06/12/06　診療報酬調査専門組織 平成18年度DPC評価分科会　第3回議事録 06／12／06　診療報酬調査専門組織　 　　　　　　平成18年度第3回DPC評価分科会議事録 （1）日時　　平成18年12月6日（水）15：00〜17：00 （2）場所　　厚生労働省専用第18〜20会議室 （3）出席者　委員：西岡清分科会長、原正道分科会長代理、 　　　　　　　　　伊藤澄信委員、柿田章委員、木下勝之委員、熊本一朗委員、 　　　　　　　　　齋藤壽一委員、酒巻哲夫委員、嶋森好子委員、武澤純委員、 　　　　　　　　　田所昌夫委員、谷川原祐介委員、信友浩一委員、松田晋哉委員 　　　　　　　　　山本義一委員、山口俊晴委員、邉見公雄（オブザーバー） 事務局：医療課長、福田企画官、保険医療企画調査室長　　他 （4）議題　 ○７月から１２月までの退院患者に係る調査について（中間報告） 　　　　　　○在院日数の平均の差の理由の検討について （5）議事内容 ○分科会長 　時間になりましたので、平成18年度第３回「診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会」 を開催させていただきます。委員の出欠状況でございますが、本日は池上委員及び吉田委 員より、御欠席との御連絡をいただいております。また松田委員より少しおくれる旨の連 絡をいただいております。なお本日はオブザーバーといたしまして、中医協委員でござい ます邉見委員に御出席いただいております。よろしくお願いいたします。 　それではまず資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○神ノ田補佐 　資料の確認をさせていただきます。一番上に議事次第。その次が委員名簿でございまし て、以下、診調組Ｄ−１からＤ−４まで４種類の資料を用意させていただいております。 Ｄ−１が７月から12月までの退院患者に係る調査について。分厚いものでございます。Ｄ −２が在院日数の平均の差の理由の検討について。Ｄ−３が都道府県別病院数とＤＰＣ算 定病床数。最後のＤ−４が今後の議論の進め方について（案）でございます。不足等がご ざいましたら申し出ていただければと思います。 ○分科会長 　よろしいでしょうか。それでは議事次第にございますように、７月から12月までの退院 患者に係る調査についての議題に移りたいと思います。まず事務局の方から御説明をお願 いいたします。 ○神ノ田補佐 　それでは診調組Ｄ−１に基づきまして御説明を申し上げます。こちらの資料でございま すが、昨年も同様の資料を用意させていただいておりますので、ポイントをかいつまんで 御説明を申し上げます。まず調査の目的でございますが、ＤＰＣ導入の影響評価を行うた めに、診断群分類の妥当性の検証及び診療内容の変化等を評価するための基礎資料を収集 することを目的としております。 　２番の調査方法でございますが、平成18年７月から12月までの退院患者について、「診 療録情報」「レセプト情報」等を収集しておりまして、（２）のところの調査対象でござい ますが、平成15年度ＤＰＣ対象病院が82病院。これは特定機能病院が中心でございます。 平成16年度ＤＰＣ対象病院が62病院。以下18年度が216、ＤＰＣ準備病院が371病院で ございます。調査票でございますが、こちらの資料の後ろにつけさせていただいておりま す。別紙１ということでございますが、ページでいきますと71〜76ページまで用意させて いただいておりますので、適宜ごらんいただければと思います。 　３番の調査の実施状況でございますが、６月８日に調査説明会を開催いたしまして、７ 月以降調査を開始し、８月以降、エラーチェック、データ集計等を行っております。 　３ページでございますが、データ処理フローということで、診療録に基づく疾患情報等 が93万件集まってまいりまして、これについてデータクリーニング、分析対象外データの 除外等を行いまして、分析対象となったものが約85万件ということでございます。これに ついて医療機関別の状況ですとか診断群分類別の状況等について、集計を行ったというこ とでございます。 　４ページでございますが、分析対象データについて１番の２つ目の○にありますが、こ ちらに挙げております14項目につきまして分析対象外としております。次の○のところで 平成15年度ＤＰＣ対象病院においては、提出のあった81病院ということでございます。 82病院あるわけですが、福島県立医科大学病院につきましては、システムエラーの関係で 期日までに提出ができないということでしたので、今回は分析から除外しております。 　２番目のところで、平成14〜17年調査の再集計結果との比較の条件ということでござい ますが、これはすべて上記の条件に再整理をして、比較をしてございます。 　５ページ以降11ページまでは、分析対象外としたデータの状況を各病院ごとにまとめて おります。表頭に分析対象外とした理由ということで14項目を並べておりますが、この中 で多かったのは一般病棟以外の病棟との移動ですとか、４月以前の入院、あるいは４月か ら８月の退院以外というもの。在院日数１日以下といったような項目が多くなっておりま した。 　12ページをごらんいただければと思います。在院日数の状況につきまして、グラフでお 示しをしております。12ページは平成15年度ＤＰＣ対象病院につきまして、平均在院日 数が短いものから順番に棒グラフで並べて整理をしております。短いところでは東海大学 医学部附属病院12.13から、一番長いところで鹿児島大学病院22.62ということでござい ます。全体の平均としては16.83でございました。 　13ページをごらんいただければと思います。こちらが16年度ＤＰＣ対象病院について、 同様の形で整理をしております。短いところで9.51から20.29まででございまして、全体 の平均が14.36となっております。 　14ページが18年度ＤＰＣ対象病院ということで、これは14ページから15ページにか けて整理しております。短いところが9.20、長いところが15ページの一番下で20.50で ございます。全体の平均が14.12でございました。 　16ページがＤＰＣ準備病院でございます。こちらは16、17、18の３ページにわたって 整理をしております。短いところで7.16から長いところでは24.11ということで、全体の 平均が14.89ということでございます。 　19ページ以降でございますが、こちらは年次推移もとっております。15年度ＤＰＣ対象 病院について、各年度ごとに棒グラフで表しておりますが、５年間の在院日数の年次推移 ですと、どの病院におきましても在院日数が短くなる傾向にあるということが読み取れる かと思います。 　続きまして20ページ。こちらは16年度のＤＰＣ対象病院について、同様にグラフ化を しております。同様に短縮傾向にあります。 　21ページ、22ページが18年度ＤＰＣ対象病院でございます。こちらも17年度から18 年度にかけて在院日数が短縮される傾向にございます。 　23ページ以降、非常に細かい文字で恐縮しておりますが、今グラフでお示ししたものに ついて、データをつけさせていただいております。23ページが15年度のＤＰＣ対象病院 でございますが、一番下に全体の数字を載せております。平成14年の平均値をごらんいた だきますと、ちょっと陰がついているところで20.37でございました。これが15年度には 18.97、16年度には18.43、17年度には17.65ということで、18年度には16.83というこ とで、さらに短くなったということが読み取れるかと思います。 　同様に24ページ。16年度ＤＰＣ対象病院におきましても、15.97から平成18年度の14.36 まで、短くなっているということでございます。 　25〜27ページが18年度のＤＰＣ対象病院の状況です。27ページの下をごらんいただき ますと、全体の平均として17年度15.08であったものが、18年度には14.12まで短縮し ております。 　28〜31ページにわたりまして、ＤＰＣ準備病院の在院日数の状況を病院別に掲載させて いただきました。 　続きまして32ページでございます。これはかなり複雑な分析をしておりますが、昨年も 同様の資料を用意させていただいております。在院日数の平均の差に関する検討というこ とで分析を行っております。検討方法について事例を用いて32ページでは御説明しており ますが、事例の前提条件ということで、１つ目の表のところで整理をさせていただいてお ります。この事例につきましては、平成17年から18年にかけて、ＤＰＣ別の在院日数が 減少しているという事例でございます。30日から28.0日に２日ほど在院日数が減少して おります。 　一方で、平成17年から18年にかけて、在院日数の長い診断群分類に該当した件数が、 増加しているということで、ここで見ますと例えば在院日数の50日というところがありま すが、これが17年に２件だったものが、18年には４件になっている。そういうようなこ とで、長い傾向のあるＤＰＣについて、18年には件数が増えているという事例でございま す。ＤＰＣごとの在院日数の変化とＤＰＣごとの患者数の変化の２つの要素の影響につい て検証したいと考えておりますが、それぞれの影響の大きさを検証するためには、一方の 条件をそろえる必要がありますので、そのような操作を以下しております。 　２つ目の表のところで、在院日数の平均の変化による要因について分析するということ で、こちらではＤＰＣごとの患者数の構成を平成17年にそろえるような操作をしておりま す。水色の部分でございますが、17年の件数を18年にも当てはめて、患者構成を調整を しております。その上で在院日数がどう変わるかというところを見ておりますが、17年か ら18年にかけて、30.0日から23.0日に−7.0ということでございますので、この解釈と してはＤＰＣごとの在院日数の変化による影響が−7.0日ということで、いわば効率化が 進んでいるということがわかるかと思います。 　次の最後の表ですが、これも同様の操作をしておりまして、ＤＰＣごとの患者数の構成 の変化による影響を検証するということで、こちらはＤＰＣごとの在院日数の平均を17 年のものにそろえております。ピンク色で表している部分で、17年の在院日数を18年に も当てはめて集計をしております。その結果、17年に30.0日だったものが、18年には36.0 ということで、＋6.0になっております。この解釈につきましては、ＤＰＣごとの患者数 の構成の変化による影響のみ評価しているということで、在院日数の長い患者の割合、つ まり難しい疾患の患者の割合がふえているというような解釈ができるかと思います。その ような分析をしておりまして、33ページ以降にその結果を表で表しております。 　33ページでは平成15年度のＤＰＣ対象病院についてですが、右から２つの列のところ に、ＤＰＣごとの在院日数差の影響と、ＤＰＣの構成の差による影響ということで、それ ぞれ結果を表で整理しております。下の方で全体の平均ということで数字を載せておりま すが、全体ではＤＰＣごとの在院日数の差の影響が−0.77ということで、在院日数につい ては短縮。つまり効率化が進んでいるということでございます。一方、ＤＰＣの構成の差 による影響をごらんいただきますと、0.04ということで、これについてはほとんど変化が ないというような解釈ができるかと思います。 　同様に34ページ以降ごらんいただきますと、平成16年度ＤＰＣ対象病院につきまして は、下の方の全体の欄をごらんいただきますと、ＤＰＣごとの在院日数差の影響が−0.51 ということで、効率化が進んでおりまして、ＤＰＣの構成の差による影響が＋0.31という ことでございますので、難しい患者の割合がふえる傾向にあるということがわかるかと思 います。 　次に35〜37ページまで３ページにわたって、18年度ＤＰＣ対象病院について表でお示 ししております。37ページの下のところで、全体の集計としてはＤＰＣごとの在院日数差 の影響が−1.09ということで効率化が進んでおり、患者構成については＋0.26ということ で、若干難しい患者の割合がふえているという傾向にあります。 　次に38ページでございますが、施設類型別の差の要因ということで、平成17年のデー タを用いて各病院類型別に比較をしております。１つ目の表が平成15年度と平成16年度 のＤＰＣ対象病院の比較でございまして、右の２つのカラムを見ていただきますと、ＤＰ Ｃごとの在院日数差の影響というのが−1.33、ＤＰＣの構成の差による影響が−1.72とい う結果になっています。この解釈としましては、平成15年度ＤＰＣ対象病院に比べて、平 成16年度のＤＰＣ対象病院は−1.33ですから、若干効率的であり、また比較的難しい患 者の割合が少ないというような解釈になるかと思います。 　以下、２つ目の表が15年度18年度のＤＰＣ対象病院の比較でございます。３つ目が16 年度と18年度の比較ということでございます。これをまとめてみますと、効率の面からい きますと、一番いいのが16年度のＤＰＣ対象病院ということになりまして、２番目が平成 18年度のＤＰＣ対象病院。最も悪かったのが平成15年度のＤＰＣ対象病院というような 順番でございます。 　患者構成の方で見ますと、難しい患者が多い順番で申し上げますと、平成15年度ＤＰＣ 対象病院が最も難しい患者が多いということで、２番目が16年度、３番目が18年度とい うような順番になっております。 　39ページですが、同様のことを18年のデータに基づいて分析をしております。結果だ けを申し上げますと、効率性の面で一番効率的であったのが平成18年度。２番目が16年 度、３番目が15年度で、最も効率性が悪かったのがＤＰＣ準備病院というような順番にな っておりました。 　また患者構成でいきますと、難しい患者が多いという傾向のあるところから順番に、平 成15年度、16年度、18年度、ＤＰＣ準備病院というような順番になっております。 　40ページ以降、こちらはグラフを載せておりますが、40ページは救急車による搬送の率 でございます。上のグラフが７月、８月の退院患者のうち、入院時に救急車により搬送さ れてきた患者の割合を率で表しておりまして、平成15年度のＤＰＣ対象病院が他と比べて 低いということがわかるかと思います。下の方が実数でございます。１施設１カ月当たり の数ということでお示しをしております。実数で見ますと年々増加する傾向にございまし て、率で見ると横ばいというような傾向でございます。 　41ページでございます。これは緊急入院について同様の集計をしております。グラフで 整理をしておりますが、率で見ますと先ほどと同様に、15年度ＤＰＣ対象病院の率が他と 比べて低くなっております。下のグラフですが、若干年々増加するような傾向にあるとい うところが読み取れます。率については横ばいでございます。 　42ページでございます。他院よりの紹介ありの率ということで、こちらは率で見ますと、 平成15年度ＤＰＣ対象病院が若干高いという傾向にございます。実数は増加傾向にござい ます。 　43ページをごらんください。こちらは退院先の状況を年次推移で整理しておりまして、 下の方の青いところから順番に、外来自院に退院後に移行したということです。黄色いと ころが外来の他の病院ということ。ピンク色のところが転院で、次が終了、その他という ことで、５つに分けて整理しております。15年のＤＰＣ対象病院をごらんいただきますと、 外来の自院の割合が年々大きくなっているという傾向がございます。一方で、外来他院の 黄色いところですが、その割合が年々小さくなっていくような傾向が読み取れます。 　続きまして44ページをごらんいただければと思います。こちらは退院時の転帰の状況と いうことで、同様の形でグラフ化しております。下の方から青いところが治癒、２番目が 軽快、３番目が寛解で、４番目のピンクのところが不変、次の５番目が増悪です。その次 が医療資源を最も投入した傷病による死亡が続いております。その次が医療資源を最も投 入した傷病以外による死亡。最後がその他ということで、８つに分けて整理しております。 このグラフで特徴的なのは、治癒と軽快のところを合わせますと横ばいということであり ますが、その構成が変わっておりまして、例えば平成15年度ＤＰＣ対象病院で見ますと、 治癒のところが12.51から18年度は4.84まで下がっているということで、治癒の割合が 年々小さくなっていくような傾向になっております。 　続きまして45ページでございます。再入院の状況についてということで分析をしており ます。再入院率の算出方法でございますが、この45ページの下の方にその数式を載せてお りますが、再入院率＝＜のべ入院データ数＞分の＜再入院ありと判断されたデータ数＞と いうことで算出しております。分母の方の＜のべ入院データ数＞でございますが、こちら は収集したデータとして７月から８月の退院患者について、そののべの退院の件数をカウ ントしております。ですから上から順番に患者Ａについては１回、Ｂは１回、Ｃは２回、 Ｄが２回、Ｅが１回、Ｆ・Ｇも１回ということで、これを合計しますと９回ということに なりますので、＜のべ入院データ数＞の分母のところは９になるということでございます。 　一方、分子の方でございますが、＜再入院ありと判断されたデータ数＞ということで、 これは７月から８月にかけて重複があった場合の件数ということで、患者Ｃと患者Ｄにつ きましては、それぞれ２回ずつ退院しているということでございますので、重複している のが２件ということで、分子は２としております。患者Ｅ・Ｆ・Ｇも再入院しているわけ ですが、この対象期間中である７月〜８月からは外れておりますので、こちらは分子には カウントされないということでございます。このようなことで再入院率を算出しておりま すが、その結果を46ページ以降にお示ししております。 　46ページはグラフでございますが、ごらんいただければわかりますように、年々再入院 率が高くなる傾向にございます。その内容を見ますと青い部分の一番下のところですが、 同一疾患での６週間以内の再入院というものの率というのが、年々大きくなる傾向にござ います。 　47〜56ページに、実際のデータを病院別にお示ししております。 　57ページをごらんいただければと思いますが、こちらは各病院類型での患者構成の違い についてということで、ＭＤＣ別患者構成を各病院ごとに、また17年度と18年度のデー タを表の形で整理させていただいております。それぞれ17年と18年を比較していただき ますと、さほど大きな変化はないというところが読み取れるかと思います。下の方に４つ ほど行がありますが、全診断群分類のうち出現したＤＰＣの割合、包括評価診断群分類の うち出現したＤＰＣの割合、包括評価診断群分類に該当したデータの割合と最後が手術を 受けた患者の割合ということで、それぞれ整理をさせていただいております。 　下から２つ目の行をごらんいただきますと、この包括評価診断群分類に該当したデータ の割合というのが、96％を超えるぐらいのところで、それぞれ各病院で非常に高くなって おりますので、ほぼカバーされていることがわかるかと思います。 　58〜70ページまでが実際のデータでございます。71ページ以降は冒頭触れましたが、調 査項目ということでございます。事務局からの説明は以上でございます。 ○分科会長 　ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、何か御質問がございました らお願いいたします。信友委員、どうぞ。 ○信友委員 　データクオリティーのことなのですけれども、最近は話題にならなくなったことですが、 この報告があった診療録に基づく疾患情報が、カルテに戻って突合して、それが正確に反 映されているかどうかですね。これは全部施設に任せてあるわけですけれども、我々が行 って、報告あったコード化されたものとカルテが一致しているかどうかのチェックをする 必要があるか・ないか。だんだん数字がひとり歩きを始める時期になったものだから、そ もそもの大前提のところのデータクオリティーコントロールは、どうなっているのかがち ょっと気になったものですから。 ○分科会長 　その部分は実際にはそこまでは立ち入っていない形でございます。それをさらに追求し ていくかどうかというのは、膨大な仕事になるかと思います。一応性善説の下に話を進め てきていたものですから。その点に関して、信友委員は今後の方向として、何かあります でしょうか。 ○信友委員 　自発的なのが全部我が国のあれなのですけれども、医療機関の病院機構の医療事故防止 センターでの医療事故の報告ですね。報告がない病院がまだ６割ぐらいあるのでしたか。 「それを我々はないと見なす」のですけれども、「えっ」というふうにも言われ始めている わけだから、そっちの方から責められてきたときに、「ではＤＰＣの世界はどうなのです か？」と言われはしないだろうかということです。 ○分科会長 　何かこの点に関しまして、御意見のある委員の方はいらっしゃいますでしょうか。山口 先生、いかがですか。 ○山口委員 　モニタリングということだと思うのですけれども、非常に大変な作業になるので、もし やるとしたら別に少し計画を立ててやらないと、すぐやれと言ってもできないのではない かと思うのですけれども。 ○信友委員 　ぜひモニタリングをランダムにでもですね。もう１ついいですか。紹介を受ける入院患 者さんが４割。しかし退院する患者さんの何割かは、そのＤＰＣ病院の外来にとどまりま すよね。これを医師会あるいは地域医療の方々はどう思われるか、ちょっと気になるので すけれども。 ○分科会長 　この問題は自院の外来へ移行する患者数が徐々にふえているということで、いつも問題 視されてはいるのですけれども、よろしいですか。 ○企画官 　まず最初の信友委員の御質問の「データの確認」の部分ですけれども、１つはやはりい ろいろ全体のデータからの特異値みたいな、外れとかそういったことも含めて、１つは確 認をさせていただきながらというところや、いわゆる時間的なトレンドもありますし、同 時時点で見たときに、ほかとデビエイトしているものはどんな感じなのだろう。またそこ は全体に見た場合にちょっとあれだと、この前の例えば再入院率がやたら高いものは一体 どういうことなのだろうかとか、今回のデータもちょっとごらんいただきますと、再入院 がないというようなところもあったりして、そこは一体どういうところなのだろうとか、 そういったことがございます。 　そこは個別のオンサイトとかいろいろなやり方があると思いますが、いかんせん時間と か人員の問題がいろいろございますので、そういった点は山口委員がおっしゃられたこと も含めて、少しいろいろなやり方もある中で、要はちゃんと出していただくということが 大事なので、そのためのいろいろな方策を考えていけばいいのかなというふうに思ってお ります。ただ、大変貴重な御指摘というふうに思っております。 　その次の御質問でございますが、これは戻るところを要は時間がわからないのですね。 とりあえず退院直後のデータしかとっていないということなので、退院直後はとりあえず 自分の病院に戻っていますというようなところがございまして、このデータのいくつかの 課題は、例えばケアミックスで自分のところに回復リハを持っていたりすると、そこのデ ータを除外してあったりとか、それからもう１つは退院という形でも、直後のものでしか とれていないので、そういう意味では例えば手術をして抜糸なり何らかのフォローアップ まできましたそこから先とか、ある程度糖尿病でも最初非常にリスクなところの最初の管 理とか例えば在宅自己注射とか、そういう最初の部分は在宅でやりました。あるいはＤＰ Ｃ病院でやりました。その後、一定のところでは、基本的にまた地域のかかりつけの先生 にお願いしている部分もあろうかと思うのですが、それがどの程度かというのは実は見え ないというところがありまして、そこはおっしゃるように課題だと思っております。 　そこのところは過去の特別調査などでも、いろいろ地域連携の関係とかで少し与えても らったりもしておりますが、ただ現時点では十分にお答えするようなデータにはなってい ないかと思いますが、直ちにこの数字自体がこれで紹介率が４割ぐらいなのに、逆紹介と いいましょうか、そっちがちょっと少な過ぎるのではないかというところについては、も う少し前後のデータをとっていく必要もあるかなというふうに、御指摘を受けて思ったと ころでございます。 ○分科会長 　ありがとうございます。齋藤委員、どうぞ。 ○齋藤委員 　地域医療連携のキーワードは、１つは逆紹介なのですね。病院から診療所への紹介とい うことで、一括的には確かにＤＰＣの病院で退院した後の行き先が、自院の外来というケ ースがあるかもしれないのですが、それを続けていると、地域医療からだんだん孤立して、 そういう病院は今度は診療所等から非常に重要な症例も送ってもらえないというジレンマ になるので、この自院への外来への行き先というのは、もし病院がその地域で生き残って いくとすれば自然と頭打ちにならざるを得ない。地域医療連携の構造というのは、そうい うものでかなりでき上がってきているというふうに理解しております。 ○分科会長 　ありがとうございます。実際には先ほど企画官から御説明のありましたように、入院し て一たんは自院の外来にきて、それからまたいろいろなところを紹介するというようなこ とが多く行われているのではないかと推測しているところでございます。ほかに何か御意 見、御質問はございますでしょうか。どうぞ。 ○信友委員 　再入院の状況がまだこういう表で再集計で示されている。前回の検討であったように、 もう計画された再入院と計画されていない再入院があるから、早く計画されていない再入 院の方がマネジメントで問題だというふうに、もうしていい時期ではないでしょうかね。 ○分科会長 　これに関しましては松田委員の研究班のところで、かなり深く分析したものをまた出し ていただけるとは思っております。再度御質問をいただけたらと思います。ほかによろし いでしょうか。ありがとうございました。それでは次に在院日数の平均の差の理由の検討 についてと、都道府県別病床数とＤＰＣ算定病床数についての御説明を、事務局からお願 いいたします。 ○神ノ田補佐 　それでは御説明申し上げます。診調組Ｄ−２とＤ−３でございますが、まずＤ−２をご らんいただければと思います。在院日数の平均の差の理由の検討についてということで、 昨年も同様の資料を用意させていただいております。在院日数の平均の差の理由の検討で ございますが、先ほども御説明したとおり、患者構成とＤＰＣごとの在院日数の変化の２ つの要素がございますので、それを調整した上で分析する必要があるということでござい ます。この資料では全国の在院日数の平均と個々の医療機関の在院日数の平均の差を比較 して、各医療機関がどのような状況にあるかというところを分析しております。 　２番の手法のところをごらんいただきますと、まず集計対象は18年度の７〜８月の２カ 月間の退院患者に係るデータを使用しております。（３）の集計方法としましては、平成 18年度調査に参加している全731医療機関のデータを用いて、ＤＰＣごとの在院日数の平 均とＤＰＣごとの患者構成を集計しております。これを基準にして、各医療機関の状況を 比較しているということでございます。その上でということで、まず患者構成の差につき ましては、各医療機関でのＤＰＣごとの在院日数を平成18年全国平均と合わせた上で、医 療期間ごとの患者構成を用いて、患者構成による差を評価しております。またＤＰＣごと の在院日数の差については、今度は各医療機関の患者構成を全国平均にそろえた上で、比 較をしたということでございます。 　その辺の事例を挙げて説明したのが２ページのところでございますが、例ということで 表で表しております。施設名がＡ病院、件数が2156ということで、この在院日数の平均が 18.10ということでございます。その次の欄ですが、全国の在院日数の平均を使用した場 合ということでございますが、こちらは患者構成のみの影響を反映するように補正した在 院日数ということで御理解いただければと思います。これが17.99でございます。下の方 に全国平均15.00とありますので、これを比較した場合、この17.99を15.00で割ったも のが、患者構成の指標という欄の1.20ということになります。この意味するところは、１ 以上である場合には、難しい患者が多いという評価になります。 　次の欄が全国の疾患構成に補正した場合ということで、こちらは在院日数のみの影響を 反映するように補正した在院日数でございます。これも同様に、全国平均の15.00をこち らの13.79で割った数字を、在院日数の指標という欄に1.09ということで載せております。 この数字の意味するところは、１以上の場合に全国平均と比べて、効率がいい傾向にある ことを表しております。 　次の２つの欄ですが、出現種類数と割合ということで、これは昨年は載せておりません でしたが、３回の分析では追加しております。出現種類数が722ということで、この割合 が30.76ということで、Ａ病院については３割ぐらいが出現していたというところもあわ せて整理させていただいております。 　このような分析をしました結果を４ページ以降に表として表しております。こちらは４ 〜12ページまで９ページにわたっています。これが18年度の７〜８月にかけてのデータ を用いたものでございます。 　13〜17ページまで５ページにわたりまして、こちらは17年度の７〜８月にかけてのデ ータを用いた結果でございます。数字だけではちょっとわかりにくいので、グラフ化した ものが18ページ以降でございます。まず18ページの上のグラフですが、15年度のＤＰＣ 対象病院について、これは横軸の方が患者構成の指標です。これは１以上、つまり右の方 に行きますと、難しい、在院日数の長い患者の割合が多いという傾向になりますし、左の 方に寄ると、難しい患者の割合が小さくなるということでございます。縦軸の方は在院日 数の指標でございまして、上に行くほど効率がよくて、下に行くほど悪いということで整 理しております。この15年度のＤＰＣ対象病院について見ますと、プロットされていると ころが右に寄っておりますので、全体の傾向として、難しい患者の割合が多い傾向にある ことが読み取れます。 　下の方の16年度ＤＰＣ対象病院について見ますと、こちらは左右に幅広くばらついてお ります。難しい患者からそうでない患者まで、広くばらついているというところが読み取 れます。 　19ページをごらんいただきますと、上の方のグラフが18年度ＤＰＣ対象病院の結果で す。これは縦軸のところで、上の方に寄っているような傾向にございます。効率がよい病 院が多くなっているのではないかということが読み取れます。下のグラフでＤＰＣ準備病 院についてですが、これは左の方に寄っているような傾向にございます。つまりは難しい 患者の割合が小さいような病院が多いのじゃないかということが推測されます。 　20ページのところ。こちらが各ＭＤＣごとに同じような形でプロットしております。神 経系疾患については真ん中のところにギュッと固まってプロットされております。 　20ページの下の方が眼科系疾患でございまして、こちらは左上の方にばらついていると ころが読み取れます。軽度で効率のよい患者を扱っている病院がいくつかあるような、そ のような傾向にあります。 　21ページでございますが、耳鼻咽喉科系の疾患でございます。こちらで特徴的なのは全 体的には左の方の軽度な方にたくさんプロットされているのですが、右の方にかなり離れ たところにプロットされているものがいくつか見受けられます。これはどういった病院か というところを確認しましたところ、どうも頭頸部のがんを扱っているような病院が、こ ういった中度の右の方にプロットされているということがわかりました。そのような傾向 がございます。下の方が呼吸器系の疾患でございます。 　22ページが循環器系疾患。その下が消化器系疾患、肝臓、胆道、膵臓疾患ということで す。 　23ページが筋骨格系疾患。その下が皮膚・皮下組織の疾患と、いずれも真ん中の方にプ ロットされております。 　24ページへ行きまして、乳房の疾患。内分泌・栄養・代謝に関する疾患も、同様に真ん 中にプロットされております。 　25ページが腎・尿路系疾患及び男性生殖器系疾患でございます。下の方が女性生殖器系 疾患等でございます。 　26ページへまいりまして、上の方が血液・造血器・免疫臓器の疾患です。その下が新生 児疾患・先天性奇形でございますが、こちらは左上の方にいくつかプロットされていると。 つまりは軽度で効率がいい病院がいくつかあるということでございます。 　27ページが小児疾患と、下の方が外傷・熱傷等ということでございます。Ｄ−２につい ては以上でございます。 　続きまして診調組Ｄ−３をごらんいただければと思います。こちらは都道府県別病院数 とＤＰＣ算定病床数ということで、これは都道府県別にＤＰＣ算定をしている病床がどう いう傾向にあるかというところを整理しておりますが、左から順番に総人口と、次の欄が 医療施設調査の一般病床数をとっております。その次が病院数ということで、各病院種別 ごとに病院数を整理しています。その次がＤＰＣ算定病床数でございます。右の２つの欄 ですが、ＤＰＣ算定病床割合ということで、こちらは一般病床数を分母にして、ＤＰＣ算 定病床数がどれぐらいの割合かというところを整理しております。最後に右端の方が人口 10万当たりのＤＰＣ算定病床数ということでございます。 　都道府県別で見てみますと、まず一般病床に占める割合のところですが、最も多いのが 一番下の沖縄県で53.1でございます。次が中ほどの大阪で42.7。３番目が長崎の42.5と なっております。一方、その割合が小さいところですが、一番小さいのが上から３つ目に ある青森県のところですけれど12.4。次が愛媛県で14.7。３番目が下から３つ目の宮崎県 で15.3というようなことになっています。12.4〜53.1までばらついているということで ございます。 　人口10万対当たりで見てみますと、一番多いのがやはり沖縄県で374.63。２番目が長 崎県、366.49です。３番目が石川県の353.65となっております。一方小さいところをご らんいただきますと青森県で99.68です。２番目が新潟県の113.51。３番目が宮崎県で 124.11となっています。一番小さいところの99.68から大きいところの374.63までの幅 があるということでございます。 　２ページをごらんいただきますと、こちらのＤＰＣ病院の望ましい要件につきまして、 集計をしております。 　３ページのところに、ＤＰＣ対象病院となる病院の基準を参考として載せておりますが、 ２つ目の○のところで、上記に加え下記の基準を満たすことが望ましいということで、５ 項目の要件を挙げております。特定集中治療室管理料を算定していること。救命救急入院 料を算定していること等５項目でございます。これらについて満たしているかどうかとい うところを集計したものが、２ページの表でございます。上の表で比率のところをごらん いただけるとわかりやすいと思いますが、病院類型でＤＰＣ準備病院について見ますと、 この望ましい要件を満たしている割合というのが、ほかのところと比べて低くなっている ということがわかります。救命救急入院料の算定ありというのが11.1％。特定集中治療室 管理料がありというのが30.2％。これは15年度のＤＰＣ対象病院が97.6％であるのと比 べると、かなり低くなっております。麻酔管理料82.5％。画像診断管理加算ありが69.3％。 病理診断料ありが64.7％となっております。 　次の表でございますが、望ましい要件の算定件数別に整理しております。この５項目中、 何項目を満たしているかというところで集計をしておりますが、ＤＰＣ準備病院で見てみ ますと、ゼロというところが7.0％ございます。５項目すべて満たしていないというのが ７％あるということでございます。１項目のみ満たしているというのが16.2％。２項目が 20.8％。３項目が29.1％というような数字になっています。事務局からは以上でございま す。 ○分科会長 　ありがとうございます。ただいまの御説明につきまして、御質問等はございますでしょ うか。どうぞ、信友委員。 ○信友委員 　このＤＰＣ病院を二次医療圏ごとに見て、ＤＰＣ病院がゼロの二次医療圏はいくつぐら い、何割ぐらいあるのですか。 ○分科会長 　それはわかりますでしょうか。 ○神ノ田補佐 　済みません。そのようなデータは持ち合わせておりません。 ○分科会長 　ほかに御質問はございますでしょうか。酒巻委員、どうぞ。 ○酒巻委員 　Ｄ−２の２ページに出現の割合（全疾患に対する当該病院群においての疾患出現率）と いうのが今年初めて出てきたのですけれども、この指標を加えると三次元のグラフができ るようになるわけですね。後ろ側にグラフが出ていますけれども、もし出現の割合を加え てグラフを書いたとしたら何か特徴というのが出てくるでしょうか。つまりたくさんの疾 患を扱っている病院というのは、どういうふうに分布しているのかという意味ですけれど も。 ○分科会長 　よろしいですか。お願いします。 ○神ノ田補佐 　そのような分析をしておりませんので、また御意見を参考に、今後さらに詳しい分析を してみたいと思います。 ○酒巻委員 　もう１つよろしいですか。このグラフそのもの、図そのものは昨年も出たのですけれど も、このばらつきの度合いというのは、大体昨年度と同じような大きさ、広さを持ってい るのでしょうか。 ○神ノ田補佐 　ほぼ同じような傾向にあるようです。特に大きな変化はないように認識しております。 ○分科会長 　ちょっとうろ覚えなのですが、去年に比べますと少しまとまってきているような気もす るのですが。 ○酒巻委員 　私もそんなふうに思っているものですから、だんだんこうしてやっていくと、小さくな っていく傾向にあるのかどうかということが、１つちょっと聞きたかったのです。 ○分科会長 　たしか昨年のデータで特定機能病院の部分がかなり小さくまとまりまして、その他の部 分がかなりばらけていたようには思うのですが、それが今回は少しまとまってきているか なと思って、ちょっとこれはまた検討させていただきますが。多分これでそれぞれの病院 が特徴づけられるのかなというふうなことも考えているものですから。 ○酒巻委員 　結局、どうやって病院を特徴づけていくかという指標として、多分これが出ているのだ ろうなというふうに解釈しているものですから、そういう意味でデータの比較といいます か、年次的な比較とか類型をどういうふうにしたらいいかというような考えを、これから どういうふうにこの場所で議論していけるのか、私としては非常に興味があるということ です。 ○分科会長 　ありがとうございます。それは比較があると思いますので、すぐ出るとは思います。ど うぞ、武澤委員。 ○武澤委員 　酒巻先生の御意見を補足するような形になるかもしれませんが、効率性と、どれだけ難 しい患者を診ているかというグラフを見ますと、病院群による特性が出ていると思うので すね。そうすると、どういう病院が本当にＤＰＣの適用病院なのか。おそらく資料もでき つつあると思うのですけれども、その議論を始めていただきたいと思います。単に、最後 のページにありましたＤＰＣ参加要件の患者対看護比２：１とか、特定集中治療室管理料 加算が取れているとかというだけで本当にいいのかどうかです。 　ＤＰＣをとりあえずは急性期病院というふうに括るのであれば、急性期病院の認定要件 は何かと。それからもう１つは地域性があります。最後の表にもありましたけど、地域特 性も考慮した急性期病院のあるべき姿が明示される必要があります。それが即ＤＰＣ対象 病院なのかどうかわかりませんが、地方では、療養型が中心の病院でも急性期の患者も入 院させていれば、ＤＰＣ適用病院になる可能性もあると思うのです。当面が急性期病院と いうことであれば、認定要件をちゃんと議論して頂きたいと思います。 　救急で入院した患者の資料を見ても、救急患者の数は15年度のデータで、救急外来から の入院患者の割合は特定機能病院では低いのですが、入院した救急患者の実数は多いわけ です。ということは、16年度以降にＤＰＣ参加した病院というのは、入院患者のかなりの 部分が救急患者ということになります。。では、特定機能病院のように救急で入院した患者 数は多いけれども、全入院患者にしめる救急患者の割合が少ないといった病院とどっちが 急性期病院なのかという議論も必要だと思うのです。そういう意味では、急性期病院の認 定要件を、データに基づいて地域性も考慮して、考えてはどうかということです。 ○分科会長 　ありがとうございます。酒巻委員、どうぞ。 ○酒巻委員 　このＤＰＣの制度というのは、ある意味で平均値というものを非常に重要視して成り立 っている制度だと思うのですね。そのときに平均値のばらつきというものが余りにも大き くなってしまうと、やはり後々継続的にこれを維持していくなどという議論そのものに、 平均値のばらつきそのものが大きく影響してしまうということを考えざるをえないと思っ ていまして、中に入ってくるその要件をどうするかということだけにこれを使うという意 味ではないのですけれども、少なくとも平均値ということをよく認識した上で、制度その ものを見ていっていただく必要があるというふうに思います。 ○分科会長 　この件に関しましては、かなりいろいろ委員の方の御意見があるかと思うのですが、い かがですか。山口委員、どうぞ。 ○山口委員 　大変おもしろいデータがたくさん出てきて、やはり病院というのはかなりいろいろあっ て、こういうデータをもとにやはりある程度分別していく作業が必要だということがよく わかって、特にがん研なんかこのまま参加するととんでもないことになるので、がんセン ターが苦労しているのはよくわかるのです。ですからそのあたりを御配慮いただいてやっ ていただければ、いい制度ができるかもしれないなと思って、今拝聴していました。 ○分科会長 　齋藤委員、どうぞ。 ○齋藤委員 　ＤＰＣにふさわしいかどうかという問題、あるいはそれは急性期の特徴をよく備えてい るかどうかということでもあると思うのですが、結局、ＤＰＣという包括支払い、あるい は包括評価のそういう機能をどういう病院に当てはめるのが妥当なのか。そういうことだ と思うのですね。だから例えば日本病院会なんかの調査だと、非常に多くの病院がＤＰＣ に深い関心を持っているという成績が出ているわけですね。確かにばらつきがたくさんあ るのですが、こういうものから外れたからといって、日本の病院のＤＰＣ医療にふさわし くない人たちなのかと言うと、そうはなかなか言い切れない。つまりＤＰＣはどんな病院 の評価法であるべきなのかと。そういう一般的な議論にどうしても還元せざるを得ないの かなというふうに思います。 ○分科会長 　ありがとうございます。ほかの委員の先生方、もし何か御意見がございましたら、この 部分がこれからの課題になっていくのかなというふうに考えておりますが。よろしいでし ょうか。とにかく課題でこれから考えていく１つのテーマになると思います。柿田委員、 何かございますか。 ○柿田委員 　私はこのきょうの資料のＤ−３あたりを見て思うのですけれど、先ほど、どなたかがお っしゃっていた、平均が非常にばらついている中で、ＤＰＣ病院は今どんどんふえていっ ているのですね。ですから確かに急性期病院のリーダーシップを持っているような病院資 格のものをＤＰＣにするのか、あるいは全く別の意味でＤＰＣ病院というものを括るのか というところの議論が、これらのデータを使うともう少し出てくるような気がするし、皆 さんの御意見がそれぞれ御自身の基準でおっしゃっているような気がするのですね。 　というのは、例えば今の準備病院で先ほど御指摘があったように、望ましい要件がせっ かくつくってあるのにかかわらず、26病院についてはゼロというようなのが準備病院にな っているわけで、一方は100％そろっている病院もあるわけですが、そういうのを含めて 全部ＤＰＣ病院にすることの意味をどうするのかということもありますので、その辺の議 論をこのばらつきの中からもう少し進めると、落ち着いてくるかなという気がしておりま した。 ○分科会長 　ありがとうございます。課長、どうぞ。 ○医療課長 　ＤＰＣの対象病院をどうするかというのは、支払い報酬をどうするかに密接に結びつい ているものですから、その範囲をどうするかというのは非常にいろいろな周りの状況もあ ると思います。ただ、事実として見ていただきたいのは、１つは初めの方のＤ−１の64 ページですね。これは施設別のＭＤＣ別比率というのが出ています。ここでそのＤＰＣ準 備病院のところで、上の方から少しチラチラと見ていただくと、一番上の病院はＭＤＣの ６番が90.8％。それから２番目はＭＤＣ12が91.4％。このように特化した専門病院であ る。それからＤ−２の資料でも８ページ目ですか。ここで今と同じ順番に並んでいると思 うのですが、この一番右の出現割合を見ていただきますと、大体一けたがずらりとと並ん でいる。後の方に行くと結構二けたは出るのですが、これは平均在院日数を短い順に書い ていますので、すなわちある程度偏った一定分野のところは極めて何か専門的なところに 偏ったというか、それを専門的にやっておられる病院が手を挙げてきておられる。 　また実際の現在の15年度からの中を見ましても、非常に在院日数の指標として高いもの ですね。それを見ますと逆に出現割合が低いものが見られるわけですね。だから既に今言 ったような、ある程度専門特化したようなところも入ってきているし、これから入ってこ ようとして手を挙げておられるところには、そういう病院も入っている。決して排除する ものではないのでしょうけれども、ＤＰＣの病院のとりあえず大学病院から始めて、いわ ゆる急性期病院を中心にやってきましたけれども、それをどう特徴づけるのかというのは、 私どもの方から結論づけるのは、先ほど言いましたように支払い方式と密接な問題があり ますので、今ここでどうこうとは言えませんけれども、そういう状況があるということを 御認識いただきたいなと思います。 ○熊本委員 　今の原課長さんからの御意見に似たような意見なのですけれど、初めは特定機能病院の いわゆる総合病院的な病院から始まったわけですけれど、満足度調査等をいたしましても、 特定の専門領域に特化した病床数の少ないというか、必ずしも何百床もある病院ではない ところも御参加されています。そういったところにこの望ましいという要件を課すことに はならないわけですので、こういう資料のデータを、病床数か、またはどういう診療を目 指していらっしゃるのかで分けて、ぜひ見たいなと考えます。そこにひょっとしたらばら つきの原因、平均からのデビューションの原因があるのであれば、その後をまたちょっと 詳細に見るという、そういった手法が必要じゃないかなと思います。 　それと質問したついでで申しわけないのですけれども、前回のデータはエクセルで公開 していただいたと思うのですけれど、今回もこの予備的なところでも公開していただける のか。それだけちょっと教えていただきたい。 ○神ノ田補佐 　公開する予定でございます。 ○分科会長 　よろしいですか。では齋藤委員、どうぞ。 ○齋藤委員 　ちょっと独断と偏見のそしりを覚悟の上で言えば、ＤＰＣというのはやっぱり確かに特 定機能病院のように、純粋培養的な病院に当てはめるのは問題ないと思うのですが、日本 の病院医療の評価をする場合に、支払い方式の決定についても、あるいは診療の中身の評 価ですね。例えば手術の成功率とかそういう病院そのものの評価をする場合にも、非常に 重要に指標を提供しているわけですね。それから病院自身にとっても経営改善のためのい わゆるベンチマーク解析の手法がどんどん出てくるわけですね。だからそういう点では慢 性期とか療養病床はちょっと別に置くとしても、そうでない病院については、コーディン グが妥当であること。これは絶対条件ですね。アップコーディングで稼ぎまくろうなんて いのは滅相もない話ですから、そういう傾向のある病院は当然排除されますし、それから 当初日本医師会なんかで非常に主張しておられた粗診粗療のそしりの可能性ですね。これ は今のところ、特に特定機能病院等を中心にして考えれば、ほとんどその痕跡がないと思 うのですが、非常に拡大していった場合に、そういう痕跡が最後まで排除しうるかどうか と。そういう視点で検討すべきであって、特定機能病院あるいは純粋な意味での急性期で ないから、ＤＰＣにそぐわないということではないだろうと、私は考えております。 ○木下委員 　この最初のＤ−１の調査の目的のところで、診療群分類の妥当性の検証とそれから診療 内容の変化等を評価するためということでした。データを見ると均質なデータであって、 この解釈として、効率性と重症の患者がいるかどうかという視点でお話しになりましたけ れども、それだけなのか。当初の目的の視点からすると、どう読むべきなのでしょうか。 　つまり最初にDPCが導入された特定機能病院だけで見れば、かなり均一のデータが出て おり、ばらつきが少なくなっています。しかし今度は新たに準備のＤＰＣの入りたいとい う病院を調べますと、おそらくかなりばらついたデータになると思います。そうなります と、当初のような特定機能病院の施設基準をもてば、極めて効率的であるけれども、そう でない病院はDPCは適さないのだと言えるのではないでしょうか。あるいは、どんな病院 でも入れようということにしていくのか。ただいま齋藤委員がお話しになったことと同じ だと思いますが、この調査データの評価について、ぜひ伺いたいのです。 ○信友委員 　私が答えることができると思います。ＤＲＧの試行のときからかかわっているものです から。ＤＲＧは国立病院８つと社会保険病院２つなのですが、決して急性期医療をどうに かしようという発想ではなかったのですね。医療とは何ぞやというのを我々はデータが出 せなかったのです。だから「目に見えるようにしましょう」ということが、ＤＲＧの本来 の発足の目的だったのですね。それを今度ＤＰＣという支払い方法は変わりましたけれど も、病院は何をしているのですかということのデータを出してもらいましょう。そして比 較ができるようになる。現場にいるドクターも、「あ、おれたちはこういうポジションにい るのか」と。ベンチマーキングもできるようになった。支払いがその上にばらつくのかと。 　だから「データを介してみんなが医療提供者のやっていることが見えるようにしましょ う」というのが目的であって、急性期医療オンになった病院をここからやりましょう、あ るいは今までは一定の基準を設けていたところが、どのぐらいにばらついているか。そう いう発想だけなのですね。だからこれからあるとしても、これだけデータで見えるように なったところで、もし急性期医療というのを特定にしないといけないのであるとすれば、 どういう基準が要るかなというのは、ここから出てくるのだと思うのですね。そのための みんながデータでもって医療経営、管理事務を検討していきましょうという世界に入った だけの話なのです。だから目的はこれから「じゃ、これを使って何をするか」を決めてい けばいい時期なのだろうと思いますね。 ○木下委員 　そうしますと、データを介して、病院のやっていることが見えてきた。急性期医療とい う基準が要るという視点から、望ましい急性期医療の提供に関し、標準化ができてくると 思いますね。その意味で、出来るだけクオリティーを上げることにもなるのではないでし ょうか。 ○信友委員 　いや、そうじゃなくて、定型的な医療はこれだ、標準的な医療はこれだということは、 その流れの中では話題にならないのです。何でこれだけばらつくのですかということの説 明をしてくださいという世界に入っているのです。説明ができなかったら、何でそういう ことになっているのですかと、患者さんも地域の診療所の先生方も不安ですよね。 ○木下委員 　結果の使い方としては、これからDPCを取り入れる病院群のばらつきは大きい。なぜ、 ばらつきが大きいかと考えるだけでなく、特定機能病院群に近づけるべきであるというこ とになると思うのですけれども。 ○信友委員 　だからアカウントして、アカウンタブルの世界に医療は入っていきましょうというだけ の話だと思う。だからこれをどう使うかはこれからの話。何しろ親委員会の中医協の話か もしれませんけれども。だから私は今回のデータで関心を持ったのは、いわゆる株式会社 立病院は何かえげつないことをしているのだということをよく言われる方がおられるけれ ども、見ても別に特性のあるグループに入っていないし、特定機能病院と言うけれども、 余り特定されていないと思う。16年度の病院と余り変わりはないなとこう思っているので す。 ○木下委員 　DPCをはじめて導入した病院群から始めて、毎年参入した病院、さらにこれから導入す る病院を比較しているわけですから、DPCとの関係で、データを読むのが当然だと思いま す。 ○信友委員 　目的であるとすれば、皆さんが気にされていたように、それを包括払いにひっつけた場 合に、お医者さんの診療行動が変わるか、変わらないか。それだけをちょっと検証しまし ょうというのが、この目的に書いてあると思うのですね。だからＤＰＣそのものをどう使 うかというのは、一度たりとも初期にも設定もされていなかった経緯があります。 ○分科会長 　ちょっと追加しますかが、そこのＤＰＣ導入のところは、明らかに急性期医療に対して ということは、もう決められて入っているのですね。 ○信友委員 　かもしれないけれど、そのときにデータが出せるのは、大学病院だから出せるだろうと いうことで対応しただけで、大学病院のみが急性期医療をやっていたわけではなくて。 ○分科会長 　そういうわけじゃないですね。 ○信友委員 　であれば、できるだろうということで、パイオニアとして入ってきただけですよね。 ○木下委員 　今は、これだけの多くの病院がＤＰＣの支払い方法を取り入れることに手を挙げてきま した。様々な理由があると思いますが、お話しになった目的で調査した結果は期待通りで あったとしても、実際は、すべての病院はその辺の視点は余りもってないのではないかな と、正直なところ思いますね。 ○信友委員 　それが気になるのですよ。だけど15年度のデータが出たときに、多くの地域の基幹病院 が、早く入って自分たちのデータで比較ができるようにすると。外科医にしてもみんな励 みになると。比較ができるようになったということを、物すごく感激していましたね。だ けどもあれに入ると、何か急性期医療になるからもうかるらしいとか、そういう思いを持 った人たちもいて手を挙げたのは承知していますけれども、本来は比較ができるようにな る。説明をしなければいけない世界というのが画期的だと思います。 ○木下委員 　今では民間病院も含めて、次々に病院がDPCを取り込めると思います。ですが、この調 査の最初の趣旨とは違ってきているのではないかと思いますね。 ○信友委員 　だからここで確認をすることが必要だと思いますね。我々は評価分科会だから、何のた めに評価をするかというのも、そろそろ整理をしておかなければいけない時期だろうと思 いますけれど。 ○木下委員 　DPC導入を意図するところは本当は何なのかなと思います。明らかに、手を挙げる病院 はどんどん入りなさいというような視点が一方ではございます。今ご説明のあった調査の 目的はあるにしても、DPCに関して、その方向性を、我々はどういうふうなことを伝えて いくべきか。このDPCの方向ではない方がいいのだということも、もしかしたらあるかも しれません。そういう意味でデータを読むことも必要だと思います。 ○信友委員 　だから医療のステイクホルダー、利害関係者は、患者さんと支払い側と提供側のペイシ ェント、プロバイダー、ペイヤーと、それぞれこれに対する評価の視点というのは違うと 思うのですね。だから３つの視点でもって我々がコミュニケーションできるような道具を 整理する。思惑を持たないようにするという世界をつくるのが、我々の分科会の仕事だろ うと思っています。 ○分科会長 　この議論はかなり突き詰めなければいけない議論だろうと思います。最終決定は中医協 の方で決めていただくことになるのですが、現時点で私たち、こんなにいいデータが出て きておりますので、これをもとにしてＤＰＣをやるべき病院というのは、どういう病院で あるのかというのも考えてもいいし、全部ＤＰＣをやったといたしましても、その中でこ ういう形のＤＰＣというのでまた分類されてくるかもしれない。そこらに対する１つのコ メントを、私たちは出せればいいかなというふうには考えているのですけれども。齋藤委 員、どうぞ。 ○齋藤委員 　結局、診療行為の評価を何にやってするのがそもそも妥当なのかと。今までは長く出来 高ですから、お薬をたくさん使えばそれについて報酬がつくし、検査をたくさんすれば報 酬がつくと。そういうもの、あるいは一部の技術の多さについて評価しようというのが、 今までの出来高方式だったわけですね。果たして診療行為の評価というのは、そういうも のが最も妥当なのか。 　それとも例えばＤＰＣは包括ですから、嫌でも結果責任を各病院は負うことになるので すね。早くよくなって早く退院していただかなければ、まず経営が非常に悪くなります。 その間に本当に必要な医療を吟味して検討して厳選して投下する。そういう習慣が病院の 中で次第に浸透していくわけですね。だからこれは非常に厳密な意味での急性期に限らな くても、病院医療の本質にかかわる非常に重要な中身を持っているのですね。 　今までは病院では、どんどんどんどん検査してくださいと。治療も大量に過剰診療、過 剰検査をやれば、それだけ収益がふえるわけですが、それと逆で、多分早くよくなって、 早く退院していただかないことには、これはもし病気が長引けば、第１フェーズ、第２フ ェーズ、第３フェーズと、みるみる診療報酬が下がっていきますから、そこで初めて困窮 するということがありますし、患者さんもそれから周辺の医療機関も、非常に結果をしっ かり見ています。 　ですから悪い結果を出していけば、その次にもう紹介してもらえなくて、平均在院日数 短縮に伴う空床を埋め尽くせなくなるのですね。それも必ず起こってくることです。どこ でも平均在院日数が短くなりますから空床がふえるのです。これは特定機能病院でもあり ます。それを埋め尽くせるかどうかは、病院が結果責任において地域医療に回答している かどうかと。そういう構造に結局なっていくのだと思うので、ＤＰＣに手を挙げる病院で、 アップコーディングによる不正とか、粗診粗療の兆しとか、そういうものが排除できると ころは入れていくのが、私は妥当だろうというふうに思います。 ○嶋森委員 　先ほど説明いただいたＤ−２のプロット図で、21の耳鼻科の疾患とか、26ページの新生 児・先天性奇形などのように、ばらつきがある疾患がありますが、このように、プロット 図で集中している疾患とばらつきのある疾患があり、それぞれ特徴的です。私は昨年、看 護必要度の調査を行いましたが、やはり看護必要度の高い疾患に耳鼻科と新生児・先天性 奇形が入っていました。ですからこれらの疾患で横に広がっているというのは、同じ疾患 でも、かなり手が掛かる人と掛からない人がいるということを表しているので、これを包 括でどのように扱っていくのかも課題だと思います。大学病院のような特定機能病院には、 どこかの病院で重症になって、手がかかるようになって運ばれてきて、結局入院期間が長 くなる患者画多くなっているわけですが、耳鼻科疾患でも、特に頭頸部腫瘍とか小児の先 天性奇形など、大学病院でしか治療できない患者が集まってきているように思います。そ ういう意味では病気の特徴が出ていると思いますし、このような疾患をどう扱うかも課題 ではないかと思います。 ○分科会長 　おっしゃるとおりで、ありがとうございます。ほかにこのＤ−２と３に関しまして、御 意見はよろしいでしょうか。どうぞ、山本委員。 ○山本委員 　ＤＰＣに参加する病院が本当にデータを提供して、みんなで比較したいということはわ かるのですけれども、こうやってデータが公開されていますから、正直言ってデータを自 分のところで提供しなくても、こういうデータを拝見すると自分のところのポジションが よくわかるわけで、やはり本当に参加された原因は、やっぱり何となく取り残されるかも しれないとか、あるいはやっぱり経済的なメリットを求めて入ったに違いないと。確かに 経済的なメリットがあるような仕組みも一部あるので、皆さん、入っていますけれども、 これはこの後どのようになるかわからないというところが、みんな非常に不安に思ってい るだけであって、きれいごとばかり言っていられなくて、ただ、そういうことをよく理解 しないで入っている病院がたくさんあるのではないかなというふうに理解しています。 　それから在院日数は今確かに少しずつ減ってはいきますけれども、今多くの病院がやっ ぱり並んでいるのは、空床をつくらないということだと思います。というのは、先日も学 会で、同じ術式なのに何でこんなに退院の日数が違うのだということを聞いたら、「病院の 方から空床をつくらないように言われています」ということをはっきり言いますし、確か に急に世の中に患者さんがふえるわけではありませんから、これは大変なことだと思うの ですね。ですからこの在院日数は、本当に短くなっていっているインセンティブというの は、何となくそうしなくてはいけないと思っているのがほとんどで、本当に真剣にやって いるかどうかは、これはまた別だと思うのです。 　例えばこういうデータは出たかもしれませんけれども、稼働率と例えば在院日数とか、 そういうこととか、何か関係のデータはあるのでしょうか。例えば稼働率が悪い場合ほど 長く置いているとかですね。そういう視点から見たデータはありますか。 ○分科会長 　今のところそのデータは出していないですが。どうぞ、伊藤委員。 ○伊藤委員 　国立病院なんかで見ますと、稼働率については平均在院日数が下がるにつれて稼働率は やっぱり下がります。それはもう病院グループ全体として見たときにそうなっていて、一 番問題になるのは最終的に収益が下がってきているというのが問題になっているところな のです。これは資料を見せていただくと、やっぱり特定機能病院とか一般病院とか、いく つかの類型に分かれるのだろうと思うので、同じ例えば病気であって、特定機能病院とそ れから急性期病院とで、本当に診療の質なり何なりに本当に差がないのかな。もし差がな いのだとしたら、例えば特定機能病院の平均の診療報酬から言うと、１日60,000円ぐらい で、一般病院が40,000円とかということで、その差は一体どこにやっているのだろうかと いう話を、いつかは突き詰めて考えなきゃいけないのじゃないかなというのが、こういう ところのデータからやっぱり気になるところですね。 ○分科会長 　ありがとうございます。このデータをもとにし、いろいろなものが問題点として挙がっ てくると思います。それと大事なのは、このデータをお出しいただけるということで、か なり医療の部分がガラス張りになってきたと。先ほど、信友委員から御指摘のありました、 医療の部分がかなりガラス張りになってきて、国民の方々にも御理解いただけるような状 況をつくっていっているのではないかというふうに思われます。ほかに御意見はよろしい ですか。これだけのせっかくのデータでございますので、いろいろな方面から分析してい って、そして日本の医療の実態みたいなものがはっきりしてくればいいかなと思っていま すが、よろしいでしょうか。 　それでは本日の分科会の議論を踏まえまして、この７月から12月までの退院患者に係る 調査の中間報告につきまして、分科会長でございます私から、基本問題小委員会の方に報 告を行うことにしたいと思います。本日の御議論を踏まえた報告内容につきましては、私 に御一任いただけたらありがたいと思いますが、よろしいでしょうか。ありがとうござい ました。 　それでは次に、今後の議論の進め方について（案）ですが、事務局から御説明をお願い いたします。 ○神ノ田補佐 　それでは診調組Ｄ−４をごらんいただければと思います。こちらの資料の３ページ目を まずごらんいただきたいと思います。参考ということで、「中医協答申附帯意見」ですとか、 ２番のところでは「ＤＰＣの中長期的な在り方に関する論点」ということで、17年11月 16日の中医協資料等をつけさせていただいております。こちらで挙げられております論点 等につきましては、いわばＤＰＣ評価分科会の宿題として検討するようにということで付 託されているというような項目でございますので、これについて今後どのように検討を進 めていけばよいかというところを、御議論いただければと思っております。 　１ページ目にお戻りいただきまして、１番のこれまでの経緯でございますが、１つ目の ○のところで、ＤＰＣ評価分科会においてはこれまで、ＤＰＣ導入の影響評価を行うとと もに、ＤＰＣ対象病院の基準、包括評価の範囲等についても検討を行って、結果を中医協 に報告してまいりました。その結果として２つ目の○のところですが、平成18年度診療報 酬改定におきましては、ここに挙げているような４項目の見直し等を行ったということで ございます。 　次の○のところで、今年度の調査につきましては、５月24日の中医協において「ＤＰＣ 導入の影響評価」という視点から、「制度として安定的に運営する」という視点に基づく調 査内容とすると。また７月から12月までの退院患者に係る調査、診断群分類の妥当性に関 する調査を行うとともに、再入院の動向についても継続的に把握することとされておりま す。 　これを受けまして次の○のところにありますが、10月18日の前回の分科会でございま すが、医療機関からのヒアリングを行いまして、再入院率についての検討を行ったという のがこれまでの経緯でございます。 　今後どのように議論を進めていくかということで、２番目の「早急に検討すべき項目」 と、あと次のページの３番でございますが、「中長期的に検討すべき項目」の２つに分けま して、先ほどの中医協から付託された検討項目の論点を整理させていただいております。 　まず２番目のところの「早急に検討すべき項目」でございますが、中医協におきまして 今年度も引き続き診断群分類の妥当性に関する調査を行うこととされたということで、Ｍ ＤＣごとの作業班がございますので、分類の簡素化等の観点から、診断群分類の見直しに ついて検討を進めていただいたらどうかということでございます。その際、制度として安 定的に運営するという観点も踏まえ、優先度の高いものから検討してはどうかということ で、早急に検討すべきことを整理させていただいております。 　２ページにまいりまして「中長期的に検討すべき項目」として４点挙げております。１ つ目の○が平成18年度診療報酬改定における答申時の附帯意見を踏まえて、円滑導入への 配慮から制度の安定的な運営への配慮に重点を移す観点も踏まえて、調整係数の取扱いな ど、適切な算定ルールの構築について検討することとしてはどうかというのが１つ目でご ざいます。 　２つ目がＤＰＣの一件（一入院）当たり包括評価制度、いわゆるＤＲＧＰＰＳへの移行 可能性について検討することとしてはどうか。 　３点目がＤＰＣに基づく診療報酬請求に関する適切な審査及び診断群分類点数の適切な 設定に資する観点から、詳細な診療行為情報及び点数情報を含む「標準的ＤＰＣ電子レセ プト」の構築について検討してはどうかと。 　最後の○が、医療機関の機能やコストの評価を行う仕組みとして、ＤＰＣ制度を活用し ていくことを検討してはどうかということでございます。 　１点、御議論していただく際にお願いがございます。この３番の中長期的に検討すべき 項目のうち、２つ目の○のところです。ＤＲＧＰＰＳの移行についてで、実は各方面から ＤＲＧＰＰＳに移行するのかどうかというような、あるいは移行すべきじゃないかという ような指摘を受けているところでございまして、この検討項目につきましては、ぜひ踏み 込んだ御議論をお願いできればと思っております。現状において、ＤＲＧＰＰＳに移行で きる状況にあるのかどうかとか、あるいは移行できないとすればどのような問題があるの かとか、あるいは将来に向けてどのような取り組みあるいはタイムスケジュールで、そう いった問題をクリアしていけばいいかとか、そういった詳細について、ぜひこの場で御議 論いただければと思っております。説明は以上でございます。 ○分科会長 　ありがとうございます。非常に重大な課題をこちらの方にいただきましたが、御意見を お願いいたします。齋藤委員、どうぞ。 ○齋藤委員 　まず簡単な方から申しますと、やはり私も平成17年度診断群分類を担当させていただき まして、いろいろなデータのばらつきとかそういうことを見ますと、やはり診断群分類の 妥当性というのは、常に検証していないといけないだろうということが痛感されます。特 に新しい医療行為ですね。薬であるとか検査が入ってくると、それが必ずアウトライヤー として出てまいりまして、特に循環器の領域なんかだと、いろいろな種類の高度なカフィ ーターなど、非常に高額なものが出てくると、それがアウトライヤーとして現在の診断群 分類になじまなくなると。昨年度も電気生理学的な検査といって外出しになりましたけれ ども、そういう問題がありますし、それからやはり救急が非常に問題が多くて、外傷とか 熱傷とか、これは診断群分類にどういうふうになじませていくのかということで、ぜひＭ ＤＣ分類の中でもそれらに重点を置いた診断群分類の妥当性を、やはり精緻でかつ簡素な ものという難しい要求なのですが、検討しないといけないなと私は考えております。 　２つ目のいわゆるＤＲＧＰＰＳの問題ですが、これはちょっとまた変な比喩を出して申 しわけないのですが、日本が原爆を持っていいかどうかという議論。議論そのものは妨げ るものではないという意見もかなりありますので、ＤＲＧＰＰＳの性格を調べるとか、日 本の医療にそういうものがなじむのかどうかとか、そういう議論はいろいろな機会をとら えてやっていくのがよいかなというふうに思いますが、きょうＤＰＣについてのデータや 議論を見ても、ＤＰＣというのはそもそもどういう性格で、どういう病院に当てはめてい って、どういう問題点があるのかというのが、やっとうっすら見えてきたところですね。 だから具体的にそういうＤＲＧＰＰＳをまた、いついつまでにどうしようなんていうタイ ムスケジュールをすれば、医療現場がもう大混乱を起こして、一体何を考えていいのかわ けがわからないということになりますので、調整係数の在り方を検討するとか、それぐら いだとマイナーチェンジですけれども、ＤＲＧＰＰＳは具体的タイムスケジュールに載せ ることには、私は賛成いたしかねます。 　そして特にＤＲＧＰＰＳをやった社会保険病院が２つ入っているので、直接聞いてみた のですが、ＤＰＣよりもっと医師会の先生方が気遣っておられた粗診粗療が、発生しうる 土壌であるというふうな意見もありますので、少なくともＤＰＣ等が粗診粗療を招かない 土壌として成長するまでは、慎重に検討・研究していくのが妥当ではないかなというふう に思っております。 ○分科会長 　ありがとうございます。では邉見委員、どうぞ。 ○邉見オブザーバー 　私も今の２点目のＤＲＧに関しては、もう少し慎重に考えるべきだというふうに思いま す。自治体病院は残念ながらまだ37しか入っていなくて、38になったかもわかりません が、37しか入っていないと思うのですね。準備病院を全部入れましても、今はまだ736で すか。それで先ほどどなたかが二次医療圏にないところもあるのじゃないかと。実際たく さんあるのですね。 　そのような状況下でそのようなところは、例えば自治体病院で言いますと、首長さんが もう新しい投資はするなとかいろいろなことを言って、人をふやせないから診療情報管理 士を雇えないとかいろいろなことがあって、本来は入らなくてはいけないような、大学病 院と同じぐらいの県立の中央病院とか、あるいは政令指定都市の市民病院とか、そういう のもたくさんあるのですね。 　そういうところは今どうしているかというと、調整係数がなくなるのじゃないかとか、 またシステムが変わるのじゃないかとか、いろいろ悩んで議会にちゃんと説明ができない というようなこともあるわけですから、余りシステムがいっぱい変わりますと、これは市 民とかそういうのにアカウンタビリティーがなくなるわけですね。少し安定した制度にし ていただかないと、しょっちゅう変わっているようなものには自治体病院は入れない。 　それから私は田舎の病院ですので、ＪＡ厚生連の方たちにもよく聞きますが、農業とい うのを今非常に落ち目と言ったらおかしいですが、ＪＡ厚生連もそれと同じような考えで、 今様子見みたいになっていますね。そういうふうなところもなかなかできないというふう なことで、余り先走ると、議論というのは「当然そうなるのか」と周りの人は当然そう思 いますので、やはりちょっと私は議論するところも、まだ控えていただきたいなというふ うに思います。ちょっと保守的に過ぎるかもわかりませんけれども。 ○分科会長 　では酒巻委員、どうぞ。 ○酒巻委員 　２つ目の意見の方がかなり活発になっていますので、私も一言いいたいと思いますけれ ども、ここに中長期的に検討すべき項目のうちの４つの項目で、これはそれぞれ相互に関 係があるものというふうに、一応私は思っているのですけれども、特に調整係数の取扱い というのとこの一入院当たりの移行というのは、両方ともかなり大きな激変をもたらすも のだと思うのですね。２つを同時にするということは、まずほとんど難しいといいますか、 大混乱になってしまうということ考えます。それは自分の身の回りの病院のことを考えて みても、そうなるであろうというふうに思いますので、そこのところはやはり順位という ものをつけてやっていかざるをえないというふうに思います。 ○木下委員 　先生方の御意見と基本的に同じです。制度の安定的な運営への配慮に重点を置くという ことは、基本的にこの制度を定着させていこうということです。そのことはどういうこと かと言うと、必ずしも入院患者を対象とするだけではなくて、外来患者にも、手術患者に も、適応を考えているとしか思えません。つまり調整係数の取扱いということは、いずれ は廃止していこうという方向としか我々には読めないわけであります。大学病院が実はう まくやっていると言っても工夫以外の何物でもないのでありまして、そういう具体的な内 容はそれぞれの病院で考えていると思いますが、現実はとにかく全くゆとりのない世界で 診療している一般病院では、そんな工夫にも限界があります。 　そういう状況の中でこのように、包括化して、ゆとりが全くない医療提供状態にしてい くべきかということに対しては、私は極めて慎重であってもらいたいと思います。今日は、 医療界は医療訴訟におびえています。さらに、医療安全が強烈に求められている一方、そ ういったコストは全く支払われません。そんな中で、DRGにしてもＰＰＳもそうですが、 すべてこの４点を今考えることは、反対いたします。本来の医療の在り方からしても、我々 がもっと自由度を与えてもらいたいし、もちろん先ほど齊藤先生が言われたような視点は 大事でございますが、やはり医師としての判断裁量権といったものがあってしかるべきで あると思います。 ○分科会長 　ありがとうございます。武澤委員。 ○武澤委員 　今の御意見にも関係するのですが、確かに手術とかインターベンションの中には、コス ト割れしているものがいくらでもあるわけです。診療報酬がコストを適正に考慮していな いということを考えると、この４番目の医療機関の機能やコストの評価を行う仕組みとし てＤＰＣの制度を活用することは、ぜひ早くしていただきたい。そのような評価をしない とコスト割れの医療を提供している医療機関は経営的に破綻するでしょうし、おそらく看 護師も含めた医療従事者を適正数、雇用出来ない危険性があると思うのです。そういう意 味では、ここの４番目をちゃんとやっていただきたいということが１つです。 　それからもう１つ。一入院の話ですが、一入院をアメリカはもちろんやってきて、ＤＲ Ｇ/ＰＰＳをやってきたわけですけれども、これができた背景としては、以前から医療の質 を評価するインフラがアメリカにはあったわけです。それから在宅とかステップダウンで 患者を診られるようなシステムが片一方で意図的につくられてきた。それがほとんどない 我が国で、今一入院を導入しますと、退院後の患者さんの安全性・治療成績が悪くなる可 能性があります。ですからそれがちゃんと担保できる、あるいはそれをモニタリングでき るようなシステムの存在が前提です。つまり、医療の質とか安全に関する評価指標が全く ない段階で単に経済的インセンティブを医療機関に与えるのは治療成績や安全性の面で危 険です。一入院で実際に医療機関がもうかるかどうかは本当はわかりませんが、もしそう いう形で一入院ということを考えるのであれば、絶対に間違っていると。やはり片一方で 医療の質とか安全性がちゃんと担保できる、または、モニタリングできるということを前 提に初めて導入があるのであって、それがない段階では、これを口にすること自体、時期 尚早ではないかと思います。 ○分科会長 　ありがとうございます。嶋森委員、どうぞ。 ○嶋森委員 　自分の病院の例で恐縮ですが、例えば新しくがんの患者さんのための化学療法剤がどん どん開発されてきているわけで、患者さん側はそういう薬を使って治療してほしいと希望 されます。しかし、このような新しい薬は入院中に使うと、一剤が何十万もするわけで、 もうそれだけでほとんど包括はカバーできないという状況です。それでも患者さんの希望 があって、赤字を覚悟で治療をするというようなことが現実に大学病院などで行われてお ります。がんの専門病院などでは、そのようなこともあって、計画的な再入院ということ につながっているようです。医療者も患者も常に最善の治療を選択したいと思っていても、 新しく導入された治療法をどのようにカバーしていくかについては、まだＤＰＣも十分現 状に合っていないのではないかと思います。そういう新たしい治療法の導入に対して、ど のような対応があるのかというあたりも、検討していく必要があるのではないかと思いま す。私は、4つ目の○に書かれている点が、早く検討討すべき課題ではないかと思います。　 ○分科会長 　ありがとうございます。山口委員。 ○山口委員 　私はちょっとニュアンスが違うのですけれども、この調整係数というのはやはり変える べきだと思います。おそらくいろいろな群別に病院が分かれて、その機能に応じて分ける べきで、そのためにつくってあるケースですから、これは当然こういう妥当なルールがあ れば、それを公開して、それをきちっとつけたらいいということには賛成です。 　それからＤＰＣは一件当たりになぜしないかということですが、私はこれは実は一件当 たりにすべきだと思います。ただし、私自身は包括医療は反対ですから、そもそも反対な のですけれども、ただＤＰＣを受け入れたからには、これは包括医療を受け入れているわ けです。 　なぜ１日当たりにしたかと言ったら、少し甘くしていただいたというところに皆さんい るわけですから、それが嫌だったら返上しなければだめだと思うのです。もうＤＰＣ、や めたと。そうでなければ、当然この仕組みから言えば、一件当たりにしないと包括医療は これ以上進まないと。それをやったかいがないと思うのですね。ですからもしもこれを受 け入れる立場にある方は、やはりこれを受け入れていく方向で検討しないと、しょうがな いのじゃないかと。それが嫌だったら、やめなさいという具合に考えます。 ○分科会長 　非常に貴重な御意見をありがとうございます。それを受け入れろと言われても、すぐに という先生の御提案ではないだろうと思いますが、それまでにはかなりの研究期間は、先 生はお考えになっていらっしゃるのじゃないかと思いますけれど、ありがとうございます。 どうぞ、酒巻先生。 ○酒巻委員 　少し強調させていただきますけれども、武澤先生が言われた地域医療としての医療の質 と安全ということを、やはり制度の全体像としてしっかり組み上げられているかどうかと いうことが、この一入院当たりに移行するときのポイントになると私も思いますので、武 澤先生の御意見には非常に賛成します。 ○齋藤委員 　ちょっと総論的な話ですけれども、やはり医療に関する限り、制度をいじるというのは、 非常にゆっくりと慎重にやらないと、例えば今回の看護師の問題にしても、７：１を病院 単位で入れるというのは、それは長期的に見れば看護師の配分を適切にして、繁忙度の高 いところに厚くするとか、その結果、病床数がだんだん減ってくるであろうとか、これは 10年、20年のスパンで考えることであって、急にがたがたかき混ぜようというのは、もう 医療従事者も病院も診療所も患者も皆疲れ切るだけなのですね。そんなに急ぐ理由は全く ない。そういう点で、今山口先生と出発点は包括を認めるか否かで違うのですが、ゆっく りやらなきゃどうにもならないという、そしてそんなに急ぐ必然性はどこにもないでしょ うというふうに私は思っております。 ○分科会長 　ありがとうございます。松田先生、来られたばかりで申しわけないのですが、いかがで すか。 ○松田委員 　私はちょっと前の仕事が延びてしまいまして、この時間になってしまったのですけれど も、まず一入院当たりにするためには、やっぱり研究班としては少し解決しなければいけ ない課題が多いなというのが実感です。１つはやはり今の現行の診療報酬の請求ルールの 中で、どういうふうに移行していくのかという話が１つと、それからあとの１つは、やは り一件当たりにした場合には、そのアウトライヤーというものを設定しないといけないわ けですけれども、そのアウトライヤーをどのようにやっていくのかということを、やはり 諸外国の例なんかも参考にしてきちんとやっていかなくてはいけない。そのアウトライヤ ーを今度は設定した上で、アウトライヤーをどのように評価するのかということも、きち んと少し考えなければいけないだろうと思います。 　あともう１つは、やはり僕らが中で見ていてデータを分析していて思うのは、かなり施 設間のばらつきが大きいという問題があります。この施設間のばらつきというものは、例 えば標準化できるものができていないのかという視点と、もう１つ、地域差みたいなもの をやはり考えないといけないだろうなと思います。以前、鹿児島大学さんのデータを見せ ていただいて、少し分析させていただいたことがあるのですけれども、やはり離島から来 られる方は1.5倍ぐらいどうしても在院日数が長くなるということを考えると、そういう 遠隔地から来る方をどのように評価するのかというと、やっぱり地域差ケースみたいなも のが必要になると思います。ですからあともう１つはやっぱり評価係数みたいなものもき ちんと設定していかないとまずいので、少しやはり研究ベースでこの辺に移行するための 基礎的な資料をつくらなければいけないというふうに考えております。 ○分科会長 　ありがとうございます。ほかに御意見はございますでしょうか。よろしいでしょうか。 非常にいい御意見をたくさんいただきまして、参考になるかと思いますが、今全体的な意 見の流れといたしましては、やはりこの一入院当たりの包括というのは、全く時期尚早で あるという御意見ではないかというふうに思っていますし、この委員会としてもそういっ た結論ということにさせていただいてもいいのではないかと思いますが、よろしいでしょ うか。ありがとうございます。 　それでちょっと時間があるのですが、せっかく松田先生がおいでになられます。松田先 生のところで再入院の調査などを各種お願いしていると思うのですが、今回はまだ間に合 わないのですけれども、先ほど再入院について、信友委員の方から「予期せぬ再入院の実 態はどうなるのか」というような御意見を少しいただいていたのですが、そんなものに対 して進捗状況みたいなものがもしいただけたらと思うのですけれども、いかがでしょうか。 可能でしょうか。 ○松田委員 　先生、一応今のところやっている作業としては、前回の入院と今回の入院の医療行為の 内容がどういうふうに違っているのかというようなことを、理由別に検討したりというこ とで、少しその理由別の状況を見ておりますので、きょういただいた御意見を少し後で聞 かせていただきまして、それを踏まえて新たな分析を加えたいと思っています。 　済みません。もう話は出てしまったのかもしれませんけれども、一応私の方できょうち ゃんと御説明しなければいけないなと思っていたところで、きょうおくれてしまって説明 できないところが、標準的ＤＰＣ電子レセプトの話もあろうかと思います。この辺は一応 現行の調査を前提としまして、今の整理として、病院の情報システムから大きくずれない 形で、またこの標準的なＤＰＣ電子レセプトの設計というものを、いわゆる審査の方にも 適用できるような形の電子レセプトの提案というものを、制度の仕様の設計というものを 一応研究班の中でやらせていただいておりますので、次の委員会までにはお出しできると 思いますので、それをまた見ていただいて、御批判をいただけたらというふうに考えてお ります。 ○酒巻委員 　今、審査の話が出ましたので、審査とは何であるかということも含めて実はレセプト設 計をしていかないと、やっぱり非常に大きな混乱をこれもまたもたらす可能性があります ので、私自身は電子化していくことは賛成ですけれども、審査の性質そのものもよく御理 解いただいた方がいいと思います。 ○松田委員 　一応今のミニマムなものとして、なぜこのような分類になったのかということのその根 拠がきちんとレセプト的にチェックできるという。これは定評がありますので、それを参 照して、きちんとこの分類になっているということが、レセプトからも見える形。これは 電子的にできると思っていますので、そういうミニマムの設計を考えています。 ○分科会長 　かなり大きな問題になってくると思いますので、先ほどの酒巻委員の御指摘のごとく、 審査というものも別に考えながら進めていただけたらと思います。それからこの４つ目の 項目といたしまして、ＤＰＣのコストの件ですね。これについて先生から何かコメントは ございますでしょうか。 ○松田委員 　これにつきましては、昨年と一昨年度のデータで、かなり推計値が安定してきておりま すので、方法論的にもかなり安定してきたかなと思っています。現行のところで言います と、もう既に約200の施設だと思いますが、昨日の時点でほとんどの施設からデータが集 まっておりますので、一応これから分析に入りたいと考えております。 ○分科会長 　ほかに何かございますでしょうか。山口委員、どうぞ。 ○山口委員 　電子化は大賛成なのですけれども、電子化について一般病院全部にやらせるに当たって はやっぱり相当のコストが要ると思うのですけれども、そういうような試算というのはさ れていますか。 ○松田委員 　まず１つは、いわゆる現行のレセコンの仕組みから、いわゆる厚生労働省のマスターに 対応している限りにおいては、現行の仕組みから移ってこられるような、そういうファイ ル構成を考えています。それから２番目のどのくらいコストがかかるのかと。これはコス トの範囲をどういうふうに見るかということですけれども、一応ＩＴ化のコストの調査と いうのは別途走っておりますので、そちらの方で把握できるものは把握したいなと考えて います。 ○分科会長 　ほかによろしいでしょうか。では、どうもありがとうございます。非常に貴重な御意見 をいただきました。本日の議論は以上としたいと思います。事務局の方から何か連絡事項 はございませんでしょうか。 ○神ノ田補佐 　長時間にわたり御議論をいただきましてありがとうございました。本日の御議論の報告 でございますが、西岡分科会長の方から中医協の基本問題小委員会の方へ御報告いただく 予定でおります。また、次回の開催につきましては、現時点では未定でございます。また 正式な日程が決まり次第、事務局から御連絡させていただきますので、どうぞよろしくお 願いいたします。 ○分科会長 　それでは平成18年度第３回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会を終了させていた だきます。本日はお忙しい中お集まりいただきまして、本当にありがとうございました。 −了− 　　　　　　　【照会先】 　 　 　　厚生労働省保険局医療課包括医療推進係 　 　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７８）