07/12/05 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成19年12月5日議事録 07/12/05 中央社会保険医療協議会          第114回診療報酬基本問題小委員会議事録 (1)日時  平成19年12月5日(水)10:46〜12:10 (2)場所  はあといん乃木坂フルール (3)出席者 土田武史小委員長 遠藤久夫委員 小林麻理委員 庄司洋子委員   白石小百合委員 前田雅英委員       対馬忠明委員 小島茂委員 丸山誠委員 高橋健二委員 松浦稔明委員       竹嶋康弘委員 鈴木満委員 西澤寛俊委員 渡辺三雄委員 山本信夫委員       古橋美智子専門委員        <事務局>       木倉審議官 原医療課長 磯部薬剤管理官 武田医政局経済課長 他 (4)議題  ○後発医薬品使用促進のための環境整備の骨子について       ○調剤報酬等について (5)議事内容  ○土田小委員長  ただいまより、第114回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催い たします。  最初に、委員の選任について御報告いたします。  古橋専門委員につきましては、11月30日付で任期満了を迎えられ、翌12月1日付 で改めて発令されております。  また、11月30日付で室谷委員が任期満了になり御退任され、その後任として、翌1 2月1日付で庄司洋子委員が発令されております。  中央社会保険医療協議会議事規則におきまして、小委員会に属すべき委員は、中央社会 保険医療協議会の承認を経て、会長が指名することとされております。このため、本日の 基本問題小委員会の開催に先立ちまして、この委員の異動を踏まえて、中医協の各委員に 対し、会長の立場からこの委員会に属すべき委員について御連絡させていただました。そ して、庄司委員を室谷委員の後任として、本委員会の委員として指名させていただいてお ります。  それでは、庄司委員より、一言御挨拶をお願いいたします。 ○庄司委員  御紹介いただきました庄司でございます。今、最も議論がフルスピードで高まっている という、そういう状況の中に加えていただくことになりまして、私にとっては教えていた だくことばかりから始まるということになるかと思います。少しでも追いつけますように 努力いたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。 ○土田小委員長  どうもありがとうございました。  続いて、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員がお見えになってお ります。  また、保険局長は公務のため御欠席される旨の連絡を受けております。  それでは、議事に入らせていただきます。  本日は、最初に、「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子」を議題としたいと 思います。  後発医薬品の使用促進に関しましては、この春より総会や薬価専門部会でも議論されて まいりましたが、本小委員会におきましても10月以降2度取り上げまして、環境整備に 関する国の取組について議論を重ねてまいりました。  本日は、これを総括して骨子の形でまとめるべく事務局で資料を用意しておりますので、 最初に説明をお願いいたします。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   薬剤管理官でございます。それでは、私のほうから、資料の診−1−1、1−2を使い まして御説明をさせていただきます。  診−1−1のほうでございますけれども、まず第1として「基本的考え方」、それから 第2として「具体的内容」、こういう構成でまとめさせていただいておりますが、「基本 的考え方」といたしまして、これは検証部会でも御意見があったわけでございますけれど も、前回18年改定の処方せん様式の変更に伴って、後発医薬品の使用促進をフォローし てきたわけでございますけれども、現状ではまだまだそういった変更されたものの処方せ んの割合が低いと、こういう状況に基づきまして、これまで議論した内容を「具体的内 容」としてまとめさせていただいたものと、こういうことでございます。  最初に、「1 処方せん様式の変更」ということで、1ページ目の下のほうでございま すが、処方せん様式を今回変更させていただきまして、処方医が、後発医薬品に変更する ことに差し支えがあると判断した場合のみ、署名または記名・押印するということでござ います。  ただし、処方医が、当然その該当する先発医薬品に何か差し支えがあるという場合に、 例えば個別にこれがだめだというような場合には、(2)でございますけれども、その銘 柄名の近傍に「変更不可」と記載するなど、患者さん、それから薬局の薬剤師にも明確に 変更不可であることがわかるように記載するということでございます。  それから、次のページでございますけれども、(3)でございます。薬局におきまして は、「変更不可」に処方医の署名または記名・押印がない、または個別にこの先発医薬品 は後発医薬品に変更してはいけないのだ、こういった意思表示をしているものを除きまし て、そういった場合については、患者の選択に基づいて、その当該先発医薬品を後発医薬 品に変更することができることとするということでございます。  それで、処方せん様式につきましては、ページで申し上げますと5ページ、別紙1でご ざいますけれども、「新たな処方せんの様式(案)」ということで、備考欄のところです が、現在「後発医薬品への変更可」というふうになっているところを、「後発医薬品(ジ ェネリック医薬品)への変更不可の場合、以下に署名」、このようにさせていただいてい るところでございます。  それから、その6ページ、7ページでございますが、先ほど、例えば個別に変更不可と するような場合はどういうふうにするのかということで、記載例を挙げさせていただきま して、6ページ、まず個別に「変更不可」と書く場合、それから7ページの別紙3でござ いますが、前回、いろいろコンピューターシステムで例えば「*」をつけるような場合は どうか、こういった御意見もありましたので、このような場合には、「*」だけだと患者 も薬局の薬剤師もなかなかわかりにくいということもございますので、そういう場合は注 を付していただいて、これは変更不可という意味ですよということを書いていただければ、 当然こういった趣旨に合致するのではないかと考えているところでございます。  また、本文にお戻りいただきまして2ページであります。続いて、「2「変更不可」欄 に署名等がない処方せんに記載された後発医薬品の薬局での銘柄変更調剤」ということで、 特に後発医薬品の銘柄処方がかなりあるわけでございますけれども、その場合、その後発 医薬品は、やはりこの患者さんにはこの後発医薬品が一番適切であるということで処方医 が判断をされ、それは変更してはだめだというような記載がない場合に限るということで ございますけれども、そういった場合については、銘柄処方による薬局の負担ということ を考えまして、変更不可ではないとされている後発医薬品について、薬局の薬剤師が、 (2)でありますけれども、患者に対して説明して、その同意を得ることを前提に、その 際には改めて確認することなく、別銘柄の後発医薬品を調剤できることとしてはどうか、 こういう御提案でございます。  前回の資料では、剤形を変更した場合もこういうような手続でどうかという御提案をさ せていただきましたけれども、診療側の御意見もございまして、それは削除させていただ いております。  続きまして、「3 薬局の調剤基本料の見直しと後発医薬品の調剤率を踏まえた評価」 ということでございます。薬局における後発医薬品の調剤を促進する観点から、特にその 調剤によるコスト負担が大変だと、こういった御意見をいただいているところでございま すけれども、そこにつきまして、薬局の調剤基本料を見直した上で、後発医薬品の調剤率 が30%以上の場合を重点的に評価してはどうか、こういうことでございます。調剤率と いいますのは、処方せんを受け付けた中で実際に後発医薬品が一品でも入っている処方せ んの割合ということでございます。この30%以上といいますのは、医療経済実態調査の 結果の速報におきまして、899施設の後発医薬品の調剤率は平均31%でございます。 そのデータから持ってきてございます。  実は、これについて参考資料がございます。1−2のほうでございますけれども、そこ で今引きました医療経済実態調査の結果の速報でございます。1ページ目でございます。 後発医薬品の調剤割合による収支がどうなっているかということでございます。上に後発 品調剤率9%以下から70%超えまで書いてございますが、全体平均が31%ということ でございます。収支差額を見ていただきますと、なかなか微妙な差というところではござ います。実際に9%以下で8.8%という収支差、それから19%で8.1%、20〜2 9%が大分下がりまして4.5%と。それから徐々に調剤割合が上がっていきますと徐々 に復活していく、こういう状況でございますが、それでも後発品調剤割合が非常に低いと ころと比べると若干悪いと、こういうような状況でございます。  続いて備蓄割合も一応資料をつけさせていただいています。その次の2ページでござい ますが、いわゆる全部の備蓄の中で後発品がどのくらい備蓄されているかと見ていきます と、収支差額だけを見ていきますと、かなりばらばらな数字でございまして、傾向的なも のがなかなか言いにくい、こういうような状況でございます。  そういった状況も踏まえまして、本文に戻っていただきまして、1−1の2ページでご ざいますけれども、こういった状況をかんがみまして、後発品の調剤率30%以上を一つ の分岐点としまして、調剤基本料に対する一種の加算を考えてはどうかというようなこと でございます。見直した上でということでございます。  次に3ページでございます。「4 後発医薬品を含む処方に係る処方せん料の見直し」 ということでございます。これも前回も御議論いただきました。いわゆる今までは変更可 なり後発品を含む処方せんは処方せん料を2点高く評価ということでございましたけれど も、今後基本的には「変更不可」欄に署名するという処方せん様式を変えることに伴いま して、この処方せん料の2点加算は見直してはどうか、こういうことでございます。  続きまして、「5 薬局における後発医薬品の分割調剤の実施」ということでございま す。この前提といたしまして、処方医におきましては、患者さんの状態に合わせて投与期 間をどうするかということは当然判断されているわけでございます。それに応じた投与期 間を設定されているわけでございますが、今長期投与の処方せんが多い中で、例外的なケ ースかとも思いますけれども、後発医薬品に関して関心はあるけれども、先発品から後発 品に例えば一遍に30日分とかえるのはまだ不安もある、患者さんによっては薬局で改め てこういった御相談があるような場合もあろうか、そういった場合を一つ考えました。そ こで、分割調剤という制度がございます。現在では、長期保存がなかなかできにくいもの だけ分割調剤について評価されているところでございますけれども、それに新たに、こう いった後発品を最初に短期間試してみて、その状態がどうかということを確認しながら進 めていくというようなことの分割調剤についても若干の評価をしてはどうかということで ございます。なお、その分割調剤を行った場合には、その薬局から処方せんを発行した保 険医療機関にその旨は連絡するということは当然だということで、そのような旨を記載も させていただいておるところでございます。  それから、「6 先発医薬品から後発医薬品への変更調剤等に関する薬局から医療機関 への情報提供」ということでございます。実際に、処方せんの中で先発から後発への変更、 または後発医薬品間の銘柄変更、こういったものを行った場合について、もともと後発医 薬品を調剤する場合には、その調剤料の加算がございますけれども、これの算定する要件 といたしまして、原則としてその変更された銘柄について処方医のほうに連絡をするとい うことでございます。「原則として」と書かせていただきましたのは、保険医療機関サイ ドのほうで、非常に少のうございますが、あえてその連絡は不要であると言うような医療 機関もあるやにも聞いておりますので、「原則として」ということで書かせていただいて いるところでございます。  続きまして4ページでございます。薬担規則、療担規則の改正の案でございます。まず、 薬局の関係の薬担規則の関係でありますが、(1)のアでございます。まずは、その受け 付けた処方せんに記載された先発品について、既にその当該先発品に対する後発医薬品が 薬価収載されている、また、処方医がその当該先発医薬品の後発医薬品への変更を不可と していない、こういった場合につきましては、薬局の薬剤師が患者さんに対しまして、後 発医薬品に関する説明を適切に行っていただくということでございます。  その上で、イでございます。保険薬局は、後発医薬品の備蓄など、後発医薬品の調剤に 必要な体制を確保するよう努めていただく、また、保険薬剤師は、後発医薬品を調剤する ように努めなければならない、こういうことを設けさせていただいてはどうかということ でございます。  また、(2)でございます。保険医のほうにつきまして、療担規則のほうでございます けれども、なるべく後発医薬品の使用を考えていただきたいということで、院外処方せん、 院内投薬の場合、また入院の場合、投薬、処方せんの交付、注射、こういうものを行うに 当たりまして、後発医薬品の使用を考慮するよう努めなければならない旨を規定させてい ただいてはどうか。  このように事務局として御提案をさせていただきました。  以上でございます。 ○土田小委員長  どうもありがとうございました。  ただいま「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子」の説明をいただきましたが、 これにつきまして質問、御意見などございましたら、どうぞお願いします。 ○対馬委員  まず、前回後発医薬品の使用促進に関しまして、様式の変更について御決断いただいた ということで、診療側の委員、とりわけ竹嶋委員に対しては敬意を表したいと思います。  事務局に質問ですけれども、資料2ページの3、調剤料が「30%以上」を重点評価す ることについては、実績から持ってきたということですけれども、今回こういった実績で もってやっていくわけですけれども、いずれは政府としても量としては現在の3割まで持 っていきたいということですから、いずれそれ以上に上がっていくのだろうと思うのです。 そうした場合に、この30%以上という設定も、例えば次回は35%になったり40%に なったりと、引き上げることも想定しているのでしょうか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  今のところ、データも見まして、今回30%以上ということでございます。今回の措置 が十分であったのかということについては、当然また20年度検証の対象になってくると 思いますので、その進捗状況を見まして、ではこの30%が適切だったのかどうか、また、 こういう調剤率というのは処方せんの中に一品でもあるものを指しておりますので、もう 少し違う指標をとっていけないかとか、そういうことも含めて、当然どういうやり方が適 切かということはこの結果を受けて考えていくべきものというふうに思っておるところで ございます。 ○山本委員  全体を拝見しまして、国是となっております後発品の使用促進を進めるのだという意気 込みが極めて強く感じられまして、薬剤師としては大変風当たりが強い感じがいたします が、それは国の方針でありますし、ここでも議論があったことですから、十分理解した上 で、まず1点は、2ページの(2)のところで、後発品間の変更を認めていただいたとい うことにつきましては、現在そのあたりがなかなか後発品使用の進みにくい要因でもあり ますので、大変その辺はぜひ進めていただきたいと存じます。もちろんここにも書いてあ りますが、要件といいましょうか、条件につきましては、当然患者さんの同意がなければ 進められないものでありますので、そうしたことを十分に認識した上でこうした方向に進 んでいただければと思います。  もう一方、3ページの分割調剤の部分でありますが、今でも場合にはここにございます ように分割調剤はできるわけでありまして、保存性等の問題がある。当然処方される先生 方のほうが、どの期間飲んだらよいか、患者の状況を考えて長期処方をされるわけですか ら、その中でのむやみやたらな分割は行わないということはよく存じております。しかし ここで想定されていますのは、初めて後発品に替わる不安感からくる場合でありまして、 そうした部分につきましては、一定、医薬品の例えば有害作用といったようなものが出る 期間を考慮した上で薬剤師が相談に応じて分割するというようなことを認めていただけれ ば、これはさらに後発品を進めるという国の方針へも参画しやすいと思っておりますので、 こうした評価もぜひ進めていただきたいと思います。  その一方で、基本料について言及されておりまして、ただいま対馬委員から30%を超 えたらどうするのだということでありますが、現状はどの程度の数があるか正直わかりま せんけれども、私どもは後発品を使うということは、みずからの売上と言うと変ですけれ ども、調剤報酬が少ししぼむ方向に進みます。しかもその一方で在庫が増えるということ もありますので、そうした意味からすれば、大変厳しい対応をとらざるを得ないというふ うに感じております。  また、後発品の使用促進というものについて積極的に取り組む姿勢を基本料の中で考え ようということでありますが、基本料そのものは、確かに、いわゆるこの論点はよく理解 できるのですけれども、反面すべての処方せんにかかってくる問題でありますから、そう したことを考えますと、激変といいましょうか、あまり大きな変化があるようなことにな りますと体制整備ができませんので、仮に調剤基本料を見直す場合にあっても、そうした ことがないような配慮をぜひお願いしたいと思います。  なお、4ページになりますけれども、薬担規則の中に、私どもとしては、後発品の調剤 をしなくてはならないというふうに規定をされるわけでありますから、これは調査の結果 等を踏まえて、この方針についてはやむを得ないとは思っておりますが、その一方で、現 場で患者さんと対応する場合には、やはりなかなか容易に理解をされない部分がございま す。これは説明責任がございますので、十分に説明はいたしますけれども、国のほうでは、 いわゆる後発品アクションプログラムというものをお出しになっていただいていますし、 健保連さんでは、患者に向けての資料も出されておりますけれども、ぜひそうした意味で、 患者・国民に対する保険者のお立場からも後発品がこういうものなのだという宣伝をお願 いをしたいと思います。 ○土田小委員長  どうもありがとうございました。  最後の後発医薬品の使用促進に関する国民に対する啓蒙・普及につきましては、どうぞ よろしくお願いしたいと存じます。  ほかにございますでしょうか。 ○松浦委員  2ページの3の「薬局の調剤基本料の見直し」ということがありますが、この見直し部 分が、これは、恐らく点数でしょうから、固定してきますね。先発品とそれから後発品の 薬価差は薬によって違うと思います。それで、薬価差が大きい分もあれば非常に少ない部 分もあるだろうと思うのですが、これは薬価差に対して調剤基本料の見直し部分というの はかなりのパーセントを占めるのでしょうか、それとも、ごくわずか、もうネグれる範囲 のものなのでしょうか、その辺はちょっとわかりませんか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   先発医薬品と後発医薬品、薬価差がどのぐらいずつあるかというのは、ちょっと手元に 今データがございませんので、すぐにお答えはできかねると思いますけれども、ここで提 案させていただいているのは、調剤基本料を見直すということは、一回下げて、後発品調 剤割合が30%以上を達成している薬局については加算をするということでメリハリをつ けていくということでございますので、先ほど山本委員もお話がございましたけれども、 薬局の方から言うと、後発品を出す出さないにかかわらず、すべての処方せんにかかわる 部分でございますので、確かに、薬価差はどちらが多いかというのはなかなか比べにくい ところでございますが、そういった意味での効果はかなりあるのではないかと私ども思っ ておるところでございます。 ○松浦委員   そうすると、一たん基本料を下げて、それから加算をして戻していく、こういうことで すから、この加算部分というのはぽんと上に行くのですか、もとの基本料の。それともそ れ以内かイコールか、小なりイコールか大なりイコールか、そのあたりは。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  具体的に点数は、まだ改定率も決まっておりませんのでなんとも言えませんが、大枠を 考えますと、大体今30%が薬局の平均でございますので、ですから、大体半々に分かれ て、基本料を例えば一回下げれば、逆に30%以上やっているところは今よりも多分基本 料は上がるという形になって、やっていないところは今よりも下がる、こういうメリハリ の形になろうかと思っています。それが何点かということについては、先ほど山本委員も かなりの激変になるというような御意見もありますので、どのぐらいが適切かは十分考え ていきたいと、こういうふうに思っております。 ○山本委員  松浦委員の御指摘の部分はよく理解をするのでありますけれども、今薬剤管理官もおっ しゃっておられましたけれども、特に後発品の使用につきましては、我々努力は十分にい たしますけれども、基本料自身が、体制整備全体にかかっておりますので、仮に努力した ら上がるのか下がるのかということで言えば、その努力についてはプラス評価をしていた だかないと、なかなかその努力のかいがありません。これは、インセンティブというのか 成功報酬だかわかりませんが、そうした言葉が適切ではないことは十分承知しております が、やはり努力をすることについては一定の評価をいただきませんとなかなか努力がし切 れないということがあります。商業に例えたらなかなかなじみがないと思いますが、実際 には大変苦しい立場に追い込まれるということだけはぜひ御理解をいただきたいと存じま す。 ○対馬委員  先ほど山本委員のほうからは保険者としてもというお話がありましたけれども、私ども パンフレットをつくって、以前この場にもたしかお出ししたと思うのですけれども、後発 医薬品の使用促進という観点から積極的に対応してまいりたいと思います。どうぞよろし くお願いします。 ○土田小委員長  どうもありがとうございます。 ○西澤委員  後発医薬品の使用促進に関しては、私たちも積極的に賛成するものでございます。一つ 剤形変更の件を今回削除していただいたのはありがたいと思っています。また、現場でな かなか進まない、我々処方を切る側としてなかなか進まないのは、やはり供給が安定的で ないということとか、品質性に対しての不安があるとか、情報がないということですので、 「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」、説明いただきましたが、これをぜ ひ進めていただいて、適時情報をこの場で報告していただければありがたいなと思ってお ります。 ○事務局(武田経済課長)  ただいま御指摘をいただきましたアクションプログラムでございますけれども、予算要 求事項に係るものもございまして、その現時点でのものを御説明をさせていただきました。 また、物によっては今年中あるいは今年度中に実施という目標設定もございます。したが いまして、予算の結果でございますとか、関係事業者の取組状況でございますとか、固ま りました段階で、改めてまた御説明させていただきたいと思います。 ○土田小委員長  どうもありがとうございます。 ○渡辺委員  ちょっと事務局にも確認したいと思うのですが、それから全体としては了解いたしてお ります。それで、一番最後に、療担規則等に私たちが努力するということで、積極的に 「不可」と書かないで進めてくださいということだと思うのですが、実際に患者さんにそ れをお渡しするときに「不可」と書いていないと、ですからかわるかもしれませんよとい う説明をするのですよね、努力としてはそれがいいと思うのです。  そこで一つ確認したいのは、2ページの(3)というのは、先発が後発品に移る場合、 それから2の(2)、これは後発が後発に移るという場合ですね。しかし、患者さんにと っては、お薬がかわるということで、中身的に感覚的には全く変わらないと思うのですが、 しかし、この文章を読むと、上に「患者の選択」というのがあって、下では「説明し、そ の同意」と、具体的に、何かそこは現場で違うのかどうか、そういうところをちょっと確 認したいと思います。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   そこの書きぶりを少し変えさせていただいておりますのは、まず、私どもとして先発医 薬品から後発品への置きかえがなるべく進むようにということで、前提といたしまして、 患者さんの御希望でも、多くの国民の方は後発医薬品に非常に関心があるのであろうと。 ですから、きちっと情報提供して、患者さんのいわば選択権、後発医薬品の説明を適切に 行って選択していただく、ここはどちらかというとフィフティー・フィフティーといいま すか、どちらがいいですかというお話だと思うのですが、実は2番目の後発医薬品をもう 既に銘柄処方でされていますので、後発医薬品はもう患者さんに処方がされているわけで す。そういった場合についてはどうしても薬局のほうの負担が非常に多いこともかんがみ まして、患者さんに御理解が得られれば銘柄を変更するということでございますので、そ ういう意味で、上の(3)と2の(2)の書きぶりを若干変えている。結果的には、それ ほど変わったことはないと思っておりますが、ちょっとそういったニュアンスが入ってい るかと思います。 ○土田小委員長  よろしいでしょうか。  ほかにございますか。 ○高橋委員  ただいまのいわゆる選択についての同意の件なのですが、これはどういう形で患者から 同意をとられるのか、この辺のことが記載になっていないような感じがするのですが、そ の辺はどのようにお考えですか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   一応私どものほうでは、例えば下のほうですね、今のは後発品間の銘柄変更のお話とい うことでよろしいでしょうか。 ○土田小委員長  いや、両側だと思います。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   上のほうの先発医薬品から後発医薬品にかえる場合に、まず、基本的に先ほどの薬担規 則のほうになりますが、後発医薬品に関する説明を適切に行う、これを今度保険薬剤師に お願いをするということでございます。まず、この説明をきちんとしていただいた上で、 それを例えば文章みたいなものを出すのか、パンフレットみたいなもので御説明するのか、 いろいろあろうかと思いますけれども、そういった形の患者さんが納得いくような説明を していただいた上で選んでいただくということでございますが、そのときに、例えば文書 で署名をもらうとか、そういうことまでは今私どもとしては考えておりません。  ただ、そういったいろいろな啓発資材ですとか、それから、必要によっては、例えば金 額が実際に幾ら変わるとか、先発医薬品と後発品、具体的に例えば賦形剤が違うのならこ ういうふうに賦形剤が違うとか、そういった情報をお渡しをした上で、患者さんにどちら がいいかと、また、後発品間の場合には、後発品、これが処方されているのだけれども、 薬局のほうではこういう基準で、これをこういう後発銘柄を選んでいるので、こういった 条件の下でこういう変更はどうですかという御説明をさせていただいた上で、患者さんの 発意で、それならばこちらがいい、あちらがいいということを口頭で言っていただいた上 で変更するという形を考えております。 ○高橋委員  そうしますと、すべて口頭確認というような形になるのか。本人の同意を求めるという ことですから、処方せんのどこかに同意をしたという本人の署名があるのか、ないしは別 の書式で署名をした、合意をした、同意をしたという形の中で残していくのか、何らかの ことを考えないと、後日さまざまな問題を起こすのではないかなということで私は危惧を して、今ちょっと内容的なことをお伺いをしたと、こういうことなのです。今後それにつ いて、今言われるように、このまま本人の口頭による同意だけで推移をしていくのか、そ の辺ちょっと検討するのか、お聞かせいただきたいと思います。 ○土田小委員長  これは現場のほうで、山本さん、どうぞ。 ○山本委員  現場のほうのお話をさせていただきますと、現行の仕組みですと、今のここに御提案に なったのと全く裏返しでありますので、結果としては「後発品への変更可」という処方せ んが出てまいります。それについて現場の薬剤師ではどうするかというと、患者さんとお 話をして、説明を、先ほど管理官の説明したようなものがあった上で変更していきます。 ぜひ御理解いただきたいのは、薬剤師は、昔から処方せんに書いたもの以外調剤してはな らないという習慣がありますので、それを変えることについては、我々もかなり不安感と いいましょうか、その考え方をシフトするのが大変でありまして、それにつきましては、 いわゆる薬品名から、どういった形で効果が発現するかという両方の資料を出して、患者 さんに十分にお話しした上で変更していく。その変更した後で先ほど御提案がありました ような、もし不安がある、あるいは試してみたいけれどもちょっと心配だというような御 相談がある場合には分割をして試してみるというような方法も今回とれるようになります ので、そうした意味では、高橋委員御心配のように、薬剤師が勝手気ままに直してしまう ということはまず起こらないだろうと考えています。そのことで、今まで特に問題が発生 したことはないと思っております。  と同時に、(2)のほうは、全くこれも同じことでありまして、後発品にせよ先発品に せよ、そこに薬品名が書かれているわけですから、そのものをこちらの都合で変更するの でなしに、やはり患者さんに説明をします。多分この説明の仕方が違うのは、恐らく、ま ずなぜ後発品が書かれているにもかかわらず他の後発品にかえなくてはならないかという 説明を我々はした上で、かつその結果、今処方に書かれているものと現在変更しようと思 っている後発品の間でどれほどの違いがあるのだ、どう違いがあるのだということを十分 に説明をした上で、御納得いただければ変更する、御納得いただけなければそれは変更し ないということでありますので、今の御懸念につきましては、今まで2年間、あるいはこ うした仕組みができてから数年たちますけれども、特に現場での後ほどの問題といいまし ょうか、イエスと言った・言わないという問題につきましては、発生していないというこ とでありますので、今後その方針だけは変えないで対応していきたい。  あとの質問ですが、ちょっと管理官のほうのお話にお任せします。 ○土田小委員長  ちょっと待ちください、関連質問があるそうです。 ○松浦委員  その状況を管理官の口からお聞きしたいのです。公金の使い方として、チェックができ ないというようなことは我々考えられないのです。だから、その点だけはきちっと事務局 から答えてください。現場の状況がこうだと確認していると。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  今のお話ですが、文書で署名を例えばとろうという場合には、当然そのための時間もか かりますし、それだけ時間がかかるということは、正直申し上げると、なかなか後発品の 使用は進まないだろうと、こういう懸念は持っております。その上で、今お話があったよ うなリスクはどのくらいあるのか、こういうことだと思いますけれども、少なくとも私ど もいろいろなところから苦情なり、例えば今首相官邸にもメールが送られますので、その メールとか、いろいろな新聞投稿とか、そういうのもございます。この前もお話ししまし た例えば公正取引委員会の消費者モニターとか、そういった患者さんの意識なり御意見と いうのは、いろいろなところで、調査なり、我々に苦情なりという形で届きますけれども、 その中で、後発品に関してありますのは、本当は後発医薬品を希望していたのだけれども、 先発医薬品をそのまま調剤されてしまった、こういった御意見はたびたび参ります。ただ、 先発医薬品がよかったけれども後発医薬品に勝手にかえられたとか、そういった苦情は私 ども一度も聞いたことはございません。それで、これまでもいろいろな調査をやっている ところ、そういった御意見は今まで伺ったことはないものですから、現状で、そのリスク をどのくらい見るかということでございますが、私どもとしては現時点では、そのリスク をとるよりは進めることをやって、また、そういった御懸念、御指摘があれば、よく調べ て、何らかのことがあれば対応は考えたい、こういうふうに思います。 ○前田委員  その公的な支払い云々という御指摘ですけれども、手術とかそういう問題ではなくて、 薬品をかえる、今まで運用してきてトラブルなくやってきている。それを動かしていくと きに、新たに文書での同意の要件を課すことが合理的かどうかというのは、やはり政策判 断だと思うのです。リジッドに考えれば、お金に関することは非常にきっちりとか、いや、 薬品に関する選択の問題であるからきっちりした文書を残さなければいけないという御判 断、あるのですけれども、さっき管理官がおっしゃったように、新薬への転換を進める中 で、今運用している実情から見て、新たに文書制度を入れる、それをまず作業過程として 今の段階で加えていくことが合理的かどうかという御判断だと思うのです。私はやはり今 の御説明を伺っていると、それから山本委員の御判断、現場の説明を伺っていますと、後 発医薬品、その量の問題もいろいろありますけれども、十分合理性のある御判断ではない かと。要するに、管理官のおっしゃることは。  もちろんその懸念が少しでも出たら、早く制度を整備していくというような必要性はあ ると思いますけれども、今の段階ではやはり、さっき「国是」とどなたかおっしゃいまし たが、やはり後発医薬品、医師会側もああやって踏み越えて前に一歩出られて、それを進 めていくことが何より重要であると。もちろん懸念がある程度のレベルであるのなら手を 打つ、それはもう御判断を入れての政策決定をされていると私は評価して、委員としては 原案に賛成であるというふうな印象を持ちました。 ○松浦委員  政策決定は、恐らくこの中医協がやるので、事務局ではないと思うのです。今、先生は 法律の御専門ですから、そういう点では私もある程度納得しないわけではないのですけれ ども、通常、私どもが地方でやっている行政は、こういうような公金の使い方はしません ので、それでちょっと首をかしげたので申し上げたのです。 ○土田小委員長  先ほどの高橋委員の発言から議論をいただいてまいりましたけれども、これはやはり常 識で考えれば、当然ここで議論すべき課題でありまして、そういう発言をしてここで皆さ んの同意を得られたら非常によろしいと考えております。  よろしいでしょうか、そういう形で。薬剤管理官が説明されて、また山本委員のほうか ら補足の説明がありましたが、そういうことで、この場は一応信頼して進めていくという ことで御同意をいただきたいと思いますが、よろしいですか。              〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長  どうもありがとうございます。  ほかに質問ございますでしょうか。  ないようでしたら、本件に係る質疑はこのあたりで終わりにしたいと思いますが、本日 の御議論を踏まえまして、この骨子につきまして次の総会で了承を得るという手続に入り たいと思いますが、よろしいですか。              〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長  どうもありがとうございます。  それでは、次の議題に進みたいと思います。「調剤報酬等」について議題としたいと思 います。  事務局より、最初に資料の説明をお願いいたします。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  調剤報酬の関係でございます。資料が診−2の資料でございます。  調剤報酬の関係につきましては、最初の1ページ目でございますように、これまで緩和 ケアにおける麻薬管理の問題、時間外調剤の評価体系、後期高齢者、こういった部分で、 主たる課題については議論を進めてまいりました。これにつきましては、資料で別紙をつ けさせていただいております。ページで申し上げますと10ページからでございます。こ れまで基本問題小委員会で、必ずしもまとまったものばかりではございませんけれども、 一応論点を出させていただいたものの概要で、緩和ケアの問題、時間外調剤の問題、後期 高齢者における外来医療の問題、続きまして11ページに行きまして、それの関係で入院 医療、在宅医療、それから今議論していただきました後発医薬品の問題、こういったとこ ろで、主要課題については大分議論を、いろいろな課題の中で整理をしてきたと思ってお りますが、そのほかいろいろまだ個別の課題もございますので、それについて整理をさせ ていただいた資料でございます。  第2として、「調剤報酬の個別項目の在り方」ということでございますが、「調剤基本 料及び基準調剤加算等の見直し」ということでございます。基本的には、調剤報酬の全体 構成といたしましては、この調剤基本料がございまして、これは処方せん受付ごとに固定 的に発生する経費でございますが、それから、薬の種類、内服ですとか外用剤ですとか液 剤とか、そういうことの日数によってそれの調剤料が発生し、プラス実際に服薬指導等の 経費として、薬学管理料、こういうものがございます。大きく言ってこの3つの部分から 構成されております。  その中でまず調剤基本料の部分でございますが、先ほど調剤基本料については、調剤基 本料を見直した上で、後発医薬品に関する体制の整備に関する新たな加算の区分を設けて、 30%以上の場合を評価することとしてはどうか、先ほど御議論していただいた部分でご ざいます。  それから、上記に加えまして、現行の点数をちょっと見ていただきますと、2ページの 「現行の調剤報酬上の評価」でございます。調剤基本料、基本は現在1回の処方せんの受 け付け、42点でございます。それに基準調剤加算1と2がございまして、10点ないし 30点を加算するというものでございます。これの加算の意味は、その下に、基準調剤加 算1のところに少し記載をしておりますが、簡単に言いますと、いわゆる輪番制です。地 域において輪番制等の体制について、言ってみれば、夜中でも何か緊急の対応の必要性が 出てきた場合、患者さんから電話なりあった場合の例えば調剤をしたり、または相談を受 けたり、そういったことについて、常時体制をとっているということが評価の基本的な基 準でございまして、その上で一定の備蓄品目を持っている、そういったものが体制の評価 ということで、基本料に対する加算という形でさせていただいているところでございます。  現在ではこの基準が、地域薬剤師会、いわゆる輪番制での評価で点数がとれるようにな っているわけでございますが、1ページにまた戻っていただきまして、1の(3)であり ますけれども、閉局時間帯でも、実際にみずからの薬局のみで対応可能な場合、具体的に は、特に薬局、職住接近といいますか、その薬局の例えば2階でお住まいになっている場 合、そういった場合で例えば電話なりベルなりで閉局時間帯でも何らかの対応ができると。 そこで同一の薬局で対応できるというような場合は、やはり先ほどの輪番制よりは、当然 その体制整備も大変でございますし、対応が確かにきつかろうというものもあろうかと思 いますので、そういった部分については、先ほど基準調剤加算1と2ということがござい ましたけれども、これにもうプラスアルファ評価をしてもいいのではないかというような 御提案でございます。  続きまして2ページでありますが、下の「調剤技術料の時間外加算」というところでご ざいます。これについては、診療所のほうの議論もあろうかと思いますけれども、現在の 地域の救急医療体制等をかんがみまして、やはり夕方なり夜まで実際に開局をして、例え ば救急のセンターなりの処方せんなり、診療所で夜まであいておられるところの処方せん を受けたり、そういった形でやられているところもございます。まだまだ十分でないとこ ろもございます。そういった状況下で、やはり開局して調剤をしているという場合につい ては、現在一回閉めないと時間外加算がとれないようになってございますけれども、こう いった状況をかんがみまして、開局している場合であっても時間外加算等を算定できるよ うにしてはどうか、こういう御提案でございます。  続きまして3ページでございますが、「一包化薬の取扱い」ということでございます。 現在、どういう場合に加算をしているかといいますと、4ページの一番上の四角囲みのと ころをちょっと見ていただきまして、「現行の調剤報酬上の評価」でございますが、多種 類の薬剤が投与されている患者さんでしばしば見られる薬剤の飲み忘れですとか飲み誤り、 こういったものを防止したり、または心身の特性から、どうしても錠剤、今大体ヒートシ ールに入っていますので、それも手が動かしにくいというときになかなか取り出しにくい と、こういう患者さんもおられますが、そういった場合に、一包化をするというようなこ とがございます。そういったものについて調剤報酬上評価をしているところでございます。  また3ページにお戻りいただきまして、現在では、通常の場合、処方せんに処方医の医 学上の理由から一包化をしてほしいという指示がありまして、その場合、服用時点が異な る2種類以上の内服薬を、服用時点ごとに一包化した場合に算定できるというふうになっ ております。  実は、服用時点というのはどういうことかというと、例えば、この薬は朝、昼、夕に飲 む薬であるというような場合、この朝、昼、夕というこのセットが服用時点と申し上げて いて、朝、昼、夕という薬が例えば2種類以上出ていても、これは服用時点は同じと見て おります。朝、昼、夕の薬に朝、晩が入りますと、これは服用時点が異なるというふうに 見ていまして、朝、昼、夕の薬と、それから朝、晩の薬が入った場合に一包化の算定がで きる。  例えばそういったケースで、飲む時点が違うようなものが入ってこないと一包化の加算 ができないというふうになっているわけでございますけれども、ただ、やはり患者さんに よっては、実際に、先ほど申したようにヒートシールから取り出しにくいようなことがご ざいまして、同じ時点で飲むけれども、2種類、3種類と飲む場合には、それを取り出し にくくて、なかなか服薬がうまくできないような患者さんもおられるかと思いますので、 そういった場合には算定できるようにしてはどうかということでございます。  これについては、現在でも実際に、薬局のほうの持ち出しなりでやられている部分が多 いかと思いますけれども、一包化そのものの手間は同じようにかかっているということも ございまして、服用時点が同一の場合でも、複数の内服薬が処方されている場合は、一包 化の調剤料を算定できるようにしてはどうかという御提案でございます。  続きまして4ページでございます。「調剤料の自家製剤加算における錠剤の半割の取扱 い」ということで、自家製剤加算といいますのは、医師の指示で、薬価基準に載っている ものは錠剤しかないのだけれども、それを粉砕をして飲みやすくするため賦形剤なども加 えて飲みやすい散剤にする、こういった場合に加算をするような制度でございますけれど も、その中の一つで、薬価基準に収載されているものが例えば5mg錠しかないのだけれど も、2.5mg投与したい、こういった場合に、1錠を半分に割ってお出しをすることがあ るわけでございますが、これも同じように、自家製剤加算をとれるようになっております が、今は投薬量とか日数にも関係なく1調剤90点をとるようになっておりまして、これ について、特に投与日数が短い場合に非常に高いのではないか、こういった御指摘も受け ているところでございます。そういった点について、長期になりますと手間は手間でござ いますので、投与日数も考慮した上で、日数倍数で、もう少し手間に応じた評価としては どうか、こういった御提案でございます。  4ページの下でございますけれども、「薬剤服用歴管理料及び服薬指導加算の見直し」 ということでございます。これは薬学管理料に相当するものでございますけれども、処方 せんを持ち込まれているときに、患者さんの副作用歴とかアレルギー歴を確認をして、そ の患者さんに副作用が起こらないかどうか、起こった場合にどうなのかと、こういうこと を確認して、なおかつ薬についての基本的な説明、通常は、一応、書面でお出しすること が多いと理解しておりますが、基本的な薬の説明を行った場合に「薬剤服用歴管理料」を 算定できるとなっております。5ページに行きまして、それに対する加算がございます。 「服薬指導加算」と言っていますが、今の基本的な説明で「薬剤服用歴管理料」がとれる ようになっておりますけれども、それに対して、より患者さんからいろいろお話をして、 その患者さんの服薬状況が実際どうなのか、そういう状況に合わせてどういうような対応 が必要なのか、そういう個別の指導を行った場合、対応した場合にはプラス加算ができる ということで、これは、薬剤服用歴管理料22点にプラス22点加算できる、こういうふ うになっているわけでございますが、この線引きがなかなかわかりにくい。どこまでやっ たらそれは加算なのかどうかということもございまして、なかなかわかりにくい。確かに 切り分けにくい要件ではないかということもございまして、基本的には、患者さんからお 話をしてその収集した状況等の情報に基づいて服薬指導することを要件にしてこの点数を 統合してはどうか、こういうように考えている次第でございます。  続きまして、5ページの下でございますが、「長期投薬情報提供料1の見直し」という ことで、長期投薬の服用期間中に新たに薬の副作用が発生したり、安全性情報が出たり、 いろいろなことが起こります。そういった場合は、既に調剤済みでございますけれども、 その患者さんにどうしても連絡をしたほうがいい、服薬上注意をしていただくようなケー スが出てまいります。副作用の場合、特に処方医とどういうような連絡をするかというの は、かなり緊密にやる必要が当然ございます。  そういったことが条件になっておりますけれども、そのような情報提供をするという前 提で、最初に調剤のときに点数を算定しているわけでございますが、6ページを見ていた だきまして、例えば今年の7月の私どもの調査で見ますと、1薬局当たり、この長期投薬 情報提供料1を算定したのが26.4回ございますけれども、実際に、その患者さんなり 家族の方に情報提供したのは2.4回ということで、算定の回数の1割以下というような 形が実際に情報提供の回数となってございます。そういったことをかんがみまして、では、 そういった頻度がかなり少ないのであれば、逆に、実際に情報を提供した場合のみ算定で きることとしてはどうか、そういった形でこの算定要件を変えてはどうかということを、 6ページの一番上のところに書かせていただいておるところでございます。  それから、同じ6ページの下でございます。「在宅患者訪問薬剤管理指導等」でござい ますが、これについては後期高齢者の中で、入院中の患者さんに対しまして、退院時の共 同指導の場合の服薬指導の点数評価、それから7ページでございますが、また在宅に行っ た場合の地域における医療関係者、介護関係者とのカンファレンスで情報共有についての 評価、それから臨時処方ですとか緊急対応についての評価、こういったものについてはお おむね御理解が得られたところではないかと思っておるところでございますが、当然75 歳未満でも、在宅訪問をする対象の寝たきり老人の方はおられるわけでございますので、 そういった場合については、同様に評価してはどうかということでございます。  また、施設に生活されている方で、どうしてもまとめて対応されるようなケースがござ いますけれども、そういった場合には、時間的・距離的な負担等が少ないことをかんがみ まして、適正な評価としてはどうかという御提案でございます。  7ページの下のところでございます。「麻薬管理指導加算」でございますけれども、こ れは在宅訪問の場合でございますが、麻薬を御自宅に保管しており、定期的に薬剤師がお 渡しするわけでございますが、定期的な残薬の確認ですとか廃棄方法に関する指導という ものを明確にして対応をやっていただくということを追加してはどうかということでござ います。  それからまた、通院で外来の患者さんの場合についても、現在、これについての麻薬の 加算について、8ページに、在宅の場合100点の加算ですが、外来の場合8点の加算と いうことでございます。外来の加算点数はまだ少し低いのではないかという問題意識を持 っておりますが、こういったものについて、電話等で定期的に患者さんに確認するなど、 麻薬の特に服用についての注意をいろいろ御説明した、または定期的なフォローアップを 行った場合の評価をもう少し考えてはどうかというような提案でございます。  9ページございます。今まで薬局の調剤報酬でございましたけれども、今度は有床診の 関係でございますが、病院においては、薬剤師の病棟業務ということで、病棟で患者さん のベッドサイドで直接服薬指導等をした場合に、薬剤管理指導ということで点数の評価が ございますけれども、現在これにつきましては、病院である保険医療機関しか算定できな いというふうになっているところでございます。施設基準が2人以上の常勤の薬剤師で、 医薬品情報の管理をするための専用施設を有している、こういう条件がついておりますが、 有床診療所でも2人以上の常勤の薬剤師さんがいるところはございます。非常に数は少の うございますけれども、ございます。その上で、こういった医薬品情報の専用施設なども 設けて、同じこの施設基準を満たしているような場合については、有床診療所であっても 算定できるようにしてはどうだろうか、こういった御提案でございます。  以上でございます。 ○土田小委員長  どうもありがとうございました。  非常に細かな内容でございますけれども、御質問、御意見ございましたら、どうぞお願 いします。 ○山本委員  まず、別紙にこれまでの議論の経過が記されてあり、それを明確に踏まえた形での御提 案でありますので、個々の問題について、これを示されていろいろ言うのがなかなか難し ゅうございますけれども、その中で、1つは、これまでの実態を踏まえて、それから現状 を踏まえた上で評価をすることが幾つか挙がっております。例えば2ページの夜間の問題 でありますが、これまでは、一度薬局を閉めなくてはいけないとか、さまざまな規定がご ざいますので、これからの地域医療に対応するために時間外加算をちょうだいできるとい う意味では大変ありがたいことですので、ぜひこの方向で進めていただきたいと思います。  一包化につきましては、いろいろと御批判があったようには聞いておりますけれども、 特にお年寄りの飲み忘れ等を考えますと、薬の数が多いような場合には、服用時点が異な らなくてもやはり飲み残し、飲み忘れ、あるいは包装から出せないケースがありますので、 そうした部分も一包化の評価として算定いただけるということにつきましては、現場の薬 剤師としては大変ありがたいことだと思っています。  その一方で、例えば在宅につきましても、今まで先生方、診療所あるいは病院の方々と カンファレンスをしたような場合の評価が全くなかったわけでありまして、こうしたこと は当然安全な、あるいは安定して在宅医療を進める上では大変必要なことだと思っていま す。そうしたものが評価をされる、あるいは急に発生した訪問の場合に、時間も含めて緊 急に対応するケースが多々ございますので、そうした部分も別途評価していただけるとい うことにつきましては、これもぜひこの方向で進めていただきたいと存じます。  もう1点、有床診療所の話が出ておりましたが、ここは先ほど管理官からも御説明があ りましたように、大変少ないということでありますけれども、現にそうした設備があると ころでは薬剤師が働いている、頑張っております。そうした部分について評価いただけれ ば、大変彼らも励みになるだろうと思っておりますので、できればこのような方向で進め ていただきたいと存じます。  ただ、この前の議論、後発品の議論の中でも既に出ておりますけれども、1ページ目の 基本料の部分でありますが、明確に薬剤管理官はマイナスになると言われてしまいました ので、ここで議論をするのはなかなか難しいのでありますけれども、少なくとも先ほど申 しましたような、現に基本料そのものが全体に係るものでありますので、再度お願い申し 上げたいのは、激変のないような御配慮をお願いしたいのが1点であります。  それからもう1点は、前の後発品の議論の中で、薬担の中に、少なくともまず説明しな さいという義務が入った。さらに、イのほうで、努力義務でありますけれども、後発品の 備蓄などを含めていつでも対応できる体制をとれということが保険薬局に求められている わけでありまして、薬担ですから努力義務といいながらも、それに向けて努力をしなけれ ばならないということが明確に示されているということからしますと、基本料に関する激 変も、もちろんそうでありますが、現実に例えば、漢方を専門に扱う薬局あるいは小児科 の処方せんが多い場合、あるいは精神科の処方せんでは、後発品がなかなか使いにくいと いうようなことも現実にはありますので、この基本料の見直しに当たっては、そうしたこ とがあるのだということにつきまして、ぜひ御理解をいただいた上で御検討をお願いした いと思います。 ○土田小委員長  どうもありがとうございます。  ほかにございますでしょうか。 ○対馬委員  2点ほど質問したいのですが、1点目は、1ページ目の(3)について、夜間等々、時 間外のところです。体制の評価をしたいということですが、これは、そのとおり読みます と、非常にいいことではないかというふうに思うこともあるのですが、ただ、患者が処方 せんをいただいて、夜間に薬をもらいに行くケースというのはあまり思い浮かばないので すけれども、そういうことが実態にあるのかどうか。先程職住接近のお話をされていまし たけれども、結果的に、例えばチェーン薬局でありますとか、大衆薬などで、最近、夜間 開業をしているところが随分多いわけですけれども、そういったところに結果的に点数が つくということになりますと、いかがなものかなという感じがします。これが1点目です。  それから2点目は、資料6ページ目の上ですけれども、情報提供が実際には10分の1 以下だということで、「実際に情報提供した場合のみ」にするという提案で、先ほどの議 論とも若干絡むのですけれども、実務上、実際に情報提供したかどうかという確認が大変 難しいのではないかなという感じもしますので、これも、今まで問題が生じていないとい うことかどうか。特に懸念しますのは、10分の1だということになると、まさか10倍 にするということではないとは思いますけれども、点数いかんによってはこのあたりが非 常に微妙な問題をはらむのではないかと思いますので、この2点です。 ○山本委員  前半のほうは管理官にお任せします。後半のほうの長期投薬の部分でありますが、ここ は現在は、あらかじめ先に同意をとった上で報酬を算定しておりますので、今回それを出 来高という形に直りますので、対馬委員御心配の部分につきましては、発生しないだろう と思います。現に、薬剤師の役割ではないかという御指摘がありましたけれども、実際に は長期飲んでいる間に急に緊急な情報が発生する場合もございますので、そうした部分に ついては、これまでも十分に情報提供を行ってまいりました。今回それが大変少ないとい うことで、ある意味では、日本の薬が安全だということの証左でもあるのだろうと思うの でありますけれども、それにつきまして仮に何か発生して、こちらの方から情報提供した 場合にはというふうに変更されると理解をしておりますので、そうした意味では、先ほど の同意の問題と同じでございますけれども、私ども処方せんは法的に保存期間が決まって おりますし、そこには書き込む項目も決まっています。あわせて薬歴という、「お薬手 帳」とは違った、手元に置いておきます薬歴の中にはきちんと詳細なことを記載をしなく てはなりませんので、その中で十分に担保ができると考えております。 ○土田小委員長  よろしいですか。それでは、最初のほうの質問を薬剤管理官。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  最初の質問、1ページ目のところで、夜間の対応というのはどのくらいニーズがあるの か、こういうお話でございますが、一番よくお聞きしますのは、麻薬を使用されている患 者さんで、どうしても夜中に非常に痛みが出て、当然お医者さんにも連絡をしたり薬局に も連絡をしたり、薬がもう少し出ないのかとか、そういうような話の御相談が、特に麻薬 を使用されている方ではかなりあるのだというようなことはよく聞いております。それか らあとは、救急外来に対応しているところはどうかというのはあると思うのですが、一番 よくお聞きするのは多分麻薬を使われている方の話が一番多いのではないかと思っており ます。  それからもう1つが、チェーン薬局の関係は、つまり、24時間調剤可能な体制を組む ためには、少なくとも薬剤師を待機の状態にさせておく必要がございます。それについて、 特に薬局があって、会社組織になっていますが、御自宅は非常に遠かったりもすると思う のですが、そういった形では、多分対応が非常に難しいだろうと思いまして、実際にその 薬局に宿直するかとか、その近隣のところに何かを借りて、そこに待機しているかとか、 そういう対応をとらないと、実際にはみずからの薬局のみで24時間対応するのは非常に 難しい。それは非常にコストもかかりますので、そこまでのコストを払ってそのみずから の薬局のみで対応するところがどのくらいあるだろうかというふうに思っているところで ございます。  実際に、先ほどの基準調剤1の場合は、地域薬剤師、複数の保険薬局で対応、こういっ たものは、実際にはグループの中で対応していることが多いかと思いますが、みずからそ の1つの施設だけで対応しているというのは、これは多分かなり少ないのではないかと思 っておるところでございます。 ○丸山委員  今の対馬さんの質問の関連ですが、2つあるのですが、1点は、薬局がそもそも24時 間対応しなければいけない理由があるのだろうかと疑問に思っていたら、今の御説明では、 麻薬が切れた患者の対応だと言われる。そんなもの何人全国にいるのだろうかと思うので す。私は個人的にはセブン・イレブンなら存在理由があるかもしれませんが、真夜中通し て24時間ということを評価する必要性はどうかなと、輪番制でやっているという現状は いいのですが、私が言いたいのは、調剤技術料の時間外加算というのは、これは私自身は 異論がないのですが、24時間までやる必要がありますかということです。救急外来に対 応というのは、病院なり診療所に行って夜中に診てもらったら、薬は薬局へ行って買いな さいなんていうことには通常ならないのではないかと思うのです。  それからもう1つの疑問は、昼間その薬局に薬を買いに行ったら、高い料金になるので すか。体制としては高い料金になるのではなかろかと思うのだけれども、それはいかがな ものか。非常に少数の利用者のために24時間体制にしたら、圧倒的大多数の利用者が高 い料金を払うのは、まことにこれは、今の輪番制はそういうことになっていないわけです よね、2番目の時間外加算はつくとしても、それはちょっとおかしいのではないか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  加算はつきます。 ○丸山委員  輪番制もその体制につくのですか。そこのところは教えてください。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  はい。 ○丸山委員  それからもうひとつは、これは今委員長がおっしゃったように非常にきめ細かな対応な ので、大変日本の患者は幸せだなと思うのですが、この5ページ目の上のほうの(3)の ところに、「薬剤服用歴管理料」と「服薬指導加算」を統合して、こういう情報に基づき 服薬指導をすることを評価したらどうかと書いてあり、これはそれで結構なのだと思うの ですが、この現行の規定を見ると、「薬剤服用歴管理料」というのは、処方せん受付1回 につき22点、それから「服薬指導加算」というのは、その指導を受けたときに加算して もらえるわけですよね。これを統合して、毎たび処方せんの受付1回ごとに統合したもの を払うのか、指導を受けたときにだけ払うのか、それはいかがなものなのでしょうか。  加えて、これは自分の経験で言うわけではありませんが、10年来飲んでいる薬の指導 までしていただかなくても結構なのです。それまで料金をとられるというのがいかがなも のかというのが患者の立場から言うと大きな疑問として残りますが、その点、いかがでご ざいますか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   なかなか厳しい御意見をいただきました。今の24時間の話については、確かに一番人 数があるのは在宅といいますか、麻薬患者さんだと思うのですが、例えば実際にお薬をも らっていて、夜中に何らかのことがあったときに御連絡をいつでもそこの薬局にできると か、病院に行かれる方が多いとは思いますが、そういうケースもあるでしょうし、また、 地域の夜間体制をやったときに、その組み方にもよるわけですけれども、夜中でも対応可 能な場合をつくるようなケースというのもあろうかと思いますし、私どもいろいろ聞いて おりますと、確かに夜中にそれほどそんなに問い合わせが来るというのは、それは当然薬 局を閉めているわけですけれども、やはり若い方でもお年寄りでも、ある一定確率は一応 あるのであろうということで、ここの何らかのそういった部分については加算もしてはど うかということなのですが、それからあとは基準調剤加算の部分につきましては、これは 輪番制をとるという体制の評価でございますので、基本料に加算してございますので、こ れは昼でも夜でもこの加算はつくようになってございます。  それから、続いて5ページのところです。薬歴管理料のところでございますが、確かに 10年飲んでいるものについてどうかということでございます。薬の副作用の出方の問題 でございますけれども、長く飲んでいても、例えば何らかのあれで副作用が突然発生する ということはございます。それで、それはなければないで、それは一番いいのですが、や はりそういった意味で、では、いつもこの薬はこうですと言うだけではなくて、患者さん に、例えば頻度高く、特に重篤になるような副作用があるような薬であれば、そういった 初期自覚症状を定期的にお聞きするとか、そういったことも当然必要かと思いますので、 患者さんがみずから気づくようなものは当然よろしいかと思いますが、薬によっては、な かなか薬のせいだと思わないような副作用というのも、自覚症状もあろうかと思いますの で、そういったものについては日ごろから常に患者さんからお話を聞くということが大事 だということで、このような統合ではどうかという御提案をさせていただいているところ でございます。 ○丸山委員  私の質問は、今の服薬指導加算は、指導したときにだけつくのか、毎たび処方せんを持 っていくたびにつくのですか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  そこの点の答えが足りませんで申し訳ございません。そこは、指導をした場合だけ加算 でございます。 ○丸山委員  それは大変リーズナブルだと思います。 ○土田小委員長  先ほど、夜間のほうですね、山本委員。 ○山本委員  夜間の件でありますが、今のお手元の2ページのほうにございます施設基準をごらんに なりますと、夜間だけではなくて、品物の整備からみんな入っておりますので、たまたま その中で今回夜間が抜き上がったという理解で私どもおりますので、体制整備としまして、 丸山委員おっしゃるように、昼間どうするのだ、夜どうするのだという問題がありますけ れども、確かに麻薬の問題はありますが、実際には地域におりましては先生方が輪番で対 応しているようなケースで、夜中じゅう薬局を、開けないまでも体制をしいておりますし、 私どもでも、当然外に向かって夜間どうぞと、いつでもできますと、電話を持ちながら対 応しておりますが、そうした体制につきまして整備をしている。したがって、何人来るの だとか、どのくらい来るのだということになりますと、それは確かにべらぼうな数であれ ば昼間と同じになってしまいますが、少なくとも夜間でも安心して患者さんがお薬を飲ん でいられる、例えば私どもが出したお薬を十分に安心して飲んでいただけるとすれば、確 かに診察に関しましては主治医に行くのだろうと思いますけれども、その判断に基づいて 出されました処方せんを調剤するのは私どもでありますから、そこについてのまず一義的 な問い合わせなりなんなりは当然私どもにやってくる。それが昼間でもよかろうというこ ともありましょうが、夜何か起きたときにどうするのだという判断もありますので、そう いうことも含めて、と同時に、医薬品の供給も含めて、そのあたりについては体制を組ん でいるというふうに私ども理解しておりますので、それを1軒でやるとなりますと、今労 基署の問題もございますので、大変うるそうございますが、その中でどういう体制を組む かということにつきましてはぜひ御理解をいただきたいと存じます。  もう1点、薬歴の話でありますが、現在のところは、確かに丸山委員がおっしゃるよう に、何にももらっていないぞというお話がありましたけれども、実は長い間お飲みになっ ていましても、私の店も20年来来ていらっしゃる方がおられますけれども、やはり年じ ゅうお話をしているうちに、何か忘れたこと、あるいはひっかかることが出てきますので、 そうした意味では薬を安全に飲んでいただくための手前で早く害作用を見つける、あるい は何か飲み忘れがないか、飲み残しがないかということも、必ずしも十分にきちんとお薬 を飲めということは、私も自分で飲んでいまして、ついつい忘れてしまいますが、そうし たことを考えますと、そのたびに必要な指導というのは必要だと思います。ただし、その 服薬指導加算というものがさらに余分な、手厚い指導をした場合にだけ発生するという今 の認識であります。それをむしろ一緒にしてしまって整理をしよう。そういった意味では、 正直申し上げて、いわゆる包括といいましょうか、統合されることにつきましては、さま ざま問題ありますけれども、実際に必要なことをしている薬剤師の評価が落ちるという意 味では大変悲しい話なのでありますけれども、ただ、実際に患者さんから見れば、そのわ かりにくいということにつきましては、今回の方針が患者にわかりやすい報酬体系という ことについて、ここはやむを得ずということになりますので、ぜひ御理解いただきたいと 存じます。 ○土田小委員長  どうもありがとうございました。 ○対馬委員  夜間の体制をこだわるようで申し訳ないのですけれども、先ほどのチェーン薬局という のは一つの例えでして、今現在、例えばスーパーなどでも、医療用医薬品に対して力を注 ごうということを随分やっていますね。いわゆるドラッグストアとか、そういったところ でもやっていますので、先ほどの説明にあった当直体制をしかなければいけない云々とい うことでは必ずしも関係ないのではないかなというふうに思うのです。  体制でやりますと、やはり先ほど出たように、昼の関係の問題も出ますし、実際に夜間 やって患者さんが来たときにというのであれば、まさに時間外加算というのがあると思う のです。ですから、もう一回改めて議論させていただければありがたいと思います。 ○土田小委員長  よろしいでしょうか。 ○松浦委員  私もちょっとまず5ページの6の(1)です。長期投薬情報提供料1というのは、これ はやめることにするというのですか。例えば、「当該薬剤の使用上の注意の改訂等」があ ったときに、患者に伝えるというか、こういうのはもう当然、早急に、絶対にやらなけれ ばいかぬことですね。それを「患者の同意を得た場合に算定する」。これは、改めると言 うのだからこれはいいのですけれども、「実際の情報提供の有無にかかわらず、算定でき る」と、こう書いてあるから、だからこれ恐らく26.4回と数字が高かったのでしょう ね。それで、6ページに、「服用期間が14日又はその端数が増すごとに18点」と。 「端数が増すごとに」ということはどういうことなのですか。これは1日とか2日とか、 延びるごとに幾らと、こういう意味ですか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)   今の端数の関係は、例えば14日だと18点でありますが、それが1日増えれば18点 が2倍で36点。ですから、どこを繰り目にするかということでございます。それから2 8日までが36点で行って、それから29日目から18掛ける3という形で上がっていく。 こういう形の、一応計算方法の仕方の問題なものですから、どこで切り上げて上に行くの かということでございます。そういう意味での話でございます。 ○松浦委員  だけど、これは見直すことですね。見直さないのですか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  はい。そこは「実際に情報提供した場合のみ算定できる」ということで、全体はちょっ とどういうふうにするか、またそこは考えてみたいと思います。ちょうどここの点、つま り18点そのものもどうするのかというのは当然ありますので。 ○松浦委員  それではもう1回議論するということですか。 ○事務局(磯部薬剤管理官)  最終的には。 ○松浦委員  それからもう1つは、これは私前にもちょっと言ったことがありますか、薬を一包化す るという、これは確かに患者に対して本当に至れり尽くせりはいいのですけれども、やは り患者さん自体も、自分は治ろうという気持ちがなければいけません。治ろうという気持 ちがない人に幾らしてやっても、これはだめだと思うのです。だから、私なんかもガサッ ともらったときにまずバーッと分けます。分けて1回飲む分をちゃんと決めます。そうい うこともある程度考えて生かしていかないと、痴呆の方だったら、これをやっても、その 人だけに任せてももう飲みません。だから、実際にはどういう動きになってヘルパーさん がちゃんと飲ますのか、そういうことももっと詳しくやりませんと、この一包化はだめだ と思います。例えば我々はスーパーに行きまして、刺し身を買ったり豆腐を買ったり、そ れから野菜を買ったりパンを買ったりすると、向こうで分けますよ、パッパッと袋に入れ て。それで、大きな袋で渡してくれますね。だから、そんな、例えが悪いけれども…… ○土田小委員長  例えはちょっと違うかと思いますが、気持ちはよくわかります。  そろそろ時間になっておりますので。 ○山本委員  一包化の話でスーパーマーケットの豆腐の話が出てきて、それはもともと…… ○松浦委員  すみません。 ○山本委員  いや、結構です。そのことにつきましては調剤をするときに既に分けております。それ が多分レジ袋の中に分けて入れるという作業だと思いまして、例えば何種類かの薬をドン と入れてしまうのではなしに、きちんと服用時点ごとに患者さんの名前を書いて、医薬品 名を書いて、いつ飲むかというのを書いて、それぞればらばらにして患者さんに渡す。そ れが多分、松浦委員がおっしゃった、スーパーマーケットの豆腐はこっち、魚はこっちと いうことだとご理解下さい。  それをさらにおっしゃったように、何でもかんでもやみくもに一包化しようというので はなしに、今回御提案になるのは、一つは、現在では服用時点が異ならないと算定できな い。これは確かに複雑だということもありますけれども、実際には、みんな1つ飲んだり 2つ飲んだりしますので、同じ服用時点であってもたくさんの種類を飲む場合には、やは り飲み忘れ、飲み残しが出てまいります。そうしたことを防ぐために、今まではそれを保 険の外の形になっておりましたのを、今回、そうした意味でいえば、処方医の「指示に基 づき」ということで、本当に必要性がある方々について、そうしたものも評価していただ ければという提案だと思います。そこにつきましては、私も大変ありがたいことだと思っ ておりますので、ぜひ御理解をいただければと思います。 ○土田小委員長  いつもながら、山本委員がおっしゃると説得性を持って、何となく納得…… ○松浦委員  また議論をします。 ○土田小委員長  はい、もちろん。  今日いろいろ御意見いただきましたが、今日の御意見を踏まえまして、事務局の方であ る程度の制度設計をしていただき、それを踏まえてもう一度議論したいと思います。特に 夜間の問題は意見がまだ一致しておりませんので、その辺をよくよく留意されてまとめて いただきたいと思います。  それでは、今日の基本小委はこの辺で終わりにしたいと思います。  次回の日程が決まっておりましたら、お願いします。 ○事務局(原医療課長)  次回は、あさって、12月7日、厚生労働省内でございます。 ○土田小委員長  今回は10時からですよね。 ○事務局(原医療課長)  時刻は10時でございます。 ○土田小委員長  どうもありがとうございました。  それでは、これで終了します。どうもありがとうございました。     【照会先】       厚生労働省保険局医療課企画法令第1係       代表 03−5253−1111(内線3288)