別添３
特定不妊治療費助成事業申請書
関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。
記
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注）太枠の中をご記入ください。
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| 受給者番号 |
| 医療機関発行の領収書添付箇所 |
（裏面添付又は別添可）
特定不妊治療費助成事業受診等証明書
下記の者については、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、特定不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記の通り徴収したことを証明します。
平成 年 月 日
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印 |
医療機関記入欄（主治医が記入すること）
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| （※）治療を中断した場合は、その経過についても記入して下さい。 |
(現行)
別添4
特定不妊治療費助成事業台帳
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(現行)
別添
不妊治療実施報告
平成 年１月１日から１２月３１日の間に治療を開始した症例について、次の通り 報告致します。
| 平成 年 月 日 |
| 医療機関の名称及び所在地 |
| 〒 |
| 報告者氏名 |
| １． | 不妊治療の実施の有無 体外受精について
顕微授精について
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| ２． | 実施報告について
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