08/02/13 中央社会保険医療協議会総会平成２０年２月１３日議事録 ０８／０２／１３　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１２５回総会議事録 (１)日時　　平成２０年２月１３日（水）９：３０〜１１：５０ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史会長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　白石小百合委員　 　　　　　　前田雅英委員 庄司洋子委員 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　勝村久司委員　丸山誠委員　　　 　　　　　　高橋健二委員（代　清水）　松浦稔明委員 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　中川俊男委員　西澤寛俊委員　邉見公雄委員 　　　　　　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　坂本昭文専門委員　大島伸一専門委員　古橋美智子専門委員　 　　　　　　黒崎紀正専門委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　磯部薬剤管理官　 　　　　　　上條歯科医療管理官　他 　　　　　　舛添厚生労働大臣 (４)議題　　○平成２０年度診療報酬改定について (５)議事内容　 ○土田会長 　ただいまより、第１２５回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。 　最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、石井委員が御欠席で、高 橋委員の代理で全日本海員組合の清水保さんが御出席になっております。 　それでは、議事に入りたいと思います。 　本日は、前回に引き続きまして、「平成２０年度診療報酬改定」について議題としたい と思います。 　これまでの議論を踏まえまして、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお 願いいたします。なお、これまで検討を重ねてきたものですし、資料も大部になっており ますので、事務局には恐縮ですが、手短にお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　医療課長でございます。中医協総−１の資料をごらんいただきたいと思います。「平成 ２０年度診療報酬改定における主要改定項目について（案）」。前回お配りいたしました ものに「○○○点」と書いてあったところに、実際の改定の数値を入れたものでございま す。ページを追って順にその点数のところだけ主に説明してまいりたいと思います。 　３ページをごらんいただきたいと思います。まず、「ハイリスク妊産婦管理の充実・拡 大」ということで、ハイリスク分娩管理加算につきましては大幅な引き上げをするという ことで、１，０００点を２，０００点にするとともに、この対象疾患を拡大をいたします。 あわせまして、ここでは「病院勤務医の負担の軽減に資する体制が整備されていること」 ということで、病院の勤務医負担軽減計画等を提出させるということにしております。 　それからハイリスク妊娠管理加算、新設項目でありますが、これについては１日１，０ ００点、あわせましてノンストレステストの対象拡大と算定回数の緩和をしております。 　５ページ、「産科医療に係る地域ネットワークの機能に関する評価」ですが、ここにつ きましては、ハイリスク妊産婦共同管理料ということで、医療機関同士の共同管理という ところの対象疾患の拡大とあわせて、医師が行けない場合についてはしっかりとした情報 提供をするという意味で、情報提供料の加算を設けております。 　それから、妊産婦の緊急搬送等の受け入れのために、入院初日に５，０００点という点 数を新しく設定をしております。 　７ページ、「周産期医療における新生児に対する医療及び救急搬送に係る評価につい て」ですが、これについては、受け入れ側の病院の加算の増点をしたということと、救急 搬送診療料については６５０点を倍額の１，３００点に設定をいたしております。 　８ページ、「小児の手厚い入院医療の評価」ということで、現在の小児入院医療管理料 １、２、３を、１つ項目を増やしまして新しい１をつくっております。ここでは、常勤の 小児科または小児外科の医師が２０人以上ということ、ただ、半数はいわゆる常勤換算で も構わないということにしております。 　９ページでありますが、「障害を持つ小児への手厚い医療の評価」ということで、特に まずは６歳未満児について超重症児（者）、準超重症児（者）についての入院診療加算を 倍増している。 　それから、肢体不自由児施設等に限って、人工呼吸器等をつけておられる超重症児 （者）または準超重症児（者）が３割以上いる病棟に限って７対１の入院基本料の設定を 認めるということにしております。 　１１ページですが、「障害児等のリハビリテーションの充実・拡大」ということで、こ こでは、それぞれのリハビリテーション料の引き上げとともに、病院でなくても例えば主 として脳性麻痺等の患者などを専ら診ているところについては、障害児（者）リハビリテ ーション料の設定を認めるということ。あわせまして、診療所の場合の施設基準を設定を いたしております。 　それから、集団コミュニケーション療法として新しく１単位５０点ということで設定を しております。 　１３ページ、「勤務医の負担軽減に資する地域での機能分担の促進に係る評価」という ことで、ここでは、夕方から夜間の早い時期について、病院での軽症の救急患者さんの診 療の肩がわりを診療所でやっていただけないかということで、診療所におきます夜間・早 朝等の加算というものを新しく設定をしております。 　１４ページですが、「小児の時間外等の外来医療の評価」ということで、休日・夜間診 療所等についております地域連携小児夜間・休日診療料、これを１、２ともに引き上げを 行うとともに、小児科外来診療料を１０点ですが引き上げております。 　１５ページ、「地域で中核となる病院に勤務する医師の負担軽減の評価」ということで、 ここは何回か説明いたしましたが、入院時医学管理加算を大幅に組みかえまして、１日１ ２０点、１４日を限度という形で加算を認める。大きな条件は、外来を減らすなりいろい ろな条件がありますが、やはり勤務医の負担軽減策をしっかりと計画をつくる、それを公 表すると、こういうことが大事なことであります。 　１６ページ、「１０対１入院基本料の見直し」。これは最後に議論になりましたが、３ １点の増点をいたしまして、一般病棟における１０対１は１，３００点という点数にして おります。その他の病棟につきましても、同額３１点の増点をしているところであります。 　１７ページ、「特定機能病院等の評価」。特定機能病院につきましては、先ほどの入院 時医学管理加算でありますとか、この次に出てまいります医療クラークについて算定でき ないことにしておりますので、そのかわりとして、特定機能病院というのは特別な高度な 医療を提供しているという機能にかんがみまして、この入院初期の１４日間のいわゆる加 算点数について６０点の増点をしております。専門病院についても同等でございます。 　１８ページ、「勤務医の事務作業を補助する職員の配置の評価」。これが事務クラーク の配置の評価ということで、算定要件としては後ろのほうにございますけれども、点数と しては２５対１補助体制加算として、入院初日に３５５点、その他のところにここに書い てある点数をつけるということにしております。ここでも先ほどと同様に、病院勤務医の 負担軽減策をしっかり書いていただく。 　１９ページ、ここで若干修正がありました。前回この一番下の「医師事務作業補助者の 業務範囲」という欄の中で、１の「診断書などの」という中に、院内がん登録、がん登録 の話がございました。がん登録について、実は行政上の業務の中に書いてありましたが、 ここでは、「医療の質の向上に資する事務作業（診療に関するデータ整理」の後「院内が ん登録等の統計・調査」というのを入れております。院内がん登録ですので、行政上の業 務ではないという位置付けでございました。それが訂正であります。 　２０ページ、「救急医療の充実に係る評価」ですが、これは救命救急入院料について、 初めの３日間を引き上げて、それ以降若干引き下げております。 　２１ページ、「明細書の発行の義務化及び電子化加算の見直し」についてですが、ここ につきましては、文言の調整を前回させていただいて、そのとおりに書いてあります。 　電子化加算につきましては、４００床以上の病院では、当然ながら電子化加算の算定対 象外とするということ。それから、この電子化加算をとるときに、明細書の交付を条件と している医療機関にあっては、その内容について必ず患者さんに分かりやすいように掲示 をしていただくということにしております。 　２２ページ、「病院における再診料の評価の見直し」。これは最後まで議論がありまし たが、ここでは３点の増点にしております。診療所の再診料は、引き続き７１点。 　２３ページですが、「外来管理加算の意義付けの見直し」。ここでは点数は５２点のま までありますけれども、外来管理加算というのは、今まで外来で処置等が行われない場合 に、医療的な医学管理を行う場合ということになっていましたが、それに加えて、しっか りと継続的な治療管理を要する患者に対して、療養上の疑問に答え、疾病、病状や療養上 の注意等に係る説明を懇切丁寧に行う。当然あわせて診察をしていただく。そういうよう な形のみに加算を認める。したがいまして、それに要する時間、およそ５分という目安を 設けることにしております。 　２４ページ、「疾患別リハビリテーション料の逓減制の廃止等」ですけれども、これに つきましては、現在逓減制があるというものについて、２５ページのような点数設定をし ております。ここで心大血管のリハビリテーション料につきましては、施設基準をかなり 緩和をいたしますので、心大血管のリハビリテーション料（I）というのが２００点とい うことで、改正前よりは下がっておるのは、施設基準を緩めたということでございます。 　それから、ここでは、今まで「算定日数上限」という表現を使っておりましたが、改正 案のところでは、「標準的リハビリテーション実施日数」と書いてありまして、役割とし ては同じ日数なのですけれども、従来はこれを超えた場合に、引き続きやる場合にリハビ リテーションの医学管理料という形をとっておりましたが、今回は引き続き行う場合は、 １カ月当たり１３単位までの回数制限をつけるということで、その意味で上限というより は標準的に１５０日あるいは１８０日以内に終わるであろうという、そういう日数だとい う表現に変えております。意味は同じであります。 　それからあと、早期リハビリテーション加算３０点を設けたということとともに、逆に ＡＤＬ加算の３０点を廃止しております。それから、総合計画評価料につきましては、最 初の月、２カ月目、３カ月目、６カ月目ということでしたが、これは毎月つくっていただ けるようにするとともに、逆に総体的には評価を下げております。 　２７ページ、「１手術当たりの支払方式の試行的導入」。ここでは、１５歳未満の鼠径 ヘルニア手術につきまして、５日以内の入院の患者さんについては、１手術当たり５，６ ７０点という点数設定をしております。包括対象は下に書いてあるとおりでございます。 　２８ページ、「病理学診断の重要性に着目した評価」ということで、病理診断の部を新 たにつくりましたということで、改正案のところにそれぞれ名称等が書いてございます。 　３０ページ、「生活習慣病管理料の普及に向けた取組等」ということで、生活習慣病管 理料、検証結果は非常に高額になるということで患者負担が重いということから算定しに くいということもありましたので、全体的に点数を引き下げて普及拡大を図りたい。 　あわせまして、非インスリン患者に対するキットを用いた加算をつくるとともに、それ から、指導書、文書作成も３カ月に１回から４カ月１回に緩和しております。 　３１ページ、同じように、血糖自己測定器の加算について、やはり頻回にする場合がご ざいますので、月１００回以上、１２０回以上というところを新たに設定しております。 　３２ページ、「糖尿病の重症化予防に係る評価」。糖尿病の重症化の防止をするために、 特に足病変についての指導・管理料ということで、月１回１７０点の点数を設定します。 　３３ページ、「人工腎臓に係る時間評価の導入」ということで、時間評価、４時間未満、 ４時間以上５時間未満、５時間以上という区分を設けるとともに、所要の点数設定をして おります。 　３４ページ、「検査の評価体系の見直し」ということで、ここでは、外来迅速検体検査 加算というものの点数を１点から５点にしております。 　それから、判断料、これは再び検査結果を聞きに来るだけの外来が必要なくなるという ことで、このようなものを普及したいということとあわせて、検査判断料につきましては、 生化学的検査（Ｉ）、生化学的検査（II）の判断料につきまして、引き上げ及び引き下げ を行っております。 　３５ページ、院内検査体制の確立のために検体検査管理加算（Ｉ）、（II）がございま すが、その間のランクとして（II）というものを設けております。 　３７ページ、「遺伝カウンセリングの評価」。遺伝子学的検査がかなり導入されてきて おりますので、しっかりとしたカウンセリング体制も必要な場合も増えております。そう いう意味で、遺伝カウンセリング加算というものを設けております。 　３８ページ、「保険薬局の機能強化」ということで、ここは、早朝や夜間の診療所での 加算と同様に、保険薬局でも開業していただこうということで、こういう４０点の点数を 設定しております。 　３９ページ、「ＤＰＣに係る制度運用の改善」でありますが、ここは、文言、従来見て いただいたままでございます。 　４１ページ、「急性期後の入院機能の評価」ということで、亜急性期入院医療管理料２ というものを設定して、急性期後の治療について専門に見ていっていただこう。従来の１ は、そのプラスあと在宅の患者さんも引き受けるということでしたが、ここでは専ら急性 後の入院を見るということで、６０日を限度にする。それから、２００床未満の病院に限 って、そのうち３０％までこのベッド数を認めるということにしております。 　４２ページ、「特殊疾患療養病棟等の役割に着目した見直し」ということで、ここにつ きましては、条件というものを前回説明をしているとおりでございます。 　それからあと点数は変わっていませんので少し飛びまして、４７ページ、「感染症対策 の拡充」ということで、現在ＨＩＶやＢ型・Ｃ型肝炎の治療に要する薬剤について、非常 に高額なものもございますので、それにつきましては、包括化されている病棟でも包括外 で算定可能とするということにしております。 　それから、二類感染症患者療養環境特別加算３００点ですが、これについて、二類感染 症、特に結核等について認めていく。それから、ＨＩＶ感染者の療養環境特別加算につい て、個室の場合の点数を引き上げております。 　４９ページ、「有床診療所の評価」ということで、夜間緊急体制確保加算ということで、 これは、医師が速やかに診療を行う体制を確保している場合に１５点の加算。それから夜 間看護配置加算２ということで、２名以上の看護要員がいる場合については５０点の加算。 それから従来の加算項目について加算要件を緩和いたしまして、このようなそれぞれの条 件についての加算を認めていくということにしております。 　５０ページ、「回復期リハビリテーション病棟に対する質の評価の導入」ですが、これ について質の評価を導入するということで、質のよりよいところへできるだけ目指してい ただこうということで、１つは、リハビリテーション病棟入院料１のほうですが、これは 既存に比べて１０点の増点にしております。この病棟では１割５分以上が重症の新規患者 であること、それから退院患者のうち６割以上が自宅等へ帰っていること、そういうこと を考えております。それからさらに、重症者の３割以上がしっかりと改善してきたという 場合については、さらにその病棟全体に５０点の加算を設けております。 　これらの要件が満たされないところにつきましては、回復期リハビリテーション病棟入 院料２として、既存の１，６８０円から１，５９５点に、８５点マイナスをしております。 ただ、その場合に、医師の病棟での専従要件は廃止をいたしているということと、それか ら、あとは関連で、地域連携クリティカルパスなどのときに受け手側の病院としての点数 がありますが、今まではリハビリテーション病棟で算定できなかったのですが、今回はそ れを算定できるようにして、特に脳卒中などにおきます連携をしっかりと受けてもらおう ということにしています。 　５２ページ、「医療療養病棟等の評価に係る見直し」。全般的な適正化ということを行 うとともに、区分についてはあれですが、区分の評価項目について、ここに出ております 要件を若干見直しております。 　それから、認知機能障害加算については廃止。 　それから、褥瘡の評価等をこれからしっかりやっていくためにも、特にＡＤＬ３の方の ところにつきましては、１日につき１５点の加算をしております。それから、入院基本料 全体としては医療区分１・ＡＤＬ区分３のところ以外について、所要の引き下げを行った ということであります。 　それから、こういうところには非常にやはり退院に向けての調整が難しいだろうという ことで、５４ページにまとめて書いてありますが、療養病棟や結核病棟、特定機能病院の 結核とか、有床診療所の療養病床、こういうようなところにつきまして、退院支援計画あ るいは退院加算というものを新設して、できるだけ退院調整をして、その方にふさわしい ところ、あるいは自宅に持っていける形にしていこうということでございます。 　５５ページ、「７対１入院基本料の基準の見直し」でございます。７対１については、 １，５５５点は変わりませんけれども、その２番目の医師配置の基準を満たさない場合に ついて、文言で、前回医療法標準を満たさない、満たしている病院以外の病院ということ を書いておりましたが、ちょっと訂正をしましたが、完全に書き落とし過ぎました。医療 法標準がかからないというわけではないと、かけますけれども、前回言いました入院基本 料のときのいわゆるペナルティーのところが、医療法標準の７割以下のところがかかって いる、それに準じてここも考えていきたいということで、医療法標準が全然かからないと いうわけではないので、この資料としては若干そこは文言として追加させていただきます。 いわゆる減算になるのですけれども、そのときには、新しい「準７対１入院基本料」とい う設定で、１，５５５点が１，４９５点になる、それからへき地等の場合についてはそこ を緩和している、こういうような状況でございます。 　それから、看護補助加算について、この７対１をとっていたところが、算定要件を満た さないため１０対１になったというときに、２年間に限ってはこの看護補助加算の２また は３というものの算定を経過的に認めるということにしております。 　５７ページ、「在宅療養支援病院の新設」ということで、これも従来説明していたとお りでございます。 　５８ページ、「円滑に地域移行を進めるための退院時の情報提供の在り方の見直し」。 地域移行を進めるという意味で、診療情報提供料、退院のときの診療情報提供ですけれど も、これについて、退院のときだけではなくして、１カ月ほどは自院でフォローアップも されるだろうということを踏まえまして、退院日の属する月またはその翌月まで、この退 院に際しての診療情報提供料を認めるということにしております。 　５９ページ、「療養病床から転換した介護老人保健施設における医療の充実」というこ とで、保険医療機関の医師が行う診療報酬で算定できる項目については、拡大項目を説明 しておりますが、さらに夜間または休日に転換した介護老人保健施設からの医師の求めに 応じて併設保険医療機関の医師が往診した場合については、緊急時施設治療管理料という ことで５００点という形で対応していただきたいと思います。これは、介護保険における 緊急時治療管理等と同等の評価の仕方ということでございます。 　６１ページ、精神障害者のところでありますが、「地域移行を支援する取組に係る評 価」ということで、長期入院患者への地域移行支援措置ということで、精神科地域移行支 援加算として、入院期間が１年以上の長期入院患者の場合、退院計画をつくってしっかり と退院できた場合に２００点の加算をする。それから、直近の１年間５％以上、入院期間 が５年を超える患者さんが減ったという場合については、この１年間に限って精神科地域 移行がしっかりできているという意味での地域移行実施加算ということで、その精神病床 全体について５点の増点を考えております。 　それから、精神科の退院前訪問指導料について、これは３月を超えた場合にその退院に 向けての調整を始めるというのを、入院直後からできるようにするということ。それから、 そのかわり、長期にわたる１８１日、半年を超えていきますときのいわゆる基本料の加算 については、１０点を５点に下げるということにしております。 　６３ページ、退院後の支援ということで、精神科の訪問看護・指導料につきましては、 所要の増点を行いますとともに、非常に複雑な状況の場合には、７日間は毎日行ける、こ ういうような形にしております。 　６４ページ、「認知症にかかる医療の評価」ということで、まず、早期に専門的な診断 が要るだろうということで、診療情報提供料に対して認知症患者紹介加算というものを設 けている。ここはしっかりと、専門の医療機関に紹介をつなげていくということが重要だ ということであります。 　６５ページ、周辺症状に対する手厚い医療ということで、これにつきましては、認知症 病棟入院料について、９０日以内、９１日以上のところについて差を設けているというこ とでございます。 　６６ページ、「身体合併症に対応した取組に係る評価」ということで、精神病床におき ましても身体合併症等が発生しますし、特に急性治療を要するような場合、これについて は、発症から７日間に限りまして合併症管理加算というものを認めていくということにし ております。 　６８ページ、「外来等における精神療法の適正化と評価の充実」。ここは外来管理加算 と同様なのですが、特に精神科の場合は、患者との対話が、対話といいますか、カウンセ リングという形式の診療が重要だということで、時間がかかるということで、もともとこ の通院精神療法等がついていたわけでありますが、これにつきまして、やはり必要な時間 がかかるだろうということで、５分未満については算定できないという形にしていきたい。 あわせて３０分以上については若干の評価をプラスしているということであります。 　６９ページになりますが、そのかわり精神科の継続外来支援・指導料という形で、先ほ どの通院精神療法が認められないような状況の場合については、継続的に外来で診ていく という意味で、この５５点というものを新設しております。またそれにあわせまして、医 師の指示の下に保健師等が指導するという場合について、その保健指導による支援加算４ ０点を設けております。 　３番目は、長期投薬ができる薬の範囲を広げるというものでございました。 　７１ページ、「精神科救急医療に係る評価」につきまして、入院料につきまして、やは り精神科救急入院料１、２の案をつくりまして、それについて所要の点数を割り振ってい ます。 　それから、その要件として、若干人口の過密度といいますか、密度が違いますので、そ ういう意味においてそこの条件の設定を適正化をしております。 　それから、精神病棟の中に、いわゆる精神科と身体合併症の方が入っている場合の入院 料について、そのユニットを持っているところについてこのような精神科救急・合併症入 院料というものを設定しているということでございます。これはユニット単位でやってい こうというものでございます。 　それから、７３ページから歯科管理官。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　７３ページから御説明させていただきます。歯科医療管理官でございます。「歯科疾患 の指導管理体系の見直し」のところでございますが、歯科疾患管理料を創設いたします。 １回目１３０点、２回目以降１１０点といたしまして、初診時における文書提供による計 画等の説明等を評価いたします。それから機械的歯面清掃加算については８０点（３月に １回）であったものを、６０点（２月に１回）といたします。 　７５ページ、「有床義歯の指導・調整等の見直し」。ここにつきましては、新製有床義 歯管理料１００点を創設いたします。同時に、義歯指導料・調整料については包括いたし ます。それから困難加算４０点（月２回）を新製有床義歯管理料についても創設いたしま す。 　それから、有床義歯管理料、これは１月以降３月以内の調整ですが、６０点を７０点と いたします。それから有床義歯長期管理料、従来の有床義歯調整料と同様の点数設定をい たします。これら困難加算は同じでございます。 　こういった形でメリハリをつけるということで、他の行為とのメリハリをつけておりま す。 　７７ページ、「歯周疾患の治療体系の見直し」。歯周病安定期治療を創設いたしますが、 これは開始からの何年に応じまして点数を切りかえます。１年以内の場合は１５０点、１ 年を超え２年以内の場合は１２５点、２年を超え３年以内の場合は１００点でございます。 　７８ページ、歯周基本治療につきまして、点数の切りかえ及び実際の算定制限の変更を 行います。特に、２番、スケーリング・ルートプレーニング、３番、歯周ポケット掻爬に つきまして、それぞれ１歯当たりの点数を引き下げます。そのかわりに、丁寧な治療を行 っていただくという趣旨で、２回以上実施した場合、１００分の３０の算定を認めるとい うものでございます。 　７９ページ、歯周外科手術、これにつきましても同様に、１歯単位での算定ということ で、点数自体は引き下げとなります。ただ、１歯につきということで、それぞれの外科手 術、歯周ポケット掻爬術７５点、新付着手術１５０点、歯肉切除術３００点、歯肉剥離掻 爬手術６００点という点数設定をいたします。 　それから、７９ページの下のところは前にも説明したところでございます。 　８０ページ、「病院歯科機能の評価の見直し」。ここは、常勤の歯科医師が２名以上配 置ということで条件を変更いたします。 　８１ページ、地域歯科診療支援病院入院加算を創設いたしまして、点数は３００点とい うふうになります。 　８３ページ、「在宅歯科医療等の推進（後期高齢者医療を含む）」。在宅療養支援歯科 診療所を新設いたしますが、８４ページのところ、それに伴ってできます口腔機能管理料 につきまして、後期高齢者在宅療養口腔機能管理料１８０点（月１回）を新設いたします。 　同様に、退院時共同指導料１並びに退院時共同指導料２を医科と同様に創設いたします。 支援歯科診療所の場合６００点、それ以外の場合は３００点、共同指導料２は３００点で ございます。 　８５ページ、同時に、これも医科のところでも出てまいりますが、在宅患者連携指導料 ９００点、在宅患者緊急時カンファレンス料２００点、後期高齢者終末期相談支援料２０ ０点を創設いたします。 　８６ページ、「歯科訪問診療等の見直し」。ここにつきましては、訪問診療の文書自体 を、診療料の場合重複するケースが訪問歯科衛生指導等ございますので、廃止いたします。 　同様に、在宅患者等の急性歯科疾患対応加算を創設いたしますが、８７ページ、点数に つきましては、１回目は２３２点、２回目以降は９０点ということでございまして、初診 料または再診料に周辺装置加算５０点を足した点数設定として、実際に体系の簡素化を図 ります。 　８８ページ、「歯科医療の特性に配慮した安全で安心できる総合的歯科医療環境の整 備」。歯科外来診療環境体制加算、これは初診時１回に限りまして３０点という点数設定 をいたします。 　９０ページ、「先進医療技術の保険導入（歯科）」。歯周組織再生誘導手術を新設いた しますが、１次手術が６３０点、２次手術が３００点。これは使う膜の使用状況によりま しては、２次手術まで必要という手術でございます。 　９２ページ、同様に、接着ブリッジ、これにつきましては４９０点が、従来多く歯を削 るような治療よりは点数設定自体は少し安い点数となっております。 　３番、レーザー応用による齲蝕除去に係る加算の新設ということで、齲蝕歯無痛的窩洞 形成加算２０点を新設いたします。 　９３ページ、「新規医療技術の保険導入（歯科）」でございますが、非侵襲性歯髄覆罩、 これ、１歯に行った場合は１５０点、それから静脈内鎮静法１２０点、肺血栓塞栓症予防 管理料３０５点を新設します。これは医科の点数に準じて点数設定しているものでござい ます。 　９６ページ以降、「歯科矯正及び小児義歯の適応症の拡大」。これは点数等の設定はご ざいませんが、既に説明させていただいているところですので、省略させていただきます。 　９９ページ、「処置等に係る技術の基本診療料における評価」ということでございます が、ラバー加算、歯肉息肉除去術を廃止しまして、初診料・再診料を２点ずつ引き上げま して１８２点、４０点と、それぞれ点数設定いたします。 　１００ページ、「検査及び画像診断に係る技術の評価の見直し」。具体的内容ですが、 顎運動関連検査、これは４つの検査を一本化しまして３８０点、１装置につき１回に限り 算定ということにいたします。 　１０１ページ、デジタル映像化処理加算、これは医科のほうでも出てまいりますが、歯 科の場合には、まだ普及率が高くございませんので、処理加算自体は残しますが、点数を 引き下げます。歯科エックス線撮影の場合５点、歯科パノラマ断層撮影の場合５０点、そ の他の場合３０点で、現行よりも半減いたします。ただし、エックス線診断料を新設しま すということで、電子画像管理加算を新設いたします。それらについては現行と同じ点数 設定を考えております。それから画像診断管理加算、これについても、月１回５８点を７ ０点に改め、条件も一部変更いたします。 　１０２ページ、「歯科固有の技術に関する評価の見直し」。一部の処置について引き上 げ、引き下げを行います。初期齲蝕小窩裂溝填塞処置の評価引き上げ、１０８点を１２０ 点、根管内異物除去１４０点を１５０点に引き上げ、加圧根管充填加算、加算部分のみ一 部引き上げます。１１０点を１１８点、１３０点を１４０点、１５０点を１６４点で、こ れは根管数に応じての加算ということでございます。齲蝕処置につきましては、内容のみ 変更ということでございます。 　１０４ページ、乳歯・難抜歯・埋伏歯の抜歯を、一部点数、ここに示すとおり引き上げ ます。手術については（６）、（７）、（８）と。（６）、（７）は特に一部点数の引き 上げ、（８）について１００分の５０により評価する手術を引き上げます。 　それから、２のところのＥＥ＋ＥＢ加算、充填、研磨の総合的評価は見直しのところで、 単純なもの１００点、複雑なもの１４８点で、点数を実質的に引き下げます。 　１０６ページ、「歯冠修復及び欠損補綴に係る技術料の見直し」。支台築造印象２０点、 テンポラリークラウン３０点を新設いたします。 　１０７ページ、３、前装鋳造冠の評価、１，２００点から１，１７４点に引き下げます。 それに伴って、（２）から（６）の一部の製作点数等についての引き上げを行います。 　１０９ページ、これは既に説明しておりますので、省略いたします。 　以上でございます。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　続きまして、調剤の関係でございます。 　１１０ページ、「調剤料の見直し」ですが、一包化薬の算定範囲を拡大いたしまして、 点数を９７点から８９点に引き下げます。 　それから、自家製剤加算の錠剤の半割に係る区分を見直しをいたしまして、次に１１１ ページですが、７日ごとの点数で２０点とさせていただきます。 　１１２ページの「患者の薬歴管理及び服薬指導に係る評価の見直し」ということで、薬 剤服用歴管理料２２点と服薬指導加算２２点を包括にしまして３０点ということでござい ます。 　１１３ページ、「長期投薬情報提供料１の見直し」につきまして、処方せんの受け付け １回ごとではなく、情報提供１回ごとに１８点というふうにさせていただきます。 ○事務局（原医療課長） 　１１４ページ、「放射線治療の質等の充実」でございます。ここでは、がん医療の中の 放射線治療として、まずしっかりとした放射線治療をすると、質の向上を図るという意味 で、医療機器安全管理料２というものを新設するということで、１，０００点でございま す。これは、保守管理をしっかりやるとともに、精度管理が整った中での照射をする。そ の照射の計画を策定したときに１回だけ算定することにしております。それから、外来で の放射線治療ができるように、外来放射線治療加算というものを新設をしております。 　１１５ページ、３番目として、ＩＭＲＴという、極めて対象腫瘍が多いわけです。腫瘍 の形状に合わせて集中して放射線を照射できるという新しい措置ですが、これについての 治療法を設定いたしております。 　１１６ページ、「化学療法の質等の充実」ですが、現在も外来化学療法加算がございま すが、これにつきましては、若干の引き下げをするとともに、新たに化学療法そのものの 妥当性の評価をその病院の中でしっかりやっていくという、そういう体制をつくっている ところについては、外来化学療法加算１として、新しく５００点を設定しております。 　１１７ページ、無菌製剤処理加算として、特に抗がん剤等についてこれをやっていくと いうこと。あわせて動脈注射等におけるものについて、この現在の処理料というものをつ くっております。 　１１８ページ、「緩和ケアの普及と充実」ということで、１番目は、がん性疼痛緩和指 導管理料、これはＷＨＯ方式の標準的な疼痛緩和治療の普及のためにこういう指導管理料 を設けている。 　２番目は、緩和ケア診療加算ということで、緩和ケアチームによる診療について、薬剤 師も含めた形でのチームケアをするということで、５０点の増点をしております。 　３番目、緩和ケア病棟について、これは終末期のみならずさまざまな使い方をしていた だこうということで、所要の（３）以下の緊急的な受け入れでありますとか、２４時間の 連絡体制でありますとか、あるいは地域の連携する医療機関の医療関係職種に対する研修 などをやっていただくということを考えております。 　４番目は、介護老人保健施設や療養病床において、外の医師が処方した場合に出来高で 算定できるというものです。それからあとは保険薬局で交付できる薬剤の拡大でございま す。 　５番目でございますが、これついては、麻薬の管理指導加算について所要の評価を行っ たということであります。これは在宅や外来において行っております。 　１２２ページ、「がん診療連携拠点病院加算の評価」。これにつきましては、一定の要 件をつけて指定をしているわけでありますけれども、そこにつきまして今回、相談機能等 の機能の拡大が図られます。それに合わせまして、この入院初日に加算している診療連携 拠点病院加算を倍増しております。 　１２３ページ、「リンパ浮腫に関する指導の評価」ということで、腹腔の下のほうであ りますとか、あるいは乳がん等の手術についてリンパ節の郭清範囲が大きい場合、そうい う場合にしばしばリンパ浮腫が出てまいりますので、それについては、入院中に１回、リ ンパ浮腫の指導管理をしていただくということ。それから、それに必要な弾性着衣、弾性 ストッキングというようなものについての購入費用について、療養費払いという形で対応 していきたい。 　１２４ページ、「地域連携診療計画の評価の拡大と見直し」。いわゆる地域連携クリテ ィカルパスでありますけれども、これは、計画の策定範囲を脳卒中に広げるということで、 あわせまして、点数のほうは普及が見込まれるということで若干適正化を図っております。 　１２５ページ、「超急性期脳卒中加算の創設」ということで、これは２４時間、このｔ −ＰＡという非常に有効な薬をしっかりと投与できる体制をつくっていることということ で、この施設基準がいっぱい書いてありますが、２４時間体制を保つのは非常に大変でご ざいますので、その中で、このｔ−ＰＡが投与できた患者さんにつきましては１万２，０ ００点といった加算を設けております。 　１２７ページ、「自殺対策における精神医療の評価」ということで、一般診療所、一般 の医療機関から精神科の専門の先生方に、うつ傾向があるとか、そういうような場合にし っかりとまずは診てもらうということで、そのための加算を設けております。 　それから、救命救急センターにおきまして、例えば自殺企図者が来た場合などについて は、それに対する精神保健指定医による精神的な診断・治療、その場合の加算を設けてい る。 　１２８ページ、「子どもの心の診療に関する評価の充実」ということで、小児特定疾患 カウンセリング料でありますとか、通院精神療法につきまして、これは加算の期間を延長 するとともに、子どもの場合は２回に分けてやっておる。月１回を月２回まで広げること にしております。 　それから、入院部分につきましては、児童・思春期精神科入院医学管理加算というもの について倍増近くにしているということです。 　１３０ページ、「医療機器等の安全確保に係る評価」ということで、生命維持等にかか わる装置につきまして、医療機器安全管理料１、５０点というものを設定をしております。 これについては、臨床工学技士の配置ということを要件としております。 　１３１ページ、「ハイリスク薬等に関する薬学的管理の評価等」。今現在薬剤管理指導 料ということで、いわゆる病棟での薬剤管理等をやっておりますが、これについて、救命 救急等の現場でありますとか、それから特に安全管理が必要な医薬品を使う場合とか、こ れについては高く評価をするとともに、逆に一般的なものについては若干の引き下げを行 っているということでございます。 　１３３ページ、「画像診断等の評価の見直し」ということで、ここでは、画像診断管理 加算２のところ、これは充実しているほうの点数ですが、これについては、しっかりとし た体制をつくった上で必要な点数の増額をしております。 　それから、デジタル映像化処理加算については廃止しますとともに、コンピューターに よる画像処理加算を、エックス線診断料の分野にも電子画像管理加算というものを新設す るということにしております。ただ、この映像化処理加算につきましては、中小病院及び 診療所について影響が大きいということもかんがみて、２年間だけ１５点という形での経 過措置を設けております。 　１３５ページ、「先進医療技術の保険導入」につきましては、１３６ページの２４技術 について新しく保険導入をいたします。 　１３７ページ、「新規医療技術の保険導入」ということで、学会からの要望で優先度が 高いと評価された４２技術について、新規に導入いたします。 　１３９ページ、「既存技術の診療報酬上の評価の見直し」。その他既存の技術の再評価、 引き上げとかあるいは条件設定とかがございますが、それについては６２技術について行 っております。 　１４０ページ、「電子化加算の見直し」は、先ほど説明いたしました。 　１４１ページ、「処置の見直しと医師の専門的技術の評価」ということで、必ずしも医 師等が行う必要がないものにつきましては、この基本診療料に含めてしまうという一方で、 皮膚科の技術料としての皮膚科特定疾患指導管理料（II）に対して脂漏性皮膚炎を入れる とともに、耳鼻咽喉科の特定疾患指導管理料というものを新設いたしております。対象疾 患は１５歳未満の滲出性中耳炎でございます。 　１４３ページ、「虫垂切除術に係る病状に応じた技術の評価」。普通の虫垂切除術につ いては６，２１０点と評価を変えておりません。ただ、周囲膿瘍を伴うものについてはそ れに対して８，８８０点という形に分ける。それから同様に、腹腔鏡下の虫垂切除術につ いては、腹腔鏡を必ずしも使う必要がない場合もありますので、使う必要がないといいま すか、腹腔鏡下の場合、適正な評価にするということで、１万８，０００点からそれぞれ の形に引き下げを行っております。 　１４４ページは、「超音波検査におけるパルスドプラ法の評価の廃止」をするとともに、 ＵＣＧの基本検査点数については所要の引き上げを行っております。 　１４５ページ、「後発医薬品の使用促進等」でございます。１番目、処方せん様式の変 更については、もう既に何回も御説明をいたしました。２番目、後発品の薬局での銘柄変 更調剤についても説明いたしました。 　３番目、処方せん側のほうは、かなりこの後発品が使えるような環境が出てきますので、 これからはやはり調剤薬局側でどれだけしっかりとこの変更調剤等をしていただくかとい うことになりますが、そのために調剤基本料については、ベースとしては２点引き下げる こととともに、後発医薬品の調剤３０％以上のところについては４点の加算をすることと しております。それから、いわゆる大規模のところ、門前薬局と言うのですか、その４， ０００回以上のところについては、１９点については引き下げは１点で１８点に引き下げ る。 　４番目、処方せん料については秋口に結論をいただきましたけれども、後発品を使用し てもいいという従来そのためのインセンティブの２点がありましたけれども、それはもう 今回は廃止する。 　５番目、後発医薬品について、いわゆる新たに行う場合に、お試し調剤と言われていま すが、これについては５点の調剤料をつけるということ。 　６番目につきましては、これは文言の説明です。保険医療機関に情報提供してください ということです。 　それから保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則の変更、これは後発品使用促進のための もので、後でまた出てまいります。 　１５０ページ、「コンタクトレンズ検査料の見直し」については申しておりましたが、 検査料としては、初回装用・既装用の区別をなくして点数を一本化するとともに、コンタ クトレンズを専ら中心にやっておられるところの検査料は５６点と極めて厳しく適正化を 図っております。 　１５１ページ、「地域加算の対象地域の見直し」。これは前回説明をいたしました。 　１５２ページ、ここから後期高齢者ですが、「退院後の生活を見通した入院医療の評 価」。入院医療について、後期高齢者の総合評価をすることによる加算５０点と、それか ら退院調整をしていくための後期高齢者退院調整加算１００点というものを設定しており ます。 　１５４ページ、「退院時における円滑な情報共有や支援の評価」ということで、退院時 共同指導料につきましては、地域側の医療機関からの保険医だけではなくして、看護師が 来られても算定ができるようにするとともに、病院側でのこの算定の点数は、相手方が在 宅療養支援診療所であるかどうかに限らず、点数を一本化した。それから、歯科医師につ いてこの退院時の共同指導料というものを新設をしております。それから薬剤師について も同様でございます 　それから、訪問看護ステーションについてですが、これにつきましては、この地域連携 退院時共同指導加算、地域連携と言うのがややこしいので、「退院時共同指導加算」にな りますが、これについて、在宅療養支援診療所と連携する・しないにかかわらず、同じよ うに６，０００円に統一する。 　それから、後期高齢者の退院におきます薬剤の情報、入院中にどのような薬を使ったか という情報提供です。これにつきまして１００点をつくっている。 　それから、後期高齢者の退院時の栄養・食事管理指導。後期高齢者は非常に栄養が十分 でない、低栄養状態の方もおられますので、そういう場合の指導料１８０点を新設してお ります。 　それから、退院支援指導加算ということで、退院直後の時期、非常に不安定になるとい うことで、退院時にこういう訪問看護ステーションが、退院日を含めて、退院直後、こう いういろいろな医療機器を使っている人とか、そういう医療機器の調整をするための退院 を行うことに対して加算を設けた。 　それから、後期高齢者外来継続指導料ということで、これは入院前にいたいわゆる主治 医さんのところへ帰っていただくということで、その部分の指導料をつけております。 　１５８ページ、「在宅や外来と継続した入院医療等の評価」ということで、ここは、外 来患者さんが緊急入院するときにしっかりと連携をとっていただくための加算が５００点、 それから、在宅患者さんの場合は１５９ページの在宅患者緊急入院診療加算ということで、 これもしっかりとした連携ができている場合には倍増の１，３００点の設定にしておりま す。 　１６０ページ、「在宅医療におけるカンファレンス等の情報共有に関する評価」という ことで、ここは、情報共有が一つのキーワードと申し上げましたけれども、ここについて は在宅患者の連携指導料という形で、医師、歯科医師の場合、指導料は９００点、それに 対しまして、看護師の場合、在宅患者連携指導加算ということで３，０００円、訪問看 護・指導料としては３００点ということにしております。 　それから、在宅患者さんの急変時のカンファレンスについては、皆さんが集まるという ことで、こういう設定をしております。 　それから、薬局の薬剤師さんが在宅患者さんの緊急時に共同指導に加わる場合に、月２ 回７００点を算定できるようにしております。 　１６２ページ、「２４時間体制の訪問看護の推進」。訪問看護本体になりますが、訪問 看護基本療養費、訪問１回いくらという形で行くわけですが、これについては５，３００ 円を５，５５０円という形で、２５０円の引き上げを図っております。その他の場合も同 様の引き上げを行っております。 　それから、２４時間の体制加算につきましては、実際に対応する、緊急訪問ができるよ うな体制の場合は５，４００円。そのほか電話対応等ができる体制の場合は引き続き２， ５００円でございます。 　１６３ページ、「患者の状態に応じた訪問看護の充実」ということで、人工呼吸器を使 っている患者さんなどで長時間にわたる場合の加算、それから頻回に行かなければいけな い場合の特別訪問看護指示書の回数を月２回出せるような形にするということ。 　１６４ページ、「居住系施設入居者に対する医療サービスの評価体系の新設」というこ とで、患者さん等がかたまっておられるということで、在宅患者訪問診療料については、 新たに２という区分を設けて、その場合の点数は２００点と設定しております。 　同様の場合、看護師の場合は点数としては、訪問看護・指導料としては、本来は５５５ 点のところが４３０点等になるわけであります。それから訪問看護基本療養費（III）と いうことで、ステーションの場合については、新たに基本療養費（III）という分類をつ くりまして、ここで４，３００円にしております。 　それから、そのほか在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料につきましても、こう いう居住系については２をつくって引き下げております。 　それから、薬剤も同じです。栄養指導も同じです。 　それからあと、全体的な総合医学管理ということで、在宅時医学総合管理料というのが 在宅患者にありましたけれども、これに対しまして、こういう特定施設等におられる方に ついては、特定施設入居時等医学総合管理料という形で、在宅時医学総合管理料よりは若 干低めの点数を設定しております。 　１６６ページ、「寝たきり老人訪問指導管理料の廃止」。寝たきり老人訪問指導管理料 については、これは役割を終えたということで廃止にいたします。 　１６７ページ、「訪問薬剤管理指導の充実」ということで、居住系の施設入居者以外に ついては５００点、それから２回目以降の場合には３５０点と若干の引き上げを行ってお ります。 　それから、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、これは患者さんの状態が急変した場合に、 主治医等から求めがあった場合に行って、薬学的な管理・指導を行う場合がございますの で、これついては５００点という点数を新たに設定しております。 　１６９ページ、「後期高齢者の継続的な管理の評価」ということで、後期高齢者診療料、 月１回６００点という点数を設定しております。 　１７０ページ、「外来管理加算に関する病診格差の縮小について」。後期高齢者におき ます外来管理加算につきましては、今現在老人保健法による４７点、５７点という病院、 診療所について、一本化して５２点に設定いたします。 　１７１ページ、「「お薬手帳」を用いた情報の管理と共有」。「お薬手帳」というのは、 患者さんの服用歴がずっと書いてありますので、これについてしっかりと活用した形で薬 剤の服用歴の管理をやっていただくということで、後期高齢者薬剤服用歴管理指導料３５ 点というものを設定をしております。ただ、その場合のやるべき指導内容というのは、こ こに書いてある(1)〜(3)の内容でございまして、現在薬剤服用歴指導管理料とか服薬指導 加算という形、あるいは薬剤情報提供料という形で書いてあるものを全体的にやっていた だく、こういう形になろうかと思います。 　それから、薬剤情報提供料の老人加算というのがございますが、これについては後期高 齢者加算ということで５点という形になります。 　１７４ページ、「薬局における服薬管理の充実」ということで、これは簡単に言うと、 ばらで患者さんが持ってこられた薬をちゃんと仕分けをしてあげるとか、そういうような 形で服薬の支援をしていく、そういうような形のものの支援料を新たに設定をしている。 　１７５ページ、「ガイドラインに沿った終末期における十分な情報提供等の評価」とい うことで、ここは、患者さん本人の意思が重要でありまして、患者さん本人が納得をした 上でという前提で、患者、家族あるいは医療関係の関係者、あわせてその終末期の医療の 方針について文書に残すということの評価で２００点でございます。 　それから、それに加わります薬局の薬剤師の支援料２００点、看護師の場合も２，００ ０円あるいは２００点ということになっております。 　１７７ページ、「訪問看護におけるターミナルケアに係る評価の見直し」については、 現在訪問看護ターミナルケア療養費１万５，０００円と１万２，０００円のところ、合わ せまして一本化して２万円にいたします。それから同様に、指導料のほうは２，０００点 の設定をする。 　大変長くなりましたが、説明は以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　初めて点数が提示されたわけでございますが、この点数については、皆さん御存じかと 思いますが、点数を変えると全面的な見直しになりますので、点数は変えないということ を前提にしての御意見になりますが、ただいま説明にあった内容につきまして、どうして も聞いておきたいということがありましたら、どうぞお願いします。附帯意見等々につい ては、また改めて議論いたします。ただいま説明のありました内容について。 ○勝村委員 　確認させていただきたいのですが、この間発言させていただいたことに関する確認です。 例えば６ページの施設基準ですけれども、ちょっと非常に抽象的な表現になっていて、こ れが実際どんなイメージなのかわかりにくいので、またはもう少し具体的にできないのか という点とか、例えば５ページですけれども、一番下の従来からあった共同管理料（Ｉ） と（II）ですけれども、これ（Ｉ）とか（II）とかいうのをもう少し分かりやすい名称に するというお願いができないかという話もあったと思いますが、これ例えば、常勤勤務医 が３名以上とか、そういう施設基準があったと思うのですけれども、このあたりが、例え ば１つ前の３ページ、４ページの施設基準とリンクしているのかしていないのかとか、例 えば３ページの一番下の施設基準のところも、勤務医の立場からの施設基準が書かれてい るのですけれども、もう少し患者の立場から見て、どういう体制になっているということ なのか、ハイリスクを扱ってもらうのですから、チーム医療とかがきちんとなされうると いう状況をお願いしたいですし、ハイリスクを扱えるように、こういう産科、小児科とか のハイリスクに関しては、お医者さんたちがばらばらになるのではなくて、地域ごとに一 定集まっていってもらうような動きもお願いしたいということから、どんな施設基準を理 想としているのかということなど、そういう幾つかの発言をさせていただいたと思うので すが、そのあたりがどうなったのかちょっと教えていただければと思います。 ○竹嶋委員 　関連して。今勝村委員の御発言がありましたけれども、基本的にというか、今度、本体 が０．３８％、この８年間で初めて上がりましたね。まずそれを、日本の今のいろいろな 状況を考えて、医療費としてこの上げ幅が適切であったか、そこら辺のところを考えます と、私は、やはり程度ではもろもろの中を考えると十分でないと思います。そういう中で ここでも何度も議論してまいりました、資料も出しながら、つまり、医師不足、あるいは 看護職も決して多くない、それから助産師も足らないというふうなお話が出てきましたね。 いわゆる人的資源がやはり十分でないのではないかと。そういう中でいろいろ組んでいく ときに、どういうのか、もちろん私も国民の一人として、十分満足できるようなものがで きるかどうか、そこら辺のところもやはり考えていく必要があるのではないかと思います。 おっしゃることはよく分かるのだけれども、基本的なところをしっかり見ながらいく。私 どもとしてもいろいろなまた申し上げたいことはありますけれども、そのことを一言申し 上げたいと思います。 ○土田会長 　事務局いかがでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　たくさん幾つか質問がありましたので、ちょっと漏れているかもわかりませんが、６ペ ージの一番初めの妊産婦緊急搬送入院加算のところの施設基準ですけれども、これは実は、 搬送される先がいろいろなところを考えられます。多くは救命救急センターに運ばれる場 合もありますので、そこに産科医何名以上とか、あまり限定的なものをやりますと、これ をうまく活用できない、しっかりと受け入れていただくための活用ができないと思ってい まして、そういう意味では、ここの緊急の分娩への対応が可能なところという条件、可能 でなければそこに運んでも意味がありませんので、そういうところに運ばれるだろうとい うことで、そこでの受け入れを促進していただく意味で、ここでは施設基準として大きな ものは考えておりません。医師の要件とか、先ほど言われたようなものは考えていない。 　それから、ハイリスク分娩管理加算と、ハイリスク妊産婦共同管理料のところのものに ついては、必ずしもリンクしているわけではないということです。それぞれの要件につい ては、それぞれ従来から決まっておりますけれども、ハイリスクの分娩管理加算のところ では、専ら産婦人科または産科に従事する医師が３名以上等、そういう条件がある。ある いは助産師が３名以上配置されているということが条件になっております。また、それに 対しまして、ハイリスク妊産婦共同管理料につきましては、産科、産婦人科を標榜する保 険医療機関であるということと、それから共同で行う医療機関との連携がしっかりできて いる、そのようなことが要件として定まっているだけでございます。 ○土田会長 　よろしいですか。ほかにございますでしょうか。 ○勝村委員 　いや、ちょっと待ってください。 ○土田会長 　ただ、一言申し上げておきたいのですが、細かな内容についてどうするかということは 今この場では文言の訂正ができません。また、その内容について、課長通達で詳しくやっ てくれとか、あるいはそういう何らかの実施に当たっての要望等については、この場では なくて、時間がかなり制限されておりますので、できたら後のところでやっていただきた いと思います。それで、できればここにある文言について、一応それを踏まえた上での議 論ということでお願いしたいと思いますが、よろしいでしょうか。 ○勝村委員 　議論の進め方なのですけれども、だから今僕としては、６ページの施設基準であれば、 ３名以上とかいうのは共同管理料の話で、そういうのがありましたということですけれど も、全くどこでも対応できるのではなくて、一定例えば連携を図っていくために共同管理 料なんかもつくっているわけですから、その連携の施設基準に近い形で何らかの搬送先を、 そういうことをきちんとやっているところにより手厚くという形で加算していくという趣 旨を施設基準のところに盛り込んでほしいなということなのですが、これは今日初めて言 うのではなくて、以前に言っていただけにと思っているわけですが、そういうことは今日 の議論の中ではどの場面で発言というか、もうできないのでしょうか。 ○土田会長 　いえ、できないわけではなくて、一応この文言が前提ですので、この文言に対して、も し課長通達なりそういうことでできるようでしたら、そこでやっていただければいいとい うふうに僕は判断しております。それでこの文言をどうやって変えるかという文言まで入 ってきますと、非常に時間がかかる、今はそういう時間がございませんので、ですからそ ういうことは、恐らく医療課のほうでは十分聞き入れるという対応だと思いますから、そ こで対応していただきたいということです。ですから、要望は聞きますけれども、細かな 文言をどうするかということについてはこの場では議論する時間がないということで対応 していきたいと思います。よろしいでしょうか。 　ですから、先ほど勝村委員から出た要望については先ほど医療課長が答えましたし、そ の後で僕が言いましたように、さらに細かな要望がありましたら、通達なりで対応するよ うに要望していただきたいということでございます。 ○勝村委員 　つまり、以前の総会で私がお願いしていたことが、今お聞きしたらゼロ回答なわけです よね。だから、ちょっとその課長通知なりなんなりで配慮してもらえることができるのか どうかという確認をこの場でさせていただくことはできないのですか。 ○土田会長 　それはできますよ。それは課長通知でどこまでできるか分かりませんよ。ただ、ゼロ回 答というふうに私は思っておりません。勝村委員が要求したことがすべて満たされるとい うことは非常に難しいですから、今回はここまでであるということで、その中でどうやっ て具体的な対応を求めていくかという形で考えていただきたいというように僕は思ってお ります。 ○勝村委員 　私も極端なことをお願いしようと思っているわけではなくて、ニュアンスの違いをはっ きりしておくことも大切なので。 ○土田会長 　であれば、ニュアンスの違いでしたら、あえてここで言うことはないはずですから。 ○勝村委員 　それが施設基準とかでは大きなことになるのではないかと思うわけです。実際搬送され る動きなどをつくっていくわけですから、 ○土田会長 　ですから、そういう縛りについては先ほど課長が言いましたように、あまりきつく縛る と具体的にむしろ混乱が出てくるというような説明がありましたから。 　もう一度、課長お願いします。 ○事務局（原医療課長） 　もともと予測されるものについてはネットワークをしっかり組んでいく、そのために総 合周産期母子センターなんかの評価はしっかりやっていっているわけです。その間の連携 というものをつくっていっているわけです。ここの緊急搬送入院加算というのは、どちら かというと、そういうものに合わないものの妊婦さん、そういうものの受け入れを促進す るということです。ですから、そこはネットワークに乗らないもの、乗ってこないものを どう対処するかということですから、あまりそこにぎしぎしと施設基準をつくってあらか じめどうのこうのという、だからあらかじめが分からない場合の対応ですので、ここでは あまりそういう厳しいものをつくれないだろう。 　それから、前回お話があった、妊婦さんは妊娠中あまり心配なかったけれども、生まれ てきた子どもを大変だった場合どうしようかと、それに対しては、この次のページにある 緊急搬送とか小児の新生児の受け入れの点数の評価でもって促進を図ろうとしているわけ なので、全体として想定されている、予定されているものについてはしっかり体制を構築 していくようにしていますので、そこについての評価はしっかりやっているということだ と思います。 ○土田会長 　よろしいでしょうか。ですから、勝村委員の要望については、私自身の印象としては、 もちろん非常に重要な要望でしたし、それに対してかなりこたえていただいたという印象 は持っております。よろしいですか。 　ほかにございますか。 ○勝村委員 　仕方がないので。今、すべてに関して議論していいのですよね。２１ページなのですけ れども、同じように、明細書のことで、前回補足で３点お願いを僕がさせてもらって、そ の方向でということで会長のほうから言っていただいたと思うのですけれども、そのあた りもやはりちょっと確認させていただければと思うのですが。 ○土田会長 　もういいのじゃないですか。 ○勝村委員 　それは前に確認でお願いしたことはすべてオーケーだということですか。 ○土田会長 　前回でここの議論はもう僕としては終わっておりますので、したがって、そこは再度同 じ確認は必要ないというふうに僕は判断します。 ○勝村委員 　あのときは事務局から回答なかったのです。会長がまとめていただいたという印象はあ るのですが、それでいいわけですね。 ○土田会長 　はい。それはこの間勝村委員の掲示の要望に対して、事務局に対して十分対応していた だきたいというように私は申し上げましたので、もし対応しなかったら、また問題を提示 していくという形で対応していきたいと思いますが、よろしいでしょうか。ですから、そ ういう形で受け入れるというように御了解してくださって結構だと思います。 　ほかにございますか。 ○松浦委員 　明細書の発行の義務化というのは、「患者からの求めがあった場合には」という言葉が 入っていますので、それはそれで一つの制限がかかっていると思うのですが、これはあま り２号側のほうから意見が出てこないので、ちょっと一言申し上げておきたいと思います けれども、私は、むしろ患者さんが求めがあった場合にでも、明らかにこれは、これをぽ っと見せたら患者さんは心理的にダメージを受けるということもあり得ると思います。４ ００床以上となると、かなり重症の患者が行く可能性、確率は高いですから。だから、そ ういう点からも、一概に求めたからすぐ全部出すのだとぽんと機械的にやらないように、 やはりレストランとかスーパーとはちょっと違うと思うので、その辺は慎重にやっていた だきたいというのが私の希望です。 ○土田会長 　まさに松浦委員の１．５号委員という立場の発言だと思いますが、ただそれについては ここではやめましょう。それはもう医師と患者との信頼関係ということでここでそこまで 歯どめをかけるということはふさわしくないと思いますので、そういう意見があったとい うことは承っておきます。 　ほかにございますでしょうか。 ○勝村委員 　やめろということなのですけれども、ちょっとだけ誤解があると思うので、一言だけ議 事録に残しておきたい。 ○土田会長 　もういいです。 ○勝村委員 　いや、だけど、ここで言う明細書で何が変わるかということを中医協委員自体が誤解し ているのではいけないと思います。現状では、既に、家に持ち帰る薬に関しては基本的に 全員が正式名が分かるようになっているわけです。では何がこの明細書の情報で新たに入 るかといったら、医療内容に関しては、病院の中で使われた薬名や血液製剤の名前につい ても分かるようになります。その違いだけなので、今回初めて病名が分かるようになると かそういうことではない。これまでのように家に持ち帰る薬だけではなくて、これからは 病院の中で使われた薬もということが、ここで言われている明細書の意味だと思いますの で。 ○土田会長 　わかりました。どうもありがとうございます。 　ほかにございますか、よろしいですか。 　それでは、先ほど医療課長及び説明がありましたことについては、ここで了承するとい うことで対応したいと思います。どうもありがとうございました。 　それでは続きまして、これまでの中医協における議論を踏まえまして、「医療費の内容 の分かる領収証の交付の義務化、処方せん様式の変更等に係る保険医療機関及び保険医療 養担当規則等の改定」について、厚生労働大臣より諮問がなされておりますので、これに ついて事務局より説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　諮問書の写しがございます。厚生労働省発保第０２１３００１号、平成２０年２月１３ 日、中央社会保険医療協議会会長土田武史殿、厚生労働大臣舛添要一、諮問書というもの でございますが、この中身につきましては、「後発医薬品の使用促進のための環境整備の 骨子」に決定いただきました、今日の説明でも若干ペーパーにも入っておりましたけれど も、診療に当たって、あるいは処方に当たって、調剤に当たって、それぞれの局面におい て医師及び薬剤師がこの後発品のために講ずるべき措置をまとめたものということになっ ております。それにあわせて明細書の話がございます。 　概略ちょっと説明しますと、１枚めくっていただきまして１ページ目、別紙１は療担規 則と言われているものですが、「領収証等の交付」ということで、ここの五条の二の第２ 項をつくりまして、「厚生労働大臣の定める保険医療機関は、前項の場合において患者か ら求められたときは、当該費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書を交付し なければならない。」。これがいわゆる明細書の交付に当たる。 　それから次の「診療の具体的方針」の中で、第二十条の一のロのところに、まずは、患 者さんの服薬状況、服用歴を確認しなければならないということを入れる。それにあわせ て次のページ、投薬に当たって、後発品の使用を考慮するよう努めなければならない。注 射も同様でございます。 　それから、歯科についても第二十一条、同様に書いてございます。 　それから４ページが処方せん様式でございます。これは既に説明したとおりです。 　５ページの別紙２がいわゆる薬担規則でございます。薬担の場合には、「後発医薬品の 調剤」という条項を新しくつくっております。それから「調剤の一般的方針」の中で、先 ほど出てきました服薬状況、服用歴の確認及びそれぞれの処方せんで後発品への変更を認 めているときは「患者に対して、後発医薬品に関する説明を適切に行わなければならない。 この場合において、保険薬剤師は、後発医薬品を調剤するよう努めなければならない。」 ということで、薬局における後発品の使用促進をうたっております。 　次のページ、別紙３は、老人保健法に基づくものでございまして、これは、名称がまず 変わるということと、先ほどの療担規則、薬担規則で書いてあるものは、これは一本の中 でここで全部表現してあります。 　説明は、以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。 　ただいま医療課長から説明がありました件につきましては、既にこの総会で骨子におい てまとめたものを改めて具体化したものでございますが、この内容について御質問等ござ いますでしょうか。 ○渡辺委員 　内容について問題はございませんが、多分これは印刷あるいは校正をしていく上でのミ スであったろうと思うのですけれども、別紙３のほうの７ページなのですが、「歯科医療 の具体的方針」の中での二十一条に、「歯科医師」が「医師」になってしまって、「歯科 医師」が見えなくなってしまいましたので、訂正をお願いしたいと思います。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。そうですね、これは完全に間違いですよね。 　それでは、御意見がないようでしたら、次に、答申に向けた議論をしたいと思います。 今年の１月１８日に厚生労働大臣より中医協に対しまして、平成２０年度予算案の編成過 程において決定された改定率を前提として、社会保障審議会において策定されました「平 成２０年度診療報酬改定の基本方針」及び「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子」に沿 って、診療報酬点数の改定案を作成するよう、諮問がなされました。 　中医協におきましては、昨年１０月から毎週２回開催という例を見ない頻度で議論を行 ってきた成果を踏まえつつ、諮問を受けて以降も、引き続き精力的に議論を進めてまいり ました。 　本日は、これまでの中医協における議論の成果を踏まえまして、事務局より答申書に添 付する診療報酬点数表等の改正案が提出されております。内容につきましては、先ほどの 資料、総−１に記載された点数が所定の様式にのっとって記載されたものと承知しており ますが、事務局よりなお補足する点がございましたら、どうぞお願いいたします。 　また、答申に向けて答申書に附帯意見として盛り込むべき事項につきまして、これまで の議論を踏まえて、事務局において整理をするようお願いしておきましたので、あわせて 説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　答申の案でございますけれども、分厚い冊子になっていますものが、診療報酬の点数表 に関する答申部分でありまして、医科、歯科、調剤それぞれこの点数表と言われるものの 新旧対照表の形で書かれております。それから、これは今まで議論した短冊と内容的には 同一でございます。それから、別紙４という薄いものとそれから診断群分類点数表となっ たつづりがございます。これがいわゆるＤＰＣに対します費用の額の算定方法の告示部分 でございます。これらにつきまして、今回新しくいろいろ加算を設けたりしておりますの で、所要の加算をＤＰＣのほうに反映させたものということでございます。 　それで、今日答申をいただきましたら、３月上旬にこれを告示の形にすべく事務的に作 業を進めていきたいと思っております。 　それから、附帯意見につきましてですが、答申書の表紙の次に１枚つけております。別 添という形で書いてあります。それをごらんいただきたいと思います。今回１号側、２号 側、それから御意見をちょうだいいたしまして、公益委員とも調整を図りつつ、一応案と してここにまとめさせていただいております。 　１点目ですけれども、今回初・再診料、外来管理加算、入院基本料等について議論が必 ずしも十分でなかったということを踏まえまして、これらの基本診療料について、水準を 含め、その在り方について検討を行い、その結果を今後の診療報酬改定に反映させること ということで、これについては当然従来から再診料の病診格差の問題でありますとか議論 されてまいりましたので、そういうような議論も踏まえながら、また今回外来管理加算に 新たな意義付けをしたということも踏まえまして、もう一度この基本診療料の在り方を考 えてみる、その結果を反映させていこう、このようなことでございます。 　２点目は、今回新たに設定されます後期高齢者診療料等後期高齢者診療報酬体系、後期 高齢者にふさわしいかどうかという観点、ふさわしいだろうということでつくってきたわ けですが、それが本来的にその心身の特性に応じた医療提供に資するものとなっているか、 そういう観点から、しっかりと検証を行うことということでございます。これは、まさし く平成２０年度から始まる新たな診療報酬体系でございますので、これをしっかりと検証 を行う。 　３点目でございますが、今回の改定におきます「緊急課題」として診療報酬上の対策を 講じたいわゆる病院勤務医支援対策について、実際これが病院勤務医の負担軽減につなが ったかどうか、これをしっかりと検証を行うということ。 　４点目でございますが、従来から、診療報酬体系、気を緩めますとどんどん複雑化して いきますので、努力して簡素・合理化に努める。これに引き続き取り組むとともに、今日 もございましたが、個々の診療報酬項目の名称についても、国民に分かりやすいものにな るよう検討していこうという点でございます。 　５点目でございます。これは、診療報酬において包括化が進んできております。それか ら、医療機関の中でもＩＴ化が進んでいる。これらの状況変化を踏まえて、レセプトの様 式なども含めて、診療報酬の請求方法、あるいは指導・監査の方法、このような適切な事 後チェックに資するための検討、これを行うということ。 　６点目でございますが、これは従来からございましたが、医療保険と介護保険の区分け といいますか、そのサービスが切れ目なく提供されるよう、引き続き個々の調整をしっか りとやるということが必要だと。 　７点目でございますが、前回、平成１８年度改定以降、この検証をしていこうという形 になっておりますが、この平成２０年度の改定の実施後においても、特に以下の項目につ いて調査・検証を行いましょう。また、平成１８年度の改定に係る答申において指摘され た項目のうち、今回の改定で未措置のもの、十分に調査・検証できなかったものについて、 例えば手術の例数の問題でありますとか、あるいはニコチン依存症指導料の問題、引き続 き検証であるとか引き続き調査ということになっておりますので、これらのものについて は引き続きやるということ。新たに２０年度の改定でも、大きな特にやらなければいけな いものとして、 　（１）、明細書発行の一部義務化というものを、先ほども議論ありましたが、これの実 施状況の点検。 　（２）、亜急性期入院医療管理料でありますとか、回復期リハビリテーション病棟入院 料など、これはいわゆる急性期後の一つの病棟の在り方ですけれども、これについて、こ の医療機能の分化・連携がしっかりできるかという、そういう視点での調査・検証。 　（３）、回復期リハビリテーション病棟入院料においては、今回、リハビリテーション した結果がどうなったかという形での「質の評価」を入れております。これについて、そ の評価の方法の効果がどうであったかの検証をしっかりとすること。 　（４）、歯科の外来診療環境体制加算をつくっていただくわけですが、これについて、 全体として効果が上がったのか、これの検証をする。 　８点目でございますが、処方せん様式の変更や、薬局におきます調剤基本料による調剤 率要件、こういうようなものを入れて後発医薬品の使用促進策をかけているわけですけれ ども、実際問題として、処方・調剤で後発医薬品が使われるようになったかどうか、その 改定後における状況についてしっかりと検証を行うこと。 　大きく分けましてこの８つの項目について附帯の意見としてつけてはどうかということ でございます。 　説明については、以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。諮問に対する答申書に添付する診療報酬点数表等の改正 案及び本日諮問がなされました療担規則等の改正案、答申書附帯意見の案につきまして御 意見がありましたら、お伺いしたいと思います。なお、答申の附帯意見書案につきまして は、前回総会終了後、公益委員と事務局で調整を行いまして、また事前に１号側委員及び ２号側委員に御相談させていただいております。どうぞ御意見ございましたら、お願いい たします。 ○鈴木委員 　この５番に関してちょっと確認だけさせていただきますけれども、これは、医療現場の 実態を反映した上で、硬直化したことのないような状況というものを常に念頭に置いた上 で、この包括化ですとか、ＩＴ化ですとか、いろいろ前回対馬委員からデータベースの構 築のようなお話も出ましたけれども、ぜひそれを前提とした運用をしていただきたいと思 います。 　なぜそんなことを申し上げるかといいますと、診療時間の目安が５分というところで外 来管理加算の話が出ておりました。このとき、１時間で１２人とすると、午前中に３６人 というような数字が出ましたけれども、実際のところは、すべてが外来管理加算を算定す るわけではございませんで、７割程度の患者さんが外来管理加算に該当するわけですから、 １２人という数自体が非常に危険なのです。なおかつ午前中に５０人の患者さんがおいで になると、１時でも２時でも、診療時間を延長して対応するわけですから、午前中を、３ 時間を５０人で割られたのでは現場はたまらないという現実が発生してまいりますので、 ぜひ、硬直化した運用ではなくて、現場の実態というものをよく反映した上でということ を前提にしていただきたいと思います。 ○土田会長 　ただいまのことに関して事務局、当然のことだと思いますが、いかがでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　ちょっと外来管理加算の話は別なお話だと思うのですけれども、「進展等の状況変化を 踏まえて」ということなので、そこは現実をしっかりと踏まえた上で、ただ、全体として の大きな流れとしてＩＴ化が進んでいるのは事実ですので、それらの活用を考えつつ、実 際の現場の状況変化というものを踏まえていくという形で、ここではそういう意味で書い てございます。 ○土田会長 　よろしいですか。どうもありがとうございます。 　ほかにございますでしょうか。 ○渡辺委員 　この附帯意見のここについてはまた別なのですが、全体として歯科のほうから、前回の 総会でもこうした点を附帯でお願いしたいということがありました。この中に入らなくて も、そのとき申し上げました、特に今社会構造が変わっている、疾病構造も変わっていく 中で、新しい知見を踏まえた歯科医療に係る検証、またタイムスタディー等の調査を進め て適切な診療報酬体系、歯科における技術料の評価の検討の推進を引き続きお願いしたい という点は、ここの記載はございませんが、ぜひそれを続けてお願いしたいということを 要望したいと思います。 　それからあと、ここに記載されております中の１番目の初・再診、基本診療料について は、歯科もいろいろな悩みを抱えておりますので、今後ともこの検討を進めていく中で参 加させていただきたいと考えております。 　２点目の、非常に重要な、今回入りました後期高齢者の診療報酬体系についてですが、 本日の中身を見て分かりますように、大変多岐にわたっての内容でありますが、実際にそ れが、国民の方々に、患者さんにしっかりと普及していくというか、患者さんに対応して いくためには、私たち診療側もそれを懸命に努力すると同時に、その体系、システムを行 政面からも推進する、円滑な運用を推進する姿勢をぜひお願いしたい。同時にまた、国民 の皆様方にもこれらに対しての理解を深めていただいて、後期高齢者医療制度が円滑な運 用ができるということが重要だと思いますので、そうした点も要望したいと思っておりま す。 　それから５番目で、今鈴木委員のほうからもお話しございましたが、内容的にはこれか らだと思うのですけれども、指導・監査という形につきましては、ここに書いてあります ように、まさに適切なチェックということで、その点を十分踏まえてのお願いをしたいと 思っております。 　私のほうからは、以上申し上げたいと思います。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。 　今渡辺委員から話のありました検証等々につきましては、もちろん具体的に何をやるか ということはこれから検討することになりますけれども、ただここで、前から話のありま した歯科に関する検証のすべてをここで行うということは明言するわけにいきませんので、 したがって、年度が改まりましてから検証部会等で検討して決定するということで対応し ていきたいということでお願いしたいと思います。 ○渡辺委員 　はい、わかりました。 ○土田会長 　ほかにございますでしょうか。 ○松浦委員 　私は１番もちょっと言おうかと思ったけれども、やめました。もう１番を言ったら長く なるのでやめます。 　３番の、確かにこの物の書き方が、基本方針の中に勤務医の負担軽減策についてという 文言になっていますから、３番目に、「病院勤務医の負担軽減につながったかどうか検証 を行うこと。」と、こう書いてありますけれども、私の感覚では、負担軽減というのは非 常に消極的なのです、勤務医の確保という点から見れば。事務補助者のようなものを置い て、そこに点数をつけるとかいろいろな方法は講じられておるのですが、やはり勤務医の 収入増には今回のものはつながっていない。これは、やはり勤務医の開業志向をとめるこ とはできないと思いますから、私はこの負担軽減ということもさることながら、勤務医の 優遇策とでも言いましょうか、そういうようなこともちょっとつけ加えたような表現のほ うがいいのではないかという気がするのですが、いけませんか。 ○土田会長　 　先ほど松浦委員から話がありましたように、緊急課題の中で「産科や小児科をはじめと する病院勤務医の負担の軽減」という文言で社会保障審議会のほうから出てきておりまし て、それを踏まえての対応策ということになっております。松浦委員の待遇改善あるいは 優遇という、趣旨はよく分かりますし、ほとんど同じ気持ちなのですが、ただ、そういう 社会保障審議会のほうからの緊急課題における文言の縛りがありますので、一応それを踏 まえての検討をしたという形をとりたいと思いますから、やはり「負担軽減」という言葉 をここでは使わせていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。よろしいですか。 ○邉見委員 　ありがたいお言葉で非常にうれしいのですけれども、これはここの中医協の場でそうい うことまではちょっとできない、別のところでやるべきことだろうというふうに思います。 そして、事務補助者とかそういうことで少しでも楽になるとか、あるいは総合的な点数で 評価されたものを病院の中でどのように配分していくかというふうな、病院の中での今後 の方向ということになるのではないかと思います。ありがとうございました。 ○土田会長 　ありがとうございましたということで、今の松浦委員の話はこれでもう…… ○松浦委員 　よく分かりました。 ○土田会長 　よろしいですか、そういうことで、どうもありがとうございました。邉見先生、どうも ありがとうございます。 　ほかにございますでしょうか。 ○勝村委員 　２番の後期高齢者の件なのですが、ちょっと総−１の１７５、１７６ページのところに 触れてなのですけれども、後期高齢者の診療報酬体系を創設するということで、「実施後 の状況について検証を行う」ということを書いていただいているのですが、非常に微妙だ なと感じていることについて、特に検証が大事だなと思っていた点がありますので、ちょ っとお願いしたいと思うのですが、この１７５、１７６ページの終末期での情報提供の在 り方とかというよりも、患者の意思の確認の仕方、ここはいろいろなガイドライン、厚労 省のガイドラインもできていますけれども、いろいろな病院、医療機関がその倫理委員会 等で非常に真剣な議論が続けられているまさに最中だという認識をしていまして、私もあ る病院の倫理委員会に外部委員として参加させてもらっていますけれども、そこでも同じ ようにずっと議論がされています。 　例えば、一度こういう意思表示をしたけれども、いろいろ考えたりいろいろな話をして いるうちに意思が変わることもあるかもしれないとか、またどのタイミングでどういう情 報を提供していって、どういうふうに意思確認するのが一番いいのかとか、かなり現場の 医療者のサイド、患者のサイドからいろいろな経験、体験が出されてやられている最中で、 だけど、何らかのそういうコミュニケーションを推進していこうということでの体系化だ ということは分かるのですが、非常にそういう倫理委員会で真摯に議論している倫理委員 の皆さんからも、今回のこれに対してはやや議論の最中に始まっていくのでどうなるか非 常に不安だという声を聞いております。特に終末期医療全般に関して検証していただくと いうことですけれども、ここの点がぜひ漏れることのないように、きっちり検証していた だきたいということをお願いしておきたいと思います。 ○土田会長 　わかりました。先ほど渡辺委員にも答えたことに関連するのですが、検証部会の検証に つきましては、前回もちょっと申し上げましたが、附帯意見につかない検証項目、前回は １１やったうちの附帯意見がついたのは２つぐらいだったと思いますが、それ以外に、新 しく始めたことについては積極的に検証していくという形をとっております。したがって、 検証部会が何をやるかということはまだ検討しておりませんので、明言はできませんが、 このガイドラインに沿った終末期に関する情報提供等々に関しましては、できるだけ検証 部会で何らかの形で取り上げて検証していただきたいということを一応申し上げておきた いと思います。 ○大島専門委員 　今勝村委員のおっしゃられたことなのですけれども、私もちょっと気になっていたので すが、これはあまり言い出すと、多分ぐちゃぐちゃになるのではないかなと思って控えて いたのですが、一言だけ思っていることを言わせていただきますと、死の問題というのは ほとんど聖域の問題でして、この問題に入りますと、尊厳ある死、あるいは理想的な死と いうようないろいろな言い方をされますけれども、そこに対してほとんどこれは絶対値で 議論されるのです。それに対して出てきたものをノーと言うというのは、ほとんどできな いというのが今の状況でして、その中で国民の希望というのを出しますと、本人の意思の 確認と、自己決定というのが常に出てくるのです。ところが、現実はこの場でもずっと議 論になっているように、財源の問題がいつもひっかかってくるわけでして、その中で死の 問題と財源の問題を結びつけた途端にもうだれもが嫌悪感というのか、ほとんど否定的な 議論にしかならないのです。 　しかし、現実が一体どうなっているのかという話になると、現実は１１０万人の方が実 際には亡くなられていまして、そして非常に悲惨な例を挙げれば２万人が孤独死、３万何 千人が自殺などというような状況が現実にもう起こっているわけです。しかも、孤独死と いうのは、孤独死予備軍というのが高齢者が増えることによってどんどん増えているとい う状況があって、尊厳ある死というような議論とその現実との間が大きく乖離していって いるということを軽く考えるべきではないだろうと思います。 　ではどうすればいいかという話なのですけれども、これは一言で言える話ではないので すが、間近の死が避けられなくなったときの意思の確認の場面で、ここからちょっと言い にくい話になるのですが、何にもやってくれなくていいという場合には問題ないのですが、 あれもやってもらいたい、これもやってもらいたいというような要望が物すごくいっぱい 出てきたときに、どうするかです。選択肢を示して要望を聞くからには、当然その選択肢 にきちんとこたえるということが前提になるわけでして、こたえることができないような 質問というのか、意思を聞いて、それは無理ですと言うような、こんな話はないというこ とになります。このような現実があるということもどこかで一つ押さえた上で、考えてゆ かなければならないと思います。しかし、死の問題について一歩前へ進んだと考えれば、 考えられないこともないという点で、少し頭の中がもやもやしていますが、私としては一 歩の前進かなと見ています。 ○土田会長 　どうも大変貴重な御意見をありがとうございます。 ○丸山委員 　大変重いお話の後で恐縮ですが、一言やはり私も申し上げておいたほうがいいと思うの です。今邉見先生が「ありがとうございます」とおっしゃったので、「ああ、よかったで すね」と素直に思えばいいのかなと思ったのですが、やはり少し気になるので、一言申し 上げたいのです。 　かなりの、十分とは言えるかどうか、かなりの財源が病院に向かうわけです。それはそ れで大変結構だし、その意味で「ありがとう」とおっしゃるのは、それでいいと思うので すが、特に公立病院を中心に、かなりの経営改善をしていただかないと、この程度ではあ の赤字幅がなくならない。特に、人件費の面で大きな課題を背負っておられると思うので す。だから、これも随分と前にも申し上げましたが、勤務医の人件費を引き上げるだけで はやはりだめだと思うのです。引き上げてほしいというのは松浦さんも今おっしゃったわ けで、私も勤務の負担にこたえるというのは、負担をどういうことでこたえるかというの はあるのですが、一つの大きな要素として、報酬でこたえてあげるというのは大きな手だ ての一つだと思うのですが、国公立病院の勤務医であるドクターの収入というのは民間に 比べるとかない低い。だけど、そのほかの職務というのは、国公立病院は、民間に比べる と非常に高い水準の給料を払っておられる。職務の重要さ厳しさに応じて報酬が決まると いう給与の原則からいうと、私は相対的逆転していると思う。これはぜひ是正しなければ いけないだろう。そういう相対的なバランスの中で病院に勤務する人々の給与制度という ものを見直していかなければいかぬ。これに物すごい勢いでエネルギーをかけてやってい ただかないと、あの経営状況は直らないというふうに実は認識しているわけです。 　いつも議論になりますが、これは中医協マターではないよということをおっしゃるし、 私もそう思いますが、そこには手が届かないわけですが、病院の団体から委員が出ておら れるわけですから、病院の団体の、病院を経営する責任者のそういう人たちの中でコンセ ンサスとしてそれは持っていただいて、具体的な改善努力をやはり進めていただきたい。 それは今度の改定の底流に流れる一つの危機感として認識すべきことだと思います。一言、 言うまでもないことだと思いますが、申し上げておきたいと思います。 ○邉見委員 　いろいろ討論しますと長くなりますので、まず、２点だけ申し上げます。 　１つは、私が「ありがとう」と言いましたのは、松浦委員の勤務医に対する配慮でして、 診療報酬のアップ、これぐらいでは全く私はありがたく思っておりません。検証してほし いと私は言っているわけで、こんなのではもう全く焼け石に水だというふうに私は思って おりますので、まずそれは誤解でございます。 　それから２点目の公立病院の改革につきましては、菅前総務大臣あるいは今度の長先生 のガイドライン、最後は答申ですね、それから意見書、今度は総務省が改革ガイドライン を出しまして、私は言い方は悪いですけれども、公立病院はもう赤ちゃんポストの赤ちゃ んだなと思っています。親に見放されたと。これは生きていかなければいけないというの で、もう各加盟病院の人たちには必死になって言っております。だから、あれにはもう３ 年間とか、いろいろな期限がついて、３年が長いと言う人、遅すぎると言う人もいろいろ ありますけれども、その中に、段階に応じてタイムスケジュールがありますので、一遍に は、ぱっとはできませんけれども、そういう意識はもう全員持っていますので、見守って いただきたいと思っております。よろしくお願いいたします。 ○丸山委員 　最初のほうは、意見の相違、立場の相違ですが、最後のほうは大変強い期待感を持って 今後の動きをこれこそ検証していきたいと思います。よろしくお願いします。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。 　ほかにございますでしょうか。 ○坂本専門委員 　附帯の７番なのですけれども、１８年度診療報酬改定の指摘項目についてということで、 私はちょっとこれは承知しておりませんけれども、「未措置のもの」というのがあります。 「未措置のもの」の中に、例えば２０年以上診療報酬がそのままになっているものとか、 そういうものはないものでしょうか。もしそういう意味ではないよということなら、ぜひ ２０年とか３０年そのままになっている診療報酬というものも見直して検証していく必要 があるのではないか。何の声もなければ、多分無駄なことになっているような気もします し、あればやはり社会の情勢に合わせて対応すべきでないかなというような思いがありま して、ここの意味とは違うかもわかりませんけれども、長い間そのままになっているもの について評価をし直しするということも意見として受けとめていただきたいと思います。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。 　ここの、具体的な例としては、病院における施設基準の話があります。あれは前回１８ 年のときに一たん廃止になったのですけれども、その後でたしか東大のほうだと思います が、いろいろ検証といいますか、研究を進めていただいておりまして、それが今回の改定 まで方向性が出てくるかと思ったのですが、なかなかうまくいかないといいますか、いろ いろな事情がありまして、今回は間に合わなかったということですので、そういうところ が次回方向性が出てきましたら、次回のところでやっていくというような、そういう含み があります。そのほかにニコチンの依存症も、引き続き検証していくということでござい ます。 　それから、先ほど坂本専門委員から話がありました不要になった医療技術等々について は今回大分整理をしたというふうに思っておりますが、まだこれはもちろん引き続き検討 していきたいと思います。 　補足すること、事務局のほうでありますか。 ○事務局（原医療課長） 　必要な見直しということで、項目の中に算定が全然ないというものがありますので、そ ういうものは、それを一回外しても、実は若干やっているところがあったとか、そのサン プリング調査なので、ここはアバウトではあるのですけれども、そういうような形で専門 の先生方と相談しながら古い技術を廃止して新しい技術に持っていくということはずっと ふだんにやっているということです。 ○土田会長 　よろしいでしょうか。どうもありがとうございました。 　ほかにございますか。 ○勝村委員 　では、最後なので、もう一度ちょっと明細書の件で確認させていただきたいのですけれ ども、舛添厚労大臣から、国立に関しては現在発行している領収証の様式を変えて明細も 付記する形にして、無料で全員に発行するのだという趣旨の発言がこの間の国会であった わけですが、明細書の無料化なのですけれども、２年前の審議のときからかなり強くお願 いしてきて、土田会長の御尽力もあって、一応一歩前進という形で、努力義務から４００ 床以上は義務というふうになってきたのですが、今回の表現では、国立は無料で全員にと 言っていますけれども、中医協としてはまだ無料になっていないということで、何とかと いう気持ちがあります。その中で、前回まとめていただいて、それを了承させていただい たのですけれども、その中には、前々回にやはり会長に言っていただいた言葉というのが 強く僕は残っておって、次回の、２年後の改定では全員に無償で発行していくとまではっ きり言ってもらえたわけではありませんでしたけれども、無償で発行していくことを検討 するということを宣言していただいたので、２年前の改定と２年後の改定も合わせた３回 の改定で、合計１０歩だとしたら、３歩ずつぐらいで考えていただいていると思って前回 の案で今回もその分前進していただいたというふうに思っているところです。 　そのことがここには明記されていないのですけれども、先ほどと同じ質問ですが、会長 にそれをまとめていただいたということで、その趣旨が入っているということをちょっと 確認させていただけたらありがたいのです。 ○土田会長 　どうもありがとうございます。それは間違いなく確認したいと思います。ただ、次回の 改定について、間違いなく無償で全員にやると言うことは縛ることになりますので、そこ はできませんから、さらに前進するような方向で検討するということしか今この場では言 えません。どこまでするのか分かりませんが、そういう方向で行くということは明記して いただいて構わないと思います。 ○邉見委員 　先ほど丸山委員のほうからお話があった、これも中医協の枠外の話になるかもわかりま せんが、ちょっとお聞きいただきたいと思います。 　この１０年間で悪くなったのは、医療と教育と治安だろうと私は思います。これは、経 済界の人が、経済至上主義といいますか、タリバン的な原理主義でどんどんと、ジャパニ ーズスタンダードのほうがよかったのを、グローバルスタンダードという名の下のアメリ カンスタンダードでやってきたからだと私は思っております。だから、大学病院は医療と 教育と両方やっておるので、非常に、私から言うとレベルがどんどん下がっています。だ から、よその国の大学病院みたいな機能がだんだん薄れて、もう経営に四苦八苦で、だん だんと研究とか教育という機能がどんどん落ちていっているのを、もう目に見えて私は… … ○土田会長 　ちょっと邉見先生、申し訳ありませんが、実は今連絡がありまして、答申で舛添厚労大 臣がここに見えるという話になっております。それで、申し訳ございません。 ○邉見委員 　１０秒、あと。 ○土田会長 　１０秒でお願いします。 ○邉見委員 　そういうことで、先ほど給与のこととか出ました。これはいろいろ私は意見ございます けれども、また二人でゆっくりと討論させていただきます。それを黙って聞いていますと、 私も立場がございますので、帰ってから袋だたきに遭いますので、よろしくお願いします。 ○土田会長 　わかりました。私を加えていただいても結構です。 　そういうことで、今答申書の手渡しに舛添厚労大臣が見えるということでございます。 急いで答申書をまとめたいと思います。それで、マスコミの方はもちろんカメラ等々用意 していただいて結構ですが、その答申書をまとめる間、しばし休憩にしたいと思います。 邉見先生、どうも申し訳ございません。 　それでは、しばらく休憩いたします。 　　　　　　　　　　　　　　　午前１１時２５分休憩 　　　　　　　　　　　　　 −−−−−　−　−−−−− 　　　　　　　　　　　　　　　午前１１時３５分再開 　　　　　　　　　　　　　　〔舛添厚生労働大臣着席〕 　　　　　　　　　　〔会長から舛添厚生労働大臣へ答申書手交〕 ○舛添厚生労働大臣 　皆さん、どうもありがとうございました。 ○土田会長 　ただいま舛添厚生労働大臣に答申書をお渡しいたしました。 　それでは、大臣より一言御挨拶をお願いいたします。 ○舛添厚生労働大臣 　舛添要一です。 　この中医協の皆さん方に昨年から精力的な御議論を賜りまして、今日こういう答申を賜 りまして、まことにありがとうございます。 　就任以来、この医療をめぐるいろいろな問題について取り組んでおりますけれども、特 に医師不足、産科の問題、救急医療の問題、これは国民的な課題でありまして、特に病院 勤務医の負担をどう軽減させるかという問題で、やはりこの診療報酬の改定でそういうこ とに手当てをしたいということでありまして、こういう問題意識を持っておりますけれど も、支払側の皆さん方、また診療側の方々、大変な御努力をいただきまして、いい形の答 申におまとめいただいたことを感謝申し上げたいと思います。 　とりわけ、後期高齢者の診療報酬を創設していただいたこと、それからこれは私は国会 でも答弁しましたけれども、いろいろな意見がありますけれども、やはり国民の目線に立 った医療であるべきだということですから、医療費の分かる明細書、これをできるだけ原 則的には出してやるというような方向をお願いしたわけですけれども、これについても対 応していただきました。 　最終的には、やはり医療提供者と受益者、つまりお医者さんと患者さんの間の信頼関係 がなければ、この日本の医療は崩壊する。私は勤務医の皆さん、若いお医者さんとずっと ここのところ話し合いを進めていますけれども、片一方で患者さんと話をすると、非常に 医者に対する不信感がある。いろいろなことを隠すのではないか。昨日も、ああいう割り ばしがのどに刺さって亡くなった事故の、杏林大学ですか、これの報道もありましたけれ ども、そういうことを含めて、やはりこの診療報酬の改定というのも、医療提供者と医療 の受益者、患者と医者、それの間の信頼関係が築かれない限り、絵に描いたもちになると 思いますので、今回、非常にそういう点で配慮をしていただいたことに感謝を申し上げた いと思います。 　この答申を踏まえまして、全力を挙げてこの日本の医療体制の再構築、そして国民の目 線に立った、そしてまた医療提供者の方々の御意見も十分に配慮した、そういういい医療 体制をやるために全省挙げて頑張っていきたいと思いますので、今後ともひとつよろしく お願いします。本当にありがとうございました。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　〔舛添厚生労働大臣退席〕 ○土田会長　 　大臣が答申書の受け取りに見えるというのは、私の記憶では初めてでございますが、そ のために審議等々で大分無理を言いまして、申し訳ございませんでした。 　答申が終わりましたので、私からも一言御挨拶、お礼を申し上げたいと思います。 　先ほど話がありましたように、この１０月から週２回というペースで審議を重ねてまい りまして、多分今回で２５〜２６回になるのではないか、もう少し多いですか、そうなる かと思いますが、おかげさまで答申をまとめることができました。心からお礼を申し上げ たいと思います。 　その間、事務局が非常に巧みでして、易しい問題から順番にやってきたということで比 較的スムーズに審議が進んでまいりまして、本当に事務局ペースだなという印象が強かっ たのですが、途中から、改定率の意見書をめぐる問題、あるいは診療所の再診料の引き下 げ問題等々から、大分厳しい意見が交わされるようになりました。 　特に再診料につきましては、マスコミの方からも大分厳しい御批判、御意見を賜ってお ります。ただ、その割には内容についてあまり報道されないといいますか、比較的議論が 少なかったような気がします。ただ、振り返ってみますと、今回の改定は、前回改定ほど 大きな激変的な改定ではありませんでしたが、内容的には、前回に劣らないほどの大きな 改定をしたというように私は思っております。 　それで、素人の見解ですが、例として３点ほど挙げたいと思います。１つは、再診料と 関連して議論されました外来管理加算でございます。これは、再診料の約５１％につけら れているという話を事務局のほうから聞いておりますけれども、もともとは病院に対して の財源ということで、勤務医に対する負担の軽減のための財源ということだったのですが、 内容的には、診療内容を改める、つまり外来管理加算は一体何のためにあるのかという、 診療内容に踏み込んだ形で改正を行ったということは、単に再診料を、恐らく２点分ぐら いに相当するわけですが、再診料を２点下げるということよりも内容的にはより大きな医 療内容の改革をもたらすものであろうというふうに思います。そのせいか、僕たちのとこ ろへもお医者さんから抗議等々のファクスが盛んに届いておりますが、そこのところはや むを得ないものと思っております。 　それから２つ目は、病院と診療所の機能分化と連携ということが言われておりましたけ れども、今回はその点についてかなりの前進を見たというふうに思っております。その１ つは、病院について久しぶりに手術料の引き上げを行いました。具体的には、今日の説明 はあまりなかったのですが、こちらのほうを見ていただければ、どれだけ点数が上がった かということが記されております。邉見先生は微々たるものというふうにおっしゃいまし て、確かに微々たるものでしかないかもしれませんが、それにしても、手術の引き上げが できたということは、従来からの懸案に対して一応のそれなりの回答ができたというふう に思っております。 　それから、診療所のほうにつきましても、先ほど大臣から話がありました後期高齢者医 療については、診療所の役割というものが非常に大きく出てきておりますし、在宅療養支 援診療所を中心として、その対応をしっかりやっていただく。それで、病院と診療所の連 携についても、今回幾つかの仕組みが講じられておりますが、そういう点で、前回に引き 続いて、あるいは前回よりさらにきめ細かな対応策が講じられたと僕は思っております。 　それから第３点目は、これは前回も行いましたが、リハビリテーションに対する対応策、 あるいは認知症、それから超急性期脳卒中加算等々、これからの高齢社会においてリハビ リなりあるいは脳卒中等々の障害が増えてくるということに対して、ある程度思い切った、 そしてなおかつきめ細かな対応策がとられたという点で、この点については前回以上の改 定ができたというふうに思っております。 　ですから、表向きは再診料が一番大きなニュースになったわけでございますが、内容的 には、例えば今挙げました３点ありますし、それから薬価、薬関係等々いっぱいあります けれども、それなりの改定を行うことができたというふうに思います。 　ただ、しかしながら、残された問題も多くあります。１つは、再診料のときに申し上げ ましたが、これは初診料を含めてかと思いますけれども、初・再診料の抜本的な見直しが 今回はできなかった。これは医療課のほうは当初からそういう意図があったようですが、 僕がうまくキャッチできなかったというところが責任を感じておりますけれども、その再 診料を、従来は病院と診療所を同じにするという話だけだったのですが、もっと抜本的に 再診料あるいは初診料というものはどうあるべきかという検討ができませんでした。特に 後期高齢者医療制度というものが入ってきまして、その中にどこまで包括をしたらいいの か、あるいは病院と診療所の関係はどうあるべきかということを含めながら、できたら今 回やるべきだったと思いますが、できないままに終わりましたので、次回の改定にその検 討をゆだねるということになりました。 　それから、病院勤務医に対しまして、１，５００億円という枠の中で一応の対応策を講 じたわけでございますが、ただ、これは舛添厚労大臣がおられたときに言いたかったので すが、プラス０.４２％、約１，１００億円ですね、言ってみれば、先ほどの邉見先生の 言葉をかりると、もう微々たるものであります。少なくとも１％ぐらい上げてもらえれば ３，０００億円加算できたわけです。そういう点では、予想は０．０とかいろいろ言われ ておりましたから、プラスになったと評価できますが、ただ、本当に病院勤務医を診療報 酬面から改善していくというのであれば、あるいは先ほどの松浦委員の言葉を使えば待遇 改善を図っていくということに本当に資するためには、もっと多くの医療費の引き上げと いうものが望ましかったというように思います。 　しかしながら、１，５００億円という枠のうち、４００億円強は日本医師会の御協力 等々ありまして、診療所のほうから移転していただくということと、それから１，１００ 億円については全面的に病院のほうに乗せて構わないという、そういう診療所側の配慮が あったということについては、心からお礼を申し上げたいと思います。 　確かに微々たるものではあろうかと思いますが、１，５００億円ということを契機とし て、これからさらに病院勤務医の待遇改善あるいは負担の軽減というところに積極的に取 り組んでいかなければいけないというふうに思っております。 　そのほか、歯科関係あるいは薬局関係についても今回大きな役割を担っていただくこと になりました。あわせてお礼を申し上げたいと思います。 　これは全く素人の感想でございますが、そういう感想を申し上げまして御挨拶にかえさ せていただきます。どうもありがとうございました。 　前回改定のときもそうでしたが、これで終わらないでまだ続きますので、次の議題に移 りたいと思います。 　次は、「薬価算定の基準」、それから「特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準」 等について資料が配付されております。事務局より説明等々お願いいたします。 ○事務局（磯部薬剤管理官） 　まず、資料、中医協総−２−１と総−３−１をごらんいただきたいと思います。総−２ −１が「薬価算定の基準」、それから総−３−１が「特定保険医療材料の保険償還価格算 定の基準」でございます。内容については、１月３０日の総会で新旧対照表の形でどこが どう変わるというのを御確認いただいたわけでございますけれども、その内容を盛り込ん で、全文としてどうなるかというものを本日お配りをさせていただいております。その修 正箇所を見ていただくと、下線を引いたところが修正の部分でございます。御確認いただ ければと思います。 　それから加えまして、中医協総−２−２、総−３−２で、総−２−２のほうが薬価の関 係の、薬価基準収載に当たっての手続き、手順の関係、それから総−３−２が医療機器の 保険適用に関する取り扱い、その手順ということでございます。例えば総−２−２を見て いただきますと、新医薬品の場合の手続きをどういうふうに進めるかと。若干これは年末 の骨子の内容も含めて修正もさせていただいておりますが、例えば１ページでいきますと、 輸入原価設定の根拠になる資料もつけていただきたいとか、そのような若干事務的なこと も含めました修正の箇所を本日報告させていただきまして、近日中に関係方面に通知をさ せていただきたい。 　材料の関係、医療機器の関係も同様な部分でございまして、修正の部分に下線を引かせ ていただいております。 　以上でございます。 ○土田会長 　どうもありがとうございました。 　何か質問などございますでしょうか。よろしいですか。 　それでは、今日用意いたしました議題はすべて終わりになりました。どうも長い間あり がとうございました。 　次回の日程が決まっておりましたら、お願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　次回は、日や場所ともに未定でございます。今月は多分開かないと思います。 ○土田会長 　それでは、総会はこれで終了いたします。どうもありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）