07/07/18 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年７月１８日議事録 ０７／０７／１８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第９６回診療報酬基本問題小委員会議事録 (１)日時　　平成１９年７月１８日（水）１０：０１〜１１：００ (２)場所　　全国都市会館第１会議室 (３)出席者　土田武史小委員長　遠藤久夫委員　白石小百合委員　前田雅英委員　 　　　　　　室谷千英委員　 　　　　　　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員　大内教正委員　松浦稔明委員　 　　　　　　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　石井暎禧委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　　古橋美智子専門委員　 　　　　　　＜参考人＞ 　　　　　　田中滋医療機関のコスト調査分科会長 　　　　　　＜事務局＞ 　　　　　　水田保険局長　白石審議官　原医療課長　八神保険医療企画調査室長　他 (４)議題　　○医療機関のコスト調査分科会からの報告について (５)議事内容　 ○土田小委員長 　ただいまより、第９６回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会を開催いた します。 　最初に、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、小林委員が御欠席になって おります。 　また、審議官は、公務のため途中退席させていただく旨の連絡を受けております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、「医療機関のコスト調査分科会からの報告」について議題としたいと思います。 　同分科会の田中分科会長が御出席になっておりますので、最初に御報告をお願いいたし ます。 ○田中分科会長 　おはようございます。 　ただいま委員長からお話がありましたように、コスト調査分科会について報告がお手元 に４つあると思います。４つの御報告をさせていただきます。少し時間がかかりますが、 できるだけわかりやすくお話しいたします。 　第１は、資料、中医協診−２の「医療機関の部門別収支に関する調査研究」であります。 １ページめくっていただきまして、最初に目的が書いてあります。この調査研究は、平成 １５年度に始まりました診療科別収支計算方法を確立するために行ってまいりました。具 体的には、慶応義塾大学の池上教授が中心となって調査研究を実施してまいりました。昨 年度は、その１年前、平成１７年度までに開発された計算手法が正しいかどうか、計算手 法の汎用性を検証するため対象を広げ、１００病院を対象に調査を実施いたしました。 　飛んで５ページにお進みください。５ページの上に図表２−３がございます。この図を 使って、以前にもいたしましたが、改めてこの調査研究における診療科別収支計算方法に ついて御説明申し上げます。この調査研究は、入院部門、外来部門の各診療科別に収支を 把握するものであり、その計算過程について示しております。 　初めに一次計上としまして、入院部門、外来部門、中央診療部門及び補助・管理部門の ４つの部門に収益、費用の計上を行います。この際、病院内の各部門で実際に発生する費 用のうち、直接把握できる費用については該当部門にその値を直接積み上げる直課を行い、 直接結びつけられない費目については、基準値を用いて按分します。その値を各部門に積 み上げる按分、配賦と呼んでいますが、配賦を行います。 　次に、二次配賦としまして、補助・管理部門の費用を、入院部門、外来部門及び中央診 療部門に配賦します。 　最後に三次配賦としまして、中央診療部門の収益、費用を、入院部門、外来部門に配賦 します。この配賦のときには一定の係数が必要ですので、手術、検査、画像診断部門につ いては、平成１７年度までに実施した、別途行われた特殊原価調査で行われた係数、等価 係数を用いて配賦を行い、最終的に、入院・外来別に診療科ごとの収支を算出するように なっております。 　次に調査結果について御説明いたします。本年度は、ＤＰＣ対象病院、それからＤＰＣ 準備病院合計で１００病院を対象といたしました。うち、データ不備等により対象外とせ ざるを得なかった３３病院を除き、最終的な調査結果は６７病院のものからで計算されて おります。 　２０ページまで飛んでください。図表３−８、上下にひげの出た線の図があります。い ずれも、入院・外来部門別の医業収支比率の分布が、２００床未満、５００床未満、５０ ０床以上と３つの区分、上が入院、下が外来になっていますが、この病床規模別に示され ています。ここでは、箱の中の太い横線が中央値を示しています。この調査の計算手法に よれば、病床規模に関係なく、入院部門は外来部門に比べて管理会計上の収支が良好であ ることが見受けられます。あとは分布がこのひげで描かれています。 　診療科別の収支差額比率がどのように分布しているかについては、今度は２４ページ、 ２５ページまでお飛びください。診療科目別に同じような図が載っております。横線で言 うと、ちょうど真ん中辺にゼロが来ますが、２４ページが入院、２５ページが外来で、上 下はずらっと全部の診療科、上と下はただの診療科目が並んでいるだけですので、どちら が上ということはないのですけれども、２４ページ、２５ページを見ておわかりのとおり、 診療科目別に分けても、入院は全体に黒字が多く、外来部門は赤字という傾向が示されて います。これはまさに配賦を行った後の会計上の値になります。 　これらの多くの分析の結果に基づいた考察が３７ページにまとめられております。今回 の調査においては、この数値を得る調査とは別に事後調査を行い、調査への対応状況や調 査結果について病院に照会しました。そして、調査票への記載内容での不備の原因や対応 策についても検討しております。調査しやすかったですか、どんなことが改善の余地があ るか、全体に意味があるかどうかを聞いているわけであります。 　４３ページの図表４−４をごらんください。データ不備の多くは、調査票や記入要項の 改善により解決するものと考えられます。また同時に、改善すれば調査参加病院の負担軽 減も図ることができると、この表から読むことができます。 　４４ページからは、後で報告しますが、当調査研究の検証として、産業医大の松田教授 が中心となって研究されたＤＰＣコスト調査研究の結果との比較をまとめてあります。 　５１ページに総括が載っております。総括ですが、診療科目別に共通した傾向が見られ たこと、それから調査結果と病院の認識がほぼ一致している、調査結果の数字のイメージ が各病院の実感と合っているとの回答を半数以上の病院から得られたことから、この調査 の方法について一定の汎用性ができたものと考えております。 　また、具体的な調査の手順については幾つかの改善点が挙げられました。データ収集の 課題、診療科目のくくりの問題、調査協力病院に関するインセンティブなど、今後の検討 課題として整理しております。 　以上が第１の「医療機関の部門別収支に関する調査研究結果の概要」となります。 　４つありますので、少し駆け足になりますが、お許しください。２つ目は、「診断群分 類を活用した医療サービスのコスト推計に関する研究」、いわゆるＤＰＣコスト調査研究 であります。資料は中医協診−３でございます。 　１ページをごらんください。この研究は、分科会の一員である産業医大の松田先生が中 心となって研究を実施されております。ＤＰＣ単位の原価を把握するための手法の開発を 目的としております。平成１７年度は１６９施設でしたが、平成１８年度は施設対象を拡 大し、１７８施設を対象といたしました。コストについてはこの５人の先生から成る研究 班で配布した入力支援ソフトを用いて収集したデータに基づき、診断群分類別コストデー タを統一的な手法によって算出しております。ただし、人件費については実際の値ですと 病院ごとに大変ばらつきが大きいので、医師の活動時間をはかり、その活動時間に国家公 務員俸給表の値を用いて換算しております。ですから、実際の給与費ではなく、給与水準 については、この対象について一応同じ給料表になっているという仮定で計算を行ってお ります。 　３ページをごらんください。研究結果について３年間それぞれ１症例当たりの１日当た りのコストを表にして示しております。この値は、先に申し上げましたように、一定の仮 定をおいた場合の値でありますので、これが多いか少ないかについては私どもは中立的に 考え、また慎重に解釈すべきものと思います。具体的な計算結果の値としまして、平成１ ８年度、一番右の列を見ていただきますと、１日当たりのコストは、一番上の行、４万８， ８２２円となっております。対象施設数が１６年度・１７年度より多いので、単純に比較 することはできませんが、平成１７年度と比べて、１日当たりコストは２，２２５円増加 しております。これは平均在院日数が３年間で１６．１日、１２．２日、１１．１日と縮 まっておりますので、当然前の方だけになるので、値が高くなるのは当然ですが、１日当 たりで見ると２，２２５円上がっています。当然短くなっているので、１入院当たりのコ ストという意味では下がってきています。 　４ページをごらんください。「Ｄ．考察」が載っております。平成１８年度研究におい ても、過去２年間の研究で得られた知見とほぼ同様の結果が得られております。このこと は、先の部門別の収支と同じように、この２番目の研究の手法の原価推計方法としての安 定性が改善したことを示唆しているとまとめられております。ただし、１７年度同様、原 価関連のデータ収集・処理などのインフラがまだ整っていない中での研究班独自の活動に とどまっており、これらについて方法論の検証を行っていく必要があると思われます。 　以上がＤＰＣコスト調査研究の概要になります。 　３つ目は、診−４にあります「医療のＩＴ化に係るコスト調査の結果」でございます。 １ページをおあけください。この調査は、医療のＩＴ化に伴ってどのくらいコストがかか るかの実態把握を目的として行われました。一昨年、平成１７年度においては、ＩＴにつ いて先進的な取り組みを行っている医療機関に対してヒアリング調査を実施しました。平 成１８年度では、より幅広い医療機関などを対象にしてアンケート調査を実施しました。 また、補足的に一部の施設に対してはヒアリング調査も行っております。 　２ページをごらんください。調査の概要について説明いたします。回答率は大変悪いの ですけれども、一応、病院、有床診療所、無償診療所、歯科診療所、保険薬局、それぞれ ２，０００施設に対して郵送による調査を行いました。回収率はそこにあるとおりです。 ヒアリング調査については、病院７施設、保険薬局１施設に対して行いました。 　調査の内容ですが、調査対象の基本的情報、収支情報、それからＩＴシステムの導入状 況、導入したＩＴシステムの契約形態や契約金額、システム導入・運営のための院内体制、 ＩＴ導入による収入やコストへの影響や、ＩＴ導入による変化などなどについて調査を行 っております。 　調査結果については６ページに飛んでいただいて、表３−１−４をごらんください。こ こに日本のいわばＩＴシステムの稼働状況の現状が示されていることになります。これは 病院の例ですが、病院で一番稼動している例は、下から５行目ですが、窓口会計やレセプ ト作成のための医事業務支援システムで、９５．４％になっております。これは当然でし ょうね。次いで食事業務支援システム、薬剤業務支援システムという順になっております。 これらが６割を超える導入状況です。まだ６割と読むか、もう６割と読むかは、それは各 方の目からごらんください。電子カルテはまだ１９．１％と非常に低い値となっておりま す。先ほど言いましたように、回収率が低いので、これが日本の平均値に対してどのくら い推定値にぶれがあるかどうかわかりませんが、私個人としては１９．１％というのは低 い値だと考えました。 　８ページをごらんください。表３−１−６です。電子カルテやオーダリングシステムを はじめ、各部門システムについてコストを推計したものが載っております。仮に全システ ムを導入した場合、一番下にありますように、単年度で１病床当たり６２万２，９２９円、 細かい数字は統計的には意味ないでしょう、６２万円程度。医業と介護を合わせた医業介 護収入の比率で見ると４％弱、３．９％というものが今の日本のＩＴ導入に係るコストの 平均値となります。 　次の９ページ、表３−１−７をごらんください。今度は１８年度に診療報酬改定があり ましたので、それに伴う平均的追加費用をお尋ねしたところ、追加費用は、上から５行目 のところに太字で書いてある、１９８万円でありました。 　レセプト電算処理に対応する医事業務支援システムの追加的な改修・組替費用は、真ん 中辺で太字になりますけれども、７２１万円でありました。ただし、これは新規購入費用 まで含めて回答している施設が入っている可能性が高く、参考程度とお考えください。 　１０〜１２ページにかけては、ＩＴ導入と運用に係る施設内の人的資源の投下量につい てまとめられています。 　コストの結果は１３ページ、１４ページにございます。医療のＩＴ化に係る人的コスト を推計しますと、システムの専管部署や検討体制、スタッフ研修などで全体で０．５２％ を使っていると計算されました。 　１５ページ以降に、同じような計算結果が、有床診療所、無床診療所、歯科診療所、保 険薬局について同様にまとめられています。時間の都合上、対収入比率だけ御報告申し上 げます。すべてのＩＴ化を実施した場合の推計コストを対収入費で見ますと、病院は３． ９％と報告いたしましたが、有床診療所で３．６％、無床診療所で２．３％、歯科診療所 で４．２％、保険薬局で３．０％となっております。おおむね３〜５％が現在のＩＴ化の 必要コストという結果になっております。 　今度は金銭以外の数値結果です。２７ページをごらんください。ＩＴの導入効果につい てまとめられています。ＩＴ導入によるコスト等への影響を見ると、収入への影響が「有 り」との回答はあまり高くなく、数％から高くても１０％程度です。これはＩＴをしたか らといって収入が増えないというのは当たり前だと思いますので、むしろ当然の結果かも しれません。人件費への影響、配置転換の有無についても、「有り」との回答はほとんど なく、１割から２割程度となっています。 　２８ページには、紙やフィルムの使用量・保管スペースの影響が載っていますが、特段 に把握していらっしゃらないのだと思いますが、ほとんどの場合「不明」で、全体として ＩＴ導入による経済効果は把握できていない、わざわざ把握する努力をしていない、手間 もかけていないというのが現状だと思います。 　２９ページにはＩＴ導入による変化、収入、コスト以外の変化です。どういう点がほめ られているかといいますと、「比較可能なデータの蓄積と活用が可能になった」、「診療 報酬の請求義務が効率化された」という点については積極的に評価されています。それか ら「業務が効率化され残業時間が減り、人件費が削減された」については、むしろ「そう 思わない」という否定的な効果が多くなっています。 　３５ページをごらんください。３５ページに本調査のまとめが載っております。本調査 では、全国の病院、診療所、保険薬局についてアンケート調査を行い、医療のＩＴ化に伴 って各医療機関などが負担しているコストを定量的に把握しました。特に今回は、ＩＴ機 器のみならず、人的資源の投下についても定量的に問い合わせています。医療ＩＴの導入 効果については、コストへの影響については明確な結果が出ていませんでしたが、医療機 関側の定性的な評価についても把握することができました。ただし、本調査の回答率が低 いため、回答結果の代表性、あるいはその信頼性についてはまだ十分留意する必要があり ます。 　以上が、ＩＴ化に係る調査の結果であります。 　１８年度調査の最後の４つ目は、「医療安全に関するコスト調査」でございます。資料、 診−５でございます。１ページをごらんください。この調査は、医療安全に関する取り組 みの普及状況と、その所要コストの実態を把握することを目的として、やはり分科会の京 都大学今中教授が中心となって、調査項目の検討や調査対象の選定及び調査の実施を行い ました。 　２〜３ページをごらんください。調査の概要ですが、平成１８年度において医療安全に 関する取り組みに要するコスト、取り組みの普及度合いなどを把握するアンケート調査を、 先ほどと同じく、病院、有床診療所、無床診療所、歯科診療所、保険薬局、おのおの２， ０００施設に対して実施しております。それに加えて、任意に選択された５９病院を対象 にした賠償責任保険料調査と、施設種類ごとに３施設ずつヒアリング調査を実施しており ます。また、単独・管理型の臨床研修病院については、今中先生が別途厚生労働科学研究 として研究を進めておられるので、その調査結果を提供していただき、本調査の対象から 除いて、別途調査したものをこちらにまとめてあります。 　調査の内容、項目については３〜４ページにまとめてあるとおりであります。４ページ には何を調査したか、「○」でついているとおりであります。 　７ページからがアンケート調査の結果になります。 　８ページの図２−１、横棒グラフをごらんください。病院の医療安全に関する取り組み 状況を示しております。高いもの、すべて半分を超えていますが、やや低いものもありま す。 　これがコストですが、１０ページをごらんください。入院患者１人１日当たり人件費、 非人件費の合計で、４０６．２７円、４０６円かかっているという結果が出ております。 　１１ページには、病院の種類、病床規模の違いによるコストを示しています。おおむね 規模が大きいほど入院患者１人１日当たりのコストが低くなる、規模の経済性が存在する という結果になっております。 　１４ページに飛んでください。１４ページでは、医業収入に占める医療安全コストの割 合を示しています。病院全体では１．３７％、一般病院では１．５０％、精神科病院が低 く０．６５％という結果になっております。 　以上が病院です。 　ほかの施設についても報告いたします。１７ページから有床診療所が出ております。 　２１ページに、有床診療所の同じく入院患者１人１日当たりの値が出ています。下から ３番目の合計欄の真ん中ですが、１人１日当たり６１８円の値になります。 　２７ページにある医業収入比を見ると２．２３％であります。 　３２ページ、無床診療所は今度は外来患者１人当たりになりますが、外来患者１人当た りで見ますと８９．５８円、医業収入割合では１．２３％という結果になります。 　歯科診療所は４２ページに結果が載っておりまして、患者１人１日当たり２６８．１７ 円、医業収入割合は１．９０％となっております。 　保険薬局は５０ページに載っておりまして、こちらは処方せん１枚当たりという形で計 算しております。処方せん１枚当たりで見ますと、１８３．０４円、医業収入比は２．６ １％という結果になっております。 　ちょっと違う調査ですが、５５ページには、賠償責任保険料調査の結果についてまとめ られております。２７病院の賠償責任保険料の平均値は、医業収入比で０．１４％という 値となりました。これが前年比で見ると１４％増えていることから、医療機関における賠 償責任保険料のコストは増加傾向にあると、少なくともこの２年間については言えること がわかりました。 　最後に５９〜６４ページにかけて、アンケート調査並びに賠償責任保険料調査における 調査結果に基づいて、病床数や患者数を一定の規模だとおいて、年間の医療安全のコスト をシミュレーションしております。 　６４ページをごらんください。この表は、本年３月３０日に出された厚労省医政局長通 知及び３月２６日付医薬食品局長通知を参考として、医療機関あるいは薬局における医療 安全の取り組みの標準的な内容を定め、その水準に満たない医療機関が水準を満たすため どのくらいコストがかかるかをシミュレーションしたものでございます。 　仮に通知を満たすようにすべての医療機関がきちんとコストをかけたとすると幾らかか るか、病院では８９億円、有床診療所では５０億円、無床診療所で５９億円、歯科診療所 で４５億円、保険薬局で２２億円となり、全体で２６５億円かかるという計算になってお ります。 　最後に７５ページの考察について簡単に説明いたします。今回の調査結果からは、小規 模の施設ほど医療安全の負担が大きい傾向があらわれています。規模の経済性が存在する ということです。医療安全の取り組みとして、人的な取り組みの実施率が必ずしも高くな いことがわかりました。今後、医療安全の取り組みを促進、充実するためには、こういっ た規模の経済性、人員配置の充実などが検討課題になると考えられます。 　以上がこの調査からの報告になります。これで４つの調査の報告を終わりましたが、続 けて、最後に１枚物で、診−６、本分科会において今年度予定しております調査研究案が 簡単にまとめられていますので、短く報告いたします。 　平成１９年度は、現在のところ、「医療機関の部門別収支に関する調査研究」を予定し ております。１９年度は、今報告いたしました昨年度研究の成果を踏まえ、調査対象施設 のデータ提供における負担を軽減できるように工夫します。また、病院間の適切な診療科 部門別収支の比較が可能となるよう、診療科のくくりの調整をいたします。調査結果の活 用方法に重点を置いて、一般原価調査を実施するなどを考えております。 　調査研究の対象としましては、主に一般病床で構成される病院のうち、レセプトデータ をレセプト電算処理フォーマットで提出できる病院、及びＤＰＣのＥファイルを用いるこ とが可能な対象病院・準備病院を対象として調査をしようと考えております。 　以上が調査研究案でございます。調査研究案については、本小委員会で御了承いただけ れば、直ちに調査研究に取りかかりたいと考えております。 　報告は、以上でございます。長くなりまして失礼いたしました。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問、御意見等ございましたら、どうぞ。 ○対馬委員 　わかりやすい説明をどうもありがとうございました。 　１点ちょっと質問したいのですけれども、医療機関の部門別収支の関係ですけれども、 入院と外来で見ますと、資料の２０ページでは、入院の方は収支は比較的良好なのだけれ ども外来の方は思わしくないというお話でございまして、たしか去年のときも対象数が少 なかったのですけれども、同様の傾向が出たというふうに記憶しているのですが、世上一 般的には、大きな病院などでも、外来の患者さんを入れないと、入院だけではなかなか収 支がとれないという言われ方もよくされる。実績を見ますと、実績・推計も含めた上で、 やはり入院の方は相対的にいいけれども、外来の方はむしろ厳しいのだという理解でよろ しいのでしょうか。 ○田中分科会長 　固定費として考えられるもの、たとえば人件費なり設備費は無視して、新たに発生する 収入と新たに発生する費用、一部の薬剤費等だけ見れば、当然外来を行った方が、追加的 なキャッシュフローという意味ではプラスになります。しかし、既に発生している人件費 等の固定費をきちんと配賦した管理体系上の費用を全部割り振って考えてみると、実は長 期的には赤字を出しながら、短期のキャッシュフローはプラスだけれども、長期的にはい わば重荷を背負いながら外来をしている。工場でも全く同じだと思うのですけれども、工 場でも、既に工場で働いている人や工場の設備費を無視してもう１時間長くすれば、キャ ッシュフロー上はプラスだけれども、実はそれは長期的に見ると体力を弱めながら働いて いる。固定費の割り掛け分を計算するかしないかという差が一番大きいと思います。だか ら、常に、別に医療に限らずどんな産業でもありますが、短期のキャッシュフローの話と 長期での体力の話であって、長期で見た管理上の指標としてはこの表が正しいと思います。 ○竹嶋委員 　詳細なデータをお出しいただきまして、まず感謝申し上げます。 　先ほど田中先生の方も御指摘をなさいましたけれども、回収率、ＩＴ化による報告書の 中でも２ページでしたか、かなり低いですし、それからまた、最後のコスト調査、これに つきましても５ページにありましたけれども、やはり低いということで、その要因といい ますか、例えば質問の内容が答えにくいとか、それからあるいは調査期間が短すぎたとか、 何かそういう要因につきましての御意見がございますでしょうか、大体こんなものですか。 ○田中分科会長 　推測ですが、今医療機関はこうした調査は多分たくさんあるのだと思うのですけれども、 そもそも全部に答えている余裕がなくなっているのだと。 　それから、確かにこれは専門的なデータをわざわざそろえなければいけないので、院長 先生なり事務長さんが頭の中に入っている情報で○をつける、それから帳簿をそのまま写 すのと違って、改めてちょっと調べなければいけない項目があるので、お願いとしてはや や厳しいものになっており、差し当たりはやむを得ないかなと考えます。 ○石井委員 　調査される側の者として、ちょっと感想を申し上げたいと思います。 　大きな収支差額等について、確かにアンケートにありますように、我々の実感と割合近 いところはあると思います。今の例えば外来の問題に関しても、病院にとっては、外来が ないと入院患者が入ってこないということなので、そういう意味で、赤字でもなければい けないし、それから、検査等の設備の稼働率は外来があると、入院の共用できる部分があ るので高まります。そういった点からいっても、たとえマイナスであっても病院の外来と いうのはやらざるを得ないということがあると思います。 　しかし、病院については、外来診療は入院のある意味では付随するもので、できるだけ 病院としては制限してやっていきたいという側面もありますので、効率的に数をこなすと いう外来はできない面もあります。そういった幾つかの点が外来部門は、それだけを見る とマイナスというのは、病院団体でこれまでの原価調査と似たような傾向があると思いま す。 　それからまた、ＤＰＣについても、確かに診療科ごとの格差があり、我々も自分のとこ ろで調べてみても大体同じような傾向で、診療科によっては確かに不利だと一般に言われ ていますし、我々もそう感じています。この辺は、ＤＰＣの場合には病院係数等によって 補正されているわけですけれども、いろいろな問題があるので、ＤＰＣの１件当たりとい うようなことも議論されているのですが、この辺が調整されてこないとなかなか難しい面 があるのではないかと感じます。 　それから、ＩＴの費用については、これはなかなか調査もしにくいし、どの配囲を言う かということが非常に難しいと思います。 　それから、もう一回部門別に戻りますけれども、結局、配賦の問題が、なかなか難しい ところがあるので、直課がもっとできるようになるとまた違ってくると思います。今のと ころ、材料費に関しても、なかなか直課ができないという状況で、本当の原価計算ができ ないのではないかと思います。 　以上です。 ○土田小委員長 　ただいまの石井委員の発言について、田中先生、どうですか。 ○田中分科会長 　昔に比べれば、これだけ一応標準化された形で計算できるようになった。常に原価計算 とは、最後まで人為的なものですので、どのような配賦比率を使うかとか、どのような標 準原価を使うのか、実際に病院ごとの原価は違いますけれども、技法として、多くの病院 がまあ大体あらわしていると言える方に進んできました。これをベースにさらに皆さんの 意見を伺って進歩させていけばいいと考えております。 ○鈴木委員 　２点あるのですけれども、１点は、部門別収支の２４〜２５ページの箱ひげのところに、 この調査目的に、診療報酬改定に当たっての基礎資料でもあって、直接的にやはり影響が あるような調査結果というようなところが、この辺から先生の印象では何か出ております でしょうか。 ○田中分科会長 　それは難しい質問で、分科会にはそこまで責任も義務も与えられていないので、全くの 個人的感想になってしまう恐れがあり、今日は避けます。 ○鈴木委員 　あと１点でございますけれども、やはりこれはコメントとしてお話ししたいと思います けれども、ＩＴ化に今２割足らず、そういうような意味で、なおかつ経費が収入の４％程 度が必要になるので、結果としては効率化の推進という点では否定的な意見が多いという ようなところを踏まえて、医療のＩＴ化というのは相当問題があると思いますし、それを 推進するためには、財源措置というのが不可欠だというふうに私は考えます。 　以上です。 ○土田小委員長 　ほかに御意見。 ○渡辺委員 　今鈴木委員もちょっとお話しされましたが、ＩＴ化のところですけれども、回答された ところが１０％ということなので、かなり積極的にやられているところが多分回答されて いるのかなという感じがしないでもないですね。その点ひとつ御感想をいただければと思 います。 　それからもう１点、経費の全体の単年度収入に対する比率というのはかなりかかってい ます。 　それからあともう１点、この１８年度改定に伴う組替費用等もかなりの金額がかかって いる。今後ＩＴ化を進めていく中での費用というのが、こういう先進的に一生懸命やって いらっしゃるところでも相当かかっている。それがまだ整備が整っていないところにとっ ては大変な費用になってくると推測される。今後、十分こうした調査をさらに続けていた だきながら検討をちゃんとしていかないと、ＩＴ化を進める上で大きな支障になってくる 心配があると思うのですが、そういう点についての御感想がありましたらお願いします。 ○田中分科会長 　どういう病院が答えているかに関する追加的な調査をさらにしているわけではないので、 先進的なとの言い方は一つの想像であり得ます。あるいは義務感の強い病院が答えている かもしれないし、そこは何とも言えません。ただ、一応２００を超えて、１０％を超えて いるので、統計的な平均値をとったときの有意性ぐらいは確保できている値だと考えてく ださい。 　それから追加費用についても、さっき報告申し上げましたが、平均的追加費用には、電 算処理に伴っての新規購入費用が含まれているのではないかというデータの分析があった ので、これはまだ参考値程度であります。どのくらいかかったらどうしたらいいかは分科 会では何とも言えません。この程度の値が。どういうデータを調べろと、言っていただけ れば調べます。 ○古橋専門委員 　医療安全に関するコスト調査のところで少しお伺いいたします。 　７５ページには、安全性における規模の経済性と、安全性における人的資源についてま とめられておりますけれども、病院あるいは医療現場の業務の日々では、この安全に関し ての命題が有形無形に働く人たちに課せられておりまして、その命題意識はとても高いわ けでございますけれども、ここに書かれておりますように、アンケートに答えられた施設 数の範囲では、人的配置の重要性ということの認識が高いことがまとめられております。 この分科会では、この後継続的にこういうコスト等、あるいは安全性の確保をコストの切 り口から見ていくときに、人的配置と安全性の相関度というようなものは、この後、より 踏み込んで調査をしていくことについて、分科会としてのお考えとか、構想とか、そうい うことは何かございますのでしょうか。 ○田中分科会長 　基本的に分科会は、こちらの小委員会でこういう調査をしろと言われたことをベースに しておりますので、我々からの発議というよりは、御依頼と言うのは変ですね、指示に基 づいています。今の具体的な予定については、私よりも事務局の方が詳しいので、お答え、 譲ってよろしいでしょうか。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　保険医療企画調査室長でございます。今田中分科会長から御説明あったように、基本問 題小委の方でこういうことをというものがあれば、分科会の方でもということになろうか と思います。 　なお、我々事務局といたしましては、医療安全に関するコスト調査ということで、１７ 年度、１８年度と続けて実施し、一たん成果が出たものと考えておりますので、今の時点 でこれを引き続きという予定があるわけではございません。 ○古橋専門委員 　では、ぜひとも継続的に、こうした切り口が重要と思っております。 ○土田小委員長 　一応承っておきます。 　私はこの調査は一応ここで一たん終わって、また改めてという仕切り直しになりますの で、今まで出た結果を参考にしながら改定に向かっていきたいと思います。 ○竹嶋委員 　そのお考えに賛成でございます。先ほど渡辺委員からも出ましたように、私は冒頭申し ましたように、データ、これは恐らく医療の財源とか、もっと具体的に言えば診療報酬と いうところの参考になる最もオーソライズされた資料になると思うのです。それだけに、 やはりアンケートの中身というかその対象が、ちょっと指摘がありましたが、一部の偏っ たところになっている可能性もあると思います。私は最初に質問の中に期間ということを 申し上げたのですが、答えがなかったのだけれども、ある期間を区切って、短い期間に急 いで出さなければいけない、急ぎ過ぎて、そういうことの中から広く回答数が求め得なか ったというようなことも私はあるのではないかという気がするのです。そこら辺のところ は十分今後勘案してお進めいただきたい、これは中医協の座長に要望いたしたいと思いま す。 ○土田小委員長 　はい、わかりました。 ○山本委員 　ＩＴのところですけれども、今回で終わることにつきましては理解をしておりますが、 薬局は回答数は２割と多いのですが、ヒアリングに関してはは１件です。調剤は電算化の 率も高いものですから、この先レセプトのオンライン化に当たっては早い時期に進めろと いうような御要望が出ると思います。そうしたときに、もしこのような調査を続けること があるとしたら、もう少し詳しい具体的な情報がわかるような調査をお願いしたいのが１ 点です。 　医療安全に係るコスト調査、薬局は１８０数円ということで、もう少し現場的にはかか っているのかなと思っています。また、これは多分全体の医療費の中で見ているのか、技 術料で見ているのか、ちょっとそこは正確にはわからないのですけれども、数％というの か、ちょっと少なめかなという感じがします。とはいえ、実際の数字ですから、それはそ れできちんと受けとめなければいけないと思っておりますが。 　その中で、４ページのところでアンケートの調査項目として、「医薬品の安全管理に関 わる活動状況」の中では、明確に医薬品に係る部分がありますので、薬剤師がきちんと整 理されていて、病院も含めて、どれほどの費用がかかっているかということが押さえられ ているのですが、冒頭の医療機関の部門別収支の中では、中央診療部分とそれからその他 の中にくるまれてしまっています。要するに、医療機関の中でかなり安全に関する技術、 あるいは要求が高いということなのだろうと思うのですが、医療機関全体になるとどこか に埋没してしまっていて浮かんでこないのではないかという気がします。もし可能であれ ば、次回、薬剤師に関しては医療機関の部門別収支の中のその他でまとめないで、薬剤部 門は、いわゆる安全に関しては結構大きなウエートがかかっています。これからの問題か らすれば無視できない問題だと思いますので、ぜひ項目を挙げて調査をするというような 工夫ができるのかどうか、ちょっとそのあたりをお伺いしたいのです。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　今山本委員から御指摘があった部門別の中での話ですが、恐らくおっしゃっておられる のは、１０ページで申しますと、医業費用のところの給与費で医師、看護師とありますが、 その他のところがまとめられていると、こういう御指摘かと思います。ちょっとここは１ ９年度で調査をもし続けるということを御了承いただければ、少し分けられるかどうかと いうことも中で検討させていただきたいと思います。 ○山本委員 　よろしくお願いします。 ○対馬委員 　安全のコスト調査結果について、今竹嶋委員の方から、オーソライズされたという言い 方がありましたけれども、ここは慎重であるべきだろうと思うのです。もちろんこれだけ 調査していただきましたので、材料としては本当に有益な材料を出していただいたという ことはありますけれども、この資料の中にも種々慎重にということもありますし、また、 今分科会長の田中先生の方からもそういったお話もありました。また数字的なことで言い ますと、例えば、話は飛躍するようですけれども、１６年度改定では、診療側の方からは、 安全の費用が１兆３００億円というデータなども出ているのです。ですから、やはり数字 そのものはいろいろな前提を置きながら、また、その場の状況もありますので、慎重な取 り扱いが必要だろうということを念のために申し上げておきます。 ○石井委員 　安全の費用のことになりますと、調査で、どういうものを安全のコストと見るかによっ て全然違ってくるし、この例えば１日当たり、これだと、患者１人当たり１００幾らとか、 ところが最後の方の今中先生の医療安全に関するコスト調査研究では８００円とか１，０ ００円とかというふうになるので、これは対象によっていろいろ考え方が違ってくるので、 どういったものを本当に医療安全のコストと見ているのかをまず検討すべきと思います。 しかしどういう考え方をしたにしろ、それだけコストがかかっているのですから、診療報 酬の中にも実際上含んでいかざるを得ないので、医療安全についての費用面からの考え方 について合意しておく必要があるのではないかと思います。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　ほかに御意見ございますか。 ○小島委員 　時間がありませんので、１つだけ、ＩＴ化に係るコストの件で、８ページの３−１−６ の資料、ここで各ＩＴ化の部門別の収入に対する比率で、これは医療の方ですね、病院に ついての医業収入に対する比率で合計でコストとして３．９％かかっていますが、これは 一番費用的にかかっているのは電子カルテのところの１．１％になっております。あるい はオーダリングで０．９％というところで、その半分ぐらいをこのコストがかかっている ということなのですけれども、あと各部門別で積み上げて３．９％となっていますけれど も、これはなかなかコストを算定するに当たって、各部門別でこういうシステムでどのく らいかかっているかという、一つの積み上げだと思うのです。これを一括でトータルでＩ Ｔ化した場合にはもっとコストが下がるのではないかと考えられると思うのですけれども、 この辺についてはこのデータのとり方と、今言ったように、トータルででは、ここに出さ れたようなことを一括でシステム導入した場合のコストの考え方というのはどんなふうに なるのでしょうか、質問なのですけれども。 ○田中分科会長 　おっしゃるとおりです。これはもうそれぞれのシステムごとに問い合わせた調査結果を 並べ、仮に全部導入したら今の段階でこれはかかるという、仮の値です。当然、これは現 実のデータとは違って、現場の交渉で、一括でそれはもっと安くしろといったことは、あ り得ると思いますし、それから共通で使える分があれば下がるケースもあるでしょう。ま た、逆に、すべてを実行すると、今のＩＴのシステムの状況ですと、かえって複合的なコ スト、積み上げのような話だけではなくて、電子カルテ等あらゆるシステムを統合すると かえって高くなってしまうなど例も聞きます。だから、現場現場で個別の病院がまとめて すると必ず３．９％になる、そういう意味ではない。おっしゃるとおりです。 ○大内委員 　ちょっと今の話に関連して、８ページのところは、これは今小島委員が申し上げた部分 ですけれども、例えばトータルでシステム運用・保守が０．５％ということで、金額的に は上の方から見ますと３番目ぐらいなのです。これはシステムそのものをずっとトータル して運用・保守ということで数字を出しておりますけれども、例えばこれは１点で導入し たとした場合の数字ですよね。そうすると、一般的には導入費用ですから、いわゆるイニ シャルコストになると思います。イニシャルコストと、それからこのシステムを使って運 用していくわけですから、そうすると、ランニングコストという部分が出てきますね。Ｉ Ｔを導入する目的というのは、一時的に導入時は費用がかかるけれども、将来的には利便 性、合理性、コスト低減・削減というような目的で多分入っていると思うのです。そのた めに、今ＩＴというのは発展をしてきているというふうに思っていますけれども、そうい う部分で、全体的なイニシャルコストとランニングコストを含めて、将来的には、これは 過去３年間だけの調査ですから、例えば導入費用はかかるけれども、ランニングコストで ずっと費用が低減をしていくというプラスマイナスですし、その辺はどういうふうになる のかなと思って、実は調査を聞いていたのですけれども、これから先どういうお考えで進 められるのかなということで、ちょっとその辺の考え方をお聞きしたいと思います。 ○田中分科会長 　この調査はあくまで調査対象の方々が幾ら使ったか、その結果幾ら減ったかと認識して いるかを調べているわけです。その先どうなるかについては別に調べておりません。最後、 ＩＴ化が一般の工場のようにコスト削減のために入れるものかどうかも医療の場合はわか りません。電子カルテは、別にコスト削減のために入れるわけではないので、むしろコス トは上がっても医療の安全性やクオリティーが上昇し、標準化が進むからだということに なるので、個別の院長先生なり理事長先生なりあるいは開設責任者がどういう意向でにつ いては調査していないのです。出た結果から言うと、医療の収入にもコストにも大して差 し当たり同じ年度について見ると影響は出ていない、ここまでは客観的な数値になります。 その先の意向については調査しておりませんので、何とも言えません。 ○遠藤委員 　収支別の調査ですけれども、ＤＰＣ対象病院であれば、入院が定額制になっております ので、外来シフトといいましょうか、入院に対する投下資源が減少するということが幾つ か確認されておりますので、収益率が高くなるだろうということは予測できるわけで、そ の結果、実際に入院の収支率が非常にいいわけですけれども、出来高の場合はどうなのか ということとの比較が見たいと思うわけでありまして、この調査そのものは、ＤＰＣ対象 病院のみならず、ＤＰＣ準備病院に聞いているわけですね。したがって、半分は出来高で できたはずなのですが、回答結果を見ると、これはまざっているのです。分離されていな い。恐らくは回答数が少ないので、もう分けてもしょうがないということでこういうふう に対応されているのだと思うのですけれども、１９年度も同じようなことをされるという ことですので、せっかく半分を準備病院でやるのであれば、報酬の方式が違う２つを見比 べる、特に入院と外来との関係でどう違いがあるのかないのか、その辺が見られるように していただければなと思います。 　もし１８年度で対応が可能だというのであるならば、例えば資料に散布図が載っており ますね、これは入院と外来だけに分かれているわけですけれども、それをさらにＤＰＣ対 象病院と準備病院とに分けるということをやれば、非常にマイナーな修正でその辺だけで も対応できるのかなというふうに思うわけですけれども、そんなようなことは要望であり ます。 ○事務局（八神保険医療企画調査室長） 　今年度について申しますと、遠藤委員御指摘のように、箇所数が結局６７のサンプルな ので、これをまた規模別とかいろいろな要素がありますので、ＤＰＣ対象病院と準備病院 で分けるというのが本当に適切かどうかというのはちょっと悩ましいところでありまして、 今回は分けてございません。１９年度については、また少し次の調査設計の中で考えてみ る、検討してみるということにしたいと思います。 ○遠藤委員 　はい、お願いします。 ○土田小委員長 　どうもありがとうございました。 　まだ御意見、御質問などあろうかと思いますが、次に総会が控えておりますので、この 議論はこのあたりで打ち切りたいと思います。このコストにつきましては、先ほど竹嶋委 員の方から話がありましたように、当然ながら次期改定の重要な資料になっていくという ふうに認識しております。中身をまだ詳しく読んでおりませんが、説明を聞いた範囲で、 非常に興味深い、そしてまた今後の研究についても非常に意義のある調査だったというふ うに思っております。田中分科会長に対しまして、改めてお礼を申し上げたいと思います。 　それでは、総会に進む前に、一つ次の予定はどうなっているか、事務局の方でわかりま したら、お願いします。 ○事務局（原医療課長） 　今のところ決まっておりませんので、また連絡いたします。 ○土田小委員長 　それでは、これで基本小委を終了したいと思います。 　次の総会までしばらくお待ちください。 　　　【照会先】 　 　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）