07/06/22 2007/6/22診療報酬調査専門組織平成19年度DPC評価分科会 第1回議事録 平成19年度第1回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会 (1)日時  平成19年6月22日(金)13:00〜15:06 (2)場所  全国都市会館3階 第2会議室 (3)出席者 委員:西岡清分科会長、原正道分科会長代理、           伊藤澄信委員、柿田章委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、           酒巻哲夫委員、武澤純委員、谷川原祐介委員、信友浩一委員、           松田晋哉委員、山口俊晴委員、吉田英機委員 事務局:医療課長、宇都宮企画官、保険医療企画調査室長  他 (4)議題  1.7月から12月までの退院患者に係る調査について(最終報告)         (在院日数の平均の差の理由の検討について)        2.再入院に係る調査について         (外来の診療実態について)        3.平成19年度におけるDPCに関する調査について        4.DPCにおける高額な薬剤等への対応について        5.DPCにおける後発医薬品の使用状況について (5)議事内容 ○西岡分科会長  ただいまから、平成19年度第1回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会を開催 させていただきます。  委員の出欠状況ですが、本日は池上委員、斎藤委員、田所委員及び山本委員より御欠 席との連絡をいただいております。また、松田委員は少しおくれられるということでご ざいます。嶋森委員も追ってお出でになられることと思っております。  まず、事務局の交代がございましたので、御紹介をお願いいたします。 ○森光補佐  よろしくお願いいたします。紹介させていただきます。4月1日付で着任いたしまし た医療課企画官の宇都宮啓でございます。同じく医療課課長補佐の柴田秀子です。最後 になりましたが、同じく4月1日付で着任いたしました医療課課長補佐の森光敬子でご ざいます。どうぞよろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長  よろしくお願いします。まず資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○森光補佐  資料の確認をさせていただきます。まず議事次第でございます。  委員の名簿がございます。その委員の一覧の中で一部修正がございまして、修正が間 に合ってございませんが、嶋森先生が京都大学医学部付属病院から慶應義塾大学の看護 医療学部教授にかわられております。次回、修正させていただきたいと思っております。  資料でございますが、D−1でございます。概要といたしまして、平成18年度「D PC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」概要でございます。  また、非常に厚い資料でございますが、D−1、「7月から12月までの退院患者に係 る調査について」という分厚い資料となっております。これに伴いまして、参考という ことで、平成18年度データの集計ということで、非常に分厚い資料、委員のお手元の 方にお配りさせていただきました。本日の議論についてはこちらの資料の方でやってい ただくということで、傍聴席の方にはお配りしておりません。  D−2ということで、「再入院に係る調査について」という厚い冊子ですが、これも お配りさせていただいております。これも厚い医療機関別のデータの元集計の方につき ましては、委員の先生のお手元の方にだけ配らせていただいております。  参考資料ですが、「外来E/Fファイルの収集と診療行為の外来への移行に関する分 析」という資料でございます。  D−3、「平成19年度におけるDPCに関する調査について」。  D−4ですが、「DPCにおける高額な薬剤等への対応について」でございます。  D−5、「DPC対象病院及び準備病院における後発医薬品の使用状況について」と いうものでございます。1枚紙でございます。お手元にございましたか。 ○西岡分科会長  資料はそろっておりますか。それでは議事次第にありますとおり、「7月から12月ま での退院患者に係る調査について」の議題に移りたいと思います。まずは事務局から御 説明をお願いいたします。 ○森光補佐  説明させていただきます。D−1概要とD−1の厚い方の資料を横目に見ながら説明 を聞いていただければと思います。平成18年度「DPC導入の影響評価に関する調査 結果及び評価」の概要という薄い資料でございます。まず大まかに説明させていただき ますと、基本的には中間報告のときと内容的にはほとんど変わっておりません。ただ、 7病院についてヒアリングを行いました。その簡単な概要と課題について最後にまとめ たものがついているということでございます。  そうしましたら、説明をさせていただきます。まず調査の目的でございますが、DP C導入の影響評価を行うために、診断群分類の妥当性の検証及び診療内容の変化等を評 価するため、基礎資料を収集することを目的として行っております。  調査の方法ですが、平成18年度は7月から12月まで、6カ月間の退院患者について 診療録情報及びレセプト情報を収集しております。  調査対象病院ですが、中間報告と変わっておりませんが、平成15年度DPC対象病 院82病院、平成16年度DPC対象病院62病院、平成18年度DPC対象病院216病院、 DPC準備病院371病院の集計ということになっております。  分析の対象データですが、分厚い方の資料の4ページを開いていただきますと、厚生 労働省が受領いたしました7月から12月の退院患者に関するデータ、これは中間報告 で93万件でございましたが、6カ月分ということで279万件のうち包括払いの対象と ならない病棟への移動があった者等を除外したデータ、約258万件を分析の対象として おります。分析の対象データのうち対象外としたデータについては、4ページの方に診 療録情報の重複提出等、書いておりまして、そこに挙げております条件に当てはまった ものについて分析対象外というふうにしております。  また、平成14年度から17年度の調査データとの比較におきましては、平成18年7 月から10月の退院患者に係るデータを用いて分析を行っております。基本的には4カ 月分同士の比較という形で見ております。  主な結果につきまして簡単に説明させていただきます。まず在院日数でございますが、 27ページを見ていただきたいと思います。平成15年度DPC対象病院の平均在院日数 について、病院ごとに平成14年から18年まで、横に棒グラフで載せております。平成 18年度調査につきましても、ごらんのとおり引き続き減少している傾向があるかと思 います。  また、次のページをめくっていただきまして、平成16年度DPC対象病院、その次 のページにあります平成18年度DPC対象病院の平均在院日数についても同様に18年 度の方が17年度よりも傾向的に短くなっているということがごらんいただけるかと思 います。  平成18年度は7月から12月までの調査となっております。調査期間が長くなった影 響を見るために、これまでの7月から10月までの4カ月間のデータによる集計とは別 に、12月までの6カ月間データを集計した場合にどうかということで、これは厚い方 の資料の20ページの一番上に7月から12月の退院患者の平均在院日数というのが集計 で出ているかと思います。  薄い方の資料の2ページの方には7月から10月の4カ月間データの集計が出ており ます。これの平成18年度の縦の数字と6カ月間データの縦の数字を比較していただき ますと、それぞれ平成15年度DPC対象病院は、平成18年度、4カ月データでは 17.35日、これが6カ月間データでは17.71日と。同様に平成16年度の対象病院では 14.74日が6カ月間データでは14.94日。ほか同様でございまして、わずかですが、6 カ月間データをとりますと平均在院日数が少し延びる傾向にあるということでございま す。  このDPC対象病院の在院日数の減少の要因ということで、これは大きい方の資料の 47ページ以降でございますが、在院日数の平均の差に関する検討ということで、原因 を診断群分類ごとの在院日数の変化による影響と患者構成の変化による影響とこの2つ に分けまして分析を48ページ以降、行ってございます。平均在院日数の減少は主に診 断群分類ごとの在院日数の減少によって生じているということがわかっております。  48ページの平成15年度DPC対象病院の在院日数の状況ということでございますが、 平成17年と18年の差の平均というのが一番右の欄にございます。見ていただきますと、 DPCごとの在院日数の差の影響という欄とDPC構成の差による影響という欄がござ います。その一番下に全体ということで見ていただきますと、DPCごとの在院日数の 差の影響は−0.87、DPC構成の差による影響は−0.01ということで、この在院日数 の減少に影響しているというのはDPCごとの退院日数の差の影響であるということが わかるかと思います。  同様に、ほかの16年、18年のそれぞれの一番下の全体というところ、49ページの一 番下の欄、62ページの一番下の欄を見ていただきますと、同様に同じ傾向が見られま す。いわゆる平均在院日数の短い診断群分類に該当する患者が増加したことによって生 じたものではないという、これまでと同じ傾向であったということでございます。  施設類型別の在院日数の差ということでございます。これは53ページの方を見てい ただければと思います。平成15年度DPC対象病院と平成16年度DPC対象病院の在 院日数の差、これについては平成15年度DPC対象病院の診断群分類ごとの在院日数 が長いことと、在院日数の長い診断群分類に該当する患者が多いということの両方の理 由によって生じていたということがこの53ページの方からわかるかと思います。  見ていただきますと、15年と16年のDPC対象群の一番上の欄でございますが、そ れぞれの数値が上がっております。差の理由の検討というところで、また同じく右の一 番端を見ていただきますと、DPCごとの在院日数の差の影響が−1.30、DPC構成の 差による影響が−1.95ということで、両方の影響による差であるということがわかる かと思います。  同様に見ていただきますと、今度は平成15年度DPC対象病院と平成18年度DPC 対象病院の影響を見ております。これも同様に両方の影響がありますが、よりDPC構 成の差による影響の方が大きいということがわかるかと思います。  また、その下の欄を見ていただきますと、平成16年度DPC対象病院と平成18年度 DPC対象病院の在院日数につきましては、ほぼ差が認められていないということがわ かるかと思います。  54ページでございます。以上を総括いたしますと、すべての類型の病院において、 在院日数の長い患者を以前とほぼ同じか以前よりも多く受け入れつつも診断群分類ごと の在院日数が減少した影響によって全体の在院日数が減少したということで、入院医療 の効率化が進んでいるということが考えられると考えております。  入院経路というのが次の3ページ目にありますが、大きい資料の方は55ページにな ります。救急車による搬送の率・実数というところでございます。平成15年度DPC 対象病院における救急車による搬送の率でございます。見ていただきますと、ほぼ横ば いという状況でございます。  ただ、1施設1カ月当たりの実数ですが、これは下の方を見ていただきますと、平成 15年度DPC対象病院、わずかですが増加傾向にあると言えるのではないかと思いま す。平成16年度DPC対象病院ですが、これも搬送の率はほぼ横ばいですが、1施設 1カ月当たりの実数、下の棒グラフですが、16年度以降はほぼ横ばいということかと 思います。平成18年度DPC対象病院の率は平成17年度、18年度とほぼ横ばい。1 施設当たりの実数ですが、これは増加していることが見られるかと思います。  その次のページをめくっていただきまして、緊急入院の率でございます。分厚い資料 の56ページ、報告書の方で4ページの方でございます。これは平成15年度DPC対象 病院における緊急入院の率ですが、若干減少傾向にございます。1施設当たりの実数、 それは下の棒グラフになりますが、増加しております。平成16年度DPC対象病院に おける緊急入院の率でございますが、これは17年から18年にかけて若干増加しており ます。下の実数の方ですが、これは増加しているというのが棒グラフで見えるかと思い ます。平成18年度DPC対象病院における率ですが、率についてはほぼ横ばいです。 ただ、下の棒グラフを見ていただければ、1施設当たりの実数というのは増加している ということが見えるかと思います。  さらに次のページでございます。57ページの方ですが、他院より紹介ありの率でご ざいます。平成15年度DPC対象病院における他院より紹介ありの率ですが、これは 横ばいというような状況ではないかと思います。ただ、下の棒グラフを見ていただきま すと、1施設当たりの実数は増加しているということでございます。平成16年度のD PC対象病院につきましてはほぼ横ばいと言えるのではないかと思いますが、1施設当 たりの実数はわずかですが増加しているということでございます。平成18年度DPC 対象病院では、率は減少しております。ただ、1施設当たり実数は横ばいという状況で ございます。  これらのことから、全体的には救急車による搬送、緊急入院、他院よりの紹介を受け ている実数は増加していると評価できるのではないかと考えております。また、平成 18年について、7月から12月までの6カ月データを集計いたしますと、4カ月間のデ ータに比べまして、すべての施設類型において緊急入院、救急車による搬送、他院より の紹介のいずれもわずかに増加する傾向が出ております。  厚い方の資料でございます。58ページを見ていただきますと、退院先の状況という ことでございます。自院の外来の割合でございますが、平成15年度DPC対象病院は わずかに増加しているという状況です。ただ、平成16年度DPC対象病院におきまし ては、ほぼ横ばいということではないかと思います。平成18年度DPC対象病院にお いても同様にほぼ横ばいという状況でございます。  次に同じ表の転院のところを見ていただきますと、平成15年度DPC対象病院にお きましては年々減少している傾向にございます。平成16年度DPC対象病院におきま しては、16年以降増加しているという状況でございます。また、平成18年度DPC対 象病院においては、ほぼ横ばい、変わらない傾向であるということでございます。  次に退院時転帰の状況ということで、別添資料の59ページの方を見ていただきたい と思います。これの治癒・軽快の割合でございます。全体としては、治癒と軽快を合計 した割合はすべてのDPC対象病院においてほぼ横ばいという状況です。  ただ、その中の割合でございますが、治癒の割合について見ますと、平成15年度D PC対象病院におきましては治癒の割合が年々減少しております。一方、平成16年度 DPC対象病院におきましても、これも治癒の割合が年々減少していると。平成18年 度DPC対象病院においても同様です。ただ、軽快の割合の方を見ていただきますと、 平成15年度DPC対象病院におきましては年々増加しております。平成16年度DPC 対象病院、平成18年度DPC対象病院においても同様の傾向がありまして、治癒と軽 快を合計した割合はほぼ横ばいということが見えるかと思います。  次に分厚い資料の60ページの方から見ていただきますが、再入院率の関係でござい ます。61ページに再入院の状況というものがあります。この再入院の状況ですが、こ れは平成15年度対象病院も、16年度対象病院、また平成18年度の対象病院とも増加 してございます。その欄の一番下でございます。同一疾患での6週間以内の再入院です が、この再入院の割合は、6週間以内の再入院の増加が主な原因であるということが見 えるかと思います。平成15年度、16年度、18年度のDPC対象病院においても同様に 同一疾患での6週間以内の再入院が増加しているというのがわかるかと思います。  この再入院に係るさらなる分析ということで、報告書の7ページを見ていただければ と思います。そこにまとめといたしまして、再入院につきましてはヒアリングの実施の 結果を概要という形で報告書の7ページ、再入院に係るさらなる分析ということで書か せていただいております。  本年度は従前からの調査を補完する観点から、平成17年度の当分科会の調査におい て再入院率の高かった医療機関からのヒアリングを実施した。再入院率の高い理由につ いては、そこに挙げておりますように、定期的な抗がん剤治療のための再入院が多い、 病理検査の結果を待つ間退院しているため、入院して検査を行った後手術またはカテー テル治療に合わせて改めて入院するため、救急用病床の確保等のため週末に一時的に退 院するため、高齢者の他疾患による状態悪化が多いため等の説明がなされたと。  また、DPC導入によって医療方針に大きな変化はないという説明があったというこ とを記載させていただいています。これにつきまして、患者の退院の基準が明確にされ ることが大切である。現状では検査・手術等のやり方に病院によって違いがあり、どの ような形が望ましいかについて慎重な検討が必要である。各医療機関の所在する地域の 特性についても検討が必要であるという指摘がありまして、今後は定期的な抗がん剤治 療のための再入院等と、それ以外の目的のものを分けまして、より詳細に分析を進める ことが必要と考えられたということで、ヒアリングの結果をここに記載させていただい ております。  患者構成ということで、こちらは分厚い資料の71ページからを見ていただければと 思います。71ページを見ていただきますと、MDC別の患者の構成割合を見ますと、 すべての施設の類型で、消化器疾患、肝臓・胆道・膵臓疾患が最も高い割合を占めてお ります。平成15年度DPC対象病院においては、平成17年度から18年度にわたりま して大きな変化は見られておりません。また、16年度対象病院、18年度対象病院にお いても同様の傾向でございます。  分厚い資料につきましては以上でございます。報告書の方の8ページを見ていただき ますと、まとめということでございます。簡単にまとめをつくらせていただいておりま す。  平成15年度DPC対象病院においては、平成18年度調査の結果においても、これま での傾向である在院日数の平均の減少が続いております。その要因については、より在 院日数の長い診断群分類に該当する患者の受け入れを増加させているにもかかわらず、 診断群分類ごとの在院日数の平均が減少することによる影響の方が大きいためであるこ とも同様であると。また、退院時転帰についても同様であると。これらのことから、平 成15年度DPC対象病院においては、平成18年度にも効率化が進み、急性期医療を担 う医療機関として受け入れ患者数も増加しているが、診療内容に悪影響があるとは認め られないというまとめをまずさせていただいております。  平成16年度、平成18年度DPC対象病院につきましても平成15年度DPC対象病 院と同様の傾向で、DPCによる支払いを導入していることによって効率化が進み、急 性期医療を担う医療機関として受け入れ患者数も増加しているが、診療内容に悪影響が あるとは認められないとまとめさせていただいています。  以下は再入院と今後の課題ということでございますが、しかしながら、再入院率につ いては、本年度の調査においても引き続き上昇する傾向が見られ、医療機関から実施し たヒアリングでは、治療計画に基づいた入退院が繰り返されている状況と、医療上の必 要性にそぐわない入退院も少なからず存在することが明らかになり、今後ともその傾向 を継続的に把握するとともに、ヒアリング対象施設を拡大するなどして詳細な実態の把 握に努めることが必要であると考えられる。これについてはヒアリングの結果等を含め、 このようにまとめさせていただいております。  平成18年度調査では、DPC対象病院及び準備病院の在院日数等における平均値は 平成17年度調査と大きな変化を認めないものの、DPC対象病院及び準備病院の数が 増加したことに伴いまして、医療機関間における患者構成や在院日数の平均のばらつき が拡大している。今後の調査では、DPC対象病院及び準備病院の多様性に対応したD PCを構築するため、医療機関の特性を評価する指標などについて検討する必要がある ということで、今後の新たな拡大に向けての検討事項についてここにまとめさせていた だいております。  資料につきましての説明は以上でございます。よろしくお願いします。 ○西岡分科会長  ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして何か御質問、あるいはコメ ントはございませんか。 ○信友委員  前回出席したとき、再入院率の定義を変えるという約束だったと思うのですが、まだ 詳細に分析しないといけない理由があるのですか。予定された再入院、ありましたよね。 それは再入院は再入院だけれども、経過された再入院だから、それは削除するという案 もあったと思うのですが、まだ詳細に分析しないといけない理由は何ですか。 ○森光補佐  基本的には、これは中間報告のときにいただきましたけれども、これは18年度の最 終報告ですので、今年度中はこの形で進ませていただければと思います。 ○西岡分科会長  松田委員のところで、さらに詳しい再入院の内容についての御検討がまた後ほど出て くると思うのですが、松田委員、何かコメントはございますか。 ○松田委員  一つは、今までの時系列での評価をしないといけませんので、同じ定義でやっている ということでございます。それを除くということは、この表があれば可能なものだと思 いますので、一応、今までのデータの継続性ということで、こういう形で出させていた だきました。 ○信友委員  この再入院率の数字、傾向が一人歩きするのではないでしょうか。理解できている人 はそのように理解できますよね。 ○西岡分科会長  前回、中間報告させていただきましたときに御質問があったのですが、在院日数が短 くなっているというのは、再入院がふえたからじゃないかという御質問をいただきまし た。そのときは特別にお答えはしなかったのですが、後で調べてみますと、決してそれ は並行しているものではございませんでした。決して再入院と在院日数の短縮というも のは並行しないものであると。また再入院というのは、実際にはDPCのシステムが導 入されて、多く出てきたと。効率化の中で出てきたというものでございますので、そう いった御質問には当たらないのではないかと思っておりました。これは一つの指標とし てずっと蓄積されてきておりますので、これは必要なのですが、もう少しさらに詳しく 詰めて指標として出していくとしたら、先生のお考えとしては何かございますか。 ○信友委員  サマリーの表だけだったら一人歩きするのが怖いから、再分類して、予定された再入 院と予定外の再入院とに分けた図表も常につけて公表していくということをすればいい かと思います。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。中間報告のときはこれだけしかデータがなかったものですか ら出せなかったのですが、最終報告のときには松田先生の班の方で御検討いただいてい ますものも加えた形で、これが最終報告になると考えております。 ○熊本委員  18年度はデータが7月から12月までということで、2カ月ふえたということで、そ れを分けたデータも詳細にお示しいただいて、在院日数とか、救急入院がやや増加傾向 にあるというお話でしたね。あと、季節性とか、通年で実施すべきとか、いろいろ今ま でも議論があったと思うのですが、MDCごとにも何かそういうデータから、何か傾向 があったのかどうか、わかっていれば教えていただきたいと思います。 ○松田委員  MDC別の中で細かくは見ていないのですが、特に一定の傾向があるとは認めていま せん。 ○木下委員  最後の結論で、例えば59ページですが、退院時の転帰の状況からみて、各DPC対象 病院にそれほど大きな差がないということから診療内容に影響があるとは認められない といっています。そういう視点では確かにそんな結論になるかと思います。例えば56ペ ージ、57ページのデータを見ますと、平成15年のDPC対象病院と、このDPC準備病 院とでは、明らかに背景が違うと思います。そして例えば57ページの他院よりの紹介も、 これは恐らく大学病院関係だろうと思いますが、それ以外のところはほとんど紹介はあ りません。  救急入院であっても、例えば56ページの下のところ、これも常識的にみても、こうい うところをDPCに入れれば、在院日数を減らして、空いた病床を急患で埋めていかざ るを得ない。つまり、病院全体の経営を考えますと、このまま在院日数を減らせば空床 がふえていき、病院経営としては成り立たないということになると思います。そういう 視点からいたしますと、DPC病院が、救急入院というのはほとんどないような状況を 無理してうめるような、いろいろな問題が起こってまいります。そういった問題も、た だ診療内容がいいというだけでは処せないものがあるのではないかと思います。  パラメータとしては違うのですが、特に58ページの退院後自分の病院の外来で診る となりますと、15年の対象病院である大学病院関係はみんな自分で患者を抱えていくと いうことになり、医療全体、国の全体のあり方からいたしますと問題です。診療所もあ る全体の医療体制の中で大病院中心にどんどん移っていくことが果たして国民にとって いいことかという視点もあります。DPCを導入することによる問題に対する配慮も同 時にお考えいただきませんと、ただ効率、効率というだけでは混乱するのではないかと いう心配があります。今回の視点と若干違いますが、データだけを見せていただければ、 そういう読み方はできると思いますので、ぜひ御留意いただきたいと思います。 ○柿田委員  私は今まとめていただいたところの前段はまさにそうだろうと理解していいと思って おります。かねがねそう思っている。というのは、例えば在院日数が短くなって軽快と 治癒の率が変わったけれども、双方の和は同じなわけですから、結論的に入院診療をう まく使い出したという実態もあると思います。必要なときにだけ入院する。したがって、 抗がん剤で再入院することは一向に構わないわけで、そのこと自身は今までやってきた ことが新しくそういう方向に医療が変わっていったという実態でいいのですが、このま とめの下から2番目のパラグラフ、「医療上の必要性にそぐわない入退院」と。つまり、 これが粗診粗療につながると御指摘のあるところですし、本当に再入院させなければな らなくて再入院させたのか、あるいは意図的なそういった問題があったのかというとこ ろは、実は今の再入院調査だけではどうしても洗い出せない部分でございますし、リセ ットをかけることがメリットがあるからやっているということがもしあるとすれば大変 ゆゆしき問題ですので、その辺のところの調査項目、視点を詳細・緻密に検討していた だきたいと思います。真に必要性のある再入院であれば、再入院が多いことは、結果的 に在院日数が短くなって一向に構わないと思います。そういうところが今後の調査・ヒ アリングの重要な視点ではないかと思っております。この項目は今までだけの方法では つかまえ切れないのではないかと思います。 ○西岡分科会長  これは私がお答えしていいのかどうかわかりませんが、前回のときにヒアリングに来 ていただいた病院のデータを、ヒアリング時点でのデータとその次の年のデータとを比 べますと、再入院が半分ぐらいに減っているんですね。だからこれは明らかに問題があ った病院だろうと思います。全部が全部、調べたわけではないのですが、例えば地域の 差によって自分のところはすごく高齢者が多いんだということを主張された病院があっ たのを御記憶だと思うのですが、その病院と全国平均の患者の年齢分布とを比べますと、 何ら変わりはないんです。むしろ私の病院みたいな都会の真ん中の高齢者ばかりいるよ うなところの方がはるかに高齢者を抱えているということで、ですからヒアリングでお っしゃられたことを後でチェックいたしますと、必ずぼろが出ているというところでご ざいまして、これはどこまで公表していいかわかりませんが、3日以内の入院が40% もあったようなある病院は、急にそれが10%台に減ったりとかというのがあります。  ですから、前回のヒアリングは、こちらの準備もなしにお伺いいたしましたので、細 かいところまでは聞けなかったのですが、ヒアリングの効果そのものはかなりあったの ではないかと思っております。これから以降のときにまたヒアリングをやらせていただ くということを中医協の方でお認めいただいておりますので、その場合には私たちの方 も少し準備してヒアリングをさせていただければ、もっとすっきりしたものになるので はないかと思っています。 ○柿田委員  分科会長にそこまでおっしゃっていただければ、私の言いたいことすべてでございま すが、かつて議論にあったように、性善説で本来できているDPCのシステムですから、 包括ということで診療の質を比較しやすいというメリットをむしろ生かさなければなら ないと思います。まだまだ制度も未熟な部分もあると思われますから悪用すると幾らで も方法的にはあり得る可能性は秘めているわけで、そういった意味で、最後の2段目の パラグラフの「必要にそぐわない再入院」というのを、一くくりで再入院はすべてよく ない、短くするためだというふうな理解はしていただきたくないので、そこだけ注意し ていけばいいのではないかと思います。 ○宇都宮企画官  今、いろいろ不適切な再入院等について御議論いただいているところですが、今回の 報告書はあくまで調査についての報告ということでこのような書き方になってございま す。当然、これ以後もより詳細な把握ということはございますが、やはり不適切な事例 が非常に多いとか、そういう状況があれば、そういうことをなくすために、必要に応じ て場合によっては何らかのルールづくりということも考えていく必要があるのかなと思 っておりますので、その辺は御了解いただきたいと思います。  先ほど木下委員の方から、大病院の方で抱える傾向という御指摘がございました。大 病院といっても、大学病院にかなり特化しているようなところがございますので、この 辺、一般病院と大学病院といろいろ違うのではないかという問題も出てきているところ ですが、そういったこともこういった調査でわかったことですので、今後、いろいろな 面において議論を進めていきたいと思います。 ○酒巻委員  まとめのところの一番最後のパラグラフのところも少しディスカッションさせてもら いたいのですが、準備病院も含めて多様性があるということはそのとおりだと思うので すが、現実的に疾患の分類が違うのだというようなことではないように伺えるのですが、 この多様性をどういうふうにとらえてデータとして見せていくのか。そこでもしある程 度御意見が言える方がいらっしゃれば、松田先生も含めて、伺いたいのですが。 ○松田委員  こちらの方は定型的分析が中心になっていると思うのですが、研究班の方では多様性 を評価するためのいろいろな指標を今つくって検証しているところです。例えば諸外国 でやられているようなケースミックスインデックスも計算しておりますし、いわゆる複 雑性指標とか、効率性指標とか、あるいはそういうような病院がどのくらいのカバー率 を持っているのかとか、あるいはどれぐらいまれな疾患を診ているのか。そういうもの をいろいろな指標をつくって今検証しているところです。  以前、少しだけ出したことがありますが、例えば希少性と、どのくらい複雑な患者さ んを診ているか。あるいはどのくらいの範囲をカバーしているかということを見ると、 やはり特定機能病院が非常にカバー率も高いですし、希少性でも高いですし、複雑性も 高い。それに続いて臨床研修病院、公的病院、個人病院と続いております。いろいろな 意味でそういう形での指標化は可能だろうと思っています。  あわせて、一昨年度からですが、ICUやERの状況につきまして、どういう患者さ んを受け入れているのかということを、例えばAPACHEを使って評価したりしてい ますけれども、かなり多様な構成になっておりますので、そういうものを例えば様式1 のデータと組み合わせて分析するということを今やっているところでございます。 ○酒巻委員  57ページのところで、他院からの紹介というのが、15年度のDPC対象病院ではふ えているわけですね。これをどういうふうに読むかというのは、さっき違う読み方もあ ったようにも思うのですが、地域の中で15年度の病院に複雑性のある疾患をかなり送 り届けていると、私としては思っています。その辺のところを十分とらえておかないと、 結局、最後のよりどころという格好で15年度のDPC対象病院が立っているのか、そ れとも全部同じで公平な立場なんだと言うのかというのは微妙なのではないかと私は思 うのですが。 ○西岡分科会長  321ページからの図は、これは御説明はされるのですか。各病院の特性の部分の図を おつくりいただいたのですが。特定機能病院だけ1つの塊になってきた図なのですが。 ○森光補佐  321ページですが、患者構成の指標と在院日数の指標で、それぞれ平成15年度DP C対象病院、平成16年度対象病院と平成18年度、それからDPC準備病院というそれ ぞれに分けて、分散を見たと。見ていただきますと、準備病院が非常に幅広く分布がな っていると。一方、15年の特定機能病院ですとか、そういうところは非常にまとまっ た形であると。徐々に16年、18年と、準備病院はもうかなり広い領域に分布している というのがわかるかと思います。 ○信友委員  指標の定義、前回も申しましたが、58ページ、59ページを見ますと、59ページの一 番右のカラムで行くと、治癒というのは治療が終了したと見なせますよね。これが 8.24%ですよね。上の方で死亡された方が0.28、1.41と数字がありますね。だから死 亡退院と治癒は治療が終了したとすれば、58ページで見ると終了が7.3%ですよね。だ から終了とは何かという定義をしておかないと、こういうところに整合性が出てこなく なるので、どうイメージしていいのか。ただただ現場の人たちがプライベートに、個人 的に転帰を判断したり、終了も判断したり、少なくとも病院で定義するということをし ないと、せっかくのこういうデータの意味づけがいろいろされてしまって、現場とギャ ップが出てくると思うので、もう一回、入院率も含めて定義をきちんとやって、今の時 期に浸透させておくことも必要ではないかと思います。  もう一つ、また違う話題ですが、前回の診療報酬改定で、地域連携パスで導入が一本 ありましたね。あれはこのDPCでいけばどれに相当するのですか。その地域連携パス を導入することによって在院日数がどう変化したのか。政策評価にもなると思うのです が。 ○西岡分科会長  大腿骨頭骨折の部分ですね。 ○信友委員  DPCで行けば何ページのどれに該当するのですか。 ○森光補佐  地域連携クリティカルパスの導入については、平成18年7月のデータで78病院しか まだ導入していなかったという状況でございます。それの地域連携クリティカルパスの 検証については、実は別途、検証の分科会がございまして、そちらの方で実はやらせて いただいています。先生おっしゃるとおり、トータルとして平均在院日数が短くなった のか、ちゃんと在宅に戻れたのかといった点につきまして、別途調査をさせていただい ております。  定義をしっかりそれぞれ同じ定義でもとのファイルをつくっていただかなければいけ ないということについては、ことし26日に説明会をさせていただきますが、その際に しっかり定義については御説明させていただいて、その点についてはきれいなデータが とれるような形に向かって努力していきたいと思っております。 ○山口委員  教えていただきたいのですが、59ページの資料で、治癒は減ったけれども軽快がふ えているから一緒だという御説明だったと思うのですが、それはまぜ合わせればそうい うことになるかもしれませんが、治癒が10%ぐらいあったのが5%になるというのは 相当大きな変化で、具体的にどういう疾患で、あるいは診断群分類で治癒とされたもの が軽快に回ったのか、把握されているでしょうか。つまり、それがしかるべきものであ ればいいと思うのですが。 ○森光補佐  済みません。集計しておりませんので、集計をできるだけできるような形にしていき たいと思います。 ○伊藤委員  57ページのデータを見ますと、特にDPCの対象病院がそうなんだろうなと思うの ですが、紹介の率が変わっていないにもかかわらず、実際の実数としてふえているんだ ろうなというところから言うと、多分、扱い患者数の違いがある。率だけで見ることの できないものというのが相当あるような気がするのですが、例えばDPC対象病院での 取り扱い患者数、全入院患者数を見ていると、相当ふえている。逆にそうでない施設群 のところは減っているとか、そういうデータがあるのでしょうか。 ○森光補佐  DPCの病院について、平均在院日数が短くなっていて病床利用率が変わらないとい うことでは、当然、取り扱いの患者数がふえているということになります。ただ、それ 以外の病院がどうかということについては、正直とっておりませんので、残念ながらあ りません。 ○伊藤委員  逆に、DPC病院とか、大きな病院に患者さんが集中するような状況下になっている となると、DPC以外の病院というので、今後生き残りが大変になるのかなとか、そう いうのは考えないと、例えば国立病院一つにしても、小さな国立病院の生き残りが今後 どうなっていくのかなという予測があるのかと思っているものですから。 ○西岡分科会長  それに関しましては、病床稼働の率がどうなのかというのは以前に御質問をいただい たことがあるのですが、都市部のDPC病院の場合は余り稼働率に変化はないのですが、 地域の方に行きますと稼働率が下がってくるという傾向がございました。 ○木下委員  伊藤先生の御指摘のようなことを繰り返すことになりますが、再入院についていろい ろな問題を御指摘になりました。しからば、医療上、必要にそぐわない入退院も少なか らず存在するとのことであり、それは非難されるようでありますが、そうせざるを得な い環境とは何かということも考える必要があります。もちろん病院の姿勢そのものによ るかもしれませんが、そうでもしなければなかなか経営そのものが難しい状況に追い込 まれているということも考えられ、医療界全体として、ゆとりがある経営ができたら、 こんなことをするはずがないのです。実際は、理由のないものを入院させるということ はないと思います。入れておいた方が無難だなという意味でそうなさったんだと思いま す。  つまり、そういうことの起こる理由、そういった背景というものは、考えるべきだと 思います。15年に導入が決まった特殊な大学病院とか、特定機能病院に準ずるようなも のと、今回、DPCが準備状態で、背景が明らかに違うわけですから、やはりDPC対 象病院は特定機能病院に限定することが望ましいと思います。  何を申し上げたいかと言うと、基本的な考え方として、効率、効率という視点だけで なく、ゆとりあるような形のDPCという概念でお願いいたします。そのことは大病院 中心じゃなくて、日本の医療全体の構図を考えてから、データをつくる上でDPCのあ り方に関しては考えていただきたく、よろしくお願いいたします。 ○信友委員  こういう変化が何によって起きたかということの仮説の一つとして、ある大学病院で 数十年にわたって高圧薬と抗生物質の処方がどう変わっていったかを見ていったんです ね。そうすると、学会であるガイドラインを出した。変わらないんですね。何によって 変わったんだろうといったら、やはり教授がかわったら変わるんです。ということは、 ガイドラインは影響ない。この医療の世界は人間だから、教授がかわったら変わるとい うのもおもしろいから、ぜひこの推移を。教授がかわった、病院長がかわったからこう なったかどうかという検証を。何が医者の行動パターンを変えるか。これは漠然と全体 がよくなったという、無責任体制と言えば無責任体制、空気と言えば空気ですが、そう いう診療行為にかかわるように、ツールがどういう影響があったかを見るというのもそ ろそろできるのではないでしょうか。 ○松田委員  いろいろと話があったわけでございますが、DPCは包括ですが、E/Fファイルと いうのをいただいていますので、それを見ると、各病院が何を入院期間中にどれだけや っているかということが分析できるわけでして、まずはその内容の分析をやることでで きるのではないか。再入院の問題にしましても、後でお話ししますが、外来のE/Fフ ァイルもつないで分析できるということが、昨年度の研究で手法上も可能だということ がわかりましたので、将来的にも電子レセプトというもののオンライン化が進んできて、 いろいろなことが進んでいけば、多分、それをつないで分析できるようになりますので、 今いろいろと御指摘いただいたような点については、近い将来にほとんど完全な形で分 析できるだろうと思います。  木下委員の方からいろいろと御指摘のあった点ですが、確かにDPC対象病院では患 者さんがふえております。これは幾つかの原因があると思うのですが、まず一つは、手 術ができる病院がかなり減ってきているということと、もう一つは何と言っても高齢化 です。急性期医療を必要とする患者さんがふえていらっしゃいますので、そういうこと でこういう現状になっているんだろうと思っています。いずれにしても、もう少し細か い分析はぜひさせていただきたいと思っています。 ○西岡分科会長  よろしくお願いします。かなりいろいろな大きな問題点が出てきまして、すべてをま とめることはなかなか難しいのですが、きょう御議論いただきました形で、もしこれ以 上何か特別なコメント、あるいは御質問がないようでございましたら、調査の最終報告 を中医協の診療報酬基本問題小委員会に報告させていただきたいと思います。それにつ きまして私の方に御一任をお願いできればと思うのですが、よろしいでしょうか。この 枠をはるかに超えた大きな問題も含まれておりますので、そこまでは報告できないかと は存じますが、もしよろしければそうさせていただきたいと思います。ありがとうござ いました。  続きまして、基本問題小委員会において特別調査を行うことが付託されております 「再入院に係る調査について」、松田委員より御説明をお願いいたします。 ○松田委員  再入院に係る調査について御説明いたします。診調組D−2と書いてあるものがこの 資料でございまして、あと、再入院に係る調査ということで細かい病院別のデータ、1 センチぐらいの厚さの資料でございます。  調査の目的は中医協等での再入院に係る調査を継続せよという、そういう枠組みの中 で、いわゆる医療サービスの質が低下していないかどうかということを検証するために 行われている調査でございます。  調査方法ですが、これまで7月から10月までの調査をずっとやってきているわけで すが、昨年度から12月までの退院患者調査になりました。その中で、今までと枠をそ ろえるために7月から10月までの退院患者データについて、再入院の判定を行いまし た。再入院の判定ですが、これは6週間以内に再入院があった場合を再入院というふう に定義しています。これは今までどおりでございます。その患者さんについて、再入院 患者調査票、これは一番後ろにつけておりますが、それをつけてやっております。  まず今年度調査対象となった症例数は17万7,000件でございます。調査対象病院は 対象病院、準備病院、すべて含めて731病院です。調査票は別紙1をごらんください。 それとデータ入力のエクセルシートを送付して、データの収集を行いました。実施状況 はそこに書いてあるとおりでございます。  12月に調査票を発送して、1カ月内で提出いただいて、そこからデータチェックや ら全分析するという非常に忙しい分析になっておりますが、そういう限界がある中での 調査だと御理解いただけたらと思います。  再入院率の変化は、先ほど森光補佐の方から御説明がありましたように、いわゆる再 入院ですが、若干増加傾向にございます。平成18年度は、15年度DPC対象病院で全 体の約13%強。16年度の対象病院でも同じくらいの割合になっております。昨年度D PCの準備病院となった病院につきましては約12%のところであります。  調査結果の要約ですが、これは先ほどお話の中でもありましたように、全体で再入院 率が約10.4%でございました。それに対して調査を行いまして、ほぼ100%の回答を得 ております。施設の類型ですが、これは先ほど森光補佐の方から説明がございましたの で、その辺については省略させていただきたいと思います。  3ページ目のところに入っていただきまして、これまでも議論にあったものでござい ますが、その内訳は何なのかということで、基本的には最も多いものは計画的手術、化 学療法・放射線療法のためでございます。平成15年度と16年度のデータを比較してい ただきますとわかると思いますが、これは14ページから16ページのところを見ていた だきますと、最もふえているのが計画的な再入院でして、その中では化学療法・放射線 療法のためというものが増加しております。ただし、平成18年度につきましては、D PC対象病院では化学療法・放射線療法のためが若干減少しておりまして、検査入院・ 手術のため、計画的手術・処置のためというものが増加しております。  予期された再入院における理由の内訳です。これはそれほど数の多いものではござい ませんが、予期された疾病の悪化・再発のため、予期された合併症発症のための比率が 減少しております。予期せぬ再入院におけるものでございますと、他疾患発症のためと いうものが増加しております。  化学療法の対象疾患ですが、4ページの方を見ていただいたらわかると思いますが、 最もふえておりますのがMDCの04、06、こういう場合では化学療法・放射線療法に よるものが多い。MDC12についても、15年度のDPC対象病院、これは大学病院で ございますが、そういうところでは増加傾向にございます。この背景としましては、こ ういう領域における化学療法のレジメンの発展と言いますか、標準化、そういうものに 影響しているものだろうと思います。  疾患別に見ましたものが、上位15疾患を示したものが後ろの方にございますが、22 ページ目でございます。最も多いものが、ここに書いてありますように、例えば15年 度のDPC対象病院では、卵巣・子宮付属器の悪性疾患、肺の悪性腫瘍、子宮大部の悪 性腫瘍、こういうもので再入院割合が非常に多いという結果になっております。  また6ページに戻りますが、計画性再入院のうち検査後入院手術のため、計画手術の ものというものがございますが、これにつきましては若干ふえておりますが、これも対 象疾患で見ますと、MDCの05、いわゆる循環器領域でこういうものが多いようでご ざいます。  1患者当たりの再入院回数ですが、当初、こういうものが非常にふえてくるのではな いかということが懸念されていたのですが、若干の増加傾向にございますが、ほぼ大き な違いはないという、そういう結果になっております。  この一番大きいものの中に再入院の割合が医療機関別に集計されておりますが、平成 18年度におきましては、最も再入院率の高かった医療機関の再入院率が26.4%、最も 低かった医療機関が2.3%でございました。昨年度と今年度とを比較しますと、先ほど 委員長の方からも御指摘がありましたが、昨年度非常に高かった病院で、ヒアリング対 象になったような病院では大幅な再入院率の低下が観察されているようでございますが、 そういう傾向が全くない病院もあるようでございます。  いずれにしても、この再入院率がその病院によって高いところ、低いところがござい ますので、この点につきましては、その施設類型とあわせた分析をこの後少し継続して やりたいと考えております。  結論でございますが、DPC導入以後は、DPC対象病院では再入院率が増加する傾 向にございます。特に計画的再入院が非常に増加しておりまして、化学療法・放射線療 法というものが増加しております。15年度のDPC対象病院ではそれが頭打ちになっ てきている状況でございますが、それ以外の施設において、この化学療法・放射線療法 による再入院が増加しております。  期間別に見ますと、退院後3日以内、4日〜7日以内の再入院というのが前回大きな 問題になったわけですが、これは減少傾向にあります。ただ、個別の医療機関間でかな りばらつきがありますので、引き続き動向の把握と、必要に応じてヒアリングを行って いくということが必要かと考えています。  また今回、時間の都合で余りできませんでしたが、そういう施設において医療内容が どうであるのかということにつきまして、E/Fファイルを通じてそのプロセスの分析 等を今後やっていきたいと考えています。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。ただいまの御説明につきまして何か御質問、コメントはござ いますか。 ○山口委員  貴重なデータをありがとうございました。化学療法による再入院の問題ですが、例え ば消化器系統だと、手術した後の化学療法を再入院してまた新たにやるというレジメン がふえたとは到底思えないので、恐らく化学療法を何回か繰り返すパターンだと思いま す。それを再入院と言っていいのでしょうか。入院はやむを得ないにしても、一連のも のと考えるべきものがあるのではないでしょうか。 ○松田委員  御指摘のとおりだと思います。少しそういうプロセスを分析していくということで、 あとはそういうレジメンとの比較ということをこれからやっていかなければと思います ので、今年度、実はクリティカルパスの調査も、この本体調査とは別にDPCの研究班 の方でやらせていただきますが、そういうものとあわせて、そのようなレジメンの上に 乗っていて、それが学会として、標準として、そういうふうに繰り返してやるというも のがエビデンスのあるものであるというふうに確立しているものにつきましては、この 中から少し分けて掲示をする必要があろうかと考えています。 ○山口委員  さっきの話に戻るようなのですが、前回のヒアリングのときに、あるがん専門病院が、 かなり苦しくて、いろいろな入院をふやしているようなインプレッションを受けました。 化学療法も本来は全部外来にシフトするという流れがずっとあったのに、ここに来てま た再入院が認められると、患者さんのためだから入院させた方がいいよという口実でま た化学療法が入院の方にシフトするという可能性があるのではないかと心配されます。 そのあたり、同じレジメンなのに、前は外来でやったのが入院になっていないかとか、 そういうこともぜひチェックしていただきたいと思います。 ○木下委員  おっしゃるとおりだと思いますが、逆に、こういうデータを見せていただきますと、 再入院という言葉、再入院に違いないのですが、本当にそのことが必要なんだというの は当然あるはずだと思います。それは疾患によって、治療内容によってはそういうも のがあり得ます。この調査の目的は、再入院する理由を確かめた上でいかに減らしてい くのかを考えることと思っています。再入院は仕方がなく、こういうふうにする方が治 療のクオリティとしては高いんだということになれば、さっき先生は分けてということ をおっしゃいましたが、そういうものはあるのではないかと思います。これをまたどう 扱うかは別としましても、山口委員がおっしゃったような、本来は外来でできるものを あえて入院させる、これは論外だと思いますが、そうじゃないものもあり、そういう意 味の再入院というのは当然だということで、これを類型化することは可能だと思います。 そうやってこれを認めていく方向で、むだなくしていくことが重要であり、そういう視 点からぜひおまとめいただきたいと思います。  さらに、学会等で、本当に治療の質を高めて安全を確保するためにはこれがいいんだ ということになれば、それはまた我々の方から提示していくということも必要かと思い ます。そういうクオリティを担保した上で包括化の真の意義を考えないと主題が違って くるのではないかという気がしますので、よろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。非常に貴重な御意見だと思います。ほかにございますか。 ○伊藤委員  逆にこれだけ計画的な入院が多くなるというか、化学療法・化学放射線療法という話 になったときに、別のコーディングをつくるというのは考えられるのでしょうか。例え ば再入院を前提としたようなコーディングをしなければいけないような時代というのは 来るのかな、どうかなというのは気になるのですが、どうでしょうか。 ○松田委員  それはコーディングというよりも、そのような一連の計画的な入院でやってもらうの かどうかということに関するチェックを、例えば様式1の中に入れていただくというこ とになるのかと思います。ただ、その前提として、そういう計画性のある繰り返す治療 というものが、審査する側から見て、ほかの学会の先生方から見ても、それは当然の診 療であると。クオリティを保証するために当然診療であると。そういうものがあるので あれば、それで構わないと思います。それはコードというよりは、そういうことをやっ ているということでチェックさせていただければよろしいのではないかと思います。  例えばオーストリアの場合には化学療法のレジメン化というのが進んでいまして、そ れはどういう形でやっていくのかということも一応手技として分けております。ですか ら、そのようなレジメンの標準化というものがあるのであれば、今先生がおっしゃられ たような、手技のコードの方で分けるということは当然可能だろうと思います。 ○伊藤委員  山口委員が化学療法の外来という話をされているのですが、欧米で、例えばアメリカ なんかだと、化学療法をするために、入院ができないから、かといっておうちに帰るの も大変だからといって、病院の前にホテルができたりというよりは、かえって短期間で も入院しながら治療するという方が患者さんにとっては幸せなのかなと思われるところ もあるので、そこら辺はバランスなんだろうと思うものですから。 ○西岡分科会長  医療文化上、日本での現状と海外での現状とは少し違うところも出てくるだろうとは 思うのですが。 ○谷川原委員  化学療法は最近、高価な抗がん剤とか、分子標的薬剤とか出てきて、現在のDPCで は賄えないので、無理やり外来に持ってきているような部分もあると思うんですね。で すから、きょう、後で議論に出ると思うのですが、安全性の点から入院環境でやった方 が望ましいものを経済的理由で無理やり外来でというのは余り望ましいことではないよ うな気がいたします。 ○西岡分科会長  これにつきましてはまた後ほど議題として挙がってまいりますので、そのときにまた 御議論をお願いします。今の御議論の中で、DPCの振り分けのところでの考え方への 御提案があったと思いますが、これにつきましてまた松田委員を中心として再度いろい ろ検討させていただきたいと思います。それ以外に何かございますか。よろしいでしょ うか。これに関しましても基本問題小委員会の方に私の方から報告させていただきたい と思います。内容はきょうの御議論を踏まえた上でということで、させていただきたい と思いますので、もし構わなければ私の方に御一任をお願いできたらと思うのですが、 よろしいでしょうか。ありがとうございます。  それでは次に、平成18年度に試行的に把握することとしておりました「外来の診療 実態」につきまして、松田委員から御説明をお願いします。 ○松田委員  外来に関する研究の成果について御説明させていただきます。診調組、参考資料とい うのがございます。これは私が一緒に研究させていただいております厚生労働科学研究 の枠組みの中でやったものでございます。これは何をやったのかと言いますと、いわゆ る外来シフト等の状況について把握しなさいということをその親委員会の方から指示が ございましたので、そういうことができるのかという可能性を検証するということを目 的としまして、昨年度、厚生労働科学研究の枠組みの中でやらせていただいたものでご ざいます。ここに書いてありますように、「外来E/Fファイルの収集と診療行為の外 来への移行に関する分析」ということでやらせていただきました。  この研究を主体となってやってくださったのは国立がんセンターの石川ベンジャミン 光一先生です。これをどういうふうにまずやったのかということから御説明いたします。  まず確認事項でございますが、この調査はDPCの退院にかかわる調査、私ども、厚 生労働省の本体調査と呼んでおりますが、これとは別の枠組みでやられたものでござい ます。この研究の趣旨に御賛同いただいた病院に対して個別にデータ提出に関する契約 書を結びまして、個人情報の保護に関する契約を結びまして、大学の倫理委員会を通し て、この研究をやっております。そういう意味で、すべての病院のデータがこの中に入 っているわけではございません。  どのようにデータをいただいたのかと言いますと、まず入院症例についてのデータで すが、平成18年7月1日から12月31日までの退院症例を対象としたDPC調査デー タを本研究班で再収集したものを利用いたしました。  外来診療につきましては、平成18年9月1日から12月31日までの4カ月間の診療 について、入院E/Fファイルと同様に外来E/Fファイルを提出していただきました。 この外来E/Fファイルですが、2007年2月までに236施設、ここに書いてあります ように1億1,900万件の外来E/Fデータがございました。これは膨大な量でございま すが、これをやりまして、実際にいろいろな収集要件を満たしていないデータを外しま して、1億1,900万件の外来データを得ました。  そこから突き合わせを行いまして、延べ1億1,200万件のデータを推計するという、 非常に膨大な量のデータを行っております。  実際にこの中から入院があった症例と突合を行いまして、その入院があった症例につ いて退院後の外来のデータをつなぐということをやりました。これを突合した結果、 236施設から91万人、延べ約108万件の退院データが提出されました。この中で外来 データを提出した施設の患者数が73万8,000人でございましたので、これでさらに実 際のデータをやっていきますと、55万人、延べ人数にすると68万件という形でデータ の突合を行いました。  これをすべてのDPCでやることは非常に大変でございますので、入院症例で上位 20位までのDPC分類、これは表1に示しておりますが、それを中心にデータの分析 を行っています。この中では特に入院の形態が各医療施設でそれほど大きく変わらない であろうという白内障の症例につきましてデータの分析を行いました。この場合の白内 障は020110xx97x0x0という白内障、水晶体の疾患、手術あり、手術・処置等2なし、 片眼というものをすべて収集して分析を行いました。  入院症例が2万1,424例あったのですが、そのうち外来データと突合が可能だったの が1万5,649例でした。このデータセットにつきまして、入院日数の分布、術後初回外 来日までの分布、施設別の分布、それから薬とか検査、そういうものがどういうふうに なっているのかということを出来高換算の点数ベースでの分析を行っております。  分析結果でございますが、7ページ目からごらんいただけたらと思います。これが今 回分析しました白内障の入院日数の分布、術前入院日数の分布等を示しております。最 大が3日、術前入院日数では1日というものが最も多くなっております。  次のページをごらんください。これが術後の入院日数ですが、2日から3日というも のが最大になっております。大体3日ぐらいで退院されるというものが多いです。  次に退院した患者さんにつきまして、外来のE/Fファイルを使いまして何日目に入 院しているのか、初回外来に来ているのかというものを分析しております。翌日に外来 にかかっている者は200名程度おりますが、最も多いのは7日間、退院後1週間程度た ったところで初回の外来を受診しているというのが最も多いようでございました。  それを逆に今度は術後の入院日数という形で、術後入院日数別の初回外来日の分布と いうことでやっております。これを見ていただきますと、上の方にありますのが術後入 院日数でございますが、入院後1日しか入院していない患者さんでは、同日に外来にか かっているというものが最多でございます。手術後2日目に退院された患者さんにつき ましては、このような前の方に重い分布になっております。1週間後にまたピークが出 ておりますが、これが3日目、4日目、5日目となるにつれて、だんだん後ろの方に入 院日数がずれているのがわかります。  それをまとめたものが図6でございますが、平均入院日数と症例数という形でこうい うふうにまとめております。丸の大きさが症例数の大きさをあらわしております。  次のページを見ていただきますと、これが施設別の平均入院日数と術後外来受診回数 でございますが、これを見てみますと、平均入院日数が短いところで術後の外来診察回 数が多いような傾向が認められます。平均入院日数と術後初外来日までの日数を見てみ ますと、平均在院日数が長いものでは術後の初回外来までの日数が長いという結果にな っております。これは普通に解釈しますと、入院中にかなりのところまでの診察・検査 等を行いまして外来に返している場合には、その後、退院後の初回外来受診までの日数 が長いという、そういう結果であろうと思います。  ただ、施設別の平均入院日数と外来費用の小計を見てみますと、図9からずっとそう いうものがありますが、図12まで見ていただいてわかりますように、平均入院日数と どのくらい費用をかけているかということに関して、特に明確な関係はございません。  13は当たり前の結果でございますが、平均入院日数が長くなればなるほど入院費用 小計は高くなっております。平均在院日数と入院薬剤費用ですが、これは余り一定の関 係はございません。  14ページ目の方になりますと、平均日数と入院材料料ですが、これも明確な関係は ございません。  平均入院日数が長くなればなるほど、入院薬剤や材料等を除く総点数は高くなってお ります。これは当然、基本料とかが入ってきますので、そうなると思います。  少し飛ばしていただきまして最後の図になりますが、外来との関係で見てみますと、 施設別の入院費用の小計と外来費用の小計ですが、これを見ていただいてもわかります ように、入院費用が高いところほど外来費用が安いという傾向があるという、そういう ような一定の傾向は認められておりません。  ということで、施設によって、経済的な動機というよりは、それぞれの施設特性にお いて、これは白内障だけでございますが、白内障に関しましては入院外来の診療形態が それぞれつくられていると結論できました。  ただ、これはあくまで白内障の症例だけでございますので、ほかの症例につきまして もこういう研究をしなければ一定の結論は言えないと思いますが、とりあえず今回の研 究では、入院期間を短縮することによって外来やいろいろなものの診療内容の変化が起 きているということを示唆するような知見は得られなかったということでございます。  あともう一点、この研究の一番大きな成果は、現行の各病院がお持ちになっているレ セ電算の仕組みからはき出されるデータを使うことによって入院と外来のデータを患者 さんの単位でつなぎ合わせて分析することが可能となりましたので、今年度の調査では、 さらに今度は入院前の検査の状況等も調べないといけないと思いますので、入院前後の 外来のデータと入院症例のデータをつないで検証するということをやっていきたいと考 えております。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。何か御質問はございますか。 ○酒巻委員  白内障の手術については今おっしゃられたような傾向ということですが、20位まで お調べになって、何か全体の中で、これは特異な疾患だなというようなものは存在しま したか。 ○松田委員  実はまだ白内障ぐらいしかできていないです。理由は、これを回そうとすると、すご く膨大な量の記憶媒体が必要で、それをやるための設備がないので、今のところはまだ 白内障しかできておりません。ただ、この20疾患について順次やるということで、今 作業を進めているところでございます。 ○酒巻委員  こういう分析をしていきますと、平均在院日数という形で今までDPCの在院日数が 決められてきたわけですが、別な意味で、外来と入院日数の関係を見ながら、適切な入 院日数というのはどの程度であるかということもまた言えてくるような気がするのです が。 ○松田委員  研究班の中では、1エピソードという形での分析をやりたいと考えています。先ほど、 再入院のところでも少し問題になりましたが、検査後、手術のための再入院というのが ございましたが、例えばそういう症例と、1入院の中で検査・手術までやる症例と、ど のような形になっているかということが、こういうデータを組み合わせることは可能に なりましたので、1施設の中でのデータになりますが、そういう形でも分析をして、今 先生がおっしゃられたような形での分析をしてみたいと考えています。 ○山口委員  大変興味深いデータをありがとうございました。例えば年齢によって入院が長いとか、 必要だとか、そういう観点からこういうものを使えば、後期高齢者医療においてはこう あるべきだということがわかるのではないかと思うのですが、そのあたりの解析はされ ましたか。 ○松田委員  年齢についてはやっておりません。 ○信友委員  図12に関しては負の相関があると見ていいのですか。 ○松田委員  症例数が加味されていない図になっていますので、私どもの現時点での感じでは、明 確な統計的な傾向は、この図に関しては認められませんでした。 ○信友委員  負の相関があるとすれば、在院日数が長いというときには、この薬・治療材料を除い ても、入院中に全部そこでやってしまう。短ければ外来でやってしまう。具体的にこの 白内障で薬・材料を除いた何か、画像診断なのか、生理検査なのか、ちょっとわかりま せんが、そういう傾向があるのかなとも思ったもので。 ○西岡分科会長  ほかにございませんか。DPCの中でも非常に典型的な疾患ではないかと思いますの で、これが一つのモデルになっていく可能性も高いなと思いますが、ほかによろしいで しょうか。それでは、この件に関しましては引き続きこの分科会で検討を重ねていくと いうことにさせていただきたいと思います。  続きまして、「平成19年度におけるDPCに関する調査」につきまして事務局より御 説明をお願いいたします。 ○宇都宮企画官  資料、診調組D−3をごらんいただきたいと思います。その横に中医協診−1、19 年5月16日と書いてございますように、この資料につきましては5月16日の基本問題 小委員会の方で、こういう調査を行うということが承認されたということで、御報告さ せていただきたいと思います。先ほどからいろいろ御議論いただいておりますが、18 年度に行われた調査、これと同様のものを19年度においても行いたいということでご ざいます。  2の(1)をごらんいただきたいと思いますが、具体的な内容ということで、これま でと同様に行うと。7月から12月までの退院患者に係る調査、診断群分類の妥当性に 関する調査を基本とした調査体系とすること。  2つ目の丸として、適切な制度の運用について検討するため、先ほど来議論いただい ています再入院の動向に関する調査を今年度も継続するということ。  3つ目の丸として、この調査から得られた集計データをもとに、より詳細な分析を行 い、医療機関係数のあり方等について検討するということでございます。  (2)として、ヒアリングについて書いてございますが、これらの調査を補完し、適 切な算定ルールの構築等について検討するため、平成18年度と同様にこのヒアリング を行うこととするということでございます。  次のページに行っていただきたいのですが、(3)としまして、現在のDPC対象病 院及び準備病院に加えて、新たな希望を募りまして、その希望する病院も対象としたい ということでございます。準備病院の基準、これも以前と同じでございます。  その下に米印で書いてございますが、5月25日から6月15日まで、新規の病院を募 集いたしまして、多数の病院が手を挙げてこられたところでございます。現在、その基 準に合致しているかとか、その辺を精査しているところでございます。  3番目として、DPCの課題ということでつけ加えさせていただきましたが、先ほど 来議論が出ております再入院率が上昇する傾向が見られると。こういうことにより、質 が低下していないか、またDPCが適正に運用されているかどうかについて、今後とも 継続的に注視するとともに、適切な算定のあり方等についても検討する必要があるとい うことでございます。  最後のページ、上の丸でございますが、平成18年度診療報酬改定における答申及び 附帯意見、これは1番目の最初のところに書いてございますが、このような附帯意見を 踏まえまして、平成20年度以降の医療機関係数のあり方について、各医療機関を適切 に評価するために、調整係数の廃止や新たな機能評価係数の設定等について検討する必 要があるということ。  そして最後の丸でございますが、現在、DPC対象病院や準備病院においては、特定 機能病院からいわゆる専門病院まで幅広く含まれており、それらの違いについて適切に 評価する仕組みを検討する必要があるということで、先ほど来の議論に出ておりますが、 こういった課題について今後、検討するという、こういったことにつきまして基本問題 小委で了承されたということでございます。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。今の御報告に関しまして何か御質問は。 ○木下委員  1ページ目の下から5行目、「調査から得られた集計データをもとに、より詳細な分 析を行い、医療機関係数のあり方等について検討する」とあります。どういう分析をす ることによって係数のあり方を考えることができるのか。どういう視点でこういったこ とを決めていかれるか。ぜひ具体的にしていただきたいと思います。  つまり、繰り返しますが、3ページ目もそうでありますが、準備病院がDPCを採用 したいという実情を考えても、これはあくまでも調整係数がそのまま続くという前提の もとで考えていると思います。調整係数が廃止され、かわるものとして機能評価係数と いうのはどういうふうになっていくのでしょうか。2階に上ってまたはしごを外される ことが今迄もしばしば起こってきましたので、このことは病院の死活問題であります。 病院の問題だけではなくて地域の医療は完全に崩壊しますので、その辺のところは極め て慎重に扱っていただきたいと思います。さらに、その辺の明確な基準というものをぜ ひお示しいただきたいと思います。 ○宇都宮企画官  今御意見がございましたように、この調整係数につきましては3ページの下の丸にご ざいますように、さまざまな病院というものが今回も含めて入ってきたということで、 そういったものを適切に評価するような仕組みということで我々としても考えたいとい うことでございます。さっき飛ばしてしまいましたが、1ページの1番、「18年度調査 の概要」というところに、診療報酬改定の答申時の附帯意見として、こういった「調整 係数の取り扱いなど、適切な算定ルールの構築について検討を行うこと。」という附帯 意見をいただいているところで、これに沿った形で我々としても検討を進めたいという ことでございます。 ○武澤委員  今の調整係数の話ですが、これは前年度の所得保障という意味合いが強いので、基本 的には廃止の方向でいいと思うんです。問題は、それにかわるものとしての機能係数、 あるいは機能評価係数、これがちゃんとデータに基づいて算定されるかどうかというこ とが大きな問題で、各診療科別、あるいはDPCごとの機能係数にするか、病院全体の 機能係数とどう関連づけるかと。この点の整理が必要です。これに関して恐らく研究班 が検討すると思うのですが、研究班の中で詳細に調査や解析をして頂いて、すべての人 が納得できるような新しい機能(評価)係数をぜひ早目につくっていただきたいと思い ます。 ○吉田委員  参考までに教えていただきたいのですが、6月15日までに締め切ったもの、大体で いいですが、病院数を教えてくれますか。 ○宇都宮企画官  おおむね700を少し超えるぐらいでございます。現在、精査を行っております。 ○西岡分科会長  吉田委員、何か御感想でもございますか。 ○吉田委員  我々、審査をやっていますと、どんどんふえていくので、松田先生と今、チェック機 構をつくろうとやっているのですが、大至急やりませんと、どんどんふえる一方で、ち ょっと危惧する面があるものですから。審査機関としては大体の数を知っておいて、今 まで全部、病院名を伏せていますが、決まった時点で教えていただければ。我々は悪い ところを知っていますので、それは前もって準備して、これは注意しようという心構え が必要なものですから、そういう意味です。 ○西岡分科会長  たしかこれはすべての準備病院の名前を公表するということになっていると思うので すが。 ○宇都宮企画官  公表ということを前提に手を挙げていただいております。 ○西岡分科会長  たまたま今回の調査では、協力病院に関しては名前は出していなかったのですが、次 回からはすべての病院のお名前が出るようになります。そうなれば、いろいろな面で物 事がやりやすくなるのではないかと期待はしているのですが。ほかに何か御意見はござ いますか。それでは、この線に沿って調査を継続させていただきたいと思います。  続きまして「DPCにおける高額な薬剤等への対応」について事務局より御説明をお 願いします。 ○宇都宮企画官  資料の診調組D−4をごらんいただきたいと思います。先ほど、谷川原委員の方から もお話がございましたが、包括払いにおける高額な薬剤等に対してどうするかというこ とについて検討をしてまいりまして、そのルールの案というものをお示しさせていただ きたいと思います。  まず1番目に趣旨ということで書いてございますが、DPCにおいて、この制度の対 象医療機関における医療提供の実態調査の結果に基づいて包括評価を行っておりますが、 そのため、この調査実施後に新たに医薬品または医療機器が保険導入された場合におい て、再度調査及び評価を実施するまでの間、DPCにおける包括範囲点数には反映され ていない、こういった問題があるということでございます。  2番目としまして、これまで医薬品及び医療機器につきましては年度の途中において も保険導入が行われてきており、DPCの対象医療機関においても必要に応じてこれら の保険導入に適切に対応できるようにする必要があると。  こういったことから、3番でございますが、中医協の平成18年度診療報酬改定の議 論において、調査終了以降に新規に薬価収載等をされた高額な薬剤等を使用する患者に つきまして、包括評価の対象とせず出来高算定とすることについて合意が得られている ということで、その内容につきまして四角に囲って書いてございます。  (4)でございますが、改定後1年を経過しまして、その間に新規の医薬品、医療機 器も多数収載され、データも大分整ってきたことから、新規に保険収載された医薬品、 医療機器について、その使用データを分析し、以下のように対応してはどうかというこ とで提案させていただく次第でございます。  その対応ルール案として2番に書いてございますが、まず(1)としまして、平成 17年11月以降に保険導入または効能追加の承認がなされた医薬品、医療機器のうち、 以下の要件に該当するものを使用した患者は包括評価の対象外とし、出来高算定とする と。  その1つ目の丸としまして、当該医薬品等を使用した場合における包括範囲内の薬剤 費が当該医薬品等を使用しない場合の算定額と比較して以下の基準を超えていることと。  その以下の基準というものがその下に@、Aとして書いてございます。1つ目は、既 に平成18年度に使用実績のある医薬品等については、DPC本体調査より得られたデ ータを用いて、当該医薬品等を使用した症例の薬剤費が、使用していない症例の薬剤費 の平均+1SD、SDとは標準偏差ですが、これを超える場合。  Aとしまして、平成18年度に使用実績のない医薬品等については、当該医薬品等の 標準的な使用における薬剤費、これは併用する医薬品も含みますが、その見込み額が使 用していない症例の薬剤費の平均+1SDということでございます。  (2)としまして、出来高算定とする医薬品等については、次期診療報酬改定におい て使用実績等を踏まえ検討し、原則として包括評価にすることとすると。すなわち、そ の次の診療報酬改定までの暫定的な措置ということでございます。  (3)としまして、今後、新規に保険収載される医薬品等で上記の要件に該当するも のについては、この保険収載の決定と同時に包括評価の対象外とするかどうかを決定す ることという、以上がこのルールの案でございます。  実際にどの薬がこのルールから出来高払いということの対象となるかということを3 番の対象医薬品・医療機器というところに取り上げております。  これらについては実は5ページ以降をごらんいただきたいのですが、平成17年11月 以降に導入された医薬品、参考として書いてございます。こちらにずっと一覧がありま すが、これらについて調べたところ、2ページからのものがピックアップされたという ことです。  8ページの一番最後、これは修正がございます。これは平成17年11月以降に導入さ れた医療機器ということですが、その前は元号で書いていたのがここだけ西暦になって いるのと、下から2番目ですが、メドトロニックのInSync ICDの導入日が06.H19とな っていますが、これは7月1日ですので、訂正をお願いいたします。06.07.01が正し いということでございます。  2ページに戻っていただけますか。実際に対象となる医薬品について書いてございま す。まず1つ目は、マイロターグ注射用5mg、ゲムツズマブオゾガマイシンということ でございますが、これにつきまして、標準的な使用をした場合の費用ということを計算 しておりますが、これが144万6,576円ということでございます。DPCにおける使用 実績を見ますと、これはCD33陽性の急性骨髄性白血病ということですが、使用した症 例の薬剤費平均は32万2,028点。そして使用していない症例の薬剤費平均+1SDと いうことで見ると、24万7,411点ということで、1点10円ですのでかなり大きいとい うことです。1番目に例外的なものが来てしまって申しわけなかったのですが、標準的 な費用で見ますと、この薬のみの使用料ですと、先ほど申しました144万6,000円とい うことで、この+1SDの24万7,411点、つまり240万7,000円の中には入ってしま うのです。ただ、この薬の場合、非常に例外的に、このマイロターグのみではなくて、 G-CSFや抗真菌剤等のそういった薬も非常にたくさん使うことから、使用症例の薬 剤費平均は32万2,028点、つまり320万2,000円ということで、1SDをはるかに超 えてしまうので、これは実際の使用実績に基づいて出来高にした方がよいのではないか ということでこちらに挙げさせていただいております。  続きまして2番目のテモダールカプセル20mg、100mgということですが、これにつき ましては、初発の場合ということで、標準的な費用、84万3,880円と。DPCによる 使用実績を見ますと、当該医薬品を使用した症例の薬剤平均は8万3,590点。そして次 のページ、3ページですが、当該医薬品を使用していない症例の薬剤費平均+1SDは 7万9,239点ということで、この医薬品を使用した症例は+1SDを超えているという ことで、これも対象となるだろうということです。  次のベルケイド注射用3mg、これにつきまして標準的な費用は67万3,392円。DP Cの使用実績を見ますと、これを使用した症例の薬剤費平均は8万5,547点、使用して いない症例の薬剤費平均+1SDは4万5,493点ということで、やはり+1SDを超え ているということで、対象としてはどうかということでございます。  以上の3つが平成18年度に使用実績のある医薬品ということで、その使用実績も踏 まえて出した数字でございますが、その次の(2)からが平成18年度に使用実績のな い医薬品ということでございます。  これにつきまして、まず1つ目はアリムタ注射用500mgですが、標準的な費用としま しては、シスプラチンの併用を考えますと52万9,208円。当該医薬品を使用していな いDPC分類症例の薬剤費平均+1SDは3万6,753点、つまり36万7,530円という ことで、やはり+1SDを超えているということで対象となるということです。  次のドキシル注20mgでございますが、これは標準的な費用、116万9,856円。この DPCで当該医薬品を使用していない症例の薬剤費平均+1SDは10万126点という ことで、やはりこれも+1SDを超えているということです。  次のレミケード点滴静注用100ですが、これはクローン病に使われているということ ですが、今回はベーチェット病による難治性網膜ぶどう膜炎について、追加効能という ことで申請が来ているということですが、この追加の分についてのみ出来高の方が対象 となるということです。標準的な費用としては32万3,085円。この医薬品を使用して いない症例の薬剤費平均+1SDは2万2,762点ということで、やはり+1SDを超え ていると。  最後ですが、アバスチン、これにつきましては標準的な費用は28万4,214円。これ を使用していない症例の薬剤費平均+1SDは2万3,882点ということで、これも+1 SDを超えていると。対象ということでございます。  なお、医療機器につきましては、これに該当するものはございませんでした。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。何か御質問はございますか。 ○信友委員  包括外にするのは、この特定のここに挙がった薬剤だけなのか、それとも当然、併用 薬がありますよね。それも含めて。 ○宇都宮企画官  この症例すべてということです。 ○西岡分科会長  ですから、入院費もすべて出来高になると。ほかに御質問はございますか。 ○谷川原委員  本当に現場の問題を解決する方法を提案していただきまして、どうもありがとうござ いました。私どもでも、ここに挙がっている薬剤というのは大体問題になっているので すが、あと3つほど追加で調べていただきたいものがあるのですが、5ページの下から 3つ目のアムビゾームの点滴静注用、これはアムホテリシンBのリポソーム製剤ですが、 これは1日の標準的な用量で計算しますと、薬剤費が大体1日の入院単価と同じか、ち ょっと超えてしまうような値段であったと思うのですうが、それはどうだったのでしょ うか。 ○宇都宮企画官  一応、これらの薬については全部調べてみたのですが、その結果、+1SDにならな かったということですが、もう一度計算してみます。 ○谷川原委員  私たちはデータを持っていませんので、1SDということはわからないですが、この 疾病の1日当たりの薬剤費と1日の入院単価と見たときに、病院から持ち出しになる可 能性があるかなと思ったのですが、ちょっと考え方が違うのかもしれません。今でなく てもよろしいので、調査をお願いしたいと思います。  あと、これは平成17年の調査の以前の品目なのかもしれないのですが、シタラビン の大量療法でキロサイドNという抗がん剤があるのですが、それが結構、薬剤費がかか りまして、薬事承認上、添付文書の中で、このシタラビンの大量療法は高度の危険性を 伴うので、投与中及び投与後の一定期間は患者を入院環境で医師の管理下に置くことと いう、こういう警告が添付文書に入っているのですが、実際に薬剤費と今のDPCを比 べますと、病院から持ち出しになっているというようなことがございます。  同じように、薬事承認時に入院環境で使いなさいという警告が入っているのにトリセ ノックスというヒ素の化合物があるのですが、これも随分高価な薬剤でして、このあた りも対象にならないのかどうかというのをちょっと調査をお願いしたいと思います。 ○宇都宮企画官  今お話しいただいたようなものについてはすべてきちんとデータをとって、その上で 包括ということになっていると理解しているのですが、時々あるのが、病院ごとに若干 状況が違っているとか、そういうものもすべて含めてデータとして算定しているという こともございますので、必ずしも個別の病院のケースとは一致しないこともあるのでは ないかと思います。この辺、松田先生の方がもうちょっと詳しいのではないかと思うの ですが。 ○松田委員  各MDCに僕らの研究班のメンバーが何人か入ってお手伝いさせていただいた経緯が あるのですが、今御指摘のあったような薬については、重度で分けるという形でなくて、 それなりの対応はしていると思うのですが、今、企画官の方からもお話がありましたよ うに、個別のケースに対応し切れていない部分もあると認識しています。こちらの方で MDCごとの先生方には、どういうものが問題になるのかという形での意見出しをお願 いしておりました。それのレジメンの提示というものをお願いしてあったのですが、そ の過程では、これは出てこなかったものだと思います。また今年もMDC班別の検討が 始まると思いますので、その場で改めて御提案いただけたらと思います。 ○谷川原委員  個別の問題というよりは、薬事承認された用法・用量で計算して、それに薬価を掛け て計算してみたわけですので、また機会がありましたらお願いいたします。 ○原医療課長  既に過去に使われているものについては当然、使われている分についてはデータを織 り込み済みということになりますので、今先生の御指摘の分は、あるグループに入った ときに非常にばらつきが大きくなるという問題であって、それは包括に合わないのでは ないかということなら、それはそうなのかもわかりませんし、それはそこの段階で議論 をしていただいたらどうかなと思います。  今ここで提案しているのは、点数を設定した後に出てくる問題として、次の改定まで の間、どのように考えるかということで、先ほども説明したように、緊急避難的に相当 費用がかかるだろうねというものは出来高で一時的に算定すると。そういう発想なので、 既に使われているものについては、包括の中でやってもらうか、あるいは、余りにも分 布が散らばり過ぎるのなら、それは包括から外すというところの中で議論していただけ たらと思います。 ○西岡分科会長  こういったお話はいろいろなところから出てきて、私も時々聞いたりするのですが、 まず今回、先生御指摘の部分で問題になると思いますのは、アムビゾームのところでご ざいましょうか。これは再度チェックしていただいて、委員の方からの御意見と、どう なるのかをやっていただけたらと思います。既に報告されているもので収載されている ものについては少し別問題ということで、これももし可能でしたら申請なり、あるいは 申し入れをしていただいてチェックしていくということでは難しいでしょうか。ここで 一気にやるとちょっと問題がこんがらがってしまいますので。 ○谷川原委員  こういう問題が出ましたから、また考えていただければと。きょう出た趣旨に関しま しては大賛成です。 ○西岡分科会長  これはDPCが決まってしまってから次の改定までの間における新しく承認された薬 剤、医療機器についてということで考えさせていただきたいと思います。これでもし何 も問題がないようでございましたら、この分科会としてはこの方針を了承するというこ とにさせていただいてよろしいでしょうか。 ○山口委員  今の医療課長のお話はよくわかったので、そのとおりだと思いますが、実際には、D PCに参加している病院はそれぞれいろいろな特徴があります。ならしてしまえば大し て変わらないということだと思うのですが、先ほどから議論にありますように、病院に よってはそういう症例が集中しているところもありますから、そういうことはまた今後、 御考慮いただけると大変ありがたいと思います。 ○原医療課長  それは調整係数を考えるときに、そういう部分をどう考えるかというところはあると 思います。 ○吉田委員  これは発効するのはいつからですか。7月1日ですか。 ○宇都宮企画官  中医協で承認されたらということです。 ○吉田委員  それは7月の途中から突然……。というのは、レセプトがありますので、できれば7 月1日だと助かるのですが。 ○宇都宮企画官  失礼しました。その後、告示の改正がございますので、大体8月以降になるのではな いかと思います。 ○西岡分科会長  よろしいでしょうか。それでは、この分科会でこの高額薬剤に対する対応策につきま しては了承したということで、中医協の基本問題小委員会に御審議いただくよう事務局 の方から報告していただきたいと思います。  次に、「DPCにおける後発医薬品の使用状況」につきまして事務局より御説明をお 願いします。 ○宇都宮企画官  資料、診調組D−5という1枚紙をごらんいただきたいと思います。このDPC対象 病院及び準備病院における後発医薬品の使用状況についてということで、データを分析 した結果をこちらで御報告させていただきます。  まず1番、これは薬剤費における後発医薬品の占める割合ということでございまして、 15年度対象病院からDPC準備病院まで書いてありますが、どの病院も年を追うごと に後発医薬品の占める割合というものがふえる傾向にあるということが見てとれると思 います。  特に平成18年度DPC対象病院につきましては、準備病院であった17年度は4.1% であったものが、DPC対象病院になった途端に7.1%になったという、そういう状況 がございます。  2番目、医療費における薬剤費の占める割合ということでございますが、これにつき ましては後発医薬品の割合がふえるに従って、この薬剤費の医療費に占める割合という のが減少する傾向にあるということでございまして、今申し上げました平成18年度D PC対象病院につきましては、準備病院のときは14.1%であったものが、対象病院に なったときには12.4%に減少したというようなことでございます。  参考として2つ表をつけてございますが、1つ目は日本における後発医薬品の市場シ ェアということで、数量と金額が出てございます。こちらのDPC対象病院の方では数 量の勘定を医薬工業協議会のようにそろえて出すことができなかったので、金額だけを お示しさせていただいたのですが、こちらの方で5.2%というのが平成16年度の値で ございますが、1番の方の平成16年度の対象病院を見ると5.1%で大体同じぐらいと。 言い忘れましたが、平成15年度対象病院は大学病院ということで、後発品の占める割 合というのが低いのではないかと思われます。  参考の2でございますが、薬価基準収載品目の分類ということで、先発品のうち後発 品なしというものが、品目としては1,761あるのですが、金額シェアとしては49%を 占めております。後発品については6%。今後、先発品のうち後発品ありというものが 後発品にかわっていったとしても、金額シェアとしては大体半分か、そのぐらいかなと いうことがわかると思います。 ○西岡分科会長  ありがとうございます。何か御質問、コメントはございますか。よろしいでしょうか。 これは御報告ということだけでございます。  それでは大体時間もちょうどいいときになりましたので、本日の議論は以上としたい と思います。事務局の方から。 ○森光補佐  ありがとうございました。それでは、本日御了承いただきました最終報告(案)につ きましては、西岡分科会長から中医協基本問題小委員会に御報告をしていただきます。  また、本日御了承いただきました高額薬剤への対応案につきましては、同じく中医協 基本問題小委員会で御審議いただく予定としております。  なお、次回の開催につきましては未定でございます。正式な日程が決まり次第、追っ て事務局から御連絡させていただきたいと思います。7月の早い日程で開催を予定して おります。よろしくお願いいたします。  最後に資料でございますが、かなり膨大なものとなっております。本日の資料一式に つきましては各委員の机の上に置いてありますCDロムにすべてコピーしております。 それをお持ち帰りいただければと考えております。さらに紙の資料も、必要な委員にお かれましては、机の上に郵送先のわかる名刺などを置いていただければ、後日、事務局 より郵送させていただきますので、よろしくお願いいたします。 ○西岡分科会長  もちろんお持ち帰りいただいても結構です。では、本日の議論はこれで終了させてい ただきたいと思います。御協力、ありがとうございました。           (了)        【照会先】         厚生労働省保険局医療課包括医療推進係         代表 03−5253−1111(内線3278)