08/01/18 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成２０年１月１８日議事録 ０８／０１／１８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１１９回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成２０年１月１８日（金）９：３０〜１２：２５ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　白石小百合委員　 　　　　　　庄司洋子委員　 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　高橋健二委員（代　清水）　 　　　　　　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員（代　天本）　鈴木満委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　 　　　　　　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　磯部薬剤管理官　 　　　　　　三浦医療課課長補佐　他 (４)議題　　○平成２０年度診療報酬改定について (５)議事内容　 ○土田小委員長　 　ただいまより、第１１９回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催い たします。 　本来は１０時開催ということで以前通知を申し上げましたが、前回の議論が大分時間を 超過してしまいましたので、３０分早めさせていただきました。急に変更になって御迷惑 をおかけしたと思いますが、どうぞよろしく御了解をお願いしたいと思います。 　最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、前田委員が御欠席になっ ております。また、高橋委員の代理で全日本海員組合の清水保さん、竹嶋委員の代理で日 本医師会常任理事の天本宏さんがお見えになる予定で、１０分ほど遅れるという連絡を受 けておりますので、間もなくお見えになると思います。それから小林委員がやはり３０分 ほど遅れるという連絡を受けております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、前回１月１６日に引き続きまして、「平成２０年度診療報酬改定」について議 題としたいと思います。 　前回の小委員会におきまして事務局より提出された「これまでの議論の整理（案）」に ついて御議論いただきましたが、前回の議論を踏まえまして、事務局より、「平成２０年 度診療報酬改定に係る検討状況について（現時点の骨子）（案）」が提出されております ので、説明を最初にお願いしたいと思います。 ○事務局（原医療課長）　 　医療課長でございます。中医協診−１−１の資料と診−１−２の資料、それから別紙が ございます。 　まず、診−１−１の資料でありますけれども、これは前回お示ししました「骨子（案）」 につきまして、審議の経緯等を前のほうにつけさせていただきました。この形で総会で御 了解を得た後パブリックコメントにかけるという意味で、そういう前書き部分がついてお ります。 　それから目次がありまして、後の項目につきましては、前回お示ししたそのまま書いて おりますが、前回の議論のあった事項については、例えば５ページ目の緊急課題−１の （３）、「別紙参照」となっております。議論のあったところにつきましては、今回の別 紙という形で、「前回指摘のあった事項について」ということで全部抜き書きをしてまと めてあります。今日は、この「前回指摘のあった事項について」というペーパーについて 説明をしたいと思います。残りのところは了解をいただいたということで、ここは審議が 終わったという形で残しておきたい。 　それでは、その別紙の「前回指摘のあった事項について」でございます。 　「【緊急課題】産科や小児科を始めとする病院勤務医の負担の軽減」というところで、 先ほど言いましたが、「緊急課題−１　産科・小児科への重点評価について」の（３）、 ここでは、ＮＩＣＵを増やすべきではないかという御意見を前回いただいたところであり ますが、これまでの議論の経過の中で、「診療報酬改定資料集」で申しますと２９ページ にございますけれども、１２月７日の中医協で議論をいただきました。そのときに重症心 身障害者に対する医療についての中で、全体として、ＮＩＣＵがかなり、いわば満杯状態 に近いのではないかという御指摘があったわけですが、それにつきましては、ＮＩＣＵか らその後方のほうへの受け皿といいますか、それの整備が必ずしも十分でないという観点 から、そのあたりの、そこで受け入れがスムーズに進むようにということで、そういうと ころに手厚い看護配置等を考慮すべきではないかということで、一定の条件を満たす場合 に障害者施設等入院基本料の中に７対１の基準をつくっていこうと。ＮＩＣＵから後ろへ、 本来それほど長期にわたって使うことを想定しているわけではなくて、その後ろへスムー ズに流れていかないためにＮＩＣＵが満杯状態になっているのではないかと、そういう点 で後ろへスムーズに動かしているということを今回は評価をしたと、そういうようなこと でございます。 　それから、「緊急課題−２　診療所・病院の役割分担等について」。ここは御議論があ りましたし、（１）については再診料をどうするかという問題でございます。これにつき ましては、とじるのがちょっと遅れてしまいましたが、表裏の１枚の紙で、「次期診療報 酬改定における再診料の取扱いに関するこれまでの議論」という表側、それからその裏側 に、これまでの「初診料・再診料の評価」という形で推移を書いたものがついていると思 います。ここでは、これまでの議論で、１号側の御意見、２号側の御意見、それぞれ意見 書で出していただいたところの抜粋と、それから中医協の場における発言について簡単に まとめさせていただいております。本日も御議論をいただきたいと。 　それから、初・再診料の評価、裏の表のようになっているものですけれども、これにつ きましては、再診料、甲表・乙表のあった時代から、甲表・乙表が統一され、それから点 数の格差についてはかなり広がってきた後、今度は逆に少し縮まってきていると、そうい うような流れがある。特に再診料ではそうなっているということでございます。 　それから、病院勤務医の負担軽減のための診療所における夜間の軽症者の受け入れの促 進ということで、「前回指摘のあった事項」の１ページ目の下でございますが、これにつ きましては、２回にわたりまして中医協で議論をいただきました。例えば４７ページでご ざいますが、時間帯別の開業診療所数が、夜間の早い時期に診療所では開いていると救急 患者の受け入れの割合は低くなっているというようなところ、それから例えば開業の先生 方がどうやっておられるかというところをもう少し細かく見ていったところ、９４ページ 以降ですけれども、その受療行動、診療科別に何か差があるかないかとか、年齢別にどう か、特におおむねそれほど差がなかったし、それから逆に言うと、夕方、要するに夜間の 診療をやっていただいている診療所のほうがそのパブリックな休日・夜間急患センターや 二次・三次救急医療機関への応援状況もよかったというような、参加率が高かったという ような結果が出ておりました。という資料の確認をさせていただきたいと思います。 　それから、別紙の２ページでございますが、「緊急課題−３　病院勤務医の事務負担の 軽減について」。ここはいわゆる医療クラークについてどうするのかとか、その条件ある いは仕事の内容等々をどう考えているのか、もう少し明確にしてほしいという御意見があ りました。 　それにつきましては、中医協診−１−２の資料をごらんいただきたいと思います。１ペ ージ目に「医師事務作業補助体制加算について」とございます。これは、要件はまだ厳密 には最後まで詰め切った状況ではありません。現段階で、例えば次のような要件を考えて いる。１つとして、「医師の指示で事務作業の補助を行う専従の者（以下「医師事務作業 補助者」という。）を配置し、以下の点に留意して当該病院が業務範囲や配置に係るマニ ュアルを整備すること。」ということで、明確に働く方々についての仕事内容を決めてく ださいということにしております。その中で、明確にすべきこととしては、医師の指示の 下に行う補助業務であることを明確化する。それから例えば診療報酬請求業務、いわゆる 病院内の医事課業務ですが、こういうようなものとか、あるいは看護職員の補助業務、こ れは今回はこの対象ではありませんということ。そういう業務範囲を明確にしてくれと。 　それから例示として、医師事務作業補助者の業務範囲ということで、昨年末に私どもの 医政局のほうから出しました「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の 推進について」をもとに、その業務範囲を定めてほしいということ。 　それから、一律に配置するのではなく、医師の場合、忙しい科とかそれほどでもない科 がございますので、その業務の繁閑に応じた配置を行ってほしいということであります。 　その事務作業の例示として、２ページ目以降、抜粋でございますけれども、書いており ます。例えば２ページ目の下に「(1)　診断書、診療録及び処方せんの作成」という項目が ございますが、ここは本来、診断書等については医師が作成する書類でありますけれども、 「作成責任は医師が負うこととされているが、医師が最終的に確認し署名することを条件 に、事務職員が医師の補助者として記載を代行することも可能である。」と書いてありま す。これら、あと細かいこともございますが、こういうようなことについても、医師が最 終的に確認をして署名をするというような形の下で、この診断書等を作成することは可能 ではないのか。こういうようなものを参考に、それぞれの病院の実態に応じた業務範囲を 決めていただいてお願いをしたいというふうに考えております。 　それから、別紙に戻りまして、「医療費の内容の情報提供について」ということで、こ こは実費徴収をどうするかという議論がたしかございました。資料をちょっとつけており ませんが、もう一度改めて御議論いただきたいと思います。 　それから、「分かりやすい診療報酬体系等について」の（４）ですが、今の外来管理加 算について、患者への懇切丁寧な説明や計画的な医学管理等を評価するという観点から、 診療に時間を要するはずだということで、５分以上という診療の時間の目安を設けてはど うかという提案なのですが、これについては時間だけはどうかということがございました。 確かに診療内容を時間だけではかるのはなかなか難しいという面もありますが、では時間 以外の指標として何か適切なものがあるかどうか、そのあたりも考慮する必要があります が、資料としては、先ほどの診−１−２の５ページ目に、現在時間区分で評価を行ってい る項目というのがございます。 　例えば、通院精神療法１では、初診時に精神保健指定医が３０分以上精神療法等を行っ た場合には算定できる。３０分以上しなければいけない、３０分以下の場合はこの通院精 神療法１の５００点は算定できないということであります。それから標準型精神分析療法 につきましても、これは本来非常に時間がかかるものだということから、４５分を超えた 場合にのみ算定できる。あるいは心身医学療法につきましても、初診時の場合は３０分を 超えた場合。皮膚科光線療法も５分以上行う。これはもうほとんどやられておりませんが、 開放点滴式全身麻酔ですが、この場合も算定できるのは１０分以上連続して行った場合。 それから疾患別リハビリテーションですが、これも１単位２０分ということで、２０分以 上を個別に行った場合のみ算定できる。そういうような規定になっているという、これは 例示でございます。既にこういうような時間によるものがあるということでございます。 　それから、別紙に戻っていただきまして、人工透析についての時間による評価の導入を 再度考えてはどうかという御提案なのですが、ここにつきましては、透析医学会から昨年 いただいた資料がございますので、これを再度改めてつけております。また後ほど、でき ましたら鈴木委員のほうから御説明いただけたらありがたいなと思います。 　それから、「・　質の高い医療」のところですが、慢性期入院医療の評価の話でありま す。２ページ目から３ページ目にかけてでありますが、ここでは、療養病棟入院基本料の 適正化について異論が出たということで、ここにつきましては、先ほどの中医協診−１− ２の資料で、１０ページ以降、これは報告書からの抜粋でありますけれども、医療区分１、 ２、３、ＡＤＬ区分１、２、３、それぞれに、この９区分に応じたケア時間でありますと か、費用でありますとかという表をつけさせていただいております。この全般、あるいは 費用・収入の点数差がどれくらいかということもつけておりまして、このあたり、ちょっ と参考にしながら議論をしていただけたらと思います。 　それから、「医療ニーズに着目した評価」ということで、７対１入院基本料のところで ございます。これにつきましては、１点は、医師の要件を入れるのが突然すぎるのではな いかという御意見でしたけれども、これは昨年の１１月３０日の中医協で、６１０ページ にございますけれども、そのときにやはり７対１入院基本料、入院基本料は前回も申し上 げましたけれども、もともと病院環境料、いわゆる部屋代、それから入院時医学管理料、 医師のベースのコスト、それから看護料、看護師のベースのコスト、こういうようなもの を合わせて入院基本料というものをつくってきた。その中での７対１という性格が、７対 １はもちろん看護師の配置をもとにつけた名称でありますけれども、そのベースをもとに、 これを急性期医療を行う病院として評価をしていこうということからいいますと、やはり 医師の要件が必要だろうということで、そのときにこの医師要件について、これも非常に 厳しい基準を考えているわけではありませんので、まあまあ、やはり急性期をやるならこ れぐらいは必要なのではないですかというところの基準を設けてはどうかと、こういうこ とをつけ加えたわけであります。 　それから、１０対１入院基本料に対する補助加算の議論もここでございまして、これに つきましては、全体の状況の中で看護補助加算については、今回７対１で今回の看護必要 度の基準でどうしても落ちてくるという、１０対１になるというところにつきましては、 恐らく現に看護師さん等が働いているわけですので、その方々をいきなり首にするなどと いうこともできませんので、そういう意味ではその方々に対する看護補助者としての機能 等に着目して、経過措置として、激変緩和措置として２年間この１０対１に看護補助加算 を認めるという形でお願いをしたいと考えております。 　それから、「在宅医療の推進」のところの療養病床から転換した介護老人保健施設にお ける対応のところでございますが、これにつきましては、転換先の介護老人保健施設でど のようなことがベースにあるのかということで、ちょっと前後しますけれども、中医協診 −１−２の６ページ目から、これは、社会保障審議会の介護給付費分科会の資料、あるい は一部改編しておりますが、そこからの抜粋でございます。ここでは、介護報酬のほうで 着目点としては、通常の介護老人保健施設よりも転換してくるところのほうが問題である。 ただ、療養病床のうちの「医療の必要性が比較的低く、状態が安定している者」、療養病 床の中でのそういう患者さんが来るということ。ただ一方で、介護老人保健施設、既存の ものから見ると、やはり、例えば平日の昼間における医療ニーズの高まり等々、あるいは 夜間における緊急への対応というのは頻度が上がるだろう、このようなものをもとにさま ざまな加算等々について議論が進められているというふうに聞いております。今日は、そ のあたりの紹介にとどめたいと思います。 　それから、歯科につきましては、その歯科医療の安全面でのお話がございますので、こ こまた、ちょっと資料はつけておりませんが、御議論を後ほどお願いしたいと思います。 　それから、認知症患者について受け皿がどうなっているのかという、十分でないのでは ないかという御指摘がございましたが、これにつきましては中医協診−１−２の１３ペー ジ以降、「認知症対策について」ということで数枚資料を用意しております。この中で、 １５ページになりますが、主な介護保険サービスとして、いわゆるグループホーム、認知 症対応型共同生活介護というサービスがございますし、平成１８年度からは小規模多機能 型居宅介護でありますとか、認知症対応型通所介護、認知症専用型デイ・サービスという ものが始まっているということでございます。それぞれの中身につきましては１６ページ 以降に書いてございますので御参照をいただきたいと思います。こういう形で受け皿も整 備が進んできているというふうに考えております。 　それから、「III−４　医療安全の推進と新しい技術等の評価について」。医療安全対 策、もう少し、大規模な病院だけでなくというお話がございましたけれども、これにつき ましては、前回中医協で御議論いただきましたけれども、もともと病院全般、あるいは診 療所も含めてですが、医療法に基づく医療安全の確保の義務が課せられている。そういう 前提の下で物事が始まっているので、基本的には基本診療料の中でやっていただく。ただ、 どうしても専従として人を置かなければいけないほどの規模になると、やはりその専従の 部分については加算という形で対応してはどうかということでついてきたわけでございま すので、やはりその専従要件を外すのはなかなか困難であると考えているところでありま す。 　それから、（５）、（６）の画像処理のところでございますが、中医協診−１−２の一 番最後のページ、１９ページをごらんいただきたいと思います。デジタル映像化処理とい うのは、そもそももう一応加算をしていくことはないのではないか、その程度までは随分 普及してきたのではないか、さらに、今後は加算から、さらにフィルムに出すことなく資 源的にも省資源でありますし、そういうような形で、画像のフィルム化しないでいろいろ 処理をしていく、そういう方向に持っていくべきではないかということで、今回はこのデ ジタル映像化処理加算、特に単純写真のところ、デジタル映像化処理加算については廃止 をしていってはどうか。廃止に際して、少し激変緩和措置も必要かなというので、暫定点 数は少し２年程度は残してはどうかと思っておりますが、さらにその行き先としては、デ ジタル映像化処理のみならず、フィルムに出すことなくいろいろと見ていっていただくと いう意味で、現在もいわゆるＣＴやＭＲＩ等についてはコンピュータ画像管理加算という のがございますので、この部分を単純写真にもそういうところを広げていく。これは、画 像に、要するにいわゆるモニター画面の上でいろいろと見ていただく、フィルムに出さな いという、そういうようなときにつく点数ですが、それを対象を広げるとともに、ＣＴ・ ＭＲＩのところは非常に高度化された技術、画像処理技術が使われてきておりますので、 その部分は増点をしていく、こういう方向で考えていきたいということでございます。 　それから、別紙に戻っていただきまして、「後発医薬品の使用促進」について、調剤率 ３０％以上をどうやって確認するのかというようなことがございました。これついては後 ほど管理官のほうから説明をさせます。 　それから、「ニコチン管理料の在り方について」。実は項目で載っておりませんで、御 指摘をいただいたところですが、これにつきましては御議論いただきたいのですが、資料 としては、「改定資料集」の１，１４１ページに検証部会からの資料が載っております。 この全般の中で、５回まで終了した人は、イギリスなどと比べて非常に高い禁煙率であっ たとかというようなデータが出ておりますので、これに基づいて再度御議論をいただきた いと思います。 　それから、別紙の最後でございますが、「後期高齢者医療制度」でありますが、ここに つきましても初・再診料のお話と、外来管理加算のお話がございました。これついてもま た、この資料は特に用意しておりませんが、御議論をいただきたいと思います。 　それではあと、管理官。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　 　薬剤管理官でございます。今の後発医薬品の調剤率３０％以上の場合の評価について、 どのようにチェック体制をつくるのかと、こういうことでございます。一応ここで考えて いる点数の設定の仕方といたしまして、まず、薬局の調剤基本料を見直した上で、後発医 薬品の調剤を３０％以上やっている場合について、これは新たな施設基準を設定をしよう というふうに思っているところでございます。その場合に、この施設基準をつくって、こ の３０％以上をやっている薬局については加算をとれるという形にしようと思っておるわ けでございますが、その場合に、社会保険事務局の方に届出をしていただこうと思ってお ります。その中では、直前月までの処方せんの受け付け回数、それから後発品を調剤した 処方せんの回数、この実績を記載していただきまして届出をしていただこうと思っている ところでございます。 　社会保険事務局のほうにおきましては、レセプトを見ればこれは容易にそれが正しいの かどうかということは十分わかるようになってございます。後発品がどれかも全部明らか になってございますし、また今回、現行でもございます後発医薬品調剤加算というような ことで加算もできるようになっておりますので、それがどのくらい加算をとっているかと いうことで、容易にレセプト上チェックできるような状況になってございます。 　また、個別の指導の際には、新たな加算でもございますので、実際にそうなっているか どうかを実地で確認をする、そういうようなこともやりまして、この３０％以上が達成さ れていて加算をとっている、これは正しくやっているのかどうかとことについては、そう いう形でチェックをしていこう、こういうふうに思っておるところでございます。 ○土田小委員長 　以上ですか。 ○事務局（原医療課長）　 　はい。 ○土田小委員長　 　わかりました。どうもありがとうございました。 　それでは、前回と同じように大きい項目の順番に従いまして御議論を進めていただきた いと思います。最初は、「【緊急課題】産科や小児科を始めとする病院勤務医の負担の軽 減」というところでございますが、ここは、先ほど医療課長のほうから話がありましたよ うに、３点が一応宿題として残されております。そのことについては異論ございませんで しょうか。よろしいですか。 　それでは、最初の「産科・小児科への重点評価」の（３）ですが、これについて御意見 を承りたいと思います。１号側からどうぞ。これはたしか小島さんですね。 ○小島委員　 　前回この点について少し意見を言ったところですけれども、確かに、先ほどの課長の説 明のように、ＮＩＣＵの後方支援というもの、次のところに移動した受け皿の評価といい ますか、そこを充実するという点で、この今回の（３）といったようなことが説明されま したけれども、(1)における重点的に評価するといった、この意味合いなのですけれども、 ここはどういうものが想定されるか。例えばＮＩＣＵ加算を上げる、あるいはＮＩＣＵに、 加算に準じた施設というか、そういうものを少し評価していくというようなことも想定さ れますし、あるいは新生児入院管理料を少し評価するといったようなもの、そういうこと は想定されているのですけれども、ここで言う重点的に評価するという内容について、そ こは。 ○事務局（原医療課長）　 　ここで考えておりますのは、（３）、(1)のところで、これは御説明いたしましたけれど も、いわゆる重症心身障害児（者）施設等におきます超重症児、あるいは準超重症児、こ れらの方々に対する、ある病棟などは人工呼吸器を９割ほどつけているとか、非常に対応 が大変なところがあるということから、その一つはそういう方々に着目してつけていこう ということでございます。単純に、小児科のＮＩＣＵの後方になる小児科病棟そのものを 今連続的に評価を直接上げるということは考えておりません。 　ＮＩＣＵの必要数がどれぐらいかというのは、都道府県で今多分全体の流れの中で点検 をしていくというふうに聞いておりますので、その中で、ＮＩＣＵの点数そのものが今す ぐ直接的に低いかどうか、それはちょっと、今回はそこはそのままにしておきたいと思っ ております。 ○小島委員 　確かに今あるＮＩＣＵ加算そのものを上げるかどうかというのは見解があると思います けれども、それに準じたところについて少し評価するというようなことで、その緊急時受 け入れというか、そういうものを少し広げていくというようなことは検討できないのかと いうことなのです。 ○事務局（原医療課長） 　とにかく重症児についてもいろいろと既にございまして、一般病棟の入院基本料、その 中の加算として、超重症児（者）入院診療加算等々、こういうようなものが加算できるよ うになっていまして、そういうようなところで、ユニットのところでそういうようなもの に対応していくということは今できるようになっていますので、そういうものを活用して いただきたいと思っております。 ○土田小委員長 　よろしいですか。 ○小島委員 　その辺を含めて、少し最終的には評価をきちっとやはりしてもらいたいと思います。 ○土田小委員長 　わかりました。この点はよろしいでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　全体の中でちょっと考慮してみたいと思います。 ○土田小委員長　 　では、そういう形で、一応小島委員の発言を考慮しながらもう一回最終的なまとめを進 めるということにしたいと思います。 　それでは次の課題ですが、「診療所・病院の役割分担」というところで、再診料の問題 がかかってきております。 　ここは１号側、２号側が一番意見が対立している、異なるところでございますが、改め てもう一度１号側から御意見を承りたいと思います。 ○対馬委員 　再診料の問題については、本来こういった議論をもっと早めにすべきだったのだろうと 思うのです。ただ、今日改めて資料を拝見して、私ども１号側の意見としては、医療機関 の機能に応じたものとすることが重要であり、当面は再診料についての格差是正だを図っ ていくということです。２号側については、医師の基本技術に対する適正評価として初・ 再診料の引き上げだと、こういうことです。 　今申し上げたとおり、こういった機能でありますとか、技術でありますとか、そういっ た評価そのものの議論が本当は必要なのだろうと思うのですけれども、ただ、この議論を 今からやるといっても、時間的な制約もありますし、これはなかなか難しいと思うのです。 ということであれば、前回委員長からもお話があったとおり、今回は勤務医対策、負担軽 減とか処遇改善とか、そういったことの視点から眺めていくしかないのだろうと思うので す。 　そういった視点から見ますと、この格差を是正していくということが、今の患者の３割 負担の導入により、全体的には、平成１６年から流れが変わったのだろうと思うのです。 初診料もかなり格差を是正してきて、１８年には初診料は統一したということですし、１ ６年については、再診料は格差是正はできなかったのですけれども、１８年は１点ですけ れども格差是正を図ったという、患者の３割負担ということからしますと、やはり是正の 方向というのが患者の選択にも資する方向だろう、少なくとも悪い方向には向かないのだ ろうと思うのです。それで、仮に目論見どおり患者さんが病院から診療所にという流れが できなかったとしても、少なくとも病院の収益改善ということにつながっていくわけです から、そのことが勤務医対策にもつながっていくということだと思うのです。 　そういうことからしますと、今回はやはり、再診料については是正をしていくと。本来 は初診料の問題もあるのですが、今また初診料の問題を出しますと、それこそ議論が混乱 しますので、再診料に絞って申し上げますと、是正をするということが基本だろうと思い ますので、よろしく御理解を賜りたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかに１号側ございますか。よろしいですか。 　それでは、２号側からどうぞ。 ○鈴木委員 　勤務医対策という点では異はございません。これは、私どもも仲間半分が勤務医でござ いますし、その彼らの窮状を見て見ぬふりするというようなことは全くございません。今 回の０．４２％、１千億円強、そっくり勤務医に充てられてしかるべきだというふうに考 えております。 　それから、３割負担に関しましてですけれども、３割負担は初診料だけに係るわけでは ございませんので、医療費全体に３割がかかってまいりますので、この初診料だけにフォ ーカスを当てるというのは問題があるのではないかと思います。 　あと１点、病診間の格差是正と、それから病院の収益改善というところで御発言がござ いましたけれども、まず、病院の収益の改善を診療報酬だけでやるのは無理だということ はもう合意していると思います。ほかに消費税の問題もございますし、また未収金の問題 もございますし、病院経営におきましては、診療所以上にこれが非常に大きな影響を持つ 金額になっております。 　それを置いて議論をするにいたしましても、であれば、診療所の点数をなぜ固執するか というような一面は、一昨日全く議論されませんでしたけれども、例えば血液検査の判断 料の分野がございます。これは、今回大幅にどうも下げられるようでありまして、これは 検査の全体の逆ざやというような問題で、そういうところに手をつけざるを得ないのであ りますけれども、ともあれ、医師の技術料はそういう部分でもうかなりの部分が病院のほ うに、技術料部分がいわばほかの分野に充填をされますので、我々の技術料の象徴的な存 在である再診料の引き下げということは、ほかの技術料部分が相当数カットされることか ら、なおかつ一昨日も申し上げましたように、処置がいわゆる包括されて、なおかつ再診 料が上がらないということは、実質的に再診料の引き下げという結果になるわけでありま す。また、もう一面で言えば、病院の収益改善とか格差是正というようなお話であれば、 診療所の再診料を下げずに病院の再診料を上げるという選択肢もあると思います。 ○土田小委員長 　ほかに２号側ありますか。 ○西澤委員 　病診のいろいろなところの点数の格差是正ということは、私たち病院団体も主張してお りましたので、そのことだけに絞って言えば、格差是正というような方向はありがたいと 考えております。 　以上です。 ○土田小委員長 　ほかにございますか、２号側。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　そもそも論、この病院というのは将来的にも入院機能と、診療所は外来機能ということ から出発して、それは今も変わっていないと思われます。そういう意味において、診療所 における外来機能、その再診機能というものの評価というのは、これからもきちっと評価 していただきたい。そういう意味においても、この再診料の引き下げということについて は、診療所の視点から、ぜひ下げないでこのままで技術料として評価していただきたい。 　以上です。 ○土田小委員長　 　今、１号側、２号側から、一応基本的な見解をお聞きしましたけれども、これについて、 どうぞ。 ○対馬委員 　今お話があったのですけれども、違った観点でちょっとお話しさせていただきたいと思 うのです。医科０．４２％分についてはすべて病院のほうにといいますか、勤務医対策と いうことで、それはそれで理解できますけれども、しかし、それだけなのでしょうか。そ れでは、これがもし０．１％とか０．２％だったら、その分だけで勤務医なり病院のほう に振り向けるのかということからしますと、多分それはそうではないのだろうと思うので す。 　私ども健保連、健保組合は、今回の政管の支援措置でもって７５０億円、共済を含めま すと約１，０００億円の負担増になるわけです。それが改定率０．３８％に直接つながる ということではないが、全体のいわゆるシーリング２，２００億円の削減の一環として議 論されてきましたし、また同時並行的に議論されてきたということで、そういった報道も されていることも事実なのです。私は、昨日も実は東京で、午前・午後、数百名ずつの説 明会をやりまして、そのことについての説明・釈明等を行ったわけですけれども、健保組 合の幹部からは極めて厳しい意見も出て、なかなか理解が得られません。そういう中にお いて、今回こういった議論をしているわけです。私どもも大量の血を流している。そうい う中において、確かに医師会なり診療所の先生方の厳しさもわかりますけれども、こうい う全体的な構造の中で議論されているということでございますので、やはりそこは勤務医 対策ということで、診療所ももう少し血を流していただけないかということを御理解賜り たいと思います。 ○鈴木委員　 　まず、１，０００億絡みでございますけれども、それはおっしゃるとおりで、その部分 だけで勤務医に済むとも思っておりませんし、勤務医と病院の仕分けは非常に難しいので、 形容が具体的に申し上げるのは困難でありますけれども、いわばもう既に今申し上げまし た判断料ですとかデジタル映像化処理加算ですとか、いろいろな意味でのもう診療所の真 水の切り込みに関しては山ほど数字、項目が挙がっているわけなので、それだけで済ませ る、済むという問題ではないということを申し上げるのが１つです。 　あと後半の健保連の負担に関してでございますけれども、これは本当に感謝しなければ いけないと思いますし、敬意を表している次第でございます。しかし、これは支払者側の 総意ということでよろしいのですよね。 ○土田小委員長　 　何が総意かということですか。 ○鈴木委員　 　いや、必ずその法律は通るのでしょうね。 ○土田小委員長　 　それはまだ国会が決まっておりませんから。 　つまり、逆に言いますと、国会で通れば再診料引き下げに合意するという、そういう条 件で言っているわけですか。 ○鈴木委員　 　いやいや、支払者側が総意であれば当然通るはずの法律であります。 ○土田小委員長　 　もう一つ言いたいことがちょっとピンときませんけれども、総意であれば…… ○鈴木委員　 　いや、もう支払者側はおわかりいただいているから結構です。 ○対馬委員　 　よくわかりませんですね。通れば今のお話のとおり、私どもが要請していることはすべ て受けると、こういうことなのでしょうか。 ○鈴木委員 　不確定要素のある現状では、やはりお互い真摯な真剣な議論が必要なのではないでしょ うか。 ○対馬委員 　通るか通らないかというのは、皆様が御承知のとおり、国会での議論ですからわかりま せんけれども、少なくとも私どもは組織の機関決定を得て、やむを得ざる苦渋の選択をし たということでありますから、そういうことからしますと、２号側の委員の方々も、勇 断・英断を持って決断をいただきたいと、こういうことでございます。 ○鈴木委員 　その点は重々に承知してお話ししているつもりであります。 ○土田小委員長 　この点については今日じゅうに結論を出すということは難しいと僕としては判断してお りますが、ただ、もう少し議論を煮詰めたいと思います。ちょっと僕のほうからお聞きし たいのですけれども、前回の改定で初・再診料の格差を是正するというような基本方針が 一応決まりまして、それで、前回は初診料を一緒にして、再診料は、お互いにやっと１点 格差を縮小したという経緯がありますけれども、そこについて今回はどういうような意見 というものをお持ちなのか、再度お聞きしたい。 　それで、先ほどの意見ですと、病院側の再診料を上げればいいではないかという話です が、それはやはり実態として非常に難しい話ですので、それ以外にはどういうふうな見解 をお持ちなのか、ちょっとお聞きしたいのです。 　もう１つついでに、実態調査で、これは十分御存じだと思いますが、病院と診療所の経 営の差異が非常に出てきている。それはもちろん診療所の方が一生懸命やっているという 結果ですが、病院は病院なりに一生懸命やっているということを前提にした場合、そうい う格差の是正に対して、基本的には、１，２００億円ではもちろん間に合わないわけです けれども、そこについてはどういうような見解なのか、もう一度改めてお聞きしたいと思 います。 ○鈴木委員 　その点に関しては先ほどお答えしたと思いますけれども。 ○土田小委員長 　というのは、つまり病院のほうを上げるべきだと。 ○鈴木委員 　１，２００億だけで済むとは思っておりません。 ○土田小委員長 　それでどこに財源を……。 ○鈴木委員 　いえ、ですからもう既に今申し上げました。 ○土田小委員長 　さっきのデジタル加算とか、そういうところで。 ○鈴木委員 　ええ。一昨日、議論も出なかったようなところですとか、あるいはここで問題になって いる中にでも、これは診療所から召し上げるというような項目がたくさん出てきておりま すので、こういうものは当然病院に行くのではないかと思っておりますので、それ以上に 再診料からということは承服しかねるということでございます。 ○土田小委員長 　わかりました。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　経営上も、前回の日医からも示されたように、診療所の経営も２回にわたる点数の引き 下げで非常に厳しい状況にある。特に、８割前後の地域医療を担っている先生方において は非常に厳しい状況であるという認識は我々も持っております。 　そして、保険者側においても、事業主の負担というものはむしろ減ってきているという データも報告されておりますので、我々だけではなしに、事業主の方々もやはり真剣に考 えていただきたい。 ○対馬委員　 　前回もちょっと申し上げたのですけれども、再診料について、診療所の評価を引き下げ ることについて、検討すると書いていますが、そうではなくて、議論としましては、先ほ ども申し上げましたし、今日の資料にも出ていますけれども、我々の意見は格差の是正で すし、診療側は初・再診料の引き上げですよね。ですから、検討するということであれば、 「病診格差の是正」と言うほうがもっと幅の広い概念といいますか、表現の仕方だろうと 思うので、そこはそう変えるべきだと、少なくとも、答えを出すということではなくて、 「格差の是正について検討する」というふうに変えるべきだろうと思います。 ○土田小委員長 　それは非常に納得できると思います。わかりました。 ○丸山委員 　前回も意見を申し上げたとおりなのですが、要するに、１号側、２号側の議論というの は、私はそれぞれの立場で、それはもう違うのはやむを得ないところだと思うのですが、 問題は、必要財源をどうするかということに尽きる。病院の対策をするのに、これは、た だちょっとつけただけではやはりこの緊急課題というのは解決しないとすると、ある一定 の意味のある厚みのある対応をしないと、こうやって議論した意味がない。 　そうすると、それが、今０．４２％が１，１００億円なのか２００億円なのか、そんな ものだとすると、それで足りるのならそれでいいけれども、足りないというのは鈴木先生 もおっしゃる。何ぼ足りないのか、実はデータをもらっていないからわからないのだけれ ども、そうすると、それを埋める策として、今おっしゃったようないろいろな項目がある けれども、その中の一つとして再診料の見直しもあるということはお認めいただかないと いかぬのではないかと。それを最初から除外してほかの項目を下げるという議論にはちょ っとならないのではないのでしょうか。ただ、結論としてどれだけ引き下げるかと、それ はわかりませんよね。 　それからもう１つ私が感じる疑問は、病院と診療所の、初診料は一緒になった、再診料 が違うというのは、機能が違うと言うけれども、機能は現実には何も変わってはいない。 病院へ行くと、私などは外来患者の山の中で苦労する。そうすると、病院のお医者さんの 技術料と診療所のお医者さんの技術料がこんなに点数の差があるほど技術力に差があるの か。我々が見ると、そんな技術力は病院と診療所という区切りではなく、個人的に差はあ る。病院と診療所という、その組織によって差はないとなると、この再診料の差というの は現実には何も変わっていないときにはどういうふうに説明するのか。将来機能分化が確 立すれば理屈が立つのかもしらぬけれども、現実にはちょっと国民の納得は得られないと 思うのです。 　それからもう１つ、これは余計なことかもしらぬけれども、診療所の経営状況がいいの は、私は当たり前だと思っているのです。というのは、診療所の先生は自己のためにする 経営努力をするのです。病院は、病院のマネジメントをする、経営に携わる人は、それは 一生懸命考えるけれども、病院の医者が病院の経営を自己のためにするような真摯な経営、 要するに、いろいろな効率化や改善をするかというと、やっているところもあるかもしれ ませんが、総じてやっていない。診療所というのはやはりオーナーであったり、ごく少数 の人であったりするから、診療所の経営状況というのはよく身にしみてわかるから、いろ いろな工夫、いろいろな努力をみずからが自分のためにする努力をする。それは経営に反 映してくる、これは当然だと思っているのです。だから、それの経営努力が、この再診料 の差があるがために、診療所はこれでもうけているのだと言われるのは、ちょっと非常に 不本意な言われ方ではないかなと実は思う。 　だから、こういうものは同一にして経営努力を競い合えば、病院と診療所のこういう利 害関係の対立に近いようなものは出てこない。だから、一遍に埋まるかどうかは別として、 こういう理屈に立たないような差というのは、早晩やはり解消していくべきだと思うので す。 　そういう観点からいっても、話を最初に戻すと、今回は必要な原資を出すための一つの 項目として、再診料も除外はしないということを、それはどれだけ入るかはわかりません が、除外はしないということをやはり２号側の先生方も、そこのところはお認めなさらな いといけないのではないかと思います。 ○鈴木委員 　今何点かのお話を伺いました。まず、一昨日、私は経緯をちょっとお話しして、この資 料にも出ていますけれども、こちらのほうには、入院基本料の経緯が書いていないのです。 機能が違うので再診料の差がついておりますけれども、病院は低い分、入院に対して報酬 を乗せてきたのです。外来に関しては、診療所が主体だからというような格好で、御指摘 のとおり、今となってはいびつかもしれませんけれども、これはこういう状況下でつくら れたものではございませんので、一つの改定のたびに何％かのアップというような背景で 参りましたから、病院には入院基本料が行き、診療所には外来管理料が行くというような ことで、初・再診に点数がついて、そして今日に来ているわけなので、そういう経緯があ りますから、病院と診療所の再診料の違いというものが出てきているのだということが１ 点。 　それから、今の、とても足りないのだから切り崩して当たり前だろうという非常に財政 中立的で現実的なお話は出ましたのですけれども、おわかりいただきたいのは、アウトカ ムというのが世界一の日本の医療でございますので、それが１８位の医療費でこの点数の 配分を決めるとなれば、こういう議論は出てきて私は当たり前だと思いますので、そうい う意味では御理解いただきたいと思います。また、先ほど触れませんでしたけれども、や はり御指摘のように、同じ病院でも、あるいは官公立の病院と診療所というような間には、 やはり官民格差がございます。そこのところは先ほど、消費税とかあるいは未収金に加え て申し上げませんでしたけれども、御指摘のとおりであります。 　本来こういう機能を別にして競い合うのではなくて、連携をするというのが筋でござい ますので、そのところは、地域医療の今底支えをしているのが診療所と中小病院ですから、 そこが大きな打撃を受けますことから私はお話を申し上げております。そういう面でも、 トータルで、なるほど病院は苦しいのはわかりますけれども、苦しくていいということで はないのですが、バランス、お互いに診療所は診療所の痛みを、病院は病院の痛みを分け 合っていかなければ成立しないようなトータルな財源ですから、そういう意味で、別に再 診料だけを取り上げるということでは連携していく上での意味がないというふうに私は思 いますので、御理解いただけないですか。 ○土田小委員長 　１号側、２号側の意見はほぼ言っている内容はわかりました。それで、この後、１号側、 ２号側がここで一致点には至らないという前提ですが、それをお互いに、先ほど１号側、 ２号側から言っていただきました意見をまとめて、それでパブコメにかけて、その上で改 めて議論し、結論を出していきたいというように思います。 　それでは、次の議題に移りますが、同じところで、この勤務医の負担となる夜間等に関 する診療所の対応策について、前回は天本さんのほうからこれは必要ないというような意 見がございましたが、もう一度、変わりないわけですか。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　まずは、勤務医の負担軽減に直接私はつながらないと思われるということと、今まさに 議論されましたような財源が、この非常に厳しい状況の折、優先順位として今回は反対で あるということと、それから、もう１つ私が指摘しましたのは、社会保障という中にこう いう軽症者の方々の利便性というところまで踏み込むのかどうなのか、これは基本的な問 題だろうと思いまして、私は、我々の努力、それから保険者のほうからの被保険者へのい ろいろな啓蒙、それをお互いの努力でやるということがまずワンステップではないかと思 われます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 ○対馬委員 　今の意見は私どもにとって全くよくわかりません。勤務医の負担軽減に資することは、 基本的には、でき得る限りやりたいというのが、恐らく大方の共通認識だろうと思うので す。 　それで、先般の資料、今日も説明がございましたけれども、地域でもって一応有意差が ありやしないかというものらしい数字が出ているわけです。あと、私ども患者の立場に立 ちましても、医療の提供側からしますと、何でそんなに重症でもない、軽症なのに夜中に 子どもさんが来るのですかということはあるかもしれませんけれども、重度か軽度かとい うのは、やはり患者や家族にはわかりません。ですから、下痢をしたり熱が上がれば病院 が開いていれば病院に行きたいと。しかし、診療所を開いていただければ、診療所に行く 方は必ずおります。そのことがなぜ反対だと言うのか、私には全くよくわかりません。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　もちろんこのような利便性を高めるということができれば、この日本の非常なアクセス のよさというものはさらによくなると思われます。しかしながら、そこに財源を注ぎ込む 優先順位からして、我々としては、もっと例えば再診料の問題など、不十分なところに今 回の資本投資すべきというような認識です。 　そして、全国一律でこの夜間の問題ということがあり得るのかどうか。我々としては統 計上、その救急隊のむしろ一番忙しい時期というのは、意外と日勤帯に多いとか、そうい うこともございます。そして、軽症者の方の母親、そういう方々への啓蒙は、これが取り 上げられないにしろ、そういうことを充実することは私は非常に大切だろうと思っており ますので、ここは、両者の立場でみんなで議論していただければと思います。これを社会 保障というものにまでこういう視点で入っていけるのかどうなのか、議論を深めていただ ければと思います。 ○丸山委員 　勤務医の負担軽減になるかどうかというのは、やってみなければわからないですが、や らないよりはやった方がなるだろうというふうに思うのですけれども、これは別の観点で ちょっと見ていただきたい。医療の提供者の側からは今おっしゃる意見があるかもしれま せんが、医療機関の利用者の立場から言うと、現在の我々日本の産業界に働く者の勤務体 制は非常に多様化している、朝９時から夕方５時までなどという画一的ではなくて、もう いろいろな勤務の多様化が進んでいる、それから、若年労働力人口が減っていく中で、高 齢者とか主婦の活用とかいうことが叫ばれる、そういう社会経済状況の中では、こういう 時間帯で診療所なり病院がオープンしているということは、やはり非常に社会経済状況の 変化に沿うものなので、利用者にとってはこれは大変ありがたい。ありがたいけれども、 夜間も日曜もというのを、何の手当アップもなしにお願いするのはやはり問題。だから、 こういうものを若干の加算をする中で利用できるという、こういうことは、この社会保障 とか社会保険医療問題とかを全然別にして、これからの社会には非常に重要だというふう に理解していただきたい。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　もちろん地域医療を担っている先生方はそういう意識の下に、現時点においても、日曜 日あるいは夜遅くまで、その地域のニーズに応じて対応しております。それは加算という ことを意識せず、地域医療を担う人間として、そういうことを実際にやっていらっしゃる 多くの医師を私は知っております。こんな場で言うことはあれですけれども、私自身も日 曜診療はもう１０何年前からやっております。それはもうニーズです。地域ニーズに沿っ た形で当然対応するということで、それは地域医療を担うかかりつけの医師としてそのニ ーズに沿った形で、小児が夜間多ければ、そこを時間を開く。例えば大阪などはそういう 形をとっていらっしゃるということで、それはそれぞれの地域ニーズに応じた形で対応す る。それを全国一律に加算を必要とするという、現、この診療報酬改定のこの財源の厳し い折には取り入れる必要はないというのが我々の意見でございます。 ○対馬委員 　健保連では国民意識調査実施、先般１１月末の中医協の場でも患者さんが一番望んでい るのは何かということでお出ししたのですけれども、１番が医師・看護師さん等の確保、 つまり、医療提供体制を充実していただきたいということです。これが約７２％。２番目 が夜間・休日の救急医療対応、これが６４％です。ここでは救急ですけれども、先ほど申 し上げたように、救急というのは、医療提供側からの救急ではございませんから、患者さ んにとってこれは救急だと思うものであり、これだけの要請といいますか、ニーズがある ということをよく認識していただければありがたいと思います。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　当然その認識の下に、各地区医師会においては自治体とも協力しながらその時間外のい ろいろな対応というものも、我々は交代で、自分たちの平日の業務の終わった後対応する というものも、現実的に我々としては対応している。それがそういうようなことになりま すと、救急医療の輪番制とか、そういうものにも影響しかねないということを危惧してお ります。 ○土田小委員長 　わかりました。ただ、ただというか、前回はそういう夜間・休日等にやっている大阪等 においては、やはり病院における救急が相対的に少ないというようなエビデンスも出てお りますし、それから今天本先生みたいに、日曜日あるいは等々開業している方々に対して 一定の報酬を上げながら病院勤務医の負担軽減をしていくということは、やはり、これは かなり結論めいたことを言うことになりますが、私としては一度やってみてもいい試みだ ろうと判断しておりますが、いかがでしょうか。つまり、これもまたパブコメにかけてと 言うと、すべて回っていきますので、これについてはここで合意をいただきたい。つまり、 再診料については、これはもっと全体を含めてパブコメにかけて、その上でもう一度検討 させていただきますが、ここの既にかなり実態として、そういう夜間に診療所が開業して いるというところにおいては、勤務医の負担がやはり軽減されているという、そういうエ ビデンスがございますので、それをある程度積極的に進めていくという意味で、ここは天 本先生に御了解いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　議論は出尽くしたと思いますので、全体の委員長の御判断にお任せします。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　それでは、この…… ○鈴木委員 　ちょっと発言していいですか。 ○土田小委員長 　はい。 ○鈴木委員 　その場合、説明したように、地域のニーズで対応しているところも多いと思いますので、 その場合のこの夜間の加算に関しては、手挙げ式を前提としていただきたいと思います。 両立てで。自分できちんと対応しているというような、従来どおりの対応をしたいという ところはそのまま続けてもらうし、こういう対応をしたいというところは、新たにそれを 選択できるという形にしていただきたいと思います。 ○土田小委員長 　そこの細かいところは、ちょっと僕は今ここですぐ判断できませんので、事務のほうと、 そういう対応は可能かどうか、できるだけ鈴木先生の御意見に沿いたいと思いますが、結 論は留保して、それでとりあえず今回は原案にあるような形で勤務時間を延長して開業し ていただきたいということでまとめさせていただきたいと思いますが、御了解いただけま すでしょうか。 　どうもありがとうございます。 　それではもう１つ、「緊急課題−３　病院勤務医の事務負担の軽減」、いわゆるメディ カルクラークの話ですが、これについてどういう基準が設けられているかという内容につ いて先ほど説明がありましたけれども、これは１号側から出た意見ですよね、いかがでし ょうか。 ○対馬委員 　通達といいますか、通知等が出されているということで、今日の説明はそこはわかりま した。 　それで、確認しておきたいのは、病院の医事課の職員などが、診療報酬請求の事務であ りますとかさまざまな事務をやっている中でちょっと手があいたということで、病棟の先 生についていって事務補助をするというケースがあり得るのだろうと思うのです。またそ ういった工夫というのは極めて必要だし、またいいことだと思うのです。ただ、それが結 果的にこの診療報酬請求、お金につながってくるかどうかということになってくると、こ れはまたちょっと別の議論になってきます。やはり専任、これは常勤であっても非常勤で あっても構わないと思うのですけれども、いわゆる兼務の中で、手があいたからちょっと 手伝いに来ましたということを２分の１とカウントしますということになってきますと、 全体の制度なり、過誤請求の問題でありますとか、審査の問題といったことにつながって きますので、そこは確認しておきたいと思っています。 ○事務局（原医療課長） 　診療報酬上、ちょっと言葉の使い方が若干違和感があるのかもわかりませんが、診−１ −２に「専従の者」というふうに書いてございます。「医師の指示で事務作業の補助を行 う専従の者を配置し」と。この「専従」という意味なのですけれども、診療報酬の関係の 通知等で、「専従」と言う場合の解釈としては、その方が勤務をしている時間帯を通じて 専らその仕事をやっている場合を「専従」と言うと、それから、「専任」と言う場合は、 働いている時間のうちの例えば午後の時間帯、これは例えばある仕事につきます、その場 合は、それだけに専念しますという場合に「専任」という言い方をしていて、ちょっと通 常の使い方と、いいのか悪いのかわかりませんが、とにかくこの方が働いている時間帯に ついては、専らこの仕事をやるという意味で「専従」と使っている。ただ、常勤か非常勤 かについては問わない。例えば、だから半日分非常勤の方が働きますよという場合は、い わゆる０．５のカウントにする、そういうような形は考えたいと思いますが、専従で、専 らこの仕事をやるだけのために働くということで考えていきたいと思っております。 ○対馬委員 　了解しました。わかりました。 ○土田小委員長 　よろしいでしょうか。今のメディカルクラークの話。 ○西澤委員 　これにつきましては、私のほうでは、できれば病院全部、最低でも一般病床全体にお願 いしたいという要望を出しておきました。今回この対象医療機関の例というのが出ました。 これを見ると、かなり限られるなと思っています。やはりこの中で救急ということはキー ワードになっているのかなと思いますが、救急体制は、やはり地域においてかなり違うと 思っております。この二次救急ということで限られるとかなり狭い。もっと広く救急を広 げていただいて、また地域においては、いろいろ当番制あるいは輪番制等々で、きちっと 救急医療対策が整っているということはあると思いますので、そういう中で役割を担って いる医療機関であれば入れるような、もうちょっと緩和という方向で考えていただければ と思っております。 ○土田小委員長 　わかりました。これはいいですね。もう少し柔軟性を持って対応していただきたいとい う要望ですが。 ○事務局（原医療課長） 　今後条件等を出していくときに検討していきたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。すると、この問題はよろしいでしょうか。 　それでは、次の議題に移りたいと思います。「患者から見て分かりやすく、患者の生活 の質（ＱＯＬ）を高める医療を実現する視点」ということで、その「医療費の内容の情報 提供」ということがございました。 ○高橋委員（代理清水氏） 　明細書の実費徴収の件なのですけれども、既にもう議論がなされた問題かもしれません が、ちょっと一言だけ申し上げておきたいと思います。私はこの実費徴収を認めるという ところがどうしても納得がいかないということです。なぜかというと、一般の商品を購入 する際には、値段がわかっている、自分の懐ぐあいと相談しながら、どれだけ自分が欲し ているのかということを勘案して、消費者が選択的に購入するわけです。しかし、そうい う観点からすると、医療サービスというのは全く違う性格のものであるわけでして、なぜ こういう値段になるのかということが普通の人にはわからない。ですから、積算根拠がど うなっているのかということを示すのは、やはり請求側の私は義務ではないのかなと。そ れに対してどうして払う側が実費を払わなければいけないのか、そこの理屈がどうしても 私には納得がいかないのです。この点について別な御意見があるのでしたら、ぜひ伺いた いということです。 ○鈴木委員 　この問題に関しましては前にお話しておりますけれども、レセプト開示ももう既にされ ているわけなのです。レセプト開示というのは月でまとめられた医療費の総計になりまし て、こちらのほうには明細も出ているのです。今のお話しのものは一回一回ですので、非 常に患者さんにとってもわかりにくいのではないかと思うのです。ですから、同じことを ダブって提供しなければいけないというところがありますもので、それはどちらか一通り にしていただきたいと思うのです。 ○土田小委員長 　ほかにございますか。 ○小島委員 　これもすべての患者に発行しろと言っているわけではなくて、患者の求めに応じてとい うことなので、どれだけやるかということもあります。それが１つ。 　それから、オンライン請求の義務化の対象病院ということになりますので、オンライン 化請求ということになれば、いわばこの明細書というのはアウトプットだけの話ですので、 紙一枚におさまるかどうかはありますけれども、それほど事務的、あるいはコストがかか るという話ではないのだろうと思いますので、そんなに実費にこだわる必要はないと思う のです。そういう意味では、この間も私は言っているように、いわば明細書つき領収書と いうことにすれば、もうこれは無料でいいという話になると思いますので、そういうこと でぜひ御理解いただきたいと思います。 ○西澤委員 　これは、まず、今おっしゃったように、領収書というものがあって、これは無料で出し ているわけです。明細書ということになるともっとさらに細かくて、外来ですと、例えば 一枚二枚ということはあり得ますけれども、もし入院だということになれば、場合によっ ては数枚、場合によっては１０枚以上も出てきますし、そのときに、ただ「下さい」と言 って、事務的に「はい、わかりました」と出すだけではない、いろいろと院内での手続も 必要だと思っております。 　等々考えますと、今回はこれは出すということを義務づけるということは、私たちも当 然だと思いました。ですから、そこのことを御理解いただいて、最初に走るときには、ど のような経費が、若干は発生するのではないかという思いで、とりあえず今はこれでやっ ていただきたい。今後例えばこういうのが経費もほとんどかからないということであれば、 この実費徴収もなくなるかもしれませんが、とりあえず今回この義務づけで走るというこ とで、このあたりはお認めいただければと思っております。 ○土田小委員長 　時間が大分押しております。これについては大分前に時間をかけて行いましたのでこの 辺で「骨子」としての結論を出したいと思いますが、僕は今西澤委員がおっしゃった意見 にほぼ賛成でして、前は領収証を出すということでワンステップ踏み出しまして、これは 全医療機関ということでやりました。次はやはり明細書というステップに向かうわけです が、これはとりあえず今回４００床以上は義務化ということで一歩進みましたので、そこ でやってみて、それでどのぐらいの経費がかかるか一応判断した上で、それで無償に向か うかどうかということを検討すべきだろうと思います。ですから、今回は、希望者に対し て提供は義務化して、それは実費負担ということでまとめさせていただきたいと思います が、よろしいでしょうか。 ○高橋委員（代理清水氏）　 　確認ですが、そうしますと、実費徴収のその実費という部分は、医療機関によってさま ざまに異なることがあるということですね。 ○土田小委員長　 　それはそうなります。 ○高橋委員（代理清水氏）　 　それはもう医療機関のほうの算定に基づくということなのですか。 ○土田小委員長　 　はい。 ○高橋委員（代理清水氏）　 　それはやはり一定の基準があるべきだと私は思いますけれども。 ○土田小委員長　 　それは病気の内容にもよりますし、全部一律というわけにはいかないだろうと思います。 　よろしいでしょうか。 ○対馬委員　 　委員長の裁断ということであれば、それはそれで承りますけれども、ただ、先ほど西澤 委員が言われましたとおり、これでもって結論が出たということではなくて、今後の動向 を踏まえてまた改めてということも…… ○土田小委員長 　私も全く同じです。 ○対馬委員　 　よろしくお願いしたい。 ○土田小委員長 　ワンステップとしてここをやってみようということでございます。 　よろしいですか。どうもありがとうございます。 　次は、「Ｉ−２　分かりやすい診療報酬体系」ということで、（４）の医学管理料の問 題ですが、これはいかがでしょうか。 ○対馬委員 　ここの問題については、前回議論いたしまして、内科の場合の特性とか、あと包括評価 でやるといった問題等いろいろあるのだろうというふうには思うのです。ただ、これから そういった基本的な議論をしていくのは時間的にもなかなか難しいということですので、 事務局として、ないしはここの皆様方の御意見として、代案がほかにないということであ れば、これはちょっと必ずしもいい仕掛けというふうには思えないところもあるのですけ れども、やむを得ないのかなと、こういう感じもいたします。 ○土田小委員長　 　これは５分の問題ですよね。それは２号側からあまり好ましくないという意見を前回聞 いておりますが。 ○鈴木委員 　何か診察をしたという証拠になるようなもの、今高齢者で受診のときの状況を簡単に紙 に書いて渡すとか、ありますので、そういうことでどうでしょうかね、時間ではなくて。 そうすれば、診察を受けて、その状況がこうだったということが患者さんにもおわかりに なると思いますので、あまり詳細にカルテと同じように書いても、いろいろなプライバシ ーの問題もありまして、これまた問題だと思いますが、ただ、今みたいに全く規制なくと いうのでしょうか、というようなところでこれは問題にされているのだと思います。それ で、これは患者さんの視点から見てということで、それこそ明細等を見て、こういうよう な項目で請求があったのだが、これはどこに当たるのかというところが一定の問題だとい うふうに理解しておりますので、それは紙に書いた、ここにありますよというようなこと であれば患者さんも御納得いただけるのではないでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　なかなかここの外来管理加算をあえて目的に言うと、やはり懇切丁寧な説明と継続的な 医学管理という視点で言っていただいていますので、懇切丁寧な説明を受け手側の患者さ んがしっかりと受けたなと思えれば多分いいのだろうと思います。そういう意味で、いろ いろ工夫は考えましたけれども、１つはやはり時間だろうと、懇切丁寧な説明には時間が かかるのではないかという点と、あとは、実は私も少し議論のときに言いましたけれども、 要するに懇切丁寧な説明を受けたと思える程度の紙をお渡しをするという、そういう点か なと思いましたけれども、なかなか紙を出すということについては、前回の歯科の例もあ り、ふさわしいのかどうかという点があろうかと思います。そういう意味で、ちょっと私 どもとしてはちゅうちょしていたのですけれども、そのあたり、両方工夫をしながら組み 合わせて何かできないか、それについてはもう少し細かい検討に向けて考えてみたいと思 いますが、この時点では、今のところは５分という時間でしかちょっと知恵がない。もう 少し工夫はしますが、ここでまとめていただくのは一応時間で区切ってはどうかと、時間 ではいけないのではないかという御意見があったという形でまとめていただければと思い ます。 ○土田小委員長 　わかりました。医療課長がそういう話、一応５分と出したけれども、まだ２号側の言う 意見も十分納得できるという話ですので、これは後のほうの高齢者の管理加算の問題に関 連してきますので、一応ペンディングにしましょう。 ○鈴木委員　 　一言だけすみません。この外来管理加算というのは、このことを討議するときにお話し したように、無形の技術料として評価されておりますので、今回これが削減の対象になっ ているということをよく御認識いただきたいと思います。 ○土田小委員長 　もちろんそれで判断しておりますけれども、ただ、領収書・明細書がきちんと出ていく 場合に、これは一体何のためのものだというようなことは、当然疑問が出てくる可能性が ありますので、それに対してこういうことですよと、やはり明示する必要があろうと思っ ています。ですから、これは後期高齢者のほうも絡めて一応パブコメにかけまして、それ でもう一度議論していただくということにしたいと思います。よろしいでしょうか。５分 というのが適切かどうかと含めてもう一度検討するということでございます。 　それでは、次の議題ですが、「Ｉ−３　生活を重視した医療」ということで、この人工 透析の問題、時間管理を入れるかどうかということでございます。これについては鈴木委 員。 ○鈴木委員 　お手元に資料がございますので、読んでいただければと思いますけれども、簡単にかい つまんで話をさせていただきますと、やはりよい治療といいますのは、この分野において は生命予後がよいということと、合併症予防に有効だということ、それから毎回の治療が 安定して行われるということでありまして、そのうち生命予後に関しましては、透析時間 が長ければ長いほどよいというのが、お手元の資料の後ろから２ページ目の表にあると思 いますけれども、相対危険度が、短いほうでは８６％増えますし、５時間透析では３５％、 またそれが減って、４時間透析で１であったものが０．６５に減っているというような格 好になります。 　それから、何度かお話をいたしましたけれども、Ｋｔ／Ｖという至適当透析量を表す数 式があります。この数式は尿素濃度を指標として用いており、体重当たりの透析効率や透 析時間を当て嵌めて透析患者が充分な治療を受けたかどうかを現場では判定します。アメ リカはこれを短時間透析の指標に使っていますが、日本より死亡率が４倍というような現 実もございますので、これがすべてを解決するものではありません。あとは患者さんの尿 が出ませんので、どうしても体重が増えておいでになりまして、これは通常２〜３キロで おいでになるといいのですけれども、６〜８キロという方もおられますので、そうなると とても決まった時間では処理し切れないというようなところがあります。また、あともう １つは、腎臓が機能が廃絶しますというと、造血ホルモンの分泌がなくなるために貧血と いうようなことが起きてまいりますので、その分栄養ですとか食事管理が非常に大事にな っております。この辺は自己管理ということになります。 　また、今度合併症予防に有効かどうかというのは、この最後のグラフを見ていただくと いいのですけれども、一番明白なのは、透析アミロイドーシスといいまして、いわゆる体 の関節がガラス状になってしまうというような、そういう合併症がございますけれども、 その原因物質であるβ２−ＭＧ、非常に高分子量のものでありますが、それが一定期間を 過ぎないと、ちょっとグラフの横軸ですけれども、均等に時間が振り分けられていなくて、 そこのところは御注意いただきたいと思いますけれども、少なくとも４時間はたたないと その物質が除去し切れないというようなところがありますものですから、やはり長ければ 長いほどよかろうという判断になると思います。 　そういうことで、総括して考えますというと、日本人の体格ですとか、透析条件から考 えまして、４時間透析が最も望ましい標準的な透析時間とされておりまして、これに患者 さんの症状や体格、それから社会復帰の程度等々におきます血液の検査結果というものを 見ながら個別に患者さんと御相談をして、納得ずくで透析時間というものが決まっており まして、１３万人の透析の患者さんをさかのぼって調べてみますというと、やはり予後が いいのは長時間という数字でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。そういう説明がありました。 ○松浦委員 　僕はもう発言せぬつもりでおったのですけれども、原則としてこの問題は委員長にお任 せしますが、ただ、この後ろのグラフを見まして、これはアメリカのもので信用ならぬと いう話なのですけれども、１３万のデータと今鈴木先生はおっしゃいましたけれども、そ ういうものを一つ日本でもつくって、それでこれ個人差が相当……、これは日本のですか。 ○鈴木委員 　ええ。 ○松浦委員 　こういうグラフがあるのなら、こういうやはり相関関係というものはある程度あるので しょうから、これは患者さん個人個人によってそれは違いますよね。だから、あなたの場 合はこのあたりですよというのを十分示して、それで、この「１．透析時間決定」のとこ ろは非常にまともなことが書いてあるのです。その３番目ぐらいから、「４時間未満透析 比率が増加しており，今後，わが国の透析治療成績が悪化する可能性があることを危惧す るところです．」。透析時間区分が廃止されて、それが原因で少なくなってくる、こう書 いてある。それともう１つは、「透析時間を加味した適切な診療報酬点数の設定は，短時 間透析への流れをとどめ」る、こういう表現があります。これは、やはりこの１番とはち ょっと符合しないのです。 　ですから、私は今度もう委員長にお任せするのですけれども、ぜひこの事務局の出した 問題点の中に、「透析時間が短くなれば、それだけ透析に係るコストも減少する。」とい うような、こういうのが原因の一つだとありましたから、こういう文言が事務局の問題点 の中にもう出てこないように、そういう透析のいわゆる診療体系というものをぜひ確立し てほしいと思います。患者さんとお医者さんの協力でぜひしていただければ、もう私はこ れでやめます。委員長にお任せします。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　それでは、松浦委員の御意見を一応踏まえまして、今回はこういう時間のファクターを 入れるということで御了解いただきたいと思います。よろしいでしょうか。 　どうもありがとうございます。 ○小島委員 　前回私は発言しましたが、この透析患者の方の選択肢を拡大するという意味合いからも、 腹膜透析等を促進するような、そういうようなところの評価というのは検討できないのか ということなのですけれども、この辺はいかがなのでしょうか。何か多少の点数評価程度 では腹膜透析という形では普及はそれほど期待できないという判断なのでしょうか。 ○土田小委員長 　これは、この問題とは直接つながりますか。 ○小島委員 　ないのですけれども、前回はこの透析の関連で発言しました。 ○土田小委員長 　いかがですか、事務局。 ○事務局（原医療課長） 　特に腹膜透析についてさらに充実をしていただきたいという要望は、ちょっと関係学会 等からはもらっていない。あと、腹膜透析の位置づけをどうするかという問題、実はけっ こういろいろと多分複雑な問題があると思いますので、そのあたり、ちょっと検討を今回 していないので、今回はそのままでいきたいなと思っています。 ○土田小委員長 　よろしいですか。どうもありがとうございました。 　それでは、次の大きい項目のIIのほうに進みたいと思います。「II　質の高い医療を効 率的に提供するために医療機関の分化・連携を推進する視点」ということで、「II−２　 質の評価手法の検討」、慢性期入院医療の話ですが、これは天本先生からですね。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　まず、医療経済実態調査結果等を踏まえて適正化する、要するに下げるということにつ いては、私のほうとして、独立行政法人福祉医療機構が平成１８年度の経営分析というこ とで、かなりの資料で公表資料として出されております。そこによりますと、療養病床５ ０％以上のもののうち、２５．８％が赤字、それから一般病床は４１．１％が赤字、ケー スミックスなどにおきますと、この療養病床５０％以下のところなどにおいては、まさに もっと経営状態が厳しいといったようなことから、決してこの入院基本料を引き下げると いうことに対しては実態にそぐわない。収入が多いと言われますけれども、収入に対する 借金の割合が多いということによる、経営的には非常に厳しい状況である。黒字倒産とい うことも起こりかねない。現実的にこの医療区分が導入されてから、閉院あるいは倒産し ている医療施設がございます。 　そして、今回エビデンスということで、この資料が事務局より提出されました。診−１ −２の１０ページをお開きいただければと思います。２のケア時間ということで、１８年 度のところ、医療区分１・ＡＤＬ区分３が１４１．３分。ところが、医療必要度の高い医 療区分２のところが１３９．４分、もっとさらに医療区分３と医療必要度が高いと政策的 な判断をしたところが１２０．０分といったところで、むしろこのケア時間は逆転してい る状況である。 　そして、次のページで、医療処置時間、この医療処置時間というのは、看護師さんでな ければできない業務、経管栄養の交換とか、その経管栄養に入れるのは食事だけでなしに 薬としての栄養分を入れたりするところなのですけれども、そこの３の表を見ていただけ れば、医療区分１・ＡＤＬ区分３は２６．４分にもかかわらず、医療必要度が高いと言わ れている医療区分２・ＡＤＬ区分２は１７．８分。そして、医療区分３・ＡＤＬ区分１の ところは２０．２分として、最も医療必要度が低いと称される医療区分１のほうがむしろ 医療処置時間が高いというエビデンスが明らかにされました。 　特に前のページの１０ページにおいて、このケア時間、あるいはこのような医療処置時 間、入院基本料が導入されたときに、このデータそのものが示されないで、事務局の説明 だけで医療必要度が低いという政策的判断を説明したというところで、この政策的判断と いうのが、医療の必要性の政策判断でなしに、医療経済といいますか、医療費削減といっ た視点のみで、受け皿、介護療養病床の医療型施設があるという想定の下につくられたこ の点数が、その廃止というにもかかわらず、そのまま実行されました。 　そして、この分厚い資料「診療報酬改定資料集」の５２５ページに、この値づけの点数 が入っております。医療処置時間、医療ケア時間ともに、医療区分２、３よりも多いとこ ろの医療区分１・ＡＤＬ区分３が、医療区分２・ＡＤＬ区分３、１，３４４点、医療区分 ３が１，７４０点。半分にも満たない。これはむしろ逆に、１，７４０点というのは、医 療処置時間も医療ケア時間も少ないわけです。要するに、データに基づいていないわけで す。しかも、この医療区分３は１つの点数になって、ＡＤＬ評価というもののことを一切 考慮していないといったような形で、エビデンスに基づいた形でこの医療区分・ＡＤＬ区 分というものが導入されたにもかかわらず、実態調査とあまりにもこの値づけがかけ離れ ている。 　この点は、１号側からもその辺の問題点というのは、議事録にもいろいろと指摘してい ただいて、もちろん我々日本医師会としましても実態調査をいたしました。それは長期に わたって実態調査をして、同じような形で、この医療区分１・ＡＤＬ区分３のところは、 このままでは医療難民になる。介護療養型医療施設が廃止されて、介護施設の医療の在り 方が明確に議論ができていない段階でそちらに行くということは、これからいろいろな意 味でこの看護業務というものがもしかすると見直されて、ヘルパーさんとかそういう人た ちができるようになるのかもしれない。それには法律を改正しなければいけないし、教育 もしなければいけない。相当な時間数がかかる。そういう時点で、医療経済だけ、医療費 削減のみの政策判断でいいのかどうかというのは、この中医協できちっと議論していただ きたいと思います。 ○土田小委員長 　わかりました。 　１号側、ただいまの意見について何かございますか。つまり問題は、前にも議論したこ とですが、医療区分１・ＡＤＬ区分３というところの実態調査における異常値があるわけ ですが、異常値というか、ちょっとアンバランスな点があるわけですけれども、そこが焦 点だろうと思いますが、いかがでしょうか。 ○対馬委員 　確かに、この設定のときの経緯等は、天本委員が言われたとおりではあるのです。です から、問題含みであることは間違いないのだろうというふうには思うのです。ただ、今現 在、ちょうど転換型の病床なんかもつくりつつありますね。ですから、そういった中で、 またここを大きく変えるということは、さまざまなリアクションといいますか、ひずみと いいますか、そこがまた出てくるのも非常に困ったものだなという感じもいたしますし、 今ここで、この点数を大幅に変えていくといった議論をしていくことが果たしていいのか どうかというと、やはり疑問符がついてくるのではないかなと、こういう感じがいたしま す。 ○土田小委員長　 　ありがとうございました。 　この問題に関連して転換老健の話も出てきていますね、受け入れが十分か、そこで医療 が十分できるかという話が出ていまして、今日は老健課長は見えていますか、見えていな い、そうですか。そこのところをちょっと確認したかったのですが、医療課長いかがです か。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　よろしいですか。そこの部分はまだ結論が出ておりません。特に医療の部分については 中医協での議論は出ておりますけれども、看護配置だとかはまだです。 　それから、法的に医療処置というものを、医師が常時いないところで今度は看護師さん がやらなければいけないのを、現実に特別養護老人ホームのいろいろな調査などにおいて も、ヘルパーさんがやらざるを得ない。連合の側の職員のいろいろな悩みの中にもそうい うことの調査は出ておりますので、まず法的な整備をしなければいけないことと、それか ら体制整備ということで、そこのいろいろなマンパワーというものをこれから確保してい かなければいけない問題も連動していることですので、そういうことを含めて御判断をい ただきたい。 ○松浦委員 　私はこの点数、ＡＤＬ区分と医療区分をこういう調査をやったきっかけは、私も当時ち ょっと介護保険等にもかかわるような、うろうろする立場にありまして、それで、要は、 そのときの一番根本にあったのは、療養病床にある患者さんで、老健でも大体同じような 程度の人たちがいるのではないかと。それは介護保険で見ると大体３分の２の費用でしか 見ない。言ってみれば、それだけ安くなる。こういうことが根本にあったような気がしま す。それで、こういう調査が実際に出てみて、それでＡＤＬ区分１、２、医療区分１、こ れの一番安いのと医療区分３の高いところと比較しただけでは、その議論は一番初めのき っかけとはちょっとずれるのではないか。やはりここに介護保険でこういう対象になる患 者さんというのはどれぐらいの療養費で見ているのか、そことの比較もしなければ、私は ちょっとこの２倍とかいうような話だけでは済まないような気がするのです。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　介護保険においても、このＡＤＬ区分３というのはほとんど寝たきり状態の人たちです から、要介護度４、５の人たちです。そうしますと、これは老健でも介護療養型でも、１ 万２，０００以上の点数というものがついておりますから、それよりもさらに低いという ことで、我々は、医療区分１すべてを我々の医療療養病床で見るべきだということを主張 しているわけではないわけです。あくまでもこの医療処置時間、ケア時間の多い領域、Ａ ＤＬ区分３・医療区分１のところが、もうデータで示されているではないか。それが１回 目と２回目も同じデータが出ているわけですので、そこをお金のかからないほうにと言っ ても、対応するのは医師が今度は２４時間いない、ただ、コールとかいろいろな意味で体 制をこれからしようというわけですので、運用できるかどうかは、実際に走ってみなけれ ばわからないわけです。その前に追い出すというのは医療難民ではないかという主張をし ているわけです。 　我々医療区分２の人たちは介護施設、介護施設が参酌標準ということで、いろいろな意 味で自由にどんどんつくれない状況にあるから、そのために医療側で受け取るというもの を是正するためには、当然医療区分２・ＡＤＬ区分１は、介護施設で、あるいは在宅で大 丈夫だろうと。ただし在宅はできるかどうかというのは、これはもう家族の受け入れ体制 というもの、それで我々も努力しなければいけない。これからの地域に、訪問診療をどん どん、訪問看護をしていかなければいけない。そういうものをこれから整備しようという 段階ですので、特にここの医療区分１・ＡＤＬ区分３は、データに基づいた、それから受 け皿というものの整備不備に基づいた形で、経済的な医療費削減という視点だけでなしに、 重要なこのデータ、処置時間、ケア時間、コストというものに見合ったものにしていただ きたい。 ○松浦委員 　この医療区分１のＡＤＬ区分１、２あたりは、そういう患者さんは、この転換老健です ね、それは結局は整備が不十分だから医療難民というような問題が起こるのでしょうけれ ども、そのための転換するための有利な資金まで用意しているというような話を私は聞い たように思うのですが、そういう資金を利用して、本当は療養病床を転換される方には優 先的にそれを融通しようという制度もあわせてあったように思うのです。ですから、そう いう施設を設けていただければ、それでＡＤＬ区分１、２、それから医療区分１、一番安 いところ、そういうところへ送っていただければ、理想的に問題は進んでいったのではな いかと思うのですけれども、そうはならなかったのですね。 ○土田小委員長　 　わかりました。ここの問題は、医療区分１のところが問題になっているわけですが、こ れは、転換老健あるいは介護保険と密接に関連してきますので、そこは一応踏まえて検討 する必要がありますが、ただ、天本委員のほうから話がありましたように、この医療区分 １・ＡＤＬ区分３というところが、この点数が必ずしもふさわしくないということはかな り納得できる話だろうと僕は承っております。したがいまして、これは全体的に適正化を 図る、つまり、この点数を引き下げていくという、そういう対応をとるという趣旨の改革 案が出ておりますが、その際に、医療区分１・ＡＤＬ区分３については別途多少の考慮を 払うことが必要だろうと思います。そこについては、全体の引き下げとはまた違う意味で、 あるいは極端に言えばそこは下げないとか、そういう形で差異化を設けていくというよう な対応策が考えられるのではないかというふうに思っております。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　全体についても、やはりその医療経済実態調査だけでなしに、これは独立行政法人の福 祉医療機構の公表資料というもので２５．８％も赤字があるということですので、医療経 済実態調査だけでなしに、大きな形できちっと議論していただきたいと思います。 ○土田小委員長 　わかりました。ここに「等」とついていますから、それだけで判断するということでは ないと思いますが、そういう点で、全体の適正化を図る中で、繰り返しになりますが、医 療区分１・ＡＤＬ区分３については、全体引き下げる中で考慮を払っていくという対応を 事務局のほうにお願いしたいと思いますが、よろしいでしょうか。 ○対馬委員 　全体的な中で微修正といいますか、今おっしゃられたようなことぐらいであれば対応は できるのかもしれませんけれども、ただ、天本委員の言われているのは何か基本論のよう な感じがいたしますので、なかなかそことつながるのかなというところが私は気になると ころではあります。微修正することについては異論はありません。天本委員の言われるの は、一理はありますけれども、今現在国が進めている、ないしは都道府県ごとにさまざま な計画をつくりながらやっている最中ですから、そこに大きな影響を及ぼすような形はや はり問題だろうと思います。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　ただ、これから後期高齢者制度が始まります。そして保険料も徴収されます。そして介 護保険料も同時に払われます。そういう方々で一番弱い立場の人たち、そして家族も一番 困っていらっしゃる人を、医療経済という視点だけでこのような政策判断というのを、こ の中医協自体が忘れないでいただきたいと思います。医療をこれからどうしようというと ころのきちっとしたその軌道修正というものは、小泉総理大臣のやった経済実態というも のがあれで正しかったのかどうか、医療全体のパイについてもやはり大きな問題、今議論 になっているわけですので、そういう視点をぜひ忘れないでいただきたいと思います。 ○土田小委員長 　わかりました。 ○西澤委員 　今の議論を聞いていましてもっともだと思うのですが、この基本料の適正化といったと きに、今のこの区分の中の例えば全体を一律に下げるつもりなのか、どこか重点的にとか、 何かそのあたりの考えがちょっとまだ見えていないのですが、いかがでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　今のところは、均等に下げて適正化をするというふうに考えています。その際、先ほど 委員長の言われたところの配慮するかどうかということで、配慮しろということなら、そ こは配慮してほかは均等に下げる、そういうふうに考えています。 ○土田小委員長 　もう一回繰り返しますと、前回の改定のときに、この療養病床を再編するという形で動 いていったわけですが、その際に、医療区分１のところは、基本的にはできるだけ介護保 険のほうに回して対応してもらいましょうということだったのですが、ところが、介護保 険のほうでそこは廃止してしまうということで、転換老健の話とかいろいろ出てきている ということなので、基本的に医療保険においてこの医療区分１のところは、できるだけウ エートを少なくしていくという基本路線はやはり守っていくということは基本的な話とし てある。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　ただし、最初の説明が、医療区分１イコール入院の必要性がないという説明の中でこの データが出されないで、実は医療調査をしてみると、２回も調査すると、医療処置時間が、 医療必要度が高いものよりもあったわけですので、エビデンスが出たわけですので、エビ デンスに基づくものということを、やはり高齢者の、利用者のためには、どこでも追い出 されるという状況というものは避けたいと思います。 ○土田小委員長　 　それは同感でございますので、したがって、そこで一番焦点になってくるのは、先ほど 申しましたように、医療区分１・ＡＤＬ区分３だろうということで、そこについては別途 修正を設けるということで対応してはいかがかという、そういう一応私のまとめ方ですが。 ○西澤委員 　全体的に今回下がらないで医療区分１・ＡＤＬ区分３を評価するというならいいのです けれども、そこは評価するけれどもほかが下がるということになると、例えば２、３を集 めてやっているところが下がるということになりますと、果たして全体的なバランスの中 でどうなのかという問題もありますので、そのあたりはきちっとまた考慮していただいて 点数設定をお願いいたします。 ○土田小委員長 　わかりました。それは事務局、可能ですよね。 ○事務局（原医療課長） 　ちょっと意味がわからないのですけれども、要するに、医療区分２とか３とか１とか、 前回つけた点数の比重があります。その比重については、今回は何も検討していないので、 そこはそのままにしたいということで全体的に下げたい、一律に考えていると。だから、 さらにその医療区分２や３に比重を、例えばそれを上げて１を下げるとか、そういうこと は今回はやるわけではなくて、だから、１、２、３の今回５区分になっている、その分に ついての重みづけはあまり変えたくないということで、基本的には一律を考えているとい うことです。 ○土田小委員長 　西澤委員、いかがですか。 ○西澤委員 　ちょっとまた後ほどいろいろ考えさせていただきたいと思います。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　医療区分３というのは、今回のこの導入というのは、ある意味で出来高に逆戻りしたと いう印象もあります。要するに、重い人を見るということなのですけれども、では、ＤＰ Ｃからの連動したような形で、後期高齢者の人たちにＱＯＬということを考えて我々が老 人医療を実践する中で、あまりそういう人たちをつくりたくないといった、いろいろな意 味で言葉がどうかわかりませんけれども、植物状態といったような、いろいろな管が入っ ているような人たち、そういう人たちをなるべくつくりたくないといったようなところに 重みづけができて、そこらが増えるということは、これもいかがなものか。これは今回の 問題、今後継続してきちっと後期高齢者医療制度ができたわけですので、その在り方とい うものが在宅医療との全くアンバランスなＱＯＬについても、一貫性を持った対応という ものを考えていただきたい。 ○土田小委員長 　わかりました。よろしいでしょうか。それでは、そういう形で一応もう一回事務局のほ うに案をつくっていただきたいと思います。 　それでは、次の項目ですが、「II−３　医療ニーズに着目した評価」ということでござ います。７対１の問題です。 ○鈴木委員 　４ページの７対１の(2)です。医師要件、これだけは納得ができないというところであり ます。 ○土田小委員長 　西澤委員、同じ意見だと思いますが、もう少し、なぜ納得できないのか、そこは説明し てください。 ○西澤委員 　すみません、私は医師要件ではなくて、７対１の中の１０対１のところで申し上げたい のですが、よろしいですか。 ○土田小委員長 　はい。 ○西澤委員 　ありがとうございます。１０対１のところの看護補助加算というのは、最初の案ではつ くということで期待していて、今回はこの激変緩和で、７対１からおりてきたところだけ ということになりました。これについては何とかしてほしいという要望をこの間したとこ ろです。いろいろ財源等々も今厳しい中で、きついなということも思っておりますが、今 ７対１ができて本当に看護師の引き抜きとかいろいろ問題があって、これはいまだに続い ている状況だと思っています。 　そういうことでは、問題としてはやはり７対１の点数が１０対１に比べて非常に高かっ たということも原因だったと思いますので、何らかそういうことも踏まえた対応というも のをもう一度考えていただければありがたいと思っております。 ○土田小委員長 　踏まえた対応というのは、７対１を下げていいという話ですか。 ○西澤委員 　非常に厳しい質問でございますが、７対１を下げろとは申しておりません。 ○土田小委員長 　わかりました。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　１０対１の問題で我々が一番心配しているのが、また医師の引き抜き、看護師さんの７ 対１と同じ現象が今度は医師で起こった場合は、緊急な対応というものをすぐ対応してい ただくという、前回も建議書でいろいろな形が出ましたけれども、なかなか建議書の効果 が出なかった。こういう問題が、今医師不足というのはいろいろな意味で、地域で、都道 府県ごとで、非常に大きな問題になっております。それが、こういうことを導入すること で、さらに医師不足の病院が病棟閉鎖とか、そういうものが起きるのではないかというこ とを非常に危惧しているということを御理解いただきたいと思います。 ○土田小委員長　 　この問題は、西澤先生にちょっと失礼な言い方をしてしまいましたが、つまり、僕自身 も、その１０対１と７対１が、点数が非常に開き過ぎているというふうに思っておりまし た。それで、その際に非常に７対１に流れてしまったので、そこはやはり一定の是正をし ていかないと、看護師不足対策というのはうまくいかないだろうということで、そこは一 つは点数を下げるというやり方があるのですが、ところが、一たん上げたものを引き下げ るということになると、非常に病院経営等々に影響を及ぼします。したがって、何らかの ファクターを設けることによって、そこは簡単に７対１に流れないような基準を設ける。 つまり、医療必要度ということですが、その医療必要度をどうやって見るかいうことの一 つのファクターとして、やはり医師というのが当然あり得るだろうということで、医師の ファクターがそこに入ってきたと僕は理解しております。 　ですが、その結果、今天本先生がおっしゃったように、医師不足が起こる可能性がある かもしれぬということについては、そういうこともあり得るかなということは全く否定す るわけではありませんが、ただ、今７対１と１０対１の問題を考えてみた場合には、何ら かのファクターを入れない限りはうまくいきません。７対１に移動した看護師について、 医療必要度という形でもう一回見直しを進めていくという趣旨で医師のファクターを入れ てきたということでございますので、ここはそういう意味で御理解をいただきたいと思い ます。 　それから、１０対１の問題については、これは西澤先生のおっしゃる意味はよくわかり ますので、したがって、そこは１０対１は非常に重要な医療機関がいっぱいありますから、 そこについては一定の経過措置を設けながら、看護補助加算という形で対応していこうと いう、そういうことでございますが、いかがでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　多分西澤委員からの御発言は、実は、この７対１の議論をしているときに１０対１に対 する看護補助加算というものについて、１０対１のすべての病棟でとれるような形の資料 を一回出したことがあります。それについて、前回もお話が出ていましたけれども、病院 側から期待をしていたけれども、実は７対１から１０対１にかわってくるところのみの経 過措置であるということに変わったわけで、その際に、実はもともと１０対１のところも、 それなりのものが必要なんだという多分御意見で、そこの底上げをお願いしたい。 　ですが、今回７対１のところで出しているこの補助加算は、あくまで７対１から１０対 １に落ちたところだけですので、その部分と、西澤委員はそれよりもっと全体の１０対１ のお話なので、少しちょっと……。 ○土田小委員長 　そこは違いますね。そこは今課長が言われたような発言で僕は理解しておりますので。 ○西澤委員 　そういうことでございます。 ○対馬委員 　西澤委員の言われるのはわかりますけれども、やはりこのあたりにつきましては、いわ ゆる施設基準全体の問題としての議論の中で７対１の今の点数が適当かどうかという、全 体を見ないとなかなかという感じがいたしますので、今回は７対１から落ちてくるところ に何らかの経過措置は必要だろうということに絞らないと、なかなか議論としては収れん しないのではないかなと思います。 ○西澤委員 　なかなか今の財源が厳しい中では無理は言えないというのはわかっております。しかし ながら、前回を振り返ってみますと、１０対１自体がいろいろな加算等々もなくなって下 がって、１０対１のところにいると非常に経営が苦しくなるということで、無理して７対 １に上がったという経緯がございます。そういうことでは、１０対１の病院の経営は厳し いということは何ら変わっておりません。そこのところを何とかしていただきたいという 気持ちでございます。 　財源のない中で、やはり病院の、わかりますが、どこを重点的につけるかといった場合 に、この１０対１看護のところに何らかしていただきたい。今回の出された提案というの は、一番最初は、この看護補助加算ということが全部つくということで私は喜んだのでご ざいますが、もしこの看護補助加算が難しいというのであれば、何らかもっと別な形での １０対１の病院に対する評価、若干経営がよくなる評価というものをどこかで考えていた だけないかと、そういうお願いでございます。 ○鈴木委員 　それに関連してですけれども、７２時間枠というようなものを緩和すると、相当そのと ころにきくと思いますけれども。 ○土田小委員長 　例の問題は、すぐここで決定するのはちょっと難しいと思いますので、そういう御意見 があったということで検討させていただきたいと思います。 ○西澤委員 　７２時間でよろしいですか。大体１０対１をとっているところは、７２時間、そう問題 ないと思いますが、７２時間は別なところでもっときいていると思いますので、今回議論 になりませんでしたが、そこのところの配慮もあれば、例えば僻地の病院だとか、あるい は小規模、病棟自体の人数が少ないところ等はかなり助かると思いますので、もしその議 論がどこかでしていただけるなら、それはそれでありがたいなという思いでございます。 　以上です。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　今西澤委員の発言の１０対１の病院に対する対応というのは、確かにおっしゃるとおり だろうと思います。ただ、ここですぐにそれではという形で結論を出すのは難しいのです が、一応御意見として承って、どこかでできたらそれは対応していきたいということで御 了解願いたいと思います。そうすると、ここのところはそういうことでよろしいでしょう か。 　どうもありがとうございました。 　それでは、「II−４　在宅医療の推進」について御議論いただきたいと思います。例の オンコールの問題ですが。 ○対馬委員 　前回申し上げたのは、オンコール医師が対応ができない場合の意味合いですけれども、 高齢の医師が対応されている場合もけっこうあると伺いますので、主観的に、もう高齢だ からということではなくて、何らかの客観的な理由ということをお願いしたいということ であります。そこが担保されるということであれば、特段異論はございません。 ○土田小委員長 　よろしいですか。それでは、そういうことで一応事務局のほうで配慮していただくとい うことで、ここは御了解いただきたいと思います。 　それから次の「II−６　歯科医療の充実について」ですが、これは渡辺委員でしたか。 ○渡辺委員 　いや。 ○土田小委員長 　よろしいですか。そうすると、これはこれで御了解いただいたということで対応してよ ろしいですか。 　どうもありがとうございます。 　それでは、「その他の事項」で、「認知症患者の受け皿について」ですが、これは先ほ ど医療課長のほうから説明がありましたけれども。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　認知症は、疾患という形で医療対応というものを一昨日も主張したわけですけれども、 今日の説明は、やや介護保険での受け皿ということで、当然介護保険での受け皿も重要な のですけれども、今回の文書の中にも認知症加算を外すとか、一昨日の特殊疾患療養病棟 ですか、そこも認知症を外すとか、大きな医療としての認知症への対策が不十分ではない かということをいろいろな意味で指摘したつもりですので、その中で特に認知症に対する 情報収集とか、家族支援とか、いろいろな意味でこの通院精神療法というようなものにも 該当し得ると私は思います。解釈によって脳疾患であればというようなことですけれども、 認知症を国家対策として、心の問題として大きくとらえるのであれば、しかも時間を要す るのであれば、医療での対応というものをぜひ考えていただきたい。 ○土田小委員長 　御意見として明記しておきたいと思います。 　よろしいですか。それでは、III のほうに移りたいと思います。「III 我が国の医療の 中で今後重点的に対応していくべきと思われる領域の評価の在り方について検討する視 点」ということで、ここは「III−４ 医療安全の推進と新しい技術等の評価について」と いうことですが、これは２つに分かれていまして、１つは（２）の職員配置の問題ですが、 これは先ほど医療課長から説明がございましたけれども、ここはいかがでしょうか。 ○西澤委員 　私がこの専従を専任にという要望をしておりましたが、どうしてもそこは譲れないとい うことで、議論もかなりしましたので、これ以上突っ張る気はないのですが、少なくとも 中小病院においても医療安全に対しては積極的に取り組んでいるということは御承知いた だきたい。それに対する評価は何らかでどこかでいずれ考えていただきたいという思いが ございます。 　以上でございます。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございます。よろしいでしょうか。 　それでは、今回はとりあえずこういう形で進めさせていただきたいと思います。 　それから次の（５）と（６）、これは関連するわけですが、そのデジタル化処理の問題 で、鈴木委員どうぞ。 ○鈴木委員 　これは前回も申し上げましたけれども、非常に大きな影響があります。なおかつ、再投 資がきかなければどうにもならないという問題が一つありますし、そのほかにこのデジタ ル映像化処理加算の役割は終わったとは書いてありますけれども、非常にまだ診療所では 普及が少ないのです。そして、なおかつ、患者さんにとってよいことは、被曝量が非常に 少なくて済むということがありますので、これの廃止というのは非常に大きな影響を及ぼ すと思われますことから、廃止には反対をしたいと思います。 ○土田小委員長　 　１号側はいかがでしょうか。 ○対馬委員　 　これは単発で考えるのではなくて、（６）の「画像処理技術の進歩に対応し」云々とい うこととの連続性の中で考えていく、ないしは全体感の中で考えていくということで、お っしゃられるとおり、急に廃止ということであると非常に気になるところもあるのでしょ うけれども、今回の案というのは即時に廃止するのではなく、２年間存続するということ で一応経過措置も入れているわけですから、そこを御理解賜れればと思うのです。 ○鈴木委員　 　まだこれはきちんとした調査はできておりませんけれども、この間際に導入した施設ほ どひどい目に遭うわけですよね。多少の激変緩和と称して、暫定点数が経過措置としてと られても、いきなりですから、前回も申し上げましたように、医療というのは事業計画が 本当に立てられないというのは、もうこういう困った典型的な例でありまして、いきなり 半分でも３分の２でも、先ほど療養病床のところでお話がありましたけれども、都合でや られてしまいますから予定が立たないのです。もう少なくともやはり２年に一遍の診療報 酬の改編であれば、４年後にはこうなるとかいうようなことをアナウンスしていただかな いと、いきなりこれをこう下げると、今困っているのがここだから、こうせざるを得ない というような話、それはするほうは、その理論的でよいのでしょう、されるほうはとても 対応なんかできかねるところがあるわけです。その辺も含めまして、この問題に関しまし ては、非常に問題あり、反対です。 ○土田小委員長　 　対応、例えば２年では当然難しいという御意見ですよね、今のは。 ○鈴木委員 　ええ。 ○土田小委員長 　１号側いかがですか。まあ、これ以上…… 　それでは、大体意見はわかりましたので、これは、小さいような問題に見えて、実は大 きな費用の問題ですので、ここもやはりペンディングにさせてください。パブリックコメ ントにかけてもどうかわかりませんが、僕自身が今ここですぐ判断できませんので、した がって、ここは一応１号側・２号側の意見の両論併記ということで進めさせていただき、 もう少し検討させてください。申し訳ありません。 　それでは、IVのほうに進みたいと思います。「IV　医療費の配分の中で効率化余地があ ると思われる領域の評価の在り方について検討する視点」ということで、「IV−２　後発 医薬品の使用促進」でございます。これは先ほどの３０％云々というところについてどう やって評価するかということについて説明がありましたが、それについてはいかがでしょ うか。 ○対馬委員 　先ほどの御説明で、この評価の仕方については理解、了解をいたしました。問題はただ、 後発医薬品の使用の促進に資するかどうかということでございますので、このあたりは特 に山本委員のところの御尽力、御努力をぜひよろしくお願いしたいと思います。 ○山本委員 　御指名でございますので。先ほど来議論がありました医科の初・再診料と同じように、 調剤基本料は私どもにとっては大変大きな部分でありまして、その部分を見直すという表 現であります。それを踏まえた上で後発品を進めていくということでありますので、先ほ ど管理官のお話のあったような、どういう形で３０％を超えたかという基準につきまして も、十分に努力をしているところがきちんと評価されるような基準をつくっていただきた いということと同時に、後発品調剤に要するコストの負担という部分もありますけれども、 それ以外の部分もありますので、十分にそのあたりも踏まえた評価をしていただくような 仕組みをつくっていただければ、対馬委員がおっしゃるように、私どもとしてもできるだ けの努力はさせていただきたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。よろしいですね、そこは事務局のほうで対応してもら いましょう。 　次は「ニコチン管理料」、これは前回抜けておりましたが、これについてはいかがでし ょうか。 ○丸山委員 　さっき原課長が、５回お医者さんのカウンセリングを受けて、パッチをつけた人の禁煙 率が非常に高い、それは検証結果で言えるというふうに、そこは理解するわけですが、そ もそもこの問題は、趣味嗜好にかかわるものをなぜ保険適用だというのが前回あったと聞 いておりますが、案の定、検証結果から見ると、１回あるいは２回程度お医者さんのカウ ンセリングを受けて、あとギブアップというか中止している人の禁煙継続率というのは非 常に低いわけで、ここに貴重な保険財源が無駄遣いになっている、そういう認識がありま す。しかし、それをどうするのかというと、難しいところがある。だけど、そう言いなが ら、再算定というか、もう一遍トライするという再算定は、初回の受診から１年経過すれ ばできるという規定になっておって、この問題は、この取り扱いはもう２年近くになりま すから、そろそろ再算定でチャレンジして、また失敗するケースがあるのではないかとい うような懸念がやはりあるわけでございます。 　非常にフォローが難しいということなのですけれども、実態把握がややまだまだ不明確 な中で、これを何にも、このとおり通常の医療行為というか、医療活動の一つにそのまま 置くというのはややいかがなものかという疑念がございます。まだ不安定な医療行為のよ うに思われる。 　したがって、今回の改定の中で結論をつけるのは、これはちょっと時間的に難しいとい うことであれば、今後ともこのニコチン管理料については、極力実態を把握する中でその 取扱いの見直しをしていく余地を残しておく、こういうことをぜひ継続、検討していくと いうことを議事録に残していく、そういう形でこの中医協で引き続き検討テーマだという 認識をしていただきたい、こういうふうに思います。 ○土田小委員長　 　わかりました。これは２号側いかがですか。 　よろしいですか。では、そういうことで対応していきたいと思います。 　最後は、「Ｖ　後期高齢者医療制度における診療報酬」でございまして、これは外来医 療の再診料及び外来管理加算の話です。前のほうの後期高齢者を除いたところですが、こ こにおいては再診料及び外来管理加算は、パブリックコメントにかけた上で再検討すると いうことで、一応まとめさせていただきました。ここも同じような意見だろうというふう に思いますので、そういう形で、ここも（２）と（３）、つまり再診料と外来管理加算、 これもあわせてパブリックコメントにかけたい、両論併記でかけたいと思いますが、そう いうことで御了解いただけますでしょうか。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　もちろんそれで私は賛成ですけれども、特に高齢者の場合の再診料という場合に、特に 今からいろいろな意味でサクセスフルエイジングと、右下がりではないよという形での医 療のかかわり方というものにおいての、この一回一回の受診での我々の医療の技術という ものは非常に高く評価していくべきだろうということをぜひ御認識いただければと思いま す。 ○土田小委員長 　１号側いかがですか。 ○対馬委員 　今の土田委員長の発言のとおりでやっていただければと思います。パブコメを受けた後 に再度議論させていただきたいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　それでは、結論から言いますと、再診料の問題と、それから外来管理加算、それからデ ジタル処理の問題、ここが一応両側が一致しない。それで、両論併記という形でパブリッ クコメントにかけたいと思います。 　そうした上で、今度は一応骨子をここでまとめていただいて、それで総会に上げたいと 思います。それで、骨子をまとめる時間だけ、しばらく休憩させていただきたいと思いま す。ちょっと時間がオーバーしておりますが、しばらく時間、休憩にして、もう一回再開 いたします。 　　　　　　　　　　　　　　　午前１１時４９分休憩 　　　　　　　　　　　　　 −−−−−　−　−−−−− 　　　　　　　　　　　　　　　　午後０時９分再開 ○土田小委員長　 　大変お待たせいたしました。 　最初に事務局案に対して両論が異なっている点、あるいは多少修文が必要な点を事務局 と打ち合わせして直しました。ただ、そのプリントがちょっとまだ間に合いませんで、し かも時間が大分オーバーしておりますので、その骨子案について、事務局のほうからちょ っと読んでいただくという形で進めたいと思います。それで、最初は、今日配った別紙の 文章の修正ということですね。 ○事務局（三浦補佐） 　別紙の、御指摘いただきまして変更が必要だという御結論をいただいた部分について読 み上げさせていただきたいと思います。 　まず最初の部分、「緊急課題−２　診療所・病院の役割分担等について」という部分の （１）であります。文末につきまして、「必ずしも病院及び診療所の機能分化及び連携を 推進する効果が期待できないのではないかとの指摘があることを踏まえ」以下のところに ついて、少し変更をと思います。「踏まえ、病院と診療所の格差是正を図るべきとの意見 があった。」という形にさせていただければと思います。 ○土田小委員長　 　ちょっと待ってください。わかりますか、今の。帰りには全部印刷ができ上がっている と思いますので、それをお持ち帰りいただきますが、もう一度ちょっとお願いします。 ○事務局（三浦補佐）　 　すみません。一番最後、文末であります。もともとの文章が、「診療所の評価を引き下 げることについて、検討する。」という部分について、「病院と診療所の格差是正を図る べきとの意見があった。」という御趣旨で御指摘をいただいたと思いますが。 ○対馬委員 　私もいろいろな審議会に出ていますが、「意見があった」という表現は、あったよねと いう意味だけですけれども、そんなに軽い話ではないのではないでしょうか。だから、そ こは変えるのであれば、もともと「検討する」ですから…… ○土田小委員長　 　「格差是正について、検討する」ということですね。 ○対馬委員　 　「格差是正について、検討する」と、こういうことだと思います。 ○土田小委員長 　わかりました。これはちょっと僕のほうのミスです。もっともだと思います。 ○事務局（三浦補佐） 　失礼いたしました。そうしますと、「病院と診療所の格差是正について、検討する。」。 ○土田小委員長 　次をお願いします。 ○事務局（三浦補佐） 　次は、２ページの「分かりやすい診療報酬体系等について」という部分の（４）でござ います。末尾でありますが、「５分以上という時間の目安を設ける。」というふうに締め ておりますが、「設けるべき、という意見があった一方、外来管理加算は無形の技術に対 する評価であり、時間のみで算定について判断すべきではない、との意見があった。」。 ○土田小委員長　 　ここも両論併記になっておりますが、もう一度ちょっと読んでください。 ○事務局（三浦補佐） 　復唱いたします。「目安を設けるべき、という意見があった一方、外来管理加算は無形 の技術に対する評価であり、時間のみで算定について判断すべきではない、との意見があ った。」。 ○土田小委員長 　つまり、５分を設けるということに対して２号側から意見があったわけですので、それ を踏まえての修文でございますが、両論併記になっております。よろしいですか。 　それでは次に、お願いします。 ○事務局（三浦補佐） 　その次のパラグラフであります。松浦委員より御指摘をいただいておりました件で、人 工透析の部分で、一番最後の行でありますけれども、「可能性があること等を踏まえ、」 というところ以下でありますが、「長時間の人工透析を行った場合に評価を行う。」とな っております部分、「要した時間の長さに応じて人工透析を行った場合の評価を行う。」 という形に直してはいかがかと思いますが。 ○土田小委員長 　ちょっとお待ちください。今プリントができ上がってきたようですので、急いで配付し てください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　〔資料配付〕 ○土田小委員長 　それで、次に進みましょう。どうぞ。 ○事務局（三浦補佐） 　新しくお配りをしておりますものの３ページ目であります。「II−２　質の評価手法の 検討について」の（２）の３行目でありますが、医療区分１・ＡＤＬ区分３についての御 指摘がありましたので、そこの部分を入れさせていただいております。読み上げますと、 「適正化する」の次に、「（その際、医療区分１・ＡＤＬ区分３の評価について配慮す る。）。」。 ○土田小委員長 　これは２号側の意見を踏まえた修正ですが、よろしいですか。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　括弧書きはよろしいのですけれども、この適正化について、我々は先ほどの医療経済実 態調査ではなしに、別の資料として赤字のところがあるということで、この適正化につい ては両論併記していただきたい。全体を下げるということについては、２つの意見があっ たと思いますけれども。 ○土田小委員長 　そこは、そうすると、ちょっと僕の理解と異なりますが、僕は全体を下げるということ については御了解いただいた上で、医療区分１・ＡＤＬ区分３についてはそれとは違う対 応を図ると。つまり、ここに書いてあるように「配慮する」ということだと思っているの ですが、違いますか。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　ケースミックスとかいろいろな形で、今回療養病床協会だけの、療養病床だけをやって いるところでなしに、一般病床への影響が非常に強いということで、各都道府県医師会か らも適正化への反対という意見は非常に強いということで意見を述べさせていただいてお りますけれども。 ○土田小委員長 　反対があるということはわかりますし、それからほかの資料等々については、先ほど申 しましたように、「医療経済実態調査結果等」ということで、それだけではありませんよ という、そういうニュアンスを含めておりますが、それでただそれはあくまで適正化する という、つまり、全体を引き下げるという、それを前提とした上で、医療区分１・ＡＤＬ 区分３については別途考慮するということだというふうに、私はこの合意について理解し ておりますが、違いますか。 ○対馬委員 　これまでの経緯があって、このテーマはおととい議論して今日ですけれども、おととい、 今日の議論はなくて、その前から議論しているわけですね。ですから、それらの経緯を踏 まえますと、やはり委員長の言われたとおりになっていくのだろうと思います。私どもか らしましても、異論があるところを言い出すと切りがございません。ですけれども、今か らパブコメを出す段階では最大限歩み寄れるところは歩み寄るということで、どうしても というところは幾つかに絞り込むということしかやはりあり得ないのだろうと思うのです。 そこは御理解賜りたいと思います。 ○竹嶋委員（代理天本氏）　 　今までの議論というものを踏まえるべきだろうと思いますけれども、地域医療を担って いる中小病院の影響というのは、この１８年度、１９年度、非常に厳しいものがございま した。そういう意味で、さらにここに追い打ちをかける。というのは、療養病床を持って いる病棟というものが、昔のように老人病院だけということでなしに、中小の一般病床の ほとんどがこの慢性期入院医療病棟を持っているということで、影響度が非常に大きいと いうことで意見を述べております。 ○土田小委員長 　それは踏まえておりますけれども、やはり基本的に、ここは適正化していくということ については同意をいただきたいのです。非常に苦しいとは思いますが、そこは十分了解し ておりますけれども、ここはやはり基本的な流れですので、その上で一定の考慮を払うと いうことで合意をいただきたいのです。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　委員長の判断にお任せします。 ○土田小委員長 　どうも本当にありがとうございます。 　それでは、今ありました修文のような形でパブリックコメントにかけたいと思います。 ○事務局（三浦補佐） 　続きまして、お配りしました資料の５ページ目の真ん中、（５）にありますが、オリジ ナルの文章では「廃止する。」という形でとめさせていただいておりますが、両論併記と いうことで修文を加えさせていただいております。読み上げます。「廃止するべきという 意見がある一方で、診療所や中小病院を中心として、なお必要があり存続すべきという意 見があった。」。 ○対馬委員　 　ここは、こうなれば鈴木委員としてよろしいのかもしれませんけれども、おっしゃって いることを伺っていますと、大幅に削減した上で２年間で廃止するといった、そこの移行 措置がちょっと不十分ではないかというふうにも伺えたところでもあるのですけれども、 「廃止すべきとする意見がある一方、なお、十分経過措置等が必要であるとの意見があっ た。」ということではいけないのでしょうか。 ○鈴木委員 　医学的にも、先ほどお話ししたように、被曝線量の問題で、患者さんの人体に与える影 響というのは、このデジタル処理のほうがずっと少なくて済むのです。そういう意味で、 まだ診療所に普及していませんので、そういう意味でも、私はこの文章のままにしておい ていただきたいのですが。 ○土田小委員長 　これは、すると、今鈴木委員のほうから話がありまして、それで被曝等々の影響を考え てこういう文言にしてあるわけですか。これは２号側の総意ということでよろしいですか、 そういうふうに受けとめて。西澤先生、いかがですか、よろしいですか。 ○西澤委員 　はい。 ○土田小委員長 　それで、確かに対馬委員から話がありましたように、経過措置が２年というのは短いと いう議論をここで行いました。したがって、それをメーンにするか、あるいはここで書い てあるように、なお存続が必要であるという、そういう文言にまとめるかという、これは ちょっと判断を迷ったのですが、一応そこでそういう、全くなくすという方向で一方的に 変えてしまうと、鈴木委員の発言とちょっと異なるかなというように思いましたので、こ ういう文言にしてありますけれども、よろしいでしょうか。 ○対馬委員 　これは両論併記ですから。 ○土田小委員長 　両論併記です。よろしいですか。 　どうもありがとうございます。 　それでは、次に進んでください。 ○事務局（三浦補佐） 　最終ページであります。後期高齢者の外来医療についての（２）であります。もともと の文章では、「再診料に係る診療報酬上の評価を引き下げることについて、検討する。」 となっておりましたが、「引き下げるべきであるという意見があった。その一方で、後期 高齢者に対する再診は、若年者に対する再診よりも、注意深く、かつ、懇切丁寧に行われ ていることから、診療報酬上の評価を引き上げるべきという意見があった。」という形の 両論併記にさせていただいております。 ○土田小委員長 　ここもそうすると、先ほどの対馬委員の意見を踏まえて言うと、その「意見があった」 という再診料については、「検討する」という最初の文言がございましたね。それを踏ま えて、「意見があり、さらに検討することになった。」ということにしましょうか。よろ しいですか。すると、前のほうの再診料の話と表現上は見合ってくるということになりま すので。どうも失礼しました。よろしいでしょうか。 ○事務局（原医療課長） 　ちょっと今のどういう形にするのか、もう一回はっきりと教えていただきたいのですが。 ○土田小委員長 　「引き上げるべきという意見があり、さらに検討することになった。」と。 ○事務局（原医療課長） 　両論併記で。 ○土田小委員長 　両論併記です。もちろん。 ○事務局（原医療課長） 　あと、ここの問題は、実は、初診料と再診料を組み合わせで実は書いてあって、初診を 上げて再診を下げるというパターンと、それから後ろのほうは再診料を上げる、だけど、 初診料については実は触れていないので、そのあたりは、触れていなくてもいいのですけ れども、この形で本当にいいのかということを、ちょっともう一回確認をさせてください。 ○土田小委員長 　いかがですか。つまり、おっしゃっている意味はわかりますよね。後期高齢者以外のと ころは初診料がみんな一緒になっていて、それで、再診料のほうだけを手をつけるという 課題になっているわけですが、こちらのほうは、初診料は引き上げて、再診料を下げると いう、そういう表現になっていますので。 ○竹嶋委員（代理天本氏） 　我々が主張しているのは、初診と、上げるというよりも再診料を下げるということのへ の議論というものを重く主張しております。ですから、初診はこのままでも再診料は下げ るべきではないというのが基本的な考え方です。 ○土田小委員長 　それは踏まえてのことでございます。あまりこだわらなくてもよければ、今この修正が あった文言のままにしてももちろん構いませんが、よろしいですか、１号側。 　いいですか。それでは、修正しないでこのままにしましょう。 　それでは、（３）のほうに進んでください。 ○事務局（三浦補佐） 　最後であります。外来管理加算の部分でありますが、「診療所の点数を病院の点数に統 一する。」とオリジナルではなっておりましたが、「統一するべきであるという意見があ る一方で、Ｉ−２（４）後段において記述した外来管理加算の特質からも、診療所の外来 管理加算を引き下げるべきではないという意見があった。」という両論併記ございます。 ○土田小委員長　 　いかがでしょうか。よろしいですか。 　どうもありがとうございます。 　それで、今の点について、まだ多少修正するところが出てきましたが、この修正につい ては私と事務局のほうに一任させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　それでは、そういうことで一応骨子が基本小委としてまとまりましたので、引き続き総 会を開いて、そこで全体の合意を得たいというように思います。 　ちょっとしばらく時間を下さい。大変時間がオーバーしておりまして、申し訳ございま せん。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）