08/09/25 社会保障審議会第５４回介護給付費分科会議事録 社会保障審議会　第５４回介護給付費分科会議事録 １　日時及び場所　平成２０年９月２５日（木）午後2時00分から午後5時00分まで 　　ホテルメトロポリタンエドモント２階「悠久」 ２　出席委員：池田、石川、稲葉、井部、大島、大森、沖藤、小島、勝田、川合、木 村、久保田（代理：今井参考人）、齊藤、武久、田中（滋）、田中（雅）、池主、対 馬、中田、三上、村川の各委員 ３　議題 　＜審議事項＞ 　１．事業者等団体ヒアリング 　２．「介護施設等における重度化対応の実態に関する調査結果について」 　３．その他 （鈴木老人保健課長） 　それでは、定刻より若干早いが、委員の先生方はそろっておられるようなので、第54回「社会 保障審議会介護給付費分科会」を開催させていただきたいと思う。 　初めに本日の委員の先生方の出欠状況だが、神田委員、矢田委員、山本委員が御欠席との御連絡 をいただいている。なお、本日は久保田委員にかわり、今井参考人に出席いただいている。 　したがって、21名の委員の先生方に御出席をいただいているので、定足数に達しているというこ とで、介護給付費分科会として成立するということを御報告する。 　それでは、以降の進行を大森分科会長にお願いする。 （大森分科会長） 　それでは、議事に入らせていただく。 　最初に資料の確認をお願いする。 （鈴木老人保健課長） 　それでは、お手元の資料の確認をさせていただく。 　議事次第、委員の先生方の名簿、座席表の後が資料になるが、今日は資料１−１〜１−５までが ヒアリングに関係する各団体から提出いただいた資料である。 　資料１−１が、特定施設事業者連絡協議会から提出をいただいた資料。 　資料１−２が、全国認知症グループホーム協会から提出をいただいた資料。 　資料１−３が、全国新型特養推進協議会から提出をいただいた資料。 　資料１−４が、全国小規模多機能居宅介護事業者連絡会から提出をいただいた資料。 　資料１−５が、全国有料老人ホーム協会から提出をいただいた資料。 　資料１−１〜１−５までがヒアリング関係の資料ということになっている。 　また、資料２−１、２−２は、事務局から提出させていただいている資料である。 　資料２−１が「介護施設等における重度化対応の実態に関する調査結果について」。 　資料２−２が「重度化対応加算等の経過措置に係る経緯について」。 　そのほか、沖藤委員から提出資料がある。概要版だけ全員にお配りしているが、部数の関係でオ レンジ色の詳細版は机上配付にさせていただいている。 　また、中田委員から「重度化対応加算等に係る看護体制について（意見）」というものを提出い ただいている。 　以上が資料である。もし過不足があれば、おっしゃっていただければと思う。 （大森分科会長） 　本日は前回に引き続き、関係事業者団体からヒアリングをさせていただくが、本日は５団体の５ 人の代表の方がお見えくださっていまして、最初に私から御礼申し上げる。お忙しいところ、あり がとうございます。よろしくお願いする。 　お手元にあるように、今日は５団体であるが、恐縮であるが、前回と同じように10分程度で御 意見をいただき、５人続いて御発言いただいた後、皆さん方と質疑をしたいと思っているので、よ ろしくお願いする。 　それでは、最初は特定施設事業者連絡協議会の中辻さんからお願いする。 ○中辻意見陳述人（特定施設事業者連絡協議会代表理事）より意見陳述 　 （大森分科会長） 　それでは、引き続き、全国グループホーム協会の木川田さんからお願いする。 ○ 木川田意見陳述人（特定非営利活動法人全国認知症グループホーム協会代表理事）より意見陳 述 　 （大森分科会長） 　それでは、引き続き、全国新型特養推進協議会の赤枝さんからお願いする。 ○赤枝意見陳述人（全国新型特養推進協議会長）より意見陳述 （大森分科会長） 　それでは、全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会の川原さんからお願いする。 ○川原意見陳述人（全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会）から意見陳述 （大森分科会長） 　最後に、有料老人ホーム協会の和田さんからお願いする。 ○和田意見陳述人（社団法人全国有料老人ホーム協会理事長）から意見陳述 　 （大森分科会長） 　時間を守っていただきまして、御礼申し上げる。 　それでは、今５人の方から意見の陳述があったので、この後、今日はオープンで議論する。前回、 区切ってやったが、区切ってやると最後の方々が不利になると反省しており、今日はオープンでど なたからでも、どの人に向かってでも御意見あるいは御質問があってしかるべきだと思っている。 　それで、約１時間弱であるが、その間、御自由に議論していただければと思う。 　村川さん、どうぞ。 （村川委員） 　初めに介護保険制度に伴うさまざまなサービスで、大変御尽力いただいていることに改めて感動 した。 　最初の質問として、最後に御報告された有料老人ホーム協会並びに最初のいわゆる特定協さんに 関連したことをお尋ねしたいと思う。 　特定協の中辻先生もおっしゃっていたように、人材確保は有料協においても共通の御苦労と思っ ているし、またその中で都市部の地域差を認めるべきという御発言については、評価をいたすもの である。 　２つの団体に共通して、これは事業の特性上、言わば市場ベースという性格もあり、１つの客観 的な資料として入居一時金が、他の施設サービスにはない事柄であるので、そうしたことについて は明確な情報開示をいただいてよいのではないか。勿論、個々の施設事業所によってその金高が違 うということは十分承知しているが、それぞれ傘下の協会において、どういう状況であるか。これ はこの場で口頭での御回答が難しいということであれば、後日、追加の資料をお出しいただくこと が適当ではないかと思っているので、そうしたことについて、お答えをいただきたいというのが１ 点である。 　２点目は、４つ目に御報告いただいた小規模多機能型居宅介護事業者連絡会の関係であるが、大 変御苦労の様子はよくわかったが、特にこのサービスを設定していく場合には、地元の自治体との 協力、協同関係もある。 　御報告のとおり、確かに軌道に乗ってすべての定員が埋まるまでには一定期間、数か月あるいは １年ぐらいかかる。あるいはトライアル準備期間も含めた構造的な赤字の問題の御指摘があったわ けであるが、介護報酬上の工夫ができるのかどうかは、微妙な領域と拝察している。 　そうした立ち上げ期間は、設備、規模、賃貸か自己所有かなどさまざまな手法によっても異なる わけであるが、標準的に考えてみて、トライアル期間に要する経費が幾らぐらいと考えられるのか。 その辺の経費負担についての自治体等の協力関係について、具体例等があれば教えていただきたい ということである。 　３つ目であるが、新型特養協の御報告は新しいケアであるので、大変御努力いただいている姿は よくわかったが、しかし、御要望の数字の中ではいささかアバウトに感じる点がある。 　光熱水費等について、居住費の項目で２万円に増額ということをおっしゃっているが、確かに電 力料金など一部値上げの動きもある。これまで３年ほど前の食住費の負担、居住費関係は、一般的 には１万円程度の数字が計上されていたように思うが、5,000円の値上がりの根拠とするものは一 体どういう根拠であるのか。御提出の資料では読み取れない部分があるので、補足説明いただきた い。 　以上である。 （大森分科会長） 　続いて、田中先生からお願いする。 　恐縮だが、メモをおとりいただいて、まとめてお答えいただければと思う。 （田中（滋）委員） 　特定協と老人ホーム協会には同じ質問になる。両協会に対してはどうしても重なる。総量規制に ついてである。確かに日本では高齢者が安心できる住宅の数が足りないので、その意味で総量規制 については疑問がないわけではない。一方で報酬を上げていくと、市町村にとっては総量規制を強 めたくなる、参入規制をしたくなるインセンティブを与えてしまう。 　大変答えにくい質問だと思うが、総量規制を緩めるか報酬を上げるかと言われたら、どちらを長 期的にはおとりになるか。長期的な意味である。短期的には両方ほしいというのはわかるが、日本 社会のためにはどちらがいいかお考えかをあえてお答えいただきたい。 　３つある質問のうちの２つ目は、認知症グループホームの方の報告にである。１ユニットでは経 営が苦しい。このままではグループホーム経営からの撤退、廃業のスピードが加速されると書かれ ている。ということは、現在、撤退、廃業のスピードがあるわけである。その証拠がないと加速さ れると言われてもわからない。現在どのぐらいのスピードで撤退、廃業が進んでいるのか、もしデ ータがおありなら、私たちにお示しいただきたい。 　最後である。新型特養の方だが、村川先生と同じように居住費２万円のところである。ここの方 法論として、補足給付を増額せよと書いてある。補足給付はそもそも保険理論に合わないので、介 護保険から外してはどうかという強い議論がなされているのは新聞紙上などでもよく見るところ である。 　費用が苦しくなったり、生活費が苦しい実態は、自宅に住んでいる人の電気代なども多分同じだ と思う。費用が苦しいことはわかるが、ここだけ補足給付にしろと説くのは特別な理論が必要だと 思うが、いかがだろうか。 　以上である。 （大森分科会長） 　稲葉さんからもお願いする。 （稲葉委員） 　認知症グループホーム協会さんと全国小規模多機能型居宅介護事業者連絡会さんに、１点ずつ質 問させていただきたいと思う。 　まずグループホーム協会さんからである。グループホームが制度化されたときに、この理念やシ ステムに共感した福祉の分野の方々が、理想を求めてグループホームの中に職員として大勢入って きたわけだが、現実は夢に破れて去っていく職員の話をよく聞く。そこには当然１人で夜勤をやる ことの大変さであるとか、家事を他人と共有する難しさであるとか、いろいろな話を聞くことにな っている。 　そういう中で、今回、夜間介護の加算であったり、在宅復帰に対する評価であったり、終末期の 介護の加算であったりを求めているということだが、これらは報酬を改善するということ以外に、 例えば規制を緩和したり、何かしらの方法によって職員の離職率を防ぐという方法があれば教えて いただきたいと思う。 　実際には１ユニット９人の中で３人のスタッフが要る。９対３だが、１人が１人に通院で付き添 ったりすると、途端にそれが８対２という人員の配置になってしまったり、入浴でお風呂に入れる ときも同じようなことが起きたりする。そういうときに事故が起きたり、職員の負担が急激に増え たりすることに対して、福祉用具のレンタルの活用であったり、訪問介護の通院等乗降介助の活用 であったり、訪問入浴サービスであったりといった外部の介護サービスを活用することによって、 これらの負担を減らすことが有効であるのかどうか。 　また、計画作成担当者や管理者の資格のハードルが高くなり、兼務要件等にも制限がある中で、 資格を取るための研修の機会も限られているし、１人辞めてしまうと次が見つかるまで減算になっ てしまうという話も伺ったりするが、こういったところについて緩和を求めるようなことがないの かどうかということが、グループホーム協会さんに対する質問である。 　それから、小規模多機能型居宅介護事業者連絡会さんも人手不足で苦しんでいると思うし、ほか の在宅や施設のサービスでも事業が苦しいという話は聞くが、募集してもやりたいという事業者が 手を挙げないという現象が起きているというのは、数ある介護サービスの中でも特異な例ではない かと思う。それなりの事業の難しさ、不安定さというものが当然あると思っている。 　それで、やはり報酬を改善し、そこの負担に充てるということだったが、グループホーム協会さ んに対してと同じように、例えば宿泊する人がいなくても宿直者を配置しなければいけないとか、 私の住んでいる近くの小規模多機能型グループホームでは、できてまだ１年も経っていないが、こ の７月で休止をされたという話を聞いた。やはり管理者が突然辞めてしまい、後任ができるまで再 開のめどが立っていないという話も聞いている。この資格制度に関することや宿直者の配置のこと やら、そのほか何か規制を緩和することによって事業の改善にもつながるようなことがあれば教え ていただきたいと思う。お願いする。 （大森分科会長） 　恐縮であるが、ここで一旦５人の方から、関係しているところについてで結構なので、お答えい ただきたい。 　それでは、中辻さんからお願いする。 （中辻意見陳述人） 　村川委員の御質問にお答えする。特定協としては、入居金についてはベースが有料老人ホームの もの、ケアハウス、高専賃のもの等がありまして、家賃の支払い方がかなり多様化している。月決 めのホテルコストのところも昨今は非常に増えているということがあるが、基本的にそれらについ てのデータ等は逆に把握をしていない。 　それから、田中委員の御質問にお答えするが、総量規制か介護報酬のアップかという非常に厳し い御質問だが、そういう形でのアンケート、調査等をしたことがないので、あくまで私個人の意見 としてお聞きいただきたいと思う。 　先ほどのグラフでも示したように、特定施設の介護報酬はすべてのサービスの中で一番低いわけ だが、その低いサービスのおかげで健全な経営基盤を介護保険の８年間でしてきたのではないか。 ある意味、制度リスクから逃れることができた。介護報酬に過度に依存をしなかったということが、 ビジネスモデルとして健全に運営されてきたと思っている。 　その点でいけば、今時点では確かに介護報酬そのものの単純な値上げよりも、総量規制の緩和あ るいは単なる総量規制の緩和ではなしに、地方自治体、保険者等の正しい理解の方が業界の発展に 寄与すると考えている。 　先ほど申し上げたように、中長期で2025年等の形を考えたときに、現在、中産階級あるいは自 宅等の資産をお持ちの方々が新型特養に押し寄せていくという構造はいかがなものか。むしろ、特 定施設が高齢者のかなりの部分、中産階級をきちっとした顧客としてサービス提供できるというこ とでいくと、やはり不自然な介護報酬の設定のされ方をしているという不満はすべての会員が持っ ていると理解している。 （大森分科会長） 　それでは、木川田さんからお願いする。 （木川田意見陳述人） 　最初は１ユニットがどのぐらいのスピードで廃業するかという質問だが、はっきりしたデータは 現在持っていない。しかし、ＮＰＯでやっている方、あるいは１ユニットでやっている株式会社、 有限会社でやっている方々が特別養護老人ホームに統合されるとか、表には出てきていない。しか し、至るところでそういうことが起こっているということである。 　最近、認知症ケアに熟達した職員は給与が安いために他職にいってしまうということもあって維 持できなくなっているということを聞いている。 　２番目は、夜１人で介護しているわけであるが、そのためにストレスが非常に多い。不安である ということから辞めていく。そういうことである。 　それから、入居一時金だが、我々のデータでは69.8％で取っていない。それから、敷金も87.7％ で取っていないということである。 （大森分科会長） 　規制緩和のことも触れた。木川田さんの方からは、以上でよろしいか。 （木川田意見陳述人） 　ちょっと耳が悪いものですから、副代表の方に変わっていただく。 （大森分科会長） 　どうぞ。お願いする。 （岩尾副代表） 　副代表の岩尾と申します。 　いわゆる夜勤時のいろいろな問題をフォローするために、外からいろんなサービスを入れたり、 規制の緩和についてということであるが、我々はそもそもは認知症グループホームの認可の仕方に もう少し工夫を求めているところである。つまり、認可の段階で基準以上にグループホームが自主 的にいろんな約束をして、その上に基づき運営の仕方を運営推進会議とか行政指導等でしっかりチ ェックするような体制があれば、もう少し総量規制を緩めてもいいのではないかということを考え ているわけである。 　更に、外からのサービスということであるが、もともとグループホームはなじみの関係などをと ても重視しているので、外からいろんなサービスを利用してということではなくて、日常的な関わ りをより重視する。 　そのために、例えば夜勤時に支援体制が必要だというときには、ホーム長とかなじみのスタッフ が駆けつけたりすることがたびたびあるわけだが、それに対して、ある程度の報酬上の配慮さえあ れば、入浴を外から入れるとか、そういうことは実際は考えていないし、必要ない。むしろ、24 時間いつでも入浴できるような体制にしてやるのがグループホームの在り方であるから、利用者の ニーズに合わせて、その都度対応していくことで十分賄えていると考えている。 　以上である。 （大森分科会長） 　それでは、赤枝さんからもお願いする。 （赤枝意見陳述人） 　まず最初に5,000円の内容ということであるが、これは会員施設にアンケートをとりまして、最 近の物価の上昇、原油高騰に当たり、どれぐらいが適切であろうか。１人当たり5,000円程度とい うアンケート結果により算出させていただいた。 　それから、補足給付費負担の件であるが、提出した資料の一番最後にそれが出ている。これは制 度の改定により、今までは入居者との契約によって居住費というものが決まっていたが、それが制 度改定により６万円になった。光熱水費が１万5,000円、建設費の返済代金が４万5,000円、これ は返済財源としては全然足りない。第４段階の方ではそれ以上いただいているが、我々のアンケー トでは７割の方が３段階以下の低所得者になっている。不足しているところを御配慮いただけない だろうか。 　新型特養の場合、月12〜13万円から大きいところ21〜22万円になっている。だから、これ以 上、入居者への負担というのは厳しいと思いまして、そのような御配慮をお願いしたわけである。 　その２点である。 （大森分科会長） 　それでは、川原さんからもお考えをお伺いしたいと思う。 （川原意見陳述人） 　まずトライアル期間ということであるが、私が表現したトライアルというのは、小規模多機能型 居宅介護が制度化されるときに、事前にモデル事業が行われて、そして、この報酬だと適切だろう ということで決められて事業が始まったということではないで、これくらいでやれないかというこ とで始まったということである。非常に実態とはかけ離れた報酬が設定されたということである。 　ただ、それでもこのことを実現しないといけないということで、この３年間、いわゆるモデル事 業をやっているような、そういう期間だということで申し上げているところである。この小規模多 機能型居宅介護、例えば25人定員のところで、20名ぐらいの利用者になるまで、ほぼ１年ぐらい かかると言われている。非常に入居系サービスと違って、それまで徐々にしか増えていかない。普 通のデイサービスなどと同じような傾向があるわけなので、非常に取組みも大変だということであ る。 　それから、２つ目の規制緩和の件であるが、今、言ったように、非常にハード面を整備していた だいても、空間整備交付金等で整備があっても、この事業に取り組むというのは非常に難しいとい うことで、事業者も増えない状況になっている。 　その中で、規制緩和できるところということだが、ただ、小規模多機能型居宅介護のねらいとい うのは在宅であっても施設に入ったのと同じような安心が得られるということが第一である。だか ら、泊まりがいないから宿直者を廃止していいのではないかということには、必ずしもつながらな い。事業所の近くに職員がいて、そして、すぐに対応できるということであれば緩和できると思う が、例えば職員が出てくるのに10分、15分常にかかるとなれば、利用者が困ったときに、御家族 が困られたときに、お願いしたいと言われてもできないということになれば、この事業の根幹が揺 らいでいくことになる。だから、そこら辺は緩和できるところと、緩和できないところが多分ある のだろうと思う。 　また、資格関係についても、小規模多機能型居宅介護でケアマネージャー、あとは介護職員とい うことである。そこの点については是非必要だと思うが、看護職員は医療連携加算などがきちんと 入るように、その辺は緩和していただけたら助かると考えているところである。 　以上である。 （大森分科会長） 　補足給付はどこだったか。 （田中（滋）委員） 　先ほどの特定施設である。特養の方に答えていただいた。 （大森分科会長） 　それでよろしいか。 　それでは、和田さんからも何かあるか。 （和田意見陳述人） 　それでは、先ほど入居一時金のことと総量規制の２点のお話があったので、お答えしたいと思う。 　入居一時金については、有料老人ホームの場合、確かにお元気な方を対象とする自立型の場合は 15年程度、介護型ですと５〜６年程度の家賃相当額の前払いという形でいただいている。これは有 料老人ホーム独自の方式かと思うが、その場所や居室の面積、施設設備といったもので大きく左右 されるということである。 　ただ、これは重要事項説明書で使い途などを表示するというルールになっており、平成18年度 の改正でも使途表示というものは義務づけられている。有料老人ホーム協会においても、広告表示 ガイドライン等で指導している。 　それから、入会に際しては、入居一時金の妥当性や透明性といったものを見て入会審査を通して いるということをやっている。 　総量規制だが、長い目で見れば、介護保険の効率的運用ということでいけば、特定施設というも のがふさしいと思っている。きめ細かい介護、手厚い介護をするには特定施設というものは非常に 適していると自負している。 　逆に、特定施設の指定を受けられていない有料老人ホーム事業者が、今、住宅型や高専賃といっ た方面に出て行く。これによる弊害、御入居者の混乱等々が大きな問題になるのではないかと思う。 極端に言えば、１人の方のサービスに訪問ヘルパーがつきっきりになる。隣で食事のときにむせて いる人がいても手が出せないとか、そういうことも起こり得るわけで、御入居者の立場に立った場 合いかがなものかということで、私としては是非特定施設の総量規制というものを排除していただ きたいと切に願っている次第である。 　以上である。 （大森分科会長） 　御質問をした委員の方々、よろしいか。 　それでは、次の方どうぞ。では、池田さんどうぞ。 （池田委員） 　中辻意見陳述人のつくられた資料の５ページが一番わかりやすいと思うので、これを見て質問さ せていただきたいが、各サービスの月額の介護報酬額がグラフになっている。できればこれに川原 意見陳述人の小規模多機能の７ページを併せて見ると非常にわかりやすいと思うが、要介護１、２ のレベルでは小規模多機能が一番低い。３を超えると、結構みんな接近してくる。このカーブの引 き方についての質問だが、端的に言って、グループホームと小規模多機能というものは裏表みたい な感じである。つまり、小規模多機能は軽い要介護１、２が低い。逆にグループホームは高い。 　これはどういうふうに理解していけばいいだろうか。つまり、真ん中をとるべきなのか、言わば 小規模多機能型にして、むしろ、小規模多機能を並行移動するような形で上に持っていくというや り方もある。グループホームの場合は、並行移動で、この金額だと上ではなくて下にいってしまう 議論が多くなると思う。これはグループホームと小規模多機能の２人だけで結構だと思うが、簡単 に言えば、要介護１と２というものの扱いをどう考えればいいのだろうか。 　少なくとも要介護１、２というのは、どんな人たちだろうかということで、私は26保険者の方々 に協力を得て、８万5,000人の要介護度と認知症自立度のマトリックスをつくった。 　そうすると、要介護１の人は認知症自立度２以下が98.3％である。要介護２ぐらいになると、認 知症自立度２以下が77.5％である。これが例えば要介護５になると、認知症自立度２以下というも のは８％もない。認知症を持っている方はほとんど自立度３以上である。そうすると、一体認知症 の本人とその家族で、だれが困っているのだろうか。今、本当に重い認知症の方というのはどこに いるのだろうか。在宅か病院にいる。それをひっくり返していくという１つの理念があるとするな らば、例えばグループホームと小規模多機能はもともと非常に高いミッションを持ってサービスを 展開されたところだから、そこまで踏み込んでいったらどうかという感じがする。 　川原さんがおっしゃった３年間はトライアルだというのは、私もそのとおりだと思う。余りこう いうことを言ってはいけないのかもしれないが、小規模多機能はトライアルだから、複合的なサー ビスを持っているところでないと絶対にできない。単品でやるのはほとんど不可能だと思う。とい うことは、ミッションを求めたということである。 　ところが、介護報酬が初めて小規模多機能になってから、給付がずっと増えている。その増え方 は、グループホームの初期と全く同じである。だから、結構伸びている。多分、赤字覚悟でミッシ ョンを持った人たちが随分参入しているということだろう。大変可能性のあるところであるがゆえ に大事にしたい。大事にしたいということは、経度にぶら下がって重度を無視するようなケアは困 るということである。 　それから、グループホームの方も給付は全く減っていない。前と同じようにずっと増えている。 これを私は６か月置きに定点観測をしているので、はっきりしている。そういった意味で撤退はほ とんどないと思うし、収支差率が一番高いのはグループホームである。 　ところが、木川田意見陳述人もよく知っていらっしゃると思うし、後ろにいる岩尾さんもよく知 っていらっしゃると思うが、グループホームは、のっぺらぼうに語ってはいけないのではないかと 思う。高いミッションを掲げて認知症というものを支援してきた人たちと、こういう言い方は悪い が、不動産屋さんが余った土地を活用してつくっているところがあると思う。その辺の見分け方と 加算の手法みたいなものは、何か知恵がないだろうか。 　その２つについてだけお伺いした。 （大森分科会長）　 　沖藤委員、どうぞ。 （沖藤委員） 　２点お尋ねしたいが、まず最初に各５団体さんにそれぞれの協会の組織率というか、入会比率を 教えていただきたいと思う。というのも、利用者の視点から見たときに、協会団体に入会している 施設なり法人は信用できるのかどうなのか。そういうことも私たちとしては知りたいという思いが ある。だから、業界のクレジットとして、どのような活動をしておられるのか。組織率とともにお 尋ねしたいのが１点である。 　それから、認知症グループホームさんは、たしか低所得者の減免がないと思う。このことについ て、組織体としてどのようにお考えでおられるかということをお尋ねしたいと思う。 　もう一点。認知症グループホームさんの夜勤の話が出た。私も最近短期入所40名の夜勤を経験 して、ほとんど全員が認知症であることに大変驚いて、夜の風景というのは特養の夜勤とは全然違 う。その中の職員さんの苦労、ストレス、先ほどストレスで過食になるというお話もあったが、そ れは人間の限界を超えているような働き方だと思う。仮眠２時間はとんでもない。仮眠とは一体何 だと考えざるを得ないような状況である。10時間ぶっ続けである。 　そういう中で、健康被害というものを職員たちがどの程度受けているのか。まとまったデータが あるかどうか。そして、それを理由に離職する職員は一体どのぐらいいるのか。夜勤に絡めたお話 を両者お二方からお尋ねしたいと思う。 　３点になってしまった。よろしくお願いする。 （大森分科会長） 　川合さん、どうぞ。 （川合委員） 　時間を省く意味で返答は結構である。 　１つは、認知症グループホーム協会さんと全国新型特養推進協議会さんにお聞きしたいが、木川 田先生のところは２ページに、赤枝先生のところは３ページに、今、沖藤先生がおっしゃった夜勤 と全体の人員配置のことを述べておられる。これは私もこの審議会でよくお話をしたが、介護保険 が始まる前に全老健は実態として2.5対１以上の人員配置をしていたら、2.5対１をつくってくれ という発言をるるしてきたと思うが、それがなぜ知らないが、３対１から介護保険開始時に出発を してしまっている。そういう中で、現実問題を考えてみた場合、いろんなところがおっしゃったよ うに２を切る人員基準でないと、昨今のサービスは提供できない中で、こういう数字を出されたの だと思う。その中で報酬が少ないにもかかわらず頑張ってこられたことに関して、同じ仲間として 敬意を表したいと思う。 　ただ、もう一点、先ほど田中先生から赤枝先生に対する御質問の中で、(1)(2)のことをお話された が、我々もしばらくしたら数字をきちっと提出して、こういうことをお願いしたいということで実 は昨日も理事会を開いて、何％が適当なのかという数字の議論をした。 　例えていうと、介護報酬に関しては、先ほどの食費・居住費の減額も含めて２回あった。それが 概略で４％、４％である。そうしたら、足して８を出せばいいのか。そうではない。複利計算しな ければいけないから、10ちょっと上げないことには、２回の減額には及ばないのである。 　それともう一つ、るる述べられたが、建築資材の高騰であるとかいろんなことになってきた場合、 これから給付費分科会でお話をしていかなければならないという意味で、数字の提出は御苦労なさ ったのだろうと思っている。 　最後に全国小規模多機能連絡会さんに御質問である。５ページに大きな×がばさっとなっている。 それで、いわゆる隙間のないところでの御説明の中に地域とか地域連携という御説明があった。そ の地域というのは、どういうテクニカルタームの地域なのか。市町村ということも７ページと関連 しておっしゃられたが、おっしゃった地域というのは、いわゆる我々が老健から言われている中規 模なのか、あるいは民生委員がいらっしゃるような小さなものなのか。地域コミュニティーのテク ニカルタームの御説明をお願いできればと思う。ぼやっとして隙間がわかりにくい。 　以上である。 （大森分科会長） 　木村さん、どうぞ。 （木村委員） 　まず認知症グループホーム協会の方と小規模多機能居宅介護の方に質問したいが、先ほど稲葉委 員といろいろやりとりがあった中で、今、グループホームの入所者は要介護度が非常に重度化して きている。４、５になってきている。先ほど回答の中に入浴のことも少しあったが、別に外部から サービスを入れる必要はないとおっしゃられたが、実際に現場の介護職員から直接聞くと、要介護 ４、５の方々の入浴介助が物すごく負担になっている。それは設備そのものが一般的に家庭と同じ ような風呂の設備しかないということも原因にある。今後もっと重度化してきて、更に、今、申請 があった終末期ケアのところまできちっとやるというお考えは、当然それでいかなければいけない と思うが、そのときの設備の問題、介護職員の負担等、一番大事なのは入所者の尊厳ある暮らしの 中で安心安全な入浴介助というか、そこのところである。これからどう考えるかということを１つ 伺いたい。 　それから、小規模多機能の方にだが、ケアマネージメント外出しの話は一応ロジック的には理解 できるが、それよりも現場で起きているのは、利用者から見て、小規模多機能居宅介護の契約をす ると、居宅介護支援事業所のケアマネージャーとの契約が切れてしまうことである。つまりなじみ の関係の居宅介護支援事業所のケアマネージャー、介護支援専門員とさよならしなければいけなく なる。そして、もっと大変なのは、利用者の取り合いという形も現場で起きているということにな る。 　だから、今の制度の枠組みで、利用者から見たときに、小規模多機能居宅介護を利用するときに、 今までなじみだったケアマネージャーからうまく小規模多機能にスイッチできるような工夫がど のようにしたらできるかとか、また居宅介護支援事業所と小規模多機能とのやりとりというか、利 用者さんとの情報のやりとりとか、その辺の工夫をこれから更にするには、どうするかということ のお考えがあったら教えていただきたい。 　以上である。 （大森分科会長） 　武久さん、どうぞ。 （武久委員） 　小規模多機能の場合には、おっしゃったように１年以上なかなか利用者が集まらないというのは、 今、木村委員がおっしゃったようなケアマネージャーの関係が絶たれるということで、既存のケア マネージャーが非常に抵抗するということが、制度上で非常に問題があると思う。 　もう一つ、皆様方に共通してお尋ねしたいことだが、このようなシニアリビングというか特定施 設がたくさん増えて、医療機関から患者さんがシフトしていくというのは、ある意味、医療の必要 度が低い場合には結構だと思うが、何しろ要介護ということだから、その前には医療が必要で、そ の最中にもその後にも医療は必要であろう。急変したときに、医師は勿論看護師もいない。そうい う状況で介護職員が困り果てて救急車を呼ぶ。救急車が三次救急に行って、三次救急で処置をしな ければいけないほどでない患者もみんな入院しなければならない。それを今度皆さん方の施設へ帰 すというと、そんな状態ではなかなか見られないということで、現実問題として、救急センターは 疲弊しているという現状もあるわけである。 　急変のときには、どちらかといえば救急車を呼んで三次救急へ送ってしまえば、やれやれという ところがあるかと思うが、その辺のところは制度的に工夫しないと、今後そういう施設もどんどん 増える。そうすると、皆さん方は現実にお困りだと思うが、どういうお考えを持っているかという ことをお聞きしたいと思う。 （大森分科会長） 　勝田さんの御質問で、このヒアリングは終わりにする。それでは、簡単にお願いする。 （勝田委員） 　重ならない部分で、ターミナルケアについて是非お願いというか、お伺いしたいと思う。 　特にグループホームさんと有料老人ホームさんについてだが、今、要介護度が上がるにつれてタ ーミナルまでということで、グループホームさんや皆さんにはとても頑張っていただいていると思 う。 　ただ、その中で職員の研修などがどのようにされているのか。特にグループホームさんを辞めら れる大きな理由の中に、認知症ケアに対する実際と理想とのジレンマに悩むというのが２人に１人 いらっしゃる。そして、現在ターミナルについては、随分頑張っていらっしゃる。 　それとターミナルにはないのだが、先ほどもおっしゃられた病気とか事故への対応についてであ る。医療機関との連携をどのように考えておられるのか。私どもの中には有料老人ホームなどに入 っていた場合でも、グループホームの場合でも、病気があったら、そこから呼び出しが家族に来て 連れて行ってくださいとか、そういうことがるるある。これは少ないのかもしれないが、実際にこ ういう声が上がっている。 　またターミナルについてお願いをしても、うちではできないとおっしゃっているところもある。 例えばターミナル加算を取れば、全体としてそれを保証していただけるのかどうか。そういうこと も含めて、お考えをお聞きしたい。 　そして、特に職員も研修も、これに関わるターミナルや事故に対する研修をどのように考えてい らっしゃるのかということも併せてお答えいただければと思う。 （大森分科会長） 　御質問は主として木川田さんと川原さんにやや集中しているが、共通していることもあるから、 恐縮だが、中辻さんからお答えできる範囲で結構なので、ざっとまいりたい。中辻さんから、お願 いする。 　組織率の話も全員にお聞きしたいと御質問が出たので、お願いする。 （廣瀬事務局長） 　中辻の方は当初予定に入っていた事例があるので、かわって私事務局長の廣瀬からお答えさせて いただく。 　特定施設事業者連絡協議会の組織率につきましては、お手元の資料の１ページをごらんいただき たい。全体の事業者数で1,538事業所である。これは８月現在なので、この数字からは少し増えて いるが、特定加盟の法人数は285、パーセントで19％である。 　事業所数でいうと、全ての特定施設は８月現在では2,648で、特定加盟の方が887で、事業所ベ ースでは34％の加盟となっている。 　それから、先ほど医療体制のこととターミナルケアのことと御質問があったかと思うが、こちら の方に関しても同じく資料の４ページをごらんいただきたい。こちらの資料にあるように、特定施 設の方では24時間連携という形で、在宅支援診療所と提携を結び、ほとんどの施設が医療連携の 方も結んでいる。だから、居宅サービスの中の居住系施設ということになってくるが、在宅にいて 看護、療養、ターミナルなどのサービスがなかなか受けられないという方々よりは、医療の充実度 が図られていると思う。 　ターミナルに関しては、調査を野村総研でしている。これは平均値になってくるので多少施設ご とに差が出てくるかと思うので、あくまで平均で聞いていただきたいが、１ホーム当たり１年間で １人ぐらいのみとりをさせていただいている。多い施設では年間で３〜４人の方をおみとりしてい るというケースもあるので、当然、医療行為の方も厳しい規制でなかなかできない部分も、介護職 員の部分でできない部分もたくさんあるので、こちらの方の充実も図っていただきたいと思ってい る。 　以上である。 （大森分科会長） 　それでは、木川田さんお願いする。 （木川田意見陳述人） 　グループホームについては、実態調査の委員長でありますグループホーム協会副代表の岩尾が現 場をやっているので、私にかわってお答えする。 （大森分科会長） 　お願いする。 （岩尾副代表） 　岩尾でございます。 　何点かお尋ねがあったわけだが、まず要介護１、２の問題である。実際、要介護１、２の人たち が、なぜグループホームは介護報酬がこんなに高くてということはいろいろと聞かれるところであ るが、調査の結果でも身体介護は重度化するほどストレスが高くなるという結果が出ているが、実 は認知症に関しては、介護度１の方がむしろ大変だという現場のストレスのかかり方、特に３ぐら いまでは相当高いストレスがかかっているということと、１、２のところについては、介護度をグ ループホームは悪くしないという前提、つまり、介護度を上げないという前提で取り組むという取 組みでもあったので、そこについての介護報酬をできるだけ高くという、そういうことで考えてい たわけである。 　何よりも介護報酬というのは、今の介護報酬の体系だと、例えば改善すれば介護報酬は下がって いくという極めて逆インセンティブが働く側面があるわけである。特に認知症介護については、家 族や地域が困り果ててという前提があり、そういう面では認知症に特化したサービス体系として、 グループホームがそういう面をできるだけ、より軽い人も、重度の人も一手に引き受けようという ことになり、制度が始まったときに比べると、重度に対しても十分対応しなさいという仕組みにな ったということである。 　あと、組織率だが、6,700法人があり、実際に加入しているのが1,700法人である。大体25％ぐ らいの組織率である。その職員たちが辞めたいと思ったことがあるかということだが、実は１年以 内に辞めたいと考えたことがあるというのは、大体半数、50％を超えているような状況である。実 際、離職者については、常勤職員で大体16.7％ぐらいが１年以内に辞めているということである。 それから、非常勤職員であると、38.9％の人たちが離職しているということが調査でわかっている。 　それから、重度化したときに、グループホームの今の状態では、例えば入浴介助とかそういうこ とが物理的に非常に無理になってくるのではないかという指摘であるが、それだと設備がない家庭 介護というのはもともと無理だという話であり、重度化しようが、グループホームというのは、工 夫をしながら、入浴介助を行っているという実績をたくさん持っているし、家庭用の設備でも工夫 した入浴が可能になるような、そういうことを、より、どう一般化するかということが重要で、研 修とかそういうところを通じて、グループホームが実践的な事例を通して、そういうことをより広 めるという役割をきっと背負っているのだろうと思う。何よりも、家庭的な空間に、機能性だけを 求めてそういうものを配置するということは、基本的に協会は今のところ考えていないということ である。 　それから、ターミナルについてであるが、保証できるのかということである。我々はターミナル の実績を持っているが、グループホームであれば、どこでもターミナルをやるべきだという考え方 は持っていない。グループホームの職員の能力によって、ターミナルは無理なところもあると考え ており、ターミナルができるような介護技術を高めるということを研修等で広めなければいけない ということは思っているが、しかし、現実には、加算が付いたからといって、どこでも、どのホー ムでもやりなさいということを言うつもりはない。むしろ、そこには協会としては、ある一定の厳 しいできる条件というものをある程度提示していかなければいけないと考えている。 　そういうことと関連しながら、医療の問題だが、医療加算というものが実際は付いているわけで あるから、そういうところで、健康管理ということだけではなくて、医療的な対応というのは、訪 問看護ステーションだとか、そういうところとも一応契約してできるようになっているわけである から、専門家を確保しながらやるということもできているし、それから、地域の医師の協力さえ得 られれば、十分なターミナルをやったという実績もあるので、その辺のところは余り心配をしてい ないということである。 　あと、急患で運ばれた後戻れるのかということであるが、グループホームで、退所したから関係 が切れるということでもないし、まして入所の状態で緊急搬送された場合は、戻ってくるというこ とが前提であるので、もしそういうことで抵抗するグループホームがあったら、是非協会に言って いただいて、協会もそういうところは本来のグループホームの在り方について周知していきたいと 考えている。 　以上である。 （大森分科会長） 　赤枝さんからも、あれば一言お願いする。 （赤枝意見陳述人） 　新型特養は医師もいないのに重度化、急変時はどうしているかということがあったが、入所時に 一応嘱託医と看護師、家族と連携してみとりを含めてどうするかという話し合いを早目にもってい る。 　それから、組織率であるが、大体、今1,000近くになっているのではないかと思うので、当協会 が221ですから、２割強ということになる。加入団体はすべて社会福祉法人である。 　以上である。 （大森分科会長） 　それでは、川原さんからお願いする。 （川原意見陳述人） 　まず加入率だが、今、小規模多機能型居宅介護は全国で1,761か所だったと思う。そのうち加入 率というのは20％弱である。昨年６月に組織が立ち上がったということで、まだ知られていないと いうのが現実である。 　２つ目は、池田委員からあったカーブの件である。小規模多機能型居宅介護はあくまでも在宅の サービスなんだということである。だから、支給限度額の中で、今の要介護１とか２はとてもでは ないけれども対応できないので、そこを是非お願いしたいということであるが、ただ、認知症の方 について、やはり要介護１であっても、２であっても、本当に24時間365日ということがある。 その点については、ある意味では加算という形できちんと対応できなければ、そういう方々を支え るということは困難になるだろう。だから、是非そういう部分は加算という形で考えていけたらと 考えている。 　３つ目に、川合委員から地域ということであるが、小規模多機能が考える地域というのは、夜間 でも御自宅の方に飛んでいってすぐに対応できる。施設の在宅版という形で取り組んでいるわけな ので、本当に身近な地域、いわゆる生活圏域と言われておるところが、私たちの考えている地域だ と考えている。だから、老健さんなどの地域とはもっと小さい単位になっていくというところであ る。 　４つ目に、木村委員からあったケアマネの件であるが、居宅のケアマネの皆さんとお客さんが取 り合いになっているというお話だが、取り合いということではなくて、やはりそこを小規模多機能 型居宅介護がまだ知られていない。これは利用者の方にもケアマネさんたちにも、それから、市町 村の皆さんにも余り知られていない。本当の意味で理解されていない。そのことが一番だろうとい う気がしている。 　だから、そこが理解されて、居宅のケアマネさんたちも小規模の方がいいのだということの判断 でスムーズに移していただけるような工面ができたらと思う。そこにはインセンティブをつけるた めの情報提供をスムーズにやっていただくとか、そこら辺を工面していただければ助かると考えて いる。 　あくまでも御本人が安心できるような、不安を持たないで小規模の方に移っていただくというと ころにおいては、一時的な移行措置も考えていただければ幸いだが、そうでなくても、そういうケ アマネさんたちの理解ということがまず大事なことではないかと思っている。 　５つ目に医療の問題だが、今の小規模多機能型居宅介護は、基本は在宅で暮らしている利用者の 方たちである。だから、かかりつけ医、在宅のお医者さんたちとの連携をどうとって行くのかとい うことが大きな課題になる。だから、そういう意味で、医療連携加算ということをきちんと入れて いただいて、それができる工面をしていただけたらと思う。 　現在のところは、例えば看護、介護職員と言われているが、パートの看護師が１人いるだけで基 準を満たすということであるので、それでは全然連携が取れないということになっていくと思って いる。 　それから、病院に入院された方をまた在宅に帰していくということは、小規模多機能の実践の中 でもう既に丁寧に行っているところであるので、その点は小規模多機能では間違えなくできると考 えている。 （大森分科会長） 　それでは、和田さんからお願いする。 （和田意見陳述人） 　有料老人ホーム協会の組織率は、ホーム数でいうと16％と見ている。 　御入居者数でいくと20％台後半と見ている。少ない、低いのではないか思われるかもしれないが、 先ほど言ったように、私ども入会審査を実施しており、コンプライアンスの問題もある。契約書、 重要事項説明書をチェックし、事業主の面談あるいは現地確認、更には資金計画等々も見た上での 入会を認めている。これは入居者基金制度というものと表裏一体になっているので、しっかりした 事業主に入ってもらって、足腰の強い協会にしていく。このシェアが増えれば増えるほど高齢化社 会における有料老人ホームというものがどんどん認められていくのではないかという気持ちでい る。 　それから、医療関係についてだが、特定施設の場合は、日勤では看護師が配置されているが、夜 勤のルールというものはない。ただ、急変というのはどうしても夜間、早朝が多い。という意味で、 有料老人ホームについては、極力夜勤にも看護師を配置していきたいという思いはある。そういう 意味では、先ほどの加算ということにつながっているわけである。 　それから、ターミナルの件だが、これもできるだけ前向きにというのがどの事業主も考えている ことだが、看護職はやはり法律の範囲内でどこまでホーム内でできるかという問題が大きな足かせ になっている。それをクリアーできれば、やはりホームで最期を迎えたいという御入居者が当然い るので、それに添えるように努力していきたいと思っている。 　以上である。 （大森分科会長） 　私どもとしては、これから報酬改定の議論に入るが、今日、陳述していただいた御意見を十分に 参考にさせていただく。本日はお忙しいところ、ありがとうございました。 　休憩の前に、これに関係しまして、沖藤さんから資料が提示されているので、なるべく短目でお 願いする。 ○沖藤委員より提出資料の説明 （大森分科会長） 　先生、何かあるか。どうぞ。 （大島分科会長代理） 　こういうものを読ませていただくと、すごく感動するが、ここでの議論は全体としてどういう制 度設計をしていかなければいけないかというところにある。この資料のサンプル数の110とか200 という数が利用者をすべて代表していると一般化してしまっていいものなのかどうか、ちょっと疑 問に思う。 　勿論、どんな制度下にあっても、非常に厳しい状況の方がおられて、非常に厳しい御意見や不満 があって、ということは理解できる。その人たちに対する個別対応というものが、重要だというこ とも十分よくわかっている。 　ということで、私はこの部分は専門家ではないので、こういったデータの扱いとか見方というの は、どう考えたらよろしいのか。 （沖藤委員） 　私もこのデータが全国の利用者のすべてを代表していると言っているつもりはない。こういう事 例の相談があったという事例研究としてお読みいただければ幸いである。 　しかしながら、先ほども言ったように、電話をかけきている人の４割がほかに相談して解決され なくて、ここに相談にきているという事実。それから、かけてきている人のほとんどが60代、70 代の高齢者である。本人の問題、介護をしている家族の問題、そういうことにおいて電話をしてき ているというその思いというものを受け止めていただければありがたいということである。御了承 いただきたい。 （池田委員） 　たしか国際長寿が同じように電話相談室をやっているので、それとにらみ合わせて検討してみる と面白いということを１点感じた。 　それから、相談件数が101件である。これは大島先生のおっしゃったとおりで、認定されている 人は450万人いるわけだから、そういった意味ではサンプルとしては、ほとんど使い物にならない。 　ただ、６ページ以降の個別の意見というのは、これはこれとして非常に貴重なものであるが、数 値化して何％にするというのは、随分誤解を招くおそれがあるので避けた方がいいという感じを受 けた。 （沖藤委員） 　今後そのようにする。 （大森分科会長） 　それでは、恐縮だが、長時間にわたっているので、ただいまから10分休憩させていただき、４ 時20分再開ということにさせていただく。 （休　　憩） （大森分科会長） 　それでは、そろそろ再開させていただく。 　もう一件、審議事項ではなくて、報告事項がある。介護施設等における重度化対応の実態に関す る調査結果が出ているので、まずこれについて、今までの経緯と併せて、資料の説明を事務局から お願いする。 ○菱田計画課長より資料２−１、２−２について説明。 （大森分科会長） 　それでは、この調査結果に関連して、中田委員から資料があるので、御説明いただきたい。 　 ○中田委員より提出資料の説明 （大森分科会長） 　もし御意見があれば伺いたい。 　では、武久さん、お願いする。 　 （武久委員） 　看護師が、修学期間から言っても、非常に高度の医療知識を持って、適切だとは思うが、准看護 師に比べると、数倍の授業を受けているということもある。 　ただし、医療機関でも非常に看護師さんの採用が厳しい状況をかんがみると、看護師が常勤でい ると、多分夜間に寮母さんからどんどん電話がかかってくる。そうすると、看護師は疲弊をしてし まって、なかなか継続できないということがあると聞いている。 　それから、それがいいのか、寮母さんだけで夜勤をしていて、急変したときに、先ほど申したよ うに、寮母さんが右往左往して、救急車を呼ぶという現状もあるし、在宅療養を支援している診療 所の先生方と連携していても、直ちに駆けつけるというのは、物理的に非常に難しいかなと思う。 　そうすると、私が思うのに、介護職員だけの夜勤よりは、准看護師が夜勤するということが、正 看の常勤がいて、オンコールでいろいろ対応することよりも、よりまし論というと、やはり准看で も、介護職員が判断するよりははるかにいいと思うから、今、中田委員がおっしゃったように、日 勤もそうだが、特に夜である。准看護師を配置して、夜勤体制を取っているところは評価したらい いのではないかと思う。 　というのは、非常に重度の入所者を取っている特養もあると聞いている。現実に、経管栄養や胃 ろうの割合が非常に増えているということは、不測の事態は非常に多いという現状を聞いている。 このことは基本的に強化加算の看護師配置ができていないところは、今は７．２%しかないという ことから見ると、このことについては、ある程度認めて、看護師が強化加算の条件になることは、 やぶさかではないと思うが、一歩進めた場合に、夜間のそういう緊急体制というものが、施設に入 所している人の重度化ということを考えると、今後の課題としては、やはりそのような中田委員が おっしゃったような、看護師や准看護師を法定以上に雇用する。また夜勤体制を組むというような 万全の措置をしたところには、それなりの評価を考えてもいいのではないかと思う。 （大森分科会長） 　では、井部さんお願いする。 （井部委員） 　このたび、２年半にわたります延長措置をこれでやめるということに対しては、評価したいと思 う。２年半にわたって、もともとの算定要件ではない特別措置でやってきたわけであり、そもそも 最初に制度の条件をつくったときに、志があってつくったものであると思うので、２年半も延長し たことについては、残念であったと思っている。 　このたびの調査の結果から見ても、施設側の看護師の確保の努力がどの程度だったかということ が余りはっきりしないと思う。准看護師で加算を算定している322の施設の中で、看護師の求人を しているかどうかの問いに回答したのは192施設、59.6％であり、４割が回答していないわけであ る。 　看護師の求人をしていると回答した322施設の中の160施設、49.7％であり、前回の調査時は 88.2％が求人努力をしていた。今回の調査の結果では、求人努力をしている割合が、母数が多少違 うが、大幅に減少しているという状況がある。 　看護師と准看護師は、どちらでもいいのではないかというニュアンスの意見が結構あるが、准看 護師は保健師助産師看護師法（保助看法）上、医師もしくは看護師の指示の下で働くと規定されて おり、自ら判断して責任を負うという準備教育は十分に受けていないと考える。したがって、医師 や看護師の不在で、かつ入所者の判断をし、急性増悪の危険性を診断したり、急変時に看護職員や 介護職員に対して対処法を指示するといったようなことは、役割以上のことを求められているとい うことである。 　それから、これは私が非常に感じることだが、看護は状態が経過を見るというプロセスがとても 重要であり、あるいは重度化が進行しているという過程が重要であり、特に看取りなどにおいては、 利用者あるいは家族の意向を聞き取りつつ、死に向かっているという微妙な差を見て、ケアを提供 するということが求められるわけである。入所者の状態を、例えば１週間に多くて数時間とか、そ うしたある意味で点でしか見ることができない嘱託医と准看護師が報告するという体制では、利用 者や家族が安心して任せられる重症者ケア、あるいは看取りのケアという体制には、不十分である と思う。 　つまり、ただいま中田委員から提出されております常勤准看護師と配置医師の連携による体制を もって、看護の責任者を置いていると位置づけることは不可能であると考えており、重症者ケアや 看取りを担う安全な療養環境は保証できないと思う。 　このような対処では、国民に対する看護の責任を問われかねない。国民の立場から見ると、重症 者のケアとか、あるいは看取りをきちんと行ってくれる施設を信頼して、大切な家族を預けると思 うので、看取りを行うという施設では、まず第１に、利用者や家族に自分がこのように看取っても らえれば安心だと納得していただける体制づくりをすべきであると思う。したがって、准看護師に よる配置医師との密接な連携体制を看護の責任体制と置き換えることに対しては、承認することは できないと考えている。 　以上である。 （大森分科会長） 　三上さん、どうぞ。 （三上委員） 　確かにこの経過措置が長く続いたということに対しては、非常に問題だと私も思うが、介護報酬 改定が３年に一遍ということで、18年にできたものをある程度経過措置として、次の改定までいく というのは、本来そうあるべきではないかと思う。 　中田委員から報告があったように、７対１看護が導入されて以来、病院もそうだが、介護施設に おいても、看護職員あるいは看護師の雇用や確保が非常に難しい状況の中で、この経過措置という のは、非常に一定の役割を果たしてきたのだろうと思う。 　これは重度化対応ということだから、重度化対応の意味というのは、看護師でなければ重度化対 応はできないのか。配置医師と准看護師の連携で重度化対応ができないかどうかということについ ては、今はできないというお話があったが、できるところもあるし、できないところもあるのだろ うと思う。 　だから、やはり実態に合わせて、こういったものの要望は、一応分科会の中で十分検討していた だきたいと思うし、来年の改定の際には、新たな形の重度化対応加算の要件というものをもう一度 皆さんの間で話し合っていただきたいと思う。 （大森分科会長） 　川合さん、どうぞ。 （川合委員） 　先ほどの事務局の説明でちょっと首を絞首しかねた点が１つある。 　今、ここで切るということに対しての状態をどう想定しておられるのかということが１点である。 　それと、今、日医の代表がおっしゃったように、経過措置の中で私も前回質問したが、次は４分 の１かとか、その次は８分の１かという延長の細切れは困るということは言ったが、ただ、現行で されているのであるならば、現場のことを思えば、私は来年の介護報酬改定の折にすべきことでは なかろうかなと思う。 　ただ救いは、今、中田委員が出された「一定以上の医療機関に経験を有する」という括弧書きを どのように判定するのか。私は、病院経営者として、准看護師の中でも能力のある者もあるのが現 場の実情である。 　そういう中で、私は本当にこの括弧書きが生かされるのであるならば、次回の介護報酬改定まで の半年間は、やはり現場はこのままでしてあげるべきではなかろうかと思う。 　ただ、２点目である。これは文句でも何でもなく、私も全老建も基準配置以上のところは知って いるわけである。それこそ転換型老建と同じ夜勤看護配置は全老健では、８割以上の施設が同じよ うな人員をしているから、それをおっしゃるなら、全老建の従来型の転換型老建も介護報酬を認め るべきという１項を入れていただけたら、２番も大賛成である。 （大森分科会長） 　沖藤さん、何か御意見あるか。 （沖藤委員） 　今の問題だが、利用者は親を施設にお願いするときに、全幅の信頼を置いてお願いしている。だ から、職員の方々の質というものにも、全幅の信頼を置いている。 　しかしながら、今までのお話を聞いていると、本当に、それは個人によって違うという言われ方 をされると、とても不安になる。やはり、ある一定の教育を受けた方、その責任を持ち得る方、そ ういう方に、しかもこれは末期の看取りの部分で、本当に重度化しているわけだから、万一何が起 こるかわからないという状態の親をお願いするときに、やはり私はきちんとした看護師にお願いし たい。 　そもそも、療養環境を保証するという加算措置があったわけである。だから、これ以上経過措置 を引きずっていくことは、重度化対応加算そのものの存在意義も問われているのではないかという ことである。 　だから、この介護給付費分科会の意義においても、これ以上の加算措置というのは、国民への信 義に応えるものではないのではないかと、申し訳ないのだが、利用者の立場として思う。その辺を 御勘案いただいて、今後に向けて御尽力いただきたいと切にお願い申し上げる。 　以上である。 （大森分科会長） 　ほかにまだあるか。 （齊藤委員） 　私も同様の意見であり、正看でも准看でも対応できるのではないかというのは、この給付費分科 会の専門的な先生たちのお立場は御理解があるのかもしれないが、少なくとも私などは判断をしか ねるわけである。医療的な判断をされるしかるべきところでその御議論をいただいた上でなければ、 何とも申し上げようがない。経過措置として今までできてきた、だからいいではないかというのは、 本則からすると、少し理解に無理があるだろうと思うから、当然前回の改定のときに約束をしたも のが、２年半の中で果たし得なかったという中で出てきた反省は反省として踏まえていただきなが ら、しかし根本的にこの問題を解決するには、正看護師をどういうふうに確保するのかということ が一番大事な話であるので、是非そこに議論を持っていっていただくようにお願いしたいなと思っ ている。 （大森分科会長） 　勝田さん、どうぞ。 （勝田委員） 　同じく、やはり利用者としては、そこら辺をあいまいにして、だれでもいいのだということでは 困ると思う。そして、実際に正看がおられても、加算を取っていないところが随分ある。どうして なのだろうと素朴に疑問に思う。 　それと、同じような、やはり介護サービスをしている仲間何人かに、このことについて意見を求 めた。そうしたら、ほかのところは、例えばそれが満たされていなければ、その日にさかのぼって 減算されるという中で、どうしてここだけが特別扱いされなければならないのかというような、仲 間内からも、それはおかしいのではないかという素朴な疑問が出ている。 　確かに私たちは、重度加算の中で大変な御苦労の中でやっていただいていることは認めるが、で は、なぜ３月のときにしっかりおっしゃらなかったのか。あのとき、あたかも６か月すれば解決す るようなお返事をなさって、再延長しないとおっしゃられた。私たちはそれを信じてやってきてい るわけだから、やはり本当に私たちが何を大事にするのか。この審議会としての真義も問われるの ではないかと思う。 　以上である。 （大森分科会長） 　それでは、まとめてよろしいか。 　先ほどの事務局の説明だと、今までの経緯もあり、従来の経過措置の継続は適当でないという判 断に立ち至ったと理解できる。しかも、これから半年の間の新しい措置について、関係者の間で調 整が十分整っているとも思えない。 　したがって、今回特段の諮問がなされなかったという意味は、本分科会としては、経過措置につ いては、これで終了すると理解することがまず１点である。それはよろしいか。 （「はい」と声あり） （大森分科会長） 　それから、今、いろいろ御意見があり、看護協会の方は、従来から経過措置は認められないとい う立場だったのですけれども、この前延長をお願いしたときに、関係者の間で話し合いをさせてい ただいて、もうしばらく当協会も努力するとおっしゃっているから、もう半年ぐらい頑張ってみて いただけないかという経緯もあった。 　ということは、18年にこの仕組みを新設したときに、一方では、夜間のオンコール、もう一つは 看取りということを両方含めまして、本当にこれが連動させてこのままでいけるかどうかというこ とも課題として出てきたように私は思っているし、今、中田さんから御要望があったように、実際 には看護師の確保が相当難しいという実態が至るところにある。これは皆さん方共通している。 　したがって、今後、特養における看護体制をどういうふうに確保するかということは、私どもと しても何か検討しなければいけないので、次の報酬改定に向けて、新しい仕組みが可能になるのか。 新しい仕組みとはどういう仕組みが考えられるか。どうしたら可能になるかということについても 検討させていただきたい。したがって、議論としては、次の改定に向かって、宿題にするというこ とで、本日はこの議論を収束させたいというのが私からの提案であるが、それでよろしいか。 （「はい」と声あり） （大森分科会長） 　それでは、そういうふうにさせていただく。今後、皆さん方とこの件については、十分相談させ ていただきたいと思う。 　次回の日程についてお願いする。 （鈴木老人保健課長） 　次回の日程であるが、次回は10月３日金曜日である。議題、場所等については、また追って御 連絡を差し上げたいと思う。 （大森分科会長） 　本日は長時間にわたってありがとうございました。 照会先　 老健局老人保健課　企画法令係 ＴＥＬ03(5253)1111(内3949)