07/04/18 中央社会保険医療協議会総会平成１９年４月１８日議事録 ０７／０４／１８　中央社会保険医療協議会 　　　　　　　　　第１０３回総会議事録　 (1)日時　　平成１９年４月１８日（水）１０：００〜１１：２７ (2)場所　　厚生労働省専用第２２会議室 (3)出席者　土田武史会長　遠藤久夫委員　室谷千英委員　小林麻理委員　白石小百合委員 前田雅英委員　青柳親房委員　対馬忠明委員　小島茂委員　勝村久司委員 丸山誠委員　大内教正委員　竹嶋康弘委員　鈴木満委員　飯沼雅朗委員 石井暎禧委員　邉見公雄委員　渡辺三雄委員　山本信夫委員 　　　 坂本昭文専門委員　大島伸一専門委員　古橋美智子専門委員　 黒崎紀正専門委員 　　　　　＜事務局＞ 　　　　　水田保険局長　白石審議官　原医療課長　唐澤総務課長　宇都宮企画官 　 磯部薬剤管理官　他 (4)議題　 ○医療機器の保険適用について 　　　　　○後発医薬品の薬価基準への収載頻度について 　　　　　○「後期高齢者医療の在り方に関する基本的考え方」について 　　　　　○平成20年度診療報酬改定に向けた今後の予定について（案）について (5)議事内容 ○土田会長　ただいまより、第１０３回中央社会保険医療協議会総会を開催いたします。 　最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、松浦委員が御欠席になっ ております。 　なお、保険局長につきましては、公務により途中退席させていただく旨の連絡を受けて おります。 　次に、厚生労働省において異動がありましたので、事務局より紹介をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　紹介させていただきます。去る４月１日付で、福田の後任の大 臣官房総務課企画官・保険局併任として医療課に着任しております企画官の宇都宮でござ います。 ○事務局（宇都宮企画官）　宇都宮でございます。よろしくお願いいたします。 ○土田会長　続きまして、部会及び小委員会に所属する委員及び専門委員についてちょっ と確認をさせていただきたいと思います。 　まず、今年の３月７日の中医協総会におきまして、部会及び小委員会に所属する委員及 び専門委員を議事として取り上げましたが、その際に御意見をちょうだいいたしまして、 一たん私がお引き取りする形になっておりました。その点につきましてお答えをさせてい ただきたいと思います。お手元の資料の、右肩に資料番号「総−１」と振られております のが、３月７日に提出されました各部会・小委員会名簿のうちの薬価専門部会、医療材料 専門部会及び診療報酬基本問題小委員会のものでございます。 　３月７日にいただきました御意見をちょっとおさらいいたしますと、２号側の邉見委員 より、薬価専門部会及び医療材料専門部会につきまして、基本問題小委員会及び調査小委 員会での取り扱いに倣いまして、１号側委員及び２号側委員を１名ずつ増員し、２号側か らは病院の意見を代表する委員を加えていただきたいという御趣旨でございました。 　本件につきましては、その後、議事の効率化等々を勘案いたしまして検討させていただ きましたが、従来どおりの委員数とする方向で、事務局を通じて１号側及び２号側の打診 をさせていただきました。その結果、おおむね了承が得られたという理解でおります。 　この際、改めてこの方向でよろしいかどうか、確認させていただきたいと思いますが、 いかがでございましょうか。 ○勝村委員　おおむね了承という形で取りまとめていただいているということですので、 感想ということでお聞きいただければと思いますが、２年前でしょうか、中医協は改革す べきだという議論の中で、総会の方においてですけれども、病院を代表する委員を入れて いくという考え方が示されてそれに基づいて改革がなされました。その考え方に基づくな らば、人数が何人かということよりも、やはり病院と診療所と両方の医療機関が存在する わけですから、病院側から今回そういう声が出されているということは、わたしの個人的 な意見としまして、本来かなり重視されるべきことだと思いますので、このままでよしと いうことではなくて、今後本来あるべき形や考え方は何かとかいうことに関しては改めて どこかで議論して意見を組み込んでいけるようにお願いしたいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございます。 　今勝村委員から御意見ございましたが、その趣旨については私も全く同じでございます。 ただ、この４月から、１号側及び２号側委員が８名から７名というふうに減員されまして、 それで、基本問題小委の方は５名ということでございますが、つまり、全体の人数が１号 側、２号側減っているのに部会だけまた増やしていくというのは、若干性格が異なるとい うふうに考えておりまして、それで、２号側の方にお願いしましたのは、病院側の意見と いうのはやはり非常に貴重でございますので、それは１号側における医師会代表といいま すか、そこと、つまり、診療側の医師の間で調整していただきたいという形でお話をさせ ていただきました。したがって、その結果、現在薬価部会及び医療材料専門部会に出席さ れている委員の方々が、病院側の意見を十分尊重して発言されるということでございまし たので、そういう趣旨として委員側の人数の変更は行わないという形で調整ができたとい うふうに受けとめております。 　そういうことでよろしゅうございますか、邉見先生。 ○邉見委員　今会長のおっしゃられたとおりで了解しておりますけれども、先ほど勝村委 員の方からありましたようなことも含めまして、今後の継続的な検討課題として残してい ただいたらというふうに思っております。よろしくお願いいたします。 ○竹嶋委員　基本的にはそれでよろしいと思いますが、今勝村委員がおっしゃった、診療 所・病院ということですけれども、医師会とかいう御発言も今座長からございましたが、 みんな所属しているのですが、今、中医協に出ている中でも、病院がこの席でも３人おり まして、２人が診療所ということでございますので、そういう内情は私ども十分考えなが らやっております。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　僕の発言で医師会というのはちょっと誤解を招くといけませんので、もう一度改めて申 し上げますと、病院と診療所の間における意見調整をしていただくということで話し合い がまとまったというふうに伺っております。どうぞそのように御理解いただきたいと思い ます。 　よろしいですか、勝村委員。 ○勝村委員　はい。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　それでは、御了解いただいたということで、本件にかかわる質疑につきましては、ただ いまの御議論を踏まえまして、専門部会に所属すべき委員・専門委員につきましては、３ 月７日にお示ししたとおりということで進めさせていただきたいと思います。どうもあり がとうございました。 　それでは、議事に入らせていただきます。 　最初は、「医療機器の保険適用」について議題としたいと思います。区分Ａ２及びＢに つきまして事務局から御報告をお願いいたします。 ○事務局（宇都宮企画官）　保険局医療課企画官でございます。 　それでは、資料の総−２をごらんいただきたいと思います。平成１９年４月１日から保 険適用開始となりましたものについてでございます。まず１ページ目、医科でございます が、区分Ａ２、特定の診療報酬項目において包括的に評価されているというものでござい ますが、１７件ございます。 　１枚おめくりいただきまして、区分Ｂでございますが、特定保険医療材料という形で材 料価格として個別に評価されているものということで、ここにはたくさん書いてございま すが、役所の承認番号ということでいきますと１４件ございます。 　それから、２枚おめくりいただきまして最後のページでございますが、歯科でございま す。歯科につきましては、区分Ａ２はございません。区分Ｂ、材料価格として個別に評価 されているものということで、これは１１件ございます。 　以上で、医科、歯科合わせまして４２件でございます。以上でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問などございますでしょうか。 　よろしいですか。それでは、次の議題に進ませていただきます。「後発医薬品の薬価基 準への収載頻度」につきまして議題としたいと思います。 　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　薬剤管理官でございます。資料は、中医協総−３、１枚の 紙でございます。御説明をさせていただきます。 　後発医薬品の薬価基準への収載頻度につきましては、昭和６２年５月２５日中医協建議 に基づきまして定期化をされておりまして、平成６年度の薬価改正のときにその頻度を今 後は年１回としましょうということで、平成５年の中医協で了解をされているという状況 にございます。 　ただ、今回も、現在後発医薬品の使用促進ということで、平成１８年度の診療報酬改定 の結果検証も行っております。その中でも、「変更可」の処方せんが全体の１７．１％、 それからその中で変更がなされたものは５．７％であった。そういった結果を受けまして、 今後中医協においては後発医薬品の使用促進をどういうふうにしていくのかということに ついては次回の診療報酬改定に向けて議論をしていくことになろうかと思いますけれども、 では、当面できることについては速やかな対応を考えてはどうかということの提案でござ います。 　具体的には、特に新規の後発医薬品をより速やかに医療現場に提供していくことを考え ていきますと、さすがに年１回の薬価収載の頻度というのはあまりにも長かろうというこ ともございまして、事務処理の我々のキャパシティーのこともございますので、年に１回 のところを年に２回は収載をするような形にさせていただくことで、なるべく早く新規後 発品が医療現場に提供できるということもございますので、そのような措置を平成１９年 度からやらせていただくことでどうだろうかという御提案でございます。 　ただ、正直申し上げて、平成１９年度はやるということでございますけれども、現実に は、各メーカーの開発もほとんど終了し、承認・審査の方ももう実際にはかかっている段 階でございますので、今年度に新規の後発品を年２回にすることでどれだけの品目が出る かというのは、それは非常に数が少ないことになろうかと思いますけれども、実質的には 来年度から本格的に動くような形になろうかと思いますけれども、それでも今年度こうい うことをやろうということを決めることで、メーカーの方の開発もよりそういうことを念 頭に置いた開発、また、いろいろそういうことを念頭に置いた承認・審査のやり方も考え るということもございますので、こういったことを平成１９年度に決めて進めていきたい ということを事務局としては提案をさせていただきたいと思います。 　以上でございます。 ○土田会長　ありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問、御意見等ございましたら、どうぞ。 ○対馬委員　後発医薬品の収載を年１回から年２回にするということで、できるだけ早く にということは方向性としてはそのとおりだろうとは思うのですけれども、ただ、先発品 の場合は年４回だろうと思いますし、医療材料についても年４回ということになっている と思うのです。ですから、ここまで早くにということであるのならば、なぜ年４回という ことにならずに年２回という、やや中途半端な感じもするのですけれども、そこをお伺い したいと思います。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　後発品の薬価収載に当たって、私どもの事務作業が実際ど んなことがあるのかということを少し御説明したいと思います。 　実際には、年間通して全部で４００品目ぐらいの後発品を毎年収載をさせていただいて おります。それで、メーカーの方から収載の希望を出していただくわけでございますが、 その中で、特に入念に私ども聞かなければいけないこととしては、特に医療の現場の方か らいろいろ御指摘あるのは、例えば安定供給の問題等いろいろございます。それで、では その当該、特にたくさん銘柄を出すメーカーさんもございますので、そういったメーカー さんで本当に安定供給が十分にできるのですかと、では、どのようにそれを実際にやるか とか、そういったヒアリングをまずやらせていただいております。 　その上で、実際に、特に売れ筋の薬の場合にはたくさんのメーカーさんが銘柄を出され てきて、例えばそれから新規に、特に今規格ぞろえということで、汎用規格以外の規格も ちゃんとそろえていただいて、特に「変更可」の処方せんの関係で、先発品が非汎用規格 と書かれた場合にでも後発品にスムーズに置きかえるということも考えますと、例えば規 格を追加するような場合も結構ございますけれども、多数のいろいろ銘柄がある場合の中 で、例えば１０ミリ錠と５ミリ錠を何倍でつけるのかとか、そういったことを計算すると きに、多数銘柄の中のいろいろ加重平均値をとったりとか、そういった販売データもいろ いろ見ながら作業をするところも実はございます。 　そういったことも考えていきますと、後発品は先発品に比べれば確かに薬価の算定作業 は、１品目当たりはそれほどでもございませんけれども、やることでそれなりの私ども事 務作業がございまして、それをなるべくまとめた方が全体的には効率化の作業になるわけ でございますが、それが細分化すればするほど、どうしてもベースのコストは同じように かかりますので、そういうことを考えますと、私どもとして、特に薬価改定の作業もいろ いろ入ったときに、数カ月非常にそれに取られるところもございますので、私どものいろ いろ事務作業を考えますと、現時点ではちょっと２回がぎりぎりかなというところで、今 回２回ということで、中途半端ではございますけれども、御提案をさせていただいたとこ ろでございます。 ○対馬委員　確かにまとめてということの方が事務作業が効率的であるというのはわから なくはないのですけれども、しかし、いろいろな作業、薬価だけではなくて世間一般的な ということで言ってもいいのかもしれませんけれども、年１回やるのと年４回やるのでは、 手間が４倍かかるかというと、そんなことは全くないだろうという感じはします。そうい う中においてもう少し工夫ができないのかということをもう一回承りたいと思います。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　その点は、私どもの考えとしては、まず年２回やってみて、 我々はまたどういうふうにこなせるかということも、経験を踏まえて、今後またそういっ た御意見もあるでしょうから、検討させていただくということになろうかと思います。 　私ども事務局で一番気にしておりますのは、やはり薬価改定の作業のときに、どうして も１万４，０００品目のデータがどっと出てきまして、そのデータで非常に短期間に実際 の改定、推定の乖離率を出しまして、単純な市場実勢価であればまだ楽なのですけれども、 例えば特例引き下げとか、いろいろなそういった補正的なことをやったりもすると、個々 の品目ごとに薬価改定の作業もかなりかかります。これを年間大体数カ月そこで取られま すので、そこの作業がどうしてもかぶらないようにしながら、こういったかなり品目の多 いものを処理するということで、そこら辺の事務処理をどういうふうにこなすのかという のが、現実にはちょっと私どもまだ自信がないところでございまして、非常に申し訳なく 思いますけれども、当面は年２回でやらせていただきたいなというふうに思っているとこ ろでございます。 ○土田会長　そういうことでございますが、いかがでございましょうか。つまり、方向性 としては４回やりたいのだけれども、当然事務的能力からいって２回という、そういう趣 旨だと思いますが、ほかに。 ○山本委員　頻度を変えるという御提案ですが、今対馬委員から、回数が２回でよいかと いう御意見もありましたので、今後数を増やすことをもちろん念頭に置かれているのだろ うということは理解をいたしますし、良質で安価な医薬品を、後発品を早く市場に出そう という趣旨については私も特に異存はございません。 　ただ、その際にお願いがあるのですが、管理官のお話では、大変手間がかかる、あるい は手順のことも御説明いただいたわけでありますけれども、回数を増やすということは、 なるべく早く後発品を市場に出したいという、言ってみれば目的があって行われるわけで すから、一たん薬価収載された後発医薬品が、例えば品質であったり、流通であったり、 あるいは価格の問題であったりというようなことで、使いやすくないようなことになって しまうと、せっかく市場に出したにしましても、回数を増やしても趣旨が通らなくなって しまいますので、そういった意味で、回数を増やすことももちろん大事でありますが、増 えた医薬品そのものが使いやすい環境をぜひ考える方向で収載をお願いしたいと考えてお ります。よろしくお願いします。 ○丸山委員　今対馬さんがおっしゃったことと同じ趣旨なのですが、今厚生労働省のお答 えは、非常に品目が多いので事務量が大変だと、それはそのとおりだと思いますが、薬価 基準の収載の作業自体が、そもそも個別具体的で１万何千品種かあって、事務量がそもそ も大変なことなのです。だから、年に４００ぐらいが増えたところで、それが本当に全体 の作業に支障を来すかといったら、それは支障は来しますが、そんな大幅なことではない と思うのです。 　だから、平成１９年は２回でやむを得ないというのならば仕方がないとして、この「次 回診療報酬の改定に向けて」と書いてあるので、後発品を利用促進するというのは、中医 協の基本方針だろうというふうに理解しておるので、ぜひ先発品同様、年４回の収載のそ ういう事務的な御努力をお願いしたい。収載されなければ健保を使えないのだから、年２ 回というのは、これは明らかに事実上のバリアですよね。だから、なるべく可及的速やか に収載していくという趣旨がないと本件は理解されないだろうと思います。先発品と同じ ように年４回にするのは、ではどうするかというのはぜひ時間軸で置いて検討をお願いし たいと思います。 　それから、関連でよろしゅうございますか。私もいろいろな病気をしておりまして、自 分の行きつけの薬局で一遍試してみたことがあるわけです。私が飲んでいる薬の後発品は ありますかと言ったら、あると。確かに何割か安くなる。ところが、置いてないのです。 その薬はありますけれども、うちには置いてない。置いてないものをいくら収載してもこ れまた意味がないわけです。これは、薬局にどの程度の義務づけをするのか、そういった ものがはっきりしないと後発品の利用促進は進まないと思うのですが、この点はどういう お考えでおられるのか、お伺いしたい。 ○土田会長　後半の方の質問は、先ほど山本委員が話されたことと重なっていると思いま すが、それについて薬剤管理官の方でお答え願います。 ○事務局（磯部薬剤管理官）　今の丸山委員の御指摘に関しまして、確かに、今回の検証 結果でも、実際にそういう結果が出てきていると思いますが、単純に考えましても、後発 品の使用促進ということで、薬局の方から見ますと非常に備蓄品目が増えると、これは事 実でございます。それで、先ほど山本委員のお話もありましたように、同じ有効成分でた くさんの会社が銘柄を出されていると、ではそういったものをどういうふうにするのかと いうような御指摘もおっしゃるとおりだろうなと、こういうふうに思っております。 　そういった状況の中で、では、薬局サイドも無理なく対応できるような方策として例え ばどういうものがあるのか、これは医師の側、薬剤師の側、いろいろあろうかと思います ので、総合的に後発品の利用促進が実際に進めるような形でどんなことをやればいいのか ということについては、まさしく次回の改定に向けての議論であろうというふうに思って おりますので、そのように議論をしていきたいと思っているところでございます。 ○山本委員　薬局の話が出ましたので、ちょっと弁解をしておきます。丸山委員のおっし ゃるように、処方されている薬に対してすべてではありませんが、後発品があるのだとい うことは確かです。しかし一方で、処方せんへの記載、薬価は銘柄で収載されております ので、すべての後発品を果たして物理的にどうかという問題もございます。１万数千のも のの収載品の全部を、とまでは多分おっしゃらないだろうと思いますので、十分に対応で きるような体制を準備しております。また、薬剤師の説明の仕方が不十分で患者さんに御 理解がいただけなかったのかもしれませんが、調査をしてみましても、毎月毎月在庫が増 えながら、その増えるものが後発品になっている傾向がございますので、そうした意味で 今管理官がお話しになったようなことも含めて、我々としては協力、積極的にそれにかか わっていくというふうに考えておりますので、その辺の御理解をいただきたいと思います。 ○丸山委員　在庫管理の経営に与える重さというのは十分理解しているつもりでございま して、過重な負担を薬局にお願いするというつもりはないのだけれども、後発品の利用促 進のためのシステムが何かもっと要るように思いますし、それから、やはり、何かのイン センティブがないと後発品の利用促進が進まない、そういうような感じもいたします。只 今、改定に向けての一つの課題だというお話もあったので、そのときにそういった点もい ろいろ工夫してやっていったらいいかというふうに思います。 ○飯沼委員　処方せんを書く方の立場から申し上げたいと思いますけれども、昨年は日本 医師会で５月、６月、７月と、会員のアンケート調査を大々的に行いました。そのときの 結果等につきましてはパブリッシュされておりますけれども、結局、我々処方をする側が 安心して、しかもいつでも供給できるという、最低の条件をクリアできるような薬のサプ ライのシステムがない限りは、我々は安心して処方ができないわけでありまして、そこら 辺のところの管理等につきまして、十分な精度を持ってやっていただきたいということを 要望だけしておきます。 ○土田会長　ありがとうございました。 　一応問題を整理しながら御了解いただきたいと思いますが、つまり、今回の提案につき ましては、年１回の改定を２回にしたいという趣旨でございました。それにつきまして、 対馬委員及び丸山委員の方から、通常というか、ほかの薬と同じように年４回の方向で検 討していただきたいという趣旨の発言がございました。したがいまして、今後の方向とし ては年４回にするという方向で検討を進めるという前提の下で、とりあえず今年度は年２ 回ということで御了解いただきたいと思います。 　ただ、その際に、山本委員及び飯沼委員等々からお話がありましたように、安定供給及 び処方の在り方等々につきましてもあわせて次回改定において検討するという含みを残し ながらの今回の承認であるということでよろしいでしょうか。 　よろしいですか。どうもありがとうございました。 　それでは、そういうことで次の議題に移らせていただきます。「後期高齢者医療の在り 方に関する基本的考え方」につきまして議題としたいと思います。 　これも事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。 ○事務局（原医療課長）　医療課長でございます。 　中医協総−４の資料をごらんいただきたいと思います。後期高齢者医療の制度につきま しては、平成２０年４月１日から施行されることになっておりまして、７５歳以上の方々 について独立した保険制度をつくる。また、それに向けて新たな後期高齢者の医療につい ての診療報酬について中医協でも議論をしていただくことになろうかと思います。 　そこで、その診療報酬を設定する前に、医療をどうあるべきかということで議論が進ん でおります。資料の６ページの参考をごらんいただきたいと思いますが、この「後期高齢 者医療の在り方に関する特別部会」というものを社会保障審議会の中に設置をいたしまし て、現在、後期高齢者医療制度の創設に当たっての後期高齢者の医療の特性等について基 本的な考え方を今回まとめたわけでございます。 　６ページに特別部会の委員の名簿が載っております。部会の委員には、中医協の遠藤委 員にも参画をいただいておりますし、７ページにこれまでの経過として、昨年の１０月５ 日以来７回にわたりましてヒアリングやあるいは議論を重ねていただきまして、４月１１ 日、「基本的考え方」について取りまとめをいただいたところでございます。 　資料の１ページに戻っていただきたいと思います。この「基本的考え方」につきまして は、平成１８年の医療制度改革の一連の法律改正の中で決められましたが、そのときに参 議院で附帯決議が出されております。「後期高齢者医療の新たな診療報酬体系については、 必要かつ適切な医療の確保を前提とし、その上でその心身の特性等にふさわしい診療報酬 とするため、基本的な考え方を平成１８年度中を目途に取りまとめ、国民的な議論に供し た上で策定すること。」とついているところでございます。この特別部会でこの附帯決議 を踏まえて、今回この「基本的考え方」をまとめたわけでございます。現在ホームページ 上でパブリックコメントを募集しておりまして、今後「基本的考え方」についてさらに議 論を深めていくということにしております。 　また、今回の「基本的考え方」の中では、いわゆる支払いについて、診療報酬に関して は全く触れておりませんで、医療そのものをどうするかということを中心にまとめており ます。今後パブリックコメント等も踏まえまして、支払い方法等についても、この特別部 会でさらに議論を深めることとしております。 　その中身でございますが、１番目に後期高齢者の心身の特性についてまとめております。 後期高齢者の特性、もちろん７４歳と７５歳でがらっと変わるわけではありませんけれど も、特に気をつけなければいけない特性ということで、ここは３点にまとめております。 　１つ目は、老化に伴う生理的機能の低下により、治療の長期化、複数疾患への罹患（特 に慢性疾患）が見られる。高齢化すればするほど、やはり複数疾患を持った方々が多くな るということでございます。 　２つ目は、多くの高齢者に、症状の軽重は別として、認知症の問題が見られる。これは、 もちろん重度の方から軽度の方までさまざまでございますが、相当の割合で認知症の問題 があるだろうというふうに言われております。 　３つ目としては、新制度の被保険者である後期高齢者は、この制度の中で、いずれ避け ることができない死を迎えることとなる。７５歳以上は全員入っていただきますので、必 ず人生のエンドステージまで、この保険の制度の中で見ていく形になるということでござ います。 　２番目に、これらの特性を考える上でさらに基本的な視点をどういう形で置くのかとい うことで、これも３点にまとめております。 　１つ目は、後期高齢者の生活を重視した医療ということでございます。これは先ほどの 特性の中で、長期化・慢性化するというようなこともありますので、生活というものも考 えた上で医療も考えていく必要があるだろうということが１つでございます。 　２つ目が、後期高齢者の尊厳に配慮した医療。７５歳以上の方々が対象になりますので、 生きてこられたその人生を尊重して、その方々の尊厳を配慮した形で医療も行われなけれ ばならないということでございます。 　それから３点目は、後期高齢者及びその家族が安心・納得できる医療。特に死を迎える 直前では、やはりその家族も、あるいは本人も安心して命を預けられるような信頼感のあ る医療が求められるということでございます。 　３番目に、これらの方向に対しまして、現在後期高齢者医療における課題ということで、 ここでは５点一応ピックアップしております。１つ目が、複数の疾患を併有しており、あ わせて心のケアも必要となっている。２つ目が、慢性的な疾患のために、その人の生活に 合わせた療養を考える必要がある。３つ目が、複数医療機関を頻回受診する傾向があり、 検査や投薬が多数・重複となる傾向がある。４つ目が、地域における療養を行えるよう、 弱体化している家族及び地域の介護力をサポートしていく必要がある。５つ目が、患者自 身が、正しく理解をして自分の治療法を選択することの重要性が高い。この５点にまとめ ておりますが、そのほかにも多くの課題がございましたが、ここではこの５点に的を絞っ ております。下に１０行ほど説明が書いてありますけれども、そこはちょっと省略をさせ ていただきます。 　４番目の、後期高齢者にふさわしい医療の体系というところでございます。ここでも、 方向としては大きく４つにまとめております。 　まず１つ目が、高齢者の医療で、急性期入院医療にあっても、治療後の生活を見越した 高齢者の評価とマネジメントが必要である。慢性期の医療は、当然ながら、先ほど言いま したように治療が長期になりますので、生活を重視した医療ということが当然求められる わけですが、急性期であっても、その治療後その方がどのような生活をしていかれるのか ということを見越した上で、その治療法の選択というものもあるのではないかということ の御意見もございまして、そのためには、高齢者の評価、あるいはマネジメントの手法な どの導入も考えていく必要があるというふうに言われております。 　２つ目は、入院医療から退院をされてから、あるいは入院医療に入る前の外来医療、あ るいは在宅医療という部分でございますが、入院外の医療では、やはり在宅、特に居住系 施設を含みますけれども、在宅を重視した医療というものを考える必要があるだろう。訪 問診療や訪問看護等の在宅医療の提供が必要である。それから、複数疾患を抱える後期高 齢者を総合的に診る医師が重要になります。それから、医療機関の機能特性に応じた地域 における医療連携というものが必要になる。この３点でまとめております。 　次のページでございますが、地域での療養生活を安心して送るためには、信頼感の確保 された在宅医療が必要だと。そのためには、患者についての情報を共有しつつ、患者を中 心に、医師、歯科医師、薬剤師、看護師等の医療関係者が相互に協力して、チームとして の医療をしていく必要があるだろう。この場合に、医療関係者の連携を調整する役割を担 う医師が置かれる必要があるだろうし、その担う医師は、後期高齢者を総合的に診る医師 が必要であろう、そのように考えているわけであります。 　それから、在宅医療を進める上では、必ず後方支援する医療機関との連携ということが 重要になりますし、またそのほか、特に在宅医療で言われておりましたのは、継続的な口 腔管理でありますとか、あるいは多数の薬剤が投薬されますので、そういう薬剤の管理、 それから、もちろん訪問看護というものの視点が重要であるということが指摘されました。 　それから、在宅ではなくして外来に通ってこられる方についても、やはり後期高齢者を 総合的に診るお医者さんが主治医としてその方を診ていく必要が重要であるという御指摘 がございました。 　それから、地域連携という言葉はたやすいのですが、それは地域によってさまざまな医 療資源が異なりますので、そういう意味では、各地域の実情に応じて進めていくというこ とも必要であろうということになっておりました。 　それから３つ目ですが、介護保険等他のサービスと連携のとれた一体的なサービス提供 ということで、後期高齢者の医療を考える上で、医療だけではなくして、介護保険のサー ビスや、あるいはその他の福祉のサービス等々が連携をして一人の患者さんを支えていく という形が望まれるわけでありまして、特に主治医とケアマネジャーとが緊密な情報交換 を行うということも必要になりますし、医療と介護や福祉のサービスが協調した形で提供 される必要があるというふうに考えているわけであります。 　それから４つ目は、安らかな終末期を迎えるための医療ということで、終末期の医療に ついてはさまざまな議論があるわけでありますけれども、十分に理解した上で患者の自己 決定の重視ということが必要だし、特にがんの末期など十分な疼痛緩和ケアが受けられる ような体制が必要であると指摘をしております。 　それから、５つ目のその他でございますが、この新制度の被保険者である後期高齢者の 負担を考慮して、この制度自体が持続可能性を保てるようにと、また、効果的・効率的な 医療提供の視点が必要である。この部分は、後期高齢者医療制度につきましては、自己負 担が原則１割ということになっておりますし、またその給付費の給付する部分のまた１割 が後期高齢者みずからの保険料で賄うという形になっておりますので、医療費全体が過大 に膨らみますと後期高齢者の負担も大きくなると、こういう視点から、制度の持続性とい うようなものの視点も必要であるという指摘がありました。 　また、後期高齢者にふさわしい医療の体系というものを、ふさわしいものを目指してい くために、今すぐ資源がないという部分もありますので、段階的に取り組みを進めていく 視点も必要であるということが言われたわけであります。 　以上が、「後期高齢者医療の在り方に関する基本的考え方」で、先ほど申しましたが、 現在パブリックコメントを募集しているものでございます。説明は以上でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして質問あるいは御意見ございましたら、どうぞ。 ○竹嶋委員　昨年度の国会の医療制度関連法案改正の附帯決議に基づいて、今こういう形 で進められているということに対しては敬意を表します。 　ただ、非常に心配するのは、今こうして「基本的考え方」が出てまいりましたが、この こと自体、この内容につきましては異論はございませんが、今後の持っていき方、それが もう御存じのように、２００７年の骨太方針、これは毎年やってきておりますが、これは 従前の形でいけば、６月の中旬過ぎに恐らく出るのではないだろうかと思います。そうし ますと、社会保障もその中の一部を含めまして、恐らく次年度の大きな方向性というのが そこで決められてきまして、それからまた決まったものが中医協の中でこれをどう分けな さいという形で来るということを予測するし、それを恐れます。したがいまして、申し上 げたいのは、その前にこういう「基本的考え方」にのっとって、あえて診療報酬という言 葉は使いませんが、来年度の国民にとっての必要な医療費、それがどれほど必要かという ことを私ども真剣にこの中医協の中で考えていく必要があろうと思います。今どこまで、 どの時期までにそれができるのかという具体的な見通しをまず１つお尋ねしたい。 　それからもう１点は、恐らくこの後リハビリテーションの検証部会の報告が出るのです か、わかりませんが、間違っていたら消してください。リハビリを一つ挙げれば、従来問 題になってきておるのですが、いわゆる急性期・回復期リハビリは医療保険で見る、維持 期リハビリは介護保険で見るという分け方がされておりますけれども、これもいろいろな 異論がございまして、その流れをやはりきちっとやっていかなければいけない。そういう 意味では、今保険局と老健局、それからまた医政局などがどういう連携をとってそのあた りを十分論議をなさっていただいているのか、その２点についてお尋ねしたいし、ぜひそ うあってほしいという要望も入れましての質問をさせていただきたいと思います。 ○事務局（原医療課長）　１つ目の国民医療費の総枠はどれぐらい必要かがいつごろわか るのかということでありますが、診療報酬に限ってお話をさせていただくならば、年末の 時期になろうと考えております。 　それから２点目のリハについて、特に医療保険と介護保険の分担ということで昨年の診 療報酬改定で決めていただいたわけでありますけれども、その中で、必ずしも受け皿とい いますか、介護保険の方でも必ずしも十分でないのではないかというようなお話もありま して、現在、介護保険の方では、維持期のリハについて、そのプログラムを充実すべく調 査事業をされているわけであります。その部分につきまして、その連携については、それ ぞれお互いに部局は違いますけれども、リハについてどのような形で、医療保険ではこう いう部分を考えていこう、介護保険ではこういうような形のプログラムはお願いしたいと いうようなことを日常的に十分議論をしているところでございます。 ○石井委員　一つ、社保審と中医協との任務分担についての質問をしたいと思います。こ の資料によると、「後期高齢者医療の在り方に関する特別部会」のところで、最初に、 「ふさわしい医療が提供できるような新たな診療報酬体系を構築することを目的として」 この部会が設置されて、今回「基礎的考え方」が出されたのですが、医療の在り方に関し ては確かにいろいろ書かれていますが、診療報酬の在り方については、まだ書かれていな いと思いますので、これは今後はっきりと出てくるのか、それとも、具体的な診療報酬体 系にかかわるところは、中医協で審議すべきことなのかについて、事務局に、お考えをお 聞きしたい。 　次は意見になりますが、ここで書かれている、特に「後期高齢者にふさわしい医療の体 系」について問題提起されていますが、その（２）と（３）と（４）は医療サービスまた は介護サービスの具体的な給付問題からみれば、同じ問題の各側面だと私は思っておりま す。この間の議論で、リハビリや療養病床問題は、医療保険と介護保険という２つの保険 の給付対象がどちらなのかという問題が、相変わらず中間のところがあいまいなので、ス ムーズな一体的サービス提供ができていないという課題があります。確かに医療と介護は 切り離せないという現場的な意見はあります。切り離せないけれども、給付としてはどち らかの保険の給付としてやらざるを得ないので、これは整理しておいていただかないと現 場は混乱します。現在もそれが続いていると私は理解しています。 　特に慢性期の医療では、疾病管理は果たして医療保険の給付の問題なのか、それとも介 護保険の給付なのか、それともいずれの給付でもないのか。一般的な通院での疾病管理は 医療保険の給付対象でありましたし、そのように給付されてきております。ところが、老 人保健施設における疾病管理は、例えば具体的な投薬まで含んで、これは介護保険の給付 の対象になっています。こういったことは整理していかないとまずいだろうと思います。 既に、昨年の４月にこの中医協において事務局から、さまざまな介護保険施設における医 療給付の在り方について施設類型ごとに多様であることが示されておりました。これはど ういうところで生活していらっしゃっても、そこでの医療はちゃんと保障していくという 建前からして、過不足がないような仕組みをつくる必要があるので、この辺は整理してい くようにこれから討議していただきたい。それから、この点についても原則は社保審で決 めるというのだったら、これをきちっと意識した形で、単純に医療の在り方というのでは なくて、報酬のシステムの在り方についても基本をどちらで考えるのか、はっきりしてい ただきたいと思います。 ○事務局（原医療課長）　１点目でございますけれども、分担につきましては、診療報酬 についての大きな枠組みについては、前回の改定のときにも、社会保障審議会の医療部 会・医療保険部会の方で基本方針を決めていただいて、それに基づいて個々の項目ごとに 値づけをしていくといいますか、点数を設定していくのは中医協の役割と、そういう分担 であったと思います。今回も、先ほど少し触れましたけれども、社会保障審議会の特別部 会においては、大きな考え方、ここでは骨子という形で考えておりますが、それについて まとめていただいた後、中医協の方で個々の項目については議論をお願いするという形に なろうかと思います。 　それから、後半の御意見ということでしたが、介護保険との給付調整の問題、例えば介 護保険にも訪問看護サービスがありますし、医療保険にも訪問看護サービスがある。どう いう場合にはどちらでやるかというのは一応明確にはしておりますし、それから施設にお ける給付のできる・できないも一応明確にはしてありますが、ただし、御意見のように複 雑であるのは確かなことでありますので、どういう形がうまくできるのかというような整 理については今後とも検討を続けていきたいと思います。 ○土田会長　ただ１つ、今石井委員からの質問といいますか、御意見の中で、そういう医 療保険と介護保険との調整が必要であるということは、今課長の方からお答えいただきま したが、その調整はどこで行うのかという質問があったのですが、それはいかがでしょう か。 ○事務局（唐澤総務課長）　総務課長でございます。 　この給付そのものの大きな枠組みは法律で決まるわけでございますけれども、個別にど の部分をカバーするかということについては、これは中医協で御議論をいただくというこ とになると思います。今抽象的なことを申し上げてもあれなのですけれども、ちょっと私 の私見もまじっておりますけれども、石井委員の御指摘、大変重要な点でございまして、 医療保険の給付と現在介護保険で行われております居宅療養管理指導、それぞれの評価み たいなものはどうしていくかというのは、かなり微妙な点がございます。ただ、介護保険 ができましたときには、いろいろこの在宅医療、介護は一体的に提供されておりますけれ ども、在宅介護サービスというものはほとんどございませんでしたので、ない状態でモデ ルをつくっている。今日の状態は、介護サービスというのはかなり増えてまいりましたの で、その介護サービスの量がかなり増えた状態で、今度は在宅医療というものをどういう ふうに組み立てていただくかという御議論は中医協でしていただくことになるのではない かと思っております。これは私が決めることではなくて、ここで御議論いただくことだと 思います。 　以上でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 ○竹嶋委員　重ねて要望なのですが、昨年の診療報酬改定、いろいろなものを含めて、こ れが１７年に決められて、実際にそれを法制化したり、あるいは一部はまだ法制化してい ない面がありますが、そういうものの流れが、実際に検証してみたらいろいろ矛盾があっ たと、それを踏まえて中医協の中で本当に苦しんでああいう一部では建議書を出したりと いうようなことになったわけです。これは非常に大きな反省を私たちは持たなければいけ ないと思うのです。そのためにも、今社保審という名前が出ましたが、中医協のメンバー の中にも、１号側委員、２号側委員もそこに出ています。ですから、そういうところで議 論したものを実際に踏まえながら、こういうところでの議論もしていかなければいけない し、これがなければ本当の国民の皆さんに向かっての実体ある医療はできないと思うので す。 　ですから、私は昨年の反省を踏まえて、今度は４月、今年度初めてですから、次年度に 向けて今から始まるわけですから、そういう意味で、診療報酬につきましても、やはり厚 労省としてはある程度具体的なものを、私たちのこの会議に提示できるものは提示してほ しい。そういう形でいってほしいという要望はさせていただきたいと思います。 ○土田会長　大変重要な御指摘だと思います。これは事務局の方、異論はないと思います ので、よろしくお願いします。 ○古橋専門委員　ただいま石井委員の御指摘のありました医療保険と介護保険のわかりや すい整合とか整理とかという点に関しまして、私も意見を述べさせていただきます。介護 保険と医療保険の適応を受ける人たちには、同時に同じ人が二つの保険の適応になること はよくあります。あるいはサービス提供している、そうした事業の展開者にも同時で事態 が発生してきます。そういう点から見ますと、医療保険と介護保険が変更されていくとき は、同時進行させるということが非常に重要と思います。そこにタイムラグがあったりい たしますと、国民も混乱しますが、こうしたサービス事業を展開している経営側も、やは り経営面の死活問題等も含めて非常に混乱を生じ、かつ、せっかく改革という視点で決め た決め事が揺れ戻ったりするということもございますので、同時進行的にこうした改定な り変更が明らかにされていくということが非常に重要だと思っておりますので、そういう 点で、大変お忙しい行政側とは思いますけれども、タイムラグがあると混乱があり改革が 逆戻りするということをふまえて、同時で改定ということをぜひともよろしくお願いした いと思います。 ○土田会長　重要な指摘だと思います。ただ、現在のところは診療報酬改定と介護報酬改 定の時期は異なっておりますので、そこのところを中医協で決めるわけでは、中医協マタ ーではございませんが、そういう御意見があるということに対して、総務課長いかがです か。 ○事務局（唐澤総務課長）　会長から御指摘いただきましたように、診療報酬改定は２年 に１度ということをお決めいただいておりますし、介護保険は３年に１回、介護保険の事 業運営計画に合わせて改定をするという仕組みになっておりますので、必ず合わせるとい うことは大変難しいと思っております。ただし、今の御意見もございましたように、現場 で例えば在宅の医療と介護というものが混乱なく整理をされて一体的に提供されて、そし てそれが患者さんの生活に大いに役立つということは望ましいことは間違いないわけでご ざいますので、介護の担当部局の方ともよく連携をとって御相談をしていきたいと考えて おります。 ○土田会長　どうもありがとうございます。この点は先ほど竹嶋委員から話があった意見 と重なっておりますが、今回の改定で、リハビリと療養病床の問題で特に顕著にあらわれ たのですが、医療保険と介護保険との役割分担ということはかなり明確に出てきていると。 ただし、役割分担だけではなくて、その後の連携が必要だというところの連携がうまくい っていないという、そういうところが今回の診療報酬改定でいろいろと問題が出てきたと いうことでありますので、したがって、役割分担とあわせて連携をどうするかということ をよくよく介護保険の方とすり合わせをお願いしたいということを改めて申し上げたいと 思います。 　ほかに御意見ございますでしょうか。 ○大島専門委員　長寿医療センターにいるものですから一言だけお話をさせていただきた いと思います。 　この「在り方に関する基本的考え方」というのは、本当によくまとめていただいたと思 います。今すごく大きく医療が変わりつつあって、一言で言えば、病院で完結していた医 療がもう地域全体でカバーしなければいけないという方向に変わっていく。そこで、ここ に述べられていることはほとんど質の話でして、質の話を中医協で行うというのは、あま りふさわしい話ではないのかもわかりませんが、こうあるべきである、あってほしいとい う願いがここにほとんど集約されていると思うのです。本当は、そのあるべき姿を保障し ていくような医療資源の配分だとか、そういった全体構想の中で制度というものが動いて いくというのが一番望ましいのですが、私が今感じているところでは、もう現実の変化の 方が早すぎて、制度を現実の変化に合わせざるを得ないということで、制度が後追いして いるというのが現実かと思います。 　それで、お願いなのですが、これから地域全体でカバーしなければいけないという、こ こに書いてあることを読めば、連携だとか、あるいは継続性だとか、あるいは死を考える だとか、慢性期だけではなくて急性期との連絡体制、あるいはシステムというような言葉 がもういっぱいあります。それで、これからとにかく開業医の先生方の地域での役割とい うのは、今以上に非常に重要なものになってくると思う。ところが、実際の中身、これは ちょっと辛らつな言い方になるかもわかりませんけれども、総合的に診る総合医というの が必要だと書いてあるのですが、その素養が十分にある受け入れ体制が本当にあるのかと いうことになると、まだまだ十分ではないかなと言わざるを得ないような感じが私自身は しておりまして、そういった意味で、今後教育も含めて一体どうやっていくかというのは、 医師会の先生方に重要で、また喫緊な課題としてお願いせざるを得ないだろうと思ってい ます。 　同時に、病院側が急性期型の医療に特化せざるを得ないという流れになってくると思い ますが、病院から出したらそれでおしまいというようなことでは、これは非常に困る話で して、急性期型の医療を、治療をしたらその後一体どうなるかということにまできちんと 責任を持てというようなこともここにはっきり書いてありますので、ということは、地域 全体でカバーするという中に、病院を地域から切り離された形であるのではなくて、地域 の中にある病院だということで、何が言いたいかといいますと、病院の先生方も意識改革 を徹底的に進めていただきたいということを、ちょっと余分なことかもわかりませんけれ ども、お願いをしたいと思います。 ○土田会長　非常に重要な御指摘だと思います。 ○渡辺委員　大島専門委員ともちょっと意見が似ているところがあるのですが、１ページ の中段に書いてありますが、高齢者の方々が安心して本当にこのシステムにこれから任せ られるのか、国民が安心してこの医療制度に本当にすべてお任せできるのかという、国民 に対する安心感をきちっと与えることが一番重要だと思っております。ここに書いてある 「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子を取りまとめる」という、診療報酬体系そのもの は全く医療システムに直結していると思うのです。ですから、この特別部会の中でそうい う医療システムまできちっと骨子をまとめるという意見であるというふうに見えるのです が、そうすると、中医協の中での議論はその具体的なシステムができ上がった後の最終的 な診療報酬そのものだけの範囲なのか、システム構築をするときの意見を中医協としてき ちっと出せるのか、そこのところを１点お伺いしたいところがございます。 　それともう１つ、この特別部会の中で、システムまでをきちっと構築していく、骨子を つくるということであれば、皆さん方も御意見をまとめておりますけれども、一番には、 本当に新しい医療システムになるなということを感じております。それはまさにチーム医 療だと思いますので、具体的にチーム医療を進める連携システムをどうするのかというと ころまでを固めていかないと国民は納得できないのではないかというふうに考えておりま す。それにはまず特にチーム医療で一番重要なのは、在宅等の訪問診療をきちっとやれる システムだと思いますので、そこの点を十分踏まえたさらなる協議を特別部会においても お願いしたいと思いますし、中医協でまたさらに協議する場があれば、それを進めていき たいというふうに考えております。そのまず進める方法としての特別部会での役割をどこ までこの骨子について、医療システムについて構築しようとしているのか、そういう見通 しがありましたらお教えいただきたいと思います。 ○事務局（原医療課長）　基本的に、例えばヒアリングの中でも、在宅医療をやっておら れる方々からいろいろ御意見をいただきましたけれども、それはそれぞれの地域でやり方 は必ずしも一緒ではありません。それはやはり地域でのリソースの問題もあるでしょうし、 やはり主要メンバーが誰かというような問題もあります。そういう形でいきますと、この 中でも少し触れていますが、地域の中である程度やりやすいやり方を考えていく必要があ るだろう。それをシステムとしてこうやれとかああやれというのは、あまりこの中で議論 をするというふうには思っておりません。ただ、例えばこういうような形でやっておられ るものに診療報酬で評価をすべきだとかという話はひょっとしたら出てくるかもわかりま せん。それに基づいて中医協の中で、では、そういうものの点数をどういうふうにあらわ していくかというようなことは中医協でも議論していただくことになるだろうと考えてお ります。 ○渡辺委員　ありがとうございました。 ○山本委員　この特別部会の方でおまとめいただきました「基本的考え方」でありますけ れども、大変方向性がはっきりしていてよくまとめられていると思います。特にその中で 問題点として挙げられています、高齢者がたくさんの薬を飲んでいることの管理を薬局に 任せるという表現ぶりになっておりますことについては、後期高齢者医療の中での薬局の 役割、あるいは薬剤師の役割が明確になったという意味で、大変受け入れやすい話だと思 います。ただそのときに、とりわけ薬をたくさん使っているということが、実は使い過ぎ ているという評価になりかねないことがございます。少し表現は適切ではありませんけれ ども、医療の中で薬は主役にはなかなかなり得ませんが、しかし極めて有能な脇役であり まして、大変重要な位置を占めています。その部分が、今後財政上の問題等はあるとは思 いますが、ついつい費用の枠が先に走ってしまって、まず先に主役の方に、その後になる と脇役が抜けてしまうことにもなりかねなく、７５歳まではあまり問題はないけれども、 １歳年をとった瞬間に必要な医薬品が提供できなくなってしまうというようなことが起こ らないように、先ほど丸山委員からも後発品どうするのだという御議論がありましたが、 そうしたものも十分に提供できるような体制を制度設計の中で組んでいただくということ も必要なのではないかと考えます。とりわけ在宅医療を進めていく上では、医薬品は脇役 ではなくて主役足り得ることもあるわけでありますから、そうした部分を十分に検討に入 れた、今後の特別部会での議論を期待します。その後この中医協の場に来て具体的な診療 報酬の段階になりましても、そうしたことの論点だけは忘れないで議論していきたいとい うことで、この点もあわせてお願いをしたいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 ○邉見委員　この特別部会のこれに関しましては、総論で全くいいことずくめなのです。 ただし、先ほど大島委員の方からありましたように、提供者側の意識改革も大事ですけれ ども、受け手である後期高齢者の意識改革も、やはりいろいろ教育というものがかなり必 要なのではないかと。これはなぜかといいますと、例えば前期高齢者は、先ほど「安心・ 納得できる医療」というのがありますけれども、急に変わるわけではないですから、前期 高齢者、例えば私が胃がんの手術をした人が在宅酸素療法を受けていて、糖尿病であれば、 必ず３つの科を当院で受診されているわけです。こういう風に、専門志向というのは今の 患者さんは物すごく多いわけです。そういうものを急にあなた方は後期高齢者ですからと いうので、一人のオーガナイザーみたいな人が全部診るというふうなことはなかなか難し いかと思うのです。だから、各論になるとこんなにうまくいかないと思うのです。この辺 のところをやはり受け手の方にも少し教育する時間がなければいけないのではないかなと。 そうしないと、この制度は絵に描いたもちになってしまうような気がいたしますので、そ の辺のところの御配慮をお願いしたいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 ○勝村委員　今いろいろな方の御意見を伺いましたが、私もこの「基本的考え方」に書か れている文章は、高齢者における医療の在り方ということでは基本的にもっともな内容で、 哲学的にも非常にすぐれているというふうに思います。それを実現していくというために は、やはりかなり大きな課題なので、今大島委員や邉見委員からの話にもありましたけれ ども、これまでの制度はどうなっていたか、カルテもレセプトもつい最近まで患者は絶対 に見てはいけないというような中で医療が進められてきていたものを、本当に患者の立場 に立って、もっと生活の質の観点に立って、本来高齢者の医療というのは、どういう形が よいか、どんなふうに生活が保障されるべきか、というところまで考え方が変化して来て いるということですので、それを実現していくためには、わたしは相当なリーダーシップ が必要だというふうに思っているわけです。 　ただし、ここは中医協ですから、中医協の中でそれに向けてやれることということで議 論をするのですが、今皆さんから出ている意見で共通していることはどういうことかとい うと、中医協で精一杯議論をしても限界がある、支障を来しているということが、皆さん がおっしゃっていることだと思うのです。なぜ支障を来しているかというと、全体として の大きなリーダーシップがとれていないからだと思うわけです。介護保険と医療保険の改 定のタイミングが違うなどというのは、連携がとれていない証拠なので、その上で、それ でも連携がとれたよい議論をしろと言われても、やはりそれではどうしても限界があって 完全にはうまくいかないということが事実だと思うのです。 　大島委員から出ていたように、もっといろいろなところで一緒にやっていかないと、こ の「基本的考え方」を実現するためには、相当省を挙げてやらなければいけないという意 見が出されているのだと思います。ということで、わたしは今日のこの議論は、局を越え て省のリーダーシップ、行政としてのリーダーシップをとる事務次官等の立場の人にもぜ ひ伝えていただきたいと思います。この「基本的考え方」を前提にこれからの議論をして いくというためには、自分はこの仕事が役割だから、この仕事だけやりますよという縦割 り行政では、本当にもういい医療をつくっていくことは無理だと思いますので、わたしは、 この「考え方」が出されたことを機に、ぜひ大きなリーダーシップを発揮する機会にして いただきたいなというふうにお願いしたいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　まだ御意見あろうかと思いますが、これはまた引き続き特別部会の方からの審議の状況 に応じて報告していただきますので、そのときにまた改めて御意見を伺いたいということ で、次の議題に移らせていただきます。 　平成２０年度の診療報酬改定に向けまして、「今後の検討予定」ということを議題に取 り上げたいと思います。これは前回１号側委員から要請のありました、スケジュールを明 示してほしいということにこたえたものでございます。 　最初に、事務局から説明をお願いします。 ○事務局（原医療課長）　中医協総−５をごらんいただきたいと思います。１枚でござい ます。前回対馬委員の方から、今後のスケジュールということで、どう考えているかを示 してほしいということがありますので、案として今日お示しをさせていただきます。 　右側の欄には、前回平成１８年度の改定での主な項目を並べてございます。これはちょ うど１７年度のスケジュールですが、前回の場合は中医協の在り方の問題で、１７年度の 前半が少し空白になっておりますけれども、１８年度は９月の終わりごろから本格的な議 論が始まったと。２０年度に向けて、今年度でございますが、４月、５月、６月につきま しては、検証部会での検証のまとめや、あるいはいろいろな分科会等でいろいろ検証して いただいている部分がございますので、それらを中心に基本問題小委員会等で報告し、議 論を重ねていただきたいと思っております。 　７月ごろに具体的な検討項目の案を提示させていただいて、例年８月は開催されません ので、９月の頭ごろから具体的な検討項目に沿って改定の議論を集中的にしていただきた いというふうなスケジュールを考えております。 　また、今お話をいたしました後期高齢者の方も、特別部会の方で、１０月ごろを目途に 診療報酬体系の骨格の取りまとめを考えておりまして、それが出されましたら、その部分 についてもまた中医協で議論をお願いすることになろうかと思います。 　あと、具体的な改定のところになりますと、改定率が年末に多分決まってまいりますの で、その後年明け早々に改定について諮問をさせていただきまして、その後、前回でした らパブリックコメント、あるいは１回ですが公聴会を開催して、２月に集中的に点数項目 に沿った議論があって、１５日に答申をいただいている。大体２月１５日ごろというのが ４月からの実施に向けてのぎりぎりの線でございますので、このあたりまでには答申をい ただきたいと思っております。 　以上が説明でございます。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ただいまの説明につきまして御質問、御意見ありますでしょうか。 ○対馬委員　まずちょっと質問をしておきたいのですが、パブコメでありますとか地方公 聴会、前回そういった形でやったのですが、今回はやるのかやらないのか、方向性もちょ っとよくわからなかったのですが、それが１つです。 　あともう１つの質問は、２月１５日ぐらいに答申するのが実際の４月１日実施に向けた ぎりぎりの日程だと、こういうお話で、確かにそうなのでしょうけれども、前回も随分議 論をいたしまして、この診療報酬体系自体をできるだけ簡素化していったり、ないしはコ ンピューターに合うといいますか、ＩＴ化の時代にふさわしいようにしていってはどうか ということで、例えば改定のソフトなども前回たしかやってみようという話も承ったとい うふうに思うのですけれども、そのあたり、今回の改定で特にＩＴ化、オンライン請求 等々もあるわけですので、どう考えているか、この２点をまずは質問したいと思います。 ○事務局（原医療課長）　まず、パブコメや公聴会については、中医協の中でやるかやら ないか決めていただければと思います。 　それから、ＩＴ化に向けてということなのですけれども、簡素化は確かに重要な視点で はあると思うのですけれども、あまり簡素化すると現場が大変混乱するというような事態 もあったりしますので、なかなかどういう形でやっていくか難しい部分はありますけれど も、ＩＴ化に資するということでは、電子点数表という形で、必ずしも十分ではないので すけれども、今現在ホームページにも公開しておりますし、そういう形で今回も電子点数 表がつくれるような形でやっていきたい、そういうように考えております。 ○対馬委員　ＩＴ化についてはぜひできるだけ使いやすいようによろしくお願いしたいと 思います。 　それで、ちょっと意見になるのですけれども、全体のスケジュールそのものはこういっ た形になるのかと思うのですが、今回後期高齢者について先ほど来議論がありますとおり、 １０月、１１月あたりは相当これに時間を取られるのだろうと、こういうふうに思います ので、そうしますと、５月、６月、７月ぐらいまででしょうか、このあたりをいかに前さ ばきでもってさばいていくかと、ここが非常に重要だろうと思うのです。例えばですけれ ども、薬価の改定頻度の問題等々がまだ宿題になって残っておるわけですけれども、これ についても、医薬品産業ビジョンとのかかわりとか、いろいろな形で出ていますので、そ ういった問題はできるだけ早くに議論しておくといったことが必要ではないかというのが １つです。 　それからもう１点ですけれども、後期高齢者医療の診療報酬について、支払側としては 先ほどはあまり意見を申し上げなかったのですけれども、意見がないわけではもちろんご ざいませんで、医療部会でありますとか医療保険部会でありますとか、そういったところ には、間違いなく団体としての意見は出させていただいていますので、それはそういうこ とで申し上げていますし、また、中医協の場でもいずれ本格化してきますので、意見を申 し上げていきたいと思うのですが、ただ、先ほど来も出ていますように、かなり個別具体 的なことになりますと、相当難しい課題が多いのだろうと、こういうふうにも思いますの で、秋口から本格的な議論をするためには、できるだけ節目節目でもってこの特別部会で の議論、ないしは医療保険部会・医療部会での議論を含めてこの場にお出しいただいて、 少しそこでたたいておく、もんでおくといったことが必要であろうかと思いますので、こ の２点、意見を申し上げておきたいと思います。 ○土田会長　大変重要な指摘だと思います。これは医療課長、よろしいでしょうか、そう いうことで。 ○事務局（原医療課長）　ちょっとそのとおりできるかどうかはわかりませんが、貴重な 意見として尊重して、スケジュールも考えていきたいと思います。 ○土田会長　そのとおりできるかどうかということだとちょっと困るので、つまり、先ほ ど言っているのは、１０月ぐらいから本格的な議論が始まる前に片づけるものはできるだ け前倒しで片づけて、それでそこで集中的な議論をしていきたいという趣旨ですので、こ れはできるだけそういう方向で、できるだけではない、ぜひそういう方向でお願いしたい と思います。 ○事務局（唐澤総務課長）　補足させていただきます。後期高齢者の特別部会の方は、前 にもお話を申し上げましたけれども、報告がまとまってから中医協に初めて見せるという ようなことではなくて、今の御指摘にございますように、中途中途で審議状況やどんな御 意見が出ているかということを御報告させていただいて、ここでも御意見をいただければ と思っております。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　ほかにございますでしょうか。 ○小島委員　先ほどの課長の説明で、前回の改定のときについてはパブコメあるいは地方 公聴会を２月段階で行ったということでございますけれども、今回もぜひそこはそういう 方向で検討すべきだろうというふうに思っています。これは中医協改革に対する有識者会 議の方でも「国民の声を聴く」場を持つべきだということが出されておりますので、ぜひ そこは、前回は時間もなかったので横浜でやったということですけれども、その辺はどこ で開くかも含めて検討が必要だと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございます。 ○勝村委員　小島委員と同じなのですけれども、そういう意味で、どのタイミングでどう いう形でそれをうまく有効に使えるのかということが大切な問題になると思いますので、 ので、やはり議論する前提として、地方公聴会やパブリックコメントに関する実施時期と か内容についての案もやはり出していただいた方がよいのではないかなというふうに思い ます。 ○土田会長　よろしいでしょうか。 　どうもいろいろありがとうございました。部会につきまして先ほど御意見がありました が、その辺の予定も含めてなるべく早く事務局の方にスケジュールを固めていただきたい と思います。 　それでは、本日の総会はこれで終わりにしたいと思います。 ○竹嶋委員　平成１８年度が終わりまして、中医協も何かいろいろな問題をここで論議し て私どもがそこで確認して行った一つ大きなことがございます。例の建議書でございます 。この重たさを私ども十分考えておりますが、これにつきまして、１月３１日に全委員一 致で意見が反対なく出した。すでに３カ月弱たっておりますが、これが今どういう扱いに なっているか、これは極めて大事なことだと思うのです。それを１つお聞きしたい。全体 の流れの中で結構です。 　それからもう１つ、私どもがその中で地域医療の現場を代表する立場から何度も申し上 げてきましたが、地域医療は混乱している。私も３月に北海道と青森に行ってまいりまし た。それから先週は四国の西条、それから群馬にも行ってまいりました。その地方におき ます７対１入院基本料のもたらしたいろいろな問題、混乱の実情を確かめてまいりました。 　そういう中でもう１つ心配なのは、６月１日にはいわゆるボーナスの時期のあれがあり ますね、６月１日まで就労なさった方にボーナス。そこのところで、やはりまた離職ある いは移動というのが起こるのではないかと、これを今戦々恐々と実はしているのでありま して、その中で、建議書で出した内容、これは中医協で出したのですから、それに基づい てやはり私どもとしては何らかの責任を持って厚生労働大臣に働きかけていくということ です。そのことをぜひこの席でお願いしておきたいし、今どうなっているかをお尋ねして おきたいと思います。 ○土田会長　建議書を出して以降の状況、今すぐ答えられますか、あるいは…… ○事務局（原医療課長）　建議書の中で出されております具体的な項目としては、７対１ 入院基本料の基準の見直しということで、その基準を考える上で、患者の看護の必要度み たいな判定方法の研究に早急に着手して、その結果を踏まえて２０年度の改定において対 応しよう。それからもう１つは、看護職員確保に関する各般の施策について積極的に取り 組むことと、大きく言えばこの二くくりになりますが、前半の新しい基準といいますか、 判定方法については、昨年度も早速、短い期間でしたが、７対１をとっている病院におけ る必要度みたいなものを実際に測定をして、どういう分布になっているかの研究をやりま したし、今年度、さらにそれを７対１以外の１０対１の病院とか、もう少し範囲を広げて、 普通の病院・病棟でどのようになっているか、あるいはそこで使えるようなものは何かと いうものを今年度の前半部分で取りまとめをして、それを改定のときに基準にできるよう に研究を進めていくという状況でございます。 　それから、各般の施策について積極的に取り組めということですが、今年度の予算にお いてもかなりさまざまなものが多分入っておるのでしょうが、医政局の方のマターですの で、今現在手元にはちょっとございません。 ○土田会長　竹嶋委員が聞きたかったのは、つまり、地方の状況が建議書を出して以降ど う変わったのかということだったと思いますが、それは今すぐ答えられないと思いますの で、次回の中医協までに建議書を出して以降変わっているかどうかということを…… ○事務局（原医療課長）　地域の状況についてですが、恐らく一つ大きな変わり目が４月 の時点での年度がわりで退職者と新規採用者というのが多分大きく変わるだろう。それか らもう１つ、竹嶋委員のおっしゃられたボーナス時期、６月の末ごろというのがあるのだ ろうと思うのですが、とりあえず例えば４月の時点で入院基本料、１０対１のところが１ ３対１に下がったのはどれぐらいあるかとか、それを調べるのは、調べられないことはな いのですが、すぐにはちょっと無理です。 　それから、看護職員が１割程度減っても、１割以内であれば、３カ月間は従来の点数で とれるという基準になっていますので、例えば４月に看護師が少し足りなくなったという ところは、それは実際に出てくるのは７月になってからしか出てこないという状況があり ますので、入院基本料の届出等を調査しても、敏感にすぐ直前のことはわからないという 状況でございます。とりあえず、４月１日現在、あるいは１カ月間の実績が要りますので、 多分５月が適当かと思いますが、その時点で７対１がどれぐらいになっているかというよ うな資料は集めてみたいと思っております。 ○土田会長　どうもありがとうございます。そういうことでお願いしたいと思います。 ○古橋専門委員　ただいまのことに関連でございます。 　看護職といたしましては、やはりこの４月にどういう就職動向があったかということか ら事実が明らかになってくるということをずっと意見として述べ続けてまいりました。日 本看護協会は、このことに注目しており、調査表を３，０００施設に発送いたしました。 看護職が予定どおり確保ができたか、できなかったか、その事情はどういうあたりに背景 があるのかということと、入院基本料は近い将来上げられるか、維持なのか、ダウンさせ るのかという内容が主で、簡単な調査でございますが。あと１カ月半前後でこの集計が終 わるのではないかと思っておりますので、機会がちょうだいできれば、またその調査結果 を御報告したいと思います。 ○土田会長　どうもありがとうございました。 　まだこの後検証部会がございます。本日の総会はこのあたりで終了したいと思いますが、 よろしいでしょうか。 　どうもありがとうございました。次回の日程が決まっておりましたら、お願いします。 ○事務局（原医療課長）　次回の日程については未定でございますので、決まり次第御連 絡をさせていただきます。 ○土田会長　それでは、検証部会までしばらくお待ちください。 　　　　【照会先】 　 　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係 　 　 　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８）