07/11/13 介護サービス事業の実態把握のためのワーキングチーム（第３回）


社会保障審議会介護給付費分科会第３回介護サービス事業の実態把握のためのワーキングチーム議事録

１　日時及び場所 ： 平成１９年１１月１３日（火）　午後３時から午後６時まで
全国都市会館（２階　ホールＡ）
２　出席委員：池田、田中、堀田、村川の各委員
３　議題
＜議題＞
　１．事業者等団体ヒアリング
　２．その他


○鈴木老人保健課長より資料１、小関計画課長より資料２、古都振興課長より資料３の説明。

○古谷意見陳述人（社団法人全国老人福祉施設協議会）より意見陳述。
　　
（堀田委員）
　４点。
　１点目、12ページの（９）の一番下、人員配置基準について「最低基準として必要」とある。先ほど事務局からの説明の中でも、特養の中で働いている方の夜勤のときのストレス、不安が非常に強いというのが出ているし、利用者側からも見守りに不安があるという声があると聞く。配置基準をそもそも見直した方がいいのか、あるいは配置基準は見直さずに、今の報酬の中で職員の不安、利用者の不安を軽減するために各施設が努力すればいいというものだと考えているのか。
　２点目が15ページの離職率について。老施協の調査でも安定センターの調査でも特に特養の離職率は地域差、都道府県差、級地区分差が非常に高いと見ている。特別区は賃金水準が高いが離職率も高い。これは各法人の努力で何とかできる余地がまだあるとお考えなのか、地域区分についてもっと細やかな手当をすべきだとお考えなのか。
　３点目は離職率に関連してもう１点。一方で同じ地域、東京なら東京の中でも、やはり先ほどの事務局の説明にもあったが、離職率は二極化している。離職率が高いところと低いところの違いについてどう考えていらっしゃるか。
　４点目、それと関連するかもしれないが、16ページのところで説明があったメンタルヘルスについても大分問題が出てきているように聞いている。老施協の調査だったと思うが、辞めた理由の最大のものは人間関係のストレス。恐らく職場の中で、人間関係の調整やメンタルヘルスケアの面で管理者が果たすべき役割が非常に大きいと思うが、その管理者の育成なり働きやすい環境づくりという点で、何かご意見があるか、または制度上、何か考えていくべきことがあるか。

（古谷意見陳述人）
　私の方からは、まず最後の部分についてお話しさせていただきたい。この人間関係のストレスについては、人手不足から、目の前の介護業務の煩雑さからの職員同士のコミュニケーション不足によるものがある。新人職員が入ってきた場合でも、十分、その方に対して新人教育、もしくは現任教育という部分で職場内での研修というふうな部分で研修体系を確立させるというのが大変難しい状況にある。介護報酬の人件費部分について、もう少しアップをしていただけないと、解消できないのではないかと思っている。
　そういうことで、職場内の研修はおろか、例えば大変必要だと思われている職場外の様々な研修会・講習会等に出席をさせるには、実はその方が出席をしている間のお世話をだれがするのかという問題が出てくる。
　また、例えばケアマネジャー、介護支援専門員の資格更新のための例の継続研修についても、たしか専門研修Iが５日間、専門研修IIが４日間くらいの期間を必要とする。介護支援専門員が施設を５日間も２回空けるなどということが可能なような職員配置はあるのかどうかという辺りを検証していかなければならないと思っているところ。いずれにしても、職員が少ないということは、いろんなところに悪影響を及ぼしていると考えるわけである。
　
（古谷意見陳述人随行）
　まず、最低基準の問題について、今、３対１という基準があって、その３対１を上げる云々の論議はあるが、やはり施設によっていろんなハードな面で必要人数とか、利用者の状況によって違ってくるので、あくまで３対１というのは最低基準であって、報酬の中で各法人なり事業所がやりくりしていくべきだという考えを持っている。
　それと、特別区等の給与の問題について、確かに特別区の給与等はかなりほかの地域に比べれば高水準であるが、それは採用するときに高い条件を示さなければ動かない。それによって高い条件を次々に上げていって、やっと見つけていっている状況が出てきている。その中で、例えば看護職員の方の特別区の定着率が非常にいい。でも、その調査をしてみると、最初の採用条件が450万でスタートしている。ほかの地域から比べると、百何十万か上乗せした金額で採用されている。したがって、やはり必要な場合というのは給与というのはそれなりに上がってきていて、それで採用されている。
　ただ、それでも全体の施設として、今、各施設で平均２人ずつぐらいの欠員が出ている。都市部では65％の施設が欠員状況ということで、介護・看護職員の採用に、今、四苦八苦している状況である。

（堀田委員）
　同じ地域の施設間の離職率の差の背景についてはどうか。

（古谷意見陳述人随行）
　特別区の中のその分というのは、分類はできていない。

（池田委員）
　まず、収益率というか、収支差が10％が望ましいとおっしゃったが、その10％が望ましいという根拠を簡単に教えていただきたいというのが１つ。
　２つ目は、平均的な利益率というのが出ているが、各施設のばらつきは調べられたことはあるか。平均何％が出ていて、そこに大体集中しているのか、それとも、赤字のところはもっと赤字であるし、黒字のところはもっと黒字だ。そういうふうにばらついているのかどうなのか。それが２点目に知りたいことである。
　３点目に、関連するが、一定の収支、利益率が必要なのは建替えだとか大規模補修だとかとおっしゃった。一般的に考えると、現在の入所者に回されるべきサービスというものが削られて、それが基金となって、建設・改築や大規模改修をした場合、建設・改修後の利用者が利益を受けるわけである。ということは、現在の利用者の利益が削られて、後代の方の利益に移るというのはどう考えても不合理だと思うが。
　だから、基本的にはそういったものは銀行からお金を借りて、その返済に回すお金については、その時点に利用者の負担というのが普通だろうと私は思うが、その辺、措置の時代からずっと続いているので、簡単な切替えはきかないと思うが、その点についての基本的な考え方を聞かせていただきたい。
　それから、もう１つ。補足給付は影響しているかということ。
　
（古谷意見陳述人随行）
　まず、最初の質問について、10％の根拠ということで、ちょっと唐突な数字に思われるかもしれないが、あくまで現在の老施協の調査で6.3％という数字が出ている。それに対して10％というのは、プラス3.7％が最低限必要ではないかという考え方で10％という数字を出している。

（池田委員）
　正常な運営をするためにはどれだけアップしなければいけないという意味だったらわかるが、それは利益率とは違うのではないか。

（古谷意見陳述人随行）
　勿論。現在、平成18年度の状況を考えて、一番望ましい姿にするというのは、先ほどの中で職員の欠員が出ている。望ましいサービスを提供するためには２人足りない。それが2.4％分ある。
　もう１つは、平成19年４月から、退職共済の掛け金が、今まで１人当たり大体４万4,000円だが、それが特別養護老人ホームの場合は、新しく加入する人が３倍になった。その分を離職率20％で勘定すると、大体0.3％ぐらいの、言わば今の必要な金額として支出が出て行く。
　もう１つは、昇給財源として、やはり１人当たり３％ぐらいの昇給財源は持つべきだろう。それが人件費60％なので1.8％、それと先ほどの国庫補助金等の特別積立金の5.5％を足すと、トータルで10％が最低維持していくラインではないということで、その10％を出している。
　７ページのデータを見ていただいたらわかるが、まず規模別の収支差額の比率を横軸にして、あと地区別が縦の線で、その他の地域、特別区という部分の収益の比較をしている。それから見ると、やはり都市部の特別区、特甲地辺りの収益率が低くて、その他の地域は高い。
　それと規模別にいくと、やはり30人以下の施設というのは非常に厳しくて、マイナスの施設も出てくる。その中で全体の赤字云々という部分が、特別区、特甲地辺りは33％の赤字施設が存在している。そこで、規模別の問題と地区別の問題が収益の部分でかなり存在している。赤字と黒字の施設比較もデータ的には全部調査をしているが、今回のデータの中には載せていない。
　もう１つは、先ほどの減価償却費の問題だが、平成17年10月に食費、居住費が利用者負担になった。その中の考え方で、建物全体の減価償却費は居住費の一部とし利用者の負担に変わった。そうなってくると、いったん利用者から現在の減価償却費に見合う金額をいただいている。
　それでもう１つ、最初に建物を建てたときの国庫補助金というのが存在していて、その分が国庫補助金の特別積立金としてあって、減価償却費に比例して収入計上されている。そうすると、１つは利用者側から居住費部分をいただく、それからもう１つは、過去の補助金部分も利益計上に乗ってくる。そうすると、減価償却費部分というのが二重に収入計上されている。そこの部分で、国庫補助金等を、言わば資本剰余金辺りの形で定額でそのまま置いておけば非常にすっきりした形になるが、最初につくったときに補助金があった。でも、今つくり変えるとなったら補助金はほとんどゼロに近い世界になった。その代わりの部分がこのギャップに出てきており、この国庫補助金の特別積立金の調査で5.5％あるわけだが、建て替えの費用というよりも収入の扱いの部分で会計制度上の問題点として残っている。
　言わば実態のない収入として残ってしまっているので、そこで5.5％が入ってくる。それによって減価償却費から引くと、非常に収支がいいように見えるが、実態とすれば10ページの説明に書いているが、現在の従来型の特別養護老人ホームを、そっくり同じ形につくり変えた。その場合に置き換えてみると、人件費は変わらない、経費の部分ですと、本当は少しみんな今の時代に合った基準で施設をつくるので、光熱費等はかなり上がってくるわけだが、それを同じにおいても、借入金を約全体の半分ぐらい借り入れすると、当然利息が増えてくる。それに減価償却費の増えてくる分を計算すると、現在6.4の計算の部分が▲1.5になる。そうすると、資金計画が立てられなくて更新の計画ができない。これで全体の建築費の半分を借り入れして、あと残り半分を積み立てなり寄附なりで集めるシミュレーションで、この程度でもう既に赤字になる。ですから、方針を考える前に、国庫補助金等の特別積立金の扱いというのが、非常に重要な要素になっている。
　もう１つは、補足給付の分はこの中にデータは出していないが、17年度辺りの第４段階層が19％か16％で、厚生労働省のデータで集計した分で、25％ぐらいの方が第４段階、ほとんどの75％の方が第１段階から第３段階までの補足給付の対象者になってくる。そうすると、特別養護老人ホームという部分から考えると、ほかの老健施設云々になると第４段階層が半分以上になってくるので、まず食費については1,380円という決まった金額の75％が決まってくる。残り25％は自由設定でＯＫといっても、結局はそれに合わせていく、居住費部分というのもユニット型６万円、従来型の個室３万5,000円という部分が決まってしまうので、もう大体それにスライドした金額になってくる。そうすると、自由裁量の余地がそこでなくなってきて、補足給付で決められた基準金額というのが特養の、いわゆる居住費なり食費の金額になっていかざるを得ないという現状がある。補足給付云々という部分についての論議はまた別にあると思うが、とりあえず、もう決められた枠の中で、特別養護老人ホームというのは、運営基準のシミュレーションをすべて置くしかないというのが現状である。

（村川委員）
　５点ほど。老人福祉事業等に対する御努力は評価するものだが、ちょっと部分的には失礼に聞こえることもあるかと思うが、１点目は池田委員の御質問と同じで、利益率10％を求めるという事柄、言わば希望利益率ということかなとは受け止めた。しかし、社会福祉法人という立場から見ると多いわけで、原則非課税の非営利法人がそういった２けたの収益を求めるという基本姿勢に、私、疑問を持っているが、そういうことについて、皆様方の団体の中で違和感がないのかどうかということが、１点。
　２点目は、人件費比率の関係であるが、昔の措置費制度の話を持ち出してもしようがないのであり、当時は当時のやり方でもって、８割前後人件費であったかと記憶しているが、現行の実態としては60％前後ということである。やはり人材確保の視点から、安定的な雇用という点から、勿論、これまでの実績もよくわかるわけであるが、法人経営者、施設経営者としての見識として、この人件費比率辺りをどうお考えになるのか。利益率なり償却との配分関係において、どう考えるか。基本的な姿勢をお尋ねしておきたい。
　３つ目、地域における過当競争的な話も伺ったわけだが、ここではちょっと抽象的な表現になっているが、民間事業者との競合ということで、いわゆる特定施設、特に具体的には、有料老人ホーム等との関係で競合、競争があるのか。よい意味での競争はあってもいいと思うが、経営が揺らぐようなことになるかどうかよくわからないが、そういうことがあれば、教えていただきたいし、特段なければないということをおっしゃっていただいて結構である。
　４点目であるが、スタッフの方々のストレスあるいはメンタルヘルスということで、先ほど堀田委員からも質問があったが、そういう中で、あえてユニットケアの夜間対応等についても指摘があるわけだが、ユニット型ケアというのは、基本的にこれからの介護システムの中では重要と私も考えているが、やはり条件整備とか運用、夜間の在り方など、率直に言って皆様方のグループとしてこういった改善点があるというようなことが、現段階でおっしゃることがあれば触れていただきたい。
　５点目。これは補足給付で、先ほど池田委員の質問とも重なる点で、質問というよりも私の意見としては、食住費の負担が利用者に求められる以上、利用者の中に所得格差が現実としてあるわけであり、やはり補足的な給付というのは、今後に向かっても食住費の負担が求められる以上、堅持されるというのか、応能的な視点ということが重要と考えているが、団体としての考えがあれば、伺っておきたい。

（古谷意見陳述人随行）
　まず先ほどの利益率10％の話について、10％を残さなければいけないという考え方ではなくて、現在と比較して、今、6.3ですから10％がいい。その中で、10％を達成するというのは、いわゆる職員の未充足の部分を充足するから、2.4減ると、だから、最初うまくいって残ったのが10％ではなくて、現在と比較して3.7％。逆に言うと、現在の姿に6.3という数字が10になって、あと職員の足りない分も全部入ってくればいいという数字の形になる。ですから、例えば、平成20年度にうまく運営できて、職員も必要人数全部そろって、その段階で10％の利益を上げたいと言うのではないので、少し10％という数字の書き方がまずかったかと思っている。
　それと人件費比率の問題について、今、六十何％という数字が、措置の時代の80％に比べて低いという問題について、まず、以前と変わってきているのが、業務委託関係が非常に増えていること。例えば、給食業務だと44.6％が業務委託している。直営でやると、５％ぐらい人件費がかかってくる。そのデータもしっかりしたものだが、給食以外に人材派遣で介護の職員等を入れているところというのが、人数はちょっとわからないが、24％の施設で人材派遣を使っている。それから、清掃業務は70％。宿直業務が30％。廃棄物の処理で63％。事務の方で30％の施設が、それなりの業務委託を使っている。
　そうなると、これらの業務委託というのは直営ですることも可能だし、委託に出すことも可能。そうなると、人件費率というのが非常にあいまいな形で、施設の中で幾らというパーセンテージをもらってもほとんど意味がない。中身をきっちり精査しなければ出てこないという性質に、今、変わってきている。
　それと地域競争の問題について、確かに特養自体から言うと、特定施設、有料老人ホーム等の競合云々というのがあるわけで、現実問題として有料老人ホームが存在する地域の特養というのは、非常に多くの待機者を抱えている。ですから、実態としては、競合、競争状態には入っていない。
　ただ、一番、今問題になっているのは、特養の利用率というのは96％。４％は空いているという状況であり、これ自体は特養の存在として、入院等の場合、３か月間はちゃんとベッドを確保するという部分が、重度化、だんだん要介護度が上がってきていて、入院する方も増えてきた。その関係で、少しずつ入院率というのが上がってきていて、入所率の方は96％がほぼ限界かなと思う。ショートステイの方は85％ぐらい、今、行っているので、ショートの場合はやはり出たり入ったり頻繁に動くので、もうそろそろ限界ということで、そういう点から言うと、特養本体は競合状態、そういう過当競争云々ではなくて、まだ足りない状況。
　ただ、併設する通常介護とか、いわゆる在宅系サービスについては、やはり特養にデイサービスセンターがついていても、近くに、ほかの民間のところでも何かできると、当然利用率がどんと落ちていく。それから、もともと利用率の低い山間部の辺りは利用者の数は少ないが、その地域にないがゆえに存続していかなければいけないという性質の施設もある。そういう点から言うと、都市部では確かに競争は激しくなっている。通常介護に関しては激しくなっているけれども、かなり田舎になると、利用者が減っていってしまっていても、それは存続せざるを得ないという地域的な問題で起こっているということになる。
　それと、ストレスの問題について、ユニットケア云々という問題で、１つのユニットケアの弊害として、今、非常に現場で起こっている実態とは、やはりユニットケアの場合は、職員の１チームというのが非常に少人数のチームになっていること。
　そうすると、例えば、新しい職員が入ってきた。その方がそれほど介護経験がなくても、ある程度、短期間の間に一人前の仕事をこなせるような要望というのが、各そのチームの中で生まれてくる。従来型の場合ですと、例えば、１チームに10人なり20人なりの職員がいると、ベテランの方にマン・ツー・マンにひっついて教育していく期間というのにかなり時間が取れるが、現状というのは非常にそれが取りにくい。特に、職員が未充足な施設の場合は、入ってきたらすぐに、いわゆるカウント１で仕事をしてくださいと、最初のうちに覚えていくので、一緒についてというのが難しくなってくる。それは、利用者の側を小さな生活単位の云々とすると、職員も、当然それにつれて減ってしまう。
　そうなると、１人当たりにかかる負担というのが、やはり職員からの助け合いができる中で行うことと、自分１人にかかってくるというのでは大きく違ってくる。そうすると、責任を感ずる部分というのが高くなる。特に、ユニットの場合は、２つのユニットを夜間１人で夜勤をするという部分で、助け合いができないとなってくると、すごく不安になってくる。ちょっと何かトラブルがあると、どうしようかという心身的な部分のストレスと言うか、そういう病気的な部分まで生み出してきている現実というのが非常に増えてきている。それは単に介護職員だけではなくて、社会全体の問題として残っていることかもしれないが、小さい単位で利用者のお世話をするというのは非常にいいことだが、職員側にとっても非常に負担になってくる。
　もう一つは、今、新しく介護の現場に入ってきた人たちが一番に望んでいるのは、利用者の方との触れ合いの部分、笑顔で接して、その方の笑顔が自分の仕事の生きがいにつながっている。だから、コミュニケーションの時間を取りたい。でも、平成18年４月からの加算体系の中で非常に起こってきた問題とは、記録を取る時間、研修をする時間。それから、施設内会議の時間が非常に増えてきた。利用者の方とお話をする時間がなくなってきて、いわゆるルーチン業務の食事介助とかおむつ介助とか、そういう部分だけしか残らない時間帯になってきた。それで、自分の生きがいという部分がこんなのではなかったなという部分で、非常に失望感を味わわれているという現状が起こってきている。
　補足給付の問題について、やはり社会福祉法人としては利用者の、いわゆる低所得者の方に対する低減制度云々という問題もひっくるめて、今の所得体系から言うと、利用者一人ひとりの所得に応じた、収入に応じた形でやはり決めていく部分で、足りなければ補足給付という形で、食費、居住費のフォローというのは必要であろう。それ自体は介護保険ですべきか、ほかですべきかという話はあるかもしれないが、特別養護老人ホームにとっては最後まで切り離せないと思っている。
　
（古谷意見陳述人）
　１つ補足を。食費、居住費について、社会福祉法人の減免制度というのがあり、第１段階から第３段階までの過程については、法人なりの減免措置もあるので、その辺をこれに活用させていただいているという現状である。

（古谷意見陳述人随行）
　社会福祉法人が10％の利益を得ることに関して、非課税であるということに関して、違和感がないかというかという質問について、本会の趣旨としては、収益率がなければ、経営者の経営力にもよるが、事業体として存続できないという提案だと理解をいただければと思っている。
　それから、有料老人ホームとの過当競争について、団塊の世代の方々が退職していくことがある。2015年に65歳になった時点では、恐らくは違った状況が出てくるかと思うが、今の段階では過当競争というのは、現時点で起こっていない。むしろ在宅系より施設に入りたい方、待機者が非常に多い。入所ニーズの方が、実は非常に高いということをぜひとも理解していただきたい。したがって、それに応えていくためには、在宅介護ということが一番なんだろうが、そういうニーズがある以上、増床ということも検討していく必要性があるだろうということを、ひとつお願いしたい。
　もう一つは、ストレス。ユニットに関連しないで、先ほども指摘があったが、人間関係で離職をしていく。先ほど来、業務、法改正、加算。いわゆる加算等を遵守して、取得していくためには、膨大な業務量がある。今回の改定によって、人間関係の悪化にはいろんな要因があるかと思うが、私としては業務量が膨大化してきた。先ほど説明があったが、自分は何のためにこの仕事をしているのかというような心身面から来る悪循環にも、人間関係の悪化が非常に多く顕著に見られているのではないかと思っていることを補足させていただきたい。

○鈴木老人保健課長より資料４を説明。
　
○平川意見陳述人（全国老人保健施設協会）より意見陳述。
　
（池田委員）
　まず職員の構成、取り分け介護職員の構成を見ると、29歳以下に集中している。これはどこもそうだと思う。ちょうど1993年から始まった就職氷河期ときれいにぶつかっている。つまり就職氷河期で行くところがなかった難民が、どっと介護市場になだれ込んで、景気がよくなって去っていった。なぜか。全老健の方に言うつもりはないが、多分使い捨てにしたからこういうことになったのではないか。だからもう一回考えなければいけない時期に来ている。
　そういった意味で聞かせていただいたが、１つは、まず老健というのは病院と在宅をつなぐ中間施設だと言われてきたが、いまや在宅と在宅をつなぐ中間施設という機能も大変持っている。ということは、ある意味で多機能化が現実化している。その多機能化の中でいくと、老健だけの収支を見てもしようがない。トータルにどういうシステムでいくかという提案のようなものが必要ではないかという感じがしている。
　通所系サービスががくんと下がっているが、これは私もかなり責任を負っているが、大規模減算をやった。これは率直に言わせていただくと、老人保健施設のせい。つまり老人保健施設の場合は、106人までお医者さん１人でよかった。だから、青森とか岡山で100人でやっているところが結構あった。何をやっているかというと、はっきりいって座らせきりケア。そこでがんと下がって、それによって大変被害をこうむったところもあるということで、全老健の場合は、かなり組織率がしっかりしているので、内部的なものがどこまでこれからできていくのかということを非常に期待している。
　率直に言うと、日本の労働市場は学校教育でつくられているわけではない。大学人がこんなことを言うと天につばする議論だが、はっきり言って事実。むしろ企業内教育ということが非常に重要になっている。その企業内教育は、さっき研修のことを言ったが、非常に重要なことだろうと思うが、それはやはり介護報酬の中に反映するとすれば、どんな金額になっていくのか。
　もう１つ、今までのいろんなヒアリングを聞いていると、事業が大変だからこれだけ介護報酬を上げてくれないと困るという議論も結構多かった。これでは、介護労働者の賃金は上がらない。事業者が安心するだけ。そうじゃないとするならば、例えば全老健の場合、実際にそういった人材確保という面から見て、現在の介護報酬そのもの。そのものについて、ずばりどこに問題があって、どうすればいいかということを率直にお聞かせ願いたいということ。
　これは難しい問題だが、みんな介護報酬にぶら下がろうとしているけれども、介護市場というのは介護保険だけではない。付加価値サービスもあるということ。ところが、老健や特養のような施設の場合、そういった付加価値サービスがつくりにくい。その辺で何かいい知恵がないか。つまりこういう付加価値サービスを介護保険の外の市場でできるものは、例えば全老健の場合、老人保健施設の場合、どんなものが考えられるか、それを教えていただけるとありがたい。
　
（平川意見陳述人）
　どこにお金を持っていくかということについて、やはり今の厳しい財政状況において、押しなべて全部の賃金を上げることは不可能だと思っている。我々介護業界の中というのは、この仕事で一生食っていこうという一群と、例えばパート職で１年間100万円まで働きたいといった方々と、大きく２つに分かれる。私どもとしては、介護老人保健施設の介護の仕事というのは、かなり専門性が必要なので、できればこの仕事で食べていきたい。そういう方々に特化していくような形での分配があればと思っている。
　それについては、例えば介護福祉士の資格者の数によって、少し傾斜の配分があるとか、あるいは研修をポイント制のような形にして、それを受けた者については幾ばくか付けていく。それが、また励みになってやっていくという形ができればよい。今はとても全体に配れる状況ではないと思うが、この業界で本当にやっていく者、さっき先生が言われたように、景気が悪いからたまたまこの業界に入ってしまった方はともかくとして、本当にこの仕事で頑張りたいという若者もたくさん見ているので、そういう彼らが燃え尽きずに、その仕事が全うできるような分配ができるような形で報酬を決めてもらうと助かると思う。

（内藤意見陳述人）
　先ほどの資料の中で、経営実態調査で老健施設の利益率が12.3％、あるいは人件費率が49.5％という表が出ている。ただ、私どもにとって損益計算書ということについて、実際の姿ということと提案を申し上げさせていただきたい。
　というのは、老健施設というのは73.6％が企業法人。したがって、今回、とりあえず都内の41施設、これは全国で地域特性も含めて今年中に再調査をかけようと思っているが、例えば都内の41施設だと、税引き前利益率が3.1％、減価償却費が5.84％、元金返済が11.7％、つまり内部留保金を組み入れても元金返済が追い付いてないという実態である。
　これについては、今までの介護経営実態調査というものが、損益計算書でのみ計算されている。つまり短期長期の借入金なのか、あるいは元金返済については調査が行われていない。そのことを、私どもは改めてもう一回全国に調査したいと思っている。
　そこが実は現在の老健施設における経営の実態であるということを報告したい。
　それと、人件費率が49.5％と出ているが、実はかなり外部委託が進んでいる。例えば都内の18年度の41施設で見ると、人件費率は56.76％で、人件費相当の委託費が8.7％を占めている。
　具体的な経営実態調査についてお願いしたいことは、長期とか短期の借入金、それから元金返済部分もきちっと調査項目に入れていただければありがたい。そうでないと、単に損益計算書だけでの税引き全利益という格好では、本当の姿の経営実態というものは出ないのではないかというように考えている。そのことを一つはお願いしたいし、もう一つは、設置主体別の調査をしていただきたい。医療法人率と社会福祉法人率と公的施設実態、条件が違う、それと人件費率については、この辺は宿直だとか清掃だとか送迎の委託費という項目で別建てになっているが、実はかなり人件費相当になっている。ここも大変給与が圧迫されている実態がある。
　その辺について、なかなか研修あるいは教育ということをやっていても、やはり離職、人間関係の問題もさまざまある。でも、教育も全老健これだけ長い期間研修事業を積み重ねてきたが、結局研修を受けても事後の評価、成功報酬としての給与に対する跳ね返りが保証できないということ。
　それから、先ほどの大規模減算の質問について、そのような事実があったことは認識している。それについては、全老健として更に今後も、要するにサービスメニューの多様化という格好で考えていきたい。
　在宅経営との連携については、いわゆる地域包括支援センターとの連携、あるいはその連携に基づく共通のケアプランを目指していきたい。そのような格好で連携の実体化を図っていきたいと考えている。
　そういう意味でいうと、さまざまシミュレーションをしてみると、結局経営的に言うと、いろんな前提を置かなければいけないが、減価償却費が内部留保金として最低限確保できること。介護職の給与を、仮に例えば15％アップすること。あるいは委託費も人件費相当分を考える。その上で元利返済を確保するということを考えると、結局シミュレーションしてみると、大変に厳しい数字が出ている。

（田中座長）
　池田委員の質問と新たな別口の陳述とは分けていただきたい。陳述の時間ではないので。

（平川意見陳述人）
　質問については、老健以外の別の労働サービスを加えて、どれぐらいものを含めてどれぐらいに上がればいいかということだが、それについては、正直申し上げて、きちんとした試算をしていない。それはまた我々が既に報告したような、老健施設として持っているサービスを加えながらやっていきたいと思う。現に何とか今やっているのは、恐らく先生が言われたように、ほかのサービスからのいろんな余剰を集めていくことによって、何とか今、成り立っているのかと思っている。それについては、また詳細に付加しているサービスと、我々の本体の経営実態というものを調べた調査をまた報告したいと思う。
　大規模減算については、正直申し上げて、先ほどの研修プログラムを見てわかるように、また、通所系スタッフは休めないものであり、職員を出せないということもあって、どうしても通所系の研修が後手後手に回っていて、先ほど先生が指摘された大規模減算になるような、余りよくないようなサービスを提供した施設もあったと思うが、これについては今後きちんとした研修をしていきながら、一定の水準は保つようにしたい。

（堀田委員）
　まず簡単に、７ページの人件費率の推移について解釈の仕方の確認、人件費率はどんどん上がっている一方で従事者１人当たりの人件費は余り変わっていないようだが、これは配置を手厚くしていると考えればいいのか。
　次が質問４点。１点目、８ページ目以降、全老健の充実した研修は日ごろから感心しているが、職員に対する研修、能力開発というのは、業界団体、地域の事業者間、それから各法人個別と、いろいろなレベルの取組みがあると思うけれども、それぞれの役割分担をどういうふうに考えているか。例えばどの層に対してはどこが重要といったご意見がなにかあれば。
　２点目、もしかして、１点目と関連するかもしれないが、先ほどの答えの中にも、研修をやればやるだけ、それに見合うものが欲しいということだった。イメージとして訪問の特定事業所加算のようなものなのかと思ったが、もし能力開発の担い手が業界団体中心なのであれば、事業所別に何か加算をというのが何となくそぐわない気がするがどうか。それから、働く人が能力を高めていけば、質の高いサービスが提供できるから利用者が満足して経営が安定、ということがうまくつながれば、特に能力開発に対して報酬として手当しなくてもいいという考えもあり得ると思うがどうか。
　３点目、14ページ、先ほど読みあげられたパブリック・コメントの中に、職員に対する評価を賃金や職位に反映するような仕組みをということがあった。職員の方々の不満を見ていると、賃金の水準だけではなく、人事評価や処遇に対する不満も結構高いということで、勿論、賃金水準の向上を要求されるのもわかるが、業界団体として、人事処遇制度、人事評価のモデルのようなものをつくっていかれるような取組みは考えられないか。
　４点目、先ほどの答えと関連するかもしれないが、老健は保健・医療・福祉、それから在宅から在宅、在宅と施設をつなぐという、ソーシャルサポート的な役割も持っているということで、13ページの提言の（４）に老健施設の機能強化が必要とあったけれども、機能強化をはかる上で、何か制約になっている規制のようなものがあるのか。機能強化にもやはり報酬のサポートが何か必要なのか。

（平川意見陳述人）
　能力開発については、この就労しながらの限られた時間の中で効率的に職員を育てていくということについて、勿論、老健施設はケアサービスを提供する施設であるけれども、できるならば現場でのＯＪＴを中心としたきちんとした研修もできるというシステムをつくりたい。
　勿論、先生が言われたように、それが一業界がつくった研修プログラムに対しての加算では筋が通らないと思うので、できればこれはお願いだが、私どもの今回の実践型人材養成システムの中で統一のテキストを今つくっている。このような実践の手引き書、OJTを何とか読み替えいただいて、現場でもきちんとした一定の水準をクリアしていくという形で認めていただき、いわゆる認定の教本としていただけると、現場も取り組みやすくなるし、さらに何らかの加算が盛られるという形になればいいと思っている。
　これは個人に付くものなので、その個人の持った資格が、ほかの施設に行っても、老健に行っても、特養に行って、そこで同じように認めてもらえるという形での横断的な研修資格であればいいと考えている。

（堀田委員）
　報酬で事業所を評価するということではなくて、認定資格ということか。

（平川意見陳述人）
　そう。あと残りの質問、先ほどのネットワークの辺りについて、勿論、本来ならばそこもうまく成功してネットワークをつくり上げたところの加算が欲しいが、それ以外にも。

（内藤意見陳述人）
　多機能性の評価の規制ということについて、現実に密着型の老健の運営をしていると、非常に多機能になってきている。それは例えば合併症の方がワンフロアにいる。あるいはワンユニットにいる。あるいはリハビリを目的とする方がワンフロアあるいはワンユニットにいる。認知症の方がいる。そういう意味でいうと施設類型、あるいは施設ごとの評価が無理になってきている。そういう意味で、機能ごとの評価ができれば大変にありがたい。
　最終的には個別評価ということになるけれども、少なくとも施設類型とか施設型の評価ではなくて、機能ごとの評価をお願いしたいと思っている。

（堀田委員）
　人事処遇制度のモデルについてはどうか。

（平川意見陳述人）
　人事評価モデルについては、私どもも不勉強だったもので、今回の実践型人材養成システムの取り組みの中で、きちんとした業務の評価の仕組みができなければ補助金が取れないために、今その形をつくっている。これによって、作られた評価手法を全国の施設に伝えることによって一定の人事評価をつくってくれるといいのではないかと考えている。

（村川委員）
　３点ほどお伺いしたい。基本的には、地域に開かれた施設として、また、さまざまな研修事業をやっているので、評価する視点を持っている。
　１点目、先ほど平川さんから陳述のあった利益率12.3％、人件費比率49.3％という表明について、これは他の分野と単純に比較してはいけないが、先ほど伺った特養の分野では、利益率は、実行上、6.3％程度というふうに伺っており、やはり２けたといったような利益ということを、これは実態でもあるし、場合によっては一つの施設法人のビヘイビアなのかもしれないが、そういう高い利益率を求めるということ自体が、１つは課税当局の問題、もう一つは保険料を払う立場のことを考えると、やはりこういった公的な財源から成り立って運営している施設は、そういう高いものを求めるべきであるのかどうかということをお尋ねしておきたい。
　人件費比率については、確かにさまざまな業務委託等があるので、単純に低いということを申し上げるつもりもないが、これも確かに特養と違う要素もあるが、特養の方でおよそ60％というような数字も出ていた。そういう意味での基本的なところでの姿勢ということをお伺いしたい。
　それから、内藤さんがおっしゃった、確かに老健については医療法人、社会福祉法人、あるいは自治体等と、セクターが幾つか分かれているけれども、これは役所の方でも経営調査をより的確なものとしていただきたいと思うが、全老健として、やはりそういった経営公開に対して、これは全体をくるめた統計ではなくて、公開していくつもりがあるのかどうか。
　２つ目については、拡大版の11ページで、介護福祉士有資格者が他と比較すると相対的に多いということで、大変努力している姿はわかるわけである。今日はヒアリングという場であって、要望の機会ではないわけで、こういった事柄について、特に現場の方からも、有資格者に対する一定の評価が必要だという場合に、例えば介護福祉士資格を持っている方が仮に50％以上とか、そういったようなことを視野に入れた、例えば体制加算のような発想みたいなことは考えられていくのかどうかについて、もし意見があれば、なければ保留していただいても結構だが。
　それから、研修事業について、これも介護報酬を通じて法人にお支払いした方がいいのか、あるいは個々に研修を受ける方々に対するバウチャーといった形で実質的に職員に届く形がいいのか。多様な給付形態もあるかと思うけれども、研修事業を進める立場にとって、どういう形の研修資金・基金というものが必要なのか、意見があればお伺いしたい。

（平川意見陳述人）
　最後の研修のことからお話ししたい。私は、個人につくものでかまわないと思う。経営者としては、全体的介護報酬が上がるということも勿論大事で、国に潤沢にそういう予算があれば、いただきたいところだが、私は現場の介護職とのつき合い、あるいは研修に来ているスタッフとのつき合いの中で、低賃金で本当に苦しんでいる彼らを助けることを優先して、今、前向きにこの業界で生きていこう、家庭を持って生活していこうという、スタッフたちに是非、注入をしていただきたいと考えている。そこを是非お願いしたい。
　体制加算について、例えば私の施設では、介護福祉士の率が90％を超えている。介護福祉士が当然だという職員体制で、残りの10％も全員、その資格取得に向かってやっている。平均すると４０％程度かもしれないが、印象としては、頑張っているところは介護福祉士率が６０〜７０％で当たり前な部分もあるので、そこは体制加算という形でやっていただいた方がありがたいと思っているし、逆に、そのことによって国の施策である介護職の最低基準を介護福祉士にしようという形に向かっていくことの後押しになるのかなと私は思っている。
　それから、先ほどの10％の利益はおかしい。これは私も全く同感で、これはたまたまきちんと素のデータをそのまま出されたために上がってしまったが、これは前年の同月に、例えば利用率が80％しかなくて、インフルエンザがすごくはやった３〜４月の時期であれば、次の年にそれがなくて、入所率が95〜96％になれば、これが一気に上がるわけで、これをもって、運営しているわけでは毛頭ないし、勿論、マイナス15％をねらって運営しているわけではないということで、この数を目標にやっていきたいということではないので、多分、このばらつきで見た、この10％というのは、本当に月々の変化だと思っている。

（高椋意見陳述人）
　一連の質問の部分でお答えが的確にできていない部分があるかと思うので。まず、直近の12.3％の部分について、通常、老健施設の経営の部分は15％ないと無理だと言われてきた。これは何かというと、有利子負債である。利息の部分は、当然、経費の部分で落ちるけれども、元本は返済しなければならない。これは各施設を担当している公認会計士さんに聞いて、そのとおりである。その有利子負債の部分が何かというと、スタッフの給与を上げるという方向になかなか行けなかった要因である。これはごくシンプル。
　私ども全老健は、スタッフの一人ひとりの給与を上げるために、今、活動している。それが一番の根幹である。くれぐれも誤解のないようにお願い申し上げる。
　まず、老健のことに関しては、地域に開かれた施設等々のいろんなところで評価をいただいていると思っている。有資格者のことに関しても、有資格者といったとき、すぐ介護福祉士という話が出てくるが、それでは、四大卒の社会福祉主事はいかがか。社会福祉士はいかがか。その他、いろいろと、現在、老健施設の中で、あるいはほかの施設群もそうだと思うが、有資格者として評価すべき方たちが存在すると思う。ケアスタッフといえば介護福祉士、これだけでは少し思慮が足りないのかなと考えている。
　それと、情報その他の公開に関しては、私どもは完全なディスクロージャーというのをある面では求められる。でも、これは全国組織なので、私がそう答えたからといってそのとおりになるかどうかに関しましては問題があるけれども、例えば標準的な給与というのが、例えば県単位でどれぐらいのものであるかとか、山間部と都市部、政令指定都市とその周辺部分、どのようなところが大体標準的な給与であるか等々のところまで含めて、私どもはデータを収集する力は十分にあると思っているので、必要があれば協議をさせていただいて、当然、スタンダードというのは大体どういうものなのか、それが、先ほど申したけれども、スタッフの給与のアップというところに結び付けば大変ありがたい。

○鈴木老人保健課長より資料５の説明。

○伊藤意見陳述人（全国訪問看護事業協会）より意見陳述。
　
（村川委員）
　老人訪問看護事業からスタートして、この介護保険下のサービス事業に大変尽力いただいていることを改めて委員の一人として痛感をした次第。
　ちょっと厳しい話もするが、やはり小規模零細事業所の問題。協会においても、規模の拡大・安定化という一つの経営戦略をお考えになっている。勿論、地域密着という観点でいけば、人口規模の少ない町村部というところに展開するということはありがたい話であるが、経営的な視点に立った場合、この零細事業所をずっとこのまま支え切れるのかということは、はっきり言って、保険料を払う側から見ても問題があるので、やはりよい意味での効率化ということは、私もお話を伺っていて、大変同感したわけである。
　特に、規模の小さなステーションが、単純な合併ということではないと思うが、それぞれとしてのサービス機能、ブランチ機能を生かしながら、新しい大ステーションというべきか、センターというべきか、既にコモン・システム等の機材の部分もお考えであるので、是非、そういうことを実現しながら、しかし、それによっても得られない経費面の事柄については我々も考えていくべきかということを改めて勉強させていただいた。
　それで、説明いただいた資料の６ページに「訪問看護ステーションの収益構造」について、全体として介護報酬、診療報酬の８割を給与費に充てておられるという、大変真面目で堅実な運営ということについては敬意を表するわけである。似た業態においても、いろいろ、この種の問題が問われているので、給与費８割ということは、特に訪問系のサービスにとっては大変示唆的な数字であると認識している。
　ただ、細かい話であるが、今、説明の中で、管理経費、事務経費の効率化をもっと図るべきということがあったが、１点わかりにくいのが、費用において、緑色がかかっているが、この本部費という辺りがどういう性格の費用であるか。これをひとつ説明いただきたい。
　あと、ここだけで見た場合に、研究・研修費が少ない。確かに、全体として少ない経費の中では、恐らく想像としては、従事者の方々が自己負担でおやりのことかなと思っているが、この辺、先ほど別のグループにもお伺いしたわけだが、この研修費については事業体に対する法人経由でいった方がいいのか、あるいはバウチャーという言い方がいいかどうかはわからないが、受講される本人たちに行くようなやり方を、この際、考えるべきか。そういった辺りについてお答えいただければと思う。
　
（伊藤意見陳述人）
　本部費というのは、１つの事業体が複数の訪問看護ステーションを持っている場合に、そのステーションがその法人の本部に納めているお金というふうに御理解いただきたい。
　研修費については、非常に少ないが、今、私どもの全国訪問看護事業協会でも研修事業などをやっており、そういう費用がステーションの収益の中から出るのか、それとも、それを開設している法人が出しているのか、その辺のところは正確にわからない。これはステーションが出している研究・研修費だが、それだけではないと思う。

（堀田委員）
　３点。１点目は、今も話があったが規模について。全体としてお話を聞いていると、現状は零細で、規模拡大をということだったと思うけれども、適正な規模について何かお考えがあるか。22ページでお示しいただいたコモン・システム、センター化した何かがあれば、各ステーションは今のまま零細でいいのか。それとも、それがあっても、合併なり何なり拡大する、もっと地域全体で地域全体を看るようにしたほうがよいのかということと関連づけてお聞きしたい。
　２点目、19ページの「１）利用者把握の適正化、整備目標設定」について。最初の概況では、ステーションの数は増えているけれども、利用者数の推移を見ると横ばいということで、途中で断っている場合も多いというお話だった。ケアマネジャーや利用者の認識の問題もあったが、根本的に、さらなる訪問看護のシェアの拡大、ニーズの掘り起こしのために、何が一番鍵になっていると思っているのか。
　３点目、10ページの「離職の状況」で、退職者の医療機関への転職が多いので、離職の理由は給与の問題ではないかという話があった。もし、何らか訪問看護師の離職の理由を直接調査されていることがあれば教えていただきたい。訪問看護固有の問題として、雇用形態が不安定だからとか、教育・研修の機会が少ないからとか、なかなか刺激を受けにくいからとか、何か給与以外の構造的な要因もあって離職につながっているのか。それとも、看護師全体として医療機関から医療機関へという離転職が多いので、その１つととらえればよいのかという観点でお聞きしたい。特に、給与以外の要因で何があるかというところでお答えいただきたい。

（伊藤意見陳述人）　まず規模の拡大について申し上げると、地域によっていろいろ状況は違うのではないかと思う。したがって、今の質問の規模の拡大について、現状では非常に零細のところが多いと思うけれども、ビジネスモデルとして、どれぐらいの看護師を集めてやったらいいのかというのは、はっきりしたビジネスモデルが確立されているわけではない。
　したがって、そのこと自体、今後１つ地域類型によって、例えば先ほど申し上げたように、北海道や富士吉田、東京の中でも全然違うし、ある程度の類型に分けてビジネスモデルを考えていく必要があるのではないかと思う。
　それから、ステーションの利用者のニーズ、私どもは今後のことを考えていく場合に、地域で訪問看護が必要な人たちは本当にどれくらいいるのか。需要がきちっと把握されていないところに非常に大きな問題があるのではないかと思っている。
　しかし、これは私の想像ではあるが、ファクターは１つではなくて、在宅ケアを支える複合的な条件の中で、訪問看護も必要だけれども、複合的にいくつかの条件が整えば病院からの移行が更に進むということで、その点については、私どもも今はっきりした説は持っていない。
　離職の原因について、私どもが調べた大きな理由は、とにかく24時間が大変ということ。先ほど申し上げたように、零細のところでは、14、15日、とにかくオンコールで常に対応しているわけで、給与待遇が非常に大きな課題になっている。多少給料は安くても、本当に仕事が好きだからといって燃え尽きるまで働く、頑張っている看護師もいる。
　平成１８年度診療報酬改定で７対１の病院の診療報酬に認められたときに、それとの関係について、いろいろ議論されたが、実は残念ながら、時系列的なデータをきちんと用意していなかったもので、病院の７対１看護と離職の状況については、はっきりしたエビデンスを持って説明することができなかったわけである。
　先ほども申し上げたが、ステーションの中では、非常勤雇用のために非常に身分が不安定だという問題があり、そのところが、大きく分けて離職の原因だとお考えいただきたい。

（池田委員）
　２点。まず訪問看護の需要について、実は2005年度の時点で、スウェーデンと日本を比較して見たことがある。スウェーデンは大体高齢人口の3.1％が利用しているので、大体日本の３倍。28万人を90万人に増やすということは、今やらなければいけないことなのかもしれないという感じを抱いた。もっとも日本は病院が多いので、そちらの方で吸収している部分があり、簡単には言えないとも思う。ただ、その関連で言うと、スウェーデンにしてもデンマークにしても、ドイツにしても、訪問看護は極めて短時間。５分、10分でぐるぐる回る。ところが、こちらを見ると、どういう平均なのかわからないが、65分の滞在とある。これはどういうことなのか。一方で20分未満の介護報酬をつけると、１年で４倍に増えたわけで、恐らくかなり現実性があるだろうと思う。
　ちょっと言葉遣いが悪くなるかもしれないけれども、訪問看護の在り方自身が高級ヘルパー的な動きをしてしまって、訪問看護と訪問介護の役割分担がうまくできていない。したがって、それが悪循環になっているのではないかという感じがする。そこのところで、言わばヨーロッパ型、とりわけ北欧型なんだろうが、短時間の巡回みたいな可能性はどこまであるんだろうかというのが１点目。
　２点目は、伊藤さんは非常に微妙なことを言っていて、医師の指示から始まるというのをそろそろ考え直す時期だと。それ以上は展開されなかったが、できる範囲内で結構だけれども、それは具体的にどういうことを指すのかを教えていただきたい。

（伊藤意見陳述人）
　後半の問題は、非常にセンシティブな問題なので、医師会にも事前に相談すべきか、実は頭を悩ませている。しかし、そのことは、今実際にどういう患者が訪問看護が必要で、在宅にいるか、その実態を把握しなければ、判断できない問題である。つまり、今は医師の指示が訪問看護の出発点になっているので、現行の仕組みで在宅の訪問看護が必要な対象者が全部上がってくるのかどうかという問題があると思う。
　したがって、今後訪問看護事業の将来の姿を設計する場合に、その点をきちっと確認する必要があるのではないか。今はそれ以上は、突っ込んで発言する基本的なデータを持っていないが、問題意識として検討しなければいけないとは思っている。
　それから、恐らく池田委員の指摘は、訪問看護師が介護のヘルパーさんでも済むような仕事をやっているのではないかという指摘ではないかと思う。そのことも実はクリアカットにお答えできるようなデータはない。訪問看護ステーションが始まったころは、かなり順調に伸びてきたが、介護保険が始まることによって、訪問看護の伸びにブレーキがかかった。
　私の判断では、ヘルパーができるようなことをやっていた訪問看護ステーションは苦戦しているということを申し上げてきたが、現在、現場のステーションの正直な声を耳にするが、本当にケアマネジャーが訪問看護の必要性について正確にアセスメントしてくれているだろうかという点の懸念や現場の声は届いてきている。
　したがって、今後、１回当たりの時間数を減らす、更にヘルパーと看護師が連携をしながら、短時間で回数を増やすとか、そういった課題は、先ほども申し上げたが、ケアマネジャーとの連携の問題、病院の退院調整との連携を深めていくことが課題ではないかと思っている。

（田中座長）
　このワーキングは今日で最後なので、この後まとめをしなくてはいけない。
　まとめ方について。論点整理のポイントについてお話ししたい。
　今日は別として、第１回、第２回のワーキングチームで行ったヒアリングの結果を踏まえて、論点を整理するに際してのポイントを事務局につくっていただいた。このワーキングにおける最終的な論点整理については、委員の先生方の了解を得られれば、次のようにしたい。
　本日のヒアリングの結果も踏まえて、まだ２回分だが、未定稿として提出されている資料６に、更に追加すべき御意見を今日ちょうだいする。その上で、事務局に論点整理案を、改めて３回目までを含めてつくっていただく。
　それを後日私及び委員の方々に、ここはやむを得ないので、文章をメール等で確認をお願いし、とりまとめをする。最終的には、座長に一任させていただきたい。
　それを来月開催されます介護給付費分科会にて、私及び事務局から報告申し上げる。それで本ワーキングチームとしての役割を終えたい。
　したがって、今日で終わりではなくて、今日の発言を、更に文章にして、もう少し働いていただくことになっているので、了承願いたい。このような進め方でよろしいか。

（「はい」と声あり）

（田中座長）
　先ほど申し上げたように、まだ未定稿で今日の分は入っていない。１回目、２回目のワーキングチームの議論を踏まえて、事務局に整理していただいた、資料６の説明をお願いしたい。

○鈴木老人保健課長より資料６の説明。

（田中座長）
　ただいま説明のあった内容について、質問、意見、今日のヒアリングから感じて、追加すべき事項等があれば、意見をお願いしたい。

（池田委員）
　最初の「（１）介護労働者の構成」のところで、正規職員・非正規職員という言葉がある。介護保険のいいところは、短時間労働者も正規労働者と時間給では同じという構造をつくったということがあるので、常勤職員と短時間職員とか、そういう表現にされた方が私はいいと思う。
　「（３）賃金水準について」の要因のところに「介護サービス市場の動向、労働市場、規制等」とあるが、後にも重なるけれども、そもそもサービス提供型システムも入るのではないかということ。それはどういうことかというと、次のページの訪問介護事業のところで「（２）サービス提供について」。生活援助の在り方といわゆる混合介護のほかに、滞在型から巡回型へというシステムを全面的に展開できないにしても、出発点をきちっとつくらないといけない。それが少なくとも介護労働者の賃金報酬に関しては、いい影響を与えると思っているので、その辺の問題意識が必要かなと思う。
　それから、通所系サービスについて１項目起こされることは大賛成で、それについては、またメールなりで連絡差し上げたいと思う。

（堀田委員）
　順番に「（１）介護労働者の構成」で、まずこれに加えて、各団体から事業所規模についても話があったと思うので、適正な事業所の規模についてどう考えるかということを足していただければと思う。
　「（３）賃金水準について」で、これについては各団体で苦戦している感じがあって、事業が継続できて、かつ労働者の処遇の確保あるいは改善にもつながる報酬水準というのは、どういうものなのかという現実的なシミュレーションが必要ではないか。事業継続と介護職の処遇の確保の両方を実現できる報酬の水準をシミュレーションする必要性を入れられないか。
　「（４）キャリアアップについて」で、今日幾つか話が上がっていたが、キャリアアップの評価について、事業所の評価という形がいいのか、それとも個人へのインセンティブがいいのかという論点もあるのではないか。
　先ほど加えるとおっしゃっていたが「（５）労働環境について」で、賃金に係るというよりも、賃金に限らず働きやすさ全般に関する情報の開示という形にしていただければと思う。
　これ以外に、各団体から社会的評価の向上ということがあったので、ここに加えるような類のことかどうかわからないが、どう取り組むかというのは変わらない課題ではないか。
　それから、最後の訪問看護のところで指摘があったが、利用者ニーズの適正な把握についても、加えられたほうがよいのではないか。
　２ページ、「各個別事業毎のポイントについて」以外に、例えば訪問とケアマネジメント、訪問看護とケアマネジメントなどの連携の話が出ていたので、連携のしやすさに関わることもみたいなものも入れてもいいのかもしれない。
　
（村川委員）
　基本的な中項目というか、小項目というか、括弧幾つという立て方はよろしいが、内容上やはり論点があると思う。
　特に１枚目の「（４）キャリアアップについて」は、今、人材確保指針等でも強調されているところであるが、１つは年齢という要素、資格という要素、研修という要素、最終的に賃金という要素の絡み合いの関係なので、その構造を確認してやらないと、キャリアアップということばが一つのキーワードでもあるけれども、マジックになってしまって、マジックがブラックボックスになってはいけない。やはりキャリアアップの構造をはっきりさせる。
　その場合、いきなり小規模の話にいかないで、標準規模、座長の専門の分野だが、ビジネスモデルという意味で、まず標準的な規模を描いた上で小規模をどうするかというふうにしていかないと、小規模のことを全部考えてしまうと、結果的にはコスト高になってしまう。非常に地域密着で丁寧でいいとは言えるけれども、定性的にかけても、最後の報酬の問題にならないという作文に終わってしまうので、やはり標準規模のところを明確にすべきだなという感じがする。
　２枚目の「（２）サービス提供について」で、先ほどの池田委員の意見もわかるのですが、私も10年以上前から北欧のナイトパトロールを始め、いろいろな研究をしてきているが、勿論、北欧のサービス提供方式のいいところはあるが、あれは明確に税方式・公費負担で、設備定員的に自治体の職員として配置されているという介護保険の出来高払い報酬体系とは違う構造の上に乗っているから、そこもよく認識していかないと、いろいろと問題が起きてくるのではないか。
　確かに効率的に考えると、非常に短時間で回り切れる。これは先ほど訪問看護の例でもあったわけだが、過疎地域の問題や医療時間の問題などがいろいろあると思う。つまり、現行報酬体系上の中で考え得る応用動作と、先ほどの訪問看護などを考えていくと、抜本的には訪問介護と訪問看護の制度的な成熟度の違いがあったと思う。
　勿論、大きく変わりましたが、訪問介護の方は、介護保険に移行する時点で、大半の地域で公的部門も含め何らかの事業体があったわけでだが、訪問看護の方は非常に限られた中できているから、格差というような構造的な問題もあるので、そこまできちんと議論をしていくのかどうか。これは避けられない問題でもあるし、どこでまとめをつくっていくのかということは、あるのかなと思う。
　生活援助も身体介護もそうだが、やはり内容上のところも含めて、ここは十分議論をして整理しておかないと、報酬上も今は身体介護と生活援助は違うが、この辺りのところがあると思う。あるいは今後訪問介護は復活した方がいいのかどうか、私もまだ判断がついていないけれども、ここは両論というか少し多角的に考えた上で、方向を見出した方がいいのかなという気がした。

（池田委員）　補足給付と居住地が言ってしまえば規制になっているということで、施設関係はそこのところをどうするかということを問題点の一つとして入れた方が明確になるのではないかということ。
　巡回型にした方がいいというのは、今、私は全面的には無理だということを前提に申し上げたはずで、私が75歳になったときには、そのシステムをつくっていかなければいけないので、そのための入り口をつくる方法が必要だろうということ。
　村川委員がおっしゃったけれども、ドイツは社会保険で100％やっているが、ドイツでも完全に巡回型の介護、看護ですから、言わば財源が何であって、どういう人員配置であるかという問題は、それほど難しい問題でもないと思う。

（田中座長）
　それでは、本日いただいた意見に関して、後から何か追加があれば、事務局まで言ってもらいたい。その意見を基に、事務局において介護サービス事業の実態把握のためのワーキングチームにおける論点整理を行うに当たってのポイントを整理した上で、また逆に送り返して、私たちが最終確認する。
　その上でのまとめは、座長一任にさせていただきたいが、よろしいか。
（「はい」と声あり）
（田中座長）
　私は余り質問する時間がなかったので、一言だけ申し上げたい。介護報酬と労働の在り方が直結するものではないことを、逆にこの３回を通じて痛感した。いろいろな資料を通じて、まず介護サービス市場の競争状況のレベルで話ができる。
　それから、介護事業者のマネジメントの在り方。規模が小さくていいか、マネジメントシステムとしてどうか。こういうところも整理しないと、いきなり何でも賃金イコール報酬問題ではないことを議論とデータから感じた。
　３つ目は、介護事業者における人事労務の在り方。皆さん指摘されたが、人事労務管理の在り方によっても違ってくる。
　４つ目は、介護労働市場がマクロ経済の影響を受けている。マクロの労働市場の影響を受けている。この話も考えないと、単に介護分野だけで介護労働の在り方が決まっているわけではない。順番を追っていって、それぞれ整理しながらいかないと、介護労働問題イコール報酬で解決するところにはいかない。分析的な話が、このワーキングの中でできたと思う。
　私としては、局長以下の要望にどのぐらい応えられたかわからないが、毎回、委員の皆様方の大変鋭くボリュームのある質問のおかげで、問題点が整理できたと思う。解決策をつくることは３回では不可能だが、解決策に至るための視点としての分析は、短時間の割によくできたと思う。その程度は自負してよろしいのではないかと思う。

○阿曽沼老健局長よりあいさつ

○田中座長より閉会あいさつ。



- 1 -