06/08/24 平成18年8月24日慢性期入院評価分科会議事録 ０６／０８／２４　診療報酬調査専門組織 　　　　　　　　　平成１８年度第１回慢性期入院医療の包括評価分科会議事録 （１）日時　　平成１８年８月２４日（木）１６：００〜１７：４５ （２）場所　　三田共用会議所講堂 （３）出席者　池上直己分科会長　高木安雄分科会長代理　天本宏委員 　　　　　　　猪口雄二委員　大塚宣夫委員　木下毅委員 　　　　　　　＜事務局＞ 医療課長　企画官　保険医療企画調査室長　薬剤管理官　　他 （４）議題　　○慢性期入院医療の診療報酬上の評価に関する中医協での審議結果及び その施行状況等 　○平成１８年度慢性期入院医療の包括評価に関する調査の実施について （５）議事内容 ○池上分科会長 　それでは、ただいまより平成18年度第１回診療報酬調査組織・慢性期入院医療の包括評 価調査分科会を開催させていただきます。本日は、お暑いところをお越しいただきまして ありがとうございます。 　まずは、委員の交代がありましたので、事務局より御紹介をお願いいたします。 ○福田企画官 　御紹介させていただきます。 　三上裕司委員にかわりまして、今回から、医療法人財団天翁会新天本病院院長の天本宏 委員でございます。 ○天本委員 　よろしくお願いいたします。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。では、天本委員、よろしくお願いいたします。 　本日の委員の出席状況につきましては、泉委員、近藤委員及び椎名委員より御欠席との 御連絡をいただいております。 　また、オブザーバーとして出席いただくようになっております中医協委員である飯沼委 員からは、少しおくれるとの御連絡をいただいております。 　また、厚労省において異動がありましたので、事務局より紹介をお願いいたします。 ○福田企画官 　７月10日付で保険局医療課長に原徳壽が着任をいたしておりますが、本日、急な所用が ございましておくれて到着する予定になっております。到着し次第、ごあいさつさせてい ただきたいと思っております。 　また、本日付で課長補佐として神ノ田昌博が着任をいたしております。 ○神ノ田補佐 　神ノ田でございます。どうぞよろしくお願いいたします。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。 　それでは、早速ですが議事に入ります。本日は会議の時間が17時45分までとなってお りますので、あらかじめ御了承をお願いいたします。 　まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○福田企画官 　では、資料の確認をさせていただきます。 　議事次第 　座席表 　委員名簿 　診調組　慢−１−１．平成18年度診療報酬改定における主要改定項目について「慢性期 入院医療に係る評価について」抜粋 　診調組　慢−１−２．療養病床に関する診療報酬改定について 　診調組　慢−１−２　参考１．医療区分・ＡＤＬに係る評価票 　診調組　慢−１−２　参考２．医療区分・ＡＤＬに係る評価票　評価の手引き 　診調組　慢−２．平成18年度慢性期入院医療の法各評価に関する調査の実施について （案） 　以上が今回の資料でございます。御確認いただければと思います。 ○池上分科会長 　資料はございますでしょうか。ありがとうございました。 　それでは、最初の議題であります慢性期入院医療の診療報酬上の評価に関する中医協で の審議結果及びその施行状況等について、事務局より報告をお願いいたします。 ○福田企画官 　資料の診調組慢−１−１と慢−１−２、参考１、参考２を用いまして説明をさせていた だきます。 　まず、診調組慢−１−１は「平成18年度の診療報酬改定における主要改定項目について」 ということです。これは、去る２月15日、中医協において、改定の答申がなされるに当た りましてその議論に供し、具体的にこの内容で了解をされた内容についてお示しをしてい るものでございます。こちらは、中医協の議論の過程でこのような考え方のもとで改定が なされたということでございます。具体的な要点については後ほど慢−１−２で御説明さ せていただきますので、その際にあわせてごらんをいただければと思っております。 　それでは、診調組慢−１−２をごらんいただきたいと思います。表紙をおめくりをいた だきまして、スライドの番号のような形でそれぞれ右の下にページ数が振ってございます。 順番が前後して恐縮でございますが、その６ページでございます。 　まず全体像といたしまして、今回の医療療養病床の診療報酬をめぐるこれまでの議論と いいましょうか、そこの部分の大きな流れのおさらいということでございますが、先生方 も御承知のように、平成15年の３月に閣議決定がなされておりまして、その際に慢性期の 入院医療については、病態、日常生活動作能力、看護の必要度等に応じた包括評価を進め られるとともに、介護保険との役割分担の明確化を図るということが閣議決定をされてお ります。 　こういった文脈で中医協のもとに診療報酬の調査専門組織というものが設けられ、その 中に慢性期の分科会が設置をされまして、その閣議決定を踏まえた形での検討が始まった ということでございます。 　そこでの具体的な御議論は、先生方も約３年にわたりましてデータも含め、調査も含め て御議論いただいたわけでございますが、そういった中で昨年の11月に慢性期の分科会と して患者さんの分類案をおまとめをいただいたということでございます。分科会長から中 医協にその案につきまして、11月25日と30日の２日間にわたりまして御説明をいただき、 中医協で基本的にはその方向を踏まえて改定を進めていくという形での御了解を11月30 日の時点で得られました。 　その後、12月１日に医療制度改革大綱というのが政府与党から出されたということでご ざいます。ここで慢性期の部分に関係するところを抜粋いたしますと、慢性期の入院医療 等の効率化の余地があると思われる領域については適正化を図る、といった文言を含む内 容での医療制度改革大綱が12月１日に出されたということでございます。 　さらに、診療報酬の改定に関しては、12月に18年度の予算編成の過程で改定率マイナ ス3.16％というものが出されたということでございます。それとともに、12月には介護の 関係の療養病床の６年後の廃止の方針が打ち出されたということで、そちらについては４ ページの「医療の必要性に応じた療養病床の再編成」というものがその後出されて、それ をベースにしていろいろ議論が進んできたことは、先生方も御承知のとおりでございます。 　そういった中で、介護療養型医療施設の廃止（平成24年３月）については、先の６月の 健康保険法等の改正の議論の中でそういったことも法律の中に位置づけられたという状況 になっております。 　その後、ことしの２月15日でございますが中医協の答申が出されているわけでございま す。その際の点数等については後ほど説明いたしますが、附帯意見といたしまして、慢性 期の入院医療については、患者分類を用いた包括評価の実施状況について、診療報酬調査 専門組織を通じて客観的なデータを収集して検証を行うこと、という形で附帯意見が出さ れているところでございます。 　また、実際の運用に当たっては、難病患者や障害者に対し必要な医療が確保されるよう に十分に配慮すること、という形で附帯意見が出された上で答申がなされたということで ございます。 　その後、３月６日にいわゆる診療報酬の算定告示というものが出されておりますが、医 療療養病床といいましょうか、慢性期の医療につきましては大きな変更であることもござ いまして、具体的な実施については７月施行ということで、施行までに一定の期間を置く という形なっております。 　その後、具体的な運用に関し、医療区分の内容について関係のところから広く御意見を 伺うというような場も設けながら、また４月には療養病床に関する説明会なども都道府県 等を対象として行われまして、広く実際の運用に当たっての問題点、さらには運用に当た っての配慮すべき点というようなことについても関係者と議論を重ねてきたところでござ います。 　そういった中で、今回の改定については７月１日に施行されている、そういう状況にあ るということでございます。 　これは、先生方に分科会で患者分類というものについて御議論いただき、それを踏まえ て中医協で答申がなされ、点数化がなされ、実際に施行されてきているという大きな流れ の部分ということでございます。 　次に７ページの「改革のねらい」というところは、先ほども御説明した点と重なります が、２番目の□になりますが、患者の病態に応じて、医療の必要性の高い患者さんは医療 療養へ、医療の必要性が低く介護の必要性の高い患者さんについては介護関係の老健施設 等、または在宅といったところへ、そういった考え方のもとに改定がなされたということ でございます。 　具体的な改定内容でございますが、これは８ページにお示ししているとおりでございま して、患者分類の導入をいたしまして、平成18年７月以降、医療区分とＡＤＬ区分、こち らにのっとった形での患者さんの分類を行い、具体的な評価については、医療の必要性の 高い患者さんの部分については高く評価をする。一方で、そうではない部分については点 数の適正化を図るという形で点数設定がなされたということでございます。 　なお参考までに、介護関係の点数でございますとか範囲でございますとか、さらにはそ れ以前の状況の点数などについてもお示しをしているところでございます。 　９ページは、具体的な算定に当たってということで、点数の方はそのように改定で決ま りましたが、具体的な算定に当たっての留意事項ということで、こちらもこのような形で 出されております。 　まず一つは、医療従事者の配置要件ということでございます。７月からは25：１／25： １という算定要件。ただし、医療区分２・３の患者さんを８割以上を受け入れている病棟、 医療の必要性の高い患者さんが８割以上というところについては、看護職員について20： １、看護補助者について20：１という厚い職員配置を求めているという形でございます。 　こういった点についても、この分科会の中でも、こういった分類をした際にはこういっ た点についての配慮も必要であるという議論もなされているところでございまして、この 分科会での議論も踏まえながら具体的な算定に当たっての留意事項なども詰めているとこ ろでございます。 　また、やはりこちらの分科会での議論がございました急性増悪期の対応につきましても、 こちらにお示ししてございますように、出来高算定が可能になるという枠組みも設けて、 適切にその患者さんへの医療が提供されるような形にした。それから、180日超の特定療 養費の制度からは、必要性に応じた分類だということで除外をするという形になっている ということでございます。 　また10ページは、患者さんに応じた分類ということでございますので、そういったもの を適切に評価をして、また、その患者さんやその家族にもきちっと情報が伝わるようにと いう形で、定期的に別紙の様式21またはこれに準ずる様式によって作成したもの、これを ベースに説明を行い、さらには診療録への貼付というようなことについてもお示しをして いるところでございます。 　具体的に別紙様式21と申しますのは、資料の慢−１−２の参考１にその代表的な部分に ついてお示しをしておりますので、参考にしていただければと思います。 　次に11ページ、算定に当たっての留意事項で、こちらは今申し上げました別紙様式の 21の一部を抜粋してコピーをしているものでございます。 　13ページは「医療区分について」でございます。こちらも、それぞれの医療区分に位置 づけられる疾患・状態もしくは医療処置については、本分科会でかなり突っ込んだ御議論 をしていただいておりまして、11月にも何回かやっていただいて、その中のデータをもと にしていろいろと入れかえなどもさせていただいているものでございます。基本的に11 月11日にこの分科会で御議論いただいた内容がベースになっておりますが、その後、難病 患者さんへの配慮とかそういう過渡期的な配慮という中で、13ページでございますと、例 えば疾患・状態のところで医療区分３にスモンが入っているところとか、医療区分２です と、疾患・状態のところで難病関係の幾つかの疾患を明示的に例示をしているという形な ど、幾つかの変更をさせていただいておりますが、基本的な区分の内容については、分科 会の議論を踏まえた形で進められてきているということでございます。 　14ページと15ページの「医療区分について」ということでいろいろ書いてございます が、こちらも分科会の中で、一つは定義がはっきりしないと医療機関側も大変に混乱する という点や、それからアップコーディングなどの問題があるので、いたずらに高い区分を 選択できるような形にならないように、条件とかそういった定義をなるべく明確化をすべ きであるという御意見がございました。ここでのいろいろな御意見などを参考にさせてい ただきまして、それぞれについては、こちらに具体的に細かいところまでついておりませ んが、例示として、例えば14ページですと項目の定義とか留意点、どういうときに具体的 にどうなのか、そういったことをできるだけわかりやすく設定をさせていただいていると いうことでございます。こちらも、具体的な医療区分の運用に当たって考えられるさまざ まな課題についてできるだけの対応を考えられる範囲でさせていただいているということ でございます。 　16ページは診療報酬の明細というところで、そういったどのように評価をしたかという 内容についても、ここに書いてございますが、「すべての疾患または状態並びにＡＤＬ区分 を記載すること」という形になっております。ただ、大きな枠組みの変更でございますし、 いきなりすべてをというのは医療現場も非常に負担が多いということもございますので、 ７月から９月の診療分まではこれらの記載を要しない。したがいまして10月からは、診療 報酬明細の中でもこういった医療区分の具体的な判断のバックボーンになるようなものに ついても情報が期待をされる内容になるということでございます。 　17ページは、特殊疾患療養病棟が廃止をされまして、患者分類を用いた評価が適用され る。これは、療養病床の病棟に係るものについては、今回の改定からこのような対応にな っているということを示しているものでございます。先生方は既に御存じのところでござ います。 　19ページから先の幾つかのスライドは、大きな改革の中での経過措置という関係でお示 しをしているものでございます。実は特殊疾患の療養病棟入院料に対する経過措置につい て、例えばでございますが、平成18年６月30日時点で特殊疾患療養病棟入院料の１を算 定する病棟にあっては、同時点で当該病棟に入院している患者さんであって神経難病等に 該当する者については、平成20年３月31日までの間、医療区分３に該当するものとする、 という形で、また次の□については、入院料２については医療区分の２に該当するものと みなす、そういった形の経過措置をお示ししているということでございます。 　また21ページは、障害者施設への配慮ということでございます。こちらも、障害者関係 の方々に対する医療の手助けをするという観点から、こういった区分の当てはめについて も一定の配慮と経過措置をしているということでございます。 　22ページは、介護保険移行準備病棟という形で、経過的に患者の状態に合わせて医師等 の人員の配置を薄くする、そういう形で選択肢を設定する。基本的に今回の改定では医療 の必要性の高い患者さんには厚い体系になっておりますが、そうでない部分につきまして はやや厳しい設定になっておりますので、そういった中で医療経営を進めていかれるに当 たっての選択肢の一つとしてこういったことについても、経過的な措置ではございますが 設定をさせていただいているということでございます。 　23ページは「同一病棟内での病室単位での指定」ということで、これも、従前あったも のについてさらに対象を拡大をして、医療機関でこういった対応をとりやすい形にさせて いただいているということでございます。患者さんの分類というか療養区分を導入する中 で、大きな全体的な仕組みの見直しということもございまして、医療機関に対するそうい った経過的な配慮でございますとか、患者さんへの配慮といった点も含めての経過措置の 中で対応をこのような形で設定をいたしているということでございます。 　24ページ以下はいわゆる事務的な届出の関係でございますので、こちらは説明を省略を させていただければということでございます。 　大変雑ぱくではございますが、この分科会で分類案につきまして大変御熱心に御議論い ただき、それを踏まえて改定が行われ、さらに７月からの施行に際してのさまざまな措置 を取っていることにつきまして、その内容と事実関係について概要を御説明いたしました。 よろしくお願いいたします。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。ただいま御説明いただいた内容について御質問等がございま したら、どうぞお願いいたします。大塚委員、何かございましたら。 ○大塚委員 　ただいまいろいろ御説明をいただきましたが、当分科会の調査結果に基づいて昨年作成 された９段階での分類が基礎となって中医協で審議され、今回の診療報酬が決定されたわ けであります。その結果からみますと、先ほども御説明いただいたように、最も高い医療 区分３では1740点、それから最も低い医療区分１で、ＡＤＬ１では764点、その差はなん と2.3倍。別の見方をすれば、医療区分１は同区分３の４割程度しか手がかかっていない という診療報酬上の評価であろうかと思います。 　そこで、この評価は、私ども調査に実際に携わった者として、また現場を担っている者 としての実感からは非常に大きく乖離しているように思うわけであります。今後、さらに 検討を進める上でも、まず最初に前回の調査では相対的な手のかけられ方、あるいは相対 的なコストにはこのような大きな開きがあったのかどうなのか、前回調査の結果の基本的 なデータをもう一度お示しいただくわけにはいかないかというのがまず１点。 　もう一つは、この分科会でいろいろ検討されたのですが、分科会長として前回の調査結 果の診療報酬決定の活用のされ方についての率直なご感想なり印象なりといったものを伺 えればと思います。 ○池上分科会長 　その前に、医療課長がお見えになりましたので、ちょっとごあいさつをいただきます。 ○原課長 　医療課長の原でございます。今回は新たにと言いますか、この７月から療養病床の診療 報酬の部会を行っているわけであります。そのためにこの分科会で基礎的なところの議論 をずっとしていただいてきたと聞いております。今回、これをもう一度先生方にその結果 の評価をしていただきつつ、それから次の改定に向けてこのまま進んでいくその方向につ いて十分検証しながら議論していただきたいと思っております。時間というのはどんどん たっていきますので、また調査についてもこの検証の部分について時間的にもせっぱ詰ま ったところもございますが、先生方のお知恵を拝借しながら私どももしっかりやっていき たいと思いますので、よろしくお願いいたします。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。 　それでは、大塚委員から二つ質問がありまして、一つは事務局に対してデータの提示を 求める御意見でありましたけど、それについてお答えをいただけますでしょうか。 ○福田企画官 　今回、いろいろ御議論いただくに当たりましては、まさに閣議決定の際にも、一つは診 療報酬の部分でも、コストとか難易度とかそういったことも踏まえて全体として診療報酬 体系を議論していくべきである。それから、慢性期と言いましょうか療養病床については、 今までいろいろな加算もありながらとか、この部分ではございますが、ある意味では一つ の箱であった部分を、患者さんの病態に応じた形での評価を取り入れていくように、そう いった方向性の中で運用いただいたわけでございます。その際にはさまざまな調査をさせ ていただいております。いわゆる診療報酬の明細の写しなどもいただいておりまして、こ れは全体として特殊疾患療養病床の患者さんも含めましてどのくらいの請求点数になって いるのかという平均値などはある程度計算をいたしましておよその目安にさせていただい ておりますし、それから職種ごとの重みを踏まえた時間、職種ごとのウエイトといった形 での時間を用いた評価といったものについてもさせていただいていて、そういった中で病 態に応じてどのくらい平均が差が出てきているかということについても、これは昨年の11 月２日とか11月11日の議論の中で、平均に近い形で標準偏差との関係とかで御議論させ ていただいたり、またそれにさらに材料費とか薬剤費等を乗せたような形のものについて は、平均の費用率という形で出させていただいておりますので、データとしてはもちろん ございますので、どのような形でお出ししたらいいかということについては座長とも相談 をさせていただきたいと思いますが、可能な限り私どもとしても対応させていただきたい と思っております。 　今の時点で、具体的に個々のあれについてどのくらいの点数といいましょうかコストか なというところは余り情報を持ち合わせておりませんので、その辺についてはデータを再 度整理をいたしまして、それを次回なりの機会にお出しいたしまして私どもから説明をさ せていただいて、御質問などをお受けするという形で対応させていただければと思ってお ります。 ○大塚委員 　診療報酬決定に当たってはきっと非常に多くのプロセスがあり、あるいは多くの資料を もとにして決められるのであろう、あるいは政治的ないろいろ意味合いも含めて決定され るであろうということは十分に私どもは承知しておるつもりであります。ただ、我々の分 科会で行った調査の中身について今回の診療報酬区分との関連においてデータを御開示願 いたいというのが私の要望するところであります。 ○福田企画官 　今まで議論をお願いしていた際にも、データクリーニングとの関係で、すべてデータが 出そろった段階というわけではなくて、ある意味ではオンゴーイング的な部分もあったか と思いますので、そういった点についても、最終的にこんな形になりましたということも 含めて、例えばマトリックスの中での患者特性調査の分布の状況とかそういった点につい ても、途中経過でいろいろ、今の時点でのデータではこうですということは御報告をいた しながら御議論をさせていただきたいと思いますが、その後、さまざまな調査の最終的な 結果についてもあわせて御説明させていただければと思っています。 ○池上分科会長 　それでは、先ほど大塚委員から御依頼がありました相対的なコストの格差と診療報酬の 点数の格差の関係に関するデータを御提示いただければと思います。 　２番目の質問は私の分科会長に対してでございまして、それは活用のされ方についてど のように思っているかという御質問であったかと思います。それにつきましては、この調 査専門組織の分科会というのは技術的なことであり、つまり分類をどのように設定するか、 その基準をどうするかということに限られておりまして、点数設定がどうなるのか、ある いは今回のように介護療養病床が廃止になるということは想定しておりませんでしたので、 それについては私の想定外の結果になったということだと思います。 　ただ、当初この分科会を開いたときに、分類の骨格としてどんなものがいいかというこ とで、それを前提に調査が開始されたかと思うのですけど、マトリックスとして医療区分 が３段階、ＡＤＬ区分が３段階、それに認知症加算を設けるというこの枠組みは当初提示 されたわけですので、その範囲の中でのコストを反映した分類ができたと私は考えており ます。それに対するコストを反映した点数となっているどうかについては、大塚委員から 御指摘がありましたので、それは資料を見てまた検討させていただきたいと思います。よ ろしゅうございましょうか。 ○大塚委員 　ありがとうございました。 ○池上分科会長 　ほかにございますでしょうか。 ○天本委員 　私は初めてなのですが、一律定額制がいろいろデメリットがあるということで、患者さ んの状態に合わせた包括評価ということに向かった前提として調査を行ったと思うのです が、いろいろな患者の状態に応じた導入をする際に想定される前提条件というものはいろ いろあったと。また、学説的にも池上分科会長の方もいろいろな形で論文にされていると 思うのですが、それが今回のこういう区分が、調査結果の部分、たしか九つか11区分でし たね。そういうものがこういう形で５区分になったということで、そのような前提条件と いうものはどのように置いておられるのか、その辺もきちっと評価していただければと思 います。 ○池上分科会長 　その点に関しては、先ほど大塚委員からも御質問があったコストと点数の関係というの は、そのまま分類におけるコストと点数の関係ということで、次回、資料を提出いただく ということで対応できるのではないかと思います。ということでよろしゅうございますで しょうか。 ○天本委員 　そのときの議論を踏まえてまた質問させていただきます。 ○池上分科会長 　木下委員、どうぞ。 ○木下委員 　医療区分の意味づけというのはどういうふうになっているかというので、時間数でいろ いろコストで分けて作業をしたわけですけど、多分11月２日のときに私は、医療区分１が 入院の必要のない人というふうに判断しないように、という発言をしていると思います。 そのとき分科会長から、この分科会ではただコストによって分けるだけで、その辺は中医 協が決めることだというようなお話だったのですが、中医協では医療区分１は入院の必要 がない人だ、という説明がされていたと思うのです。その辺の条件がはっきりしないと、 分類していってもどうそれを使うのかわからないということになると、分類の中身につい ても影響があると思うので、その辺は今後はっきりとしておく必要があるのではないと思 うのと、それから、１、２、３の比率はどういうふうに決めたらいいのかという議論が余 りされていなかったので、その辺もはっきりと議論しておくべきだと考えます。 ○池上分科会長 　それで、先生としては具体的にどういう対応を事務局に。 ○木下委員 　医療区分の意味づけが、１を療養病床に入院する必要がないという判断をするなら、そ の前提で区分の見直しをしなければいけないかもしれないし、その辺の条件をはっきりと 提示していただいた方がいいのかなと。 ○池上分科会長 　つまり、技術的に分類の基準を決める上で、医療区分１というのは政策的にみて入院の 必要はないという前提に立つかどうかということを明示してほしいということでございま すか。 ○木下委員 　そうですね。 ○池上分科会長 　そういう木下委員からの御指摘がございまして、これについてわかる範囲で事務局とし てお答えいただけますでしょうか。 ○福田企画官 　今、木下先生からお話がありましたように、まさにその部分は11月のときには議論にな っていて、おっしゃるとおりの部分でありまして、その際には事務局としてはそこまでの 具体的な意味づけという形でなくて、診療行為と時間というようなものを統計的にいろい ろ分析をしてみて、その中での説明力や説明時に一番高く出るようなものを結果的に用い たときに、今回のような範囲であった、そんな説明ぶりをしているかと思いますが、そう いった中で今回こういった形での診療報酬の改定も出てきておりますので、具体的に私の ところでどういうふうにというのは申し上げにくいところがあるのでございますが、今、 木下先生から御指摘があったような点を含めていろいろな議論をしていく必要があると事 務局としては感じております。 ○池上分科会長 　それでは、今後の審議の中でそれを踏まえて話していくということでよろしゅうござい ましょうか。 ○木下委員 　はい。 ○池上分科会長 　猪口先生は何かございますでしょうか。 ○猪口委員 　前回、ここがある程度出した分類ということですね、実際、そこについてふたをあけて みた診療報酬というのは、多分我々もかなりびっくりするような形の結末になったわけで、 これを検証するときに、前回、ああいうマトリックス方式の中で仕事のコストは多分分か れたはず、そこを前提にして今後検証するのか、それとも、今度ついた点数によってそれ ぞれの病院がどういう行動をしているかということで検証するのかで、多分、木下先生の 言われているのと同じことだと思うのですが、大分検証の仕方が違うのかなというような 気はしております。 ○池上分科会長 　つまり、９プラス２の分類か、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅプラス５点という分類を基準にする かというこの点でございます。これについては、今の時点でどういうお考えか、事務局に お答えいただけますでしょうか。 ○福田企画官 　後ほど御説明をさせていただきたいと思いますが、基本的に実態をまず把握をした上で 議論をいただいてはと私どもとしては考えております。 　それから、一つ一つ見ていくという部分ももちろん重要かと思いますけれども、今回の 改定の関係でいきますと、療養病床の中にお入りの患者さんについても、医療区分２、３ というような患者さんについてはある意味できちっとした評価もしているのではないかと、 これも検証していただかないといけない内容なので、事務局で先走るわけにはいきません が、そういった評価全体の中で、つまり区分１が非常に驚きの部分であるという御指摘は、 それはそれで事務局としても受けとめる必要があると思っておりますが、しかしながら一 つ一つを個別にみる部分と、全体の分類の中での評価は医療現場でどのように受けとめら れて、どのように患者さんへの医療が提供されているのか、またそのものによっては変わ ってきているのか、そういったところも議論する際には必要かと思っております。ここら 辺は事務局でもいろいろ資料案というか簡単な案みたいなものをまた御提示させていただ きますけれども、足りない視点とかそういった点も含めて御議論いただければと事務局と しては考えております。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。 ○天本委員 　改定の狙いにおいて、医療の必要性の低いものは介護施設へという大前提がありました。 その大前提のもとに調査が行われ、状態像に応じた新たな評価体系が本委員会から提案さ れ、中医協で審議された。しかしその途中で、受け皿機能をはたすべき介護保険の逆行す るような改定があった。現在の介護保険での施設の受け皿状況、医療から介護への流れに おいて、御利用者さんの動きと医療施設の対応というものは連動している。すぐにこれか らの調査において、単純に前回の調査との比較ということでなしに、今回の調査を行って、 どのようにその調査が活用といいますか利用され、今回の診療報酬改定にいたったのかの 総括をきちっとした上で次に進むというプロセスを重要視していただきたい。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。高木先生から、全体を通して。 ○高木分科会長代理 　１点だけ、今の天本先生の話にもかぶせて発言したいと思います。医療区分１は区分３ と２を引きだして、残りが区分１なのです。そこに関する議論は確かに少なくて、しかも それに対して764点という政策的な、分科会とは関係ないところで点数がついた。では区 分１とは何なのだという議論だと思う。医療区分１とは何かというのを議論しないまま、 ここに入る人たちはどんな人かという検討がやはり不十分だったと思っています。それは もっと議論するべきだと思っています。 　もう１点は、今の天本先生のきちんと調査をしてということに対しては、764点という のはすごいインパクトをもって医療現場には受けとめられていますので、相当大きく変わ ってしまっていると思うのです。そうすると、前回のデータで総括するのは総括するけれ ども、多分大きく変わっていますので、その解釈とか調査の方法をかなりきめ細かにやら ないと、本当に何がどう変わったかというのを検証するのはすごい大変だと思っています。 それは今後の調査のあり方で解決していくのかなと思います。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。これまで各委員から御発言があったように、非常に重たい課 題を抱えての18年度の分科会の宿題が課せられたと受けとめております。それを踏まえて きょうの議論を進めていきたいと思いますけど、とりあえず次の課題に移ってよろしいで しょうか……。ありがとうございました。 　それでは次に、「今後の調査の進め方について」を議題としたいと思います。まず、今後 の調査の進め方について事務局より資料が提出されていますので、御説明をお願いします。 ○福田企画官 　それでは御説明いたします。資料診調組慢−２をごらんいただきたいと思います。 　１ページ、標題でございますが、「平成18年度の慢性期入院医療の包括評価に関する調 査の実施について（案）」でございます。 　まず調査の目的でございますが、こちらは、当分科会におきましては、平成16年度より 慢性期の入院患者に係る患者特性及びサービス提供の実態、こういったことを調査をし、 中医協における慢性期の入院医療包括評価に係る基礎的な資料を提供してきたところでご ざいます。この結果、平成18年度の診療報酬改定におきましては、療養病棟入院基本料に、 医療の必要性による区分、それからＡＤＬの状況による区分、以下、医療区分、ＡＤＬ区 分と言いますが、並びに認知症の機能障害の加算、認知機能障害というのの加算というも のが用いられました患者分類ということが、こういった評価が導入をされたということで ございます。ここは、先ほど御説明をしたとおりでございます。 　しかしながら、そういった中でやはり検証が必要だということで、平成18年度の調査に おいては、新たに設定された患者分類手法について以下の観点から検証を行うと書いてご ざいますが、個別の内容に入る前に、資料の一番最後の４ページ、（参考）をごらんいただ きますと、評価の見直し、それから調査・検証に関するこれまでの指摘等ということで、 大きなところからもう既に幾つか指摘をされているところでございます。 　一つは（1）でございますが、これらについての附帯意見、先ほど御説明をいたしたとお りでございます。 　（2）は、先ほども説明の中でちょっと触れましたが、この医療制度改革関連法案の審議 に係りまして参議院の厚生労働委員会でもやはり附帯決議が６月に出ております。その中 で前段の部分は、先ほど天本先生からお話がありましたが、地域ケアといいましょうか地 域での受け皿云々といったことについても触れられておりますが、一番最後のところで、 さらに療養病床の患者の医療区分については速やかな調査・検証を行い、その結果に基づ き必要に応じて適切な見直しを行うこと、という形で参議院の厚生労働委員会における法 案の成立に当たってこのような附帯決議が出されているということでございます。 　また（3）、中医協の方も、やりっぱなしではなくて、きちっとやったことについてはそ の結果について検証して責任を明確にしていく、前回の改定に当たってからはそういった 取り組みを積極的に中医協等でも行っているということでございまして、診療報酬の改定 の結果検証部会というのが設けられておりますが、そういった中で18年度の診療報酬改定 結果の検証方針といたしまして、この慢性期医療に係る部分といたしましては、退院患者 さんの調査、退院患者数でございますとか退院患者の患者の分類区分、退院先とかその退 院理由など、それから今度は入ってくる患者さんについてはどんな状況なのか、そういっ た、先ほども委員から御指摘がございましたが、新しい診療報酬の考え方の導入といいま しょうか、点数の導入によりまして、具体的に患者さんについてどんな動きがあるのかと いうことについても、その背景も含めて検証していくべきである、という御指摘をいただ いているということでございます。 　こういった検証に向けてのさまざまな御指摘があることを踏まえまして、１ページにお 戻りいただきますが、以下の観点から検証を行うということで大きく五つの点をお示しを いたしております。 　まず(1)としては、患者分類に基づく包括評価、その導入に伴う職員配置や患者構成、コ ストの変動といった点、(2)として医療区分の妥当性、ＡＤＬ区分の妥当性、さらには認知 症加算の妥当性、そして患者分類に基づく包括評価導入前後の医療の質の変化、いずれも 当分科会で従前から先生方の問題意識として議論されてきたところでございますが、そう いったことを今回の導入、その検証の中でさらに議論を深めていただくという形になると 考えております。 　具体的な調査の内容について、少し御説明をいたしたいと思います。２で調査の内容と して、一つはレセプト調査をさせていただきたいということでございます。対象としては、 療養病棟入院基本料を算定する患者のうち、国民健康保険からの支払いに係るものすべて ということでございます。こちらはレセプトの調査で、医療保険の部分しか具体的に調査 できませんので、こういった対象になっております。 　内容については、平成18年の10月診療分以降の診療報酬明細書を用いる。10月以降と いうのは、先ほども申し上げましたように７月から９月は経過措置で、いわゆる評価票な どについて記入の部分が少し省略を認めてございますので、評価の仕方にも慣れてなおか つきちっと記入がなされる10月以降のなるべく早いタイミングから、この明細書を用いて 療養病棟入院料の算定状況とか、医療区分の該当状況、医療区分の主な算定根拠とかＡＤ Ｌ得点、認知症の加算といった算定状況などについて調査をさせていただければと考えて おります。これが、レセプトを用いたある意味では請求の方からみた実態の把握という形 でございまして、これは評価票を活用させていただきながらその実態を把握する必要があ るのではないかと考えております。 　（2）は、職員配置の変動に関する調査でございます。こちらは、対象のところは先ほど とちょっと違います。療養病床を有する医療機関のうち一定数という形でございまして、 基本的にその中でも過去との比較ということや、調査にある意味で精通していて背景がよ くわかっているというさまざまな観点から、括弧に書いてございますが、平成16年、17 年度の調査に参加をしていただいておりますコアといえばコアなのですが、89の医療機関 を含んだ形で、まだどのぐらい広げるかという議論はあろうかと思いますが、少なくとも そういった医療機関を対象に入れながら調査を進めたいというものでございます。 　内容については、患者分類に基づく包括評価の導入に伴いまして、医療機関がどの程度 医師や看護職員等の増減を行ったかなど、医療機関における対応状況について調査をする というものでございます。 　（3）は患者構成の変動に関する調査ということでございます。こちらの対象は（2）と 同じで、基本的に療養病床を有する医療機関のうちの一定数、しかも16・17年に参加した 少なくとも89の医療機関については確実に入っていただいた上での形でございます。こち らの「療養病床を有する」という部分については、介護の部分と医療区分と患者さんの出 入りといいましょうかそういったことがございますので、医療保険のところと介護のサー ビス、こちらと関係しているところ、その両方とも入ってくる、そういった意味合いでご ざいます。 　内容のところでございますが、患者分類に基づく包括評価の導入が発表された18年４月 以降の入退院というものについて、その状況を調査をするということでございます。 　最初の・は、具体的に新しい点数が施行される前の部分でございますが、４月１日から ６月30日の間に入退院をした患者さんの分類、さらには入院元、さらには退院先、それか らその理由といった点について、ということでございます。 　もう一つは、具体的に新しい点数体系が設定されました７月１日から10月31日に入退 院をした患者さんについても、同じように調査をさせていただけたらといった内容のもの でございます。 　次に、（4）は患者特性調査ということでございます。これは、ある意味では過去も何回 か基本的には同じ形のものをやっているもの、内容をどこまで整理するかということはご ざいますが、そういった流れを引き継いだものでございます。対象としては、（2）と同じ 考えでございます。 　内容は、入院患者の特性等について、調査日における横断調査及び２週間の調査期間中 に入院した患者さんの縦断調査を下記の項目で調査をするということでございます。 　調査項目についてはこの調査の枠組みと項目で、ここにお示しをしている内容は基本的 に16年度、17年度の調査を踏まえた内容ということでございます。 　（5）はタイムスタディ調査。これも16年度調査でやっていただいて、それをベースに していろいろデータを出してここで御議論をいただいたわけでございますが、このタイム スタディの調査についても行ったらいかがかということでございます。 　対象については（2）と同じということでございますが、内容については、入院患者さん に対する医師、看護師、看護補助者等によるサービス提供の状況等について、先ほど御説 明申し上げました（4）の横断的な調査とあわせて調査をするというものでございます。 　（6）としてコスト調査ということでございます。こちらも、16年の最初の調査の際に させていただいているものでございますが、対象としては（2）と同じということでござい ますが、内容については、医療機関の人件費、減価償却、医薬品費、材料費の払い出し等 について調査をする、ということでございます。 　３は「調査の進め方」ということでございます。 　調査内容については、本分科会においてまず御審議をいただいた上で、中医協の基本問 題小委員会に一度報告をさせていただいて、御了承を得た上で速やかに実施ができればと 事務局としては考えております。 　また調査結果につきましては、逐次公表を行いつつ本年度末を目途に取りまとめを行う ということで、先ほども委員の先生方からいろいろお話がございましたが、介護関係含め、 いろいろな取り組みや医療計画の取り組みやいろいろなものと関係がしてくるということ でございますので、データはなるべく早くお出しいたしまして、こちらでデータがある程 度まとまってきた段階をとらえて逐次御議論をいただき、まとまった部分については公表 するような形で進めさせていただければと事務局としては考えているところでございます。 　以上、雑ぱくでございますが、調査の実施案について御説明をいたしました。よろしく 御審議のほどをお願い申し上げます。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。ただいま御説明いただいた内容をもとに、今後、調査を進め ていただくことについて御議論をお願いいたします。 ○天本委員 　２ページの（3）で、入院・退院という動向調査の中で、退院したくてもできないという こと、受け皿が整備されていない。それから、区分１が医療機能が低いと想定されている わけですが、介護施設でそれだけ低い医療なるものが受けられないという実態を我々は 日々体験していますので、実際、退院可能な患者さんがもしいらしたら、そのできない様々 な要因が浮き彫りに出るものも必要かなと思われます。 　それから入院の場合に、療養病床というのは急性期からの受け入れ、在宅への橋渡しと いうこともあると思います。今回、特に区分３が導入されたということで、高齢者医療を 実践してきた者とすれば、区分３のような、気管切開、高カロリー輪液等の重装備のケア を長期に渡り必要とする群は、望ましい高齢者医療のアウトプットなのかというポリシー で我々は実践してきた。急性期医療からこのような区分３の群が流れてきているのか。例 えばＤＰＣが効率的な包括性ということで進んだわけですけど、それはそこで完了すると いうことでのＤＰＣの一つの役割があるはずです。それが急性期医療からの受け皿の、こ れは整備と私は言えないと思うのですが、区分３にどんどん流れていくことになりますと、 ＤＰＣの結果というものをが浮き彫りになるようなものが調査で出てこないか、そういう 手法を検討していただければと思いますので、よろしくお願いいたします。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。調査票のデザインに多少かかわったものでございますので、 天本委員から御指摘の第１点、退院したくてもできない場合につきましては、患者特性調 査票の項目の中にそれに関連した項目が既にございますので、必要に応じてそれはより詳 細に伺うことで把握できるかと思います。 　２番目のＤＰＣとの関連という点でございますけど、具体的にどのような形でそれを把 握できるとお考えでしょうか。ＤＰＣが仮に適切でないアウトカムの状態で患者を転院さ せたという仮説があったとしますとですね。 ○天本委員 　適切性があるかどうかというのは、結果が出て分析するのだろうと思うのですけど、急 性期医療において蘇生ができたということで後の慢性期のフォローが必要だといったもの が、それが療養病床の役割というかそういう受け入れ体制が整備ができたということで、 もし現実にそういうケースが４月、５月、６月でふえる傾向があるのかどうなのか、もし そのような実態が生じているのであれば後に議論をするということになるのだろうと思い ます。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。これは、（3）の患者構成の変動に関する調査で事務局案にあ ります入退院した患者の構成というのは、入院元及び退院先の調査あるいは退院理由を調 査することによってどこから受け入れがあったかということはわかるのですけど、問題は、 これはもともと急性期の病院と患者受け入れが多かった病院であった可能性があるわけで すので、本来、もう少しそれはさかのぼる必要があると思うのです。ただ、それが病院側 としてどこまで、例えば昨年の同じ時期には急性期病院から今の医療区分でいえばどうい う患者を受け入れていたかということとの比較でみない限り、この４月から６月までとい うのは点数改定がまだ影響していないわけですから、ただ一方においてはそういった患者 さんを積極的に受け入れれば、７月以降は診療報酬上恵まれるわけですから、先んじて対 応したとも解釈できるわけですね。 　したがってこの影響をみるのであれば、もう少しさかのぼって御協力できるかどうかを 少し検討しないと、どう変わったということを把握するのはなかなか難しいかもしれない と思いますので、これは事務局とも相談させていただいて、変化が、急性期病院からのど ういう患者の受け入れがふえたか減ったかという、減ることはないと思うのですけど、そ れはこの調査の枠組みでは必ずしも把握できないので、もう少しさかのぼる必要が出てく ると考えますので、それについて検討させていただければと思います。事務局、よろしい ですね。 ○大塚委員 　今回の調査の目的で、以下の観点から検証を行うとして五つの項目が書いてあるわけで す。これは、調査の進め方、あるいは調査票のつくり方に大きく影響することだと思いま すが、例えば医療区分の妥当性、あるいはＡＤＬの妥当性、認知症加算の妥当性です。こ の妥当性というのはどういう視点に立ったときの妥当性かということを、最初にしっかり 検討すべきだと思います。今回出てきた診療報酬では、医療区分１になったら入院対象で はないという視点で先ほどから話があります。そうなれば、ここでは入院医療の対象では ないという視点に立って医療区分というものを見直す必要があるのではないか。また、Ａ ＤＬについても、入院医療の対象かどうかという視点に立ってＡＤＬを見直すべきではな いか。認知症加算についても同じ理由ではないかというふうに、今回出てきた診療報酬と いろいろな区分との関連において、再度その妥当性を見直すべきだと私は思います。 　もう一つ、１番の職員配置というのがありますが、これについても全く同じでありまし て、前回の調査によれば、医療区分の１というのは全体の40何％を占めたのだと思います が、それを踏まえて医療区分２、３が80％以上の場合には何割増しかしろという今回の人 員配置になったわけですけども、それから言えば、要するに医療区分２、３の人がそのほ ぼ倍近くなって、しかも人員配置はその何割増しでしたか、25：１が20：１になったので すよね、その程度の増員で本当にそれが妥当であるのかどうなのか、このあたりもきっち り検証すべきではないかと思いますね。その点はいかがでしょうか。 ○池上分科会長 　当初、この妥当性といった場合には、私はこの字を見たときに、点数との絡みの妥当性 ということではなく、前回調査でみられたコストと分類との関係が導入以降も同じように みられるかどうかということの検証を考えていたわけでございます。つまりこれは分類と しての妥当性という意味であって、それが現実的につけられた点数との関連の妥当性とい うことでは考えていなかったわけです。それが第１の妥当性についての答えでございます。 　２番目の問題については、これは増員をしたかどうかということがまず調査対象になる と思うわけですね。もし医療区分２、３の割合がふえた場合に増員したかどうかというこ とが、一つの調査結果として把握できるのではないかと思います。その上で、先生の御指 摘の２、３の増加の割合と職員の増加がもしあったとして、それが十分な増員かどうかと いうことについては、そのデータを見て検証していきたいと考えておりました。 ○大塚委員 　お言葉ではございますけれども、前回、我々がやった区分が、実際には診療報酬上で今 回のような形で決着をみたわけですよ。ということは、今、その結果を得てもう一度もと に戻ってこの妥当性を検証すべきではないか、というのが私の申し上げたいところですが。 ○池上分科会長 　これは、この分科会の使命と言いますか何を委嘱されたかということにも関連しますの で、事務局としてのお考えを伺わせていただけますでしょうか。 ○福田企画官 　まず第１次的には、先ほど分科会長がおっしゃられたところの分類の妥当性というもの、 そこをきちっと御議論いただいた上で、その発展型の話になると思うのです。そこの部分 は、今申し上げたように中医協の基本小委からの考えという問題もあると思いますので、 今、私ども事務局だけではどこの範囲までということで直ちにお答えしにくい部分もござ いますので、もう少し事務局でそこのところは整理をさせていただいた上で、まず基本は 分科会長が言われたことは最低限やらなくてはいけないところだと思っております。その 後の実際の応用の部分について、どこまでこの分科会で御議論いただくことについて妥当 なのかということを、もう少し事務局で整理をさせていただければと思っております。 ○池上分科会長 　大塚先生、次回までに御回答いただけるということでよろしいでしょうか。ありがとう ございます。 ○木下委員 　この調査目的が何かというのをはっきりしてもらわないと、また前と同じように、調査 はしたけれど結果は前より悲惨だったということになると困るので、この調査をして何を どういう方法で検証していくかということをはっきり、今、妥当性についての分科会で大 塚先生の意見は全く違うわけですから、その辺のことをはっきりしてもらわないと、調査 する我々も妥当かどうかという判断ができないことになります。 　多分これを分類をして先生方が何かに使われると思うのですが、前回やった分類がタイ ムスタディの結果と費用、コストの部分を中心にやられたわけなので、天本先生が言われ たように急性期から療養病床から介護保険制度、在宅までの流れの中で療養病床がどうい う役割を果たすべきかということも押さえておかないと、その中で療養病床がみるべき範 囲をある程度想定して、その中でどういう医療区分で報酬を支払うかというところをはっ きりしておかないと、うやむやになってしまうというか、また調査結果と報酬が乖離して いるということで現場が非常に混乱すると思うので、そこはある程度押さえておかないと、 ということが一つ。 　それから人員配置の問題ですが、前回やった調査のときの人員配置がどうかということ をまず押さえておかないといけない。５：１とか25：１という、あれは最低基準でやられ ている数字なので、調査時点で多分20：１をクリアしている施設が多かったはずなのです ね、前回も。だから、そこで人員配置が余り変わらなくて医療区分がふえたら、総ケア時 間は変わらないのに医療区分の２、３がふえていれば、医療区分２、３の１人当たりの時 間は減っているはずなのですね。前回、高木先生が指摘されたように。そこの部分をはっ きり解説する方法を考えておかないと、前回調査よりも医療区分２、３の人のケア時間が 減っているというので、悪用されれば、そちらにそうなっているということを言われかね ない危険がある。そこの分析方法をはっきり決めておく必要があると思います。 　それと、先ほど言いましたように医療区分の意味づけというのをもう少しはっきり出し ておかないと、ということ。それから、医療区分三つの間の比率、その辺もはっきりして おかないといけないということがあります。 　それと、５番目の「患者分類に基づく包括評価導入前後の医療の質の変化」、これを何で 入れるかというところ、この分科会でそこを教えていただきたいと思います。 ○池上分科会長 　では、最後のを含めると４点あったと思いますので、まず調査の目的が、結果をどう使 うかということについて事務局としてどうお答えでしょうか。 ○福田企画官 　御指摘いただいた点はもっともだと思っておりますので、そこの部分についてはきょう の時点では大きな形で出してございますので、ここでの御議論を踏まえて事務局として内 容を整理をして、次回また提出をさせていただきたいと考えております。 ○池上分科会長 　２点目の人員配置については、確かに分科会の資料としてどのような人員配置になって いたかというのは、これまでの調査結果は提示があったかどうか、はっきり覚えていませ んので、これは比較する必要がありますので、もともとは診療報酬で規定されている以上 の人員配置を行っていた場合に、さらに医療ニーズが加わったために、さらにそれを上回 るような人員配置を行っている可能性もあるし、木下先生が御指摘のように逆に１人当た りのケア時間の減少という形で出ている場合もありますので、いずれにしてもこれは調査 の中で前後比較をして、そして誤った解釈が取られないように気をつけるべきという御指 摘であったと思います。 　３番目の医療区分の意味づけというのは、先ほど大塚委員から御指摘があって、事務局 から御回答いただけるということで対応させていただけるだろうと思います。 　最後の包括評価導入前後の医療の質の変化というのは、これは私の研究者としての立場 でお答えいたしますけれども、この調査の中の患者特性調査ということで患者の属性が把 握されますので、この患者の属性に基づいて各医療機関の質を評価する手法が開発をされ ておりまして、それは例えばＡＤＬが非常に重症な患者における褥瘡の発生率、あるいは 褥瘡の割合はどのくらいであるかというのをみるというのは一つの指標になるかと思いま して、それを前回、導入前における割合と導入後の割合を比較する。簡単に言えばそうい うことでございまして、それにはさまざまなほかの要因を調整する必要があるかと存じま す。例えば褥瘡のケアがすぐれている病院であるということで、入院した時点で褥瘡があ る場合はそれを補正する必要がありますので、それを考慮した形での質の評価ということ を、私の研究者としての立場で考えていた次第でございます。よろしゅうございましょう か。 ○木下委員 　これは、質を何で評価するというのを褥瘡でやって、それで本当に現場の状況が判断で きるかということは先生の論文には書いてあるのですが、我々の現場ではそれを検証して いないし、その妥当性がどうかということもよくわからないところがあるので、一つの要 素でそういうふうにやられて、それでよくなったのだ、悪くなったのだというのは非常に 危険だと思いますので、その辺はある程度社会的に認知されたというか、皆さんが納得で きるような方法でないと、調査するのはいいとしても、その結果でものを言うのは非常に 危険なような気がするので、そこはよく考えていただきたいと思います。 ○池上分科会長 　それはおっしゃるとおりで、それは褥瘡の例がわかりやすいのでそれを申し上げたわけ でございますので、ほかにも指標があって、それをどうフィードバックしてどう質の改善 に役立たせることができるのか、あるいは病院にとってこれは不可抗力な要因であるので、 それで比較するのは適切でないか、これもあわせて検証してまいりたいと思いますので、 これはそのための新たな調査ということではございませんので、またこの分科会において もその結果を御提示して議論いただければと思っております。 ○天本委員 　療養病床はほとんどが後期高齢者が主な対象になると思われます。またこれから、後期 高齢者の医療保険ができる。そして高齢者にふさわしい医療、すなわち質という問題が議 論されるのだろうと思います。そこでのコンセンサスはまだ得られていない。例えば医療 行為が多いから、また出来高のような医療区分の導入は危惧をしているわけですが、高齢 者にふさわしい医療とは、要するに療養病床のアウトプットはなんぞやというきちっとし た議論が得られていないと思われますので、この医療の質というものについては評価が、 調査が非常にしにくい分野かなと。 　ただ、一歩は踏み込まないといけないと思いますので、その際に、今回の包括評価の中 に含まれていない、導入されていない評価で高齢者に必要な部分というのはないのだろう か。例えば在宅を支援するという意味で、終末期を迎えられた形で家では不安だ。でも、 病院で急性期でどんどん治療してほしくないけどホスピスケア的なものを望むとか、そう いう形のものはほとんど区分１に入って、高齢者にふさわしい求められている在宅を支援 する医療機関として、そういう評価されていない、導入されていないものを浮き彫りにす るような調査であってほしいと。 　それから、現在こうだからというよりも、これから高齢者にふさわしい、もちろん障害 者もですけど、療養病床というものを位置づけていく際にどういうものが重要かなという ことを、現場の実践者からの声を拾っていけるような調査でもあってほしい、というのを 望みます。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。これは、調査のデザインの中で先生のお知恵を借りてそれを 取り込んでいきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。 ○大塚委員 　もう１点よろしいですか。これから調査を進めるに当たって、もう一つ、現場を抱える 者として要望したいのは、今回、先ほどの御説明にもあるように、医療区分にかかわる各 種の書類の記入といいますか書類作成がすごい勢いでふえているのですね。そうすると現 場は、実際に患者さんのケアに当たるよりも、むしろ書類作成に多くの時間を割かれるよ うになったということがあると思います。この点についても、ぜひ調査の中にお加えいた だきたいということです。 ○池上分科会長 　それは事務局、よろしいでしょうか。ほかに。 ○猪口委員 　今度、点数が変わったことによって、４月、そして７月、10月と医療療養病床そのもの がほかの病床に変わったり介護に変わったりと、いろいろなことがこれから起きるのだと 思うのです。ちょうどこの調査をやるころは、今はまだみんな悩んでいる時期かもしれな いのですけど、いろいろな方針が出てくる時期だと思うので、前回の対象病院がそのまま 療養病床で同じことをやっているということはわからない。ですから全体的な流れとして 療養病床がどう動いているか、まずそこを把握しないと全体像は見えないのかなと。一説 には、むしろ介護から医療に移っているというような話も聞きますし、あとは一般病床に 戻っているというのも実際にありますから、そこら辺の数をある程度把握した上で対象を 整理してちゃんとやらないと、医療に本当に残っていくのだというところを選んでいかな いと、きちっとした療養病床の結果は出なくなるのではないかということを一つ危惧して おります。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。それは、調査対象の医療機関を設定する上で89病院というこ とを焦点に置いていますが、それでは不十分である可能性があるので、それを適切に反映 する方向をもう少しマクロの段階から抽出を考える、ということでよろしゅうございまし ょうか。 　ほかによろしいでしょうか。高木先生、何かございませんか。 ○高木分科会長代理 　新しく調査をすることに対していろいろな意見が出てきて、前回の調査がこの764点に つながったとは思わないのですけども、結果的にそうなってしまったので、そう受け取ら れているのかなと思います。しかし、あくまでもこの分科会はコストと分類が仕事なわけ で、多分中医協が方針を決めて、我々のデータをどう読み込んで、これならいけるとかい って使うのでしょう。もともとデータというのは、かなり恣意的にというか、戦略を検証 確認する意味でのデータなのです。戦略を決めて、そして仮説はこれでいけそうだという 意味で使われる。多分中医協がやっている価格の設定というのは戦略ですので、この委員 会が今やるべきことは、座長も強調しましたけども、コストと分類の検証をきちんとやっ ていくことです。 　例えば医療区分２と３のケア時間が短くなって、コストは下がったのではないか、経営 者としてみればこれは良いことなのです。重要なのは、それで質が変わっていなければ良 い方向に動いているのであって、やはりケア時間が下がることだけをもってこれはおかし いというのではなくて、それで医療の質が上がっていればむしろ良い方向にいっているの だと解釈するべきだと思う。多分それは戦略を決める中医協基本小委とかその上で決めて いくので、我々はきちんとコストと分類をみていくのかなと思っています。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。そろそろ時間になりつつあるのですけど、最後に一言、何か ございましたら。 ○天本委員 　くどいようですけど、コストの分類で検証する際に、前回の調査結果を出してくれると いうことですので、出していただいて、それを我々も検証したいと思います。 　それから、高齢者の医療の中においても、自立支援とか尊厳性とか安心の創造といった 見えない医学的管理、ケアと言われるのですけど、嚥下困難な方に禁食ではなく、禁止条 項ではなしに、リスク管理を医師、ナースがしながら経口摂取をしていく、あるいは、歩 行不安定な方を、なるべくいろいろ歩いていただくといった、ネガティブな面だけでなし にポジティブな面も引き出していくというところでのリスク管理、ケアといいますか、そ こで医師がいることでの安心感、要するに結果責任を負うという業務が、特に結果責任を 医師が負うというのは、チームでやる際、重要な医療の中の任務なわけですけども、そう いうのはほとんど評価されていない。高齢者医療を実践している見えないケアをいかに評 価確認していくのか、我々も悩んでいるところなのですが、そこを大切にしていくのはこ れからの高齢者の施設医療でも在宅ケアでも重要な視点だろうと思いますので、そういう 視点も調査をする際、重要視していただきたいと思います。 ○池上分科会長 　ありがとうございます。できるだけそういう視点が反映できる形に工夫してまいりたい と思います。 ○高木分科会長代理 　まさにそうなのですよ。介護保険の都道府県の認定率を見ても、軽度の要介護度、要支 援がすごく格差が大きいわけです。ある意味で固まりとしての不明な部分で、だから、そ こにきっちりフォーカスを当てましょうといって、その理由をたくさん書いてもらいまし ょう、となってしまう。そして、区分をしてきっちり患者をみようということで、今度は 書類を書く時間がふえてきてしまうのですね。重い人はある意味で楽で、だれが見ても判 定できます。そして、高齢者医療の非常に難しい部分をどう拾って、そこにインセンティ ブをつけるような点数誘導をしていくかというのはすごく難しいので、とりあえず今回こ れで始まったというのは僕は良いことだとは思っています。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。 ○大塚委員 　今の御発言を含めての話なのですが、先ほどの高木委員がおっしゃられたような、これ は戦略があって、そのためのデータとしてそれを使うというのは普通のこと、それはその とおりだと思いますが、逆にいうと、そこで我々はそういう使われ方をするという前提に 立って、我々も我々の側から特に訴えたいことがきちんと伝わるような調査のデザインを しなければいけないということだと思うのです。ですから、先ほどの妥当性の問題等は、 どのような視点に立って妥当だというのか、これがすごく大事なことでもあると思います。 ○池上分科会長 　おっしゃるとおりだと思いますので、そのためのこの分科会であると考えておりますの で、それで各委員が就任いただいていると考えております。 　ほぼ意見が出そろったようですので、本日の議論を踏まえ、事務局において今後の調査 の進め方のより詳細な案を作成いただき、次回以降、さらに議論を進めていただきたいと 思いますが、よろしいでしょうか。 　（「結構でございます」の声あり） 　ありがとうございます。それでは、そのようにさせていただきます。 　本日の分科会は以上とさせていただきたいと思います。次回の予定について、事務局か ら説明をお願いいたします。 ○福田企画官 　次回の開催でございますが、事務局もいろいろ宿題を仰せつかったのですが、９月の13 日の16時から18時を予定いたしております。場所等につきましては、後ほど御連絡させ ていただきます。以上でございます。 ○池上分科会長 　ありがとうございました。 　それでは、平成18年度第１回診療報酬調査専門組織・慢性期入院医療の包括評価調査分 科会を終了させていただきます。本日は、お忙しい中をありがとうございました。 −　了　− 　　　　　　【照会先】 　　　　　　　厚生労働省保険局医療課医療係 　　　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２７６）