  それから、その下に行って19年11月21日、調整係数の廃止及び新たな機能評価係 数の設定について。調整係数を廃止し、それに替わる新たな機能評価係数について検討す る。  19年、20年、その下もやはり速やかに廃止のことを検討するという表現がずっとあ りまして、今日の6ページの御提案を見ますと調整係数については収入確保の減収補償部 分については廃止することとして、新たな機能評価係数として評価するものを検討する。  ところが3になって、調整係数の廃止に際しては新たな機能評価係数の検討結果を踏ま えて、激変緩和を目的とした段階的廃止の有無やその方法について検討する。  調整係数というのは大変重要な機能を果たしているのでしょうけれど、この文章を見た 限りでは本当に廃止するのかしないのか。例えば6の3の最後のところは激変緩和があれ ば継続するという意味で書いてあるのか。廃止するとは言ってなくて、廃止することを検 討するということを言っているのであって、まだ廃止するとは言っていないと読んだらい いのか、私は分からないものですから御質問します。 ○遠藤小委員長  事務局どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  廃止をするということは今ずっとたどっていただいたこれまでの経緯の中で決まってご ざいます。ただ一遍に廃止するのか、あるいは段階を追って廃止するのかというところま ではまだ御議論いただいていないというか、決まっていないということでございますの で、それについて御議論いただきたいということでございます。 ○遠藤小委員長  よろしいですか。 ○北村委員  22年もなくなったのですね。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  はい、基本的には2年ごとの改定ですので、そういうことで17年のこの中医協では2 2年改定と書いたと思いますが、不規則な要因もあるとか、そういうことで特にその後2 2年というのは明言はしなかったわけです。このときにも議事録まではたどっていないの ですが、廃止することを検討してはどうかということで、22年にすべてなくすと決めた ということではないと理解してございます。 ○北村委員  なぜこんなことを私のように分からない人間が申し上げたかと言いますと、よく分から ないのは、これは医療機関別に係数が全部違うものですから、減収補償ですから。特にホ スピタリティフィー的な固定費的要素が多分にこれは含まれているので、病院のインフラ とかいろいろな設備的機能、そういうものの格差がこの係数に反映されていると思いま す。そうすると患者さんの価格が医療機関ごとに違うのだろうと思います。ですから、こ ういうものが温存されるのかされないのかが大変重要なのではないかと全く素人感覚で思 ったものですから、質問させていただきました。 ○遠藤小委員長  事務局どうぞ。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  その点につきましてはDPCに限らず出来高でも一緒でございまして、ある病院の機能 なり何なりを評価して加算というものを付ける場合がございますので、その場合にはその 病院を受診した患者さんの場合は少し高い医療費になる。  ですから、加算等を議論するときには当然患者さんのメリット、それだけお金を払うメ リットがあるかということを御議論いただいて決めるということでございます。 ○遠藤小委員長  北村委員、よろしいでしょうか。ですから、ここに書いてある内容からしてずっと温存 するということではないわけで、係数をなくすにしても激変緩和をどうするか。激変緩和 を目的とした措置はしないのかどうか。それを含めて議論したい。そういうことだと理解 していただければと思います。  ほかにございますでしょうか。西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  幾つか質問があります。まず基本的なことですが、今回、調整係数をなくして新たな機 能評価係数の設定を議論するわけですが、役割分担といたしましてDPC評価分科会とこ の基本問題小委員会との役割を明確にしていただきたいということ。  またDPC評価分科会となっていますが、できたときの役割と今していることとは経緯 の中で少し役割が変わってきたのかなという気がいたしますが、そのあたりをもう一度確 認したいなと思っています。 ○遠藤小委員長  私のほうからよろしいでしょうか。私も西澤委員が言われていることと思いを比較的同 じにしているところがあります。調査専門組織ができたときの一番最初の仕事は基本的に DPCの分類をどうするかということが非常に大きなミッションであったと私は理解して おりました。  それからDPCを適用した場合にどういうメリット、デメリットが生じているのかとい うことで再入院率を調査していただいた。ところが今度は急性期の病院をどう評価するか という話になりますので、これはかなり政策的な話になるということだったものですから 議論を専門組織で固めていただいて、それをこちらが審議するという形式をとらずに政策 的な話と具体的な調査の内容に大まかに分けまして、お互いにキャッチボールをしながら 進めていこうという形にしたらどうかということを御提案して、基本問題小委員会ではそ れがいいのではないかと承認されました。  本日、西岡分科会長に出ていただいているのはその辺の流れをよくするためです。私も 時間がある限りは専門組織に出ております。傍聴しております。その辺の流れができるだ けうまくいくようにと思っていますが、事務局から先ほどの質問の整理していただきたい と思います。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  DPC分科会ができた当初、役割として確かにDPC導入の評価及び影響の検証等とい うことでございました。実際に導入してどうであったかということについて基本的に調査 するという役割になってございます。今度、新たな機能評価係数を設定するに当たって、 DPCで得られるデータの分析、それが当然影響の評価になるわけですが、それを踏まえ て考えなければならないので、そういう意味でDPC分科会の役割もあるのではないかと 思ってございます。  ただ、今、会長がおっしゃったようにこれからやろうとしていることはまさに政策決定 というか方針を決めるような話になりますので、方向を決めるという役割は基本問題小委 の役割りであり、分科会の役割はそれに対して材料を提供する、あるいはどういうものが 考えられるか事例を提示する、そうなるのではないかと考えてございますが、分科会長、 もし何かあったら補足をお願いします。 ○遠藤小委員長  よろしくお願いいたします。 ○西岡DPC評価分科会長  最初からかかわっておりまして、流れはおっしゃるとおりです。全体的な政策的なもの はこの場で決定していただきまして、その下に私たちは果たして国民がいい医療を受けて いるのかどうかという観点からDPCのツリーを変えたり、あるいは実際の満足度はどう かといったところを調査しているのが現状です。また、その中でぜひとも改正すべきとい う点が出てきますと、それに対して私たちは提言させていただいて、こちらでご審議いた だくということをこれまで繰り返してきたという経緯でございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。西澤委員、よろしいですか。 ○西澤委員  ありがとうございます。結構だと思います。非常に大変なお仕事をしていただいて感謝 しております。ただ先ほど会長がおっしゃいましたように今回のテーマはかなり政策的と いいましょうか、病院の経営に直にかかわる、あるいは病院の経営形態別での利害関係も かなりからんできている。分科会の中でそういう話も出てきているかなということでは、 本来であれば学識経験者の集まりであって、学問的な根拠の下で議論しているはずです が、違うこともされているかもしれないという危惧もございました。そのあたりも今後、 どこで何をするかはもう少し明確にしていただければありがたいという、これは1つの要 望でございます。 ○遠藤小委員長  分科会長、どうぞ。 ○西岡DPC評価分科会長  確かに西澤委員もその委員でございますので、ごらんになっていると思うのですが、そ ういった要望が出てきますが、私たちの分科評価会では要望に対して答えを出すというこ とでは一切なくて、実際にはいろいろな方々への医療の形態がどうあるべきか。その根本 的なところで議論させていただいているのが現状でございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。分科会でそういうご要望が出ても、それは基本問題小委には上 がってきませんので、分科会で決定事項として上がってくることは今のところありません から、その辺は御心配なくということです。あくまでも有識者の集団であるということで 理解しております。  ほかにございますでしょうか。  松浦委員、どうぞ。 ○松浦委員  スライドの15の3と次の4、この2つはお互いに対象的なものがここに挙げられてお ります。3の「社会全体」と4の「地域医療」、こういう言葉がありますが、これは大ざ っぱに考えれば全国区と地方区ぐらいに考えたらいいのでしょうか。  特に4の医療機関の効率性や高度な機能等を評価するばかりではなく、地域で果たす役 割や貢献度に応じた評価、こういうことはいわゆるケアミックス型でDPCをとった病院 とか、そういうものに対してはこういうところである程度見なければいけないというお考 えがあるのですか。 ○遠藤小委員長  事務局、よろしいですか。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  まず3と4の位置づけですが、松浦委員おっしゃるようにまさに分かりやすく言えば全 国区と地方区というような感じになると思います。  今のケアミックスの関係でございますが、特に現時点でそういうものを意識したという ことではございません。あくまでDPCは急性期医療の評価ということでございますの で、ケアミックスであろうとなかろうと急性期医療にかかる部分が地域医療へどのように 貢献しているかということを考えてこちらに出させていただいております。 ○遠藤小委員長  よろしいですか。  ほかにどうぞ。渡辺委員、どうぞ。 ○渡辺委員  教えていただきたいのですが、今、松浦委員もおっしゃいましたが、3番の部分のさら にその具体的なものを見ていきますと高度な急性期医療、稀少な疾病という形に対しての 評価を考えようという考えですね。そのときに2番の効率化のところ、11ページで効率 指数の式が出てきております。これは確かに効率化の1つの指標と見えます。3番の15 ページ、16ページにおける社会的な役割という点の評価を通して指数、複雑性指数は全 く逆の指数になっています。分母、分子をパッと見たときにそのように見えます。とする と、3番の社会的に求める中で急性期医療あるいは稀少な疾病等については、それぞれの 疾病に対する評価のところで評価をきちっとつけていくのがいいのではないかと見えま す。その部分は病院の機能としてのものというよりは疾病そのものに対しての評価をきち っとすべきという感じがします。そこのところの御説明をいただきたいと思います。 ○遠藤小委員長  分科会長、お分かりになる範囲で結構でございますで。 ○西岡DPC評価分科会長  おっしゃるとおりで個々の疾患でこういったものが出てくるのは望ましいだろうと思っ ています。調査専門組織のところでずっと蓄積しておりますデータ上は同じDPCの場合 の全疾患という形で病院としての機能を見るという形でこの複雑性指標をとらせていただ いています。  毎年の報告書の分厚いほうの中に入っております図がございます。いろいろな点がつい たような図があります。それそのものが効率性指標と複雑性指標の図でございます。DP Cが導入されまして時間がたつにつれまして、それぞれの病院群がある程度まとまった形 で動いてきております。だから効率化も同じように進み、特定機能病院の場合には複雑性 指数の高い状態ということで、16年導入、18年導入とございますが、そういった全体 像として眺めているものですから、そういう形でひとまとまりになってきている。ですか ら、1つの方向性としては効率化が進んでいると同時に標準化も進んでいるという指標に なっているのではないかと考えております。 ○遠藤小委員長  渡辺委員。 ○渡辺委員  指数のところで中身が違うのは、例えば効率化のところでは患者構成というところで考 えているのと、それから複雑指数のところではそうした対象になる疾病を具体的に指数に 表していく、そういう意味で分けている、そういう理解でよろしいのでしょうか。 ○西岡DPC評価分科会長  おっしゃるとおりでございます。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。  藤原委員。 ○藤原委員  2点お伺いしたいと思います。スライド8の6の意味についてですが、「プラスの係数 を原則としてはどうか」と書いてあります。この意味は医療費枠をある程度限定された中 で考えるとすると、平均を下げて、それでオンするという形をとるという手法になるわけ ですか。  それともう1点。大学病院、特定機能病院は調整係数ではそれなりに評価されてきたと 思います。今度、新しい評価係数ということになりますと、その扱いは新しい新たな機能 評価係数の中にどう組み込まれるのか。それが本当に容易なのか。  といいますのは、大学病院、特定機能病院はほかの機能があります。教育とか研究と か。そういった観点をどのように入れ込むのか。あるいはこれは外して考えないといけな いのか。その辺の基本的なことについてお伺いしたいと思います。 ○遠藤小委員長  まさに最後の問題はここで議論する話だと私は理解しています。教育研究に診療報酬は 使われないという考え方が一般的です。しかし、それは分離するのは難しいという考え方 もありましょうから、ここで議論する話だと私は理解しています。  前半の問題は少しテクニカルな話です。それは事務局お願いします。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  改定年のときの改定率によって全体の枠は決まってございますので、それを踏まえた上 での係数ということになります。ですから、もし非常に大きなプラス改定であれば、それ は全体として大きなプラスになるでしょうし、逆にマイナス改定ということになってしま えば、その枠の中で調整せざるを得ないので、そういったやり方をするしかないのかなと 思っています。 ○遠藤小委員長  藤原委員、どうぞ。 ○藤原委員  ということは、つまりはマイナスということを加えたとしても、結局は同じことをして いるということになるのですか。だから、プラス係数を原則としてはどうかといったとこ ろで、ベースを下げるということになればマイナス評価を加えるほうが、非常にメリハリ がついているように見えるのですが、それはあえて医療機関の感情を逆なでしないという 意味合いでそういう表現にするということになるのでしょうか。 ○遠藤小委員長  事務局、お願いします。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  まずこちらの資料に書いてございますようにDPCの対象病院となるに当たって、そも そも一定の基準を設けて、それをクリアしてきているわけですから、そこからことさらに マイナスの係数を作ってというのはなじまないのではないかというのが1つあると思いま す。  もう1つ難しいのは、マイナスの係数を作るということになると当然、医療機関として はマイナスになっては困るわけですから、単にプラスの係数を作るとき以上にある係数を マイナスにならないようにする強いインセンティブが働きます。そういったことが実際の 医療の現場に対してどういう影響を与えるかということも考える必要があるのではないか と思います。 ○遠藤小委員長  藤原委員、よろしいですか。  では、坂本専門委員、山本委員という順番でお願いします。 ○坂本(す)専門委員  質問ですが、スライド23の連続性のある数値というところです。例として、救急患者 の受入状況を連続的係数で評価するとされているわけです。病院で働いていますと、来な くてもいい人も救急においでになることが結構多い。それに対して連続的に数値で見てい くというのはいかがなものかなと思います。  それに対しておいでになるかどうか、先に軽くトリアージをしている病院ももう出てい ます。そういうことの議論があったのかどうか教えていただけますか。 ○遠藤小委員長  事務局どうぞ。 ○西岡DPC評価分科会長  これにつきましてはかなり長い時間議論させていただきました。一例としてこういった 形で表現させていただいております。実際には救急受入患者がどういった患者であるべき なのかをこれから詰めていかなければいけないというのが現状でございます。 ○遠藤小委員長  よろしいでしょうか。ここでは救急はあくまでも例として出しているだけです。DPC のデータは連続量をとらえることができるので、例えば1対7になると突然報酬が上がる という不連続な上げ方ではなくてとやったほうが混乱が少ないのではないか。データがと れるようになったので、それを使ったらどうかという提案です、そういうふうにご理解く ださい。  山本委員どうぞ。 ○山本委員  お願いといいますか、要望になりますが、今回新たな機能評価係数を作ろうということ で基本的な考え方が資料7、8に示されています。その中で項目の2番をとらえてみます と薬がDPCの場合は包括されてしまっているのでなかなか見えにくい。例えば医療の中 での薬剤師の必要性、チーム医療の中にどうしても薬剤師が必要という提案が一方ではな されています。そんなことを考えますと、医療安全の観点からしますと、14ページにご ざいますがレジメンの管理につきましては安全な治療上その取扱いが大変難しい薬もあり ますので、そうしたところには薬剤師の専門的な知識も要るでしょう。  あるいは効率化という観点からすれば14ページにありますような後発品の使用促進と いうことがあると思います。後発品の使用促進につきましては今回、前年度実績を評価す る調査係数はやめようということですから、仮に費用全体が下がったにしてもそこは影響 がないのかもしれませんが、全て後発品を使ってしまいますと、その努力についてなかな か報われないという気がいたします。従って後発医薬品の使用促進に取り組む仕事ぶりも 医療機関の機能評価のひとつとして評価していただく。国の方針に従って全体として後発 品を使って全体の医療費を効率化しようとする業務への取り組みもぜひ評価して頂きた い。また分科会の議論の中でコメディカルの配置も医療機関の機能に極めて直結する話で あります。そのあたりにつきましても検討をぜひ考慮していただきたいと思います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。貴重な御意見だと思います。今後の議論の中で十分検討させて いただきたいと思います。また、専門組織の議論の中でも反映できるものはぜひ反映して いただきたいと思います。  対馬委員、どうぞ。 ○対馬委員  質問が1点と、意見というよりはむしろ感想めいた話になるかもしれません。  質問のほうは、スライドの11になります。ここに効率性指数が書いてあります。在院 日数の短縮というのはDPCでずいぶん進んできましたが、社会保障国民会議の議論、報 告書等を見ますとまだまだ進めていかなければいけないのだろうと思います。しかし、こ こだけを見ますと個別の病院が努力して進めても例えば全体的に16日が14日になっ て、個別の病院も16日が14日になれば相殺されるというような形になっています。個 別病院の努力というのはどういった形で報われるのだろうか。例えば25%タイルの中に 入っているからそこで取れるのだということかもしれませんが、その25%タイルも数値 の中でリセットされていくということになってくると、結果的にどうなのだろうかという 質問が1点です。  あとは、今回の整理の中で地域に対する対応ということがあります。スライドの19、 20、このあたりで4疾病5事業とかいろいろあります。そこは議論していただいてかま わないのですが、ただ地域医療といった場合には当然臨床研修とか地域医療支援病院は今 現在も評価されていますし、また地域加算、離島加算は出来高の中で評価されています。 そういったことを含めて地域医療なら地域医療ということでご議論をいただければと思い ます。  あと藤原委員も質問しましたが、プラスの係数については確かに調整係数という観点か ら見ますとこちらのほうが望ましいかと思います。一方、こちらの観点だけからいきます と最終的にツリーの分類ごとの単価がございます。そこを落とすということになるとやや 本末転倒かなという気がしますので、そこは最終的な議論なり判断なりの問題かもしれま せんけれども、バランスをとった議論が必要かと思います。 ○遠藤小委員長  そうするとあとの2つは御意見ということでよろしいわけでしょうか。  最初のご質問ですが、重要な御指摘をされていると思います。つまりあくまでもDPC 対象病院の中での相対評価でしかないわけです、データとして。それでよいのかどうかと いう御指摘ですね。重要な御指摘かと思います。あくまでもDPCデータを使って指標を 作っているのですが、果たしてそれがいいのかどうかという1つの問題提起であったかな と思います。  何か事務局、ございますか。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  確かに御指摘ごもっともなのでございますが、現状としてはどうしてもデータのある中 で見るしかないということと、急性期病院につきましても今度、21年度の新規参入もお 認めいただきましたので、相当増えるので急性期についてはかなりの部分がこのDPCの データによってカバーされるというようなことで、その辺についてはそんなに変なものに はならないのではないかと考えてございます。 ○遠藤小委員長  西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  1つの確認と要望です。新たな機能係数をこれから議論するということですが、今まで の機能係数を含めてするということですか。ある意味整合性を図るとか、ガラガラポンに するということを含めて議論をするということでしょうかということの確認です。  もう1つお願いですが、中身を見ますと新たな機能係数でこういうのを評価したらどう かと言いながら、本来であれば診断群分類ごとの1日点数で見るべきものがそちらに入っ ている気がします。その辺の議論も必要だと思います。  例えば受け入れ病院ですが、小児、妊産婦、救急の受入れが多い病院というのがありま す。それは逆に言うと機能係数で見るよりもそれぞれの疾患ごとの点数を上げるほうが望 ましいのではないかという気もしております。そういう議論もぜひ分科会でしていただき たいと思っております。  それから、スライドの7ページのところが気になります。3番目、DPC対象病院とし て社会的に求められている。DPC対象病院は急性期医療をやっているわけですから、急 性期医療になっている病院なのか、DPC対象群とするとケアミックスも入っていますか らそこの慢性期とかほかのことを含めてこれを言っているのか、あいまいになっていま す。3番目の表現を考えていただければと思っています。以上です。 ○遠藤小委員長  事務局、いかがですか。まず質問事項です。現状の機能係数も含めて新たな機能係数の 議論をするのかどうかという御質問があります。いかがでしょうか。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  1番目の御質問については、スライドの6枚目の2番のところで表現させていただいた つもりでございましたけれども、すでにDPCで評価されている項目全体を整理し、既存 の評価の在り方の見直しも含めてということで既存の機能評価係数についても一緒に考え て、まさに整合性をとるなり何なりということで議論を進めていただければと思っており ます。  2番目の本来であれば診断群分類ごとに見るというお話でございますが、ツリーの場合 はあくまでも全体のコスト等によって、例えば皆さんが非常に効率的にやればその分点数 が下がりますが、それと別に地域の中で非常に役割を担っているのであれば、その分を上 乗せして評価するというか、そういうことでございますので。  もちろん先生がおっしゃるようにツリーの中で本来見るべきものというのも併せて考え なければならないのですが、それと違う部分を今後考えていきたいということだというの は御理解いただきたいと思います。  3番目、すみません、聞き漏らしてしまったのですが。  失礼いたしました。DPC対象病院と言ってございますが、基本的に評価する部分はあ くまで急性期の部分だと現時点では考えてございます。もちろんこの基本問題小委員会の ほうでもう一越え含めるべきではないかということになれば、そういうこともあり得るか と思いますが、まさにその辺についてはこの場でご議論いただきたいと思います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。ほかに。  西澤委員、どうぞ。 ○西澤委員  最後のDPC対象病院として社会的にというのは、先ほどの定義でDPC対象病院とは DPCによる支払い対象となる急性期の病棟を有する病院のことだと言っているわけです から、DPC対象病院だけがほかの病院と違う社会的に求められているものがあるのかと いうと、そうではなくて、これは病院に共通するので、改めてこういう項目は必要ないの かなという気もしたということでご議論いただければということだけでよろしいです。 ○遠藤小委員長  この文章はこの文章でよろしいですか、そういう意味合いで。  このDPC対象病院としてというのを取るという御意見ですか。 ○西澤委員  この3番目はあえてなくてもいいのではないかという気もするんですが、どうでしょう か。ほかのところで全部読み込んでいるのでないかという気もするんです。 ○遠藤小委員長  その社会的なというところが2、4とどう違うかということです。 ○事務局(宇都宮医療課企画官)  ですから、ここは先ほどの松浦委員の御指摘にあったように全国区的なというか、そう いう感じで書いてございますので、医療機関として全国レベルで高度な医療を提供すると いう機能を持っている病院は当然ございます。そういうところが日本の医療を牽引してい る、あるいは非常に稀少な疾病についてもちゃんと見ていただいているとか、そういうも のもありますので、それを評価したいということでございます。  ですから、社会的にといっても医療機関一般が社会の中で役割を果たしているというの とはニュアンスが違いますので、全国的にみたいな言い方にしたほうがよろしいでしょう か。どうしましょうか。 ○遠藤小委員長  これからこの中の個別の議論がされていくことになるのですが、ここはいかがでしょう か。言葉はこのままにしておいて、実際の議論の中では事務局の言われたような理解で進 めるということも考えられますが。  小島委員、どうぞ。 ○小島委員  今、西澤委員も指摘されましたが、社会的に求められる機能とはどういうものかという こと。病院全体の社会的な役割。その意味では今日の薬価部会でも議論されましたが、製 薬産業をどう支援していくか。それを薬価だけで支援するのか。ほかの施策で支援するの か。ここのDPC対象病院、医療機関に対するいろいろな機能、役割を持っている。それ を診療報酬だけで、あるいはここで言うDPC施設の機能係数だけで支援するのか。そう いうことにもつながってくるのだと思います。そういう意味では急性期医療の役割をどう 評価するか。それを診療報酬だけで対応するのかということも含めてだと思いますが、そ の辺はこれからの議論だと思います。 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。それも含めて今後の議論という形で、そういう共通認識ができ ておりますので、そこをすべて社会的という形に含めさせていただくということでよろし ゅうございますでしょうか。  今お話を伺っておりますと基本的な考え方の中で一番御議論があったのはプラスの係数 を原則とするというところではやや異論があったというところです。それ以外については 大体御了解を得られたのかなという印象です。プラスの評価ということでまずいという方 はいらっしゃいますか。よろしゅうございますね。  つまり全体の点数をどうするかという問題との相対的な関係になるものですから、それ が見えてこないとプラスがいいのかどうかという問題があるわけです。したがって、これ は全体の点数構造がどうなっていくのかという中で調整ができるというふうに理解するべ きだろうと思いますので、そういう意味ではプラスという形で点数をつけていくという基 本方針はとらせていただくということでよろしゅうございますか。  それでは、非常に重要な御指摘を多々いただきましてどうもありがとうございました。 基本的な考え方1から7まで、これは中医協基本問題小委としては承認をしたということ でよろしいでしょうか。              〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤小委員長  ありがとうございます。これで実際の作業が進むことができるということになると思い ます。どうもありがとうございました。  それでは、本日意見の一致をみました基本方針でありますが、DPC分科会においてさ らなる御検討もいただく。また我々も行うということであります。  西岡分科会長におかれましてはよろしくお願いいたします。  それでは、本日の小委員会はこれにて閉会したいと思います。次回の日程等につきまし て事務局から何かあればお願いします。 ○事務局(佐藤医療課長)  1月中旬を予定しておりますが、詳細を決定次第、また連絡を差し上げます。 ○遠藤小委員長  本日の小委員会を終了したいと思います。どうもありがとうございました。     【照会先】       厚生労働省保険局医療課企画法令第1係       代表 03−5253−1111(内線3288)