07/11/21 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年１１月２１日議事録 ０７／１１／２１　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１１１回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成１９年１１月２１日（水）１０：２６〜１２：２２ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　小林麻理委員　白石小百合委員　 　　　　　　前田雅英委員 室谷千英委員　 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　高橋健二委員　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　西澤寛俊委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　西岡清ＤＰＣ評価分科会長 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　宇都宮医療課企画官　 　　　　　　上條歯科医療管理官　他 (４)議題　　○歯科診療報酬について 　　　　　　○ＤＰＣについて (５)議事内容　 ○土田小委員長　 　時間は１０時半からの予定になっておりますが、皆さんもうおそろいになっております ので、ただいまから始めたいと思います。第１１１回中央社会保険医療協議会診療報酬基 本問題小委員会を開催いたします。 　最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、全員が御出席になってお ります。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　最初は、「歯科診療報酬」について議題としたいと思います。 　事務局より、最初に資料の説明をお願いいたします。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　 　歯科医療管理官でございます。それでは、本日配付させていただいています資料の歯科 診療の部分につきまして説明をさせていただきます。 　歯科診療の部分につきましては本日は第２回目でございまして、既に１１月７日にも御 議論をいただいております。 　資料でございますが、診−１−１から診−１−６までございます。それで、最初に診− １−１と診−１−６の資料を御準備ください。診−１−６の資料は、実は参考資料となっ ておりまして、診−１−１から１−５までの参考資料を添付させていただいております。 　初めに診−１−１でございます。１１月７日に歯科の診療につきまして御議論をいただ いたとき、文書提供の在り方について御議論いただきましたが、そのときに出てきました 視点に基づきまして、論点の部分を少し事務局で整理させていただいたものでございます。 　「文書による情報提供の在り方を検討するに当たっての３つの視点」ということで、文 書による情報提供の少し見直しをするに当たりましての視点を示させていただいておりま す。これはあくまでも実際には検証部会での結果等も踏まえまして見直してはどうかとい う視点でまとめさせていただいているものでございます。 　第１点でございますが、実際に歯科診療で文書を提供しましてからの後の話でございま すが、情報提供に当たりましては、例えば２カ月後、３カ月後、４カ月後と、治療の時期 がたってまいりますが、その際に、例えば口の中の状況が変わったときですとか、または 歯科治療の進行状況やなんかによっては、指導の内容等、管理の内容等が変化が生じるケ ースがございますので、そういった場合に合わせて行うようにしてはどうかというのが第 １点でございます。 　第２点は、実はこういう患者さんへの文書提供というのは、あくまでも歯科治療自体の 御理解を十分いただいていくとか、または治療のプロセスがよくわかってきているとか、 要は、口腔内の状況が図示されてわかりやすい状況で理解を深めていただくというのが視 点でございますし、そのほかにも、実際、治療が終わってから後のケアなどの側面で、セ ルフケアの側面でも役に立つというような点が重要になりましたことから、そういう歯科 医療を進める上で、本当に実際にそういう治療効果や指導効果等が期待できる項目を中心 にいたしまして整理してはどうかというのが第２点でございます。 　それから第３点でございますが、最近の診療報酬改定で文書提供を義務づけている項目 というのが、歯科の分野もけっこう増えてきておるのが実情でございます。しかしながら、 よく見ますと、中には、ここにもございますとおり、項目間でやや重複しがちなところも ございます。そういったところから、過不足なく効率的に情報提供を図るという視点で整 理していってはどうかというのが第３点目でございます。 　それで、参考資料のほうでございますが、こちらの１ページ目から３ページ目のところ ですが、現在の歯科診療において文書提供が算定要件となっている主な項目、これは実は １１月７日の際にも資料として出させていただいたところでございます。要は、医学管理 の部分とか、その他の部分があるわけでございますが、特に医学管理の部分というのは、 一番最初に歯科疾患総合指導料なるものがございます。これは、初診の際に患者さんへの 説明なり治療計画についての情報を提供したりする場合を主に想定しておるわけでござい ますが、ほかにも歯科口腔衛生指導料ですとか、歯周疾患指導管理料というふうに、初診 の際にも算定可能な指導料がございます。こういった項目でも今は治療計画を提供するよ うなこともあるという状況になっておるところでございまして、その意味合いではやや類 似性もある状況になっておるところでございます。 　それから、このほか２ページ目、３ページ目以降には、検査、欠損補綴、在宅歯科診療 等の場合の診断料ですとか管理料などがあるわけでございますが、例えば在宅歯科診療で も、歯科訪問診療または訪問歯科衛生指導の際に実際に文書提供を求めているところでご ざいますが、例えば、こういった診断を行った際にも、同時に医学管理的なものを行うこ ともございます。そういった意味合いからしますと、中には重複する項目もあるというよ うな状況になっているところでございます。そういった点も踏まえつつ、ある程度見直し を行ってはどうかと考えておるところでございます。 　それから次に、(2)のところの診−１−２の資料のほうに移らせていただきます。それぞ れ(5)までございます。歯科診療もけっこう項目が多うございますので、評価する項目もご ざいますし、適正化を図るような項目も含まれているところでございますが、(2)の資料は、 そういった文書提供も若干関連しますが、歯科疾患の総合的管理という側面からまとめさ せていただいている資料でございます。 　これにつきましては、参考資料のほうで少し説明させていただきたいと思いますが、５ ページ目をおあけください。「年代別の歯科疾患の罹患状況」を示させていただいており ます。歯科疾患自体というのは、確かに従来ですと虫歯の治療等が主体であったわけでご ざいますが、最近はやや多様化の傾向が出ております。この中で、未処置歯を有する者の 割合というのが出ております。これは、６年に１回厚生労働省で行っている歯科疾患実態 調査の結果でございます。その結果ですと、未処置歯を有する者というのは、要は、すぐ 歯科診療において治療を要する者ということになるわけでございますが、この方の割合と いうのは大体２〜４割前後、各年齢層であるというのが実情でございます。 　それから、そのほかに、歯周病を有する者とか、歯肉炎を有するという、要は、いわゆ る歯周疾患を有する者の割合というのが出ておりますが、これについても、おおむね年齢 が上がるごとに上がっておりまして、大体ここに示すように、ピークは６０〜６４歳で５ 割とかいうデータがございますが、いずれにしましても、中高年の方の場合にはこういう 歯周疾患を所有しているという状況になっております。 　それから、そのほかに喪失歯を有する者の割合、これも年齢を重ねるごとに増えている という状況になっておるところでございます。 　ここで言いたいことは、要は、今まで指導管理体系というのは、それぞれの個々の疾患 ということで昔の体系はなっていたところでございますが、現実的には、歯科の口腔内を 診たときというのは、虫歯も歯周疾患も併存している状況ということで、それぞれこれら の管理を進めていくような視点が重要になってくるということから、この資料を示させて いただいておるところでございます。 　それから、その次の６ページ目以降というのは、これは日本歯科医学会がおまとめにな った「歯科疾患の総合的管理に関する基本的考え方」というものでございまして、要は、 言っている内容というのは、歯科医師の先生と患者さんとがとにかく協調して、口腔全体 を総合的に、なおかつ継続的に管理することが必要になってきているのではないかという ような視点が述べられておりまして、それぞれ個々の管理すべき内容等について御提言が されておる状況になっておるところでございます。 　それで、参考資料の４ページ目に戻らせていただきます。これは、現在の歯科疾患の指 導管理体系を示させていただいておるものでございます。現在は、２つの体系が大枠分か れましてございまして、歯科疾患総合指導料を初診の月に算定して行う場合、それから初 診の月にそれぞれの疾患ということに着目した歯周疾患指導管理料なり歯科口腔衛生指導 料というのを実際算定して進めていく観点という２本建てになっているのが実情になって おるところでございます。 　そういった視点からでございますが、本文のほうの診−１−２に移らせていただきます。 そういった面から、「第１　現状と課題」でございますが、この２番目の後ろのほうに書 いてありますが、「患者から見て分かりやすい指導管理体系の構築が必要となってきてい る。」という視点が示されております。 　それから同時に３番目なのですが、今までのというのは、後期高齢者のことはあまり考 慮していないのですが、後期高齢者の７５歳以上になりますと、やはり実際には疾患があ る程度蓄積性があるものですから重くなってくるという状況もございますし、また摂食と か嚥下といった場合の障害なども発現する機会が出てくるということから、ある程度、若 年者に比べますと機能の維持・管理をより適切に行うという視点が必要になってくるとい う状況になっております。 　現在のそういう意味合いで、「第２　診療報酬上の評価」でございますが、歯科疾患の 指導管理で、初診時においてそういった治療計画を提供するという意味合いで、歯科疾患 総合指導料の１、２がございます。その次のページ、２ページ目に移らせていただきまし て、このほかにも継続的な指導管理を評価する歯科疾患継続指導料というのがございまし たり、ほかにも、（３）、（４）にありますとおり、歯周疾患や齲蝕等に罹患した場合に 実施する歯周疾患指導管理料や歯科口腔衛生指導料の評価がなされているのが実情でござ います。 　そのほかにも、管理という側面で、２のところにございますが、補綴物維持管理料とい うのがございまして、こういう管理的な評価が補綴物についてもなされている実情になっ ております。ただし、この補綴物維持管理料については、１８年のときにもちょっと適正 化の対象ということで、一度点数を下げているものでございます。 　そういったことから、「第３　論点」でございますが、まず第１点目なのですが、そう いった歯科診療に係る指導管理体系につきまして、歯科医療の状況を踏まえまして見直し を行うことが必要ではないかという点。 　第２点が、後期高齢者の場合には、その特性も踏まえて、総合的管理も必要ですが、継 続的に口腔機能の評価なり管理を行うということについて評価する視点を検討してはどう かというのが第２点でございます。 　第３点は、そういう簡素化という視点から、管理という一つの考え方から、補綴物維持 管理料について、こういう体系の見直しに合わせての評価の在り方を検討してはどうかと いうのが御提案でございます。 　それから(3)に移らせていただきます。これはちょっと評価の部分に当たるのですが、歯 科診療での指針等の見直し。実は、歯科の診療を行うに当たりましては、ガイドラインの ようなものが関係学会等で定められております。この「現状」にも書いておりますが、 「歯周病の診断と治療のガイドライン」ですとか、有床義歯、これは取り外しのできる入 れ歯、そういったものを調整したり指導するためのガイドライン、こういったものが定め られていまして、そういったものに基づきまして実際の治療がある程度行われているとい うのが背景になっておるところでございます。 　ところが、これらのガイドラインというのは実は１０年以上見直しが行われていません で、やはり歯科医療の技術の進展等に伴いまして、やや内容が変わってきているというの が状況になっております。 　そこで、日本歯科医学会のほうが、この見直しの作業を行いまして、今月ぐらいにでき たところでございますが、参考資料の１０ページ目をおあけください。こちらには、歯周 病の診断と治療に関する、今度は指針ということで見直しがされたわけなのですが、ガイ ドラインが指針という形に変わりましたが、その見直された主なところを示させていただ いておる資料でございます。要は、特に新たに今回できました指針では、１１番目のとこ ろの構成のところで、「サポーティブペリオドンタルセラピーとメインテナンス」という のが位置づけされておるところでございます。これは実を言いますと、ここにもちょっと 出ておりますが、歯周病というのはずっと進行してまいります。進行し続けて歯の喪失に 至るというプロセスでございますが、それをあくまでも安定させて、なるべくそのままの 状態に、一時的に安定したりしますので、その状況を維持させて、とにかく定期的な治療 を行っていく、こういったものでございます。 　それで、こういった治療方法を入れたというのが大きいのでございますが、要は、維 持・管理という視点を重視しているというのが一つの視点でございます。 　それで、１１ページ目に移りますが、こちらに歯周病の治療の体系の比較ということで、 ＳＰＴというのが入ったということが体系としては大きな違いとなっております。 　それから参考資料の１２ページ目に移らせていただきます。こちらは、有床義歯に係る 管理体系を示させていただいています。新たな指針のほうでは、義歯をとにかく長もちさ せるという視点で、有床義歯自体を長期にわたって調整なり指導して管理していく。それ で長く義歯をもたせるという視点から、これは入れ歯を入れてからの時期でございますが、 ２〜３カ月後とか、３カ月以降ということで、義歯の機能の回復と維持を主眼として長期 に管理をしていくという視点が示されておるのが実情でございます。 　そういった点から、診−１−３の本文の資料に戻らせていただきます。そういった面で、 「現状と課題」ということで、見直しをしていますので、そういった新たな治療体系への 評価が必要になってくるという視点がございます。 　「現行の診療報酬上の評価」は、ここに示されておるとおりでございます。 　２ページ目の「論点」に移らせていただきますが、こういった治療の指針の見直しを踏 まえまして、１番目ですが、新たな治療体系の実態に合わせた評価を検討してはどうかと いうのが１点目でございます。 　２点目は、特に歯周疾患については、こういった治療安定という状況の患者に対して、 継続的に治療管理を行うことを評価することを検討してはどうかというのが２点目です。 　３点目は、そういった入れ歯等の調整指導、そういったものについて、当然有床義歯の 口の中での調和を重視しますものの、同時に、この治療指針に示されている内容を踏まえ まして、口腔機能の回復や維持にも主眼を置いた管理の内容を評価するということを検討 してはどうかということで、これが３つの御提案ということでございます。 　いずれにしましても、疾患をなるべく重症化させないという視点からの評価ということ になっておるところでございます。 　それから(4)でございます。これは歯科診療についての安全で安心できる歯科医療を提供 する環境を整備する視点ということなのですが、実は、歯科の診療というのは、よくイメ ージをお考えいただきますと明らかなのですが、疾患の特性からしましても、正直、歯を 切削したり抜いたりするような小手術が実際主体でございます。ただ診て終わるというよ うな治療というのはほとんどない状況でございまして、正直、小さな切削器具等を使用す る機会が多い、実際治療行為でございます。 　このために、実際に、医療安全の側面で見ますと、治療機材ですとかまたは治療のため に今度くっつけようとしている金冠などが飲み込まれてしまうようなケースですとか、ま たは、実際、局所麻酔をしょっちゅう使う、多用される現場ですので、そういった意味で のアレルギーの問題ですとか、または、全身状態やなんかの急変といったことも実際に起 こり得るという状況になっていまして、ほどほどのリスクが高い中で診療しているのが実 情でございます。また、最近は患者さんもある程度年齢が上がってきている関係もござい まして、正直、全身管理が以前よりも診療所によっては多いというケースも出てきている のが実情でございます。 　それで、参考資料の１３ページ目に移らせていただきたいと思いますが、歯科の治療の 際に発生しています偶発症、これについての主な内容と具体的症状を示させていただいて います。実際、歯科診療の現場で、神経性のショックを起こしたり、局所麻酔でのアレル ギーを起こしたりというケースもございますし、それで血圧低下を起こしたり、悪心・嘔 吐を起こしたりするようなケースもございます。もちろん、歯科の治療現場でございます から、院内感染という面での予防ということが重要になってくることも、正直、観血処置 が多うございますから、多いのが実情となっております。 　それで、実際にその次の１４ページ目でございますが、では、歯科診療所におきまして、 そういった取り組みとして、そういう安全・安心な歯科医療という意味合いでの機器整備 というので、歯科医療管理学会と神奈川県歯科医師会が行った事前の調査の結果を見てみ ますと、実は血圧計を装備している歯科診療所は約２割、パルスオキシメーターでは約１ 割となっているのが実情でございます。ただ、こういった偶発症ですとか院内感染という ことのリスクがある患者さんにつきましては、正直言いまして、歯科診療所についてもあ る程度特定される要素はあるかとは存じます。 　そういった側面から、(4)のほうに移らせていただきますが、第１のところで、歯科の外 来診療自体で、安全で安心できる歯科医療を提供できる体制の確保というのはおのずと重 要となります。 　そういった側面からでございますが、２ページ目に移りまして、「現行の診療報酬上の 評価」なのですけれども、医療安全は入院治療が主体でございまして、歯科の外来という ものでの評価はされていないのが実情でございます。ここにある医療安全対策加算という のがあるのみで、外来はございません。 　そういったことから、「第３　論点」でございますが、歯科の外来診療において、特に そういった医療安全の側面で総合的に見たときに、歯科医療の環境の整備という側面で、 非常によくやっている診療所について取り組みを評価するようなことを行ってはどうでし ょうかというのが、ここで示す御提案でございます。 　それから最後の(5)でございます。歯科医療技術の評価の見直しということで、あくまで も適正化の視点でございます。適正化の視点でございますが、実際、今までも技術の見直 しというのは、古くなってきたものなどを見直してきたところなのでございますが、ここ の第１の３番目というところでございます。今までの技術の中でも、例えば虫歯の治療の 際に、大体詰め物を入れたりするのですが、そういった治療などには、それぞれ技術とし て複数の要素があったりして、これは適正化できないかなというものもなきにしもあらず というのがございます。 　参考資料の１５ページ目をおあけください。こちらには、充填治療に対する関連技術の 算定割合というのを示しております。実際に虫歯を詰める際には、ここにあるエナメルエ ッチング法というようなものがございますが、実は、これはそういう充填物の接着を高め るがために、実際に強い酸を歯の表面に塗りまして、それで接着を高めるというような処 置が前処置としてされております。それから、充填をした後に、充填物の研磨という処置 がございます。これは実は昔は、こういう充填物の研磨というのはその日にはやりません で、別の日にやっているケースが多うございましたが、最近は同じ日にやるようなケース も増えているようなのが実情でございます。ですから、これらの３つの技術というのは、 事実上、今の時代には連続して行われているというのが状況でございまして、そういう意 味合いから、ある程度包括して評価してもよいというような視点が出てくるということか ら挙げさせていただいておるものでございます。 　それから１６ページ目に移りまして、これは最後のところですけれども、顎運動関連検 査の算定割合というのを示させていただいております。これは、入れ歯をつくるときの検 査なのでございますが、要は、歯科大学等でもなかなか実施されているケースが少ないよ うな状況になっておりまして、検査の割合自体も少なくなっている検査ということになっ ておるところでございます。こういったようなものについて、実施率がとにかく低いとい う形になっておるわけです。 　本文のほうの１ページ目にもう一度移らせていただきます。４番目のところで、これは 医科のほうでもデジタル映像化加算というのが、評価の見直しということで検討項目に挙 がっておりましたが、歯科のほうでも当然、デジタル映像化処理加算をやっているのが実 情でございます。もちろん、医科の現場とは少し実施状況等違う側面がございますが、い ずれにしましても、医科診療報酬と並行して検討すべき技術と位置づけられるのではない かというふうに示させていただいております。 　それから５番目としまして、こういった技術については、当然のことながら、評価の在 り方を見直しを行うことが必要というふうな視点になってくるところでございます。 　「第２　論点」でございます。そういった状況を踏まえまして、歯科診療報酬の体系の 簡素化を図ります観点から、こういった関連性とか共通性の高い治療技術についての一体 的な再評価を検討してはどうかというのが（１）です。 　（２）は、実施率が低い技術についての実際に類似する技術もございますので、そうい った統合するという評価の在り方ということから見直してはどうかという視点。 　それから２番目に、医科診療報酬の検討とも並行しまして、そういった技術について、 評価の在り方を見直すことを検討してはどうかという視点が御提案でございます。 　それで最後でございますが、恐縮ですが、「歯科診療報酬について(4)」という、診−１ −４の２ページ目でございます。こちらの「第３　論点」ということで、ちょっと実は誤 植がございまして、後ろのところは、「歯科医療環境の整備に向けた取組を評価を検討し ては」と、「を」、「を」と続いております。すみませんが、「取組の評価を検討しては どうか」ということで、最初の「を」を「の」に訂正させていただきたいと存じます。 　資料が多うございましたので、ちょっと時間がかかりましたが、事務局からの説明は、 以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいま大変丁寧な説明がございましたが、(1)から(5)までの提案がございました。そ れで、この(1)から(5)まで順番に御議論いただきたいと思います。 　最初は、歯科診療における文書提供の在り方について、これは考え方の問題ですが、こ ういう形で整理していきたいというような視点が示されました。これについて御意見ある いは御質問がございましたら、どうぞお願いします。 ○渡辺委員 　ただいまの丁寧な御説明、ありがとうございました。今日、この場に、歯科診療につい ての総論としてもろもろのことが御説明されましたので、若干の時間がかかるかと思いま すが、歯科の立場でも意見を述べさせていただきたいと思います。 　まず、個別の(1)、(2)、(3)、(4)、(5)に入る前に、総論として申し上げたいのですが、 皆様方御存じのように、８０２０運動ということで、いかに歯を保存して、その機能をし っかりと保つ、その重要性を官民一体として、厚労省とともに、歯科医師、臨床の現場と しても積極的にそれを推進しています。また、たまたま今月に入って、各新聞の記事の中 にも特集的なものが組まれておりまして、口腔ケアの重要性、全身との関係等が、例えば 今週月曜日から金曜日までシリーズで出て、もう３日出ておりますけれども、いろいろと そうした官の指導と同時に民の協力ということで、国民の口腔の機能をしっかり保とうと いう運動が進んでいるところです。 　そこで一番大事なことは、いかに歯を保存するかということなのですが、そのための技 術そのものの評価が重要なのは当然だと思うので、それが一番重要だろうと思うのですが、 実は１８年度の改定の中で、この歯科の歯を保存する技術に対する評価が大きく変えられ ました。ずばり申し上げまして、各学会の意見にそぐわない形で行われたと言っても過言 でないと。ちなみに、このたび各学会から評価・再評価の意見書が８５も出たということ もその一端だろうかと思うのです。臨床現場、患者さんにしっかり提供する、しっかり歯 を保存する治療が提供しにくくなったというのが現状であります。過日御提出いたしまし た緊急アンケート、全国から２万３，０００の診療所の意見をちょうだいいたしましたが、 その中でも、そうした訴えが強く出されております。 　そういうことで、この２０年度改定に向けては、幸いなことにというか、御理解いただ いた結果だろうと思うのですが、質の高い医療の提供というところで、今、医療保険部会 でこの診療報酬改定の基本方針が検討されておりますが、その方向に沿った提案だろうと 今回のものを認識しております。歯科医療の充実ということがその大きな視点として位置 づけられている、そういうことを大変評価しておりますし、その方向でぜひこの２０年度 の歯科にかかわる改定が行われることをまず強く希望をするところでございます。 　それで、さて、問題の(1)でございますが、この情報提供については先ほど説明がありま したように、７日の協議もございました、その方向でこうした検証部会の結果を踏まえて、 ぜひその方向で進めていっていただきたいということでございます。まず(1)については、 以上であります。 ○土田小委員長　 　ほかにございますでしょうか。 ○竹嶋委員　 　これはもう歯科診療だけに限らず、私どもの医療全般にかかわるあるべき姿とも言える と思うのですが、３番目のところの、情報提供すべき内容、情報提供は当然やらなければ いけないということですけれども、この前からいろいろ議論に上がっていますように、私 どものほうも、特に病院等々の勤務医師の皆さんの過重労働の一つにいろいろな文書の量 が大変多いというようなことがありまして、そういうことを申し上げたと思いますが、こ このところ、効率的という表現がよく出てくるのですね。医療における効率的、ここのと ころ、「歯科医療従事者の負担も考慮して」とありますが、この「負担」というのは、情 報提供をやるときに、こういう書類とかなんかも当然かかわってきますよね。そういう負 担を考慮することはもちろんであるが、「過不足のない効率的な」、あくまでこれは医療 提供側にとって効率的ということでしょうが、ここではいつも、患者さんの視点に立って という議論がいつもされるので、まさにここの表現というのは、過不足のない適切な情報 提供という表現のほうが、本当に患者さんのそういう視点に立つということからは適正だ と思うのです。だから、そういう言葉の使い方ということに関して、この点の厚労省のお 考えはいかがでございましょうか。 ○土田小委員長　 　これは答えを求めますか。 ○竹嶋委員　 　はい、求めます。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　 　今の「過不足なく効率的な」という視点でございますが…… ○竹嶋委員 　「効率的」というのは、私どもにとって効率的にととれるのですが、患者さんにとって はこういう表現でいいのですかと。効率的ではなくて、適切な情報提供というのが患者さ んに要るのではないですかと。そういう言葉があるでしょうと。その使い分けはいかがで すかということを聞いているのです。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　ここは、あくまでも歯科医療従事者だけのところで視点になっていまして、あくまでも 前提は患者さんへの適切な提供ということが前提の下でもちろん考えている次第でござい ます。 ○土田小委員長 　それでは、ほかにございますでしょうか。 　ほかに御意見ないようでしたら、この(1)につきましては、今説明にありましたこの３点 を中心として進めていただきたいということで御了解を得たいと思います。 　続きまして(2)の歯科疾患の総合的管理につきまして御質問、御意見等。 ○渡辺委員 　(2)でございますが、私たち臨床の現場といたしましても、総合的に患者さんを診て、継 続的に完了していこうという考え方、まさにそのとおりであります。ですから、これは進 めていっていただきたいと思っております。 　そこで、参考資料の４ページをお開きください。そうした総合的な考え方で、実は１８ 年度改定の中でこの歯科疾患総合指導料というものが導入されました。継続的に行うとい うことで、歯科疾患継続指導料というものが同時に導入されたわけであります。しかし、 これには大変多くの縛りや規制があって、臨床の現場ではこれがほとんど活用できない状 態である。そうした反省を踏まえて、今回総合管理という学会の意見を十分に参考にしな がら総合的管理というふうに再編成するものと理解しております。そういう意味で、この 方向をぜひ進めていくことには賛成するところであります。 　と同時に、患者さんの状況によりまして、患者さんの希望によりまして、ずっとしっか りと継続的にやってほしいという患者さんもいる一方で、ともかくこの主訴だけ、これだ け治してくださいという限定した考え方を私たちは要求されるのです。それに従って行う という治療もあります。そういう意味では、現在あります歯周病に対する指導、あるいは この口腔衛生指導というのは、齲蝕、虫歯に対する指導関係でございますが、こうしたも のの存在というのは当然重要でありますので、総合的に診られる患者さんには新しい制度 もよろしいのですが、限定したものについては従来の指導というものがそこに併存する形 で残ることもどうしても必要になるのではないかと。ちなみに、現在は、この歯科疾患総 合指導料というのは１％に満たない普及ではないかということを考えますと、新しい制度 をつくるときには、やはり従来の現行行われているものもちゃんと担保しながら新しい制 度に組みかえていく、そして、新しい制度にはいろいろと問題点もやってみないとわから ないところもあろうかと思いますので、そうした意味で、患者さんのための安全な安心で きる指導を進めていくという意味では、そこを担保しなければいけないだろうというよう な考え方がございますので、その点も踏まえて、この総合的な管理というものを推進して いっていただきたいと考えております。 　以上です。 ○土田小委員長 　要望ということで承っておきます。 　ほかにございますでしょうか。 ○対馬委員 　今のお話で、個別具体的な制度設計ということではいろいろあるのかもしれませんけれ ども、基本的には、先ほど私が伺っている限りにおいて、管理官の説明は非常によくわか りやすくて、そういった方向でいいのではないかと思う。つまり、管理料について、総合 的にやっていくのだということは非常によくわかりましたが、それに対して、従来型は従 来型で残すというのは本質的にどうなのか。例えば、今たまたま、出てきた総合指導料と、 資料４ページの歯周疾患指導管理料については何となくわかりますけれども、歯科口腔衛 生指導料を見ても、衛生指導だからプラークコントロールについても個別に指導が必要だ ということと思うと、そうではなくて齲蝕なども入っているのですね、これは。 ○渡辺委員 　入っています。 ○対馬委員 　このように、それ一つ例にとっただけでも患者から見ると極めてわかりにくいので、で きるだけわかりやすい方向に総合化・包括化していくことが大事ではないかと思います。 ○渡辺委員 　ただいまの御意見、総合的に進めるということ、私たちも十分重要だと思って推進すべ きだと思っているのですが、実際、ちなみに、非常に若い、若いというか、年齢の届かな い３歳、４歳、そういう患者さんが見えたときは、まさにこの口腔衛生指導なのです。齲 蝕に対しての治療、お口の中の管理をしっかり指導するということで、その場合、決して 総合的にと言っても、この歯周病から何から何までという形でのとらえ方ではなく、ある 部分に特化した指導というのも非常に重要なのです。 　それから、現在、この歯周疾患と虫歯等に対する口腔衛生指導というものが実際行われ ているのが９９％ですから、それを全部なくなりましたよと言うと、果たしてこの新しい 制度に全部が乗れるのかどうかという問題もあるわけです。ちなみに、１８年度改定では そういう方向で行われたのですが、なかなかそれが実施されなかったという、そういう実 例がありますので、そういう意味で安全をちゃんと確保しながら徐々に変わっていくとい う考え方、それで安全性を担保するということが大切だろうということを申し上げている ことであります。総合管理そのものについての考え方は、これはこれとして十分重要です し、それを進めるべきであろうという考えには同じであります。 ○土田小委員長 　何かはっきりしない議論が続いておりますけれども、つまり、１８年改定で「か初診」 を廃止したときに、総合指導料を入れましたよね。それがうまくいかないのでもう一回見 直すということですね。ただ、総合的に見直すけれども、そこは前と違いますよという話 ですよね。それで今渡辺委員がおっしゃった、個別のケースは個別のケースで当分やって いくというふうに理解して別に構わないわけですね、違いますか、上條さん。 ○事務局（上條歯科医療管理官） 　これは今の例えば３歳児の例とか個別具体的な例もございましたけれども、こういった ものも、それは個々のケースというのはございますから、もちろん総合管理の中で読もう と思えば読めるという、そういう視点では、今の時点では考えているところでございます。 　簡素化という視点でどうしても考えますと、やはり再編とかを考慮しなければならない のではないかというふうに、既存のものについては現段階では考えております。 ○土田小委員長 　よくわからない。読もうと思えば読める、そこがあいまいなのですけれども。つまり、 読もうと思わなければ読めないという、一体どういうことか、もう少しはっきりしてくだ さい。新しい総合という考え方はどういうことなのか。前とどこが違うのかということを クリアに説明していただければわかると思います。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　 　総合管理というのは、あくまでも継続管理も含めた、後の管理も含めたものですから、 単純なものというのは当然入り得ません。ただ、その入り得るというふうに言いましたの は、後の継続的な管理をある程度前提にしたものであるならば、それは入る要素があると いう意味合いで、そういった意味合いからのものでございます。 ○土田小委員長　 　よろしいですか。対馬委員、いかがですか。 ○対馬委員　 　また制度設計など、具体的にもう少し固まった段階で議論させていただければと思いま す。 ○土田小委員長　 　固まった段階でもう一度議論したいと思います。 　それでは、３番目の歯科診療体系の見直しについてはいかがでございましょうか。 ○渡辺委員 　１点述べさせていただきます。 ○土田小委員長 　時間が大分押しておりますので、手短でお願いします。 ○渡辺委員 　はい、簡潔に申し上げます。 　学会等の見直ししたこの指針を基盤にしてこれから考えを変えていこう、方針を変えて いこうということだと思うのですが、それはそれで当然必要であります。そこで、ここで 歯周疾患、それからあと義歯等についてのみの記載なのでありますが、それ以外のところ でも、最初に申し上げました歯を保存する技術評価、これをしっかりと評価をしていただ かないと患者さんの歯をしっかり残す治療が困難になるという現状がありますので、その 点を十分御理解をいただいて体系の見直しをお願いしたいと考えております。 　以上です。 ○土田小委員長　 　ほかにございますか。 　よろしいでしょうか。 　それでは、ここではそういう新しい学会の指針が示されておりますので、それに沿う形 で整理していただきたいということを確認しておきたいと思います。 　それでは、次の４番目、安全の問題ですが、これに関しまして。 ○丸山委員 　理屈抜きで、安全で安心できる環境の整備というのはだれも反対しないわけでございま すが、私、産業界からの出ですが、産業界においては通常安全の管理のコストというのは、 大きな整備投資を要するようなものからいった、程度問題はもちろんありますが、ここで 言われているようなことというのは、当然そういう安全のためのコストというのは医療機 関の自助努力で吸収すべきたぐいのものではないかなと思うのです。 　安全コストと言ってもいろいろあって、職場安全の問題とか、製品の安全とか、いろい ろございますが、この資料を見て驚くのは、確かに私も何遍も歯医者さんには御厄介にな っているからあれですが、神経性ショックがないわけでは決してないので、もう勘弁して くれというのはあるわけですが、血圧計が本当にこれ、このデータが正しいとすると、２ ０％ぐらいしか歯科の診療所にあんなものが置いてないというのは、今あれどこかゴルフ 場の浴場にだってあるわけで、驚きなのです。こういう安全コストというのは、やはりこ れは自助努力ではないか、それは点数をつけないと普及しないというのはあまりにもちょ っと寒けがするわけです。今はもっと進んでいる。例えばＪＲとか私鉄のホームにいると、 ＡＥＤなどというのはもう随所にございますよね。私はバレーボール関係をやっているの ですが、全国のちょっとした体育館に行っても、みんなあれを置いてあります。全部みん な自助努力ですよね。 　だから、そういった面を言うと、こういう点数をつけないとこうしたことができないと いう、そういうのではちょっと困る。だから、こういう、ここまで配慮するというのはや や疑問になる。これは意見でございます。 ○渡辺委員 　私もこのデータを見て、私自身がびっくりしているのですが、ほとんどあると思ってお りますし、仲間うちでないというのも話は聞いておりません。パルスオキシメーターも実 際に私も使っておるのですが、大変高齢者の方には有効な方法で、常に酸素濃度をはかり ながら治療するということで、丸山委員も安心して多分診療を受けられると思います。 　ところで、私の立場としてここで申し上げたいのは、過日、医療安全に関するコスト調 査の報告がございましたね。そのときの患者さん１人１回につき、安全のための経費だけ で２６８円かかるという報告があります。これだけ考えても、再診料３８点の中にこれが どうかというと、大変疑問なのです。ですから、そういう意味では、別にきちっとこの医 療安全というのは、これからますますいろいろな疾病を持った感染者等も多くなる中での 治療をしなければいけないということなので、単にこういう機械がどうこうではなく、そ の医療安全に対する評価が必要であるということは訴えたいと思っております。 ○土田小委員長　 　ほかにございますか。 ○高橋委員　 　先ほどの件なのですが、丸山委員と全く同感なのでございますけれども、１点ちょっと 教えていただきたいのですが、１４ページの表の一番右端に、救急医薬品セット一式とい う形で３５％保有しておると、こういうことになっているのですが、一般的に、いわゆる 医療機関において救急の医薬品セットというのはどのようなものを指すのか、ちょっと教 えていただきたいのです。 ○事務局（上條歯科医療管理官）　 　ここにあります救急医薬品のセットというのは、詳細は、例えばショックやなんかが出 ましたときの抑える薬剤ですとか、実際にそういった偶発症が出たときの緊急用の薬剤と いう、それのキットセットになっているようなものでございます。 ○渡辺委員　 　この点、実はほとんどの歯科医院が、ここで３分の１ぐらいしか出ておりませんが、そ ろえていても、実際ほとんどがこれを使わずに済んでいる、きちっと、酸素等の吸入等で 終わって、そこまで使わない。結局、みんな廃棄してまた新規に入れると。備えだけがあ ると。あと、お医者さんと当然連携しておりますから、緊急のときはすぐその近くの先生 に御連絡するということでの安全確保をしながら、でも、なお万一のためにこうしたセッ トをそろえているというのが実情であります。 ○土田小委員長　 　わかりました。確かに１号側の委員の発言は、それなりに説得性を持つ、つまり血圧計 のようなものを備えるから点数を上げたというような話はあまり通用しないだろうと私も 思います。ただ、外来に関しては、一定の安全を確保するというような行為がこれから必 要であるということは理解いたしますので、したがって、この点数をつける場合には、何 らかの根拠を明確にして、それであまり根拠のないものは入れないというような形で整理 していただきたいと思います。 　それでは、５番目の歯科技術の評価の見直しについて御意見あるいは御質問等ございま したら、お願いします。 ○渡辺委員 　技術の評価、実は過日、前の基本問題小委のときであったと思いますが、質問いたしま して、歯科は、もはや適正化という中で削減する余裕はもう既にないというお話を申し上 げて、適切な評価をとお願いしたところでありますが、ここで見ますと、適正化という形 の中にあるように見えますが、その中でぜひお願いしたいことは、患者さんにわかりやす いということは私たちも考えておるところでありますので、わかりやすい評価、すなわち、 そのときに処置をした、治療をした、そのものがそのときにちゃんと評価されるという、 そういう体系をぜひつくっていただきたいと考えております。 　それから、「論点」の大きな２番目に、「医科診療報酬の検討と並行して」ということ がございますが、私もそれに賛成いたします。ということで、医科と歯科で共通の診療行 為、あるいは類似の診療行為というのもございます。やはりこれもそうした並行して同じ ような評価をぜひお願いしたいというところでございます。 　それから、この５番目が最後になりますので、ちょっと１点申し上げるのを忘れていた ので申し上げたいのですが、(2)の総合管理に関係しまして、３ページ目に「補綴物維持管 理料」ということが入っておりますが、これは先ほど御説明もありましたように、１８年 度改定で、この管理料が３分の１削減され、３分の２になってしまったという、これはあ る一定期間、２年間のきちっと維持管理をしなさいという、その管理料なのでありますが、 この説明を読みますと、「評価の在り方を検討」ということなので、どういう検討をされ るか、ちっとも見えないのでありますが、もし点数そのものの引き下げを検討されるので あれば、これには、２回連続こうした引き下げされるということに関しましてはきっちり 反対を申し上げたいと思っております。これは追加であります。ぜひそのように管理のと ころではお考えいただきたいと思っております。 　以上です。 ○土田小委員長　 　ほかにございますか。 ○対馬委員　 　前にも申し上げましたので、あまりくどく申し上げることはないのですけれども、歯科 のほうは、わかりやすさということからしますと、漢字辞典などで調べてもなかなか出て こない字が多く、患者からみるとわかりづらくなっている。すぐに答えというのは出ない かもしれませんけれども、学会あたりで議論していただければ大変ありがたいと思います。 ○渡辺委員　 　大変貴重な御意見をありがとうございます。私もそう思っておりまして、実は患者さん に領収書を出すときに補綴物維持と言ってもなかなかわからない、あるいは欠損補綴と言 ってもなかなかわからない、そういう意味で、ぜひそういう視点は重要だというふうに私 も考えております。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　それでは、５点、一応御意見あるいは御質問を承りましたが、今日出ました議論を踏ま えて、これはまだちょっと具体的にはっきりわからないところがいっぱいありますので、 次回はもう少しわかりやすい形で整理して提出していただきたいと思います。 　　それでは、歯科に係る審議はこれで終わりまして、次に移ってよろしいでしょうか。 　次は、「ＤＰＣ」を議題としたいと思います。予定は１１時１５分ぐらいの予定でした が、どうもお待たせしてすみませんでした。 　最初は、ＤＰＣ評価分科会の西岡分科会長がお見えになっておりますので、最初に資料 の説明をお願いいたします。 ○西岡分科会長　 　西岡でございます。どうぞよろしくお願いいたします。まず、この資料でございますが、 診−２−１、２−２、２−３、さらに２−４というのがございますが、これをごらんいた だきたいと思います。 　初めに、診−２−１のほうから御説明させていただきます。これは、平成１９年度の基 本問題小委員会より私たち分科会に対して付託されました事業について検討いたしました ので、以下のとおり同委員会に提案させていただきます。 　この付託事業と申しますのは、資料の一番最後のページにございますが、「適切な算定 ルール等の構築」、「ＤＰＣ対象病院のあり方」、「調整係数の廃止及び新たな機能評価 係数の設定」、この３点でございます。 　まず、「第１　適切な算定ルール等の構築について」でございますが、再入院率及び診 断群分類の決定方法について特別調査及び関係医療機関との意見交換を実施いたしまして、 適切な算定ルール等に関して検討を行いました。その結果、以下のとおりにしてはどうか ということで御提案させていただきます。 　まず、同一疾患での再入院に係る取り扱いでございますが、（１）にございますように、 ３日以内の再入院については、臨床現場の実態としては、実質的には一連の療養として支 障のないものと考えられることから、これを１入院として取り扱ってはどうかということ でございます。 　それから（２）ですが、４〜７日以内の再入院というのが問題になってまいります。こ れにつきましては、今後引き続いて調査・検討を継続したいと考えております。 　もう１つ、（３）の、本来であれば外来で実施できると思われる治療でも、入院医療で 行われている例がございました。このようなことにつきましては、今後、実態の調査・検 討をしていくということにしてはどうかということで御提案でございます。 　次に、診断群分類の決定の方法でございます。ＤＰＣにおける診療報酬明細書の提出時 に、包括評価部分に係る診療行為がわかる情報を加えてはどうかということでございます。 　また、適切な診断及び治療を行うために、院内で標準的な診断及び治療方法の周知を徹 底し、適切なコーディングができるような体制を確保していただきたい、こういったこと を考えております。 　次に２ページの上でございますが、「第２　ＤＰＣ対象病院のあり方について」でござ います。このＤＰＣは、急性期入院医療に対して適用するということが既に閣議で決定さ れたものでございます。この括弧内はその参考でございます。 　今後ＤＰＣ対象病院の拡大に当たりまして、急性期の考え方を取りまとめるとともに、 ＤＰＣ対象病院の基準に関して論点の整理を行いました。その結果として、複数の基準案 を提示させていただくことになりました。これをもとにしてこの小委員会において御検討 いただけたらと思っております。 　まず、急性期の考え方でございますが、急性期とは、患者の病態が不安定な状態から、 治療によりある程度安定した状態に至るまでと定義しております。 　それで、ＤＰＣ対象病院の基準案でございます。これは、平成１８年度の基準をこの委 員会で御承認いただいたところでございますが、それによります平成１８年度の基準、こ れは参考のところのア、イ、ウの３項目が挙がっております。これを平成２０年度以降の 対象病院にもこれを満たす基準としてはどうだろうかということございます。 　それから、ＤＰＣ制度を維持していくには、データの質というものが非常に重要になっ てまいります。このデータの質ということから、ＤＰＣの病院では毎年７〜１２月の退院 患者にかかわる調査に参加していただいております。そのときに、一定期間、適切に当該 データが提出できること及び一定以上の（データ／病床）比があること、これをＤＰＣ対 象病院となる要件とすべきであると考えております。 　まず、このデータの提出期間でございます。これにつきましては、分科会で繰り返し議 論させていただきました。平成１９年度ＤＰＣ準備病院も対象となり得るように、１年間、 これは６カ月分データを収集するわけでございますが、そのうちの４カ月分が利用できる ということになります。この１年間も対象とすべきであるという意見もございました。し かし、分科会では、通年調査となっていない現状では、季節変動などの不安定要素が考え 得るところでありますし、これを除いてデータの質・量を確保し、安定性を図るという観 点から、２年間、これは第１年目の６カ月分と２年目の４カ月分のデータの合計でござい ますが、この２年間としてはどうかということでございます。 　その次のページでございます。適切なデータの提出ということでございます。これは 「論点２−２」で掲げてございます。「適切なデータを提出できる」ということは、提出 期限の厳守及びデータの正確性等が確保できることとしております。正確性というのは、 適切に診断群分類が決定されているということや、診断群分類の中での薬剤の使用量の入 力ミスなどがないということが条件になります。また、既にＤＰＣ対象病院となっており ます医療機関に対しても、同様に適切なデータの提出を求めるとともに、データの質に重 大な疑問等があった場合については、私たちの分科会でこの原因等について調査し、改善 を求めるということにしてはどうかということでございます。これが２つ目のポイントで ございます。 　さらに、「論点２−３」についてでございます。これは、（データ／病床）比でござい ます。この（データ／病床）比につきましては、平成１６年度のＤＰＣ試行適用病院とい う形で入られた病院がございますが、この病院に対してこの要件を適用したところでござ います。そのときのデータでは、（データ／病床）比が３．５、これは４カ月の期間で算 定した場合でございます、を相当とし、データ提出期間が２年間、これは１０カ月分にな りますので、（データ／病床）比が８．７５としてはどうかということでございます。そ の計算式に関しましては、この参考の部分がございますし、次の診−２−２の資料のとこ ろに詳しく記載してございます。 　それから、（３）のＤＰＣ対象病院の基準案についてでございます。ＤＰＣ対象病院が 拡大されますと、医療資源の投入量や扱う患者の病態の多様性が増すことなどが予想され ます。ＤＰＣ対象病院の基準については、私たちの分科会で議論いたしました結果、以下 の２通りの案が出ました。当分科会で議論しましたときには、基準案１が望ましいとする 意見が多かったのでございますが、基準案２が望ましいという意見もございましたので、 両案併記してございます。 　まず、基準案１でございますが、これは、軽症の急性期入院医療も含めてＤＰＣの対象 とするという案でございます。論点１、平成１８年度の基準、それから２年間のデータを 出すデータの正確性、それから（データ／病床）比に係る条件を満たすものということで す。 　それに対する賛成意見といたしましては、ここに３つ挙げております。また、それに対 する反対意見も出されてございます。 　もう１つ、基準案２でございますが、ある程度以上の重症の急性期入院医療をＤＰＣの 対象としてはどうかとする案でございます。これは、論点１、論点２−１〜２−３に係る 要件を満たし、なおかつある程度以上の重症の急性期入院医療を行うことをＤＰＣの対象 としてはどうかということでございます。これに関しては、重症度をはかる指標としては、 例えば手術件数だとか化学療法の件数だとかといったものが含まれることになります。 　これに対する賛成意見、反対意見が６ページに列挙されてございます。また、既にＤＰ Ｃ対象となっている病院が新たに設けられた基準を満たしていない場合の取り扱いが必要 になってくると思います。そういった場合には、一定の経過措置を設けた上でその基準を 満たすことを求めるべきであるというのが私たち分科会の意見でございます。 　それから続きまして、「第３　調整係数の廃止及び新たな機能評価係数の設定につい て」でございます。７ページでございます。平成２０年度改定時までは調整係数を存続す ることになっておりますが、それ以降については調整係数を廃止し、それにかわる新たな 機能評価係数について検討することとなっております。平成２０年度以降、速やかに以下 の点を踏まえながら係数の具体案の作成に向けた検討を行う必要があると考えております。 　まず１番目に、望ましい要件、これは平成１８年度のときの基準のところについており ました望ましい要件、例えばＩＣＵ加算であるとか、救急、麻酔、画像診断、病理といっ た５つの項目がございます。これについては、要件としてではなく、むしろ係数として評 価するような方向で検討すべきではないかということでございます。 　それから第２に、医療機関の機能を反映することのできる係数等について、例えば以下 の点を含めて検討すべきではないかということでございます。これは、今社会的に問題に なっております救急、産科、小児科医療等、それからまた、救急医療体制の整備など高度 な医療を提供できる体制を確保していることが評価できる係数を考えてはどうかというこ とでございます。ただ、この高度な医療を備えるということについては、地域におけるそ の必要性等を踏まえた評価が反映できる係数を検討すべきではないかということでござい ます。 　これが提案書でございまして、今までの検討の経緯が８ページに別添をされてございま す。 　続きまして、平成１９年度「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査結果および評価」の中 間報告をさせていただきます。資料の診−２−３でございます。これは毎年行っているも のでございまして、今回は、合計１，４２９施設に対して７〜８月の退院患者に係るデー タ、データクリーニングを行いましたところ、約１３１万件でございますが、それをもと にしてこれまでのデータと比較検討したものでございます。 　おめくりいただきまして２ページから結果が出ております。まず、平均在院日数でござ いますが、これは、図表１をごらんいただきますとおわかりのように、どの病院類型にお きましても在院日数は減少傾向を示しております。この減少傾向は、診断群分類ごとの在 院日数が減少しているということでございます。 　それから、入院経路でございますが、救急車による搬送の率・患者数、また緊急入院の 率・患者数が図２と図３にございます。これらの細かいデータにつきましては、資料の診 −２−４の中にすべて出ております。その場所につきましては、この表のところに別添と ページ数が出ております。そこをごらんいただけたらと思います。救急車による搬送の 率・患者数、それから緊急入院の率・患者数でございますが、率といたしましては横ばい あるいは増加といった傾向がございますが、逆に、患者数といたしましては、１施設１カ 月当たりの患者数で見ますと、救急車による搬送、それから緊急入院もともに増加してお ります。 　また、他院からの紹介患者についてでございますが、これは、平成１８年度ＤＰＣ対象 病院を除きまして、どの病院類型でも増加傾向を示しております。 　４ページの３でございますが、退院先の状況でございます。これは、自院の外来への移 行の割合が図表５に出ております。これで見ますと、平成１５年度ＤＰＣ対象病院が自院 への外来の数、比率が増加しております。逆に１６年度導入の対象病院では減少している といったような傾向が見られております。 　また、転院の割合についてでございますが、平成１５年ＤＰＣ対象病院は減少傾向にご ざいますが、１６年度の病院では増加傾向があり、それ以外の病院では横ばいであるとい う結果を得ております。 　それから、退院時転帰の割合でございます。これにつきましては６ページの図表７でご ざいます。治癒及び軽快を合計した割合としては、全体として変化はございません。治癒 の割合がすべての病院類型でやや減少しており、軽快の割合がすべての病院類型で増加し ております。 　次に、再入院率でございます。これは、６ページの下の図表８でございます。再入院の 割合でございますが、これはどの病院類型でも増加する傾向を示しておりますし、７ペー ジにございます同一疾患での６週間以内の再入院率、これも増加傾向を示しております。 　８ページは、患者構成がどういった疾患が多いかということでございますが、これはＭ ＤＣ０６の「消化器疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患」がどの施設でも多くなっているという ことでございます。 　以上、まとめますと、すべての病院類型におきまして、昨年度と同様に平均在院日数は 減少傾向にあります。その要因といたしましては、診断群分類ごとの平均在院日数が減少 しているもので、ＤＰＣによる効率化が進んでいるものと考えられます。 　また、救急車による搬送、緊急入院、他院からの紹介の患者数は増加傾向にございます。 こういったことから、重症度の高い患者を避けるといったような患者選別の傾向は見られ ておりません。 　再入院率については増加傾向にございます。再入院率の高い医療機関に対して私たちの 分科会でアンケート調査並びにヒアリングを実施しております。その結果の一部といたし まして、先ほど御提案いたしました同一疾患での３日以内の再入院が、これはむしろ一連 の療養として考えて支障ないものであるということが示唆されております。また、そうな りますと、次に４〜７日以内の再入院というのが問題になってまいります。これはその後 さらに実態の調査をしたいと思っております。また、ヒアリングの結果から、外来で実施 できると思われる治療行為が病棟で入院医療で行われているという例もございましたので、 これについても実態の調査・検討が必要であると考えております。 　なお、平成１５年度のＤＰＣ対象病院におきましては、退院先の状況として、自院の外 来の割合が増加傾向にございます。これは、これまでにも御指摘されているところでござ います。これにつきましてもさらに調査をしていきたいと思っております。ただ、１５年 度のＤＰＣ対象病院の場合は、化学療法だとかあるいは外来放射線療法などの専門外来を 行っている施設が大部分でございますので、そういったことも考慮しながら、その実態を 調査していきたいと考えております。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明について事務局のほうで補足などありますか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　医療課企画官でございます。１点だけ補足させていただきます。今の資料、中医協診− ２−３の１ページのところをごらんいただきたいのですが、この「第３　調査対象病院」 で、平成１９年度ＤＰＣ準備病院６９８病院となっております。以前、８月２９日の基本 問題小委員会で御報告させていただいたときは７０２病院でございましたが、その後、４ 病院脱落いたしまして６９８病院となりました。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　それでは、これから御審議をお願いいたしますが、順番をちょっとかえまして、最初に 診−２−３にあります「平成１９年度「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査結果および評 価」中間報告概要」というものと、それから診−２−４の「７月から１２月までの退院患 者に係る調査」、この２つの調査結果が出ておりますので、最初にこの内容につきまして 御質問、御意見等ございましたら、承りたいと思います。 ○鈴木委員 　平均在院日数は短縮されていると思います。２日ほど短くなっております。その一方で、 治癒率が減少して、なおかつ再入院率が高くなっているということでありまして、という ことは、いわゆる早く退院をして外来にかかって、そして、ここにも、診−２−３のまと めに書いてありますけれども、「ＤＰＣによる効率化が進んでいる」と言うのですが、本 当に医療費として効率化が進んだという、そういうエビデンスといいましょうか、何か結 論が出ているのかどうかというのが１点です。 　あともう１つ、再入院率が非常にこれは増加傾向というふうになっておりますけれども、 診−２−４を今ぱらぱらめくっておりましたら、１０％弱の施設で再入院率がみんな１ ０％以上なのです。なおかつ今準備病院が１８年、１９年ありますけれども、そこだとも う２０％を超える、１８年度では２９％というようなのが、７９ページだったですか、２ ９．９７％という再入院率もありますし、それ以降の１９年度の準備病院でも２６％、２ ７％というのが４施設ぐらいございます。これは準備病院ですから特別なのでしょうが、 そういうようなところから見まして、再入院率、全般と関連しますが、一連を３日までに したという理由をどういうところから判断されたか、それが２点目です。 　３点目は、ここでは特定機能病院のメディアス等で明確になっております外来患者の増 加が、ＤＰＣによる抱え込みではないという、そういう趣で書かれておりますけれども、 それはしかし違うのではないかと私は思います。その３点に関してお願いいたします。 ○西岡分科会長 　まず最初の、在院日数が減少し、それから治癒率が減少したということ、それから再入 院が増加したという、この３つをあわせての御質問でございますが、ここに関しましては、 これまでの例えば入院してからずっと治療行為もなしにそのまま入院していたといったも のが減少しているということです。実際には、今までのＤＰＣが始まるまでの医療の場合 には、入院されて検査を受けられて、それから検査の結果が来るまで実際には何にもして いないのですが、そのまま入院されているといったような、そういった期間が一つござい ます。それが減少していったということでございます。それで、医療費全体としては、入 院期間が減少することによって節約されているのではないかと私は期待はしておるのです が、ちょっと医療費そのものに対しては私はデータを持っておりませんので、お答えでき ません。 　それで、再入院率が非常に高いところがあるということを御指摘いただきました。これ は、私たちのところでヒアリングを実施させていただきました。そういう高いところの 方々がどういった形で再入院をされているのかという現状を聞かせていただきました。そ の中に、３日以内の再入院というのが非常に多かったわけでございます。それは、例えば 検査をして一たん帰して、それから手術のために入院、あるいは最初に循環器の疾患でカ テーテル検査をして一たん帰って、またカテーテルでの処置をやる、インターベンション をやるというふうなことがあります。あるいはある種の治療をした間にして、それから２ 〜３日時間をあけなければいけないということでお帰りになったと。それは、やはり一つ の医療行為の一連のものではないかと私たちは判断させていただきました。その結果とし て、今回御提案してございますように、少なくとも３日以内の再入院というのは一つの医 療行為の中でのものであるから、それは認めないと、再入院とはしないという形での御提 案をさせていただいたわけでございます。 　そうなってきましたときに、では、３日以内がだめだったら４〜７日がいいだろうとい うのが、これはちょっと……、ということも起こり得ますので、これにつきましては、私 どもは厳重に調査させていただきまして、やはりそういった傾向の中で不適切なことが出 てまいりましたら、それに対しては私たちのほうからの指導というか、あるいは調整をお 願いするといったことを繰り返していきたいと思っています。今のところ、４〜７日の再 入院というのは、そんなに高い数字では、現在手持ちのデータではございませんので、こ れが次年度で増加してくるようなことがありましたら、これはぜひともその調査を徹底的 にやりたいと考えております。 　それからあと、特定機能病院の外来数が増えているということにつきましては、これは いろいろ理由が多分先生のほうがよく御存じなのではないかと思いますが、これに関しま しては、特に私どもの分科会としてはコメントするところのデータを持ち合わせておりま せん。ただ、特定機能病院の場合には、入院治療を行われてから、あるいはそこで一たん 外来に戻されて、一度は自分の外来で診たいと、その後退院へ移す率が高くなるのだと特 定機能病院の先生方から伺っておりますし、あるいは先ほど申し上げましたように、例え ばがんの化学療法の場合は、その外来化学療法をずっとその施設でお続けになるという、 専門外来みたいなものをたくさんお持ちになっていらっしゃいます。そんな中での増加と いうことも見込めるのではないかと考えております。 ○鈴木委員 　一番最初に質問させていただいたのですが、私が申し上げたのは、そういう社会的入院 ですとか、そういう話ではなくて、平均在院日数が２日減りましたね、しかし、治癒率が 減っている、当然軽快は増えているのでありますけれども、そこで外来に行くわけですが、 再入院もあるというようなところで、この本当の医療の２日の入院の短縮が医療の効率化 になっているかどうか、そういう意味合いで質問させていただいたわけです。 ○西岡分科会長　 　この在院日数の短縮と再入院率の伸びというものを両方プロットをしてみたのですが、 決してこれは平行はしておりません。ですから、在院日数が短くなって、それから早く退 院させたから再入院率が高いのではないかという御質問が以前にもいただいたのですが、 それはございません。むしろ、これまで治癒するまで入院させているというふうな形での 入院が逆に多かったということのほうが医療としては問題だったのではないかと私どもは 考えております。先ほど定義させていただきましたように、治療が必要な病態がある程度 回復したところで退院していただくということのほうが適切な医療ではないかと私どもは 考えております。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 ○竹嶋委員　 　２点お尋ねしたいのですが、おまとめの中にもありますが、さっきお話しになりました 「３日以内の再入院について」云々とございますね。まず、その再入院率が高い医療機関 に対してアンケート調査とヒアリングを実施したということです。詳しく読めばあるのか もしれませんが、ここで再調査した対象の医療施設が何％ぐらいそれがあったかというこ とと、そして、その中での同一疾患での３日以内の再入院、そこのあたりが何％ぐらいさ らにあったのかというところを１つ。 　それからもう１点は、さっき委員がちょっと言ったのですが、特定機能病院、この資料 から私どもは分析させていただいたのですが、それによりますと、平成１５年度対象病院 で、２００４〜２００７年にかけまして、さっきのお話、再入院率が１６人に１人から１ ３人に１人というふうに増えているのです。それから、６週間以内の再入院率も２６人に １人から２１人に１人と増えているのです。私どもにしましたら、最後におっしゃったよ うに、不十分な治療のまま退院をされたのではないかという疑問が１つあります。 　それから、当然ですが、これは患者さんにとって本当にいいのかなと。そこのところ、 御見解をお聞きしたいのです。 ○土田小委員長　 　第１点のほうは事務局のほうでお願いします。 ○事務局（宇都宮企画官）　 　まず第１点のほうでございますが、今回の調査につきましては、７日以内の再入院率が ５％以上または３日以内の再入院率が２％以上に該当する３８病院に対してアンケート調 査を実施いたしました。そして、その中から６医療機関をピックアップしてヒアリング対 象として分科会のほうでいろいろお話を聞かせていただいたということでございます。 ○土田小委員長　 　それでは、第２点目。また、先ほど鈴木委員と同じ質問だと思いますが、もう一度簡単 にお願いします。 ○西岡分科会長　 　同一疾患での再入院というのが増加しているという件でございます。その内訳を実際に 私ども調査してございますが、それは、化学療法の繰り返しあるいは放射線療法の繰り返 し、あるいは手術の処置の繰り返しといったようなことが大部分でございます。ですから、 竹嶋委員が御指摘のように、治療が不十分で再入院しているというのはここにはほとんど ございませんでした。 ○土田小委員長　 　どうもありがとうございました。 　ほかにこの２つの中間報告について御質問ございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、この２つの中間報告は、そういう形で御了承いただくとい うことにしたいと思います。 　それでは続きまして、診−２−１のほうでございますが、これは一番最後の９ページに ありますように、３つの事項について付託してございましたが、それぞれ第１、第２、第 ３ということで御提案をいただいております。 　最初に、第１のところでございますが、そこにつきまして御意見、御質問等ございまし たら、どうぞお願いします。 ○西澤委員 　この第１の適切な算定ルール等の構築は、ここにある提案どおりでぜひやっていただき たいと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございます。 　ほかにございますでしょうか。 ○鈴木委員 　算定ルールとは直接関係ないのですけれども、ＤＰＣは本来非常にピア・レヴューもで きるような、間違いが起こらない病院が手を挙げるべきだと私は思っています。 　そういう意味で、何らか誤りがあったとき、例えばＤＰＣで２％の医療の過誤請求があ ったようなときには一般の診療も２％の自主返還を行わせるとか、あるいはまた全然別で、 ＤＰＣが悪くなっても絶対ＤＰＣから抜けられないとか、だから、ペナルティーが必要な 気がするのですけれども、そのルール化について御検討いただきたいと思います。 ○土田小委員長 　これは「第２　ＤＰＣの対象病院のあり方」のほうで取り上げていますが、今すぐお答 えできるのでしたら、どうぞお願いします。 ○西岡分科会長 　こういうことを申し上げては何かと思うのですが、実際にヒアリングを行いましたとき に、やはり私ども委員全体がこれはちょっと問題だなというのは、保険の事務局のほうに それを御報告させていただくといったようなことをさせていただいております。 　今のところは、ＤＰＣに入られた施設が抜けられるというふうなシステムはまだできて おりませんので、これは２番目のところで御提案させていただいているのですが、それに ついてもやはり可能なような形をお考えいただきたいと考えております。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。やはり２のほうで議論したいと思います。 　それでは、第１のほうで御質問、御意見ございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、先ほど西澤委員からお話がありましたように、こういう方 向で進めていただきたいということを確認したいと思います。 　それでは、「第２　ＤＰＣ対象病院のあり方について」ですが、ただいま西岡分科会長 から非常に率直な、鈴木委員から御質問が出たような病院が実際にありまして、そこは何 らかの形で外れていただくというような話も具体的に出ておりますが、それに関連してで も結構ですし、ほかの問題でも結構ですが、どうぞ。 ○西澤委員　 　今の件に関しては、ＤＰＣの中で問題がある病院は出来高でも問題があると思いますの で、ＤＰＣの問題としてではなく、病院の在り方としてぜひ検討していただきたいと思っ ております。 　それから、幾つか質問と意見があるのですけれども、急性期の考え方というのはここで 明らかに示されたのでいいなと思っていますが、対象病院の基準案について、ここでは１ ８年度の基準ととりあえず同じにするということが書いてありますが、６ページの一番最 後に、「すでにＤＰＣの対象となっている病院が、新たに設けられた基準を」と書いてい ます。この「新たに設けられた基準」とこの基準との関係を教えていただければと思いま す。 ○西岡分科会長 　これはこの場所で御討議いただきまして決定していただくことでございますが、１８年 度の基準というのは、それは全体の新たな基準の一部でございます。それと、その次のデ ータの質を勘案した基準、これは「論点２−１」でございます。それから適切なデータが 提出できていること、これは「論点２−２」でございます。さらに（データ／病床）比が 「論点２−３」、これを満たすものということ。それともう１つは最後のところで、２の 基準案を２つ出してございますが、それはこの基本問題小委員会のほうで御決定いただけ たらと。それが決まりました時点で、それが全部かかわってくるということになります。 ○西澤委員 　ちょっと時間もございませんので、本当は分けて議論したいのですが、まとめて意見等 を言います。 　まず、「論点２−１」ですけれども、今までは１年間を認めていた、今回は２年間にす る。そういうことで、先ほど参考資料もありましたけれども、前回のときには１年間でも 認めていたというのはあると思うのですが、今回はそこを変えようとした、その理由は何 でしょうか。 ○西岡分科会長 　実際にはヒアリング等でもわかりましたし、松田先生を中心としております調査班がデ ータの分析を行っています。１年間のデータでいただきました場合と、さらにもう１年加 えて分析いたしますと、例えば調整係数にしてもかなり大きな差が出てきます。それから データそのものの中身も、もう一度データを書き直しいただかなければいけないといった ことがかなり多数あるということで、このＤＰＣの場合、データの質が非常に重要でござ いますので、質が問われるところが出てくるということで、やはりこれまで１年間でもＤ ＰＣの対象病院になっていただいたのですが、安定したデータが出せるということがやは り重要ではないかということで、私たちのところでは２年間はぜひともいただきたいとい うふうに決定させていただきました。 ○西澤委員 　わかりました。今までの過去１年間で出したところと２年間で出したところではある部 分差があったということですね。 　だとすると、もし今回そういうことになれば、１９年度、今年参加した病院は、診療報 酬が２年に１回だとすれば、３年後、２２年になってしまうような気がするのです。これ は事務局への質問になると思いますが、そのあたりはどのように考えているのでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官）　 　この基本小委のほうで、また２１年度に対象拡大を決定するということになれば、それ は２１年度でもあり得るということだと思います。 ○土田小委員長 　よろしいですか。 ○西澤委員 　わかりました。 　とすれば、ここで今２年間というふうな提案がございました。２年間にもしするのであ れば、１９年度は、２年足した、すなわち２１年に認めていただくということを条件に、 これでよろしいかなと思っております。 ○事務局（宇都宮企画官） 　それは２１年に対象病院となるということを保証するという意味ではなくて、「少なく とも２年間」ということですから、その２１年度を決めるときにもしこの小委員会で、２ １年度は対象病院を拡大しないという決定になれば、それは２１年度は入れないというこ とになると思います。 ○西澤委員 　その対象病院となるかならないかは、今の議論ではなくて２１年度のときに議論すると いうふうにとらえてよろしいでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　そこは現時点で御議論いただいてもよろしいかとは思いますが。 ○西澤委員 　であれば、今までの流れからすれば、当然準備病院は対象病院となることを前提に準備 に入っていると思いますので、２年間の実績があったときには対象病院にすると、もちろ んいろいろな基準をクリアした上ですけれども、ということをここでぜひ決定していただ ければと思います。 ○土田小委員長 　ちょっと論点を整理しますと、つまり、２年間ということになりますと、今年度ではな く来年度になるわけですね。したがって、２１年度にかえるということになりますので、 そこが第１点。それから、それらの基準をクリアしたのは全部準備病院から対象病院にか えるかどうかという提案が今あったということでございます。 　これに関連して議論を詰めたいと思いますが、いかがでございましょうか。つまり、第 １点は、データを２年間にするか、あるいは１年間にするかということがかかっておりま すので、これはここで決定することになりますので、ぜひ御意見を承りたいと思います。 ○対馬委員 　ＤＰＣを一生懸命準備して、それを目標にしていた病院は随分あるのだろうと思うので す。それが、今回手を挙げた後で１年を２年に変えるというのはどうかと思うのですが、 そこはいろいろ御議論されて、まさに賛否があったということですから、それは仮にいい としても、蓄積データを１年か２年にすることには何か意図があるのですか。つまり例え ば中間１年のデータと言っても実質的には４カ月だよねということなのですが、その４カ 月を例えば６カ月や８カ月にすることで違いが生じるのか、１年或いは２年のいづれかに なるのかどうかを伺いたい。 ○事務局（宇都宮企画官）　 　まず御質問にお答えする前に、第１点目の最初に、今の１９年度準備病院が来年度対象 になるという前提でお話をしたというような感じで、今、対馬委員はおっしゃったのです が、そのような事実はございませんで、我々は１９年度準備病院に対する説明会のときに も、「現時点では未定であって、ＤＰＣ準備病院が必ずしも対象病院になるとは限らな い」というものを明記した文書を配って説明会を行っております。そしてこの説明会には すべての準備病院が参加しておりますので、そういうことを御了解済みで準備病院に参加 されたと我々は理解しております。 　そして２点目のデータの１年か２年かというお話ですが、これは、今の診−２−１の３ ページの「論点２−１」の四角の中を少しよく見ていただきたいのですが、この３行目の ところで、「しかしながら、通年調査となっていない現状では」と、こういう記述がある のですけれども、分科会の中でも、病院の季節変動等を勘案すると、本来は通年の調査が 望ましいと。しかし、現状ではそれができないということなので、次善の策として、でき るだけデータの量をたくさんとると申しますか、特に、現在小規模の病院が入ってきてお りますので、そうしますと、たまたまある種の患者さんがいるとそれにデータが引っ張ら れてしまうとか、そういうこともありますので、なるべくそういうぶれをなくすためにも データを多めにとるということが望ましいということで、２年ということになっておると いうことでございます。 ○対馬委員　 　時間も押していますので簡単に申しますけれども、今は確かに１年分の通年調査になっ ていないということですけれども、これを今回は、このような状況から１年間の調査にす ることはできないのですか。つまり、先ほどのお話ですと、１年間延ばして、２１年度か ら２年間にするというのではなくて、例えばですけれども、２０年１０月から実施すると いうようなことも考えられるのかどうかということなのです。 ○事務局（宇都宮企画官） 　その件につきましては、予算と人員の問題もございまして、現時点ですぐに通年に取り かかるというのはちょっと難しいかと思います。 ○土田小委員長 　ほかに今の問題に関連して御意見ございますか。 ○松浦委員 　２号側でもＤＰＣに関してはちょっと病院の先生方とそれから診療所の先生方と意見が 違うように私は感じるのです。私もちょっと今の意見と違うのですが、１号側でもですね。 といいますのは、この２１６、３７１、６９８と、急激に増えていっていますね。確かに 政策では誘導していることは間違いないのですが、ただ、いろいろなことを私は聞きます と、ＤＰＣをやってもうからないと言うのですね。もうからないのに増えることは増えて いる。私はこういう極端な７００近くの病院が出たときには、今西岡先生のお話をお聞き しまして、やはり２年にまたがってきちんと慎重に調査をしてやるのもいいのではないの かなという気がいたします。 ○土田小委員長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 　それでは、一応集約したいと思いますが、データの収集は２年間行っていくということ について御賛同いただけますでしょうか。ということは、つまり、平成２１年までのデー タをもって、２１年に、そういうことですね。それでその場合に、先ほど西澤委員から話 がありましたように、準備病院がすべて対象病院に切りかわるということは、最初の説明 でそういうことは言っていないという、今企画官の説明がありましたので、したがって、 そういうふうにはしないと。何らかの基準はもちろん設けて対象病院に切りかえていくと いうことはあり得るでしょうが、すべての病院がすべて準備病院から対象病院に切りかわ るということはないということを確認したいと思います。そういうことでよろしいですか。 ○鈴木委員 　いいです。 ○土田小委員長 　いいですか。どうもありがとうございます。よろしいでしょうか。 　今この問題はそれで１つ片づきましたね。ほかに何かございますか。この問題に関連し て、その２点でございますね。 　それでは、ほかの御意見ございましたら。 ○鈴木委員 　先ほどの続きなのですけれども、出来高でも悪いのもいるからほっておけばいいのだと いう話はちょっと通らない話だと思いますし、また、これがいろいろな事務作業の煩雑さ だとか、あるいは将来的にここをやめたいと、この支払方式から抜けたいと言った場合は、 今でも抜けられるのでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官） 　現時点では、そこを抜けるルールというのはございません。 ○鈴木委員 　抜けるルールがないから、義務になってしまうわけですよね。 ○土田小委員長 　すると、ここで鈴木委員は抜けるルールが必要であろうという提案でございますね。 　これについて、今ここですぐ結論を出すのは難しいと思いますので、少し事務局で整理 していただいて、新しく提案していただきたいと存じます。よろしいですか。宿題として 残すことにして、今回の改定の期間中に結論を出すということにします。 　ほかにございますでしょうか。 ○西澤委員 　次の２番目のデータの提出ですけれども、病床に対するデータ比でございますが、これ についてたしか１６年度には要件だったのですけれども、１８年度になくなった、それを 今回復活になった、そのあたりの理由。 　それと、この「病床」と書いてあるのは、ほかの資料を見ますと「一般病床」と書いて あるのですけれども、一般病床ととらえていいのか。その２点です。 ○事務局（宇都宮企画官） 　まず、１６年度についてはあったけれども、抜けたという経緯ですが、あまりはっきり しなかったのですけれども、要は、１８年度のときにはほぼすべての病院がクリアしてい たようで、あえて入れる必要もなかったというような認識であったやに聞いております。 そして、今回また復活させたということでございますが、これは、準備病院としてさまざ まな病院が入ってきたというところで、やはりこういった基準をクリアできないようなも のもまたいるのではないかということで、再びこのような基準を提示させていただいて、 分科会のほうで御承認いただいたということでございます。 　それから、「病床」、これは分母の病床という意味だと思いますが、この病床につきま してはＤＰＣ算定の病床数でございます。 　以上でございます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　これは確かにデータ病床数は１８年の切りかえのときに議論がほとんど出てこなかった というように記憶しておりますので、今のような御質問が出てきたと理解しております。 　ほかにございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、「第２　ＤＰＣの対象病院のあり方について」はそういう 形で進めていただくということで、よろしくお願いいたします。 ○西澤委員　 　１つ抜けたのですけれども、もう１つの提案があったと思うのですが、対象病院の基準 案についてで、基準案１と２があったと思うのですが、これについては当然急性期病院す べてに係るとすれば、基準案１の、ここに書いてある「軽症の急性期入院医療も含めて」、 こちらのほうでしていただきたいと思っております。 　以上です。 ○鈴木委員 　私は反対です。これは、調整係数がなくなっていけば、ＤＰＣで出来高で算定する部分 が増えれば増えるほど、そういう病院のほうが有利になっていくわけですから、軽症な急 性期を扱っている病院は、非常にどちらかというと、期待外れという結果に終わりかねな い危険性を持っておりますので、私は、どちらかといえば重症だと思います。 ○対馬委員 　私どもは、恐らくここにおられる支払側の委員全員が基準案１でいいと言われると思い ます。 ○小島委員 　先ほど、データの提出期間を２年ということなので、そこでチェックをするという形で この基準案１ということでいったらどうかと思います。 ○土田小委員長 　もちろんそういうことでございますが。 ○西澤委員 　今の鈴木委員が言ったような懸念があると思うのですが、それはこの第３のほうの調整 係数の廃止のことかなと。こちらのほうで、基準案１、２とはちょっと違うのではないか なと思いますので。 ○土田小委員長 　はい、私はそう思っております。したがって、ここは、鈴木委員の懸念は…… ○鈴木委員 　いや、賛成か反対かですから。 ○土田小委員長 　結構でございますが、別にここで決をとるというやり方はしたくありませんので、した がって、理屈からいいますと、基準案１で、しかも先ほど決めましたように、２年間のデ ータをとってやっていく。それで、基準案２を支持されるような鈴木委員の御懸念につい ては、次の第３番目の項目で何らかの縛りをかけていくということにしたいと思いますが、 よろしいでしょうか。そういう含みで第１の案で基準として進めていくということでよろ しいですか。これは、病院代表の西澤委員と、それから鈴木委員と、大分意見が対立して いますが。 ○鈴木委員 　基準案１でいくということですか。 ○土田小委員長 　はい。 ○鈴木委員 　「軽症の急性期入院医療も含めてＤＰＣの対象とする案」で決まるということですか、 反対です。 ○土田小委員長 　ちょっと時間が押していますので、これは今回ここでまたもめますと、先に決まったの がムダになります。これは次回にしましょう。いいですか。 ○鈴木委員 　はい。 ○土田小委員長 　ちょっとお預かりにしたいと思います。 　よろしいでしょうか、事務局のほうも。これは、まだほかの議題が残っていますので。 それでは、鈴木委員の意見を保留して移りたいと思います。 　「３番　調整係数の廃止及び新たな機能評価係数の設定」につきましてはいかがでござ いましょうか。 ○西澤委員 　先ほど鈴木が言ったようなこともありますので、そこら辺をきちんと考慮した上で、今 回の提案どおりでいって議論していただければと思っております。 ○土田小委員長 　ほかにございますか。 ○鈴木委員 　ＤＰＣに入れば経営が担保されるというようなことは、私はおかしいのではないかと思 います。 ○土田小委員長 　それは当然のことです。そういうことにはもちろんなっておりませんので、そこは……。 ○松浦委員 　私は３でいいと思うのですが、今の意見に関連して、この急激に７００に増えていくと いうのは、これはどういうことが考えられるのでしょうね。もうからないのに増える。ど ういうわけでこんなにドーンと増えるのか、そのあたりの分析は西岡先生はされていませ んか。 ○土田小委員長 　すみません、ごく簡単にお願いいたします。 ○松浦委員 　それは、赤字を垂れ流して構わない病院ならいいのですけれども、でなければ、当然経 営も考えますから。 ○西岡分科会長 　経営を考えた上で、私たちの側から何ら示唆していないのですけれども、ある種の経営 コンサルタント的な方がＤＰＣに入らないと落ちこぼれるのではないかというのがあちこ ちでささやかれておりまして、そういった意味もあるのではないかと予測しております。 ○松浦委員 　そうですか。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　時間が大分過ぎておりますので、この第３の調整係数の廃止についても、第２のＤＰＣ と一緒にもう一度議論いただくということでペンディングにしたいと思います。よろしい でしょうか。 　どうもありがとうございます。 　それでは、本件に係る質疑はこれで終わりたいと思います。 　次回の小委員会の日程が決まっておりましたら、お願いいたします。 ○事務局（原医療課長） 　次回は、１１月２８日の水曜日、省内で予定をしております。議題はちょっと未定でご ざいます。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　西岡先生、長い時間どうもありがとうございました。 　まだ総会が残っております。それで、時間の最初のスケジュールですと、今に審議の終 わる時間が１１時４５分ごろという当初の予定でございました。現在で３０分オーバーし ておりますので、終わりは最初１２時半の予定でしたけれども、ですから、今のスケジュ ールでいくと、大体１時をちょっと回るということになろうと思いますが、どうぞそのつ もりで御審議をお願いしたいと思います。 　それでは、総会に入るまでしばらくお待ちください。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）