07/05/16 中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会平成１９年５月１６日議事録 ０７／０５／１６　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第９３回診療報酬基本問題小委員会議事録　 (1)日時　　平成１９年５月１６日（水）１０：００〜１０：３１ (2)場所　　厚生労働省専用第１８〜２０会議室 (3)出席者　土田武史委員長　遠藤久夫委員　室谷千英委員　白石小百合委員　 　　　　　前田雅英委員　対馬忠明委員　小島茂委員　丸山誠委員 　　　　　松浦稔明委員　竹嶋康弘委員　　鈴木満委員（代　中川）　 　　　　　石井暎禧委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　　　古橋美智子専門委員 　　　　　＜事務局＞ 　　　　　原医療課長　宇都宮企画官　他 (4)議題 ○平成１９年度におけるＤＰＣに関する調査について (5)議事内容 ○土田小委員長　ただいまより、第９３回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委 員会を開催いたします。 　まず、委員の出欠状況について報告いたします。本日は、小林委員及び大内委員が御欠 席で、鈴木委員の代理として日本医師会常任理事の中川さんがお見えになっております。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　本日は、「平成１９年度におけるＤＰＣに関する調査」に関しまして、事務局より資料 が提出されております。 　最初に説明をお願いいたします。 ○事務局（宇都宮企画官）　医療課企画官でございます。それでは、資料の診−１に基づ きまして、「平成１９年度におけるＤＰＣに関する調査」について御説明させていただき ます。 　１にございますように、平成１８年度調査を行ったところですけれども、これにつきま しては、７〜１２月の退院患者に関する調査、診断群分類の妥当性に関する調査、さらに 再入院の動向に関する調査というものを行ったところでございまして、平成１９年度につ きましてもこの１８年度と同様に、ＤＰＣを制度として安定的に運営するという観点から、 以下の調査内容にしてはどうかというようなことでございます。 　具体的な内容につきまして、（１）に書いてございますが、これまでと同様に、この基 盤的な調査として、７〜１２月の退院患者に係る調査、診断群分類の妥当性に関する調査 を基本とした調査体系としてはどうかと考えております。 　また、適切な制度の運用について検討するという観点から、再入院の動向についてどの ような状況かというような調査を１９年度も継続してはどうかと考えております。 　そして、調査から得られましたこのデータをもとに、より詳細な分析を行いまして、医 療機関係数、これを今後どのようにしていくのかというようなことについて検討したいと 考えておるところでございます。 　なお、この調査に伴いまして、これを補完するというようなことから、また、この算定 ルールについて、今のままでいいのか、もう少し変えた方がいいのかというようなことに ついて検討するために、１８年度と同様にヒアリングを適宜行ってまいりたいと考えてお るところでございます。 　１枚おめくりいただきまして２ページ目でございますが、この調査対象とする医療機関 につきましては、現在のＤＰＣ対象病院、そしてＤＰＣ準備病院に加えまして、ＤＰＣ対 象病院となる希望がある病院、その中で、下の方に基準を書いてございますが、この基準 を満たす医療機関についても新たに準備病院として調査対象としてはいかがかと考えてお るところでございます。 　この準備病院の基準、四角で囲ってございますが、これにつきましては昨年度と同様で ございます。 　そして、四角の下に「＊」で書いてございますけれども、今年度は募集期間を５月２５ 日〜６月１５日ということで、昨年度は１週間程度だったのですけれども、今年度はもう 少し余裕を持たせて３週間程度設けようというふうに考えております。そして、具体的な 募集の方法等につきましては５月２２日までに厚生労働省のホームページ上に掲載したい と考えておるところでございます。 　さらに、この調査に加えまして、３、「課題」というものを書かせていただいたのです けれども、課題として３点ほど我々として考えておりますものがございます。 　まず１つ目の丸でございますが、ＤＰＣが導入された医療機関において、再入院率が上 昇する傾向が見られるというようなことが指摘されておるところでございまして、このよ うなことにより医療の質が低下してしまっていないか、またＤＰＣが適切に運用されてい るかどうかということにつきまして、我々としても継続的に注視したいということ、そし てこの算定の在り方というものが現状のままでいいのか、不適切な再入院というものがあ るのであれば、それを何らかの方法で防ぐべきではないかというような検討をすべきでは ないかと考えておるところでございます。 　最後のページ、３ページでございますが、その上の方の丸でございます。１８年度の改 定における答申及び附帯意見を踏まえまして、２０年度以降の医療機関係数の在り方につ きまして、調整係数の廃止や新たな機能評価係数の設定、このようなことについて現状の ままでいいのかどうか検討していく必要があるのではないかと考えておるところでござい ます。 　そして、最後の丸でございますが、ＤＰＣ対象病院や準備病院につきまして、現在参加 しておる病院なども増えたということから、特定機能病院からいわゆる専門病院に至るま で、病院の範囲というものが大分幅広くなってまいりまして、そうしますと、ある程度多 様性が出てきたということで、それらの違いについて一律の評価の仕組みでいいのかどう か、それぞれの違いについて適切に反映したような評価というものが必要ではないかとい うことで、こういったことについても検討する必要があるのではないかと考えておるとこ ろでございます。 　説明につきましては、以上でございます。 ○土田小委員長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問、御意見などございましたら、どうぞ。 ○竹嶋委員　この小委員会の場での発言が適切かどうか、ちょっとわかりませんが、今御 説明がございましたＤＰＣ、既に対象病院が決まって動いていますね、私どもは昨年から 非常に関心を持ってこのことに対する意見を申し上げてきたのは、原則、基本的には質を 上げるということにあると理解しております。昨日、厚生労働大臣が経済財政諮問会議で 厚生行政全体についての案を御発表になっておられます。あの中にもＤＰＣ問題が具体的 に取り上げられておりまして、今７００ちょっとありますが、これを１，０００に増やす ということが突然発表になったのでございます。一つ私どもそういうふうな数字がどこか ら出てきたのかと。これはうがった考えかもしれませんが、やはり平均在院日数を減らし て、それからもう１つ包括化、それで病床を減らしていく、つまり、歳出削減という国の 大きな方針、その中の社会保障あるいは医療というものに対する施策の一つだと受け取ら ざるを得なかったわけです。 　そういう中で、今日このＤＰＣ問題が出ましたが、ここで質問させていただきたいのは、 今ありましたように、いろいろな検討を今からやっていくのだ、ＤＰＣの対象病院の基準 について再検討をやっていくのだ、これについてはヒアリングも行っていくのだと、これ は賛成でございます。ＤＰＣの実情につきましては既に保険局の指導監査室がここ数年Ｄ ＰＣ対象病院に特定共同指導を行っておりますね、そういう中で、私どもの担当常任理事 の段階でございます、そこら辺のところの報告を受けますと、先ほど出ましたように、再 入院、これがきちっといっていないと、早いところで三、四日でまたすぐ入院してきてい るというふうなこともあるということです。 　それからもう１つ、今度新しくまた手を挙げさせるということ、これをどうするかとい うことだと思うのです。そのときに、前から言っていたのですが、調整係数というのがど うもよくわからない、理解できない、どうにでも変えられるものではないだろうかという のですが、その調整係数、新しく手を挙げられるところで準備病院と認めるというところ は、前の年の７〜１２月の退院時の状況で、要するにその間の収入ですね、それを参考に して決めるということで、そういうときにやはりそこのところを厚くするという作業が、 実はこれは一部ということでしょうが私の耳に入っています。 　だから、私が今ここで申し上げたのは、これは非常に具体的なことを検討する会であろ うと思いますので、そのあたりを、特定共同指導を行ったその後の検証の状況、これはま だどこにも報告はないのではないかと思うのです。そのあたりを担当課の方に私はお尋ね させていただきたいと思います。いかがでしょうか。もし今日で間に合わなければ次回で もいいです。だけど、今日決めなければもう間に合いませんね、この次の準備に。 ○土田小委員長　ただいまの質問につきまして事務局いかがですか。 ○竹嶋委員　箇条書きでもいいですよ。これはどういう問題になっていますか。 ○事務局（原医療課長）　実際の指導監査室の方からの共同指導で、ＤＰＣの対象病院に も入っているのは事実であります。その結果どういう形でまとめられたのか、私もちょっ と承知しておりません。今後このＤＰＣの対象にする病院を広げるかどうか、それから広 げるときにどういう病院にするのか、これについては今後この基本問題小委員会で御検討 いただきたい。その段階で、私どもまとまりましたら、問題点等々についてはその時点で お示しをしたいと思います。ちょっと現時点では手元にないということです。 　それから、今日お願いしたいのは、ＤＰＣの対象病院を広げるかどうかということでは なくて、ＤＰＣの仕組み上、データは幅広くとっておく必要があるだろうと。それから既 に準備病院についてはかなりいろいろな、いわゆる先行した特定機能病院から始まった形 の中からいいますと、少し違うタイプといいますか、少し違う病院も入ってきている。そ ういう意味では、幅広くデータを集めるという意味で、今回調査の対象としてはもう少し 広げた形で募集をさせていただきたい、そういうことを考えています。 ○土田小委員長　もう１つ、調整係数との関係はいかがですか。 ○事務局（原医療課長）　調整係数ですけれども、これまたＤＰＣを検討いただくときに 詳しく御説明したいと思いますけれども、１つは調整係数というのは、ＤＰＣ、大きく言 いますと１，５００余りの支払いの形式が分かれるわけですけれども、その前段階として、 ５００ないし６００程度の疾患群にまず分けると。その疾患群であっても、例えば比較的 重い患者さんを診る病院と比較的軽い患者さんを診る病院では、投薬の量なり検査の量は 当然違ってくるわけですから、そういう場合に、その医療機関同士、やはり重症な方を比 較的多く診られるところは多分経費もたくさんかかっているだろうと、そういう意味で、 その均等化するための係数という意味合いと、もう１つは、竹嶋委員御指摘のように、Ｄ ＰＣの支払方式に対して協力していただくためのインセンティブとして、前年度の収入に ついて担保をしていくと、そういうような意味での係数の意味と、この２つの意味がある と考えております。 ○土田小委員長　ほかにございますでしょうか。 ○松浦委員　２ページの「３　ＤＰＣの課題について」というところで、「再入院率が上 昇する傾向が見られることから、これにより医療の質が低下していないか」と、こういう ことが具体的に書かれているのですが、前に我々が調査の結果の報告をいただいた中では、 こういう問題はあまり起こっていないということだったように思うのです。 ○土田小委員長　再入院率は確かに上がってはおりますね。 ○事務局（原医療課長）　おおむね粗診粗療はないという形では報告していますが、現に 再入院率は、率的にそんなに上がっているわけではないのですけれども、再入院率という 形で見るとじわじわ上がっているのは事実です。個々の医療機関を見ると、やはりほかの 医療機関に比べて高い医療機関もございます。そういう意味で、前年度もヒアリングをし て、どういう理由でなっているのかというところを聞いたような状況です。 　そういう意味では、今度また１８年度のデータも集まっていますので、その１８年度に おける状況からさらにもっと詳しく聞いていこうというのが分科会での結論でございまし た。 ○松浦委員　こういう「医療の質が低下していないか」ということが懸念されるというよ うなことですと、これはやはり急いで調査して、急いで対応しなければいけない問題だろ うと思うのです。その辺の調査のスピードといいますか、それは大体何か一つ目的を設け て、この時点までにこういう調査をしようとかいうようなことは考えておられるのでしょ うか。 ○事務局（宇都宮企画官）　この調査につきましては、既に１８年度にとったデータもご ざいますので、今そのまとめをしておるところでございますので、まずそちらの方から取 りかかりまして、１９年度についてはまた１９年度で７〜１２月というような整理にして ございます。ですから、委員おっしゃった、まず至急調査をということについては、とり あえず１８年度のデータをもとに進めていきたいと思っております。 ○丸山委員　関連質問よろしいですか。今の再入院についてのことですが、今おっしゃる ことはわかりますが、再入院率が上昇しているということが今度の調査はわかるし、１９ 年度も再入院の動向に関する調査を継続すると、こういうことなのですが、この「適切な 算定のあり方等についても検討する必要がある。」という課題はそのとおりだと思うので すが、その中には、再入院をする理由というか、それはいろいろな類型化ができると思う のですが、そのＤＰＣ対象病院の再入院の取扱ルールというのが今ないと思うのです。一 遍退院してまた入ってくると、また根っこからその取り扱いが始まるというのは、これは ちょっとやはり何かルールをつくるべきではないかと思うのですが、いかがでしょうか。 ○事務局（宇都宮企画官）　委員おっしゃるとおりでございまして、その辺につきまして のルール化ということを含めて我々としても検討してまいりたいと考えておるところでご ざいます。 ○丸山委員　それは含んでいるわけですね。 ○事務局（宇都宮企画官）　はい、そうでございます。 ○対馬委員　今回の調査については、３月でしたか、西岡分科会長の方から御報告があっ た、そこを踏まえてだということですので、全体としてはそういうことかと思うのですけ れども、一つお願いといいますのは、後発医薬品の問題、先般もちょっと議論させていた だいたのですけれども、ＤＰＣの対象病院は恐らく後発医薬品なども大分使っているので はないかなと、こういう感じがするのですけれども、できればそういった調査なりデータ なりあれば、またこういった場でもって示していただければありがたいと思うのです。 ○事務局（宇都宮企画官）　そちらについてとるようにしてまいりたいと思っております。 ○土田小委員長　今の話にちょっと関連して言いますと、準備病院の方でデータをとりま すよね、そのときにどういう薬を使って、実際にＤＰＣ対象病院になったらどういう薬を 使うかと、そこで差が出てきますよね、その辺はどうなのですか。 ○事務局（原医療課長）　データは、調整係数をとるためにその導入前の状況を当然しっ かり見ているわけですし、それから導入後もデータをいただいています。その差に着目し て見たことはありませんが、うわさとしていろいろとお話を聞くのは確かであります。そ ういう意味で、今対馬委員からも御指摘ございましたので、そのあたりの状況について集 計をしてみたいと思います。 ○遠藤委員　関連でありますけれども、ＤＰＣの再入院の調査ですけれども、やはりこれ は継続して、しかも、前年以上にきめ細かくやっていただきたいと思います。公表データ を使ってＤＰＣ対象病院の平均在院日数と再入院率の相関をとりますと、負の相関がある のです。ということがある程度明らかですので、その実態として何が起きているのかとい うのがはっきりわかるような、そういう細かい調査をしていただきたいと思います。 　それともう１点、これはお願いなのですが、今後調整係数を継続するかどうかというと ころを議論する段階で、調整係数についても御説明があるという話だったのですが、ぜひ そのときに、調整係数の算定方法といったようなものが具体的にわかるような形でお示し いただきたいと思います。意外と知られていなくて、私もよくわからないというところが あるものですから、ぜひその辺も明らかにしていただきたいと思います。よろしくお願い します。 ○土田小委員長　今の２点はよろしいですね。 ○事務局（原医療課長）　はい。 ○鈴木委員（代理中川氏）　３ページ目に、「特定機能病院からいわゆる専門病院まで幅 広く含まれており」というところがありますね、「それらの違いについて適切に評価する 仕組みを検討する必要がある。」という記載がありますが、そもそも立ち返ってみると、 ＤＰＣというのは、教育、研究、高度医療という使命を持った特定機能病院をある程度優 遇するといいますか、役割を考えるという意味でつくられたということは間違いない事実 だと思います。それを民間病院にまで拡大した意味は何かということをまず大局的に考え てみる必要があるのではないかと。その上で３ページの、いろいろな病院が含まれており、 その違いをというのは、実は非常に重大な記述だと思うのです。今回幅広い観点からデー タを集めるという事務局の説明がありましたが、それであれば、例えば１８年度までの調 査の結果として、ＤＰＣによる功罪は一体どうなのかということを明らかにすることが第 一。 　それと、漫然と客体数だけ増やすという意味では拡大する意味がほとんどなくなるだろ うと考えます。例えば、再入院率はどうかというだけではなくて、そのＤＰＣの病院から 退院した患者さんが一体どういう経過をたどったのか、退院したり転院したりした後にど うだったのか、それからＤＰＣの病院ではなくて、それ以外の病院から退院した患者さん との違いは何なのかといった踏み込んだことまで調査しなければならないだろうと。 　それと、ＤＰＣがこれだけ拡大してくると、全国の急性期病院を目指しやっている、こ れからもやろうという病院は、ＤＰＣに参加しなければ急性期病院として生き残れないと いう非常な不安感があります。そういう数千の病院を振り回すことになって現場が非常に 混乱することも予想されますので、そういうことはないように、かつ先ほど竹嶋委員が言 ったように、財政的な面のこともないように、そういうこともここでしっかり議論をして いただきたいと思います。 ○事務局（宇都宮企画官）　お答えいたします。 　まず、ＤＰＣの拡大の話でございますが、これにつきましては、御存じのように、過去 から中医協で議論をしていただいて拡大してきているという経緯があるということでござ います。そして、特に１７年度は在院日数の短縮等の成果があったということや、さらに 希望する病院があるということで拡大をしてきたというように伺っております。その幅広 いデータをとってもっと１８年度についてのデータから功罪を調べるべきというような御 指摘ございましたが、まさにおっしゃるとおりでございまして、その辺につきまして、そ の得られたデータの中から、できるだけ我々としてもそういったものを見ていきたいと考 えて取りまとめておるところでございます。 　また、退院した患者さんあるいは転院した患者さんのその後の転帰、あるいはＤＰＣ以 外の病院を退院した患者さんとの比較というお話がございましたが、そのままストレート に今の枠組みでできるかどうかという話もありますので、どのような調査ができるか、そ れにつきましては少し考えさせていただきたいと思うところでございます。 　以上でございます。 ○石井委員　ＤＰＣに関しては、ここでの議論ではあまりないのですが、世の中には、包 括制による医療費の抑制のみがねらいであって、そういう観点からこのＤＰＣを評価した り、批判したりする傾向があります。ここでの議論はそうではなくて、国民に全国どこで も適正な医療を同じように提供できるような仕組みをつくることがＤＰＣの基本的ねらい であったと思います。そういう意味で、調整係数の廃止とか機能評価係数の設定等につい ても、同じような観点で今後とも考えて設計していただきたい。 　それから、この調整係数の廃止に関してですが、これまでＤＰＣの趣旨に沿って努力し てきた病院が、調整係数の廃止によりガクンと下げられ非常に割を食うのではないかとい う心配が起こっています。医療費抑制を目的とするのではなく、あくまでもＤＰＣの改革 は、診療報酬の上げ下げや、医療費の削減の役に立つかという観点ではなくて、適正な医 療を行うという点で評価していただきたい。例えば在院日数の問題についても、ただ下が った、短くなったからいいということではなくて、疾患ごとの適正な日数を考えてもらい たい。結果として下がるのはどうこう言いませんけれども、実際上現場から聞きますと疾 患ごとのばらつきがあって、そういったことの調整という意味も病院係数にはあるわけな ので、現実に調整係数が果たしている役割も考えて、慎重に扱っていただきたいと思いま す。 　くりかえしますが、現在のＤＰＣを改善していくためには、何よりも医療が適正に行わ れるかどうかという点での検討ということを軸に置いていただきたいと要望します。 ○対馬委員　長く申し上げるつもりはないので、ごく簡単に述べさせていただきたいので すけれども、先ほど中川委員の方からは、ＤＰＣを漫然と拡大というようなお話もありま したけれども、ＤＰＣについてはこの場で本当に真剣な議論を何年にもわたってやってき たと。特に１６年度改定あたりについてはいろいろな改定項目がありましたけれども、Ｄ ＰＣについてが一番の最大の争点だったということですから、決して漫然とやってきたわ けではない。これまで真剣な議論をやってきて、しかも、今日もそうですけれども、いろ いろなデータをもとにしながら議論をやってきたと、こういうことですので、その点だけ は申し上げておきたいと思います。 ○松浦委員　私は、今石井先生がお話しされたこと、全くそのとおりだと思います。ただ、 今までの経過から思いますと、以前はここで改定率も決めていましたものですから、支払 側の方としては、やはりこの医療費の伸びを何とか抑制しなければいけない、それには設 計・施行の出来高払いというのは困ると。だから、ＤＲＧを主張した時期もあると思いま す。やはり一つのくくりを持たせなければいけないと。これは全く私の個人的な感覚なの ですが、これが今変わって、石井先生のおっしゃるような医療の本来あるべき姿といいま すか、そういうものについて「そうだ」と言えるようになったのは、ここで改定率を決め ないわけですね、改定率は内閣が決めることになっていますから、ですから、医療総額を 全体をもっと抑えようとかいう気持ちよりも、決まったものの中でどういう医療を追求し ていくか、そういう議論に入りやすくなっているわけです。そういうようなことが今まで あるので、決してお金の伸びと縁のないことではなかったと。いかにして伸びていく医療 費を抑えていくか、そういうことに非常にこだわった議論もした時期がある、私はそう理 解しております。 　以上です。 ○土田小委員長　ほかにございますでしょうか。 　いろいろな意見をいただきましたけれども、先ほど事務局からいろいろ回答していただ きましたが、そういう形で、今回ここに示されたような形の調査を実施したいということ で御同意をいただきたいのですが、よろしいでしょうか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○土田小委員長　よろしいですか。どうもありがとうございました。 　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として了承したいというように存じ ます。 　今日の小委員会はこの１つだけでございます。 　それでは、次回の予定がありましたら。 ○事務局（原医療課長）　特にまだ未定でございますので、また追って連絡をさせていた だきます。 ○土田小委員長　それでは、本日の基本小委はこれで閉会といたします。 　なお、続いて総会がございますので、しばらくお待ちください。 　　　【照会先】 　 　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）