2007/08/06 診療報酬調査専門組織平成19年度DPC評価分科会 第2回議事録 平成19年度第２回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会 （１）日時　　平成19年８月６日（月）15:00〜16:55 （２）場所　　厚生労働省専用18〜20会議室（17階） （３）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、池上直巳委員、 　　　　　　　伊藤澄信委員、小山信彌委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、 　　　　　　　齋藤壽一委員、酒巻哲夫委員、佐藤博委員、嶋森好子委員、 　　　　　　　武澤純委員、難波貞夫委員、松田晋哉委員、山口俊晴委員、 　　　　　　　山口直人委員、石井暎禧（オブザーバー） 　　　　　　　事務局：原医療課長、宇都宮企画官　他 （４）議題　○平成19年度ＤＰＣ評価分科会における特別調査について 　　　　　　○ＤＰＣにおける医療機関別係数の今後のあり方について （５）議事内容 ○西岡分科会長 　ただいまから平成19年度第２回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を開催さ せていただきます。まず委員の交代がありましたので、事務局より御紹介をお願いいた します。 ○森光補佐 　紹介させていただきます。まず、本年７月で柿田章委員、谷川原祐介委員、山本義一 委員、信友浩一委員、田所昌夫委員が御退任となっております。 　かわりまして新任となりました委員を御紹介させていただきます。東邦大学医療セン ター大森病院心臓血管外科部長、小山信彌委員です。新潟大学教授、佐藤博委員です。 富士重工業健康保険組合総合太田病院院長の難波貞夫委員です。東京女子医科大学医学 部主任教授、山口直人委員です。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。新しい委員の先生方、どうぞよろしくお願いいたします。な お、本日の委員の出欠状態でございますが、本日は吉田委員より御欠席との御連絡をい ただいております。また、オブザーバーといたしまして、中医協委員であります石井委 員に御出席いただいております。どうぞよろしくお願いいたします。 　それでは、まず資料の確認を事務局からお願いします。 ○森光補佐 　資料でございますが、ます議事次第、１枚紙でございます。委員の名簿、１枚紙でご ざいます。診調組Ｄ−１「平成19年度ＤＰＣ評価分科会における特別調査について」 という２枚紙の資料でございます。診調組Ｄ−２「ＤＰＣにおける医療機関別係数の今 後のあり方について」という２枚紙でございます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。資料についてよろしいでしょうか。御確認をお願いいたしま す。 　それでは、議事次第にありますとおり、「平成19年度ＤＰＣ評価分科会における特別 調査について」の議題に移りたいと思います。まず事務局から御説明をお願いいたしま す。 ○森光補佐 　診調組Ｄ−１「平成19年度ＤＰＣ評価分科会における特別調査について」、御説明を させていただきたいと思います。資料に基づきまして簡単に御説明させていただきます。 　まず１番といたしまして、平成19年度再入院調査についてということでございます。 ５月16日の基本問題小委員会におきまして、昨年度同様に再入院に係る調査につきま して、平成19年度、本体調査とは別に行うこととなりました。再入院調査につきまし ては、化学療法に代表されますがんなどの計画的な再入院と疾病の急性増悪のような予 期せぬ再入院等を合わせて調査してきたところでございます。 　計画的再入院の中では、再入院までの期間が15日以上28日未満のものが最も増加傾 向にある一方で、再入院までの期間が３日以内の再入院も、減少傾向にありますが、依 然として認められる、そういう状況にございます。 　これらを踏まえまして、今年度の調査では短期間の再入院について、新たな算定ルー ルの構築を目的にいたしましてヒアリングを中心に調査・検討を行ってはどうかという 御提案でございます。 　具体的に、そこに書いてありますとおり、ＤＰＣと違いまして一般の入院では、３日 以内の同一疾患の再入院については、入院期間を初回の入院日からの起算とするという ようなルールがございます。ＤＰＣでも、例えばこのような新たな算定ルールを次期改 定に向けて検討することはどうかと。また、４〜７日以内の再入院につきましても、同 様の算定ルールが適当であるかどうか調査・検討してはどうかということでございます。 　また、再入院の動向を把握するために昨年度と同様の調査を行うとともに、ＤＰＣの 準備病院には一般病床以外の病床、精神病床や療養病床も有するような多様な形態のケ ースミックス型の病院がふえてきております。そこで、先にお話が出ましたような、再 入院と同様の算定方法となり得るような転棟についても調査・検討することはどうかと いうことです。先ほどお話ししましたのは入院と退院の話でございますが、一般病床か ら療養病床、療養病床から一般病床といったような転棟についてもルールを考えてはど うかということでございます。 　調査方法といたしまして、短期間の再入院につきましては平成18年度の調査データ がございますので、これから一定の基準で選んだ医療機関からヒアリングを行うことと してはどうか。また、ヒアリングに当たっては、短期間の再入院率が高い医療機関を、 前回の分科会でも御指摘がありましたとおり、化学療法に係る再入院とそれ以外の再入 院を区別した形で選出いたしまして、再入院症例に関する調査票を８月上旬に配布いた しまして回収するという形でやっていってはどうかということでございます。 　調査票を取りまとめた後に、平成18年度調査の結果を踏まえまして、対象の医療機 関のうち、数医療機関を当該分科会に招集いたしましてヒアリングを実施するという形 で進めたいということでございます。 　また、再入院の動向については、昨年と同様に再入院症例について来年１月末に調査 票を配布・集計いたしまして、経年変化を分析するということをしたいと思っておりま す。また、本年度においては複数回の転棟により再入院と同様の算定となった患者、先 ほど言いましたように一般病床から療養病床、また一般病床といったような患者につい ても調査票を配布するという形をとりたいと考えております。 　２番目に、適切な診療報酬の請求についてということでございます。ＤＰＣについて は最も医療資源を投入した傷病名から、加えて実施した手術、処置、また副傷病や重症 度によって診断群分類を決定して診療報酬の請求を行うという形になっております。た だ、この診断群分類の決定が正しく行われていない場合もあるという指摘がございます。 このＤＰＣの適切な算定ルールの構築のために、分科会におきましても正しく診断群分 類が決定されているのかどうか、この点についてもヒアリングを実施し検証してはどう かと考えております。 　調査方法でございますが、平成18年度調査により得られましたデータから、以下に 該当する医療機関に調査票を配布いたしまして、その中の数医療機関を当該分科会に招 集し、ヒアリングを実施するという形で進めたいと考えております。 　まず(1)、(2)、(3)、(4)とございますが、少し説明させていただきたいと思います。主要 な診断群分類について、１日当たりの包括範囲出来高点数の当該医療機関の平均が全体 の平均に比べまして著しく低い医療機関でございます。いわゆる同じ診断群分類を選定 しているのですが、その他の出来高の点数がほかの医療機関の平均に比べて著しく低い。 ですから同じ疾病名で手術という選択肢を選んだとしても、ほかの出来高の点数の平均 がほかの医療機関に比べて著しく低いような医療機関という意味でございます。 　２番目に、主要な診断群分類について、当該医療機関の平均在院日数が全体の平均よ りも著しく短い医療機関。同じように、診断群分類別に見て平均在院日数が全体に比べ まして著しく短いといった医療機関。 　３番目ですが、特定の診断群分類における症例数の変化が大きい医療機関ということ で、例えばＤＩＣの診断群分類の該当患者は１年でほかの病院に比べて数倍になってい るといった医療機関もあるということでございまして、例えばそういう病院に、どうし てそういう診断になっているのかということを聞くということでございます。 　(4)でございますが、手術を実施した症例について、実施した手術の診療科と最も医療 資源を投入した傷病名の診療科が異なる症例が多い医療機関。例えば診断群分類が胃の 悪性腫瘍というふうになっているのですが、白内障の手術が出来高として上がってきて いるといったような医療機関についてヒアリングを実施してお話を伺いたいといったと ころでございます。 　その他といたしまして、今は入退院と診断群分類の決定方法についての２点について のお話をしましたが、それ以外でも算定ルールの構築、施設特定を適切に評価する仕組 みを構築するための調査が必要になれば、適時、当該分科会に提案いたしまして特別調 査を実施したいと考えております。 ○西岡分科会長 　ありがとうございました。ただいまの御説明でございますが、何か御質問、あるいは こういった項目を追加してはどうかといったようなことの御提言もお願いしたいと思い ます。 ○齋藤委員 　この再入院調査でまず再入院を調べようとしたときに、もともとは粗診粗療があって 再入院が異常にふえるのではないかという、その原因検索というような視点が一つあっ たことは事実なんですが、そのほかに化学療法などが実態としてどのぐらい適切な再入 院の動機になっていたかというような原因調査とか、予期せぬ再入院というものの中身 は何なのかというようなことが問題なのですが、再入院は後段の適切な診療報酬請求に 関連した事項として不適切な診療報酬請求につながるような再入院というものも想定さ れるのでしょうか。その辺、私もＤＰＣの診療報酬制度について正確な知識が今ないの ですが、つまり出たり入ったりすることによって不適切にたくさん診療報酬がとれると。 １と２は若干連動した中身も含まれているのですか。 ○森光補佐 　１と２の連動というか、先ほどの再入院を説明したものは、私、さっきは説明がちょ っと間違っておりました。一般の病院ですと３日というのは、基本的に外泊扱いで、ず っと引き続き入院期間というのは継続した計算になります。 　ところが、そういうルールでは、一たん退院という形でＤＰＣで扱ってまた入ってこ られますと、ＤＰＣ自体は高い点数から始まって、数日たつと値段が下がった点数を算 定することになります。ほかの一般の病棟ですと、３日おうちに戻ったというような外 泊ですので、普通ですと引き続き低い点数になりますが、ＤＰＣですと、そこをまた最 初から入院という形にとりましたら、高いところからとるという形になりまして、今、 それが認められないというルールではないのですが、それを故意にやるのであれば不適 切な運用ではないか。 ○齋藤委員 　そういう含みですよね。だから特定機能病院から始まったＤＰＣの制度が、今非常に いろいろな立場の病院に広がっていく中で、制度の不適切利用による収益増をねらった 行動がこれから一番問題になると思うのですが、この再入院というのも、粗診粗療など はさることながら、そのほかの使い方というものの調査も仕事仮説として想定されてい るのでしょうか。 ○森光補佐 　正直申し上げて、一部そのとおりでございます。 ○齋藤委員 　その結論を待ちたいと思います。 ○西岡分科会長 　前回のヒアリングをやらせていただいたときに、この点が大きく浮き彫りにされまし て、逆にＤＰＣ制度そのものを障害するのではないかという御意見をいただいておりま した。そういった意味からも対象になってくるだろうと考えております。ほかに御意見 は。 ○酒巻委員 　その３日以内という範囲の中に多分議論が入ってくるし、下の方でがんの化学療法の ことも触れられていますが、がんの化学療法のときにどういう扱いにするかというのは 少し議論が必要なのではないかと思います。これは患者さんにとっては非常に重要な時 間ですので、大切にしてあげられる制度ということもまた勘案していかなくてはいけな いと思っていますので、よろしくお願いします。 ○武澤委員 　今までの再入院の調査の中で、予期せぬ再入院と予期した再入院とありましたが、予 期せぬ再入院はまさに原疾患とは別に出てきたものなので、これは再入院してもかまわ ないし、当然診療報酬は支払うべきだと思うのですが、予期した再入院の中にグレーな 事例が含まれていると思います。 　今回このようにサンプリングして調査をすることは、どこに問題点があるかというこ とを把握する上では良いことだと思うのですが、では、いつまでもサンプリングで行く のか、それともデータ収集の中でそういうものが明らかになるような仕組みを、例えば 調査票の中に入れるとか、そういうことも一緒に考えていかないと、ＤＰＣの病院は 1,500ぐらいあるわけですから、これのサンプリングでは１年に何回やっても、全部を カバーし切れないと思うんですよね。しかも、先ほど齋藤委員がおっしゃったように、 ある一定のインテンションを持ってＤＰＣを運用する病院はあると思いますので、それ をしっかり把握して、適切に制度を運用してもらうというような仕掛けを考えていただ いた方がいいのではないかと思います。 ○齋藤委員 　２の適切な診療報酬の請求について、極端に出来高と診断群分類との乖離が一般の病 院に比してずれている症例という病院群ということで、これは今、山口委員と私とで診 断群分類の妥当性を巡った診断群分類の見直し作業を16の研究班に分かれてやってい るわけなんですね。そういうことでアウトライヤーというか、外れたものの理由が、分 類の不適切さに由来する可能性もなくはないわけですね。だからそういうことで、分類 は絶対適切なのに外れたのは請求の仕方が適切でないのではないかということもありま すけれども、やはり分類の妥当性に逆にフィードバックするような、そういう読み方も できるような調査をぜひお願いしたいなと。つまり、診断群分類をより現実的で使いや すくて、だれが見てもはっきりしたものに仕上げていく過程の中にこの調査を利用でき るのではないかと考えます。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。山口委員、何か追加はいかがでございますか。 ○山口（俊）委員 　この調査は大変結構だと思います。私も同じ考えです。前回のヒアリングを聞いてい ると、化学療法のこともありますが、手術例に関しては、術前の検査を外来でできるの に短期入院させてやっているというのが結構見られました。そうせざるを得ない例もあ ると思いますが、ほとんどの例に行っているような場合、これはこれでは引っかかって くるでしょうか。 ○森光補佐 　術前の検査ですか。 ○山口（俊）委員 　はい。ある病院で、普通だと術前入院させないのに入院させて検査しますというのが 結構ありました。つまり、今は胃がんでも、大腸がんでも、術前１週間もあれば、２〜 ３日来て、外来で検査が終わるわけです。それをわざわざ入院させて、検査終了後にま た退院させてというので、２回入院しているわけです。そういうものはこれで引っかか ってきますかという質問です。 ○森光補佐 　全部引っかけるのは難しいかもしれませんが、手術日と検査の間が非常に短く、繰り 返しそれをルーチンにしているということであれば再入院率が非常に上がってきますの で、その病院のルーチンのような形でそれをやっていれば引っかかってくると思います。 ですので、全部引っかけるのは難しいかもしれませんが、１〜２病院、出てくる可能性 はもちろんあります。 ○池上委員 　２つの調査についてそれぞれ質問させていただきます。まず、最初の再入院について は同一疾患に限っていますか、それとも別疾患の場合も含みますか。と言いますのは、 ２回目の入院のとき、別疾患だからと除外されると、結局、先ほどの白内障とがんの関 係のようなことが起きるのではないかと思うんです。 ○森光補佐 　今回のヒアリングの対象は同一疾患に関する再入院という形でとりたいと思っていま す。ただ、１年の終わりの毎年１月末に調査票を配布し、という方ですが、これは全疾 患に関してのデータという形になります。 ○池上委員 　私は必ずしも同じ疾患でなくても、少なくとも３日以内の再入院についてはヒアリン グにおいても確認する必要があるのではないかと思います。先ほどおっしゃったような、 最も資源を使った疾患を変えることによって再入院の対象から除外される可能性がある からであります。 ○森光補佐 　検討させてもらいます。 ○池上委員 　２番目の調査について、その前に恐縮ですが、ワープロのミスだと思うのですが、重 傷度のこれはミスだと思います。 ○森光補佐 　失礼しました。 ○池上委員 　まず(1)でおっしゃっている包括範囲出来高点数というのはＥ／Ｆファイルのことをお っしゃっているのですか。 ○森光補佐 　そうです。 ○池上委員 　例えば手術を行った場合、そのときの出来高部分の点数が包括部分と比べて少ないと か、多いとかということは、対象にはならないわけですね。 ○森光補佐 　それも入ってはきます。 ○池上委員 　そうすると、この(1)の表現がちょっとわかりにくくて、包括範囲の中の出来高という のは、Ｅ／Ｆファイルに基づいた、実は出来高では請求できないけれども、それを意味 するのと、それとは別に、出来高で今も請求している部分が包括部分と比べて多いかど うかということ。 ○森光補佐 　済みません。私、ちょっと説明を間違っていました。包括部分の中でＥ／Ｆファイル で見たときに、包括部分の中に入ってくるその点数がほかの病院の平均と比べて低いと いうことです。包括点数の外の出来高ではなくて、包括の中に入ってくる部分の点数だ ということでございます。 ○池上委員 　この部分、文面からするとそうですが、間違って御説明されたように、外に出た部分 についても検討されるとよろしいのではないかと。 　もう一点だけ。副傷病名がつくと、ＤＰＣとして係数が高まる。もう逆転はないと思 いますが、副傷病があった方が係数が低いということはなくなっていると思いますが、 ほかと比べて副傷病が多いか少ないかということも一つの指標になるのではないかと思 いますが、御検討いただければ。 ○森光補佐 　ありがとうございました。 ○伊藤委員 　さっき武澤委員が、予期せぬ入院に対しては診療報酬を十分つけるのはやぶさかでは ないという話があったので気になったのですが、もともと予期せぬ入院というのは、プ リマチュア・ディスチャージを防ぐという意味から言えば、本当はない方がいいのでは ないかと思ったのが一点と、２の適切な診療報酬の請求についてで、４項目のヒアリン グを提案されているのですが、この４項目を選定されたというのは何か理由があれば教 えていただきたいと思うのですが。 ○森光補佐 　１番目の質問は、確かに予期せぬ入院については、通常は医療の質をはかるときに用 いるということで、確かに対象となると思います。一応、再入院ということでかけた上 で、予期せぬの中には、私もいろいろ調べた中では、退院したその途上で交通事故に遭 ったとか、そういうものも入っていますので、そういう納得できる再入院かどうかとい うところで、最終目的は適切なルールをつくっていきたいということで、少しセレクト をかけて考えていきたいと考えております。 　２番目の４つをなぜ選んだかということですが、これは実は平成18年度の準備病院 のデータで、私ども、どういう形でイレギュラーな値が出てくるのかということをいろ いろ検討させていただきました。その中で特にイレギュラーな値が出てきたというのが こういう４つのパターンでございます。 　もちろんそれ以外にもデータを先生方の方で、例えばこういう方向で検討してみて何 かイレギュラーな値がある病院があれば、それをヒアリングに呼んではどうかという御 指摘があれば、私ども、やらせていただきたいと思います。今まで私どもが、つたない 知恵ですが、いろいろデータを解析したところで、これはいろいろな医学的な理由があ ったとしても少しおかしな値ではないかなというものが出てきたのが大体この(1)から(4) でございましたので、それ以外にもこういう方向で分析してイレギュラーな値が出たと ころはという御指摘があれば、ぜひ私どもはそれを分析してヒアリングの対象としたい と思っております。 ○西岡分科会長 　４項目をあげているのですが、こういったケースも問題じゃないかといった御意見を お話しいただき、ＤＰＣの制度を少し修正した方がいいのではないかというようなこと があるような項目がありましたら、先生方の方から御指摘、御提案いただけたらと思っ ております。 ○酒巻委員 　今の御説明の中から、再入院について「予期せぬ」、あるいは「予期した」の適切な 定義というものをこれから検討していきますと。そのための調査として今計画していま すよというふうに私たちとしては理解すればいいということですね。私、賛成です。ぜ ひそうやっていただきたいと思います。 ○武澤委員 　その４項目の中の３番目にＤＩＣが出てきましたが、ＤＩＣというのは、ここで言っ てもしょうがないのですが、診断基準があいまいであると思っています。内科の血液疾 患のＤＩＣはだれが見てもわかるＤＩＣなのですが、外科のＤＩＣというのは問題があ ります。何でもＤＩＣという名前をつけちゃうということがあるので、おっしゃるとお りだと思います。 　あと血液浄化です。血液浄化も、適用がちゃんと決まっていないのに、どんどん使っ ていると。つまり腎臓が悪くない人にも使っているというようなことがあります。 　それからＰＭＸという、厚労省は使用を認可していますが、エンドトキシン吸着カラ ムです。これもかなりオーバーなインディケーションが行われています。つまりグラム 陽性菌の敗血症に対しても使っているとか、何でもいいから感染症で血圧が下がったら 使うとか、そういうこともあるので、そういうのも少し検討課題として入れていただけ ると、そういう施設では同じ診断群分類でも、Ｅ／Ｆファイルから出てくるコストの値 がかなり大きいと思います。 　さっき伊藤委員がおっしゃったことですが、予期せぬ再入院は、もちろん医療の質が 悪い可能性があります。ですから、保険で対応する予期せぬ再入院と医療の質から評価 する再入院と分けて考えなければいけないと思います。患者さん自身は別に悪いことは 何もしていないので、早く出されて病気になってまた合併症を起こして帰ってくるとし ても、それはそれなりの診療報酬を出してあげなければいけないと思うのですが、それ とは別に、病院・医療機関のパフォーマンスは再入院率も含めて別枠で評価するという ように考えなければいけないのではないかと思います。 ○池上委員 　あと一点。再入院について、ここで４つ目の丸に療養病床の例がありますが、これは 医療療養病床に限るのか、介護療養病床になるのか、あるいは広く介護保険施設も含め るのか。 ○森光補佐 　これは院内の転棟ということですので、両方あれば、両方とも対象になります。別の 施設となると、介護保険施設を入れると、それは退院になります。という形で考えてお ります。 ○木下委員 　２のところの適切な診療報酬の請求についてという、こういう調査をした結果をどの ようにして適切な診療報酬に結びつけようとするのでしょうか。つまり、(1)、(2)、(3)、 (4)というのは程度差があれ、ＤＰＣを採用すれば現実には様々な工夫をせざるを得ない と思います。ただ、例えば(1)のことに関しましても、ある病院ではかなり早く、かなり 低い結果が出たとしたときに、個々の病院に対してどのように説明するのか、例えばそ れに合わせてもっと点数を低くするという意味なのでしょうか。つまり、この調査の結 果をどういうふうに生かすのかをぜひ伺いたいのですが。 ○森光補佐 　生かし方としては、まず調査、そしてヒアリングでどういう結論が出るかによって変 わってくると思います。一つは、まさに齋藤先生がおっしゃいましたように、もっと別 の診断群分類があれば、そちらを適切に選べるのにと。その病院の患者特性から言うと、 違う診断項目があればそちらを選べたのにというのであれば、そういう項目の設定とい うことになるでしょう。 　また、それ以外に、例えば(4)でありましたように、手術を実施した症例において、手 術の診療科とコーディングをやった診療科が異なるというような場合には、その最も医 療資源を投入した傷病名と関連する手術というような形で、そこはどういう表現をする のか、ある程度手術と傷病名との関係をしっかり、逆に言うと告示なりで規定すると。 そういう形で適切なコーディングができるような形をとっていくといったルールをつく るということもできると思いますし、それはヒアリングでどのような病院の事情がわか ってくるかによって、ルールになったり、点数の設定の仕方になったりというような形、 いろいろな形が想定されると思います。 ○木下委員 　結果を分析して、これをどう使うかというのは大変大事なことだと思います。特に適 切な診療報酬という意味合いが、適切なというのはどういうレベルなのでしょうか。可 及的に下げていくことを考えているのでしょうか。しかしそんなことをやると、はっき り言うと医療界は必ず崩壊します。ある程度ゆとりがあるところの適切でなければ話に ならないわけです。そういう視点で考えることを前提にして、配慮をぜひお願いいたし ます。 ○熊本委員 　再入院調査に関してですが、今回の調査は去年のヒアリングから２回目が行われるわ けですが、３つ目の丸に書いてありますように、新たな算定ルールの構築を目的にとい うことがございますが、調査方法の８月上旬に一定の基準で選んだ医療機関にヒアリン グを、調査票をもとにされるということだと思うのですが、去年とちょっと違う試みを しないといけないのか、どういうことをお考えかということと、もう一つ、去年のヒア リングのことから考えますと、できれば分析したものを前もってでも見て、それからヒ アリングに行った方がいいのではないかなと。そういう意見を持ちました。 ○西岡分科会長 　前回のヒアリングでは、その場で資料がでたものですから、我々、お伺いするにして も細かいところが聞けなかったと思いますので、今回に関しては前もってある程度資料 を委員の先生方に配付させていただいて、このポイントでというところでぜひとも御質 問をお願いしたいと思っております。 ○森光補佐 　前回のヒアリングでは、がん、化学療法の再入院とそれ以外は分けるべきだというこ とでしたので、調査票の方も分けて聞くという形をとりたいと思っております。 ○山口（俊）委員 　２の(3)ですが、確かにこれ、今まで見ると症例数の変化がドラスティックに変わって いて、びっくり仰天した例があるのですが、18年度のデータをどこと比べるかという ことは問題だと思います。というのは、大分前から参加しているところは既にシフトし てしまって、そういうルールに従ってつけてしまっていて余り変化がないように見えて しまいます。変わったばかりのときのタイミングを見てやられた方がいいのではないか と思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 ○酒巻委員 　２の(1)ですが、このＤＰＣが始まるころに少し議論に出たと思うのですが、包括とＥ ／Ｆファイルとの間の開きでアウトライヤーができるだろうと。そのアウトライヤーは 何らかの適切な扱いをしていくべきだろうという話が出ていたと思うんですね。せっか くの分析ですので、そういうことをまた御検討いただければありがたいと思います。 ○森光補佐 　そうさせていただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　ほかに御意見はございませんか。あるいは、こういった項目を追加してはどうかとい う御提案がいただけたら非常にありがたいのですが。 ○齋藤委員 　２の(1)はとても読み方の重要な項目で、単に平均に比べて著しく低いというのが、手 抜きによる粗診粗療で包括の高い点数をもらっているという負の側面もありますが、非 常に重要な厳選した医療をすれば、そんなに医療材料を投下しなくても、特にジェネリ ックなんかも十分に活用して厳選した最適の医療を吟味し抜いた上でやれば、十分治療 効果は達成できるんだと。そういうプラスの側面もあり得るわけですよね。 　だから、低いのは粗診粗療で重要な医療を手抜きしているというふうなマイナスな面 ばかり考えないで、今後の日本の医療のあり方というのは、できるだけ不要な医療資源 の投下は避けて、厳選・吟味して重要なものを投下する。だからそういう点で、この投 下した医療資源が少ないというのは、場合によったら先進的なすばらしい医療機関であ る可能性もあるわけですね。そういうプラスの見方もぜひ残して、あなたのところがこ んなに低いのは手抜き医療をしているからじゃないのなどと軽々におっしゃらないよう にしていただきたいと思います。 ○西岡分科会長 　もちろんでございます。例えばクリニカルパスなんかで非常にいいパスをおつくりに なると、医療費が少なくて済む場合もありますので、このヒアリングでは何かがまずい ですよというのではなしに、もし進んでいるところがあれば、我々、取り入れさせてい ただくと。そういう姿勢でヒアリングを実施させていただけたらと思っております。 ○池上委員 　たびたび恐縮ですが、２番目の(3)で特定の診断群分類における症例数の変化というの がありますが、それ以前に全体として、病院の平均単価が上がった病院について、その 中でどの診断群分類における変化を見るかという２段で見た方がより合理的ではないか と思うのですが。平均をとればわかるわけですね。その中で高い方のＤＰＣにシフトし た理由はどの特定の診断群分類の変化かというように見た方が合理的であるという気が しますが。 ○森光補佐 　データの方はそういう形で少し精査をしてみたいと思います。全病院の、それぞれの 一病院ごとの平均を一遍出してみて、その中で高い方にシフトしている病院を見た上で、 そういうシフトが起こっていないかどうかを見ると。 ○池上委員 　そしてそのシフトはどの診断群分類において起きているかという２段で見たらどうで しょうかと思ったのですが。 ○森光補佐 　全病院やれるかどうかわかりませんが、ケースで幾つか検討してやってみたいと思い ます。 ○西岡分科会長 　かなり膨大なデータの解析になるかと思うのですが。 ○松田委員 　今の池上委員の御指摘の点ですが、ＤＰＣ全体で在院日数の変化と効率性・複雑性の 変化と両方見ておりますので、それは一応、報告書が出ていますので、それを後でなめ ることによって、複雑性が上がって在院日数が長いＤＰＣがふえているにもかかわらず、 効率性がすごく下がっているとか、上がっているとか、そういう見方をすればできると 思いますので、そういう見方で少し検討してみたいと思います。 ○池上委員 　実はそれをイメージして聞きましたので、ここで個別にいきなり特定の診断群分類で 見るよりも、そういった層化をした上でやった方がよろしいのではないかという気がし たので。 ○松田委員 　そういう基本的なデータはございますので、それに基づいて見ていただくということ でよろしいかと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。 　大体御意見はいただけたように思うのですが、よろしいでしょうか。それでは、本日 の御議論を踏まえまして、事務局で一部修正した上で特別調査を進めていくことでよろ しいでしょうか。もし御賛同いただけますようでしたら、これをこの形で進行させてい ただきたいと思います。ありがとうございました。それでは調査を進めていただくよう お願いいたします。 　続きまして「ＤＰＣにおける調整係数の今後のあり方について」ということで、事務 局より御説明をお願いいたします。 ○森光補佐 　診調組Ｄ−２の資料に基づきまして説明させていただきます。「ＤＰＣにおける医療 機関別係数の今後のあり方について」ということでございます。 　ＤＰＣにおける調整係数というものは円滑な導入のために設定されているものでござ いますが、制度の安定的な運営へとシフトするという中で、今後、調整係数を含む医療 機関別係数のあり方について検討する必要があるという状況でございます。 　そこに平成18年の参考というふうに挙げておりますが、平成18年２月15日の中医 協での了承事項ということで、「ＤＰＣについては、円滑導入への配慮から制度の安定 的な運営への配慮に重点を移す観点も踏まえ、調整係数の取り扱いなど、適切な算定ル ールの機構について検討を行うこと」という課題をいただいているということでござい ます。 　そこで、平成20年度以降の医療機関別係数のあり方について、各医療機関を適切に 評価するために調整係数の廃止、または新たな機能評価係数の設定等について検討して いく必要があるというものでございます。 　現在、そこに機能評価係数という例を挙げておりますが、現在の機能評価係数は医科 点数表に規定している点数につきまして、それぞれに対応した形で点数が設定されてお ります。入院時医学管理加算であれば機能評価係数が0.0133、地域医療支援病院の入 院診療加算ですと0.0294といったような点数が設定されております。ですので、それ ぞれの加算をとっている病院であれば、それの点数を足していくというものが機能評価 係数というものでございます。 　次のページを見ていただきますと、それに対しまして、まず２ページ目の真ん中に書 いてありますように、医療機関別係数というのは、先ほど簡単に御説明しましたが、調 整係数に機能評価係数を足したものということになっております。基本的には、診断群 分類点数表による診療報酬点数というものを使って算定したときに、同じ診断群分類で 前年度の医療費の実績に合うように、それを戻す係数というものが医療機関別の調整係 数ということになっております。 　ですから、当然ながら、前年度と今年度の新しい包括点数との比較をして、診断群分 類点数表の方による診療報酬点数の方が低ければ１．何倍というような調整係数になり ますし、逆にそちらの方が多ければ0.8とか、0.9とかいった調整係数がそこにそれぞ れの医療機関別に付されるという形になっております。その調整係数をどういうふうに 見直していくのか。医療機能別の評価係数の新たな設定が必要ではないかというのが本 日の論点ということになるかと思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。これはＤＰＣの制度が始まってから常に注目を浴びていると ころですが、この方向性というのがまだはっきりしていないというところがございます。 それと基本問題小委員会の方から我々の方に、これについて検討するようにという宿題 をいただいております。また時間的にも、平成20年度の改定がございますので、そう いったところでこの調整係数のあり方について御意見をちょうだいしたいと思っており ます。きょうは特別これを決定するということではございませんで、いろいろな視点で の御意見をちょうだいできればと思っておりますので、自由に御発言いただけたらと思 います。 ○酒巻委員 　ここに例として出していただいている何とか加算というものをすべて足しましても、 実に小さなものにしかなりません。そもそも何とか加算というもの、つまり診療報酬点 数表に載っているものをもとにして、この調整係数と機能評価係数をつくり上げている というところにかなり大きな無理というか、問題があったと思うのですが、この考え方 に踏み込まない限りは新しいものがつくれないのではないかと思うのですが、この辺り はどのようにお考えになるのでしょうか。 ○西岡分科会長 　この調整係数というのは、歴史的に申し上げますと、ＤＰＣの導入が始まって、特に 特定機能病院を対象にしたというところで、そのときに特定機能病院の機能が低下しな いようにということで、前年度比の医療費を保障しましょうという約束のもとでスター トしたと記憶しています。酒巻先生もそのとき同時にいらっしゃったので、そういう経 緯は御存じかと思います。それがそのままずっと続いてしまっているというところで見 直しの問題が出てきているのではないかと思います。 　特定機能病院だけで行われておりましたときには大きな問題にはならなかったのです が、いろいろな病院が参画されてきたというところで、この調整係数をどうするかと。 どういうふうに位置づけるかというところが問題かなと思っております。 ○酒巻委員 　自分で投げておいて申しわけないことをしましたので、もう少しフォローしたいと思 います。結局、何らかの格好で評価をしなくてはいけないと思うのですが、その評価の 視点というのは先ほどのあれの中でもあらわれてきていますが、医療の質とか安全とか、 そういうものをどの程度数値係数としてあらわし得るかどうかということになってくる と思うんですね。どういうものが持ち出せるのかというのは議論が必要だと思うのです が、またそれが客観的な数値としてあらわせるかどうかという問題もまたあるのですが、 そこを議論しないと、どうしても調整係数というものを残さざるを得なくなってしまう という懸念がありますので、相当突っ込んだ議論が必要なのではないかと思います。 ○齋藤委員 　ちょっと乱暴な議論なのですが、調整係数というのは経過から見ると、出来高から包 括化への移行の緩衝地帯として、どうしても移らざるを得ないと思うんですね。１入院 １疾患の包括ではなくて、１日当たりというのも一種の緩衝装置で、やはり出来高の色 合いを色濃く残していると率直に感じるわけなのですが、仮に、20年度は無理として も、ある時点で医療機関別調整係数というものを、１なら１にしても全くなくしてしま ったときに、どういう弊害が想定されるのかということを基本的に考えざるを得ないか なと。 　例えば日本病院団体協議会なんかでも、小山先生を中心にＤＰＣのあり方で機関別調 整係数に病院機能を反映させてはというような話はあるのですが、医療機関の機能の高 い低いは必ずしもＤＰＣの調整係数でなくても、入院基本料であるとか、いろいろな加 算であるとか、そういうもので診療報酬に反映させていくことは十分可能であるかなと。 　そうすると、ＤＰＣの制度というものを非常にややこしくしている、あるいは何とな く納得できないものにしている調整係数を、仮にある時点で１にしたときにどういう弊 害が発生するかと。その辺の率直な考えを教えていただければと思うのですが。 ○森光補佐 　議論していただきたいと思うのは、単純に普通に考えますと、調整係数が1.2とか 0.8ぐらいまでに広がっております。ということからすると、１本の点数にほぼなって くると。１にしてしまえば、収入が２割減する病院が出てくると。本当にそれが正しい というか、納得できるというか、それが当然だというのであれば、それはそれで構わな いのでしょうが、２割減するところがありますし、単純に事実だけ言いますが、0.8の ところは何もしていないのですが、それまでよりも相当収入がふえるということになる と。事実としてはそうです。それがいいか悪いかというのは別の議論ですし、どうある べきかというところは率直に先生方に……。 ○齋藤委員 　提供している医療が本当に質が高く、濃厚なよい医療をしているから調整でもしまし ょうという思いはわかるのですが、医療の質というのは、むしろ患者さんのアウトカム とか、そういうことで評価されるべきであって、何をどれだけ投下したから、そこにた くさん点数をつけましょうというのは、移行期間はしょうがないと思うんですね、前の 年に比べて20％収入減では。 　だけれども、長期的に見たら、ちょっと前の年の７月から10月というのは、例えば 今非常に中医協なんかでも進められているジェネリックの導入についても、一つのため らい要素にはなるんですよね。７月から10月に非常にたくさんジェネリックを入れた ら出来高部分が減っちゃうんじゃなかろうかという不安議論は、病院の委員会なんかで 必ず出てくるわけです。そういうことも踏まえると、きょうはこういうフリーな席です から率直に本音で言わせていただければ、どうなのかなという思いがなくはないのであ ります。無理にお答えいただかなくても結構です。 ○池上委員 　これまでの医療機関調整係数と、これは機能評価係数を除いた医療機関調整係数と平 均在院日数の関係を分析した資料を御提示いただければと思います。それが経年的にど のように変わっていったかということと新たにＤＰＣ対象病院がふえることによってど のように変わっていったかということが必要で、と言いますのは、先ほどの御説明は、 減収になるというのは必ずしも適切な表現ではなくて、１日当たりには減収になっても、 在院期間がトータルとして１入院としての総収益ということを考えると、ふえる場合も あるし、減る場合もあるわけですから、係数の高低と収入とは必ずしも結びつかないの で、平均在院日数との関係で見ないといけないので、出来高払い的要素を残しているの は、一つには１入院ではなく１日当たりとしたところにその問題があるわけですから、 平均在院日数との関係を見ない限り、これが適切かどうか……。 　もし調整係数を解消していくのであれば、調整係数の幅がだんだん縮小していく傾向 にあるならよろしいのですが、新規にＤＰＣ対象病院があるために幅が広まっただけで なく、既存の病院についても必ずしも縮小傾向にあるかどうかという分析がなされてい ないので、このような支払い方式を導入することによって、中心に回帰する形で縮小す るのであれば、いずれなくすことは可能であって、順次、ＤＰＣ対象病院のグループご とにそういう方法はあるのですが、逆に既存の特定機能病院、出発時の特定機能病院に おいても縮小の傾向が見られないのであれば、非常に難しい課題で、余り解決の糸口は 見られないのではないかという気はします。 　あるとしたら、研修医が何人いるとか、そういうことで、これは初期研修だけでなく、 いわゆる後期研修も含めて見なければいけないでしょうが、まずは平均在院日数との関 係で、１日当たりの医療密度を見ていく、そしてその傾向を見ることだと思います。参 加して順番に従って収れんしているかどうかということですね。 ○小山委員 　方向性として、調整係数が、ある意味説明できなくなるからなくなるということは理 解しているつもりですが、現時点では、調整係数が実はそれぞれの病院の機能をあらわ しているという考え方もあると思うんですよね。高いところはそれなりの医療をやって いるんだということにもなると思うんです。ですから、調整係数は本当にここの議論と してなくすという方向は結論づけられているのでしょうか。それとも、なくすか、なく さないか、そのものを議論するのでしょうか。 ○宇都宮企画官 　紙に書かれているのは廃止も含めて検討ということでございまして、廃止するとまで は言っていないと。 ○小山委員 　個人的な意見としては、なくさざるを得ないと思うんですよね。なかなか説明できな いと思うんです。この説明できない今持っている係数を、ほかの機能別係数ができるか というところにかかってくると思うんです。このやり方によっては、多くの病院が消滅 することにもなると思うんです。そこら辺のところをよく考えていただいて、原さんは よくソフトランニングという言い方をしますが、ぜひそのような形で、一遍にやるので はなくて、少しやっていただきたい。 　その一つのチャンスとすると、もしかすると１入院の包括化のときにその方向に持っ ていくという考え方もあるかと思うんです。ですので、まず一つの方向性とすれば、今 回、私の方からも要望を出しましたが、こういうことを評価してほしいというお願いを 出させていただきましたが、そのことを吟味していただきたいということが一つと、も う一つの方向性として、調整係数そのものをなくすということであれば、１入院当たり の包括化に行くときが一つのチャンスかなというふうに思います。 ○原医療課長 　余りしゃべるなと言われているのですが、調整係数というのは、簡単に言うと、ＤＰ Ｃの支払いに入ってきたときの収入を保障しようというためにつくられたものだろうと 思うんです。それがずっと引き続いている以上、縮小しようがないという構造になって いるはずなんです。だから池上先生のおっしゃった、縮小傾向にあるならというところ が、今のまま前年度の収入を保障するということを言っている以上は変わりようがない。 初めに入ってきたときのばらつきがそのままずっと続いてしまいますので。だからそこ は、係数がどう変わったかを見ていっても、余り意味がないのかなという気がしていま す。 　実は調整係数は廃止も含めてという表現になっているわけですが、包括払いを入れた ときのそもそもの目的は、医療を効率化するとともに、いろいろな病院で均質な医療が 受けられるようにということだろうと思うんです。でないと包括化はできませんので。 　ただ、そういう意味では、支払いはもっと少ないですが、二千数百に分けた診断群の ツリーのそれぞれの中の患者さんは、当然、患者さんにばらつきはあるけれども、その 患者さんが医療機関において、例えばある医療機関は非常に重い人、手間のかかる人を 診て、ある医療機関は手のかからない人を診ているという状態、多分出発はそうなんで しょうが、いずれはそれが均質化されるだろうという期待を持って多分つくっているん だろうと思うんです。そうでないとするならば、ツリーそのものをもっと分けていかな いと、調整係数はなくならないわけです。 　そこは両方、どちらをとるか。そこは均質なんだと考えれば、調整係数はどんどんこ れから無理やりに減らしていくという方向はとれるだろうと思います。 　もう一つは、本来の機能として、これは機能評価係数に関係するわけですが、重い患 者さんを診ている病院というのは、きっといろいろな機能を持っているだろうというと ころで見ていくとするならば、機能評価係数をいろいろな工夫と言いますか、出来高の 方からいろいろと持ってくることによって調整係数の部分の比重を減らしていける可能 性はあるかもわからない。 　いずれにしても、そこら辺は哲学的な部分ですから、考え方の部分は多分あるだろう と思うのですが、そういうふうに考えております。 　いずれにしても、調整係数をこのまま残しておくというのは、20年度は別にして、 今後ずっと未来永劫このまま残しておくということは理解を得られないような気はして おります。 ○池上委員 　今課長がおっしゃったことで、均質化されることを期待しているか、期待していない かによって、収れんするか、しないかというところが分かれると思います。最初の御発 言から推測されますのは、均質化されることを期待されていないというふうにも受け取 れます。というのは、収れんすることを前提になくすということ、それは違っていると いう御指摘があったものですから。 　したがいまして、もし期待されていないのであれば、今後は期待するので、逆に今の 形での現状を肯定して、そのままその延長線上に費用保障する機能評価係数はなくす方 向にあるということを、予告を明確にしないと非常に混乱しますので、今までは現状を 肯定した形で、それを反映した係数を設定してきたのを、手のひらを返すと言っては失 礼ですが、突如それをなくすというわけにはいかないと思いますので、それは十分に予 告が必要かと思います。幸いにして18年度はないようでございますけれども。 　その上で、再入院などについての手引書と申しますか、そういうものを作成するので あれば、機能係数が高い病院におけるＥ／Ｆファイルを分析していただいて、何でそこ の当該病院の係数が高いかを分析して、それをガイドラインで提示するかどうかは別と して、何らかの指針と準備期間が必要でありますので、それを行う上で、単に係数が高 いというだけではなく、Ｅ／Ｆファイルのどこが他と比べて高いから高いんだというこ との具体例を分析する必要がこの分科会にはあるのではないかと思いますので、御検討 いただければと存じます。 ○武澤委員 　国立大学は、最初に調整係数が入ったときの調整係数を１にすると、国立大学付属病 院全体で年間約260億円損失するという計算が出ています。しかし、このＤＰＣの制度 自身が一体何を目的として、どこに到達するかということを考えると、この調整係数と いうのは、先ほどどなたかおっしゃいましたが、あくまでも前年度の所得保障でしかな いと。しかも移行措置であるということを考えますと、これは廃止するという方向が当 然出てくると思います。 　しかし、ただ、廃止だけすればいいという問題ではなく、それにかわるものとして機 能評価係数が出てきていると思うのですが、いずれにせよ、前年度の収益が保障をする ような病院経営なんていうのは、国民にその必然性の説明ができないですよね。どんな 事業失敗があっても、前年度の収入保障をしますなんていう会社はないわけで、例えば 中医協で説明し、仮に中医協は通ったとしても、経済財政諮問会議とか、その辺では当 然やり玉に上がってきます。 　ですから、そういうことを考えると、国民にちゃんと説明できる制度設計にしなけれ ばいけない。それはもちろん20年でなくてもいいと思いますが、ある程度時間があっ てもいいと思いますが、どこを目標として、どこに最終的に到達するかと。つまりビジ ョンをはっきりした方がいいということです。 　調整係数に関しては、基本的には廃止、できれば、なるべく早く廃止した方がいいと 思います。それにかわる機能評価係数をちゃんと算定してあげると。この機能評価係数 のあり方も、例えばここに0.0何と書いていますが、ほとんどこの数字に根拠はないと 思うんです。ですから、ちゃんと根拠をつけてあげるということと、各診療科に関する 機能係数、つまり、診療の質に関する機能評価係数と病院全体に対する機能評価係数と よく分けて、評価をして、それを合算すると。それをどんな形で合算するかというよう な、ある程度のモデル式と言いますか、そういうものをちゃんと提示しなければいけな いと思うんです。 　ですから、早急にやるべきことは、調整係数に関してはなるべく早い時期ということ もありますが、それに合わせて機能評価係数の青写真を皆さんに見せていただいて、議 論を進めていくというのが一番いいのではないかと思います。 ○嶋森委員 　多分、調整係数は説明がつかないので、私も武澤委員に賛成なのですが、そのとき、 病院の機能がいいというのは、この機能評価係数でかなり安全だとか、システムが整っ てきたという面では非常に評価されると思うのですが、機能がいいからいい結果が出る かというところが、もう一つアウトカムのところの評価係数をどこかできちんと出して おかないと、同じ機能は持っているけれども、実際、患者さんにとっていいケアが提供 できるか、いい医療が提供できているかというところが課題だと思いますが、その係数 をどうやって出すかというのは非常に大きな、多分、国民にも理解していただけるよう な、きちんと国民にも情報提供しているとか、例えば満足度が、いいのどうかわかりま せんが、結果の評価の指標をどこかに入れ込まないと非常に問題だと思います。私はそ ういうようなことを考えております。 ○山口（俊）委員 　武澤先生の意見に基本的に全く同感で、全く同じ意見です。ただ、急に廃止するとま ずいということもよく理解できます。この機能評価係数というのは、実は見ますと、内 容は全然機能評価になっておらず、おかしなことだと思います。特に私が一番懸念しま すのは、教育に関する機関がこれでバタバタつぶれたり、教育のレベルが落ちるようで は具合が悪いので、教育の機能というのはぜひ大きく評価していただきたい。その上で、 そういうものを取り上げていただけるのであれば、なるべく早く施設別の係数、医療機 関別の係数は廃止した方がいいのではないかと思います。 ○伊藤委員 　機能評価係数になっているのが、基本的にプロセス評価でしかなくて、アウトカム評 価が入っていないのが一番問題で、例えば平均在院日数の長いところと短いところと同 じような点数であるということ自体がおかしいんだろうなと思うので、そういう意味で もう少しアウトカムの指標を機能評価係数の中に取り入れてあげれば、ペイ・フォア・ パフォーマンスの考え方を入れるのはどうかなと思う半面、でも今の社会情勢から言え ば、機能というか、アウトカムがいい施設が点数が高いというモチベーションに持って いかないといけないのかなというふうに思います。その上で調整係数が、所得保障の部 分が小さくなっていくという絵をかいてあげればいいのかなと思います。 ○池上委員 　それに関連しますが、まずアウトカム評価というのはだれしもが求めるゴールド・ス タンダードで、かつ、なかなかスタンダードを達成することは難しい課題であって、つ まりここに出てくるものというのは行為だけであって、例えば基本的な血圧とか、そう いった基本的な臨床指標が何もない中で、リスク調整ができない中でアウトカムをこの 今のデータだけで見るということは、事実上、私は難しくてできないと思います。 　一例を申しますと、最初の課題であった再入院率ですね。再入院率というのは、基本 的には少ない方がいいですが、再入院率が高い病院の方が恐らく医療機関調整係数は低 くなっていると思います。それはなぜかというと、頻回の入退院を通じて、１回当たり に使う資源量が低いからそうであるわけです。ですから、再入院率が少ない方がいいと いう望ましいアウトカムを出している病院は、医療機関調整係数は高くなる可能性があ ります。 　それを一つとっても、単純なアウトカム指標というのは極めて難しくて、今のデータ ベースの範囲でできることというのは非常に限られていると思いますので、それは今後 の課題としては残りますが、アウトカム評価ということを待っているといったら、これ は結論は出ないので、今あるのは請求ベースのデータであるから、Ｅ／Ｆファイルの分 析から入っていった方が、そのＥ／Ｆファイルが正しく記載されているという前提です が、そこから入らないと解決の糸口にはならないと思います。 ○齋藤委員 　池上委員の御意見とかなり近いのですが、アウトカム、つまり患者満足度とか、患者 納得度とか、５年生存率とか、入院期間とか、そういうもろもろの指標を数値に落とし 込むというのは、これは恐らく不能命題だろうと思います。それを保険局医療課に、い ついつまでに決めてくれなんて、そんな無理難題を言うのは、大体包括化というのはも うちょっとアバウトで、すべて包括的なゆったりした気持ちで考えるべきものだろうと 思うんですね。ただ、アウトカムというのは意外と今、いろいろな病院できちんと評価 されていて、例えばＤＰＣの導入と同時に平均在院日数も短くなるし、それに伴って病 床利用率が減っているというのは全国的な現象ですよね。それをどうやって埋めていく かということと病院は戦っているわけです。 　そのときにしっかりした役割をしているのは、厚労省が10年前から進めておられる、 かかりつけ医制度とか、病診連携とか、そういうことで、ここの病院の医療は患者満足 度からいっても、手術のアウトカムからいっても、非常に満足すべきものだというのは、 地域の先生たちがしっかり見ているわけです。この次の患者もここに紹介しましょうと いうことで、病院はアウトカムを、病床利用率を高めることによってしっかり報酬を受 けている構造になると思うんです。だから細かい数値でアウトカムの成績をそれぞれの 病院につけようという努力は、地震予知よりももっと難しいような不能命題だろうと私 は予感しております。 ○武澤委員 　もちろんそうだと思うんです。現在のＤＰＣ関連のデータベースの中で指標として安 定してとれるアウトカムは恐らく在院日数だろうと思うんです。それはそれでいいので すが、問題はリスク調整です。リスク調整が本当にできるのか。池上先生もおっしゃい ましたけれども。リスク調整に関するデータはないわけです。現状はそうなので、どこ までアウトカムベースのパフォーマンス評価ができるかというと、かなり限界があると 思います。 　ただ、既にいろいろな学会が動いていて、例えば心臓外科学会は、完全な診療機能デ ータベースを持っています。リスク調整もできるし、アウトカム指標も算出して、彼ら が主張しているのは、日本の心臓外科は皆さんが心配するほど外国よりも成績は悪くな いんだというデータを数値でも出しています。 　ですから、各学会が中心になって集めたデータと連携しながら機能評価係数を算出す るデータを収集するという形を全体的につくっていく必要があります。ここはあくまで も診療報酬の世界ですから、診療報酬から医療の質といっても、ある程度限界があるわ けです。そうすると、現場で患者を診て、その治療成績の向上に努力している専門職集 団からデータを頂かないといけないと思うので、そういう仕掛けも上手につくっていた だいて、当面できることと最終的に目指すことと、そこをよく分けて、それで議論をし ていただきたいと思います。 ○小山委員 　今、心臓外科の話が出ましたのでちょっと発言させていただきますが、確かに今、デ ータベースをやっております。でも、このために私どもの大学では、１人、専門に人を 雇います。つまり言いたいことは、診療の現場では、そうじゃなくてもこのＥ／Ｆファ イルにしろ、この調査に非常に労力を費やしているんです。これに対しては全く厚生労 働省の評価がないと。 　いずれにしろ、いろいろな調査をやるのは、もちろん自分たちのためだから努力して やりましょうという話はいろいろな席でするのですが、でももう限界に近づいてきてい るんです。この上にさらに調査、調査、調査と言いますと、幾ら自分たちのためとはい え、調査のための調査をしなければならないような形になってしまうので、これをやる ときに、そこのところもよく考えていただいて、余り病院が負担にならなくて、なおか つという、なかなか虫のいい話で申しわけないのですが、そこら辺も少し考えておいて いただきたいと思います。大変、労力と時間とお金がかかります。 ○原医療課長 　診療報酬というのは患者さんにとって直接的なサービスというか、メリットがないと なかなかつけにくいというところがありまして、どちらかというと研究ベースというか、 もちろん医療の質の向上のためにいろいろとやっていただくのはいいことなのですが、 なかなか診療報酬でそれをサポートするのは難しいのではないかなという気がしました。 　もう一点、機能評価係数ですが、いろいろとアイデアをいただいたのですが、とりあ えず現行は、出来高の点数にあるものをＤＰＣの平均的なものと掛け合わせるためにつ くっている点数ですので、だから医療安全対策加算とか、診療録管理体制加算など、非 常に低い係数になっているのは、もともとの点数が低いと。 　ですから、先ほど酒巻先生からも安全面でどうのこうのというお話がありましたが、 出来高の部分で評価している部分は一応こういう形で入っている。ですから、出来高で ない形で、例えばＤＰＣ独自の加算みたいなものを考えることももちろんあり得るでし ょうし、それはまたいろいろと議論いただけたらと思います。 　また、池上先生のさっきのお話にまたさかのぼるようで申しわけないのですが、結局、 前年度の収入を保障している以上は、そこでいろいろな診療行為が変わったとしても、 それを結局保障する形だから、調整係数というのは収れんしないというのが私の感覚な ので、だからそこを見ていても仕方がないので、そこはもうどこかで踏み切って縮めて いくのかどうかという、そこはできるだけ、先ほど言いましたように、評価係数の方で 評価ができる部分がふえていけば、なくしていけるのかなというような気持ちはしてい るのですが。 ○池上委員 　私は決して収れんすると思っていないので、その点では課長と同じです。ただ、収れ んのためのいろいろな準備段階が必要で、それを順次手当てしていくということが一つ の方法で、それを一挙に、これまでは出来高の実績を認めていたけれども、例えば平成 20年から一切認めないという形ではなく、独自の加算というものを何か考案されるの であれば、順次その部分をふやして、Ｅ／Ｆファイルの実績を反映する係数部分は縮小 していくというソフトランニングが必要ではないかということを申し上げたかったので す。 ○原医療課長 　私の理解が合っているかどうか、また松田先生にも教えていただきたいのですが、要 するに入るときは出来高で評価しますが、入ってしまった場合に、前年度の収入という のは、ＤＰＣの包括で見ている収入を保障していきますので、いかに診療行為が変わっ ても、変わらないわけです。だから収れんできっこないというのが私の感覚なんです。 　今は、診療行為が変わったと。あるいは非常に在院日数が短くなって効率的にやった とか、検査が少なくなったとか、安い薬を使ったとか、何をやってもそういう行為はす べて調整係数の中で膨らまされてしまうという結果になりますので、それが実は、導入 時期だからそれはしばらくは許されているけれども、いずれそういう工夫の部分は、医 療機関もそういう意味では利益を享受しているわけですが、それは少しは返してくださ いねという方向には当然議論がなるわけなので、今は診療行為がどう変わろうとも、全 部、調整係数の中で吸収してしまっているから、それが減りようがないという構造だと 思っているのですが。 　だから先生おっしゃっているＥ／Ｆファイルの中身がどう変わっていくかは、可能性 として収れんしていくのかもわかりません。調整係数は多分、ばらばらのままだろうと 思っています。 ○池上委員 　ですから、そのとおりだと思いますので、だからこそＥ／Ｆファイルの構造を見てき て、そしてまた調整係数をなくすんだったら、置きかえるものに徐々に行っていかない と、いわゆるＥ／Ｆファイルの吸収した分をそっくりそのまま機能に一挙に変えるとい うと非常に混乱するのではないかということを申し上げたわけです。 ○原医療課長 　池上先生のアイデアを私なりに理解すると、今は前年度の収入部分を保障しているけ れども、いずれ前年度の診療行為の保障をしてやればいいじゃないかという方向で考え たらどうかという一つの考え方ですね。Ｅ／Ｆファイルで評価するということ。前年度、 その調査期間中にどれだけ収入があったかではなくして、そのときにどういう診療行為 をしていたかと。それに見合いのものがつけばいいじゃないかという考え方もあるわけ ですね。それはそういうことをおっしゃっているわけではないのですか。 ○池上委員 　むしろ逆でして、Ｅ／Ｆファイルというのは病院の判断で、いわゆる出来高であれば、 そのまま請求できるものですから、その請求できる内容が実際はコストになっているわ けですから、それを標準化していくことが課題であるので、Ｅ／Ｆファイルの中でほか と比べて突出しているからこそ、それが高い係数となってあらわれているから、そのＥ ／Ｆファイルの分析をする必要があるでしょうということですので、今の説明とはむし ろ逆で、診療行為のをそのまま認めるのではなく、行った診療行為の中で突出している 部分は何であって、そのために医療機関係数が高いのであれば、それを是正するように 徐々に持っていく必要があるということを申し上げたかったのです。 ○原医療課長 　そうじゃなくて、出来高のときに、診療行為を非常にたくさんやっていたというもの が中に入ってくると。包括されると、当然ながら効率化を考えますから、効率化してい くと、Ｅ／Ｆファイルでも、効率化された結果として出てくるんだと思うんです。その 中でも検査をたくさんしなければいけない患者が多ければ、その検査が多いとか、そう いうものが多分残っているんだろうと思います。 　ただ、それはその中身で言うのではなくて、包括化した後、Ｅ／Ｆファイルで非常に いろいろやっているというのは、それは効率化が悪いのか、効率化してもそれ以上はで きないのか、そこはわからないので、例えばそれをもっと抑えてしまうと、どちらかと いうと、同じ分類でも重い人を診ている病院があるとしたら、そこは非常に困ってしま うと言いますか、重い患者を引き受けなくなってしまうというような形になるのではな いかなという意味では、効率化した結果、これだけの検査やお薬が要りますよという、 その出来高での部分を、何か行為ができるだけの点数を、総収入でなくても保障してや れば、そういうような係数というのはあり得ないのかなと思います。 ○西岡分科会長 　両方あるのではないでしょうか。池上先生がおっしゃっているのはそういう両方があ って、非常に突出しているのが正しければ、そのままでいいだろうと。それはちょっと 問題があるなというのであれば、そこはいい方向に向かわせようという、多分同じとこ ろでの議論かなと思います。 ○池上委員 　７月から10月のＥ／Ｆファイルの実績で新しい係数が決まるわけですね。改定され るので、ですからその部分が重要になってくるわけですね。 ○西岡分科会長 　多分、似たようなところをおっしゃっているような気がするのですが、うまくＥ／Ｆ ファイルから出してきたときに、適正であれば皆さんそれをお認めになるだろうしとい うところで、不適切であれば、それは修正して適切な方向に向かわせると。おっしゃる とおりに、もともとの調整係数というのは発想が全然別個ですから、課長がおっしゃる とおり、これはこのまま収れんすることは起こり得ないだろうと思います。ですから、 そこのところは池上先生の方は、それにかわる形としてのものを出せるかどうかという 御提案ではないかと思って、それでよろしいでしょうか。勝手にまとめまして申しわけ ございませんが。 ○酒巻委員 　先ほどからＥ／Ｆという話が出ていますが、私たちが持っているデータというのは、 実は様式１として集めている部分もあるわけです。ですから、そこにも何らかのヒント があれば、私は機能づけという意味で持ち出せるものがあるのではないかと思いますの で、そこにも目を向けた分析というのが、一つは解決の道を開くのではないかと思いま す。しょっちゅう変わっていますので、なかなか微妙な問題もあるのですが、でもあそ こは丁寧に集めている個表ですから、ぜひお願いしたいと思います。 　きょうの議論の中では、機能評価係数を、項目をふやすなり、多少変えて、アウトカ ムも含めた形での小分類などをしながら幅を広げていって次第に調整係数は縮小させて いくということですよね。もともとが機能を評価していると言っていながら、調整係数 があったために、本当に医療機関に機能を評価されているという実感が生まれてこなか ったという非常に大きな問題があると思っていますので、ぜひとも機能評価係数を大き くするというふうに、その点についてはこの委員会ではほぼ一致の格好に、ならないか な。本当はそうあってほしいと私は思うのですが、いかがなものでしょうか。 ○西岡分科会長 　多分、機能係数でということになりますと、今までの機能係数との間にかなり大きな ギャップがあるので、そこが難しくて、さらにそれを埋めるところでの御提案が池上委 員からの御提案ではないかなというふうに理解しているのですが、そういった意味で、 全体的に考えていって、今すぐ調整係数をなくすということになりますと日本の医療が 崩れてしまいますので、そういうことはできませんから、アウトカムその他の、きょう 御意見いただいたものを全部入れながらやっていくということになろうかと思います。 ○酒巻委員 　さっき、診療報酬である以上は患者さんの利益というふうに御発言があったのですが、 直接的な患者さんの利益ということに還元されてしまうと非常に話が歪曲化されてしま うところがあると思うんですね。先ほど、教育の機能も非常に重要なんですよというこ とが委員から出ましたが、教育というのは日本の医療を再生産していく最も重要な機能 ですので、ここを考えずにこの制度そのものをつくり上げていくというのは、私として はいかがなものかと思います。 ○原医療課長 　例えば今、臨床研修指定病院の加算というのをつけていますが、あれもそこに医者が たくさんいるだろうと。指導医もたくさんいるだろうと。そういう中でしっかりと診療 されているからという意味で加算をつけているわけで、教育機能があるからつけている わけではないと。そこにいる医師が、指導医ですからもちろんしっかりした医者として、 そういう人たちがたくさんいるよという評価をしているので、教育機能を直接評価して いるわけではありません。あくまで患者さんも自己負担を払いますので、ここの病院が 立派な病院だからというだけではなかなか難しいと思います。 　ですから、診療報酬点数のすべてというには自信のないところがあるのですが、ほと んどと言いますか、それは基本的には患者へどういうメリットがあるかという視点で点 数をつけていますので、そういう方向に還元していかないと、なかなか機能評価係数も つきにくいでしょうし、多くは出来高の方でも評価を合わせてやっていかなければいけ ないのかもわかりませんので、独自の体系をつくるという方向とかもあるでしょうし、 こういうところが評価されていないなら、それは出来高の点数であらわして、それを係 数で持ってくるというやり方もあると思うのですが、そこはまたいろいろと議論してい ただけたらと思うのですが。 ○池上委員 　いつも逆のことを言って恐縮ですが、健康保険法の趣旨からして、教育に対して直接 的に保証することは難しい面があるので、健康保険法そのものの問題があると思うので すが、それはここで議論することではないにせよ、今のように指導医がいるからという のは、これは看護師の配置と同じ考え方なわけです。そのように考えてよろしいわけで すか。 ○原医療課長 　要するに、臨床研修病院で若い臨床研修をちゃんとやれますよということなんですが、 それを直接、何で患者さんがお金をたくさん払わなければいけないのかというと、そう いう病院でどういう機能があるかというと、多分、今言っているのは、条件に書いてあ るのは指導医と研修医の比率とか、そういう条件があると思うんです。それがその患者 さんが受ける医療にとっていいものだからという意味で、その基準をつくってやってい ると。 　そういう意味で、先ほど指導医がたくさんいると言ったのは、まさしく施設基準の中 にいろいろ書いてある。そういうものを言ったわけですが、基本的には患者さんがそこ で受ける医療がいいからと。それをどこで担保しているのかという意味では、臨床研修 病院のための基準というのはもちろん一般的にもありますし、うちの方で決めている部 分がありますので、そういう意味でメリットがあるだろうということでつけていると。 そういう意味です。 　指導医といっても、今は経験７年以上とかぐらい緩やかになっていますが、それをも うちょっと厳しくするとか、そういうのはこれからいろいろとあるとは思うのですが、 今のところはそういう形です。 　看護師さんについても、施設基準の中でいろいろな専門的なことを勉強しておられる 方を評価している部分はありますが、基本的には、新人であれ、ベテランであれ、同じ １人という数え方になっていると。 ○山口（俊）委員 　教育に関しては異論があって、例えば大学病院がこういう仕組みの中でやろうとした ら、収益の高い診療科の手術をたくさんやりたいとか、本来教育のために考えられるべ きものとは違ったゆがんだものになるのではないでしょうか。それも患者さん中心とい うのかもしれませんが、大学病院は教育という重要な使命があると思います。ですから、 そういうことに配慮をすべきだと思いますし、ぜひ配慮していただきたいと思います。 ○原医療課長 　大学病院というのは、基本的には教育・研究と診療の機能はあると思いますが、診療 報酬は、診療の部分は面倒見ますが、教育・研究部分はそれぞれの分野で見てもらわな いと、今の仕組みはそれをもとに保険をつくっているわけではないですから。そういう 意味では、病院としても教育病院としての部分は、基本的には予算を立ててもらわない といけないし、研究する部分は研究費をとっていただくというのが今の考え方だと思い ます。 ○山口（俊）委員 　その理屈はよくわかるのですが、それを推し進めると、大学としては、今特に独法化 が進んでいますから、どうしても収入が欲しいということがあって、今の診療報酬制度 の中ではなかなか実現できないということも事実だと思います。そういう実情を考えて 対策してもらわないと、本当に困ったことになると思います。というのは、いい医者が 育つのは、保険制度の根幹をなすものだからです。 ○原分科会長代理 　話がいろいろホットになってきましたから一言私も言わせていただきますが、ＤＰＣ のもう一つの目的は医療の質だったわけです。質をどういうふうに図るかということで す。これは大変な命題だと言われますが、一つはアメリカの医療と違うところは、ドク ターの数が少ない、ナースの数が少ないこともありますが、医者の中で、例えば病理医 の数というのは、これは全然少ないんですね。だから非常にわかりやすく言うなら、例 えば500床の病院には２人の専任の病理医がいないと係数は下げるとか、900床だった ら５人ぐらい病理医がいないと……。そういうことをほとんど言わないで、効率化、ア ウトカムが何とかと言っても、がんでもないのをとって、がんが治りましたと日本はや っているみたいなものです。 　病理医が１人ぐらいいても、脳腫瘍から皮膚を診て、腎臓を診て、肝臓を診ているわ けなんです。こんなこと不可能でしょう。外科のお医者さんは、僕たちが学生時代は、 偉い教授は脳外科をやって、ついでに腎臓もとって、偉い偉いと言われていましたが、 今は脳外科があって、心臓外科があって、何とかかんとかと、名前もよく知らないよう なのがいっぱいいるわけなんです。 　でも病理医はいつまでたっても病理医で、全部やっているのか、やらされているのか わかりませんが、昔、厚労省は病理医とけんかしたという、40年ぐらい前にそういう 話があったのですが、厚労省はそういう基本的な医療の質を担保するような医者をぜひ 厚労省の病院で、今の国際医療センター辺りは10人ぐらい病理医をつけられて、これ がモデルだ、ベンチマークだとやっていただけると、ＤＰＣももっと質が上がってくる のではなかと思います。これは私のリクワイアメントも含めてお願いですが、ぜひ皆さ んも、医療のアウトカムを考えるときには、本当にそれが質として正しかったかどうか をやらないと、いいのをやれば必ずプログノシスはいいですから、ぜひお願いしたいと 思います。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。その問題に関して、前に各ＤＰＣ導入病院の望ましい条件と いうのを出したと思うんですね。望ましい５項目条件というのが挙がって、その中に病 理医も一つ入っていましたし、麻酔医も入っていたし、ＩＣＵも入っていたといったよ うなことがあって、それをほとんど満たしていないところまでＤＰＣ病院になっている というのは、これもすごく問題になってくるのではないかなと思うんです。今までは手 挙げ方式でどんどん広げているのですが、ＤＰＣに入られて、適格でなければおりても らうというシステムもどこかで考えていかないと、手さえ挙げれば全部入れるという形 では問題になってくるかなと思っているのですが。 ○木下委員 　話はもとに戻りますが、調整係数はなくすべきであるといういろいろな御意見をいた だきました。それは本来の趣旨からすれば、つまり前年度の医療費を保障するのだとい う考え方からすれば、当然これはなくなる方向にあることは判ります。この辺のところ は現実的に考えなければいけないのであって、それにかわるものとして新たな係数を作 成し、それの基準はどのようにするのか御議論をしていただきたいと思います。ＤＰＣ 導入により確かに医療のクオリティと患者の満足度、それからむだをなくすという点で 有効であったと思うのですが、当初に議論されたのは、特定機能病院とか、大学病院と いう非常に特殊な病院の話であったと思います。 　しかし、今、座長が言われたように、一般病院でもどこの病院でもＤＰＣを採用でき る方向に来ているということは、当初のＤＰＣ導入の当時と異なってきました。現実的 に、特定機能病院とか大学病院で考えている、それと同じような次元での機能というも のを一般病院に当てはめても、これは全く有効には働かないと思います。 　国は一般病院ですら、このＤＰＣに入る方向で行くんだということとするならば、大 学病院とは異なる中小病院が安心してＤＰＣ方式でやっていける仕組みを考えないと危 険だと思います。 　したがって、調整係数が撤廃された時は、機能評価係数であれ、どういう係数であれ、 それがなくても病院経営が安定し、先ほどの患者が満足し質が担保されるというレベル で診療ができるようにならないと、ただ適正、適正といって低いレベルの適正というこ とでは、本当には国民のためにはなりません。その辺の配慮をした上で、先ほど池上先 生がおっしゃった過渡期があるということを考慮していただき、その過程を経て初めて 調整係数の問題がなくなっていく方向を考えるべきだと思います。そういったきめ細か い配慮がありませんと、来年度、再来年度からやめるんだでは、混乱するばかりですの で、そういう配慮をお願いいたします。 ○池上委員 　いわゆる教育研修病院においてよい医療が受けられたかどうかというのは、これは非 常に実証が難しい課題でありまして、それは単に指導医と研修医の比率という、人だけ の問題ではなく、教育上の必要からの検査というものがあって、それがＥ／Ｆファイル としてそこに出てくるわけですね。 　問題は、そういったものに対して、それを教育機能と言わずに何機能と言うかという 問題で、それが健康保険法との関係で、何という名称にするかはわかりませんが、先ほ ど課長がおっしゃった指導医の数、あるいは指導医と研修医の数という人的部分だけで は少なくとも十分ではなく、診療の中身で何が教育的に必要であって、何が教育的に必 要ではないかという線引きが難しいので、これをどう整理していくかが課題であると思 いました。それをどう整理していくかに時間を要するということだけを申し上げたかっ たわけです。 ○武澤委員 　他人のデータで申しわけないのですが、国際医療センターにいらした秋山先生のコス トデータがあって、研修医が医療を行うと、診療コストは1.6倍になるというデータが あります。国立大学や自治体病院別枠の経費がそれなりに出ていると思いますが、ナシ ョナルセンターとか、国立病院とか、民間病院の研修機能をどう支援するのか。国立大 学は文科省に言えばいいのでいいと思うのですが、それ以外のところは教育機能に関す るコストをどこに請求するのかという問題があります。 　これは新療報酬でカバーしないとなると、研修医の診療コストの超過分の0.6倍は全 部、病院の持ち出しになります。病院は病院の存続のために若手の医療従事者を育てな ければいけないわけですから。ここでする議論かどうかはわかりませんが、ですがそう いう実態があり、しかも、厚労省だけの管轄になっている病院は、一般的な臨床教育に 関するお金は初期研修医以外は措置されていないということは理解していただきたいと 思います。 ○西岡分科会長 　企画官、もと卒後研修を担当されていましたので。 ○宇都宮企画官 　これ以上、課長がお話しするといろいろありそうなので、私の方から。今、教育のお 話がございましたが、一言で教育といっても、多分、卒前の教育と卒後の初期の教育と 専門医につながる教育と、それを一緒くたには議論できないのではないかということが まず一つあると思います。 　公式には、初期研修という言い方はしていないのですが、臨床研修、最初の２年の研 修ですね。これにつきましては、先ほど課長が人的なお話をしましたが、実はそれだけ ではなくて、施設の要件として医療安全ですとか、診療録管理ですとか、その病院とし ての質をある程度担保できないと研修病院になれないという、その辺の審査基準とかは 西岡先生に大分お力をいただいて作ったところであったのですが、そのように患者にと ってメリットがあるということから診療報酬でもある程度見ましょうということになっ ております。 　また、これと別に臨床研修病院については補助金が出ているということです。ですか ら診療報酬とはまた別途、国からの支援があるということで、そういう意味で、何でも かんでも診療報酬ということではなくて、それは分けて議論していただかなければなら ないと思います。 　ここはＤＰＣ分科会でのすで、なるべくＤＰＣのお話をお願いしたいと思います。よ ろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。大体整理がついてきたと思います。 ○山口（俊）委員 　ちょっと話題は変わるのですが、ＤＰＣで、今話題になった医療機関係数の問題も一 つですが、現行の１日当たりの支払い方式も問題だと思います。医療機関係数を検討す ることも重要でしょうが、その前に１入院当たりの包括支払い方法にしないと、収れん ももちろん起きにくいと考えられます。それを先行、あるいは一緒に議論していく必要 があるのではないでしょうか。 ○酒巻委員 　これは先にやった方がよいという根拠はどういうところにあるのでしょうか。 ○山口（俊）委員 　そういうことを努力しないと、収れんするもしないからです。このままずっと膠着状 態が続いてどうしようもなくなると思います。そもそもＤＰＣの考え方というのはそう いうものであったのに、まずこの医療機関係数の設定と、１日当たりの包括にしたこと で全く本来のＤＰＣと違ったものにしているということに大きな矛盾があるのです。本 来は両方ともないはずのものだと私は思います。ですから、各病院の努力で何かできる ものがあるとしたら、まず１入院当たりのものにしてもらえば、もっともっと努力が生 かされるのではないかと私は理解しています。 ○酒巻委員 　努力というものの意味合いについてお尋ねしなければいけなくなってしまうのですが。 ○山口（俊）委員 　具体的に言えば在院日数がそのひとつです。一定のレベルに収れんしない一番の原因 は入院日数だと思うんです。確かに一定のレベルで収れんはしてきていましたが、限界 があります。むしろ何もメリットがないのによく収れんしていくものだなと思って私は 感心しておりました。それは特定機能病院のまじめさというか、そういうもので達成さ れたものだったと思います。これからはそうじゃない可能性があるので、１入院あたり の包括への移行は、どうしても乗り越えなければいけないハードルだと私は思います。 ○伊藤委員 　先ほどお話をさせていただいた機能評価係数の中に、例えば平均在院日数が評価され るような形になれば、究極的にはＤＲＧになっていくんだろうと思いますので、現在、 例えば死亡率だとか、そういうのをなるべくとって入れるというのはほぼ難しいという のはわかっていますので、今入れていくんだとすると、平均在院日数のファクターをよ り強く機能評価係数の中に入れ込んでいけば、トータルとしてＤＲＧに近づいていくの ではないかと思います。 　あともう一点。例えば国立病院みたいなところですと、平均４万点とか、例えば大学 病院なんかですと１日当たり６万点という格差があって、この場で出てくる資料を見る 限り、疾病構造とか、アウトカムとか、それほど大きな、２万点で1.5倍の差が説明で きるほどの違いがないのかなというふうに思っていたりするところもあるので、そこら 辺の検証作業というのはどこかでしなければいけなくなるのかなと思います。 ○松田委員 　私たちが扱えてるデータというのはかなり限定されているので、いわゆる研究班の方 には別途、データをいただいていますのでやっているのですが、その中でケースミック ス・インデックスというのを計算させていただいています。これはいわゆる在院日数ベ ースと、今の出来高点数ベースで、出来高点数をコストと見なして計算する方法と両方 あるのですが、両方でやってみても、大学病院というのはかなりケースミックス・イン デックスが高いです。 　もう一つ大事なことは、大学病院並のケースミックス・インデックスを持っている特 定機能病院以外の病院もあるということです。ですから、大学病院が特殊で、それ以外 の病院が特殊でないという見方よりも、今の日本の特定機能病院以外のところにかなり 高度の医療機能を果たしている病院があるんだなというふうに実は私は最近考えていま す。 　ですから、今先生が言われたような評価というのは、例えばケースミックス・インデ ックスみたいなものを計算することでできると思いますし、それでかなりの部分は説明 できるのかなと考えています。それをある意味で医療機能係数みたいなものにしていく のか、あるいは施設の類型化みたいなものに使っていくこともできるのではないかなと 考えています。 ○西岡分科会長 　ありがとうございます。まだまだこれは議論が続くと思いますし、人もこの部分で議 論を詰めていかなければいけないのではないかと思っております。きょうはいろいろな 点で御指摘いただきましたし、いろいろな部分での御提案をちょうだいいたしました。 ありがとうございました。次回以後も同じように続けていきたいと思いますが、時間的 に大体収束してまいりましたので、本日の議論は以上とさせていただきたいと思います。 事務局の方から何か御連絡をお願いします。 ○森光補佐 　本日御了承いただきました特別調査、ヒアリングの方につきましては、調査票の発送 準備等について進めさせていただきたいと思います。 　次回の開催につきましては未定でございます。正式な日程が決まり次第、改めて事務 局から御連絡をさせていただきたいと思っております。 ○西岡分科会長 　どうもありがとうございました。それでは、平成19年度第２回診療報酬調査専門組 織・ＤＰＣ評価分科会を終了させていただきたいと思います。本日はお忙しい中、どう もありがとうございました。 （了） 　　　　　　　【照会先】 　　　　　　　　厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 　　　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）