07/11/02 診療報酬調査専門組織平成19年度DPC評価分科会 第7回議事録 平成19年度第７回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会議事録 （１）日時　　平成19年11月２日（金）15：00〜16：55 （２）場所　　厚生労働省専用第18〜20会議室 （３）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、池上直己委員、 　　　　　　　伊藤澄信委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、小山信彌委員、 　　　　　　　酒巻哲夫委員、佐藤博委員、嶋森好子委員、難波貞夫委員、 　　　　　　　山口俊晴委員、山口直人委員、吉田英機委員 　　　　　　　オブザーバー：邉見公雄氏 　　　　　　　参考人：伏見清秀氏 　　　　　　　事務局：原医療課長、宇都宮企画官、他 （４）議題　　１．ＤＰＣ対象病院のあり方について 　　　　　　　２．新たな機能評価係数のあり方について 　　　　　　　３．その他 （５）議事内容 ○西岡分科会長 　ただいまから、平成19年度第７回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を開催さ せていただきます。 　本日の委員の出欠状況でございますが、齋藤委員、武澤委員、松田委員及び吉田委員 より御欠席との連絡をいただいております。 　なお、本日は、オブザーバーといたしまして、中医協委員でございます邉見委員に御 出席いただいております。また、松田委員が御欠席のため、代理といたしまして、松田 研究班の先生でございます東京医科歯科大学准教授の伏見清秀先生に御出席いただいて おります。どうぞよろしくお願いいたします。 　それでは、まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○中田補佐 　それでは、資料の確認をさせていただきます。 　まず、議事次第、委員名簿がございます。次に、資料Ｄ−１「伏見参考人提出資料」 がございます。なお、各委員のお手元に伏見先生より御提出された論文集を配付させて いただいております。次に、資料Ｄ−２「ＤＰＣの在り方等に係る論点の整理」、資料 Ｄ−３−１「病院類型別手術・化学療法・放射線療法・救急車搬送いずれか有と（デー タ／病床）比の関係」、資料Ｄ−３−２「（データ／病床）比3.5未満及び全症例に占 める手術・化学療法・放射線療法・救急車搬送いずれかを含む割合別医療機関数」、資 料Ｄ−４は前回の資料でございます。 　以上でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。資料についてはよろしいでしょうか。 　それでは、議事に移りたいと思います。初めに、前回の当分科会で松田研究班よりデ ータを御提出いただけるということで、本日お越しいただきました松田研究班の伏見先 生よりその資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。 ○伏見参考人 　それでは、松田班長にかわりまして、資料Ｄ−１で説明をさせていただきます。 　平成18年度の「診断群分類を活用した医療サービスのコスト推計に関する研究」班及 び「包括払い方式が医療経済及び医療提供体制に及ぼす影響に関する研究」班に協力を いただきました施設のデータをもとに、医療機関の機能を評価するための基礎的な検討 を行いました。 　１番目といたしましてＤＰＣ対象病院の基準の考え方について、２番目といたしまし て病院機能の評価の考え方について、３番目といたしましてデータの質について、この ３つの視点から整理を試みましたので、順次、説明させていただきます。各資料の結果 については、先ほどお話しした別紙の資料に添付されております。 　まず、１番目のＤＰＣ対象病院の基準の考え方でございます。 　手術・処置についてです。 　１つ目は、入院期間中に、手術、手術処置等１、手術処置等２――これはいずれもＤ ＰＣの定義表に定義されているものです――これらのいずれかを受けた症例といたしま して「手術処置群」、これらの手術処置を受けていない「9900群」、そしてそれ以外の 手術を受けている「9700群」、この３つの群に分類いたしまして、施設種別ごとに出現 数その他医療資源の使用状況等を分析いたしました。 　資料の結果の抜粋につきましては、添付の資料の最後にあります図表というグラフに かいております。このグラフは、横軸に（データ／病床）比をとりまして、縦軸に先ほ どの手術処置割合、すなわち手術処置を行っている症例がどのぐらいいたかという、そ ういう割合をとりまして医療機関ごとに分布状況を見たものであります。 　色分けしてありまして、赤い丸でかいてある部分が平成15年の対象病院、いわゆる特 定機能病院で、それ以外の部分が平成16年以降にＤＰＣの対象となった病院ですが、平 成15年の対象病院、いわゆる特定機能病院が１つの固まりをなしていまして、急性期病 院の一つの機能を評価する形として、手術を実施している割合が使える可能性があると いうことが示唆されたのではないかと思います。 　２つ目は、敗血症、ＤＩＣにつきまして、施設別・施設種別の発生頻度及びそれらの うち手術処置等２のあるものの割合を検討いたしました。 　資料編の３ページ、下のグラフです。横軸の平成15年、16年、18年はそれぞれＤＰＣ に参加を開始した年次になっておりまして、一番左の棒の平成15年度のＤＰＣ対象病院、 すなわち特定機能病院が手術処置等３の割合、すなわち何らかの手術処置等を実施して いる患者の割合が優に高いということがわかっております。 　このような結果から、施設によって診療している患者の重症度などが異なっている可 能性が示唆されたのではないかと考えております。 　続きまして、２番の病院機能評価の考え方について説明させていただきます。 　１）希少性指数です。これは各施設が希少な傷病、例えば難病とか白血病や先天性心 疾患、いわゆる頻度の少ない傷病ですが、そのような疾患をどのぐらい診療しているか、 そういうものを評価する希少性指数というものを考案いたしまして、それを施設種別に 検討いたしました。 　資料編の８ページの棒グラフですが、これはやはり横軸に同じように病院の分類をと りまして、縦軸に希少性指標というものを集計したものを出しております。このグラフ では、平成15年度対象病院、すなわち特定機能病院の希少性指数が約2.8と高くなって おりまして、それ以外の病院が大体2.1で、希少性指数で0.1程度違う。このような形で、 特定機能病院が他施設に比較してまれな疾患を数多く診療しているということを示唆し ているデータになっております。 　次に、もとの資料に戻っていただきまして、２）多様性指標、資源並びに在院日数投 下指標、資源並びに在院日数の効率性指標、これについての分析を行いました。 　平成17年度のデータ（82の特定機能病院を含む324病院）を用いて、多様性指標―― この場合の多様性指標は、ＤＰＣ分類の中でどれだけの疾患が出現しているか、ある意 味、カバー率と言えるものだと思いますが、それを使いました。それから、資源――こ の場合は医療資源、出来高換算の医療費を使っております。それから在院日数、それら の指標及びこれらの効率性指標について検討いたしました。 　結果につきましては、資料編の11ページの下のグラフです。このグラフで見ますと、 横軸に多様性指標をとりまして、縦軸に資源投下指標――これはケースミックスインデ ックスと言われておりますが、平均的な出来高換算の医療費の額になります。それを使 いますと、平成15年のＤＰＣ対象病院が１つの固まりをなしておりまして、比較的資源 投下の多いグループを形成しております。一方、それ以外のグループは非常に幅広く分 布していますが、特定機能病院以外の病院の中にも特定機能病院と似たような傾向を持 っている病院があるということがわかります。 　このようなことから、こういう指標が何らかの形で医療機関の機能をあらわすととも に、特定機能病院、あるいは特定機能病院と同等の機能を持つ病院もあるということも わかるのではないかと思います。 　次に、３）化学療法についてです。がんの化学療法については、特定のＤＰＣの６け た分類で病院類型間にレジメン・入院日数といった診療パターンの違いがあることが観 察されました。ここに資料４とありますのは、資料５に訂正をお願いいたします。 　資料編の16ページをごらんいただきますと、これは各病院グループごとに、どのよう な化学療法のレジメンが出現しているかを見たものです。白黒で見づらくて恐縮ですが、 一番下の図１ｃの非ホジキンリンパ腫を見ていただきますと、一番左の特定機能病院、 平成15年対象病院と、それ以外の病院でレジメンの出現パターンが多少異なっていると いうことがあります。こういう形で、化学療法の観点からも病院機能の違いが見えるの ではないかということを考えております。 　もとの資料に戻っていただきまして、４）画像診断・放射線治療についてです。これ につきましては、画像診断の高度性につきまして、1.5テスラＭＲＩ――レセプト電算 コードでとれるデータという形でこれを選択いたしましたが、これの使用状況を分析い たしました。こちらも、資料５ではなく、資料６になります。 　資料編の22ページの上の図をごらんいただきますと、脳梗塞、手術なし、エダラボン の症例において、１症例当たり平均何回、1.5テスラＭＲＩが実施されたかというデー タを載せてあります。特定機能病院は0.5回を超えているのに対して、それ以外の病院 は0.1回前後と、かなり大きな差がある。すなわち、病院機能の違いがこれにも出てい るのではないか。そういうことがわかるデータになっております。 　５）病院機能評価係数の考え方についてです。 　現行の病院調整係数は、診療内容のばらつき（いわゆる変動費用的なもの）を担保す るものと考えることができます。これに対して、病院機能評価係数は各施設の持つ機能 （人員や設備などの固定費用的なもの）に対応するものであると考えられます。したが いまして、後者の視点からの分析が必要となります。 　上記の問題意識から、財務指標と資源・在院日数投下指標・効率性指標・多様性指標、 これらの指標との関係を検討いたしました。これも資料６と書いてありますが、資料４ です。 　資料編の13ページをごらんいただきますと、このグラフの結果からは、多様性が高い 施設ほど付加価値率が高いという傾向がやや認められていましたが、資源投下量、人件 費配分率、研究費比率、減価償却比率、利益率、その他の間に有意な相関は見出せませ んでした。しかし、この分析は限られたデータを使っておりまして、72病院、特定機能 病院３病院のみをデータでやりまして、現状の時点からは明確な結論を引き出せるもの ではないと考えております。このような方法、すなわち財務指標とさまざまな医療機関 の機能指数、そういうものを結びつけて分析する方法というものを今後さらに検討する 必要があるのではないかと考えております。 　３番目のデータの質についてです。 　これにつきましては、ＩＣＤ10コーディングにおける「.9」の出現割合を検討いたし ました。 資料編の資料７、25ページの下のグラフに示しましたが、ＭＤＣ別、特にＭＤＣ04の 呼吸器、09の乳房の疾患で「.9」――この場合の「.9」というのはその他詳細不明のコ ードと言われておりまして、どちらかといいますと使うことが望ましくないと言われて いるコードで、ＩＣＤ10の４けた目が９になっているコードですが、こういうコードが 使用されている割合がこれらの疾患で高くなっているということがわかりました。これ につきましては、コーディングの精度、特にＩＣＤコーディングの精度につきましてま だ十分ではないと考えられますので、この精度を高める対策が必要ではないかと考えら れます。 　もとの資料に戻っていただきまして、４番目のまとめですが、ＤＰＣは急性期入院医 療を評価する仕組みとして開発されてきました。このことを踏まえますと、ＤＰＣ対象 病院の基準としては急性期入院医療を代表するようなものを設定する必要があると考え ます。研究班におけるこれまでの検討結果といたしましては、手術・手術処置等１・手 術処置等２の内容を検証することで、そのような基準を設定できる可能性が示唆された と考えております。 　また、ＤＰＣは正確なコーディングを前提として評価が行われておりますので、現在、 ＤＰＣ対象病院となっている施設でありましても、まだＤＰＣのコーディング、特にＩ ＣＤのコーディングの精度が高くないと認められましたので、こちらにつきましてもコ ーディング精度を高める対策が必要であると考えております。 　以上です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。それでは、御質問がございましたらお願いいたします。 ○池上委員 　研究としては大変興味深い内容となっておりますが、これはＤＰＣ病院としての適切 性を排他的に類別する指標として、センシティビティとスペシフィシティは決して高く ないわけですね。つまり、これらの指標によって完全に適切性を２群するような決定打 ではないと思います。そのことをまず確認したいのですが、そういう解釈でよろしいで しょうか。 ○伏見参考人 　特に病院機能評価につきましては、基本的に病院機能を評価するものと考えておりま すし、最初の部分の手術処置等につきましても、連続的な指標となっておりますので、 基本的には病院の機能を評価する形で、必ずしもスレッショールドを決めるものではな いと考えておりますが、いろいろな形の応用は今後は可能だと思います。 ○池上委員 　つまり、これは連続性のある指標でありますので、これによって適切性を排他的にイ エスかノーかを決めるものでは決してないと思いますので、この中で実務的に一番有用 であると私は判断しましたのはこのコーディングについてであって、コーディングにつ いては、特にこの最後の部分については、いかなる場合も不適切と判断してよろしいと 考えますので、「.9」ですね、それについて先生の御見解はいかがですか。 ○伏見参考人 　「.9」につきましても、必ずしも「.9」がすべて悪いというわけではありませんので、 例えば、どうしても「.9」の４けた目に９をつけなければならないＩＣＤコードという のは実際に存在する関係で、必ずしも「.9」が出現したから全部悪いとは言えないとい う問題点はどうしても残ってしまうと思いますが、ある程度のレベルでいい悪いの判断 はできるのではないかと考えています。 ○池上委員 　何かカットオフ値ということは考えられますでしょうか。 ○伏見参考人 　それは現在のところは検討しておりませんので、今後、検討する必要があると思いま す。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。 ○小山委員 　大変すばらしい評価だと思いますが、問題なのは、この分類の仕方が、15年度、16年、 18年度と、ＤＰＣが参加した年度によって全部分類していますよね。そうではなくて、 その切り口を、例えば病院のベッド数による切り口とか、そういう形のものはできない のでしょうか。なぜそんなふうに思うかといいますと、これが言っているのは、特定機 能病院がいいというか、いろいろな意味で複雑なことをやっているというのはよくわか るのですが、今、池上先生がおっしゃったように、ここまではよくて、ここはＤＰＣの 対象として不適切だと考えるその根元にするためには、年度別の分類は手を挙げた順で すよね、余りにも無作為だと思うのです。最初は特定機能病院だけれど、その後は手挙 げの順ですので、単なる手挙げ順ではなく、もうちょっと違う切り口でこの内容で評価 したら、もう少しいろいろなものが見えてくる気がするのですが、いかがでしょうか。 ○伏見参考人 　どうもありがとうございます。確かに、平成15年度が特定機能病院で、それ以外の分 については年度順ということでして、病院機能を必ずしも反映しているものではないと 考えております。その意味で、病院規模あるいはそれらに準ずる形での分類での検討と いうのは行っていきたいと思っています。 　ただ、１点、そもそもＤＰＣが最初に特定機能病院というものを対象に始まったとい う関係で、それは一つの基準なり、15年度のデータで特定機能病院というものが始まっ た関係で、ここを急性期病院のある意味の典型的な形ととらえての分析ということで受 けとめていただければいいかと思いますが、その機能についての分類は今後予定してお ります。 ○熊本委員 　池上先生がおっしゃったように、正確なコーディングということが重要かと思います が、ここでは「.9」のことだけが書いてありますけれど、最後には必ずしも精度の高い コーディングは行われていないということが書かれていますから、「.9」以外にも何か そういう指標があり得るのかどうかを知りたいと思います。それはエラーデータという ものの比率などが毎回報告はされているのですが、ああいったものとの関連などを教え ていただければと思います。ほかの可能性がないかどうか。 ○伏見参考人 　特にＤＰＣコーディングに関しましては、Ｅ、Ｆデータなどを使いまして、コーディ ングの正確性を検証する方法をあわせて検討していきたいと考えております。 ○宇都宮企画官 　今の伏見先生の資料の最後のデータの正確性を確認したいのですが、25ページの 「.9」の発生率を見ると、ほとんど15年支払い病院は特定機能病院ばかりが高く出てい るように見えるんです。例えばＭＤＣ09で70近くなっていると。それが次の26ページで すと、色がないのでよくわかりませんけれど、これが入れかわっているように見えるの ですが、25ページと26ページはグラフが違うのかなと思うのですけれど。 ○伏見参考人 　25ページの方は先ほどの年度別のデータになっておりまして、26ページの方は病床規 模別で書いておりますので、どちらかというと病床が多い大規模病院は少し頻度が高く 出ておりますので。 ○宇都宮企画官 　ただ、特定機能病院というのはみんな500床以上ですから、これで見ると09のこの色 は 500床以上ではないように見えるのですけれど。 ○伏見参考人 　済みません、これは詳細はわからないのですが、ただ、500床以上の病院でも特定機 能病院ではない一般病院はかなりある関係で……。 ○小山委員 　そんなにないですよ。数施設しかないはずですね。 ○伏見参考人 　ここは後でまた御報告いたします。 ○西岡分科会長 　御検討いただいて、我々の方に情報をお願いできたらと思いますので、よろしくお願 いします。まだこれからの議論の途中で伏見先生にいろいろ御質問をお願いしなければ いけないことがあると思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。 　それでは、次に、資料Ｄ−２−３について事務局の方から御説明をお願いします。 ○中田補佐 　それでは、事務局より、資料Ｄ−２、資料Ｄ−３−１、資料Ｄ−３−２につきまして 説明させていただきたいと思います。 　まず、資料Ｄ−２「ＤＰＣの在り方等に係る論点の整理」でございます。こちらは前 回の検討を踏まえまして事務局の方でまとめさせていただいております。 　第１に、急性期についてまとめさせていただいております。前回、そもそもＤＰＣの 範囲がどういうものを対象としているのかという御議論があったと思いますが、１の平 成15年３月28日閣議決定というものにつきまして、この中では、「急性期入院医療につ いては、平成15年度より特定機能病院について包括評価を実施する。また、その影響を 検証しつつ、出来高払いとの適切な組み合わせのもとに、疾病の特性及び重症度を反映 した包括評価の実施に向けて検討を進める」ということで、ここで急性期入院医療につ いて包括評価を実施するということが確認されております。 　２の急性期についてでございますが、前回の検討の主なものにつきましては、急性期 とはどの範囲までを考えたらよいのかについていろいろ御議論をいただいたかと思いま すが、この分科会の中では、ここに書いてありますとおり、「急性期とは患者の病態が 不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に至るまでとする」ということを 前提として議論してはどうかということでございましたので、その様にまとめさせてい ただいております。 　次に、第２のＤＰＣ対象病院の考え方についてでございます。 　ＤＰＣは、先ほど申し上げましたとおり、急性期入院医療を実施している病院を対象 としているということを前提として、今後のＤＰＣ対象病院の拡大に伴いまして、ＤＰ Ｃ対象病院の基準について検討するためにまとめさせていただいております。 　１の平成18年度の基準に関する考え方でございますが、論点１としてまとめさせてい ただいております。 　平成18年度より導入されているＤＰＣ対象病院が満たすべき基準については、平成20 年度以降のＤＰＣ対象病院に対しても満たすべき基準とすべきではないか。 　アとして、看護配置基準が10：１以上であること。 　イとして、診療録管理体制加算を算定している、又は、同等の診療録管理体制を有す る　　こと。 　ウとして、標準レセ電算マスターに対応したデータの提出を含め「７月から12月まで の退院患者に係る調査」に適切に参加できること。 　２のデータの質に関する考え方についてでございます。前回もここの部分は御議論が あったかと思いますが、ＤＰＣ対象病院として、急性期入院医療における治療から退院 までの１入院に係る適切なデータを提供できることなど、データの質を確保することが 重要であると、前回、御指摘があったところでございます。 　それを踏まえまして、論点２−１と論点２−２で枠で囲ったものでまとめさせていた だいております。 　まず、論点２−１でございます。 　「７月から12月までの退院患者に係る調査」への適切な参加についてが18年の基準に もあったところでございます。 　その中で、（１）、データの質という観点から、一定期間、適切にデータを提出でき ることをＤＰＣ対象病院となる要件としてはどうかと。 　（２）、その際の一定期間の考え方につきまして、７月から12月までの調査の「１年 間」とするのか、「２年間」とするのか、どちらのデータ提出期間とするのかという整 理が必要かと思います。 　（３）、「適切なデータを提供できる」ということがございますが、その考え方とい たしまして、提出期限の厳守やデータの正確性など、例えば、適切に診断群分類が決定 されているのかどうか、また、薬剤等の使用量の入力ミス等がないこと、こういったこ とを求めていったらどうかということです。 　（４）でございますが、こういったものにつきましては、既にＤＰＣ対象病院となっ ている医療機関に対しても同様に適切なデータの提出を求めるということが適当ではな いかということで、その際にデータの質に重大な疑問等があった場合については、当分 科会でその原因等について調査し、改善を求めることとしてはどうか。 　論点２−２でございます。ここもデータの質に関する部分でございますが、前回御議 論いただきました（データ／病床）比についてでございます。全体の資料にもございま すが、平成16年のときに既にこのような考え方があったわけでございます。 　（１）、（データ／病床）比については、平成16年度に要件としていました「3.5」 ――７〜10月の４カ月の期間で計算した場合でございますけれど、これを基本として考 えたらどうかと。 　（２）、（データ／病床）比を算出するに当たりまして、対象とする期間をどう考え たらよいかと。これは論点２−１の（２）で、データの提出期間は「１年間」、「２年 間」という議論がもしあるとすれば、それにあわせて、例えばアでございますが、「１ 年間」であれば、平成19年度の７〜10月の４カ月分のデータから算出してはどうかと。 この場合は、先ほど（１）で示しました４カ月を考えた場合の「3.5」が考えられるの ではないかと。 　イといたしまして、例えば「２年間」をとるものでございますと、平成18年の７〜12 月の６カ月、平成19年の７〜10月の４カ月をあわせて10カ月分のデータで同じように計 算すればよろしいのではないかと。その場合には期間が単純に2.5倍になりますので、 （データ／病床）比も2.5倍ということで、8.75。そういう考え方ができるのではない かということを提案させていただいております。 　このイの部分でございますが、これはアの部分にも関連する話でございますけれど、 ７〜10月の４カ月としている理由でございますが、本来であれば６カ月を使えば望まし いと思うのですけれど、各調査対象病院からデータが上がってきまして、それを集計す るのに現在では約２カ月の時間をいただいております。例えば10月のデータが対象病院 から上がってくると、締め切り日が翌月の末となっておりますので、そこからデータを 整理してデータ集計すると、さらにもう少し時間がかかります。 　事務的な考え方で申しますと、例えばＤＰＣの対象になるのかならないのかを病院に お示しするのであれば、なるべく早い方が病院の準備のためにもいいのではないかと思 いまして、７〜10月の４カ月で考えれば、12月ぐらいにはこういった数値が出せますの で、ここに「４カ月」とさせていただいております。もし御議論の中で、ここも６カ月 で行うべきといった議論がありますと、例えばそれから２カ月後の２月半ばから末ぐら いにはこういったデータをお示しできますので、３月の頭ぐらいには、各病院にＤＰＣ の対象病院になることをお示しして、そこから手続を進めると、例えば４月から参加す るならば時間がタイトになってくる。そういうこともあわせて御検討いただく必要があ る事項だと思います。 　続きまして、３のＤＰＣ対象病院の基準案についてでございます。 　こちらにつきましては、ＤＰＣ対象病院が拡大される方向でございますと、急性期入 院医療を担う医療機関の中でも各医療機関によって、医療資源の投入量や扱う患者の病 態に多様性が増すことなどが予想されるかと思いますが、そういった前提のもとに、Ｄ ＰＣ対象病院の基準についてどのように考えていけばいいかといったことをまとめさせ ていただいております。 　こちらの点線の枠の中で、基準案１、基準案２という形で事務局でまとめさせていた だいておりますが、１の方では、先ほどお示ししました論点１、論点２−１、論点２− ２、こちらの18年の基準とそのデータの質の部分をあわせて考えたものですが、こうい った要件をＤＰＣの基準としてはどうかと。 　基準案２といたしまして、それに加えて、例えば入院患者の病態に応じた医療資源投 入量を踏まえた医療機関の特徴、こういったものを考慮しながら、例えば手術件数など を基準として考えられないかといった論点でございます。 　こちらにつきましては、お手元の資料Ｄ−３−１、資料Ｄ−３−２をごらんいただき たいと思います。平成15年度、16年度、18年度ＤＰＣ対象病院、18年度のＤＰＣ準備病 院のデータを示させていただいております。このデータは６カ月分のデータで集計して おりますので、現在、19年度のＤＰＣ準備病院のデータにつきましては集計できない状 況になっておりますので、この中にはございません。左のＹ軸には、手術・化学療法・ 放射線療法・救急搬送患者の割合、このいずれかがある場合の割合をとっております。 そして、Ｘ軸では（データ／病床）比をとっております。 　今回仮に（データ／病床）比が3.5とすれば、この縦のラインが3.5でございますが、 ここに線が引かれるわけです。仮に手術・科学療法・放射線・救急車の割合を考慮する のであれば、今回、一番上の線でございますが、これは0.5、真ん中は0.4、一番下は 0.3、いわゆる50％・40％・30％の部分で仮の線を引かせていただいております。 では、具体的にどういう病院があてはまるのかについては、資料Ｄ−３−２でまとめ させていただいております。 　(1)でございますが、（データ／病床）比3.5未満の医療機関を上げさせていただいて おります。こちらのデータはすべて６カ月のもので計算しておりますが、先ほどの論点 のところで3.5という数字を出しておりましたので、それにあわせる形で、４カ月換算 したものでこの(1)は計算しております。15年度対象病院は０、16年度対象病院は５、18 年度対象病院は９、18年度準備病院は72、合計86病院が3.5未満になっているという状 況でございます。 　次の(2)は、５％刻みでデータを集計しております。同じく対象病院別の類型で、右の 合計欄につきましては累積の医療機関数であらわしています。例えば、25％未満では４ 医療機関ですが、30％未満ではさらにふえて８医療機関となっているといったデータの 見方でございます。 　資料Ｄ−２、第３の新たな病院機能評価係数についてでございます。前回の資料の分 科会の付託事項にもございましたが、今後、新たな病院機能評価係数を考えていくとい った課題がございますけれど、その際に、論点として、この前の分科会で御議論いただ きました論点３−１の「望ましい基準」――現在、その「望ましい基準」はございます が、そういった要件については、基準という考え方よりも、こういった評価の係数、評 価にうまく利用できないかという御意見もございましたので、論点３−１としてまとめ させていただいております。 　論点３−２でございますが、それ以外のものにつきまして病院の機能を評価すること ができる項目につきまして、高度な医療内容を反映することができる項目等について検 討していただければということで、論点３−２としてまとめさせていただいております。 　以上で資料の説明を終わらせていただきます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。それでは、順番に御議論をお願いしたいと思います。最初 に、急性期についてということで、前回も議論がありましたが、その議論を踏まえてこ ういう形でおまとめいただいたということと、第２のポイントといたしまして、ＤＰＣ 対象病院の考え方の18年度の基準が出されております。これに関しては特に委員の方々 から大きな問題はなかったように思いますので、この部分はこれで了承をお願いしたい と思っております。 　そこで、ぜひとも御議論をお願いしたいのは、データの質に関する考え方でございま す。ここの論点２のうちで、「適切に当該データを提出できること」というのは当然の ことでございまして、このデータ提出期間をどのぐらいの期間にするとそのデータが保 証されたものになっているかということでございます。ここについて御議論をお願いし たいと思いますが、その前に、これまでの傾向で、事務局が、準備病院がＤＰＣ病院に なられたときに集めておられましたデータがきっちりそろったものになってくるという ときに、例えば１年間だったらどのぐらいなのか、現在もいろいろなところを調査され ていると思いますが、そのような状況をちょっとお話しいただけますでしょうか。 ○中田補佐 　過去の新規募集してから病院の医療機関の推移ということかと思いますが、18年度の 募集につきましては、18年の５月ごろに募集を行いまして、当初は375の医療機関が手 を挙げていた状況でございますが、その後、いろいろな理由により御辞退されて371と なっております。また、平成19年度の募集につきましても、同様に５月頃に募集を行い まして、当初722病院が申し込んだところではございますが、その後いろいろ辞退等も ございまして、８月末の時点で702病院となっております。今後、またデータを精査い たしまして、次回にはその中間報告という形でデータをとりまとめているところでござ いますので、最新の病院数はお出しできるかと思います。 　また、主な辞退の理由といたしましては、例えばデータを作成するための人員がどう しても確保できないので、データを出すのが困難であるとか、例えばデータのシステム 構築が難しいと。あるいは、そういったデータをつくるための体制を整えるのがかなり 難しい状況になってきたといったことで、必ずしもそういう理由がすべてではないと思 いますが、そういった理由も辞退された医療機関の中にはあるかと思っております。 ○西岡分科会長 　最初の数からだんだん落ちてきているということで、さらに数が減っていくのかもし れませんが、そのときにきっちりした前回の御議論でデータがしっかりしたものを出せ るということがまず第１条件になっております。それを担保していただくとすれば、１ 年間ぐらいのデータでいいのか、あるいは２年ぐらい蓄積した形でデータを出していた だいて、それできっちりしたものがそろったところでＤＰＣの方に入っていただく方が いいのかという議論になろうかと思いますが、その点はいかがでございましょうか。 ○熊本委員 　今のいきさつを知りたいのですけれど、今までは何回か募集があって、ＤＰＣ対象病 院に提出してなってきたと思いますが、多くは２年間を要求されていたのかなという思 いがあるのが１つです。 　それから、ことし手を挙げられている病院に２年間が基準になれば、２年分というこ とは今年度と昨年度と両方、今からでも出せということになるのか。今、手を挙げてい る病院がこの２年間に対応できるのかどうか、教えていただければと思います。 ○中田補佐 　今、手を挙げている19年度病院につきましては、19年度からしか入っておりませんの で１年分のデータしかお持ちしていないという状況でございます。 　また、（２）１年間のデータで参加している機関もございますので、必ずしも２年と いうわけではございません。 ○西岡分科会長 　いかがでしょうか。これはここできっちり決めなければいけないということはないの ですが、ＤＰＣのシステムを担保するためにどういうものが望ましいのかという御意見 をおっしゃっていただけたらと思います。 ○小山委員 　基本的に１年のデータの方が正確に出てくると思いますので１年でいいと思いますが、 今までの経過を見ると、年度末に「来年出せ」、また年度末に「来年出せ」という形で 進んでいますよね。今後、ＤＰＣを続ける限りこのデータは出すという方向で考えてい るのか、それとも、２年というと20年度、21年度ですね、そのデータを出して、その後 はデータは出さなくてもいいよという考えで進められているのでしょうか。 ○中田補佐 　こちらのデータについては、ＤＰＣの内容について検証しなければいけないというこ とがございますので、データを提出しないということは、逆にその検証ができなくなっ てしまうということにつながるので、恐らくデータは提出いただくことかと思います。 ○小山委員 　そうすると、ＤＰＣを続けている限り、やはりデータは全部出す方向で行くというこ とですね。それを１年にするのか２年にするのかというのは、１年で毎年だったら２年 でも３年でも同じじゃないかという気がしますが、わざわざ１年、または２年と切った 理由はあるのですか。 ○中田補佐 　こちらの１年、２年というものにつきましては、今の準備病院から対象病院に入る際 の基準ということでございますので、当然、入ったら毎年検証を行うために出していた だくというのは大前提でございます。 ○小山委員 　そうすると、この２年というのは、準備病院は２年間出しなさいと、２年間出さなけ れば資格は与えませんよということなんですね。そうすると、今やっている病院は12カ 月分当然出しなさいという姿勢でいいですね。 ○中田補佐 　正確に申しますと、今の病院は、１年のうちとっているのは７〜12月までの期間でご ざいますが、それを毎年お出しいただいているという状況でございます。 ○小山委員 　もう一度確認ですけれど、今、ＤＰＣ対象になっている病院は、とりあえず半年間を これからもずっと続けていくよという考えでよろしいですね。 ○中田補佐 　そのとおりでございます。 ○小山委員 　わかりました。 ○熊本委員 　２年ごとに見直しがあって、入ったらＤＰＣ対象病院からおりてもらうということは ないんですよね。とりあえず入っていただいて、データの精度の出し方が悪ければおり るとかという制度があれば、１年間でよろしいわけですね。ですから、そういう評価と いうものも裏返しに考えておかなければいけないのかなと思ったという意見でございま す。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。これはなかなか議論の表には出てこないところなのですが、 データの質が悪いということになれば、やはり外れていただかなければいないことも出 てくるのかもしれません。これは実際のところは、基本問題小委員会の方でお決めいた だくことになると思いますが。ですから、御意見としては、２年ぐらいのデータを検証 させていただいて、このＤＰＣに入るということと、もう一つは、もし短くするのであ れば、整わなければそこをおりていただくという条件つきになるかということかと思い ますが。 ○池上委員 　確認ですけれど、19年度から準備病院になった場合の病院に関しては、もし２年間と いうことを新たに決めた場合には、19年度に準備病院になった病院は20年度には対象病 院になれないということなのですか。 ○中田補佐 　そのとおりでございます。 ○池上委員 　でも、それはおかしいんじゃないですか。今までそういう条件で準備病院になってい ただくという前提を置いていないわけですね。それを途中でかえるというのは問題があ るんじゃないですか。 ○中田補佐 　今回の準備病院になっていただく医療機関については、20年度で入っていただくとい う前提ではございませんので、池上先生がおっしゃったようなことはないかと思います。 ○池上委員 　繰り返しますが、そうすると、19年度の準備病院に関しては、18年度の７〜12月の６ カ月でもいいということなのですか。 ○中田補佐 　まさにそこの議論を先生方に今お願いしているところでございますが、１年というこ とであれば、７〜10月の半年間のデータが実際そうなのですけれど、恐らく自動的に18、 19はクリアするけれど、２年間のデータを見なければいけないということであれば、18 年度に入っている病院は２年間とれるわけですし、19年度は物理的に１年しかとれてい ないと。ということは、自動的に19年度の病院は20年度には入れないという御議論にな ってくるかと思います。 ○西岡分科会長 　少し整理しないと混乱していますが、今までは、ＤＰＣに参加するときに２年間のデ ータを提出して参加していたということがありますね。１年で入っているところももち ろんありますが、そこのところでデータの精度をチェックしていただいて、そこで入っ てきたと、先ほど熊本委員からお話がありましたように、そういう形で進められてきた と思いますが。 ○中田補佐 　おっしゃるとおりで、過去には１年間で入った時期もあるし、２年間の時期もあるで しょうし、データの期間については今後どうするのかという御議論をいただくというこ とでございます。 ○山口（俊）委員 　今までに、１年で入ったところと２年で入ったところがありますよね。１年で入った ところは、その後を見てみると、余り精度がよろしくないと。２年間ちゃんと見たとこ ろは、それが予測できて、２年間ちゃんと見て大丈夫と思えば大丈夫だと、そういうデ ータがあるのでしょうか。 ○宇都宮企画官 　16年度病院は２年間のデータを提出していただいて入っております。そして、18年度 病院については17年度は準備病院ということで１年間で入っていただいている。そうい う違いでありまして、特に中身をそれぞれ比べてとか、そういうことではありません。 ですから、今回、１年か２年かというのは、ここで初めてその辺の基準を明確にしよう ということでございます。 ○山口（俊）委員 　１年をなぜ２年にしなければいけないかという理由がないと、忽然と出てきてもなか なか判断しにくいので、そういうデータがあればなと思って、お伺いしました。 ○宇都宮企画官 　１年の方が劣るというデータがあるということではなくて、拡大でたくさんの病院が 手を挙げてきた中で、データの質をどう担保するかという御議論を前回いただいたわけ ですが、そのときに、これまでの状況を見ますと、今年度についてもたくさん手を挙げ ていただいたのですが、これまでにも途中でおりてしまう病院も出てきているという、 これは数値はお見せできないのですけれど、以前に比べてそういう病院が多いというこ ともございまして、そういうことから考えると、少し期間を長く見るということもあり 得るかなということで、こちらの方に選択肢として出させていただいたということでご ざいます。 ○山口（俊）委員 　先ほど伺ったところでは、今回辞退しているところは、自分たちのところは少し絡ま るのでできないということであって、必ずしも質が低いかどうかはわからないと思いま す。この２年間やるというよりも、本来であれば、例えばコーディングがきちんとでき ているかということを、例えばサンプリングを何％かやって、それが何％以上だめであ ればだめとか、そういう評価でした方がいいのであって、ただいたずらに期間を延ばし ても余り意味はないと思うのですけれど。これは私の意見です。 ○酒巻委員 　これは私の勝手な考えですけれど、２年間とすることにもし意味があるとすれば、比 較的病床数の少ない病院は、この「（データ／病床）比3.5」というものの中には結構 ばらつきが出てしまうんですね。ベッド数が少なければ少ないほど、年度ごとに数値が ばらつくことになります。そういう意味合いで、それを期間を長くして8.75にするとい うのは、小さな病院のデータが比較的ブレないようになるという効力はあるのかなと。 ただ、それは２年間待たせていいのかどうかという議論はまた別の話になりますけれど。 ○池上委員 　それよりも、偶数の年にしか準備病院になる意味がないということなんですね。奇数 年に準備病院になった場合には、実質３年間のデータを出さないといけないわけですね。 そういうことになるんじゃないですか。 ○酒巻委員 　そういうことですか。それも２年でいいんですよね。 ○池上委員 　２年おきにＤＰＣ対象病院として認めるというのであれば、準備病院を１年ではでき ないということは、２年にしも、例えば21年にＤＰＣ対象病院に移行するということは 基本的にないと考えていますので、そういうことではないのですね。 ○西岡分科会長 　そこのところは事務局の方から御説明いただけますでしょうか。 ○中田補佐 　まさに今そこのところを御議論いただきたいので、事務局の方で改定年度に合わせて 導入するという前提ではなく、御議論いただければと思います。 ○西岡分科会長 　ですから、奇数年も可能であるということになるわけですね。 ○池上委員 　もし19年度に手を挙げても、２年間ないとだめということは、20年にはなれないから、 でも21年は改定の年ではないので、22年しかなれないので、結局、３年分ということじ ゃないんですか。 ○西岡分科会長 　ＤＰＣに入るか入らないかは、改定の年とは関係ないという理解でよろしいですか。 ○宇都宮企画官 　はい。 ○池上委員 　今までの医療機関別調整係数というものは、改定の年以外にも毎年かえているんです か。 ○伊藤委員 　毎年かえていますよね。 ○池上委員 　18年度の準備病院になった病院は、19年度に対象病院になっていないわけですね。 ○伊藤委員 　なっていないですね。 ○西岡分科会長 　ちょっと整理をお願いいたします。 ○中田補佐 　調整係数の現状を申し上げますと、改定時にかえているというところでございますが、 制度的には、改定時をまたぐ年に入ったとしても、そういう計算はできますので、間は 入れないというものはまだ決まっていないということでございます。 ○池上委員 　そうすると、セットで考えないと、２年要求するのだったら、改定の年にかかわらず、 準備病院から対象病院にするということにしないと問題があると思うのですけれど。 ○西岡分科会長 　これは課長からお願いします。 ○原医療課長 　財政イーブンで係数が決まりますから、改定があるなしにかかわらず、財源的には影 響はないわけですね。そういう形で入っているわけなので、それは入れようと思えば入 れられると。ただ、それはＤＰＣ対象病院を拡大していくということが合意するかどう かと。今までは拡大するタイミングとしては改定時に合わせて議論を中医協の方でやっ てきたわけなので、そういう意味では、もし２年間ということで21年にも入れるかどう かというのは、これまた中医協で議論してもらわないと、大丈夫とか、いいとか悪いと かは言えないと。そういう意味では、池上先生がおっしゃった２年間は最低出せといっ たときに、３年になる恐れがないことはないですけれど、それは今後の中医協での議論 をしていただかないとわからないということです。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。これでよろしいでしょうか。 　それでは、これはきっちりとしたデータが出せるかどうかということで、１年間で見 るか、あるいは２年間で見るか、どちらが望ましいのかというところで今御議論をいた だいたと思いますが、酒巻委員の御意見のように、例数が少ないところはやはり２年間 のデータでないと難しいところもあるのではないかということとか、今までの経緯では、 １年間のデータだけでＤＰＣに入られたところもございますが、概して２年ないし３年 のデータを蓄積した後にＤＰＣに入っていらっしゃるということもございます。そうい ったところで、これは両論併記で、今御意見をいただきましたもので、１年とした場合 はこれだけのメリットがあるとか、デメリットがあるとか、あるいは２年にした場合に はこうなると、そういうことで提案することになると思いますが、よろしいでしょうか。 　それでは、続きまして、論点２−１の（３）と（４）でございますが、これに関して は皆さん一致されていると思いますので、特別に御議論いただかなくてもいいんじゃな いかなと思います。 　その次の論点２でございますが、これは前回でかなり御議論いただきまして、この形 でもいいんじゃないかということ、これは実際には平成16年度にＤＰＣの試行的適用病 院が入られたときにこの基準が使われております。これに関してはいかがでしょうか。 そのときに、１年間のデータでやった場合と、２年間のデータでとった場合を御説明い ただきましたが、この点に関してはいかがでしょうか。 　よろしいですか。それでは、これは前回にもう議論しておりますので、こういう形で 進ませていただきたいと思います。ありがとうございます。 　それでは、ＤＰＣ対象病院の基準案として２つ出ております。これに関しましても両 論併記で基本問題小委員会に提出することになろうか思いますが、それぞれの場合のメ リット・デメリット等につきまして御議論いただければと思います。 ○池上委員 　途中で退席しなければいけませんので、先に発言させていただきます。まず、デメリ ットとして、これらの抗がん剤や放射線治療というのはＤＰＣの係数において既に評価 されておりますので、これを要件に加えることはいかがなものかと思います。もし仮に 要件として加えた場合に、この要件を満たすために必ずしも質の担保ができていない病 院においても、いずれかの化学療法などの処置を行う可能性も出てきますので、明確な 要件とした場合には弊害も出てくる可能性も御検討いただければと存じます。 ○西岡分科会長 　このあたりでこういったものを入れるということで、伏見先生の方でもかなり御検討 されていると思いますが、もし参考になる御意見がございましたらお願いできますでし ょうか。 ○伏見参考人 　基本的には、先ほどの資料の最初の方に出しました手術処置等をやっている症例とい う割合についての考え方ですが、個別の症例で見ますと、手術処置等をやっていない、 内科的な治療がメインの症例が必ずしも急性期ではないとか、そういうわけではないと 思いますが、ただ、病院全体として見たときには、手術処置なりのインターベンション がある症例が、特に特定機能病院などは固まりが明確にできていることから見ますと、 そういう処置がある程度の頻度で発生している場合は、それなりの病院の機能としては 急性期の特徴的な機能を持っているんじゃないかと、そういう考えを研究班としてもデ ータとしては分析しております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。今の池上委員の御意見について、どなたか御意見はございま すでしょうか。 ○伊藤委員 　これを見せていただくと、がんをやっているか、救急をやっているか、どちらかの病 院でないと評価されないんじゃないかと。特定機能病院であれば、抗がん剤の使用量な ども前に調査したときも異常に多かったですし、悪性腫瘍の患者さんが多く集まってい るということで評価されるのでしょうが、こういう指標というのは特定機能病院をある 程度取り出してくる指標にはなるのだろうとは思いますが、一般病院をマークする指標 にはならないのではないか。それで、今後はＤＰＣの対象病院というのはどういう病院 を対象にしているのかがわかってこないと、こういう議論ができないのではないかなと 正直思うのですが、いかがでございましょうか。 ○西岡分科会長 　これは私が申し上げてはいけないのですが、ヒアリングのときにお伺いいたしました ところ、大部分のＤＰＣ病院の方たちはやはりがんが対象になっていらっしゃるようで すね。それはポピュレーションが非常に多いということでございますので、これを指標 にして切るとか何とかということではないのですが、参考の指標にはなり得るのかなと は思ったのですけれど、事務局の方からいかがでしょうか。 ○中田補佐 　伊藤委員の御発言について御説明申し上げたいと思います。資料Ｄ−４の前回資料を ごらんいただきたいのですが、こちらの９ページには、既にＤＰＣ対象病院の手術・化 学療法・放射線の割合のデータを出させていただいております。 　例えば、おおよそですが、手術の割合が40％、化学療法・放射線療法はそれぞれ5.8、 0.8という形で、これをオアで全部とったとしても、手術の影響をかなり強く反映して いると。手術につきましては、悪性腫瘍に限らずさまざまな手術がここではカウントさ れますので、がん以外の疾病についても、手術という観点であればこの手法で拾われる のではないかと認識しております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。伊藤先生、そういうことでよろしいでしょうか。 ○伊藤委員 　一般病院である程度の規模の病院であれば、どこかがひっかかってくるのだろうとは 思いますが、後のところでお話しさせていただいた方がいいのかなと思ってはいたので すけれど、例えば産科とか小児の救急とか、今きちんと評価してあげないと困る医療と いうのはあるのだろうと思いますが、そういうのはＤＰＣの病院が大手ですので率先し てやってほしいなと。そういう評価手法と少しずれるのかなというところがあって、例 えば、がんセンターみたいなところが高くＤＰＣにフィットしているのだというメッセ ージとして伝えるのは嫌だなと思った次第です。 ○小山委員 　今の小児だ産科だというのは、基準案につけ加えるよりは、その後の３の新たな評価 係数の方にぜひつけていただきたい項目ではないかと思います。ですので、３−２で 「高度な医療」と書いてありますけれど、ここのところの評価の中に今の小児とか産科 とかあるいは精神科の救急をやっているというところが入ってくるべきであって、この 上の基準案の中に入るのはそぐわないのではないかなと。上の基準案については先ほど のがんなどが入っていた方が、基準の対象のグループとしては上の方にそれは入れても いいけれど、小児の救急とか産婦人科というのは下の方の機能の方に入れていただいた 方がよろしいかと思います。 ○池上委員 　３に行ってしまいますが、病院機能評価係数で評価するとなると、私が最初に申し上 げたダブルカウントの問題になって、放射線治療を行った場合にはそのＤＰＣ分類の係 数としてカウントされるわけですね。ここではさらにそれを病院の機能の係数としても カウントすることになって、ダブルカウントになるのではないでしょうかということを 申し上げたかったわけです。 ○西岡分科会長 　これは前回、池上委員の方から御指摘されていることですが……。 ○酒巻委員 　基準に関してはダブルカウントという考え方は成立しないと思います。 ○池上委員 　議論を混乱させて申しわけありませんが、先ほど病院機能評価係数とおっしゃいまし たし、そもそも評価係数ならば連続性のある数値であるわけですから、ダブルカウント になるのではないでしょうかということであります。 　それから、そもそも伏見先生から御説明のあった指標というのは、私が最初に確認し ましたように、イエスかノーか、黒か白かの係数ではなく、これも連続性のある係数と いうことでございますので、連続性のある指標をもって要件とすることはできないので はないでしょうかということを申し上げたかったのです。 ○小山委員 　今の議論は３の方へ行ってしまっていますので、３の方でもいいですか。 ○西岡分科会長 　基準案のところでお願いしたいと思います。病院機能評価係数はその次にさせていた だきたいと思いますので。 ○宇都宮企画官 　ここで確認させていただきたいのですが、この基準案としてまず出させていただいて いるのは、基準案１と基準案２なんです。 　基準案１というのは、前回決めていただいた急性期病院であって、データの質という ことをクリアできれば、すべてＤＰＣ対象病院の資格があると。 　ただ、前回の御議論の中で、軽症の急性期のようなものまで全部入れていいのかとか、 そのような御議論があったということで、急性期なら何でもかんでも入れるのではなく て、必要があればどこかで線を引かなければならないのではないかというのが基準案の ２でございます。 　では、その線を引くときにどういう線を引いたらいいかということで、こちらで、例 えば医療資源の投入量ということで考えてはどうかと。いろいろなものが考えられるの でしょうけれど、その中で例えば手術とか化学療法とか救急車、これだと確かに外科系 ばかりになってしまうので、内科系の救急を評価できるものがないかというのも実はい ろいろ考えて、松田先生にも御相談したのですが、なかなかいいものがないというお話 を伺って、とりあえずここの場に出させていただいたというだけでありまして。 　ですから、先生方の方から何かほかにいい指標があるということであれば、それを御 提示いただきたいし、あるいは、そもそも基準案１のように、こんな線引きをしなくて もすべて入れればいいじゃないかということであれば、手術とか化学療法などはもう御 議論いただく必要もないわけで、そういうことだということを御確認させていただきた いと思います。 ○池上委員 　これで失礼しますので。私は、３の基準案１には賛成です。しかし、基準案２につい ては、先ほど申し上げた連続性のある指標によって黒白をはっきりする要件にした場合 にはかえって弊害が大きいと思いますので、基準案２には反対であります。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。小山委員、いかがでございますか。これは賛成・反対という よりも、こちらをとればここまでメリットがあって、あちらをとればここまでメリット があるというような形での御議論をいただければ、非常にありがたいのですが。 ○小山委員 　病院の機能ということを評価する意味では、私は非常に意味のある点だと思います。 今、外科系が非常に幣々としていますよね。ある意味では一番助けてほしい分野でもあ るわけですから、こういう形での評価というのは、私ども外科医にとっては、個人的な 意見で申しわけないのですけれど、大変うれしい評価だと思います。「外科が元気にな れるＤＰＣ」みたいな話になるのかもしれないと思います（笑）。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。例えば、化学療法とか救急搬送というのは、内科系もかな りあるんですね。実際の救急搬送の中では、最低半分は内科系だと。もっとあるかもわ かりませんね、消火器疾患なども入りますので、実際に70％か80％ぐらいのところが内 科系疾患になるので、決して内科系を無視しているというわけではないだろうとは思っ ていますが。 　この基準案に関しましてもっと御意見がございましたら、お願いしたいと思います。 ○伊藤委員 　またとっぴなことを言うようですけれど、例えば、臨床研修指定病院だけに限るとか。 というのは、臨床研修指定病院などであれば、若い人たちも含めて外部の目が入るので、 悪いコーディングとか悪い医療は行われないのではないかと。そういう意味では、極論 するとそういう議論はあってもいいのかなというのも１度ぐらいは出しておかなければ いけないのかと思うので、出させていただきます。 ○酒巻委員 　基準案２につきましても、先ほど連続的な指標だと言われますが、どんな指標を持っ てきても私は連続的だと思いますので、どこかではやはり線引きせざるを得ないのでは ないかなと思っています。それが基準案２であるかどうかは別としましても、どこかで は線引きせざるを得ないんじゃないかなということは確かのように思っています。 ○山口（直）委員 　質問になってしまいますが、この手術検査あるいは手術割合ですけれど、これを例え ば案２のような形で基準にするとして、これは具体的に何％以上とかという数字が決め られるものなのかなという疑問があるのと、それがＤＰＣにふさわしいかふさわしくな いかということのカットオフになるというのは、例えば、ＤＰＣの対象の疾患が全体の 中でパーセンテージが非常に低いとどういうデメリットが発生するのかというあたりが、 ちょっとわからないのですが。 ○西岡分科会長 　これは事務局からお答えはございますでしょうか。 ○宇都宮企画官 　まず、決められるかどうかというのは、そこはまさにもう決めの世界しかないと思い ます。それで、低いとどういうデメリットがあるかということですが、これはメリッ ト・デメリットというよりも、そもそもＤＰＣの対象となる病院というのはどういう病 院かということを考えたときに、このぐらいのことはやっている病院に入ってほしいと いうか、そういう病院が対象となるべきであるという、そういう考えだと思うのです。 　ですから、そこの部分で、先ほどから申していますとおり、最初の急性期という定義 にかなうものであれば、あとはデータさえちゃんと出せればすべてＤＰＣ対象とすると いうことでよいのか、あるいはさらに加えて、手術ぐらいはやる病院じゃないと困ると か、化学療法とか救急を受け入れる病院じゃないと困るとか、むしろそういう定義とい いますか、概念の問題といいますか、そういうところだと思うのですけれど。 ○山口（直）委員 　質問の仕方が適切ではなかったかもしれませんが、同じ患者さんが、手術件数の少な い病院に行く場合と、手術件数が多い病院に行く場合とあるわけですね。そして、手術 件数が少ない病院に行った場合には、出来高払いになるということが想定されるわけで す。そのときに、最終的には医療の質がきちんと担保されていて適切な医療が行われる ということだと思うのですが、手術件数のパーセンテージが少ない病院のときには出来 高払いでやった方がいいという、そういうことがどこかにあるのか。その辺がよくわか らないのですが。 ○原医療課長 　そもそもＤＰＣとは何かという話にまで戻ると思うのですけれど、一つは、支払いの 方式としてのと、ここではそういう議論になるのだろうと思いますが、支払い方式とし てホスピタルフィー的な部分については包括的に支払っていきましょうというやり方で すので、それが医療の質そのものにいいか悪いかということには余りつながってはいか ない。出来高だからいいとか悪いとかということではないと考えております。 　その支払い方式に関しては、出来高払いがいいという意見と、包括払いがいいという 意見もありますので、今その包括払いを徐々に広げていっている段階なので、包括払い の方がいいのかどうかということまではまだ検証されたわけではないと思っております。 ○木下委員 　今まさにそこのところが非常に心配していることでございまして、つまり、国として は、特定機能病院以外、ＤＰＣをすべて急性期病院の方向に持っていこうというのであ るならば、基準なんていうのはここに書いてあるとおりでいいだろうと思いますね。け れど、結果として、特定機能病院とかそれに準ずる病院というのは、このクオリティか らしましても機能からしましても大体標準化されていて、極めて合理的かなという感じ がいたします。 　ただ、そういったことで、こういう基準があるから何でもかんでもといったときに、 これはこの基準のことではなくて、その後の機能係数のことに尽きると思うのですが、 今後どういう形になっていくか読めない部分があるものですから、果たしてそれだけの 機能を持っていないところがみんな手を挙げて入ることによって、本当にうまくいくの か。つまり、支払い方式でありますので、ふんだんに医療資源があるというのであれば 問題はないのでありますが、そうではない枠の中でどうするかという点では、我々とし ましてはその辺のところが、もし本当に国の方でこれはある特定のものに絞っていくの だというなら、厳しくすべきだと思いますし、そうでないのであるならば、余り厳しい 基準でなくても、どうぞお入りくださいということになると思いますので。 　ですから、今の課長のお話もそうでありますが、基本的な姿勢というのはどういうこ となのかということを伺えれば、またそれに準じたお話ができるのではないかと思うの ですが、どうでしょうか。 ○原医療課長 　これは中医協で議論を今までしてきていただいた中で、拡大の方向で来ているのは確 かです。そして、恐らくその方向に行くのだろうと思いますが、一方で、ここでもいろ いろとヒアリング等をしていただいている中で、包括払いによるデメリットの面もなき にしもあらずということで、そのあたりは徐々に検証しながら拡大していくという方向 だと思います。 　今回、平成19年度を募集したところ、多数の病院が手を挙げてこられた。その中で、 根本はデータがしっかりしていないと、こちらも調整係数をどうつけるかという点も含 めて、信用が置けませんので、データの質がちゃんとなっているのかというところをし っかり確認したいと。そういう意味で、今回もし入れるとしたら４カ月だけのデータで 見なければいけないのですが、それで本当に大丈夫かという点もありましたので、例え ばもう少し延ばして、２年間のデータで見てはどうかということをここで提案させてい ただいたと。 　ですから、基本的な方向としては、検証しつつ拡大していくという方向であるとお考 えいただきたいと思います。 ○佐藤委員 　今の基準案２のことで確認したいのですが、「入院患者の病態に応じた医療資源の投 入量」といった場合、人件費や薬とか材料といったもの以外に、ハード面のホスピタル フィー的な投資もこの投入というふうには一応お考えなのか、それとも、ランニングコ ストというものが医療資源ということなのか。その辺はどのようにお考えでしょうか。 ○中田補佐 　こちらの「医療資源の投入量」につきましてはいろいろな解釈はあるかと思いますが、 今回、我々は、このグラフの中では、手術・化学療法・放射線療法・救急車搬送、こう いったものの病態のことで、こういう患者さんであれば投入量があるだろうというとこ ろで上げさせていただいています。 ○酒巻委員 　確認ですけれど、つまり、手術・化学療法・放射線療法・救急医療、これを医療資源 の投入量として、そのうちの一部としてお考えになったということですね。 ○中田補佐 　はい。 ○山口（俊）委員 　この評価は一つの評価になると思います。ただ、今までヒアリングをやっていると、 化学療法に関しては、外来でできるのに入院させているという印象があって、これをや るとまたそっちの方向に行くという心配があると思います。それから、救急車で搬送さ れたらとにかく全部あれだということですが、これも私が病院だったら、ふやそうと思 えば、「必ず救急車で来てくださいよ」というふうなことにならないかなと思って （笑）、ちょっと心配で、この２つは余りいい指標にならないんじゃないかなという気 がちょっとします。 ○嶋森委員 　基準案２については、ＤＰＣはそもそも包括なので、ある程度の頻度があって割合が 高いと平均化されて基準化されているという意味で、ばらつきが少ないという意味で、 ＤＰＣの点数を保証するという意味があると思いますので、こういう基準をつくって、 そしてやって、そういうことがきちんと担保できるところにつけていって、それを拡大 していくという方向で基準２はいいと思いますので、急性期でぜひ使っていった方がい いと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。基準１だけでいいという意見と、基準２をぜひ入れるべきだ という意見といただきました。これはここで決めるという問題ではございませんで、基 本問題小委員会の方で決めていただくということで、今の御意見をつけまして、委員会 の方に出させていただきたいと思っています。 　あとは、病院機能評価係数について御議論をお願いしたいと思います。 ○小山委員 　私が意見を言いたいのは論点３−２の方ですが、病院の機能を評価することができる 項目について、「高度な医療」となっていますけれど、今、病院がＤＰＣになって一番 困っているのは救急医療ですよね。救急医療はそれだけの点数をつけているというので すが、救急医療は幾ら患者さんに対する点数をつけても、病院とすればそれだけの体制 を整えているのだけれど、患者さんが来なければ点数にならないわけですよね。そこが 今、救急医療のものすごく悩んでいるところなんですね。結局、そのための準備は、最 大来る人数に対しての準備をしていなければならない。そして、来るのはそんなに常に 来るわけではないというところがあるわけですね。 　ですので、小児にしろ、産婦人科にしろ、精神科の救急にしろ、そういう救急の内容 についてぜひ機能の係数をつけていただきたいというのが、現場からの強い希望であり ます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。そういう要素がいろいろありましたら、御意見をいただけ たらと思います。 ○邉見オブザーバー 　救急に関しましては、我々の町は小さい５万人ぐらいの町ですが、近隣の姫路市など は50万人ぐらいありますけれど、夜間救急はほとんどやれなくなっているんです。基幹 病院がみんな麻酔科の引き揚げなどで、逆転現象でうちのような小さい病院に来ること もあります。ところが、２〜３日たちますと、やはり近くの病院へ帰りたいということ で、手術などでしたらそっちへ帰ってしまうわけです。コネをつけて、昼間に。そうし ますと、しんどいところばっかりやるわけです。ですから、うちの病院の若手の医師は もう、「市外の救急を断れ。市民病院なのだから。」ということを言っているわけです。 というのは、ＤＰＣでしたら、１週間ぐらいいていただかないと、検査などは全部持ち 出しになるわけです。そうすると、１週間で３〜４台来て、それがみんな姫路に帰った というときもあるわけです。ほかにも市内からもいっぱい来ていますけれど。 　そういうことになりますと、市民病院は市民の税でやっているので、「市外の人は断 れ」とうちの若手の医師が私のところへ談判で来るわけです。各論で申しわけないです けれど。そういうことを考えた設定にしないと、私も納税者に対する責任がありますか ら、「たらい回しであっても市外の人は断ります」と議会で言わなければいけないとい うことになりますので、そうすると、もっとたらい回しが常習化するということで、今 の設定ではもっと救急を評価しないとだめだろうと私は思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。救急以外にもこういった面はということがあれば、御指摘い ただけたらありがたいのですが。 　この第３の新たな病院機能評価係数についてということで、前回少し話題に出ており ましたが余り詳しくディスカッションできなかったのですけれど、18年度の導入のとき に「望ましい条件」というのを５項目つくったのですが、それを機能係数として検討し てはどうかという御意見ですけれど、これに関してはいかがでしょうか。 　これは前回のデータでいろいろ解析していただいたのですが、これによってＤＰＣの 病院とそうでない病院ということを分けるのは非常に難しいだろうということで、最後 に小山先生の方から、病院機能を評価する係数としてはどうかという御意見をいただき ましたけれど、小山先生、いかがですか。 ○小山委員 　私は賛成の方で、逆にこの５項目は私は評価の対象にしていいんじゃないかと考えて おります。 ○難波委員 　「望ましい基準」は当然だろうとは思いますが、さらに精度を上げるという意味で、 今話題になっている救急、小児、産科、その辺もやはり考慮していただかないとと思い ます。 ○熊本委員 　たしか２年前の「望ましい基準」をつくるときの議論の中にあったと思いますが、 「望ましい基準」では何も進まないんですね。ゼロでもいいという話になりますので。 ですから、これが病院機能を評価する係数とされれば、本当にこの基準の意味が出てく ると思うのです。今まではゼロでもＤＰＣ病院はあるし、「望ましい」という言葉をど うしようかという議論が前にありましたけれど、結局、「望ましい」になったというレ ベルですので、今回それが一つ進んで、ちゃんとした機能を評価する係数となるという ことですから、非常にいいことだと私は考えます。 ○原分科会長代理 　機能評価が５項目加わっておりますが、こういうものはほとんど日本病院機能評価機 構の認定病院に絡まっておりますよね。例えば、日本病院機能評価機構の認定病院であ るのが一つの条件であるとか、そういうことはできないのでしょうか。 ○西岡分科会長 　これは私はお答えできないので、事務局の方でいかがでしょうか。 ○中田補佐 　要件というのは、新たな機能評価係数の項目ということでございますか。 ○原分科会会長代理 　日本病院機能評価機構というのがございますね。あれを受審して認定されるというの が一つの条件であるということをこの項目の中に入れるということは、いかがかという ことですが。 ○宇都宮企画官 　それはＤＰＣ対象病院となる条件としてということでございましょうか。それとも、 係数として評価せよということですか。どちらでございますか。 ○原分科会長代理 　係数の中に、こういう条件設定の上にしたらどうかということなのですが。今、救急 の算定とか何とかというのは、病院機能評価のときに評価の対象になっているんですよ ね。ですから、今、救急が何とかとか麻酔の管理料をどうするとかと言っていることは、 ほとんど入っているんですよ。 ○宇都宮企画官 　わかりました。３−２の方の係数の一つとしてそういうものを考えてはどうかと、そ ういう御提案ということでよろしいでしょうか。 ○原分科会長代理 　はい。 ○木下委員 　前からたびたび気にしていたことは、そもそも病院機能評価係数のあり方、考え方と いうことで、伏見委員の参考資料にありますとおり、今までの調整係数は前年度の診療 報酬を担保するものという理解でありました。今度、それにかわって新たな病院機能評 価係数というものをつくるということの考え方は、今、救急でありますとか、産科、小 児科、あるいは病院のことも含めて、特別な機能だから、それに対して係数をつけると いうこと、それはいろいろな特殊なものは列挙できると思うのです。それをどのような 形でつけることによって、今後、このＤＰＣのあり方を考えていくかという基本的なこ とがないと、もしもそれが幾つか条件がたくさんついてしまいますと、できるところは 特定機能病院とか、限られた大きな病院しかなくなってしまうのではないかなと。そう すると、そうでないところはおのずと、これはとても難しいなということにもなりかね ない。 　課長は先ほど、検証しつつ拡大する方向にあると。それはごもっともだと思うのです が、我々が一番問題としていることは、今までは調整係数があるがゆえにそれなりの 我々としても、大病院も含めまして、それなりのことがあった、よかったということが あるのですが、これだけ拡大、拡大ということは、果たしてその結果として、一般の病 院の人は余りよく知らないわけですね。これから入るところはなおさらのこと。 　それだけに、どんなに急性期を扱っても、むしろＤＰＣでない方がいいですよという こともきちっと明確にする方がかえっていいかなと。ですから、全部拡大することは、 逆に後で心配事が起こらないような範囲でもって考えていく方が安全ではないかなとい う気がするだけに、今、各論的に何がいいということよりも、基本的などういう取り扱 い方をして、ＤＰＣを調整係数にかわるものとしてどういう位置づけにするかという、 その考え方をぜひお聞かせいただきたいと思います。 ○原医療課長 　病院機能評価係数そのものを今すぐどうこうするということはなくていいわけです。 調整係数そのものは平成20年度になくすつもりはありませんが、いずれ調整係数につい ては基本的にはなくす方向でという話がありますので、それに向けてどのような係数を 考えていくかはこれからの検討課題だとも思います。 　ですから、今ここでこれこれでやるべきだということはなく、もちろん来年度にこう いう係数も加えてやっていくべきだという意見も当然あると思いますので、それはそれ でつけ加えていけばいいのですが、調整係数にかえてやるときに、どういうものを考え るかというのは、今後の話ではあると考えています。ただ、今、御意見があれば、こう いう点を考慮しろということでお聞きしておきたいということです。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。非常に難しいところではございますが。ほかに御意見はご ざいませんでしょうか。 ○原医療課長 　「望ましい基準」というのは、例えば、麻酔とか画像診断とか病理とか、専門的な先 生がおられてその基準をとれていることということなのですが、それは実は出来高部分 で判断料とか全部ついているわけですね。出来高病院はそれで全部評価していると。た だ、ＤＰＣ病院の場合は、出来高でその点数がとれた上に、ホスピタルフィーの部分と してさらにかさ上げをするということはどうかというのが、この３−１の意味なんです。 　ですから、今の出来高の判断料などでは到底ベースのコストは賄えていないと。その 場合、ＤＰＣの支払いに応じて入ってくる病院については、そのベースになるコスト分 も若干上乗せをしてあげると。そういう意味合いがあるということを御理解いただきた いと思います。そして、それでいいのかと、じゃあ出来高病院はかわいそうじゃないか というのか、そのあたりは御意見を伺いたいのですけれど。 ○小山委員 　まさに今おっしゃったその点がこのＤＰＣのすばらしいところだと思うのです。今ま での日本の保険医療というのは何かをして初めてお金になるというものだったのですが、 準備をして待っていることが評価されるというのは、ＤＰＣでなければできないことだ と思うのです。そういうことでは非常に意味のあることなので、この調整係数にかわる 機能係数をぜひ充実させていただきたい。 　救急が「よかったよ」と言うのは、救急は患者さんが来なければ一銭にもならなかっ たということが疲弊をしてきているわけですから、変な話、採算の合わないものをどん どん切っていけばいいという中で、採算の合うものだけ持っていた病院の方がいいと評 価されていますが、でも、採算が合わなくても持たなければならない公立病院などもい っぱいあるわけですが、ここを評価する方法としては、このＤＰＣの評価のやり方とい うのは非常にいいと思います。そういう意味で、この機能評価というものをぜひ充実さ せて、今まで日の当たらなかったところにぜひ当てて、日本の本当の意味での救急医療 とか、あるいは採算の合わない部分にぜひ光を当てていただきたいと思います。 ○酒巻委員 　課長の言われたとおりで、私としては、これはダブルカウントにはなっていないと理 解します。なぜかというと、そのベースの部分が存在していなければ仕事はできないわ けでして、つまり、出来高の部分というのは大抵の場合は患者さんに投入されたかどう かということでつくられているものですから、これと病院の機能というのは明らかに考 え方として違うものだと考えていいと思いますので、必ずしもダブルカウントには当た らないと思っています。 ○邉見オブザーバー 　私は、麻酔・放射線・病理というのはダブルカウントしてもいいと思います。トリプ ルカウントか、テトラカウントしていただいても（笑）、合わない部分だと思いますの で、どちらでもいいですから、高く評価していただきたいと思います（笑）。 ○佐藤委員 　課長の意見に賛成です。この論点３−２の中で、高度な医療内容を反映するというこ とに関してですが、例えば、特定機能病院である新潟大学医歯学総合病院では、アメリ カから100数十億円をかけて陽子線治療のための設備投資を計画しているのですが、新 潟県あたりですと現在の試算では、対象患者数が少なく、すぐには採算が合わないとい うことで、非常に議論があるところです。しかし、それが出来ると非常にいい高度な医 療ができるという場合に、まさにそういうときのコストフィーなどを、二重カウントで もいいのでしょうけれど、していただくと、すごく前向きに病院が動くということもあ ります。一般病院のお話もそうですし、より高度化していい治療をしたいという場合の 病院機能評価を考えていただければと思います。 ○原医療課長 　お金がたくさんあれば今の夢のような話ができるのですけれど、片一方で機能評価係 数をどんどんつくっていくとしたら、全体としてはベースは下がると。ですから、高い 機能を持っているＤＰＣの病院の中でも、機能を持っているところは優遇される、持っ ていないところは逆に言うと優遇されないという形になるわけでして、医療費がどんど んふえるという前提でのお話ではございませんので。相対的な問題として係数がついて くるというのが大前提であるということです。その中で差別化を図っていくことになる ということは御理解をお願いいたします。 ○小山委員 　ということは、医療が正当に評価されると考えていいんですね（笑）。 ○西岡分科会長 　答えにくい御質問だと思いますが。 ○小山委員 　正当に評価ということは、今の医療というのはもうかるものしかやらないというのが 医療みたいな感じになっているので、今、まさに公立病院が一番苦しんでいるのは、最 も採算が合わない部分をそこが担っているから苦労しているわけですよね。そこを評価 してほしいという意味で、「正当な評価」という言葉を使わせていただいたんです。 ○原医療課長 　公立病院の赤字原因が不採算部門にあることは否定しませんけれど、必ずしもその要 因だけではないと。人件費率が非常に高いというのも事実でありますし。そういう要因 の部分まで底上げ部分として評価するかどうかは別の問題だと思っています。 　また質問で皆さん方にお聞きしたいのですが、伏見先生に出していただいた資料の５ ページの一番典型的なものが、特定機能病院ですね。５ページの脳梗塞で手術をしない でエダラボンを投与した例で、その間に1.5テスラ以上のＭＲＩを使った回数がどうか と。平成15年度病院ですから、ほとんどが大学病院です。医療法の中では特定機能病院 という形で高度な医療を行い、あるいは研究開発して、それから研修機能を持つと、そ ういう病院として特徴づけられているわけですが、３つを除いて全部大学病院の本院で す。 　大学病院というのは、こういう診療のみならず、教育あるいは研究としての機能をあ わせ持った病院であるということから言いますと、実はこの非常に高いグループは、地 域の中でやる医療としてこれが標準的なものかどうかというところは、いろいろ議論し ていただかなければならない問題ではないかと思います。 　それはＤＰＣが支払い方式の一つの方法と言いますが、もう一つは、医療の中身の標 準化というものを目指しているということから言いますと、例えば、これは先生方の御 意見を伺いたいのですが、15年度の病院の値をみんなが目指して、ここを標準とするの か、あるいは地域の中でやる場合にどこがいいのか。そのあたりはどのようにこれから 考えていくのか。そういう意味で、特定機能病院というのはある意味で言えば大学病院 とほぼ重なりますので、普通の地域の病院とは違う診療内容になるだろうと思います。 　ですから、私が医師会の代弁をするのはおかしいですが、日本医師会の方では、こう いう特別な病院だから特別な支払い方式がマッチするのだという御意見をこの間もおっ しゃっていましたし、そういう考え方も当然あるわけですので、それを市中の病院と大 学病院をまぜて考えるときに、どこが標準なのかということを、こういう形の中で決め ていくのに何かいい方法があるのか。大学病院を見習えばいいのか、あるいはそうでは なくてもう少し標準的なものを別途考えるのがいいのか。そのあたりで何か御意見があ れば、教えていただきたいと思います。 ○木下委員 　きょう、課長はかなりいろいろと具体的なことをお話しくださいまして、これは非常 にありがたいということですが、新たに病院機能係数をつけていくに当たって、当然、 たくさん機能を持っているところとそうでないところとでは差がつくということをお話 しになりました。それはそのとおりだということであるだけに、我々、特に大学にいた 立場からしますと、そこにおいては、今お話のように、研究とか教育とかといった極め て大きな機能を持っているだけに、これは特殊な大学病院だろうと思います。そういう ところの論理をそのまま持ち出すというのは、ちょっとどうかと思います。 　今お話のように、地域の公立病院がどうだとか、当然目立つのでありますが、人の問 題とか設備の問題というのは、地域の特殊な病院を除いては追いつきっこないはずであ りまして、規模は小さくても、みんな目指すのでありますが、マンパワーなどの点から いたしますと、これは非常に難しいだろうと思います。特に先ほどの指標として希少性 というのがございましたが、ああいったことから見てもこれはダントツに違うわけであ りまして、特にそういうものに準ずるような大きな病院に関しましては、これはそれだ けのことを配慮していただくということに対して、私たちは大変ありがたいんじゃない かなという思いがいたします。 　ただ、そこのところの論理を一般病院にまで持っていくということに関しましては、 言わずもがなで御配慮いただいているのではないかなという気がいたしますだけに、今 の御質問のような、どんなに目指してもやはり限界があるということが現実だろうと思 いますので、その辺の御配慮はぜひいただきたいと思います。 ○山口（俊）委員 　今の原さんがおっしゃったことに私はコメントを言う前に、伏見先生にお聞きしたい のですが、５ページの「脳梗塞、手術なし、エダラボン投与」の1.5テスラＭＲＩです が、これは入院中に１回やったかということなのでしょうか。入院中の回数でしょうか。 これはよく理解できないのですが。 ○伏見オブザーバー 　これは入院中の平均の回数です。この診断群分類に該当する症例の平均です。 ○山口（俊）委員 　これはそういう機器を持っているところだけに限ってとったデータですか。 ○伏見オブザーバー 　いえ、これは私たちの研究の中で持っているすべてのデータです。 ○山口（俊）委員 　ということは、持っていないところも含めてこういうデータを出されたわけですか。 ○伏見オブザーバー 　はい。 ○山口（俊）委員 　だとしたら、これは余り意味はないですね。あるところは多いに決まっているので。 　それから、むしろそういうことであれば、脳梗塞の患者さんは入院中に１回もとらな い方がおかしいのであって、これは決して多い回数ではないと理解した方がいいと思い ます。 ○伏見オブザーバー 　確かに御指摘のように、これはどちらかというと、設備、固定費用みたいなものをか けているか、かけていないか、その指標としての評価の方が近いのではないかと思いま す。 ○西岡分科会長 　今、課長から質問がありましたが、それに対するお答えはいかがでしょうか。 ○酒巻委員 　この伏見先生の出していただいた５ページの1.5テスラという話ですけれど、こうい う見方で見れば、例えば大学病院はこういう特徴が出てしまいますよと、そういう見方 の一つだと思うのです。それは例えば違うグループの病院はこんな特徴がありますよと いう、さまざまな特徴は当然出てくるものだと理解しておいた方がいいのであって、こ こではたまたまこれが一例として出てきたのだととらえておかないと、大学病院だけ― ―もちろんかなり特殊だとは思いますけれど、そういう話でＤＰＣそのものを議論して いくというのは、方向として少しおかしいんじゃないかなと思います。 ○小山委員 　最初に述べたとおり、この比べ方が後の16年、18年の全部ですよね。だからおかしい のであって、もし特定機能病院と比べるのだったら、せめて500床以上比べるとかとい う形にすると、もう少しちゃんとした資料になると思います。すべてのものが同じよう なことが言えると思うのです。ある程度規模を同じにしてやらないと、100床・200床と 700床 800床とを比べても、今の課長さんのような話になりますので、どういう形がそ の場でいいのかというのは、余りにも病院の種類が多過ぎて、判断には向かないんじゃ ないかなと思います。 ○原分科会長代理 　今、課長の言われたことは非常に大事なことだと思います。今までは、平成15年の特 定機能病院をベンチマークのような形にして低いの高いのというディスカッションがあ ったけれど、公立病院や公的病院の一般病院はどうあるべきか論が本当はあって、たま たまそれが特定機能病院とどういう位置にあって、ＤＰＣをかけた場合に一般病院はど うなければならないかというのを、課長の問われたことはＤＰＣのあるべき姿が問われ ているのではないかと。ですから、特定機能病院の方は、本来のＤＰＣのベンチマーク ではないということをもっと明確にした方がよろしいのではないかと思いますが、いか がでしょうか。そちらの方で言っていただけると、もっと明確になるのですが（笑）。 ○西岡分科会長 　政策的な面がありまして、特定機能病院から入っていったためにこういう形になった のかなという気がします。最初の特定機能病院が入るときにもう既に特定機能病院の 方々からは、むしろ一般の病院の方にＤＰＣが適しているのではないかという議論はた くさんいただいていたわけですね。こういう流れになっているので、ここのところは再 度、原課長から御提案いただいたような形で議論は詰めていかなければいけないのでは ないかと思いますが。 　それでは、伏見先生にはせっかくおいでいただきましたので、何か御意見はございま すか。 ○伏見オブザーバー 　それでは、私の研究班の方でも、病院機能評価の考え方の一つとして固定費用的なも のを評価するのはどうかという御意見を差し上げたのですが、先ほど先生方から御意見 をいただきましたように、固定費用を評価すると、今度はそれぞれの病院が係数を上げ るためにむだな固定費用をどんどん投入してしまうということもあり得ると思います。 そういう意味では、場合によっては地域において必要な、例えばこういう機器がどのぐ らい必要かと、そういう観点も含めた形での評価もぜひ入れていただいた形で、やみく もにただ固定費をかけたから係数をどんどんつけるという形にはいかないような評価を していただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。非常に貴重な御意見だと思います。 ○山口（俊）委員 　先ほど原先生がおっしゃったことに私はかなり賛成なんです。非常に苦労して受けた のだし、そういうものを評価してもらった方がありがたいのですけれど、もしデータが あれば、今のＤＰＣ病院で何％ぐらいが評価をとっているのでしょうか。 ○西岡分科会長 　これは調べることは可能ですよね。 ○原医療課長 　手間をかければできます。 ○宇都宮企画官 　山口直人先生は評価機構ですので、できれば調べていただければと思いますが。 ○西岡分科会長 　それでは、いろいろ御議論いただきまして、ありがとうございました。きょうはこの あり方に係る論点の概要ということであらかたお認めいただいたということで、これを 中医協の基本問題小委員会に委員の方の意見を付して提出させていただきたいと思いま す。 　それでは、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。事務局の方から何か ございますか。 ○中田補佐 　事務局から連絡です。次回の開催につきましては、11月12日、月曜日、15時からを予 定しております。場所等につきましては追って事務局からご連絡させていただきます。 　次回の分科会につきましては、先ほど分科会長からおっしゃられたとおり、きょうの 御議論をまとめまして皆様にそのとりまとめの案を御議論いただくということと、平成 19年度のＤＰＣ調査の中間報告をとりまとめる予定でございますので、そちらの２点に ついて御議論いただきたく思っております。以上でございます。 ○西岡分科会長 　それでは、これで第７回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を終了させていた だきたいと思います。本日は、お忙しい中をありがとうございました。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　−了−　 【照会先】 　　　　　　　　厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 　　　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）