50代の女性。平成18年6月6日22:30頃、飲食店で飲酒中に卒倒し、22:38に救急車が到着。意識レベルIII-100(JCS)、血圧190/-、脈拍96、呼吸18回/分であり、瞳孔は両側とも3mmであった。23:00に当該病院に到着。意識状態はIII-200(JCS)、E1V1M3(GCS)、血圧206/120、脈拍77、呼吸19回/分、瞳孔は両側1mmであった。直ちに気管内挿管の上、人工呼吸器を装着した。23:37に頭部CTを撮影したところ、橋から中脳下部にかけて大きさ横33.9cm×18.3cmの脳幹出血が認められた。

翌6月7日には収縮期血圧が50台に低下し自発呼吸も消失した。家族の同意のもとに、保存的治療を施す方針となった。17:39には意識レベルはIII-300（JCS)、E1V1M1(GCS)と深昏睡状態となった。深昏睡、呼吸停止の状態のまま6月13日となり、そこで家族より臓器提供意思表示カードが提示された。ポータブル脳波測定器により脳波を測定した結果、ほぼ平坦脳波であると判明した。6月14日には臓器提供に関わる家族の合意に関して、最終的な意思が決定され、法的脳死判定の後に臓器が提供されることとなった。6月15日には意識はIII-300(JCS)で不変、頭部CTを撮影した。脳幹出血は延髄、橋、中脳の全域に大きさ横47.6cm×縦39.8cmと拡大し、びまん性脳腫脹の進行が確認された。また、第4脳室から第3脳室にも出血が及び、水頭症の合併も認められた。

ここで、6月15日臨床的脳死診断を開始したところ、毛様体脊髄反射が残存していたので診断を中止した。以後同様の状態が続き、6月25日には毛様体脊髄反射の消失が確認された。6月26日に臨床的脳死診断をおこない、臨床的脳死と診断された。

6月6日、来院時にすでに重度の意識障害を認め、両側瞳孔は強く縮小して脳幹出血の所見を示し、頭部CTで診断が確定した。出血の部位が脳幹であることから、手術による治療の対象にはならず、保存的に治療を継続する他には選択肢は無い。人工呼吸器を装着し、保存的に治療を続けたことは妥当である。以後急速に深昏睡と呼吸停止の状態となった。6月15日、発症後9日の頭部CTでは血腫が増大し、脳幹の下部から上部に至るまで拡大していた。一部の血腫は脳室内に穿破、また脳表のくも膜下にも拡がっていた。大脳半球には水頭症とともに、びまん性脳腫脹の所見が進行していた。以上の結果は重症の脳幹出血によるものであり、進行を治療によって押しとどめることは不可能であった。

以上のように、本症例は脳幹出血による広範な脳浮腫、脳腫脹によって脳死の状態に陥ったものであり、本症例に対する診断法・治療法の選択、および実施時期は適切であり、診断・治療は妥当である。

脳幹出血の症例に対しては、ごく限られた一部の場合のみに手術が行われることもある。しかし、本症例のように血腫が広範囲にわたり、重度の意識状態をともない、症状が進行していくような症例では、全く手術の対象にはならない。従って、保存的治療を維持する他には医学的な選択肢は無かったと言える。

22:32に救急隊が覚知、22:38救急隊現場到着時には意識障害(JCS 100, GCS5点)であったが、自発呼吸(1分間18回)があり、救急隊員により酸素投与がなされて救急搬送となっている。

当該病院搬入後、救急外来において意識水準はJCS200・GCS:E1V1M3、呼吸状態は19回/分、血圧は206/120mmHg、心拍数77/分であった。フェイスマスク10L/分から経口的気管挿管がなされ、呼吸管理(IPPV, FiO2 0.6）が実施された。この時点の動脈血液ガス分析所見では、PH 7.416、PaO2 160mmHg、PaCO2 33mmHgであり、酸素化は保たれていた。

頭部CTを実施後、集中治療室に入室し、引き続き人工呼吸器による呼吸管理(SIMV)が実施された。その間、連日、SPO2モニターで99〜100%が維持され、適正な人工呼吸管理がなされた。

以上より、呼吸器系の管理は適切であったと判断できる。

搬入時、血圧は206/120mmHgと高血圧緊急症の状態で、ペルジピン3mlが投与されている。頭部CTにて脳幹出血の診断がなされ、その後の集中治療室において血圧、脈拍、体温、尿量などが経時的にモニターされ、翌日6月7日、9:00に収縮期血圧は50mmHg台、自発呼吸の消失を認めた。このため、ご家族との話し合いのもとで、輸液と人工呼吸管理を継続する。保存的加療の方針となった。以後6月10までの間、意識水準はJCS100から300へ低下、両側瞳孔散大(ともに5mm)、血圧は70/50から100/70にまで推移している。その後、臓器移植意思表示がなされた6月13日以降、6月15日よりドーパミン(カーゴシン)の投与が開始され、収縮期血圧が100mmHg以上に維持された。

以上により、昇圧剤を投与のもとで適切な循環維持が行われていたと判断できる。

6月11日の来院直後の救急外来での血液検査所見では、Naは138mEq/l、K 2.9 mEq/lであった。その後Na値は最高値170 mEq/l、最低値128 mEq/l、K値は最高値5.3 mEq/l、最低値2.9 mEq/lに推移した。これは家族の同意のもとでの当初より必要最小限の輸液療法による管理に加え重症脳血管障害の病態にみられるもので、基本的には適正な水・電解質管理が行われたと判断できる。

本症例は脳幹出血とそれにともなう広範な脳浮腫・脳腫脹により急速に脳死の状態に陥ったものである。発症後9日には脳死に近い状態となっている。臨床的脳死診断は発症後20日、法的脳死判定はその一日後におこなわれた。本症例に対しては、適切な診断法、治療法が選択されており、治療経過は妥当である。

平坦脳波（ECI）に相当する（標準感度10μV/mm、高感度2μV/mm）。

6月26日18:32から同日19:07までの記録が行われ、正味記録時間は35分である。電極配置は、国際10-20法のFp1、Fp2、C3、C4、Cz、T3、T4、O1、O2、A1、A2であり、単極導出（Fp1-A1、Fp2-A2、C3-A1、C4-A2、O1-A1、O2-A2）と双極導出（T3-Cz、T4-Cz、Fp1-C3、Fp2-C4、C3-O1、C4-O2）で記録されている。記録感度は標準(10μV/mm)と高感度(2μV/mm)、刺激としては呼名・疼痛刺激、心電図と頭部外モニターの同時モニターが行われている。心電図によるアーティファクトと高感度での静電・電磁誘導がわずかに重畳しているが、これらの判別は容易である。脳由来の波形を認めず、平坦脳波(ECI)に該当する。

平坦脳波（ECI）に相当する（標準感度10μV/mm、高感度2μV/mm）。

第1回目は6月27日8:26から同9:06まで、及び第2回目は6月27日19:05から同19:43まで、いずれも30分以上の記録が行われている。電極配置は、国際10-20法のFp1、Fp2、C3、C4、Cz、T3、T4、O1、O2、A1、A2であり、単極導出（Fp1-A1、Fp2-A2、C3-A1、C4-A2、O1-A1、O2-A2）と双極導出（T3-Cz、T4-Cz、Fp1-C3、Fp2-C4、C3-O1、C4-O2）で記録されている。記録感度は標準(10μV/mm)と高感度(2μV/mm)、刺激としては呼名・疼痛刺激、心電図と頭部外モニターの同時モニターが行われている。心電図によるアーティファクトと高感度での静電・電磁誘導がわずかに重畳しているが、これらの判別は容易である。脳由来の波形を認めず、平坦脳波(ECI)に該当する。

第1回、第2回判定ともに行われている。

両耳刺激、90dB刺激と最大音圧刺激(105dB)、電極配置(Cz-A１、Cz-A２)、加算回数2000回、により記録され、いずれの記録においてもI波を含む全ての波を識別できない。

１回目の無呼吸テストでは15分後にPaCO2は60mmHgに達して無呼吸テストを終了している。この間PaO２は175 mmHg以上を、SpO2は98％以上を維持でき、低酸素症はみられず、血圧は開始時と終了時のみの記載であるが、維持されている。また２回目の無呼吸テストでも、9分後にPaCO2は60mmHgとなり無呼吸テストを終了している。PaO2はこの間159mmHg以上、SpO2は98％以上を維持し、低酸素血症はみられず、血圧は開始時と終了時のみの記載であるが、収縮期血圧は90mmHg以上に維持されている。

なお、「法的脳死判定マニュアル」においては、無呼吸テストの基本的条件として深部温で35℃以上の体温が望ましいとされている。本症例においては、第１回法的脳死判定及び第２回法的脳死判定のいずれにおいても、食道や直腸ではなく腋窩で体温が測定されていたが、36．8℃、35．6℃と35℃以上の体温であり、無呼吸テストを実施する望ましい体温に至っていたと判断できる。

　本症例の脳死判定は脳死判定承諾書を得た上で、指針に定める資格を持った判定医が行っている。法に基づく脳死判定の手順、方法、検査の解釈に問題はない。以上から本症例を法的脳死と判定したことは妥当である。