07/10/10 中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会平成１９年１０月１０日議事録 ０７／１０／１０　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１４回診療報酬改定結果検証部会議事録 (１)日時　　平成１９年１０月１０日（水）９：５８〜１１：５４ (２)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (３)出席者　遠藤久夫部会長　小林麻理委員　白石小百合委員　土田武史委員　 　　　　　　室谷千英委員 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　木倉審議官　原医療課長　八神保険医療企画調査室長　他　 (４)議題　　○平成１８年度診療報酬改定の結果の検証について 　　　　　　　・平成１９年度特別調査について (５)議事内容　 ○遠藤部会長 　それでは、まだ定刻より少し早いのですけれども、委員の皆様、御着席ですので、ただ いまより、第１４回診療報酬改定結果検証部会を開催いたします。 　まず、本日の委員の出欠状況でございますけれども、本日は、前田委員が御欠席でいら っしゃいます。 　それでは早速、議事に移りたいと思います。 　本日は、「平成１８年度診療報酬改定の結果の検証」につきまして議題としたいと思い ます。 　それではまず、本年度実施しておりました特別調査９項目がございますけれども、その うち８項目の調査が完了いたしました。調査票の回収・集計が行われております。集計結 果がまとまりましたので、その概要につきまして御報告をお願いしたいと思います。 　全部で８項目ありますので、２つに分けまして、前半と後半で、前半を全部御説明いた だいた後に委員の皆様で御審議いただくという形で、またそれを後半繰り返すというよう な形で行いたいと思います。 　御報告につきましては、調査検討委員会というものを設置しておりまして、そこの座長 をされております白石委員から御報告をお願いしたいと思いますので、よろしくお願いい たします。 ○白石委員 　それでは、本日は特別調査８項目につきまして調査票の集計が完了し、調査実施機関に おいて設置しました調査検討委員会の方で、遠藤部会長及び事務局と相談しながら「調査 結果概要（速報）」を作成いたしましたので、御報告をしたいと思います。 　それで、最初に事務局の方から、結果の概要について４調査まとめて御報告いただき、 その後私の方で全体の御説明をいたします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。お手元の資料、検−１から検−４まで４つの項目 について順次速報の結果を御報告いたします。最初に、中医協検−１、「セカンドオピニ オン外来実施医療機関の利用状況調査結果概要（速報）」、これから御説明をいたします。 　セカンドオピニオンにつきましては、前回の改定の際に、セカンドオピニオンを求める 患者さんにつきまして診療情報を提供する医療機関側に対して情報提供料というものを新 たに設けたところでございます。これにより、セカンドオピニオンを受ける患者さんの数 ですとか、セカンドオピニオンを提供する医療機関の数等の変化を調べるということを目 的といたしまして、調査を実施をいたしました。 　２ページ目から御説明をいたします。まず、回収状況です。１，０００病院を対象に調 査票を配布をいたしまして、５１０件、５割を超える病院からの回答をもとに集計をして おります。 　（２）といたしまして、セカンドオピニオン外来の受付態勢について調べたものでござ います。今回の調査におきましては、初めに調査対象病院がセカンドオピニオン外来を受 け付けているか、受け付けている場合には、どのような窓口で受け付けているかといった 態勢を尋ねております。実質的には、いわゆるセカンドオピニオンを求めてきた患者さん も、通常の紹介状持参の初診として扱っている場合には、セカンドオピニオン外来を受け 付けているとみなしておりません。 　図表１をごらんください。セカンドオピニオン外来を専用窓口で受け付けている病院が ４．９％ありました。地域連携室や総合相談窓口を設けて受け付けているところが２２． １％となっております。何らかの窓口でセカンドオピニオン外来を受け付けている病院が、 合計で３４．１％という結果でございました。 　これらの病院の属性、開設者、病床規模等につきましては、３ページの図表２、３をご らんください。 　続きまして４ページに参ります。図表４をごらんください。セカンドオピニオン外来の 専用窓口の開設時期、専用窓口の場合にいつごろ設置をしましたかということを尋ねてお ります。ごらんいただきますと、棒グラフの右の方、専用窓口は改定の行われた平成１８ 年以降に設置されたものが６割、そういう意味では、最近になってセカンドオピニオン外 来が活発化しているということがうかがわれるところでございます。 　続きまして５ページですが、セカンドオピニオン外来の料金を尋ねております。図表８ になります。不明のところが若干あるのですが、これをごらんいただきますと、３０分５， ０００〜５，２５０円が１１．６％、３０分１万〜１万５００円が２５．４％、６０分で １万〜１万５００円が１６．２％と、こういった結果になっております。 　６ページの図表１１であります。セカンドオピニオン外来、今料金の話をいたしました が、平均診療時間というものが出ております。平均で見ますと、４６．５分という結果が 出ております。 　続きまして７ページであります。（３）、セカンドオピニオン外来の実施状況について 尋ねております。セカンドオピニオン外来の件数を、平成１７、１８、１９年で尋ねてい ます。セカンドオピニオン外来を何らかの窓口で受け付けている病院で、４〜６月の間の 外来の件数を聞いたものであります。まず、セカンドオピニオン外来を何らかの窓口で受 け付けている病院で受け付けた総件数は大変多くなっておりまして、特に一昨年から昨年 にかけては６割増。下の表をごらんください。平成１７年４〜６月が８４７件のところ、 １８年４〜６月は１，３４８件、５９．１％、約６割の増加と、急激に伸びております。 また平成１９年４〜６月は１，７２９件、２８．３％の伸びということになっております。 また、１件以上のセカンドオピニオン外来があった病院、すなわちセカンドオピニオン外 来があっても０件だったところが、初めて１件以上の受け付けをしたという病院が、一昨 年、平成１７年の２１．９％から今年は６３％に拡大しております。 　続きまして８ページです。図表１５です。前回改定で創設をされました診療情報提供料 （II)を紹介元で算定をされた上でセカンドオピニオン外来に来たケースがあったという 施設の割合を尋ねていますが、その施設の割合は昨年から今年にかけて倍増をしておりま す。しかし、もともとその紹介元で診療情報提供料（II）を算定したかどうかということ がなかなかわからないというのが図表１６でありますが、図表１６の下から２つ目、「算 定の有無を把握できることはない」と答えているところが４６．２％ございます。逆に、 わかる方法としましては、「紹介状等の書類に記載があった場合」を挙げた病院が１９． ７％、「紹介元医療機関に問い合わせた場合」が１３．９％という結果が出ております。 　９ページに参ります。では、セカンドオピニオン外来に来られる方はどのような疾患で 来られるのかということをお尋ねをしておりますが、図表１７です。セカンドオピニオン 外来の疾患は、「気管、気管支及び肺の悪性新生物」を筆頭にいたしまして、上位１０疾 患はすべてがんでありました。がん以外では、１１位が「脳血管疾患」、１３位が「脊椎 障害」ということでございました。 　最後に、図表１９をごらんください。１０ページになります。セカンドオピニオン外来 を利用した患者さんの満足度について、これは病院における、病院の自己評価ということ ですが、お尋ねをしたところ、「ほとんどの場合で満足していただいている」という病院 が３８．７％、「満足していただいている場合が多い」とした病院が２３．７％、これら を合わせますと６割を超えるということで、病院側の自己評価は肯定的であると言うこと ができるだろうということでございました。 　以上、セカンドオピニオン外来でございます。 　続きまして、資料、中医協検−２で、「生活習慣病管理料算定保険医療機関における患 者状況調査」について御説明をいたします。生活習慣病管理料につきましては、「療養計 画書」というものを記載をすることになっておりますが、今回の調査は、前回の改定の際 に、この計画書の内容を見直したことの効果につきまして、医療機関、また患者さん本人 からお尋ねをしたというものです。 　２ページ目の結果概要から御説明をいたします。２ページ目、下の回収状況の表をごら んください。施設調査票は１，５００の施設に配布をいたしました。６４０の回収で、回 収率は４２．７％でございました。また、算定医療機関から、この生活習慣病管理料を算 定をしている患者さんに調査票を配布をしていただきました。その結果、６１５件の患者 票が集計できましたので、それをもとに集計をしております。 　３ページの（２）、まず、施設の調査の方でございます。図表２、生活習慣病管理料を 現在算定をしている施設がどれぐらいあるかということですが、合計欄で、１１．３％の 施設が「現在算定を行っている」一方、「以前は算定を行っていたが今は行っていない」 という施設が７．７％、「今まで一度も算定を行っていない」という施設が８０．８％と いう結果でした。 　続きまして４ページ、図表３でございます。生活習慣病管理料算定医療機関の１施設当 たりの１カ月間の算定件数を調べております。ごらんのとおりですが、病院におきまして は、平成１７、１８、１９年、ずっと減少傾向です。一方で、一般診療所におきましては 増加傾向にあるということでございます。 　図表４、５は、生活習慣病管理料算定医療機関における平均的な治療・指導回数と治 療・指導時間をお尋ねをしたものです。１カ月当たり平均で１．７回、１回当たり１３． ４分という結果が出ております。 　また、療養計画書の作成に要する時間は、５ページの図表６になりますが、ごらんいた だきますと、初回用が平均１９．３分、継続用が１１．３分かかるという結果が出ており ます。 　続きまして、生活習慣病管理料の算定に当たりまして必要となる療養計画書につきまし て、医療機関側の受けとめ方というものをお尋ねをしております。図表７です。生活習慣 病管理料を算定している医療機関におきまして、療養計画書の記載内容の詳細度につきま しては、「詳細すぎるが概ね良い」「詳細さは概ね良い」といった回答が合わせて６４％ ありました。療養計画書の記載項目の充足度、図表８でありますが、「十分」と「概ね十 分」を合わせますと９２％になっております。 　また、６ページの図表９ですけれども、目標設定の有効性ということに関しましては、 「有効である」が４０％。図表１０になりますが、コメディカルへの患者の状況の説明の しやすさにつきましては、「説明しやすくなった」が２６％、また、患者への説明のしや すさ、図表１１ですが、「説明しやすくなった」が２４％と、肯定的な意見が否定的意見 を若干上回っておりましたが、図表１２、記入の手間につきましては、「記入しづらくな った」が３８％と、肯定的な意見を上回っていたという結果になっております。 　また、今まで一度も生活習慣病管理料を算定していない施設につきまして、その理由を 尋ねております。図表１４をごらんいただきますと、「点数の設定が高く、患者の負担増 につながるから」という答えが半数を超える５３％と一番多くなっております。 　続きまして、生活習慣病管理料を算定している施設について患者の満足度を尋ねたもの が図表１５でございます。医療機関側は、満足度が「非常に高い」「やや高い」を合わせ ると７２％の評価をしているということになります。 　今後の算定意向、図表１６でありますが、現在算定をしている医療機関のうち、７２％ が「今後も算定予定」としております。 　続きまして、今度は患者さん側の調査でございます。患者調査によりますと、生活習慣 病管理料の算定に当たって、必要な療養計画書を受け取っている患者さんが受けている治 療・指導の実施者というのは、１０ページの図表１８にあるとおりであります。運動、食 生活等々の治療・指導の内容を、それぞれ医師あるいは医師とコメディカル等で分類して 指導者を表示をしております。 　また、主病によって異なりますが、目標設定の有無、図表１９につきましては、７〜８ 割の方が目標設定をしたという回答をされています。設定をした目標については、図表２ ０ですが、６〜８割の方が実行している。高血圧症ですと「ほとんど実行している」が１ ９．９％、「ある程度実行している」が４１．７％と合わせて６０％程度、高脂血症です と７６％程度、糖尿病ですと７７％程度の方が実行をしているという結果が出ております。 また、設定した目標の達成度が図表２１でありますが、同様に、５〜８割の方が達成でき ている、あるいはある程度達成できているという回答をされております。 　図表２２をごらんいただきますと、療養計画書に記載されている内容がおわかりいただ けるようになっています。運動、食生活に関する内容については、９割近くが記載をされ ておりました。 　また、図表２３ですが、療養計画書を受け取った患者さんのうち、療養計画書に署名を したという患者さんは、おおむね３分の２となっております。 　療養計画書のわかりやすさについてお尋ねをしました。図表２５になります。「とても 分かりやすい」「どちらかというと分かりやすい」というものを合わせて７〜８割程度。 また、次の１４ページの図表２６では、身体状況の改善度合い、これも「とても良くなっ た」「若干よくなった」を合わせますと、７２〜８６％が改善をされていると。また、図 表２７、生活習慣病の治療・指導への満足度、これも「大変満足している」「ある程度満 足している」を合わせますと、８〜９割が満足をされているというように、おおむね肯定 的な評価が、患者さんの側ではなされているという結果が出ております。 　続きまして、中医協検−３でございます。「地域連携診療計画管理料算定保険医療機関 における連携体制等の状況調査」でございます。地域連携診療計画管理、いわゆる地域連 携クリティカルパスにつきましては、前回の改定の際に大腿骨頸部骨折につきまして対象 といたしました。この結果を、医療機関の連携の状況ですとか、患者さんの退院の状況な どを調べるということを目的として調査をしております。 　また、２ページから申します。図表１で、回収の状況です。平成１８年７月現在でこの 管理料を算定している計画管理病院７８施設、それから退院時指導料を算定している連携 医療機関２２２施設、すべてを対象にして調査票を配布をいたしました。結果ですが、計 画管理病院では６割を超える５１施設、連携医療機関ではほぼ５割の１１０施設からの回 答がございましたので、これをもとに集計をしております。 　計画管理病院の施設属性につきまして、図表２以下に出ております。計画管理病院の約 ５割は公的医療機関でございました。平均病床数は４６７床、９割以上はＤＰＣ対象病院 もしくはＤＰＣ準備病院となってございます。 　続きまして３ページであります。連携医療機関の施設属性につきまして、連携医療機関 の約９５％は医療法人が開設主体となっております。有床診療所が２６％ほどございます。 病院の平均病床数は１５１床、療養病床を６割以上有している施設が５割を超えるという 結果でありました。 　４ページからが、地域連携診療計画管理料、地域連携診療計画退院時指導料の算定患者 数につきましてです。まず、計画管理病院の方ですが、図表９のとおり、大腿骨頸部骨折 による入院患者が、平成１７年度に比べて１８年度で増加をしたという施設が４３％でご ざいました。図表１０のとおり、平成１８年度の大腿骨頸部骨折による入院患者のうち、 ３７．５％の患者について、この地域連携診療計画管理料を算定をしていたということに なっております。 　その下、連携医療機関の側でございます。図表１１のとおり、大腿骨頸部骨折による入 院患者数については、平成１７年度に比べて、１８年度で増加した施設が３９．１％あり ました。また、図表１２のとおり、平成１８年度の大腿骨頸部骨折による入院患者のうち、 ２２．３％の患者について地域連携診療計画退院時指導料が算定をされておりました。 　５ページからが、この地域連携クリティカルパス上の入院期間の話であります。図表１ ３をごらんください。計画管理病院につきまして、地域連携クリティカルパス上の入院期 間の設定状況を尋ねました。連携先の医療機関での在院日数も含めた総入院期間を設定し ている施設は４９％ございました。図表１４のとおり、総入院期間の平均は７１．４日と いう設定がされております。また、４１％の計画管理病院が、自院の入院期間のみを設定 をしており、図表１５のとおり、入院期間の平均は１８．３日という結果になっておりま す。 　さらにその下、図表１６ですが、退院基準の作成状況については、計画管理病院の８ ２％が退院基準があると回答しております。連携医療機関では退院基準がないと回答した 施設が４２％ございました。 　続きまして、６ページからが平均在院日数の変化についてでございます。まず、計画管 理病院についてです。図表１７のとおり、大腿骨頸部骨折による入院患者の平均在院日数 は、平成１７年度が３８．２日、平成１８年度が３３．０日でした。図表１８のとおり、 ５５％の施設で平均在院日数は減少しております。減少した施設だけを取り出すと、その 減少日数の平均は６．６日となっています。 　７ページが連携医療機関の在院日数の変化であります。図表２０ですが、平均在院日数 は平成１７年度が６４．１日、平成１８年度が６２．７日となっております。図表２１の とおり、２８％の施設で平均在院日数が減少しています。減少した施設だけを取り出すと、 平均的な減少日数は１０．７日ということになっています。 　続きまして８ページでは、診療報酬の点数の対象には現在なっていませんが、ほかにも いろいろとクリティカルパスをつくっている対象疾患がある例がないかということでお尋 ねをしています。骨折以外で地域連携クリティカルパスの対象疾患としているというもの が、脳血管疾患、悪性新生物、糖尿病などの回答が見られるところです。 　９ページからですが、地域連携クリティカルパスに係る書式の有無ということで、図表 ２５、２６のとおり、計画管理病院では、医療者用パス、患者用パスともに、ほとんどす べての施設で統一的な書式を作成しておりました。図表２８ですが、連携医療機関では、 退院時の患者用の説明資料を作成をしている施設は３６％でありました。 　１０ページは、計画管理病院と連携医療機関の連携の状況、会合の開催状況について尋 ねています。図表２９ですが、平均的な会合の開催回数は、計画管理病院では年間４．１ 回、連携医療機関では年間３．５回との回答結果でございました。また、計画管理病院１ 施設当たりの連携医療機関数を尋ねたところ、病院が７．４施設、診療所が３．９施設と いう結果が出ています。図表３０でございます。 　続いて１１ページからが、運用上の課題ということを尋ねております。まず、図表３２ ですが、転院先調整による待ち日数の短縮化の必要性ということで、計画管理病院の７ ５％が必要性があるという回答をしております。 　次に、図表３３ですが、連携医療機関への地域連携クリティカルパスによる情報提供の あり方の改善ということで、計画管理病院の７７％、連携医療機関の５９％が改善の余地 があるという回答をしております。 　それから図表３４ですが、連携医療機関からの地域連携クリティカルパスのフィードバ ックのあり方については、計画管理病院が７８％、連携医療機関の５０％が改善の余地が あるという回答がございました。 　図表３５であります。連携医療機関による地域連携クリティカルパスのフィードバック の方法としては、郵送が６８％、ＦＡＸが３４％などとなっていました。 　また、図表３６ですが、計画管理病院に対しまして、情報共有化のためのＩＴシステム の導入状況を尋ねたところ、計画なしが５１％で、運用中が６％という回答結果でござい ました。 　続きまして、４つ目、検−４であります。「紹介率要件の廃止に伴う保険医療機関への 影響調査」ということでございます。前回の改定の際に、患者の紹介率に着目した加算、 いわゆる紹介率加算を廃止をいたしました。この調査は、その影響について、紹介患者数、 紹介率、逆紹介率等々を調べるということを目的としております。 　２ページの回収状況から申し上げます。１，０００施設を対象に調査票を配布をいたし まして、５割を超える５４２施設から５４．２％の回収率でございました。 　施設の概要ですが、（２）のところで、回答のあった施設について基本特性を御紹介し ています。図表２で病床利用率の状況を示しておりますが、回答のあった施設の約４５％ が病床利用率８０〜９０％でございました。図表３の平均在院日数では、約６１％が１４ 〜２１日未満という状況にあります。回答のあった施設の約１４％が特定機能病院でござ いました。 　続きまして、４ページからです。紹介患者数です。図表５になります。紹介患者数で回 答のあった施設の約２６％が紹介患者数２，０００人未満、１９．９％が１万人以上であ ります。紹介率、図表７でありますが、回答のあった施設の約２９％が２０〜４０％未満、 ２２％が４０〜６０％未満となっております。また、年間外来患者の延べ数ですが、図表 ９になりますが、約３８％が２０万人以上の外来患者延べ数があるということになってお ります。図表１１になりますが、入院診療収益と外来診療収益の比率につきましては、約 ６５％が４０％未満ということになっております。 　６ページ以降は、改定前後の紹介患者数などの変化の状況を整理したものであります。 図表１２、紹介患者数の変化ですけれども、回答のあった施設の約６３％で紹介患者数が 増加をしているということです。その下に表が出ております。平成１７年を縦軸、１８年 を横軸にして紹介患者数の推移が見られるというもので、対角線よりも右上にある数字が 紹介患者数が増えたというふうに見ていただくとわかりやすいかと思いますが、紹介患者 のその規模別に見ても、いずれも増加傾向にあるということが言えます。 　８ページに行っていただきますと、紹介率の変化を同じように見ております。図表１８ です。紹介率の変化については、回答のあった施設の約４９％で増加、４０％が減少とな っております。改定前に紹介率が８０％未満であった施設ではおおむね増加傾向でありま すが、それ以上の施設では減少傾向にある。また、図表１９、２０をごらんいただきます と、地域医療支援病院、特定機能病院では紹介率は増加傾向にあるということがわかりま す。 　９ページが年間在院患者延べ数の変化であります。約７３％で在院患者延べ数が減少し ております。 　続きまして、年間の外来患者延べ数が、１０ページ、図表２４です。回答のあった施設 の約３５％で外来患者延べ数が増加し、約６４％で減少しております。 　１１ページは、逆紹介率、図表２７ですが、回答のあった施設の約５２％で増加をして おります。 　１２ページに参りますと、図表３０ですが、入院診療収益に対する外来診療収益の割合 の変化であります。約５０％で増加、約３９％で減少しています。また、図表３１をごら んいただきますと、地域医療支援病院では、６１％の施設で外来診療収益の比率が減少し ており、逆に図表３２をごらんいただきますと、特定機能病院では７５％の施設で外来診 療収益の比率が高まっているという結果が出ております。 　また、紹介に関しまして、今後の予定をお尋ねをしております。図表３４です。今後、 紹介患者の数を「増やしていく」という回答をした施設が約７０％、「これまでどおりを 維持する」が約２８％となっております。また、他院へ紹介する患者の数については、 「増やしていく」が約６６％、「これまでどおりを維持する」が約３１％となっておりま す。 　４つの検証速報結果につきまして、以上でございます。 ○遠藤部会長 　ありがとうございました。 　白石委員、何か加えることはございますか。 ○白石委員 　私の方からは、４つの調査について簡単にまとめさせていただきたいと思います。 　まず１つ目のセカンドオピニオンですけれども、これは、調査対象であった２００床以 上の病院の約３分の１にセカンドオピニオンの外来の窓口が設けられている。その６割以 降が昨年以降の開設で、セカンドオピニオン外来件数の患者数も増加傾向にある。疾患別 に見ると、がんが主で、今回の調査で診療時間とか料金の状況もわかったというところか と思います。 　２つ目の生活習慣病なのですが、その療養計画書の書式の見直しについて医療機関の認 識はどうなったのかというところなのですけれども、記載内容の詳細度とか充実度、目標 設定の有効性、患者等への説明のしやすさにつきまして、記入の手間を除いて、否定的な 意見よりは肯定的な意見が多かった。患者側の評価についても、主病により若干差はあり ますが、設定した目標の実施状況は、割合で見て６〜８割、達成度も５〜８割弱となって おり、その計画書のわかりやすさということについても、８割について肯定的な意見が見 られたということです。 　３つ目の地域連携ですけれども、この調査では、地域連携クリティカルパス上の入院期 間、それから対象疾患、連携の状況というものがわかり、在院日数が減少するなどパスの 効果もある程度明らかになった。それから、そもそも計画管理病院と連携医療機関の特性、 前者の計画管理病院の方は病床規模が大きくて、公的医療機関が半数以上、ＤＰＣ対象・ 準備病院であるということ、後者は中小規模で、医療法人が９割以上、療養病床を備えて いるところがあるということがわかりました。それで、今後についてですけれども、より よい制度整備のために幾つかの課題があるということもわかったということです。 　最後の紹介率ですが、改定前後の把握が調査の目的ということだったのですけれども、 紹介患者数と紹介率ともに現状よりも増加したと回答した医療機関の方が多いなど、改定 による影響はこの調査ではあまりはっきり見られなかったというのが結果かと思います。 　以上です。 ○遠藤部会長 　ありがとうございました。 　それでは、ただいまの白石委員及び事務局からの御報告に関しまして、それをもとに御 審議いただきたいと思いますけれども、御質問、御意見ございますでしょうか。 ○土田委員 　これは１つずつ順番ですか。 ○遠藤部会長 　いや、これだけしか人数おりませんので、やりやすい方法でいいかと思いますけれども、 一つ一つ上からやってきますか、それとも全体で、どちらがよろしいですか。 ○土田委員 　順番の方がいいと思います。 ○遠藤部会長 　順番で一つ一つつぶしていきますか。では、そのように進めていきたいと思います。 　では、「セカンドオピニオン」に関して御意見、御質問ございますでしょうか。 ○土田委員 　セカンドオピニオンの開設の医療機関が随分増えていますけれども、これはどうしてか なというのがもう一つよくわからないのです。つまり、情報提供をする元の方に今度はつ けたわけですよね。それで、つまり、セカンドオピニオンを与える方については、もとも と患者負担が、そこには別についていない。ところが、新しく開設が６０％増えたという ことは、実は患者さんが今入っている病院から資料を請求しやすくなったというふうに考 えたらいいのですか。何で増えてきたのかというのがもう一つよくわからないのですが。 ○遠藤部会長 　事務局の考えを、ではお述べいただけますか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　この調査では、実は、セカンドオピニオン外来の方を調べておりますが、どうして増え たかというところの理由まで尋ねておりませんので、そこまでつぶさにわかるわけではあ りません。 ○土田委員 　それはわかります。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　ただ、例えば６ページ、７ページの図表１２、１３あたりをごらんいただきますと、こ れは、セカンドオピニオン外来を行っている医療機関が、ウェブサイトで受け付けをした り、広報活動、パンフレットの配布を４２％を超すところでやっているとか、こういった 背景があるのと、あとは患者さんの意識の問題であるとか、あとは、この点数ができたこ とに伴って一種の宣伝効果のようなものがあったかもしれない。そこは全く推測になりま すが、そんなことかなと推測します。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 　もともとセカンドオピニオンのこの料金を設定したことによって、ある意味で、患者さ んがセカンドオピニオンしたいので情報を下さいと言いやすくなったわけですよね。です から、その効果というものがある程度出ているという可能性はあるというふうに思われま す。 　ほかにございますでしょうか、セカンドオピニオンに関して。 　よろしいですか。では、また何かあれば戻るという形にして、それでは次の、「生活習 慣病管理料」につきまして、これは何か御意見ございますでしょうか。 ○土田委員 　先ほど白石委員の方から、これは非常に肯定的な意見だというふうなお話がありました。 確かに、やっているところは肯定的な意見が多いのですが、図表２を見ますと、「以前は 算定を行っていたが今は行っていない」という病院が１４．１％で、「現在算定を行って いる」のは１１．３％。従来行っていたけれども今はやめたということは、つまり、これ は後退しているというふうにも見えるわけですね。これは幾つか理由は考えられると思い ますが、今度の記入の内容が非常に細かくなったとか、患者負担がどうのこうのというの があるのですけれども、これが減ったということについてどういうふうに考えたらいいの かという、ちょっともう一回整理していただきたいのですが。 ○遠藤部会長 　それでは、事務局のお考えをお願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　すみません。私が先ほど御説明するときに１つ図表を飛ばしてしまったようで、７ペー ジの図表１３をごらんください。「以前は算定を行っていたが現在は算定をしていない」 という施設にその理由は何かとお尋ねをしたところ、一番大きな理由が、「療養計画書の 記載内容が増えた」というのが５７．１％、あとは「点数が下がった」とかありますが、 一番大きな理由は、「記載内容が増えた」ということが挙げられておりました。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。よろしいでしょうか。 ○土田委員 　わかりました。恐らく確かにここに載っていることを踏まえて今後はどうしたらいいの かということは非常に好ましいのだけれども、あまり細かくし過ぎると病院の方が逃げて しまうし、といって、あまり簡単にしてしまうと患者の満足度がまた上がってこないとい うところの、そこの見極め方が非常に難しいと思うのですが、そういうふうに解釈してよ ろしいでしょうか。 ○遠藤部会長 　この回答結果から見ると、そういう解釈ができるということだと思います。 ○白石委員 　それで、調査検討委員会の方でも、この療養計画書の書式の内容についてもいろいろ議 論が出まして、これはいろいろ御意見があったということで御報告なのですけれども、例 えば署名欄があるとか、医療機関側の担当者のお名前と判こを押す、その判こを押すのが どうなのかとか、というようなことも出ました。なので、少しその内容について検討する 余地もあるのか、それとも、計画書の記載内容の書き方の普及というか啓発というか、マ ニュアルの作成とか、そこら辺でも何かサポートできることが考えられるのではないかと いう話がありました。 ○土田委員 　すみません。これは平均すると最初は約２０分で、それで継続すると１０分ちょっとで すよね、それが、僕の印象ではそれほど過重ではないという印象が強いのですけれども、 患者さんが多ければ非常にまた過重になってくるわけで、そこら辺を後で御検討いただく ということでお願いします。 ○室谷委員 　関連なのですけれども、今土田委員の方がおっしゃいましたように、もともとちゃんと 行っていないというのが大変多いということにプラスして、点数の設定が高くて患者の負 担増があるからこれからもやらないという、そういう医療機関が多いわけですよね。です から、全体的に見ますと、この生活習慣病に対する考え方をどういうふうにしていくかと いうことも検討しなければならないなというのは、ちょっと関連して思いました。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 　前回改定で、「生活習慣病指導管理料」と、以前と名前は違っておりましたけれども、 これを若干下げたのですね。下げて、書く内容を充実させたという形でありますから、従 来から高かったということでありますので、従来からやっていないところがけっこうある ということでありますので、その料金の問題もやはり考える必要があるのかもしれないで すね。 ○白石委員 　この点に関して、「今まで一度も算定を行っていない理由」という図表１４のところで、 今室谷委員が「点数の設定が高く、患者の負担増につながるから」というのが半数以上と いうことを御指摘いただいたわけなのですが、この点につきまして、ですから、下げたわ けなのですが、それでも点数が高くて、患者さんの負担増につながるので算定をしないと いう医療機関が半数を超えているという点につきまして、調査検討委員会では、その算定 医療機関数をもう少し増やしていくという方向性のためには点数の設定自体課題があるの では、という御意見をいただきました。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 　ほかにこれについて何かありますか。 　よろしいですか。それでは次に３番目で、「地域連携」につきましてございますでしょ うか。 ○土田委員 　ちょっと１つだけ。恐らく地域連携というのは、これからの方向としては非常に重要な ファクターだというふうに思っていまして、今回１つだけ試しといいますか、試行的にや ったわけですが、これを拡大していく方向が望ましいというふうに考えております。その 場合に、１１ページの「運用上の課題」というところで、計画管理病院とそれから連携医 療機関の間にかなり意識の差といいますか、回答の差がかなり見えるわけですが、こうい うことに対してどういうふうに認識されているか、それから、こういうことについて検討 委員会の方でどういう議論があったのか、ちょっと教えていただきたいのです。 ○遠藤部会長 　それでは、委員会でもし関連の議論がありましたら、お願いします。 ○白石委員 　何というか、これは地域連携パス、これから始まっていく制度ということもありまして、 いろいろな試行錯誤が行われているという話を随分委員会の方でも伺いました。それで、 この現在の地域連携パスでは、計画管理病院とそれから連携医療機関という１対１の関係 を評価しているということになっているわけなのですが、１１ページの関連でいきますと、 まだまだコミュニケーションのやり方をいろいろ試行錯誤しているところがあるという点 を状況として伺いました。 　それに加えて、この調査の結果から直接調べたわけではないのですけれども、幾つかの 地域におきましては、１対１というのではなくて、複数の医療機関が集まって、それで合 同で会議を開いて、地域の「線」ではなくて「面」での連携を図っていくという動きが出 始めているというお話を伺いました。今後は、１対１も重要ですけれども、その地域間の 「面」の動き、広がりを持ったその取り組みということについて発展させていくことが必 要ではないかと、そういう御指摘がありましたので、報告しておきたいと思います。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。将来を見越した議論もそこでされているということです。 　先ほど土田委員のおっしゃられた内容につきまして、確かに面白いのは、計画管理病院 の方が連携医療機関と比べると問題があるという比率はかなり高いわけですね、フィード バックにしても、最初の段階にしましても。その辺はなぜなのかというのは、確かに調べ る価値のある話かもしれないですね。 　ほかにございますでしょうか。 ○小林委員 　やはり今のところはすごく重要なところだと思っていまして、患者重視というか患者本 位の医療体制ということで地域連携クリティカルパスというのを進めていく場合に、計画 管理病院だけではなくて連携医療機関を含んだところでの本来的なチームにならないとい けないということだと思うのです。そのときに、コミュニケーションとか、先ほど白石委 員がおっしゃった「面」でのサポートみたいなものが必要で、そういうカンファランスみ たいなものが必要なのだろうと思うのですが、それに関連して、情報共有化の仕組みの中 で、医療機関におけるＩＴシステムといったところで、何かそれをフォローアップするこ とができないかという検討も必要かなというように感じております。 ○遠藤部会長 　ぜひ、この議論は、場合によっては基本問題小委で議論される可能性がありますので、 そういう御意見もまたいただければと思います。 　ほかにこの調査結果につきまして何かございますでしょうか。 ○室谷委員 　この調査の中で、無回答とか、それから不明とか、普通の調査よりもそこが多いような 感じがちょっとします。大変細かいことで申し訳ないのですけれども、５ページの図表１ ５は、無回答が１９％あったり、これは入院の期間数なのですよね、何で期間数が書けな いのかなと不思議に思いますし、７ページの「平均在院日数の変化別にみた施設数の割合 」、５１．８％が不明。調査としてこの辺は何か委員会の中で調査の中身がありましたで しょうか。それをちょっと教えていただきたい。 ○遠藤部会長 　確かにそうですね。回答できないような内容ではないのにかなり無回答があるというこ とですけれども、これは何かありますか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　特段理由を、これをフォローして尋ねているわけではないので、私どもでも正直言って わかりかねます。ただ、例えば７ページの図表２１で不明５１．８％というのは、これは １７年度と１８年度の変化を見るためですが、記入医療機関が１７年度の資料をたぐって 拾うということが少し大変だった可能性はあるかもしません。 ○遠藤部会長 　恐らくこちらの方はそういう前のデータがなかったということだと思います。平均在院 日数については、なぜ２０％もないのかなというのは、確かにおっしゃるとおりだと思い ます。 ○白石委員 　もう１つだけ、５ページの図表１６の「退院基準の作成状況」というところで、先ほど 土田委員からも御指摘があった計画管理病院と連携医療機関の意識の差というところがあ るのかもしれないのですが、これは、退院基準があると答えたのが、計画管理病院、８２ ％ですけれども、それに対しまして連携医療機関、なくて作成の予定も今後もないという のが４１．８％ということで、非常に割合が高くなっております。やはり、地域連携パス の効果ですけれども、ゴール設定をちゃんと置くことによって、パスの効果、在院日数の 短縮とかという効果がより明確にあらわれるはずなので、この点、連携医療機関の方にお いても退院基準をつくるべきだというような御意見もいただいたことを申し添えておきま す。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 ○土田委員 　これは言わずもがなのことかもしませんが、７ページのあたりで平均在院日数の変化と いうことを取り上げていますが、もちろん結果として平均在院日数が短くなってくるとい うことはあり得ますし、そのことを一つの目標にしてもいいと思うのですが、この地域連 携パスの場合、あまり最初から平均在院日数の短縮ということを目標に掲げるのはどうか というふうに私は思っています。それで、むしろこの課題の中に出てくるような、待ち時 間が多いとか、そういうことをもっとスムーズにやっていくということだとか、あるいは 患者のスムーズな治療の連携ということはやはり重要だろうと思います。 　そういうことを踏まえて、これも次期の改定のときに検討すべきだろうというふうに考 えているのは、１３ページの「今後増やしたい医療機関の種類」というところで、回復期 リハであるとかあるいは療養病床等々の回答が出てきておりますが、次期改定でどこまで 踏み込むかは別として、こういう医療機関からそういうことに対してこれだけ希望が出て いるわけですから、何らかの形の連携パスになるか、あるいはどういうようになるか、形 は別として、こういう回復期リハなりあるいは療養病床なり、そういうところでのこの患 者の流れというものをスムーズにしていく上で、こういうことはやはり一つ参考になるの ではないかと思います。これは意見です。 ○遠藤部会長 　恐らく今回のある意味では実験的な意味合いもあるわけですから、当然拡大していくと いうことが前提になっているかと思いますので、おっしゃられたとおりの議論が多分なさ れるのだろうと思います。 　あとはよろしゅうございますか。 　それでは、最後残りました「紹介率」ですね。紹介率加算を廃止しましたけれども、紹 介率・紹介者数ともに増えているという結果でありますけれども、これについて何かござ いますか。懸念したように、紹介率加算をなくしたら紹介率が減るのではないかというこ とはなかったということがはっきりわかったということだと思います。これはよろしゅう ございますか。 　ありがとうございます。それでは、まだ４つ残っておりますので、引き続き後半部分の ４件につきまして、白石委員及び事務局から御報告いただきたいと思います。よろしくお 願いします。 ○白石委員 　こちらの方もまず事務局の方から、結果の概要について、４調査まとめて御報告をいた だきたいと思います。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　それでは、残りの４つについて御説明をします。中医協検−５、「医療安全管理対策の 実施状況調査　結果概要（速報）」でございます。すみません、資料の若干の数値の修正 があるものですから、委員の皆様のお手元には３ページ、４ページの差し替えの資料を１ 枚置かせていただいています。 　それでは、説明をいたします。「医療安全管理対策の実施状況」ということで、この調 査は、前回改定におきまして、医療機関に看護師等専従の医療安全対策管理者を配置をす るという場合に、新たに加算措置を設けたということにつきまして、その状況、効果を検 証するということを目的としております。 　また、資料の２ページからごらんください。回収の状況です。医療安全対策加算の届出 がある１，０７３施設に調査票を配布しまして、６４０施設から回収をしました。回収率 は約６割であります。これをもとに集計・分析をしております。 　３ページの図表５をごらんください。医療安全管理者の専従者の配置時期であります。 すみません、これは差し替えになっている方でごらんいただいた方がいいのですが、そう しますと、１８年度に４１．３％の医療機関での配置が行われておる。１８年度以前から は約６割配置をされていましたが、加算後で４割の医療機関で配置をされたということで す。 　続きまして、図表６から８の説明をします。まず、図表６です。修正前は８６．４％と なっていますが、修正後は８９．１％です。失礼いたしました。８９．１％、約９割の医 療機関で配置が１人となっております。病床規模で見ますと、配置をされている６４０医 療機関のうち、約８割の医療機関は２００床以上の規模の医療機関でございました。また、 配置者の職種、図表８になりますが、８６％の５４９の医療機関で看護師のみという配置 になっております。 　続きまして図表１０、これは５ページになりますが、専従の医療安全管理者に係る人件 費というものをお尋ねをしています。これは１人のところも、あるいは２人以上のところ も、合計の額でお尋ねをしていますけれども、これで見ますと、７５０万円以上１，００ ０万円未満というところが４割、４０．３％と最も多くなっております。 　図表１２、６ページであります。医療安全管理を行う部門にどのような職種が配置をさ れているかというものを見ております。専従の看護師を配置している医療機関が約９割と、 多くなっております。一方、医師については、兼任が約８割です。薬剤師につきましては、 約半数の医療機関で、安全管理部門には配置がされていないということになっております。 　７ページ以降が、この安全管理者を配置した効果というものを尋ねているものです。ま ず、図表１３から御説明します。院内での研修の開催回数、ごらんいただきますと、加算 の届出前、届出後で、開催回数が増えております。また、図表の１４では、参加者数です が、これも８３１人から１，００４人、参加者数の延べ人数も増えております。また、そ の下、医療安全対策に係わる取り組みの評価等を行うカンファレンスでありますが、この 開催回数も増加をしており、週１回程度というところが７６％、あるいは週２回、週３回 という開催をしているということになっております。 　９ページに参ります。図表１８です。事故、インシデント等の件数を尋ねています。こ の表の見方ですけれども、例えば事故件数をごらんいただくと、上段に１８年１〜３月ま での３カ月分の事故件数、下段に１９年１〜３月までの事故件数です。これを右端の中央 値のところでちょっと縦にごらんいただきますと、事故件数は１８年、１９年で変化がご ざいません。平均値で見ますと若干増加をしております。インシデントの件数は、１９９ 件が２１３件と増加をしております。続いてＭＲＳＡの分離患者数、それからその下に、 「（うち自院発生）」したものと記載しております。これによりますと、自院内で発生し たＭＲＳＡ分離患者数は２６．５人から２２人と減少しております。多剤耐性緑膿菌につ いては、平均値をごらんになっていただきますと、こちらも減少をしております。 　１０ページ、図表１９です。医療安全管理者の専従配置の効果というものを医療機関に ５段階で自己評価をしていただいたものです。ごらんいただきますと、「大いにあてはま る」「ややあてはまる」という、そういった評価をごらんいただくと、「医療安全対策の 責任体制の明確化」といったことですとか、「医療安全に関する情報の一元的集約」とい ったあたりが９割となっております。また、下から４つ目、「医療事故の原因分析の実 施」というあたりも８割を超すお答えになっております。一方で、「患者等の相談への適 切な対応」というもの、これは上から５つ目の棒グラフですが、これは約５割。また、一 番下の「苦情の減少」というものについては、「あてはまる」という回答と「あてはまら ない」という回答がほぼ拮抗しております。 　１１ページには、自由記載でお願いをしました医療安全対策を推進する上での課題を整 理をしております。医療安全の組織的な取り組み体制の充実化ですとか、医療安全管理者 の教育・研修の充実化などの課題が挙げられております。 　続きまして、「褥瘡管理対策の実施状況」について御説明をします。中医協検−６の資 料です。これは、医療機関における褥瘡管理対策の充実を図るということで、褥瘡管理者 を専従で配置する医療機関に対しまして、「褥瘡ハイリスク患者ケア加算」として、前回 改定で加算措置を設けたというものですが、その効果を調べるということを目的としてお ります。 　また、２ページ目の結果概要から申し上げます。回収の状況です。この加算の届出があ る施設が１８４ございました。そこに調査票を配布をいたしまして、１１９施設から回収 をいたしました。６４．７％の回収率となっております。 　施設の状況は図表２をごらんください。許可病床数で見ますと、５００床以上が６割以 上、２００床以上を足していきますと９割を超える数字になります。３ページ、図表３に なりますが、病院全体の平均在院日数が、１４日未満が２５．２％、１４日以上２１日未 満が６３．９％となっております。 　図表４は、この専従者を配置した時期であります。加算措置を設けた１８年度以前は２ ５％程度でしたが、７０％を超える医療機関で平成１８年度以降に配置がされるようにな っております。 　図表５は、褥瘡管理者の人数です。ほとんどの医療機関では１人という配置になってお ります。配置をされた褥瘡管理者の臨床経験の年数は、４ページ、図表６でございます。 平均１７．３年となっておりまして、図表７ですが、１５年以上の臨床経験を有する方が ７割を占めるということになっています。 　５ページの図表１０では、専従の褥瘡管理者に係る１年間の人件費、これも２人のとこ ろは２人分を足した数字でお願いしていますが、人件費を尋ねています。５００万円以上 ７５０万円未満が５割強で最も多くなっております。 　図表１１以降は、管理者設置の効果というものをお尋ねをしています。まず、図表１１ ですが、院内研修の開催回数が５．４回から７．１回に増えていると。また、図表１２で すが、研修の延べ参加者数は、これも２０３．８人から２７８．９人と、開催回数、参加 者数ともに増加をしております。 　６ページの図表１５をごらんいただきますと、カンファレンスの開催頻度、褥瘡対策に 係わる病棟でのカンファレンス、褥瘡対策チームによるカンファレンスでございますが、 これもいずれも開催頻度が増加をしており、届出後は週１回程度というのが、それぞれ７ ２．３％、８８．２％と多くなっております。 　７ページの図表１６は、この管理者がどのような活動をしているかということを尋ねて おります。褥瘡管理に係わる１週間の活動時間について、加算の届出前と届出後を平均値 で比べてみますと、「直接ケア」をはじめとして、「患者、家族に対する個別教育」です とか、「医療従事者に対する個別教育」、「院内集団教育」などの取り組みが増加をして いるということになっております。 　８ページ、図表１７に参ります。実際にどのような実績を上げているかということを表 にしております。表の見方は、「褥瘡リスクアセスメント実施数」など各項目ごとで上 段・下段に加算の届出前・後を並べているというのが基本的なつくり方であります。見て いただきますと、褥瘡リスクアセスメントの実施数、それから褥瘡ハイリスク患者をそれ で特定できた数、それから褥瘡ハイリスク患者のケアを行った実施数、いずれも増加をし ておりまして、アセスメントの実施ですとか、患者さんの特定というものが進んでいると いうことがうかがえます。また、その下ですが、院内発生の褥瘡を有する患者数、また、 やや重い褥瘡を有する患者数、そのうちの院内発生数、また褥瘡の推定発生率につきまし ては届出前から１９年６月にかけて徐々に減少しており、褥瘡の発生とか重度化は防げて いるということがうかがえるということであります。 　１０ページの図表２０には、先ほどの安全管理者と同様に、医療機関に対して褥瘡管理 者専従配置の効果について５段階の自己評価をお尋ねをした結果をまとめております。こ れによりますと、「大いにあてはまる」「ややあてはまる」といった評価がなされている 項目が多くなっております。特に上から３つ目の「褥瘡処置等直接ケアの時間の増加」で すとか、５つ目の「褥瘡の早期発見件数の増加」、下から２つ目の「職員からの相談への 適切な対応」では、「大いにあてはまる」という割合が５割程度と高くなっております。 　以上であります。 　続きまして、「透析医療に係る改定の影響調査」であります。資料は中医協検−７でご ざいます。 　これは、前回の改定におきまして透析治療に関して、１つは夜間・休日の外来透析の加 算を引き下げたということ、２点目が透析治療に伴って生じる貧血の治療薬というものを 包括点数に含めたということの影響を調べるというものでございます。 　回収の状況、２ページの図表１でありますが、透析を実施している病院、一般診療所の うち２，０００施設を対象にして調査票を配布をいたしまして、１，１６８施設から回答 をいただきました。回収率はおよそ６割です。また、外来透析患者のエリスロポエチン使 用状況の変化についての調査も行いましたが、データとしては２万４，０１０人のデータ を集めることができました。 　３ページの外来透析の実施状況であります。図表４になりますが、外来透析を「毎日実 施している」施設が、１，１６８のうち１，０４９、約９割の施設で「曜日を決めて実施 している」施設が６％、「現在は実施していない（廃止・休止した）」という施設は全体 の１％になっています。 　４ページの図表６ですが、外来透析に関する今後の意向を尋ねたところ、「現状のまま で良い」とする医療機関が９割を占めております。 　また次に、図表８、５ページですが、外来透析に携わるスタッフ数、透析ベッド数を１ ７、１８、１９年の推移をまとめておりますが、いずれも微増をしております。図表９は、 外来透析患者数の推移、３年分まとめております。患者数はやや増えているということで あります。 　６ページからが外来の夜間透析実施状況になります。図表１０は外来夜間透析の実施状 況ですけれども、表の右の囲みにありますように、外来夜間透析を実施している施設は６ ２０施設です。これは、外来透析を実施している医療機関の５５．４％に当たります。表 の下から４行目で、「行っているが、最近、縮小した」という施設が３６、その下、「以 前は行っていたが、最近、廃止した」という施設が５０施設ありました。また、廃止・縮 小の時期については、その下の図表１１から１３に出ておりますが、前回改定の実施をし た平成１８年４月以降に規模を縮小した医療機関が１７、廃止をした医療機関がやはり１ ７というふうになっております。 　７ページ、図表１４が外来夜間透析を縮小・廃止をした理由を尋ねています。「夜間透 析を希望する患者がいない」という回答が３６％、「採算が取れない」という回答が２４． ４％となっています。 　その下の図表１５が外来夜間透析に関する今後の意向を尋ねています。まず、表の全体 の欄をごらんいただきますと、「現状のままで良いと考えている」ところが７２．４％、 「今後は拡大していきたいと考えている」ところが１１．４％、「縮小していきたいと考 えている」ところが６．４％、「廃止する予定である」が１．８％という結果が出ており ます。 　続きまして８ページ、図表１６です。外来夜間透析を行った際の患者さん１人に要する 時間を調べております。改定前の１８年１月と改定後の１９年６月を比較しておりますが、 平均値、中央値とも変化はございませんでした。 　８ページの図表１８では、外来夜間透析の患者さんの数の推移を調べております。１７ 年、１８年、１９年の平均値を比較していただきますと、ほとんど変わらないという状況 になっております。 　９ページからは、エリスロポエチンの使用量の変化とその影響を調べたものであります。 図表１９をごらんいただくと、１週間当たりのエリスロポエチン処方量の変化をまとめて おります。これは患者さん２万４，０１０人の方につきまして、平成１８年１月、平成１ ９年７月の両時点での１週間の処方量を調べた結果です。これによりますと、処方量が減 少した患者さんが３９．６％、増減なしの患者さんが３４．５％、増加した患者さんが２ ５．９％となっております。 　続きまして、１０ページの図表２１です。こちらはエリスロポエチン処方量とヘモグロ ビン、ヘマトクリットの値との関係を見たものです。エリスロポエチン製剤使用量の減少 患者さん、これが９，５００人、表の上から２段目、「使用量減少患者（ｎ＝９，５０ ０）」とございます。９，５００人いらっしゃいますが、この方たちのヘモグロビン値の 平均値は１０．１から１０．３、ヘマトクリットが３１．５から３２へと上がっておりま す。 　図表２２は、貧血の患者さんの割合というものをこのエリスロポエチン使用量との関係 で比較をしたグラフであります。平成１８年１月と１９年７月を比べて、まず全体で申し ますと、貧血患者さんの割合は５７．７％から６１．５％と増加をしております。その下 の「エリスロポエチン使用量が減少した患者群」では、貧血患者の割合が６０．３％から ５５．８％へと減少をしています。逆に、一番下のグラフで「エリスロポエチン使用量が 増加した患者群」では、貧血患者さんの割合が５５．０％から６７．９％へと高まってい ます。 　１１ページ、図表２３ですが、エリスロポエチン使用量が減少した理由を医療機関にお 尋ねをしております。これによりますと、「鉄剤の使用を増やした」という回答が６８． １％、「検査データを見ながらきめ細かく貧血管理を行うようになった」が５７．９％と いう結果になっております。 　続きまして、最後、中医協検−８であります。「ニコチン依存症管理料算定保険医療機 関における禁煙成功率の実態調査」でございます。これは、ニコチン依存症管理料による 禁煙指導を前回改定で新設をされました。この禁煙指導による効果を調べるというのが目 的でございます。前年度に引き続いて継続の調査を行ったというものです。 　１ページ目の結果概要から申し上げます。回答施設数、有効回収数２７９と有効回収率 は６１．２％となっております。患者さんの数としましては、２，５４６人のデータをい ただくことができました。 　３ページにお進みください。患者さんの状況を調べております。男性が１，８８４人、 女性が６６２人。図表６は、禁煙指導開始時の喫煙年数でありますが、一番多いのが４０ 年以上の２９．３％でございます。次に２０〜３０年未満が２６．２％。また、禁煙指導 開始時の１日当たりの喫煙本数は、２０〜４０本未満の方が６４．６％あったということ です。 　４ページをごらんいただきますと、図表１０では、ニコチン依存症管理料の算定回数別 に患者数の割合を見ております。これをごらんいただきますと、５回継続して終了した患 者さんは３０％となっております。続きまして、５ページ、図表１１でございます。まず、 ５回の指導を終了した患者さんが指導終了時にどうであったかという状況でありますが、 その時点で４週間禁煙に成功した方が７２．３％いたということであります。そのページ の下の図表１２は、５回の指導を受けず、途中で中止した患者さんの中止時の状況をまと めております。例えば１回目で中止をしたときに禁煙をできていた人が２３．７％となり、 あとは回数が増えるに従って中止時の禁煙の成功率というのは高かったということになっ ております。 　６ページの図表１４をごらんください。これが算定回数別の指導終了９カ月後、指導を 開始してから１年後になりますが、指導終了９カ月後の状況をまとめた棒グラフでありま す。まず、５回継続できなかった方も含めて全体で申しますと、禁煙指導を１回でも受け た方の禁煙継続率は３２．６％となっております。一方で、禁煙指導回数が多くなればな るほど禁煙の継続率は高くなっておりまして、５回禁煙指導を受けた方の禁煙継続率は４ ５．７％になっております。 　７ページに、参考でイギリスの１年間の継続禁煙率というのを出しております。定義と か禁煙指導のやり方等々違う面がございますので、単純に比較をすることはできませんが、 イギリスでは１年間の禁煙継続率が１７．７％という数字が出ております。 　また、ちょっと資料には出ておりませんが、客観的に禁煙を成功しているかどうかを調 べるために、呼気一酸化炭素濃度検査というものも並行してさせていただいておりまして、 ９４人の方々から、この検査の結果をいただいております。本報告までには、これまたあ わせて報告をしたいと思っています。 　私の方からは、以上であります。 ○遠藤部会長 　ありがとうございました。 　白石委員、何かつけ加えることがあればよろしくお願いします。 ○白石委員 　それでは、同様に、以上の４調査について簡単にまとめさせていただきたいと思います。 　医療安全ですけれども、その医療安全対策加算を算定している医療機関、どういったと ころなのかということなのですが、これは専従者を置くという要件がついていることもあ りまして、病床が２００床以上が８割と規模が大きくて、半分が公的医療機関、在院日数 が短い急性期の医療機関が大半であったということです。専従の配置は改定後の１８年以 降が４割と大きくて、看護師を１人という配置が中心であったということです。 　その医療安全対策加算が新設された効果としては、インシデント件数はやや増加してい るのですが、例えばＭＲＳＡとか多剤耐性緑膿菌の分離患者の人員発生数は減少していま す。加算の効果として、ほかに研修やカンファレンスが増加した、それからマニュアル作 成などの管理の点が進んだということもわかりました。 　褥瘡ですけれども、褥瘡ハイリスク患者ケア加算を届け出ている医療機関に対する調査 ということで、医療機関の特徴ですが、これは医療安全と同様に、病床規模が大きくて、 急性期、公的病院が中心であったということです。専従者の配置も１人が大半で、その成 果としては３つありまして、１つは褥瘡の発生や重度化が防げるようになった、２つ目と しては院内研修とか病棟での対策のカンファレンスが増加した、３番目としては管理者の 活動も直接的なケアだけではなくて、患者やその家族、それから医療従事者に対する教育、 院内での集団教育の取り組みが進んだという効果が見られたということです。 　透析については、外来透析についての診療体制が改定でどうなったのかというところな のですけれども、外来患者数の増加ということもあるかと思いますが、常勤医師数とか透 析ベッド数は増加している。外来透析の今後の予定については拡大と縮小が同数でありま して、夜間については縮小よりは拡大という傾向が見られるということです。全体的な傾 向としては、改定の影響によって縮小傾向にあるのではという懸念は、今回の調査ではあ てはまらないということがありますが、縮小とか撤退の医療機関も若干数見られると、そ れがそうした地域の患者さんにとっては問題になるということもわかりました。 　エリスロポエチンの使用量については、そのもともとの使用量が多い患者では減少傾向 が見られましたけれども、貧血との関連では、エリスロポエチンの使用量の減少した患者 群では貧血患者は割合が減少しましたけれども、それ以外ではかえって増加したという結 果でした。 　禁煙につきましては、今回の調査は国際比較がある程度できるようなデータを得られる ようにということで調査設計を行いまして、いわゆる禁煙成功率は全体で見て３２．６％ ということで、イギリスの１７．７％と直接は比較できないのですが、そういう結果であ ったということです。 　以上です。 ○遠藤部会長 　ありがとうございました。 　それでは、「医療安全」につきまして御意見、御質問ございますでしょうか。 ○小林委員 　医療安全管理対策については、この専従の安全管理者の設置ということだけで効果を把 握できないのではないかという気がするのです。というのは、カバーする領域というのは 非常に広くて、例えば５ページのところに人件費の調査の状況が出ているのですけれども、 これがこれを確保するためのコストかというと、これだけではなくていろいろカンファレ ンスが増えたとかなんか、そういうことはあるとは思うのですけれども、いろいろな意味 での後ろの指摘にもあるとおり、これについても情報の共有化とかといった意味では、研 修だけではなくて、やはりＩＴ化の面とか管理に関するいろいろな仕組みの導入というの が必要なのではないか。ですから、人件費だけでこのコストと効果を見るわけではなくて、 もっと包括的ないろいろなサポートというのが必要ではないかと考えられますので、これ についてもやはりＩＴのシステム化を含めた検討が必要ではないかと思います。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 　ほかに御意見はございますか。 ○土田委員 　今のことに関連して、５ページの算定回数と人件費の関連についてなのですが、今小林 委員が発言されたことは、つまり、この人件費に対応するものとして加算の費用があると いうふうに考えることについては、そうではないという意見ですよね。 ○小林委員 　はい。 ○土田委員 　でも、本来の加算は人件費で、１人増やすために加算をつけたわけだから、その加算で もって人を雇いなさいよという趣旨ですよね。そこのところをちょっともう一回はっきり させてもらいたいのですが。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　今回の加算は、まさにこの専従者を１人置くということのために加算という措置をとっ たと。ただ、恐らく小林委員がおっしゃられたのは、医療安全というのはいろいろな分野 があって、もちろんカンファレンスもそうだし、いろいろな対策全体なので、この医療安 全対策加算だけで安全のことを扱っているわけではないだろうと、こういう御指摘、それ はおっしゃるとおりで、基本的には今の病院なりのいろいろな診療報酬、入院基本料であ るとか、こういうものの中で安全対策をしっかりやってくださいというのがベースの考え 方で、追加的に１人この専従者を置くというための加算を前回で設けたと、こういう考え 方でございます。 ○土田委員 　そうだと思うのですけれども、それが正しいかどうかはちょっと疑問なのですね。確か に小林委員がおっしゃった方が理屈では正しいだろうと思うのですが、ただ、何らかの基 準が必要なので、こういう考え方はいいと思うのですが、その場合、これは恐らく事務方 の方でも計算していないかもしれませんが、ここで出てきた実績で１人の人件費、例えば ４０．３％が７５０万〜１，０００万円という場合の、それに対応するような回数という のは、うまくペイするような、そういう形になっているかどうかというのをちょっとお聞 きしたいのですが。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　試算のやり方にもよると思うので、例えばこれで見ますと、医療安全管理者の人件費が ５００万〜７５０万円のところが一番多うございます。例えば６００万円かかるとした場 合に、１回５０点の加算を年間で、単純計算で１万２，０００回で６００万円になります。 １万２，０００回ということは、１月に１，０００回であります。あとは平均在院日数で 病床がどれぐらい回転するかということなので、そのためには、５００床とか６００床と か、相当一定の規模があるところであればこの人件費分がちょうどペイするというのが、 一般的にアバウトに計算するとそんなところかと思います。 ○遠藤部会長 　それを直接質問はしていないわけですけれども、当然点数は固定されているわけですか ら、そういうふうな計算はできるということで、机上の計算でいくとそういう感じになる ということですね。 ○白石委員 　小林委員の方から、安全対策の取り組みを推進していく上で、専従者を１人置いて進む のかと、いろいろな面があるという御指摘をいただいたのですが、１１ページなのですけ れども、自由記述欄で挙げられているように、調査検討委員会でも主な課題を見ながらい ろいろな御意見をいただきました。特に、安全管理者が１人で病院内の安全管理をすると いうのはやはり限界があるだろうという面ですね、例えばこのページで見ますと、２番目 の組織上の位置づけというところとか、３番目の教育とか研修の双方に関連して、安全管 理を病院全体で充実するには専従者を置くということも効果があるというのは今回の結果 だったわけですが、例えば各部門に看護師以外の他職種の方々、兼任の責任者を配置する など体制の整備が必要であるという指摘があったことを申し上げておきます。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。安全を追求するためにはもっとたくさんの配置が必要だという 御意見が一方にあるということです。 ○小林委員 　９ページのインシデントの実績のところを見ると、事故件数、インシデント件数という のが若干平均では少し増えているといったところで、置いたからよりチェックが厳しくな ってそういうことがわかったということもあるのかもしれないのですけれども、やはりこ この数字の部分というのは、効果が今限界、１人専従者を置いたことだけで済むわけでは ないという、その限界を示しているようにも見えるのですね。ですから、その辺は検討委 員会の方で何か議論はあったのでしょうか。 ○遠藤部会長 　私も検討委員会にはオブザーバーとして出ていたわけですけれども、ここの原因につい て基本的にこれ以上データがあるわけではありませんので細かく議論はできなかったと私 は理解しておりますが、ただ、院内感染が減っているという、客観的なものは明らかに減 っていると。まあ院内感染だけが安全管理のパフォーマンスだとは言えないわけですけれ ども、しかし、そういう客観性の高いものについては減っているということが出ておりま すので、事故とインシデントについては、特にインシデントについては新しい体制ができ て、いわばあぶり出されてきたというようなことが考えられるので、もうしばらく様子を 見ないとここから結論は出ないのかなという感じはします。事故についてはどうなのかな という気はありますけれども、これはもしかしたら多少のあぶり出し効果かなという感じ がする。これはまあしかし、あくまでも推測の域は出ないということです。客観的に把握 できるＭＲＳＡと多剤耐性菌については院内感染は減っているということが出ているので、 それなりのアウトカムがあるのではないだろうかということは検討委員会の中でも議論さ れたということであります。 　ほかによろしゅうございますか。 　それでは引き続きまして、「褥瘡」につきまして御意見ございますか。 ○白石委員 　褥瘡に関しても医療安全と同じように、今のところその算定できている医療機関が大規 模であるとか、急性期の医療機関が中心となっているというのがこの調査でわかったので はないかということです。調査検討委員会の方の議論の中で、その褥瘡対策の取り組みを 今後進めていくことを考えますと、医療機関のうちでもより入院期間が長いところとか、 それから中小の医療施設にこの褥瘡対策というものをどうやって広げていくのか、ここら 辺の今後の検討ということが必要ではないかという御意見が出されました。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 ○室谷委員 　褥瘡対策というのはチームでやるということで、図表１３にチームの職種が挙がってお りますけれども、ちょっと私がびっくりしたのは、事務職員というのがすごく多いのです ね、その他のコメディカルの人よりも。この事務職員というのはどういう役割をしている のか、何か話が出ておりましたでしょうか。 ○遠藤部会長 　これは事務局、何か記憶はありますか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長）　 　ちょっとここの事務職員の役割というところまで、私ども把握できていなくて申し訳あ りません。個別に少し聞いてみようとは思いますが、ちょっとこのデータの中では出てき ていません。 ○遠藤部会長 　私もあまり記憶していないので申し訳ありません。議論は出なかったのではないかと思 います。 ○室谷委員 　何か褥瘡の対策といいますと、本当に現場でそこできちっとした対応をしなくてはなら ない中身なのですよね。ですから、どうも事務というのは、連絡とかそういう形でしてい るのかなという感じはするのですけれども、もうちょっとこう本当の意味でチーム医療が やられているかどうか、それを把握してほしいなという気がするのです。 ○白石委員 　この図表１３の褥瘡対策チームの職種についてですが、事務職員のところは申し訳ない のですがちょっと不明なところなのですけれども、そのチームの職種として医師、看護職 員が入るというのは普通の発想としてもあると思うのですが、このところ取り組みが進ん でいるところとして、それ以外の管理栄養士とか薬剤師、理学・作業療法士が非常に急増 してきているのではないかというような現場の御意見もいただきました。ですので、医師、 看護師以外の他職種の方がチームとして参加しているような状況に進みつつあるのではな いかということです。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。 ○土田委員 　今の点は、１０ページの図表２０のところで、下から３つ目と２つ目に「職員の褥瘡管 理に対する意識の向上」とか「職員からの相談への適切な対応」と、恐らく職員の意識を 高めるというような意味でこのチームに入れているのではないですかね、わかりませんけ れども、図表からはそういうように読めますよね。 ○遠藤部会長 　ただ、ここで言う「職員」というのは事務職員以外の人かもしれませんからね。 ○土田委員 　はい。 ○遠藤部会長 　したがって、そこのところはわからない、申し訳ありませんけれども。アセスメントの 実施からいって褥瘡の発生率は少なくなっているというふうに読めるわけですので、そう いう意味では効果が出ているというふうには判断できるのではないかと思いますが、いか がでしょうか。 　ほかに何かございますか。 　よろしいですか。それでは引き続きまして「透析」につきまして。夜間外来の動静がど うなったかということと、エリスロポエチンの使用量に影響が出たかどうかということが 調査のポイントだったわけであります。 ○土田委員 　また後で総会の方で質問が出ると思うのでちょっとあらかじめ聞いておきたいのですが、 この１０ページの貧血患者の割合ですが、これはどうも因果関係がはっきりしないなとい う印象なのですけれども、どういうふうに解釈すればいいのか。 ○遠藤部会長 　私もそれには議論に加わりましたので、解釈がなかなか難しいわけでありますね。エリ スロポエチンの使用量が増加した患者さんの方が貧血が増えているということなので、薬 効からいえば逆だというふうに思えるわけですけれども、例えば因果関係がむしろ逆なも のが強く出ている、つまり、患者さんの中に貧血の大きい人がいたのでエリスロポエチン の使用を増やしたというようなこともあるのか、あるいは委員のある先生は、最初の段階 で減らしたら貧血になってしまったので、あわてて増やしたその結果、増やした段階と計 測時期とぶつかっているというような議論とか、ほかにもいろいろな議論があったかと思 いますけれども、これはそこに参加したいろいろな人からの意見を言った方が正しくなる ので、ちょっと事務局で御記憶があれば。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　今遠藤部会長がおっしゃられたとおりです。 ○遠藤部会長 　ややそういう意味では解釈が難しいところでした。専門家もなかなか解釈が難しいと言 われていたわけであります。 　ただ、エリスロポエチンそのものの減少量を見たのが図表１９ですけれども、減少した のが３９．６％ありますけれども、増加したのも２５．９％ということで、極端な減少と いうことは特に見られていないというようなところは言えるかもしれません。 　ほかに御意見ありますか。夜間透析についてはこういう状況なのですが、いかが御判断 されますか。 ○土田委員 　大きな問題はないということだと思います。 ○遠藤部会長 　非常に減らしていくというような数字が少ないということですのでね。 ○白石委員 　調査結果、マクロで見れば大きな問題はないということなのですが、調査検討委員会の 患者の立場の方も御参加されていて、やはり縮小とか撤退という、地域の患者をどうする のかという、本当にどうするのかという御意見が出されたことは申し上げてお きます。 　それと、それに関連して１１ページの図表２３で、エリスロポエチンの平均使用量が減 少した理由の中で、「貧血管理の目標値を下げた」というような回答をしている医療機関 もあったというところで、医療機関側に貧血対策、取り組みの徹底ですね、一番望ましい のは真ん中の「検査データを見ながらきめ細かく貧血管理を行うようになった」という、 こういう取り組みを進めてほしいという御意見もありました。 ○小林委員 　外来夜間透析の件で、７ページの図表１４ですが、その中で、２４．４％、「採算が取 れない」という数字が出ているということですよね。ですから、今白石委員がおっしゃっ たとおり、実際にそういう不利益を受ける患者側の立場というのはやはり考慮する必要は あると。また、どのように考慮していくのかということは大きな課題だと思いますけれど も、この数字というのは見逃すことはできないのではないかと思います。 ○遠藤部会長 　貴重な御意見、ありがとうございます。 　最近、透析に入る患者さんがだんだん高齢化しておるために、仕事からリタイアされた 方がかなり透析を受けておられるということで、必ずしも夜間にやる必要がないのではな いかと、つまり、働いていないからですね、こういう議論もあるそうなのですが、患者の 代表の方はそういうものでもないと。要するに、今はリタイアした方でも昼間いろいろな ことを、ボランティアとか自由にやれる限りはやりたいと。したがって、そういう意味で も夜間透析というのは非常に重要なのだということを強く主張されておりましたことを一 言つけ加えておきます。 　ほかにございますか。 　よろしゅうございますか。それでは、最後に「禁煙」ですね。これは前からやっている 調査を少し期間を延ばして、イギリスと比較できるような状況になったということが特徴 なわけです。そうでないとこの禁煙成功率というものが、果たしてどういうふうに評価し ていいのかという問題はあるわけです。実は禁煙を制度的にやっておりますイギリスに先 行研究がありますので、それとの大体の比較ができるようになったと。若干やり方が違い ますので、白石委員が前にお話しされたように、単純比較はできないわけでありますけれ ども、類似の比較はできるということです。それで、イギリスと比べて必ずしも遜色はな いのではないかというのがこの分析結果だということです。いかがでございましょうか。 　イギリスの結果が１７．７％と出ている御報告があったわけですから、ここにも出てい ますけれども、これは１年間の継続禁煙率が１７．７％ということで、イギリスは自己申 告ですね、ですから、そういう意味では日本と同じでありまして、日本の場合は９カ月間 の継続禁煙率で自己申告で３２．６％ということですね、若干の月の差はありますが、日 本の方が禁煙率は高いと。そういうことでよろしかったですか、追跡期間が１年後で共通 しているというのは……。 　ちょっと事務局から細かいことをお聞きしたいと思います。お願いします。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　イギリスとの比較でいいますと、一番大きな点は禁煙継続率の定義が若干違いまして、 イギリスは禁煙開始日から１年間の継続をまずはかっている。こちらの方は調査実施のタ イミングの問題もありましたので、開始日ではなく指導終了時から９カ月というふうにな っています。つまりは、ありていに言うと、９カ月と１２カ月という若干の差があります というのが１つと、あとは禁煙治療が先ほどもちょっと触れましたけれども、イギリスの 場合には４週間にわたって毎週１回、１カ月の間禁煙指導するという形で、日本の場合は ３カ月にわたって５回というので、そこら辺の違いもあるということはございます。 ○遠藤部会長 　ありがとうございます。そういう意味で単純な比較はできないのですけれども、遜色は ない数字ではないかということであります。 ○土田委員 　結局、トータルで３２．６％ですね、禁煙率が。これを決める前回の改定のときには１ 号側から非常に強い反対が出まして、それで２号側がやるべきだという間で、結局公益側 がとりあえず２年間やってみましょうという判断を下したわけですが、３割というのは、 一体次期はどういうふうに判断するのかなというのが非常に微妙な数字だと思います。こ れは総会にかけてそこでもう一回議論することになると思いますが、これ、まあ事務局に 聞いてもしようがないですね、そういうふうに僕は感想としては持っております。 ○遠藤部会長 　ただ、イギリスの先行研究、つまり、イギリスぐらいしかないわけですね、大きなレベ ルでやっているところは。それは正しいですよね。だとすると、そういう意味では国際標 準をクリアしているということなのかもしれませんが、少なくとも比較のできるものがあ るということです。 　何か事務局でつけ加えることはありますか。 　よろしいですか。この辺につきましては、実際の禁煙の研究をされている呼吸器の先生、 呼吸器の先生でいらっしゃいましたか、公衆衛生でしたか、ちょっとどちらか失念しまし たが、この委員になっていらっしゃる方が比較をきちっとしてくれている、いろいろアド バイスをしていただいているということであります。 　ほかによろしゅうございますか。 　とりあえず、８つの調査の概要を御報告させていただきました。どうも細かな内容をあ りがとうございました。 　それでは、この速報につきまして総会に私から御報告させていただくという形になりま すが、ちょっと事務局にお尋ねしたいのですけれども、たしか前回の検証部会の報告は検 証部会としての評価というのがついていたように思うのですけれども、総会に提出するも のにはつける形になるのでしょうか、ちょっとその辺のところを教えてください。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　前回の前年度のときには、速報の形では総会にとりあえず出しておりませんで、本報告 のときに評価を加えて実施をしています。ただ今回、次の改定を控えた時期ですので、す ぐに生かすためには、この速報の状態でまず御報告をいただけないだろうかというのが事 務局の案です。 　すみません、もう１つ。先ほどちょっと私、イギリスとの比較の話をいたしまして、９ カ月と１２カ月というふうに申しました。ちょっと今確認をしておりますが、期間は禁煙 指導開始から１年ということではベースは一緒だという指摘を今ちょっともらっています。 また確認をしておりますが…… ○遠藤部会長 　たしかそうでしたね、そうなのですね。開始時点から向こうをやっているもので、それ で同じになっているので、ちょうどその期間が同じになったということだったと思うので す。わかりました。 　したがいまして、検証部会としての評価ということをまとめるという形はしませんで、 本日御報告のあったような内容につきまして、これを総会に私の方から報告すると、その ように考えてよろしゅうございますか。そのように段取らせていただきたいと思いますが、 よろしゅうございますでしょうか。また必要に応じまして基本問題小委において関連する テーマの審議で議論の材料としてこの内容を提供するというような形で活用できるように したいと思っておりますが、よろしゅうございますか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○遠藤部会長 　はい、ありがとうございます。 　それでは、本日の議論はこのあたりにしたいと思います。 　なお、次回日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願い いたします。 　本日はこれにて閉会いたします。ありがとうございました。 　　　　【照会先】 　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）