08/11/05 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会平成２０年１１月５日議事録 ０８／１１／０５　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１９回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成２０年１１月５日（水）１１：２６〜１２：２１ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　庄司洋子部会長　牛丸聡委員　遠藤久夫委員　小林麻理委員　 　　　　　　白石小百合委員　前田雅英委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　榮畑審議官　佐藤医療課長　小野保険医療企画調査室長　他 (４)議題　　○平成２０年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・平成２０年度特別調査について (５)議事内容　 ○庄司部会長 　それでは、ただいまより、第１９回診療報酬改定結果検証部会を開催させていただきま す。 　まず、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員の方がお見えになって おられます。なお、保険局長は公務のため途中、先ほど退席されましたので、そのように 御報告申し上げます。 　それでは、早速ですが議事に入らせていただきます。 　本日は、「平成２０年度診療報酬改定の結果の検証」について議論いたしたいと思いま す。 　本年度実施することにしております特別調査につきましては、既に調査機関へ調査の検 討をお願いしているところでございますが、この調査機関のほうで調査検討委員会が設置 されまして、この検討委員会に当検証部会からは白石委員にお入りいただいておりますの で、まずは白石委員のほうから現在の進捗状況について御説明いただきたいと思います。 　よろしくお願いいたします。 ○白石委員 　本年度実施します特別調査につきましては、今年７月９日の診療報酬改定結果検証部会 において、５項目の調査が承認されたところです。随時、各項目については、それぞれの 御専門の先生方、またオブザーバーとして庄司部会長、それから遠藤委員にお入りいただ き、調査検討委員会を開催して調査設計を行い調査の案を取りまとめたところです。 　それでは、資料に沿って調査案について、事務局より御説明をお願いしたいと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。 　調査票の資料でございますが、中医協の検−１と検−２とございますが、検−２のほう が詳細な調査票でございます。検−１のほうは「実施案について」ということで、それぞ れの調査について、概要を１枚程度ずつまとめておるものでございます。 　先ほど白石先生からお話しいただきましたとおり、７月９日の検証部会で承認された５ 項目につきまして、調査検討委員会のほうで有識者の先生方に御議論いただいて、今調査 票の案が取りまとまったというところでございます。 　先ほどの総会でも御議論ありましたとおり、基本的にすべての項目、アンケート調査と いうことでやってまいりたいと思っております。そういった性格のものであるということ でございますが、今後、中医協のほうの御議論に資していくという目的で、すべて５項目 させていただければと思っております。 　それでは、５項目ございます。今、中医協の検−２のところに、白丸で１ページ目の表 紙のところに書いてあります５項目でございますが、病院勤務医の負担軽減の実態調査、 外来管理加算の意義付けの見直しの影響調査、後発医薬品の使用状況調査、後期高齢者に ふさわしい医療の実施状況調査１、これは後期高齢者診療料のお話でございます。後期高 齢者にふさわしい医療の実施状況調査２、これは後期高齢者終末期相談支援料の件でござ いますが、それについて随時御説明をしてまいりたいと思います。 　１つ目の病院勤務医の負担軽減の実態調査のところからでございます。 　検−１のほうと２のほうと横に置いて見比べていただければと思いますが、検−１のほ うの１ページ目に大体のあらましは書いてございます。 　２０年度改定の緊急課題への対応といたしまして負担軽減策ということで、調査対象及 び調査方法のところに書いてあります３つの加算の算定要件におきまして、病院勤務医の 負担軽減策を講じることとされております。こうした改正が病院勤務医の負担軽減につな がっているのかどうか、資しているのかどうかというようなことを検証するための調査で ございます。 　調査対象でございますけれども、これらの３つの点数のうち１つでも算定の届け出をし ていただいている病院について調査をするということでございます。客体数につきまして は約１，１００程度ということでございます。 　また、その病院に対する調査と、あともう２種類の調査票を用意しておりまして、医師 に対する調査は２種類でございます。１つは、現場で一線で働いていらっしゃる医師向け の調査、もう１つは、そういったお医者さんたちを管理するお立場にある医師の管理職の 方に対する調査ということでございます。そういった調査をいたします。 　責任者、医師責任者というふうに称しておりますが、医師責任者票、及び医師票につい ては、封筒もお渡しいたしまして封をして病院ごとに集めてもらって回収するというやり 方で考えております。 　調査票の詳細に入ります。検−２のほうをごらんいただければと思います。１ページ目 から、駆け足でございますが御説明いたしたいと思います。 　１ページ目、ここはいわゆるフェースシートでございます。施設の性格などの基本デー タでございます。 　２ページ目でございますが、これもいわゆるフェースシートになる部分の続きでござい ますが、上のほうの(10)の４）逆紹介率であるとか、(14)の医療クラークの職員数、そう いったものにつきましては、体制の充実状況についてお伺いする質問になっております。 　２は患者数などについての質問になっております。これは、いろいろなディテールを聞 いておりますが、それぞれ算定要件に関係しているものもございます。 　３ページ目でございますが、病院勤務医の状況についてということで、(1)では常勤医師 の数、(2)では週２４時間以上勤務されている非常勤の医師の数、(3)は医師１人当たりの 平均当直回数。(1)と(2)につきましては男女別、また、それぞれは診療科ごとにすべて聞 いておりまして、さらに１９年と２０年の状況の比較について記入していただこうと考え ております。 　４ページ目でございます。これは、関係通知で提示しております医師の負担軽減策のそ れぞれにつきましての取り組み状況をお伺いしております。 　５ページ目では、負担感の軽減ということで、これは経済面での処遇改善の状況につい ての御質問の内容となっております。 　６ページ目でございます。ここからが、先ほど申し上げました３つの加算点数のそれぞ れについて聞いております。まず６ページ目では、入院時医学管理加算につきまして届け 出の有無、あるいは届け出ていない場合のその理由ですとか、あるいは初診の選定療養の 状況であるとか、あとは手術件数の実際などについて御質問しております。 　同じページ、６の医師事務作業補助体制加算につきましては、これも同じように届け出 の有無とその状況、あるいは７ページ目で専従者の配置の時期、あるいは専従者の人数と か給与の総額などなどお伺いをしておるところでございます。 　８ページ目でございますが、ハイリスク分娩管理加算につきまして、真ん中あたりでご ざいますが、同じように届け出の有無とその理由、あるいは算定回数などについてお尋ね をして、自由記載ということになっております。 　１０ページ目でございますが、ここからは医師の責任者の票ということになっておりま す。これは、１０ページの(4)のところに並べております、算定要件上標榜することになっ ております７つの診療科に救急科の８科について、それぞれの管理職に当たる医師の方に 対して、職場全体を見渡しての記入をいただこうというものでございます。また、御自身 の勤務状況についても御記入をいただこうというふうに考えているところでございます。 　１０ページ目はいわゆるフェースシートのところでございますが、例えば(9)であれば実 勤務時間、(11)であれば御自身の連続当直回数といったものについてお伺いをしておりま す。 　１１ページの２番でございます。これは医師票と共通するものでございますけれども、 (1)であれば、例えば勤務状況はどうですか、(2)であれば、負担が重いと感じる業務は何 かというようなことで、御負担の状況といったものについてお尋ねをしているところでご ざいます。 　１１ページの最後のところですが、(9)のところで、勤務医の負担軽減策に関する計画を ご存じであるかということで、そういったことの周知がどの程度行き渡っているかという ことも確認したいと思っております。 　１２ページでございますけれども、これは３ページ目、責任者の方だけにお伺いするこ とでございますが、御自分が管理していらっしゃる診療科の業務負担についてお尋ねをし ております。全体としてどうだということであるとか、入院・外来別の業務負担の状況で あるとか、あるいは軽症救急患者さんの状況であるとか、勤務実績等々をお伺いしており ます。 　１３ページでは、それぞれの診療科ごとに、このａからｉのところに書いてありますよ うな、勤務医の勤務負担の軽減策についてどういったことをやっているか、また、それが どういったふうな効果があったかというようなお尋ねをしているところでございます。 　１４ページでございますけれども、これはいわゆる業務分担の推進というものでござい ます。業務分担推進の、例示で挙げているさまざまな項目についてお尋ねをしているとこ ろでございます。 　１６ページ目からは医師票ということになります。これは、１６ページのまずフェース シートの部分は、ほとんど医師責任者票と同じということでございますが、(14)でござい ます。いわゆるアルバイトといいますか、他院との掛け持ちで診療されているような先生 方に状況をお伺いするというところでございます。 　１７ページは、負担感でございます。これは医師責任者票と同様でございます。 　飛ばして恐縮です。１８ページ目の(10)ですけれども、これは現場のお医者様がどうい った業務を負担に感じているかということを調査するものでございます。 　(11)の役割分担の話、あるいは(12)、(13)で残業であるとか当直後の配慮といった状況 についてお伺いをしているところでございます。 　以上が、勤務医の負担軽減に関するというものでございます 　駆け足で恐縮ですけれども、２つ目、外来管理加算の意義付けの話でございます。２０ ページ目からでございます。 　先ほどの総会でも御議論ございましたけれども、２０年度改定で入りましたこの外来管 理加算の要件として、懇切丁寧な説明をやるということ、それに要する時間としておおむ ね５分という目安が導入されておりますけれども、そうした要件を導入したことによりま す診療内容であるとか患者さんへのサービスにおける変化など病院、診療所の影響、及び 診療内容に関します患者さんの受けとめといったことを患者さんの側にお伺いするという ことでございます。 　検−１の２ページ目に概要を書いてございますけれども、調査対象でございますけれど も、病院、診療所それぞれにつきましては無作為抽出ということでございますが、病院に ついては算定ができる病院についてのみの中から無作為抽出。患者さんにつきましては、 対象となっている診療所、病院にお願いをいたしまして、それぞれで４人ずつ配布をして いただこうと。その際には、用紙の色を変えるなどして、外来管理加算を算定していらっ しゃる患者さんと算定していらっしゃらない患者さん２名ずつに当たるようにしたいとい うふうに思っております。患者票には封筒をつけまして、直接郵送で回収するという方法 をとりたいと思っております。 　調査票のほうに入ります。２０ページでございます。 　１つ目、病院票でございます。これは病院のほうにお伺いするものでございます。２０ ページはいわゆるフェースシートで、病院の性格についてお尋ねしております。 　２で外来診療の状況についてお尋ねしておりまして、２の(2)で選んでいただく、主たる 診療科というものについて、病院に関しては詳しく状況をお尋ねしていくものでございま す。 　２１ページでございますが、２１ページには曜日ごとの診療時間を記入していただくこ とにしております。 　２２ページでございますが、これは外来診療患者延べ人数、あるいは外来算定加算の算 定回数につきまして、診療科ごとに御記入をお願いしたいというふうに考えてございます。 　２３ページでございます。これは外来管理加算の算定状況についてお尋ねするものでご ざいまして、(1)から算定状況の有無、診療内容、１人当たりの診察時間についてお尋ねし ております。４のところでは、外来管理加算の意義付けの見直しについての説明を簡単に した後で、２４ページの上のほうで、貴院における変化ということで５段階評価でお尋ね をしております。 　２４ページ、(2)でございますけれども、ここで「意義付けの見直しによる経営上（収入 面等）の変化があれば、具体的にお書きください」というようなことで、経営上のお尋ね をここでしているところでございます。 　２５ページでございますけれども、これは通知で示しております懇切丁寧な説明という ものでございます。どういった項目をどの程度行えばいいのかということに関するお医者 様の御意見を伺いたいと思っておって、２６ページに自由記載となっております。 　２７ページから３２ページまでは診療所票でございます。これは、ほぼ病院票と同じで ございますので説明を省略いたします。 　３３ページに飛んでいただければと思います。患者票でございますけれども、これは先 ほど申し上げましたように病院、診療所でお渡しいただくものでございます。 　１番は、患者様の性格といいますか、そういったものをお尋ねしているわけでございま すけれども、(4)でどういった御病気で診察を受けられたかということ、あるいは、その医 療機関に通っている頻度であるとか、あとはどれぐらい通っていらっしゃるか、期間、そ ういったものについてお尋ねをしております。 　３４ページ目からは、これは「１年以上に○がついた方」、１年以上通っていらっしゃ る方について、３４ページは去年、外来管理加算の意義付けの変更の前後でどうかと、変 わったか変わっていないかというようなことについていろいろお尋ねをしております。 　３５ページ目は、また全員にお伺いすることになるわけですけれども、本日のおよその 診察時間についてお尋ねをして、分からない場合には「わからない」というところに○を していただこうと考えてございます。診察内容、あるいは(3)から(7)までは、いわゆる理 解度や満足度についても調査すべきだというお話がございましたので、そういったことに ついて患者様の御意見をお伺いするということでございます。 　３６ページの３からは、外来管理加算そのものについての御意見を伺っているところで ございまして、(1)については、５分という目安についての考え方、３７ページにつきまし ては(2)といたしまして、いわゆる懇切丁寧な説明の内容といたしまして、どういったこと をどういった頻度ですることを患者さんが御希望されているかというようなことについて お尋ねをしております。(3)については、外来管理加算というものについて、あるというこ とをご存じであったかどうかというお尋ねをしております。(4)で自由記載ということにな っております。 　以上が、外来管理加算の説明でございます。 　続きまして、後発品の使用状況調査でございます。検−１のほうに戻りますけれども、 ３ページ目でございます。平成１８年から、この後発品の調査をしております。今年度で 回数を重ねているわけでございますけれども、過去との比較に加えまして、２０年度改定 で新たに入れました様式の変更などの影響を見るということ、あと患者さんに対する調査 を行うということが今回の新しいポイントと存じます。 　調査票は５種類、薬局票、病院票、医師票、診療所票、患者票というふうになっており ます。おおむね診療所票は、病院票と医師票をミックスしたような形になっているところ でございます。 　調査対象と調査方法でございますが、検−１の資料のほうで書いてございますような形 での無作為抽出での調査ということになっております。 　調査票のほうに入りたいと思います。３９ページ、薬局票でございますが、これはアン ケートの様式、この３９ページの左の上に「様式１」と書いてございますけれども、様式 ２種類用意しておりまして、３９ページから４５ページ目までが様式１、４６ページは様 式２になるところでございます。 　これは保険薬局のほうにお伺いするものでございますが、３９ページではいわゆるフェ ースシートの部分でございますが、(5)で今回の改定で設けました後発医薬品調剤体制加算、 これについて算定の有無というようなこと、(6)につきましては後発医薬品の調剤の率につ いてお尋ねをしております。 　４０ページ目でございますけれども、これは処方せんの受け付け状況についてお尋ねを しております。(1)では、自分のところに受け付けた処方せんの発行の医療機関数であると か、そのうちに変更不可欄に処方医の署名が９割以上ある医療機関の数、あるいは処方せ んの枚数といったことについてお尋ねをしております。 　４１ページでございますが、これは薬局の取り扱い処方せん枚数について詳細な記入を お願いするわけでございますけれども、取り扱い処方せん枚数、そのうちの後発品を１つ でも処方したものというようなことについて聞いております。ポイントといたしましては、 (7)であれば例えば１品目でも後発医薬品の銘柄の変更をしたものであるとか、あと、(8) から(18)までは後発品に変更できなかったものについて、その理由などについてもお尋ね をしております。(19)では、すべて後発品への変更が不可という欄に署名がある処方せん の枚数、(21)については一部処方せんを変更不可としている枚数をお尋ねしております。 　４２ページでございます。これは後発品への薬局での対応状況についてお尋ねをしてお りますけれども、おおむね（１）から次のページの（８）までは患者さんとの関係におい て出てくる項目でございます。例えば４２ページの（３）では、患者さんが後発医薬品の 使用を希望しなかった理由、（５）では、２回目以降に後発品の使用を希望しなかった理 由であるとか、（６）では、こういった後発品の説明と服薬指導にかかる時間といったも のをお尋ねしております。 　４３ページの（７）では、一回後発品への変更調剤を行った後で、薬局で変更いたしま した後発医薬品の銘柄の処方に切りかわっている患者さんの割合が大体どれぐらいかとい うことをお尋ねしております。（９）では、これはいわゆる在庫管理に関するお尋ねにな るかと思いますが、医薬品の備蓄状況について尋ねております。あるいは(10)では、採用 している後発品を選んだ理由などお伺いをしておるところでございます。 　飛ばしますが、４４ページでございます。これは医療機関との連携についてお尋ねをし ておりまして、（１）、（２）では、医療機関への情報提供の頻度であるとかタイミング、 あるいは（４）では、後発医薬品のリストを近隣の医療機関に配布しているかというよう なことについてお尋ねをしております。 　６．では、これは後発品調剤の考え方について、積極か消極的か、あまり積極的でなけ ればどうしてなのかといったことについてお尋ねをしているところでございます。 　４６ページの様式２でございますが、これもちょっと欄が多いものでございますけれど も、これは調査対象となります週、１週間におきまして、これは処方せんごとにですが１ 品目以上後発品に変更した場合に、その処方せんの薬剤料の合計の変化についてお尋ねを しているところでございます。処方せんごとの点数の比較ということになっております。 　４７ページ目からが、後発品の２種類目の病院票でございます。１番がいわゆるフェー スシートでございますが、(10)では、外来患者に院内投薬する場合の対応状況についてで ございます。 　４８ページの(11)では、外来患者の院外処方の処方せんの発行についてお尋ねしており ます。(12)から(14)は、備蓄品目であるとか使用している後発品の医薬品のリストを近所 の薬剤師会等に提供しているかというお尋ねでございます。 　２．は、これは院外処方せん発行についての基礎データでございます。 　３．については、入院患者への後発品の利用について使用状況、問題点などをお尋ねし ているところでございます。 　はしょりまして５０ページでございます。医師票でございます。 　１番のところは、お医者様のいわゆるプロフィールを聞いた後で、２．でその医師の後 発品処方に関する考え方をお尋ねしております。２の(1)では、処方に関しては積極的に処 方するか、基本的に処方しないかということ。(1)の１では、どうして基本的には処方しな いかということをお尋ねしております。 　５１ページ目では、これは処方がふえたかどうかお尋ねしておりまして、さらには、処 方せんのすべて変更不可欄というものに、これに署名したことがあるかどうかといったこ とをお尋ねしており、またその理由についてもお尋ねをしております。(4)では、一部のみ について後発品変更不可とした場合のその理由などもお尋ねしております。 　５２ページでございますけれども、(5)からでございます。患者さんの状況で、後発品に ついて関心のある患者さんの割合であるとか、その量の比較、そういったものについてお 尋ねをしております。 　(7)で、銘柄指定した院外処方せんの割合であるとか、(9)で、情報提供の在り方などに ついてお尋ねをしておりまして、さらに３．では、後発品の使用につきまして、これは使 用そのものにつきまして、例えば薬事法に基づく承認を得るためにはどのようなデータが 必要かをご存じかどうかというようなこと。あるいは、(4)といたしまして、どうしたら後 発医薬品の処方を進めていいかというのをお尋ねしております。 　５４ページからは、これは診療所票でございますので、ほぼ病院票と医師票のミックス ですので割愛いたします。 　６０ページでございます。患者票でございますが、６０ページの１番、これは患者さん の性格についてお伺いをしておりますが、薬局への来局頻度だとか、あるいはお薬手帳を 使っていらっしゃるかどうかということ。 　２．では、後発医薬品の使用に関するお考えについて患者さんにお尋ねするものでござ いますが、ジェネリック医薬品を知っているかどうか。 　６１ページ目では、説明を受けたことがあるか、あるいは使ったことがあるかどうか、 また、それについての理解度、満足度といったものについてお尋ねをしております。使用 に対するお考え、使用するに当たって必要なこと、そういったことをお尋ねしております。 　以上で、後発品の話でございます。 　続きまして、後期高齢者にふさわしい医療の実施状況１、後期高齢者診療料についてで ございます。 　検−１のほうの５ページ目のところでございますけれども、これは後期高齢者診療料の 算定前後での検査であるとか投薬などの状況に関する変化であるとか、あるいは後期高齢 者診療料の導入、あるいは計画書といったものを発行していただくと、そういったことに おいて医療現場でどうした変化があったかということについてご質問をしております。 　調査対象及び調査方法でございますけれども、後期高齢者診療料の届け出を行っていら っしゃる医療機関さん、その中からに対する無作為抽出３，５００施設、及びその医療機 関にお願いをして患者さんに調査票を配布して回収するというやり方を考えているところ でございます。 　調査票のほうに入りたいと思います。６２ページでございますが、６２ページ目は、こ れは医療機関、病院、診療所の調査票共通でございます。 　６２、６３は、医療機関の性格をお尋ねしているものでございます。 　６４でございます。後期高齢者診療料の算定をしているところについて問７から問２０ についてお伺いするというものでございますが、６４は、これはいわゆる後期高齢者診療 料の中でお尋ねをしている主病別の外来患者さんの数についてお尋ねをしているところで ございますが、７５歳以上の外来患者数全体、主病別が（１）でお伺いしております。 （７）は、後期高齢者診療料を算定されている患者さんの数でございます。(13)は、１９ 年１０月と２０年の比較をするために１９年の７５歳以上の外来患者さんの数をお尋ねし ております。 　６５ページでございますけれども、これは治療内容の変化についてお尋ねをしている調 査票の部分になるものでございます。これは１年前もかかっていらっしゃった患者さんで、 現在後期高齢者診療料を算定されている患者さんに対しての治療の内容であるとか、そう いったものについてお尋ねをするということ。これを、先ほど申し上げました主病別にお 尋ねをしているもので、通院回数であるとか各種検査等の頻度について変化のありなし、 あるいは変化があった場合のその理由といったものについてお尋ねをしております。 　６６ページの真ん中の問９でございますけれども、ここでは、後期高齢者診療料の算定 についての今後の御意向、あるいは問１０では、その効果についてお尋ねをしております。 　６７ページの問１１でございますけれども、これは算定できない患者さんがいる場合の その理由、問１２では、算定を途中でやめられた患者さんがいる場合のその理由というも のでございます。 　問１３から計画書等の作成状況に入りますけれども、作成している患者さんの数とか交 付の回数といったもの、どれぐらいの時間をかけていらっしゃるか、そういったものにつ いてお伺いしております。 　問の１８からは、患者さんの理解度、満足度について、これは診療機関側に書いていた だくものでございますけれども、お尋ねをしております。 　６９ページの問の２１でございますけれども、算定していらっしゃらないところについ てのお尋ねになるわけでございますが、なぜ算定していないのかというようなことをここ でお尋ねをしているところでございます。 　７０ページ目からは患者票ということで、患者さんにお渡しする票になるわけでござい ます。 　７１ページでございますが、まず、後期高齢者診療料というものはこういうものですよ という簡単な御説明を申し上げた後、これはその上で、問２で通院回数の変化であるとか、 通院されている医療機関の数といったものがどうなったかというお尋ねを、まず７１ペー ジでしております。 　７２ページ目では、検査、投薬の変化、あるいは診療にかかる時間についての変化につ いてお尋ねをしておりまして、問８では、ほかの病院・診療所で計画書などの内容につい て聞かれたことがあるなしといったことをお尋ねしております。問９では、計画書をもら ってよかったと思うこと。 　７３ページの問１０でございますが、計画書をもらうようになってから、逆に気になっ たり疑問に思うようになったこと、そういったことについてお尋ねをしておりまして、問 １１で満足度をお伺いしております。問の１２では自由記載になっていますが、問の１３ が患者さんのプロフィールをお伺いして、ここで患者さんの主病などについてお伺いをす るというものでございます。 　以上が、後期高齢者診療料でございます。 　７５ページ目からが、後期高齢者終末期相談支援料の算定状況にかかわる調査でござい ます。これは、平成２０年６月２５日の中医協の総会での答申の中で、７月１日より凍結 措置が講じられているものでございます。この答申の中で、「終末期における情報提供と 相談支援に関する実態について情報収集や検証などを早急に行い」とされていることを踏 まえて行うものでございます。ほかの項目と同様でございますけれども、検証結果の報告 を中医協の御議論に付するために行うものでございます。 　この調査票につきましては３種類、施設票、事例調査票、国民意識調査票という３種類 を用意しているところでございます。 　施設票につきましては、医療機関を対象に、医療機関は無作為抽出でお願いすることに なっておりますけれども、一般診療所につきましては半数を在宅療養支援診療所、半数を 内科系と標榜するところから無作為抽出することで、凍結の以前に算定をしていた可能性 があるところになるべく御協力いただけるような形で無作為抽出をするということで考え てございます。 　２つ目の事例調査票でございますけれども、ここは具体的にどのような話し合いを行わ れたと、そういう話し合いの内容などについてお尋ねするものでございますけれども、患 者さんや御家族に直接お尋ねするのではなく、話し合いに参加されていて、しかも患者さ んや家族のお立場に比較的近いお立場で、そういった話し合いなどに参加される看護師の 方に基本的に御記入をいただこうと考えてございまして、話し合いの内容についてお伺い するものでございます。 　３つ目の国民意識調査というものにつきましては、これはいわゆる無作為抽出の２０歳 以上の国民の皆様一般にお尋ねをするということでございます。 　１つ目、調査票のほうの説明に入ります。いずれの調査票も、これはいきなり点数のお 話を聞くのではなくて、そういった話し合いの状況などについてまずお尋ねしてから、点 数のお尋ねをする構成になっております。 　７５ページでございます。これはいわゆるフェースシートでございます。 　７６ページ、これは医療機関にお尋ねするものですが、フェースシートの続きですけれ ども、問５で、いわゆる終末期医療に関する職員研修などを実施しているかというような ことをお尋ねしております。 　７６ページの問６でございますが、これは終末期の診療方針などについて話し合いをさ れているかどうか。なさっていない場合であれば、その理由というようなこと。あるいは、 なさっている場合であれば、その人数であるとか、話し合いを実施する上で困難などを問 ９で書いていただくことと考えてございます。 　７７ページの問１０からは文書への取りまとめということでございます。取りまとめの 有無についてお尋ねをして、取りまとめなど提供していないとされた施設には、その理由 をお尋ねしております。 　取りまとめていらっしゃるところについては、それについての困難をお尋ねした上で、 ７８ページの上のほうで、そういった取りまとめた文書を提供していらっしゃる患者さん の数をお尋ねしております。 　７８ページの問１４からは、そういった文書等を提供されているところについてお尋ね をしているわけでございますけれども、ここからが点数のお尋ねになります。点数の算定 を行っていらっしゃるか、いらっしゃったか、いらっしゃっていないかというようなこと について１４でお尋ねをしておりまして、算定をされたことがある施設については、その 算定の時期についてお尋ねをしております。 　問１６につきましては、これは話し合い時に病状が急変した場合の治療方針や急変時の 搬送の希望などが不明、または未定であった方の人数をお書きいただくということでござ います。 　問１７は、退院時に算定された患者さんにつきまして退院先についてお尋ねをし、１８ でございますけれども、これは亡くなったときに点数を算定された患者さんにつきまして、 話し合いをしてからお亡くなりになるまでの期間というようなものをお尋ねしております。 　問１９では、文書の変更というものについて、変更された回数などについてお尋ねをし ております。 　問２０では、これはすべての医療機関さんにお尋ねするものでございますけれども、こ ういった後期高齢者終末期相談支援料についてのお考えについてさまざまお伺いしており まして、問２１では私ども医政局のほうで策定されているガイドラインについてご存じか どうかをお尋ねしております。 　長くなって恐縮です。 　８０ページ目でございます。８０、８１が事例調査票でございます。これは、先ほど申 し上げましたように、原則担当の看護師さんに書いていただこうと思っておりまして、看 護師さんがおられない場合にはお医者様に書いていただこうと思っております。 　問１で、患者さんの属性についてお尋ねをした上で、問２で、話し合いの状況について、 どなたがどれぐらいの時間なさったかというようなことであるとか、話し合いに参加され た方、話し合いの内容についてお尋ねしております。 　８１ページ目では、話し合い後の患者さんや御家族の様子についてお伺いしておりまし て、これは調査を記入する方の感想になるわけですけれども、御様子がどうであったかと いうこと、影響がどうであったかというふうなことについてお伺いをしております。 　８３ページ、これは国民意識調査票ということで、これは２０歳以上の国民の皆様に無 作為抽出でお答えいただこうと考えておるものでございます。 　問１では、まずこういった状況下でおきまして、医療関係職種の方々と話し合いをした いかしたくないかというようなことでございます。 　問２では、話し合いをされたいと回答された方に、どういった内容の話し合いをしたい かということ。 　問３では、その話し合いをした結果を文章で提供してほしいかどうかをお伺いして、８ ４ページの問４では、文章の提供を希望する方はなぜか、問５では、文章の提供を希望し ない方はなぜかというお伺いをしております。 　８５ページの問６でございますけれども、これは話し合いを行いたくないとおっしゃら れた方について、したくない理由ということをお尋ねしております。 　問７からは、またすべての方にお伺いすることになりますけれども、これはそういった 終末期相談支援料で想定しておりますような、話し合いと文書の提供を行った場合に、公 的医療保険から相談料の形で保険のお金が支払われることについてどのようにお考えかと いうお尋ねをしているところでございます。それについて好ましい、好ましくない、それ ぞれのお考えをお尋ねして、問８では好ましい理由について記入していただいて、８６ペ ージの問９でございます。これは好ましいという方についてお尋ねしているわけでござい ますけれども、終末期相談支援料について、７５歳以上という年齢に限定することについ て妥当であるか、あるいはほかの年齢区分であるべき、年齢区分は要らない、そういった お考えをお尋ねしております。 　問１０につきましては、支払われることは好ましくないという方に対して、なぜですか と理由をお尋ねしております。 　問１１では、終末期相談支援料そのものの点数についてどのようにお考えかというよう なことを記入していただこうと考えてございます。 　８６ページの問１２からは、患者さん御自身のことについてお尋ねしておるところでご ざいますけれども、問１４では、医療介護関係のお仕事に従事されていた経験がおありに なるかどうか、問１５や１６では、御自身の体験あるいは身近な方の体験として、そうい った状況を経験されたかどうかというようなことについてお伺いをしておりまして、最後 に、終末期相談支援料というものについての説明を加えているところでございます。 　長々と恐縮でございますが、以上でございます。 ○庄司部会長 　以上のように、極めて多岐にわたる調査票案、御説明いただきましてありがとうござい ます。 　それでは、この調査案につきまして議論してまいりたいと思います。どれからでも御意 見がありましたら、どうぞ。 　では、前田委員。 ○前田委員 　完成度の高い調査案をつくっていただいて、ありがとうございました。 　２点、気がついたことを申し上げさせていただきたいと思うんですが、１つは、外来管 理加算のことなんですけれども、先ほどの総会でいろいろ御議論があったわけですけれど も、その関連で、これでいう詳しいほうの２４ページとか３０ページの下の大きな四角で 自由記載欄ですね、収入等の変化があるかどうか。これがついているわけですけれども、 ここのところに上と同じように「大いに当てはまる」から「全く当てはまらない」という ような形で、ある程度数量化できる形で経済的なものについての調査を少し入れておける のかどうかですね。 　遠藤委員からのお話があったように、来年の秋にはもっと厳密なものが出るということ なんですが、これは答えがある程度は来年３月に出てくるわけですよね。 　いろいろなデータがあっていいと思いますし、改定したものをそう軽々に変えるわけに いかないという御議論もそのとおりだと思いますが、こういうものでやはりより客観、自 由記載欄だけの積み上げよりは、何か全体の傾向性が出るようなものがあって、それで医 師会のお示しになるデータと比較対照できるほうがいいのではないかという。半分思いつ き的なことで恐縮なんですが、ちょうど２４ページと３０ページのところにそういう欄が つくれるので、もう今から調査票を大きくつくり変えるのは難しいと思いますので、そう いうことが可能かどうかだけお伺いしたいということと。 　もう１点は、邉見委員が先ほど御指摘なったことで、救急の産婦人科関係のものですけ れども、今回の調査というのはやっぱり２０年度の改定の効果を測定するということです ので限定があろうとは思うんですが、そのハイリスク分娩加算、勤務医の負担の問題の観 点と絡めて少し入れる余地があるのかどうかですね。 　国民から見て非常に関心がある医療問題について調査を行うということは、できる限り は広げていったほうがいいとは思うんですが、この中でやるのが無理であればまた別の考 えがあると思うんで、その点を室長のほうから感触を教えていただきたいと。 　これも思いつき的で恐縮なんですが、以上２点でございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　それでは、事務局のほうからもお答えいただきたいと思いますが、あわせてこの検討段 階でそれに関連して御議論があったかどうかについては、必要に応じて白石委員のほうか らも補足していただきたいと思います。いかがでしょうか。 　では、事務局のほうでお願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　今の２点、前田先生のほうからお尋ねがあったかと思うんですけれども、１点目の件に つきまして、また、それもそういった御意見を今いただきましたので、また部会長と御相 談させていただければと考えております。 　また、２点につきましても、どういった工夫ができるかということも御相談させていた だきながら決めたいと思いますが、救急に関しましては、実は救急科のお医者様について いろいろお尋ねしているところがございますので、そういった診療科ごとの横の比較とい う意味では、ある程度救急に携わるお医者様の状況というのも見えてくるのではないかと いうふうに考えてございます。 ○前田委員 　どうもありがとうございました。 ○遠藤委員 　それでは、ございましたら白石委員、お願いいたします。 ○白石委員 　外来管理加算のその財政状況をどう把握するのかというのは、もう本当に調査検討委員 会のほうでもさんざん議論をしまして、結論としてこういう形になったということだけは 御報告しておきたいと思います。 　その数量化というときに、どういう形の数量化が一番客観的なのかというところが非常 に議論になりまして、結局は自由記載欄という形でそれぞれの病院の方々のお考えを伺っ たほうがよろしいんではないかという結論になりました。 　以上です。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 ○前田委員 　もうそれであれば、私のあれは取り下げますので。御議論した上でこういう結論になっ て原案をつくられたのだとすれば、それに従います。 ○庄司部会長 　そうですか、はい。ありがとうございました。 　何か関連してございますか。 　それでは、特にないようであれば、ほかの調査票に関してで結構でございますから、ご 自由に御指摘いただきたいと思います。いかがでしょうか。 　牛丸委員、お願いします。 ○牛丸委員 　幾つかの調査が患者を対象としていると思いますが、その患者の調査を医療機関を通し てお願いするやり方、仕方がないのですが、そのときにどういう患者が選ばれるか。心配 なのは、年齢的な偏りが生じてくるのではないかということです。お年寄りに聞く場合に は、かなり易しくはしてありますが、このアンケート、お年寄りには理解しにくいのでは ないでしょうか。 　そういうことを考えますと、医療機関がやはり分かる方にお願いするという、こういう ことになるのではないか。そうすると、結果的に出てくる結果が偏ってくる。仕方がない のですけれども。 　ですから、集計された最後の結果について検討するときには、そういうバイアスがある かなということを念頭に置かなければいけません。今の段階でそれが解消できるかどうか は分かりませんが、その点はいかがでしょうかという質問です。 ○庄司部会長 　特に患者のほうですね。国民一般のほうはきちんと層化して、年齢に対応した分散を図 るというふうになっておりますので。 　白石委員のほうから、何かそれに関連して議論があったかどうかお願いできますでしょ うか。 ○白石委員 　技術的なところでいろいろ工夫をしております。詳しいことは事務局からお答えいただ きたいと思いますが、例えば午前中朝一番で来たから何人かというような形で、なるべく サンプルに偏りがないように工夫しようということで議論してまいりました。 ○庄司部会長 　事務局のほうで、何か補足をお願いできればと思います。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　患者さんにお配りするものが、外来管理加算と後発品と先ほどの後期高齢者診療料の３ つかと思いますが、外来管理加算はまさに今白石先生がおっしゃられたように、４名とい うことでお願いしようかと考えておりまして、とっている人ととっていない人と２名ずつ。 それにつきましても今考えておりましたのが、診療に外来で来られる時間によって患者さ んの層が違うのではないかということで、例えば午前中にお２人、午後にお２人とすると か、またあるいは後発品のお話であれば、もうだれかれと選んでお渡しするようなことで なくて、来られた方最初の４名の方についてお配りするというようなことについて考えて いるところでございます。 　後期高齢者診療料の議論の中では、あまりそこの点については突っ込んだ議論はなかっ たかと記憶しておりますけれども、同じような配慮をしてまいりたいと思いますが、これ については基本的に75歳以上の方にお尋ねをするものでありますので、そういった方にお 配りをするということでございます。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ただいまのように、なるべくサンプルに偏りのないようにするというお答えですが、牛 丸委員、いかがでしょうか。 ○牛丸委員 　結構です。 　それから、違うことですが、大きいほうの７８ページの終末期相談支援料の調査票のと ころです。７８ページのところで、算定状況等についてお伺いしますということで、御承 知のように現在凍結になっておりますが、凍結になる前までに行ったものに関して、その 辺のことがここに書かれていると思いますが、凍結したことによってどうなっているかと いう、この辺の事情をしっかり調査票に書いておかないと、お答えになる医者がよく分か っていればいいのですが、この辺少し追加されたらいいかと思います。 　それから、外来加算のところですが、患者の調査で３３ページから３８ページです。こ れは患者に対する外来加算ですが、ちょっと細かいことですが、例えば３５ページの２の (2)です。「本日の診察で、医師から受けた診察内容について」と。ここのところに「医師 から受けた」と書いてあるから問題ないのですが、下の１から８の中で１、２、３に関し ては「医師」という言葉があります。ところが、４から８は医師が消えていまして、当然 医師からどうしたかということをお聞きになっていると思うのですから、(2)の最初のとこ ろに「医師」が書いてあるからいいとすれば、すべてなくすとか、全部医師が要るならば 全部に。 　同じことが、後ろの３７ページの(2)のところで、これもアからキで、ア、イ、ウは「医 師」がついていますが、エから下は医師がついていない。非常に細かいことですが、場合 によっては、医師でない人からこういう話を聞いてそれでもいいかなというようなことを 考える方もいるかもしれませんので、そこは整合的にしておいたほうがいいだろうと思い ます。 　それから、これも本当に細かいことですが、３６ページに外来管理加算の説明のところ に「懇切丁寧（こんせつていねい）」なという、しっかり読み仮名がついて書いてありま す。「懇切丁寧」なという言葉が随所にありますが、ところが部分的には「丁寧」という 言葉しかないのです。３５ページの(5)とか３６ページの(6)です。「本日の診察で説明は 丁寧でしたか」と。それから、(5)は「身体診察は丁寧でしたか」という。この「丁寧」と 「懇切丁寧」というのは同じ扱いなのか、全く違うのか、あえてこれ区別しているのか。 ３４ページも全部「丁寧」だけでやっていますが、この辺はいかがでしょうか。細かい話 ですけれども。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　ただいま、調査票の回答者にとっての分かりやすさをきちんとするために御助言という か御意見が３点ほどございました。これに関して、何かお考えがあれば。 　事務局のほう、お願いいたします。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　１点目の終末期相談支援料の点数の取り扱いの件、お医者様に分かりにくいのかという 点と、２点目の選択肢の４から８の「医師から」という言葉がないというお話について、 また、それも基本的に先生の御指摘のような方向で修正する方向で、また先生と部会長と 御相談して決めたいと思います。 　３点目につきましても、どのような扱いにするかと、また部会長と御相談でございます が、御指摘のとおり確かにあまりそこをちょっと気を使わずに使ってしまった部分もある かとも思います。 　一方で、３６ページの３以降については、懇切丁寧という用語がいわば私どもの頭の発 想としては、外来管理加算に使うような特殊な特別な用語的な意味の言葉でとらえていま して、一方で、丁寧というだけだと、むしろ一般的な用語というふうにとらえていたのか なと思いながら御意見を承っておりました。ただし、これもどちらの表記が正確といいま すか、誤解を与えないで患者さんに期待する御回答をいただけるかどうかということの観 点からまた検討したいと思います。 ○庄司部会長 　もう１点ございましたが、後期高齢者のところですね。これが凍結になる前と後という 問題ですが。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　失礼いたしました。その７８ページの件につきましては、確かに医師票でございますの で、点数の取り扱いが、凍結は今しておりますけれども４月から６月までの間に文書提供 までした場合であれば、それについての点数の算定が７月以降もできるという扱いを、凍 結を決めた際に決めていただいたことでございます。 　それについての説明が確かにないので分かりにくいのではないかという御指摘だったと 思いますので、そこを答えていただく方に分かりやすい形で何らかの形で説明をするなり、 この調査票の工夫をするなり考えたいと思います。 ○庄司部会長 　ありがとうございました。 　そうすると、ただいまの後期高齢者のほうは確認されたと思いますが、先ほどの懇切丁 寧と丁寧。丁寧という日本語はマナーとかそういったところだけのようにもとられかねな いので、多分牛丸委員のほうから御質問があったかと思うのですが、要するに、同一の内 容をそれぞれそこにあまり、懇切丁寧という特殊に少し難しい字で書いてあるものを避け たという意味ととってよろしいんでしょうか。 ○事務局（小野保険医療企画調査室長） 　意識的にそこを使い分けたというよりは、これをつくっていく中で、恐らく話し合って いる参加者の方の共通の認識としてそのような、丁寧という言葉はむしろ一般的な用語、 懇切丁寧というのはむしろ外来管理加算の中で使っている用語という意識があったのでは ないかというふうに思います、というところでございます。 ○庄司部会長 　牛丸委員、ただいまのようなお返事でよろしゅうございますか。 ○牛丸委員 　はい。 ○庄司部会長 　それでは、ほかにいかがでございましょうか。 　大変種類も多くちょっと大変なのですが、特に今日の段階で御意見がほかにないようで したら、この特別調査につきましては本日、一部細かい修正が今日の御意見を踏まえて行 われるかもしれませんが、基本的にはお示しした調査票で行うと。 　そして、修正に必要がありましたら、修正についてはご一任いただきたいと思いますが、 よろしゅうございましょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○庄司部会長 　それでは、白石委員におかれましては、お忙しい中、大変御苦労をおかけしますけれ ども、引き続きよろしくお願いしたいと思います。 　それでは、本日の議論はこのあたりとさせていただきまして、次回の日程につきまし て、追って事務局より御連絡しますので、よろしくお願いいたします。 　今日はこれにて閉会させていただきます。ありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）