05/11/11 平成17年11月11日慢性期入院評価分科会議事録 05/11/11 診療報酬調査専門組織          平成17年度第4回慢性期入院医療の包括評価分科会議事録 (1)日時  平成17年11月11日(金)10:00〜11:05 (2)場所  厚生労働省共用第7会議室 (3)出席者 池上直己分科会長 高木安雄分科会長代理 泉キヨ子委員 猪口雄二委員        木下毅委員 近藤正晃ジェームス委員 椎名正樹委員 三上裕司委員        野中博(中医協委員)オブザーバー        <事務局>        佐原課長補佐 眞鍋課長補佐  他 (4)議題  ○ 「慢性期入院医療実態調査」(中間集計結果)について        ○ 患者分類案について        ○ その他 (5)議事内容 ○池上分科会長  定刻となりましたので、ただいまから平成17年度第4回診療報酬調査専門組織・慢性 期入院医療の包括評価調査分科会を開催させていただきます。  まず、委員の出欠につきましては、大塚委員より御欠席との御連絡をいただいており ます。  それでは議事に入ります。まず、資料の確認を事務局からお願いいたします。 ○佐原補佐  おはようございます。それでは資料の確認をさせていただきます。資料はまず、診調 組 慢−1、それから診調組 慢−2、それに別添という資料がついています。もう1 点は診調組 参考資料と、この4点になっております。 ○池上分科会長  ありがとうございます。  それでは1つ目の議題であります「慢性期入院医療実態調査」中間集計結果につい て、事務局より報告をお願いします。 ○佐原補佐  資料は、診調組 慢−1でございます。「慢性期入院医療実態調査」入院患者特性  中間集計、ということで御報告をさせていただきます。  この調査は、平成16年度も実施をいたしました調査とも同様の調査でございます。集 計方法あるいは集計項目につきましては、平成16年度の集計と全く同様に実施をしてお ります。また、中間集計というふうに書いてありますけれども、また後ほど御紹介しま すが、まだすべての対象施設からの集計が終わっておりませんので、今、中間段階とい うことで御報告をさせていただきます。  1ページ目をごらんいただきまして、まず調査の方法ですが、母集団としては療養病 棟入院基本料を算定している病棟、それから介護療養型医療施設サービス費を算定して いる病棟、特殊疾患療養病棟入院料を算定している病棟を母集団としております。そし て、調査の対象といたしましたのは、1−2ですが、抽出条件として下記の層化基準を 用いて、母集団の10%抽出を行っております。具体的には病院類型、それから所在地、 病床規模によりまして層化基準、これらの層化の基準を用いて10%抽出をしておりま す。  1枚おあけいただきまして2ページ目ですが、抽出結果ですが、抽出を行った施設に 対して、協力が得られた施設数は430施設でございました。また、本資料は平成17年10 月14日までに調査票の回収と、それからそのデータクリーニング等の精査が完了した、 このうちの353病院を集計対象としているものでございます。  2の調査方法ですが、これは昨年の調査と全く同じですが、調査基準日に調査対象の 入院料を算定している療養病棟の全入院患者さんに対して、病棟看護師が関連職種と情 報交換の上、記入をしております。  続きまして3ページですが、調査項目でございます。これも前回調査とも同じでござ います。3ページ、4ページ、5ページに書いてありますとおりの調査項目でございま す。基本属性、あるいは疾患名、症状、提供されている医療の内容、ADL、認知症の 状況、記憶・認知の状況、コミュニケーションの状況、気分と行動の状況、皮膚の状 況、ケアニーズ、診療報酬の状況ということについて調査をしております。  続きまして6ページ目からが、結果を単純集計したものでございます。353病院の集 計結果を以下に示しております。まず、これは性別ですが、それぞれここに示すとおり 女性が多いという状況になってございます。ちなみにn数につきましては、医療療養で 1万4,000、介護療養で6,000、特殊疾患で2,600ということになっております。  次のページに、年齢につきましてですが、この青いところが75歳以上ということで、 各施設においては75歳以上の方が7割以上を占めるという状況にございます。  続きまして、1枚めくっていただきまして、入院あるいは転棟日から調査日までの日 数、ということですが、一番右の青いところが180日超のところでございます。長い方 が多いという状況でございます。  続きまして次の4)ですが、入院する前の居所というところで、一番右の青いところ は自院の他の病棟というもの、それからその右側の網がかかっていますところは、他の 医療機関という状況でございます。  続きまして5)、入院あるいは転棟した背景ということにつきましては、項目を分け て聞いておりますけれども、一番上に書かれておりますのが、「急性期状態が安定した ため」ということで、これが各、医療療養、介護療養、特殊疾患療養病棟とも、一番で はありませんが多くなっております。また、次に多いのは上から4番目、「継続的なリ ハビリが必要」、また下から2番目の「本人、家族等が希望」というのが、各施設によ って若干数字は違いますが、多くなっております。  続きまして6)、疾患名でございます。これにつきましては、複数回答で回答をいた だいております。医療療養、介護療養、特殊疾患療養と分けて集計をしております。こ れを見ますと、各病棟とも多いのは、まず上から4番目の高血圧症、それから中ほど、 脳梗塞、脳出血、アルツハイマー以外の痴呆症、等が多くなっております。  続きまして、1枚おあけいただきまして、7)の状態の安定性ということですが、一 番多い黄色くなっておりますところは、「急性症状が発生したり再発性や慢性の問題が 再燃した」ということでありまして、こういう方たちが一番多いという状況になってお ります。  続きまして8)、医師による直接医療提供頻度ということですが、これは単数回答と いうことで御回答をいただいております。真ん中左側が週1回程度、それから真ん中よ り右の方が「ほとんど必要なし」ということで御回答をいただいております。  続きまして9番ですが、看護師による直接看護提供頻度ということでございますが、 一番右の青いところは、上に書いてありますが定時観察、そしてその左側ですが網がか かっておりますところ、定時以外1日数回までと、この2つが多くなっている状況とな っております。  続きまして10番の処置・治療の内容ということで、これも各、医療療養、介護療養、 特殊疾患療養と分けて聞いております。医療療養で見ますと、特に多くなっていますの が上から3番目、「胃瘻、腎瘻、人工肛門などの瘻のケア」と。あるいは中ほど、吸 引、あるいは下から5番目ぐらいの膀胱留置カテーテルといったものが、処置等として は多いものというふうになっております。  続きまして11番目ですが、リハビリテーションの必要性ということで、単数回答でお 聞きをしております。全般的に、この「維持的リハビリが必要」という方が多い状況に なっております。  続きまして12番、リハビリテーションの実施状況。これは複数で回答をいただいてお りますが、一番上が個別実施、2つ目が集団実施、次が「個別実施あるいは集団実施の どちらか一方を実施」、次が両方を実施ということで、このような集計結果になってお ります。  続きまして13番ですが、中心静脈栄養、末梢静脈栄養、経管栄養の実施状況と。これ ら何か1つ以上をやっているという患者さんについて、集計をしたものでございます。 医療療養では26.2%、介護療養では35.8%、特殊疾患では約50%という状況になってお りました。  続きまして実施割合ということで、この中心静脈栄養、末梢静脈栄養、経管栄養につ きまして、それぞれ分けて聞いております。濃い青で塗っておりますところは経管栄養 ということで、各施設とも経管栄養の割合が高くなっております。医療療養では2割程 度の患者さんということであります。これに比べますと、中心静脈栄養は1%程度とい う状況でございました。  続きましてADL。これは厚生労働省がつくっております「障害老人の日常生活自立 度判定基準」に基づいて調査をしております。一番右の濃い青のところ、ランクCであ りますが、この方たちが比較的多いという状況になっております。  続きまして15)、このADL自立度のうち更衣について聞いておりますところ、一番 右の斜線のところですが、これは「全面依存+本動作なし」という方が多いという状況 になっております。  続きまして15−2ですが、ADL自立度(食事)について調査をしております。同様 に一番右のところですが、これも「全面依存+本動作なし」という方が比較的多いとい う状況になっております。特に、特殊疾患療養病棟ではそういう方が一番多いという状 況になっております。  続きまして16番ですが、認知症につきまして、これも「痴呆性老人の日常生活自立度 判定基準」に基づきまして調査を行っております。この3以上でみますと、医療療養で 約半数ということであります。介護療養でいきますと、もう少し多いという状況になっ ております。  続きまして17)、日常の意思決定を行うための認知能力ということで、これは単数回 答でお答えをいただいております。結果については、ここに書いてある通りの結果にな っております。特に療養病棟では重度の障害の方が多いという状況であります。  続きまして18番、ケアニーズの変化ということで、これは単数回答で聞いておりま す。一番左側の青いところ、不変。続きまして縦の縞のところが改善(援助が減る、ケ アによって日常生活動作等において制限される範囲が小さくなる)ということ、こうい うような状態の方が多く入っているという状況でありました。  続きまして19)−1。要介護認定を受けているかということにつきまして40歳以上の 方について聞きましたところ、医療療養病棟では60.8%の方が要介護認定を受けている と。特殊疾患・療養病棟では45.7%の方が認定を受けているという状況でございまし た。  続きまして19)−2、要介護認定を受けているか。65歳以上の方で聞きましたとこ ろ、医療療養病棟では64.0%、特殊疾患では48.2%の方が要介護認定を受けているとい う状況でございました。  続きまして19)−3。要介護認定を受けていない理由ということですが、その他とい うのが一番多くございまして、医療療養病棟ではその他ということと、あるいは23.8% と書いてありますところ、「180日超特定患者除外規定に該当するため認定を受けてい ない」という回答が多くなっております。なお、介護でも若干あるのですが、その理由 については無回答というのがほとんどになっております。  続きまして19)−4、要介護認定を受けていない理由。65歳以上の方について見まし たところ、ほぼ同様の結果となっております。調査結果については以上でございます。 なお、参考までに30ページ以降、「障害老人の日常生活自立度判定基準」、それから 「認知症の高齢者の日常生活自立度判定基準」等をおつけしております。簡単ではあり ますが、以上でございます。 ○池上分科会長  ありがとうございました。今御説明いただいた内容について、御質問等はございます でしょうか。  16年度の調査結果と枠組みも全く同じで、結果もほとんど変わりませんので、特に御 議論がないかと存じますけれど、次に大きな課題を抱えておりますので、特になかった ら次に移らせていただきますけれど、よろしいでしょうか。  ありがとうございました。  それでは次に、本日の主な議題であります慢性期入院医療の包括評価に関する患者分 類案につきまして、御議論いただきたいと思います。11月2日に開催された前回の分科 会におきましては、主に医療区分についてさまざまな御指摘をいただいたところであり ます。本日は、それらの御指摘を踏まえた検討経緯について事務局にまとめていただい ておりますので、事務局より御説明をお願いします。 ○佐原補佐  説明させていただきます。資料の方は診調組 慢−2、それから別添というものを2 つ並べながらごらんいただければと思います。  まず慢−2の方ですが、これは11月2日の分科会、並びにその後、各先生方から11月 7日までに事務局に寄せられました御意見等を踏まえまして、患者分類案の医療区分に ついて見直しと検討を行ったものであります。そして、各項目に対する各委員の先生方 からの御指摘事項とその対応方針の案を以下にまとめたものでございます。  それからもう1枚の別添の方の資料につきましては、この本日の事務局の整理案に基 づきまして、項目だけを抜き出したものでございます。一番左が7月27日基本小委提出 時の医療区分の項目、そして真ん中が11月2日分科会にて、前回御審議いただきました ときに事務局として提出させていただきました案、そして一番右が今回、再度事務局と して提出をさせていただきます案をまとめたものということでございます。  上の方から順番に説明をさせていただきたいと思いますが、説明に当たっては、この 慢−2の資料に沿いまして説明をさせていただきたいと思います。  まず、医療区分3の疾患・状態ということであります。まず、前回分科会以降、分科 会も含めまして事務局に対して御指摘がありました事項として、1つ目、常時監視を要 する状態ということにつきまして、7月21日の分類試案に示されておりました、「常時 監視を要する状態」を医療区分3の「疾患・状態」に追加すべき、という御意見を前回 の分科会でも御議論いただきました。  これにつきまして対応方針案ですが、「常時監視を要する状態」は「患者分類試案妥 当性調査」におきまして25%の回答者が項目としては不適切であるというふうに御回答 をいただいたところであります。このため、再度見直しまして、医師の24時間体制での 管理と看護師の24時間観察の項目を組み合わせて、「医師及び看護師による24時間体制 での監視・管理を要する状態」ということで、再度検証を行ってみました。その結果、 医療区分3相当のケア時間であることが明らかになりました。このため、常時監視を要 する状態をあらわす項目として、「医師及び看護師による24時間体制での監視・管理を 要する状態」というものを新たに設けて医療区分3に追加してはどうかというふうに考 えます。したがいまして、修正しました項目としましては「医師及び看護師による24時 間体制での監視・管理を要する状態」というものを、この別添の一番右の欄にはなりま すが、今回案のところにはそれを追加しております。  続きまして2ページ目の一番上ですが、中心静脈栄養につきまして、前回の委員会で もこの適用条件について明確にすべきであると。適用条件を追加すべきとの御指摘があ りました。これにつきましては、高齢者医療の専門家である鳥羽参考人の御意見を踏ま えながら、「消化管異常、悪性腫瘍等により消化管からの栄養摂取が困難な場合」とい う条件を追加いたしました。したがいまして、修正した項目としては、中心静脈栄養と いう項目の下に、括弧書きの中ですが、条件追加としてこのような文言を追加をしてお ります。  続きまして経静脈栄養につきましては、これは「アルブミン値の上昇に対し積極的に 関与しない」等の鳥羽参考人からの御指摘が、前回委員会でもございました。この御指 摘を踏まえて、医療区分3の項目から除外をしております。  続きまして、「意識障害のある気管切開、気管内挿管のケア」ということについてで すが、これにつきましては7月27日の分類試案に示されておりました「意識障害のある 気管切開、気管内挿管のケア」を医療区分3に追加すべき、との御意見がありました。 これにつきまして、意識障害の有無による気管切開、気管内挿管のケアのケア時間の相 違について再度検証を行いました結果、意識障害の有無によっては、このケア時間につ いては違いはみられなかったということでありました。そのため、ケア時間に差がみら れる状態というのを再度分析しましたところ、発熱が抽出されました。そこで、発熱を 伴う場合の気管切開、気管内挿管のケアのケア時間について検証を行ったところ、医療 区分3相当であったため、区分として追加をいたしました。したがいまして、修正した 項目としては、「発熱を伴う場合の気管切開、気管内挿管のケア」という項目を追加し ております。  続きまして、重度の意識障害を医療区分に追加すべきという御指摘がありました。こ れにつきましては重度の意識障害、すなわちJapan Coma ScaleのII−3以上のケア時間 につきまして検証を行いましたが、医療区分3の、あるいは2の、いずれにも該当しな かったため、追加しないことといたしました。なお、この関係で、「せん妄の兆候」に ついては別途分析をいたしました。それについては、もう少し後ろの方で御説明をいた します。  それから、「酸素療法」の対象となる状態をもう少し明確に規定することが必要であ る、という御指摘をいただきました。これにつきましては、鳥羽参考人の御意見を踏ま えて、安静時、睡眠時、運動負荷、いずれかで……、これ、Siと書いてありますがS aの間違いです、済みません。「SaO2 90%以下」というふうに規定をいたしまし た。したがいまして、項目としては括弧の中「をSaO2 90%以下」というものを追 加をしております。  続きまして、「個室管理」について、項目としての妥当性を再検討すべきであるとい う御指摘がありました。これについては、重篤な患者さんを必ずしも個室で管理してい るとは限らない臨床現場の実態を踏まえ、医療区分3の項目から除外することといたし ました。  続きまして、医療区分2でございます。医療区分2のうち、まず「脊髄損傷」につき まして、「脊髄損傷」を追加すべきとの意見をいただきました。これにつきまして、 「脊髄損傷」のケア時間を再検証いたしましたけれども、医療区分3、2、いずれのレ ベルにも該当しませんでした。そのため、四肢麻痺の条件を追加して「脊髄損傷」のケ ア時間について検証しましたところ、医療区分2相当であったので、「脊髄損傷」(四 肢麻痺がみられる状態)ということで限定をいたしまして、追加してはどうかというこ とで、最終的に修正した項目は、「脊髄損傷」の後に括弧して「四肢麻痺がみられる状 態」というのを追加をしております。  それから、「肺気腫/慢性閉塞性肺疾患」の状態を規定する必要があるという御意見 をいただきました。これにつきましては、鳥羽参考人の御意見も踏まえまして、国際的 に使われておりますHugh Jonesの分類のV度に該当する状態というふうにしてはどうか ということで、項目としましては「Hugh Jones V度」という条件を追加をしておりま す。  それから「尿路感染症」につきましても、もう少し状態を明確に規定する必要がある という御指摘がありました。これにつきましても、鳥羽参考人の御意見を踏まえまし て、「発熱」、「細菌尿」、そして「白血球尿」のすべてに該当する場合、というふう に規定をいたしました。したがいまして、この括弧の中、尿路感染症の下の括弧の中を 条件として追加をいたしております。  続きまして、「リハビリテーションが必要な疾患が発症してから14日以内」という項 目につきまして、臨床現場の実態を踏まえて、日数を30日以内、あるいは90日以内、も しくは180日以内のいずれかに拡大すべき、との御指摘がございました。これにつきま しては、30日以内、90日以内、180日以内のそれぞれについてケア時間を検証しました ところ、30日以内が医療区分2相当でありましたので、このため、日数を30日以内とい うことで変更をしております。  それから「脱水」につきましては、これも状態のより明確な規定が必要であるという 御指摘がございまして、鳥羽参考人の意見を踏まえまして、「舌の乾燥」、「皮膚の乾 燥」の両条件を満たす場合を「脱水」としてはどうかということで、括弧内の条件を追 加させていただいております。  続きまして「体内出血」。これにつきましても、具体的な症状の例示が必要であると の御意見をいただきました。鳥羽参考人の御意見を踏まえまして、以下の症状を例示す ることといたしました。例としまして、黒色便、コーヒー残渣様嘔吐、喀血、痔核を除 く持続性の便鮮血陽性、ということで、これらの例示を追加いたしました。  続きまして、「頻回の嘔吐」を追加すべきという御意見がありました。まずこの点に つきまして、嘔吐のケア時間について検証を行ったところ、医療区分2相当でありまし た。そのため、頻度について以下の規定を行った上で、項目として追加をいたしまし た。頻度の規定。具体的には1日1回以上を7日間のうち3日以上という条件をつけた 上で、項目として修正をしております。  続きまして5ページですが、「せん妄の兆候」を医療区分2に追加すべきとの御意見 がありました。これにつきましては、前段の方で御議論いただきました重度意識障害と いうことの関連、また鳥羽参考人の御意見も踏まえまして、これまで検討しておりませ んでした「せん妄の兆候」ということについて、ケア時間に関する検証を行ったとこ ろ、医療区分2相当でございました。このため、医療区分2の項目に追加をいたしまし た。「せん妄の兆候」の規定といたしましては、調査票にある6つの状態について、こ の「2.この7日間は通常の状態と異なる」と評価されたものが1つ以上あった場合、 ということで考えております。したがいまして、「せん妄の兆候」規定条件を追加をし ております。  それから、「うつ状態」を医療区分2に追加すべきという御意見がありました。「せ ん妄の兆候」を追加したことに伴い、調査票における「気分と行動」の項目についても 検討対象とし、分析した結果、下記の3つの状態の場合、医療区分2相当であったた め、項目を追加いたしました。「うつ状態あり」の規定といいますのは、調査票にみら れる7つの状態について、3日間のうち、1の「2日観察された」(1点)、それから 「毎日観察された」(2点)というふうに点数をつけていきまして4点以上となる状 態、ということで追加をいたしました。  それから、「暴行が毎日みられる状態」につきまして、医療区分2に追加すべきとい う御意見がありました。これにつきまして、認知機能障害加算との重複関係を集計しま したところ、重複者は2割程度であり、またケア時間について検討を行ったところ、医 療区分2相当であったため、医療区分2に追加をいたしました。  また、「II度以上の火傷」ということで、これを医療区分に残す必要性について再検 討すべきとの御意見がありました。調査データを再度見ましたところ、該当者4名と、 入院中に発生することが非常にまれであったため、医療区分2の項目から除外をいたし ました。  それから、「ターミナルケアの状態にある者」を医療区分に追加すべきとの御意見が ありました。これにつきましては規定が難しく、運用上困難が予想されることから、追 加しないことといたしました。  続きまして、6ページの「医療区分2:医療処置」についてですが、まず経管栄養を 追加すべきとの御意見がありました。これにつきましては、経管栄養は発熱または嘔吐 を伴う場合においてはケア時間が医療区分2相当となりました。このため、「発熱また は嘔吐を伴う場合の経管栄養」の条件のもとで、項目として追加をいたしました。  続きまして、「喀痰吸引1日1〜7回」も医療区分2に追加すべきという御意見があ りました。これにつきましては、このケア時間について検証を行いましたけれども、医 療区分1相当であったため、項目としては追加しないことといたしました。したがいま して項目としては「喀痰吸引1日8回以上」ということで、変更なしということとなっ ております。  それから、「血糖値チェック」の頻度を明確にすべきとの御指摘がありまして、これ につきましては鳥羽参考人の御意見を踏まえまして、「1日3回以上の血糖チェックを 7日間のうち2日以上実施した場合」と規定をいたしました。項目としては、括弧の中 を追加しております。  続きまして、「皮膚の治療を目的とした栄養・水分補給」につきましては、すでに別 の項目としてあります「脱水」との関係が不明確であるとの御指摘がありました。これ につきましては鳥羽参考人の御意見も踏まえまして、医療区分2の項目から削除をいた しました。  最後ですが、「重度の栄養障害・摂食機能障害」の項目を追加すべきとの御意見がご ざいました。これにつきまして、平成16年度の調査における「摂食・嚥下機能訓練を7 日間毎日実施」した患者さんのケア時間をみると医療区分1相当であったこと、またこ れに「体重減少」がみられるとの条件をかけて集計してみましても医療区分1相当であ ったため、項目としては追加しないこととしてはどうかということでございます。  このように変更を行いました結果が、この別添の表の一番右の今回案ということで書 かれておるところになっております。なお、本日御提案させていただきました医療区分 も含めまして再度、全体の慢性期入院医療包括評価に関する患者分類案についてまとめ ましたのが、診調組 参考資料というものでございます。  これ、特に新しいものではございませんけれども、今までの考え方を再度まとめたも のになってございます。1番目は患者分類の考え方。2番目は「医療区分」の方法。3 番目に、本日の案を仮にここに置いておりますけれども、医療区分の分類案というも の。そして5ページが、前回はあまり御議論をいただきませんでしたが、「ADL区分 」の方法。そしてそのうち下の方、認知障害の加算についての考え方。そして最後、分 類結果ということで、一番最後の表を見ていただきますと、本日事務局として提案させ ていただきました方法に基づきまして分類をいたしますと、このような患者さんの構成 比というふうになるという状況でございました。  以上、事務局としての考え方を御紹介させていただきました。よろしく御審議のほ ど、お願いいたします。 ○池上分科会長  ありがとうございました。今、御説明いただいた内容について御議論をお願いいたし ます。  いかがでしょうか。ほぼ、御意見に逐一対応させていただいた次第でございますけれ ども。これは、個々の先生方からいただいた意見に対する対応でございます。どうぞ。 ○野中オブザーバー  包括にするということは、ある面では現場で患者さんにとって適切に医療行為とか処 置ができないというおそれが一番あるわけですけれども、現場としてはそのことは、今 回の評価で漏れはないか、すなわち、適切に医療が提供できないということはないかど うか、御意見を聞きたいと思います。よろしくお願いします。 ○木下委員  若干の漏れはまだあるような気はするんですけれど、前回に比べればかなり整理され たかなという気はしています。前回の調査ですか、抗生物質の使用は医療療養ではかな りの頻度で、ほぼ90何%できているということだったので、その辺がこれからどうなの かというところは1つの問題だと思いますけれど、ある程度は、前回よりはいい案とい う気は全体にしています。あとは現場の意識の問題で、支払いがあるから治療するとい うようなことは多分ないのではないかと思いますけれど。その辺は個々によって多少差 はあるかもしれませんけれど、やっぱり医療人としては必要なものはやっていくという 姿勢は貫かなければいけないと思っていますので、そのことで治療がおろそかになると いうことはないと思っています。 ○猪口委員  前回の現場へのフィードバックをした調査で、現状でも例えば入院中に尿路感染、肺 炎等を起こすことはままあるわけで、それに対して8割以上の施設がその施設で対応し ていたと。つまり、現状でも抗生物質等は現状の一定点数の中できちっと使っていたと いう結果も出ておりますし、それがさらにこういう分類することによって、より我々現 場として対応しなければいけないということが明らかにされれば、今よりも現場対応が しやすくなるということで、いい方向に向かうのではないかというふうに思っていま す。 ○池上分科会長  ありがとうございました。ほかに? ○椎名委員  1つ教えてください。ここで一応分類案がまとまる方向になってきたと思いますけれ ども、これはある程度先の話を申し上げることになろうかと思いますけれども、これは もし適用した場合、その後やはりいろいろ、実際適用することによって現場に問題があ るようなことが生じた場合、それはある程度バージョンを改めていくと、そういうこと をする性格のものでしょうか。  例えば急性期医療でDPC分類が適用されつつありますね。そういう中でそのDPC の分類自身も、その適用された後、いろいろな問題点、あるいはその精緻化とかそうい う作業が行われているんですけれども、慢性期に関してこういう分類が採用されて適用 された後、いろいろな問題点を改善していくようなことは当然やる必要があるのではな いかと個人的に考えていますけれど、その辺、お考えをお聞かせいただければと思いま す。 ○池上分科会長  私個人としては、椎名委員がおっしゃるとおりだと思います。DPCの分科会にも 私、入っていて、そういった過程で導入後の効果の方はデータに基づいて解析がされ て、それを踏まえて改善が行われているわけでございますから、慢性期においても同様 な対応が求められるのではないかと思いますけれど。  事務局として、何か御意見ございますでしょうか。 ○佐原補佐  もちろん、これがシステムとしていくかどうかというのは、またこれから中医協で御 議論いただくことなので。仮に入った場合には、椎名委員御指摘のとおり、これは不断 に見直していかなければいけないものだと思いますし、そのためには再度現場の状況、 あるいは実際にかかわっているケアの状況とか、そこでかかる薬剤とか材料とかいろん なものの状況もみながら、これは当然見直していくべきものではないかというふうに考 えております。 ○池上分科会長  ありがとうございました。ほかの委員の方はいかがでしょうか。どうぞ。 ○三上委員  DPCにおきましても、特に救急に関するDPCについては非常にばらつきが大き く、昨日もこういう会があってお話を伺ったんですが、50%以上の、原価割れといいま すか、赤になるような症例が、救急に関するDPCでは多かったと。その原因の1つ は、やはり薬剤の使用が非常にばらつきがあるということで、その分で赤になるので何 とかしていただきたいという現場の意見があったわけですが、それに対して厚労省の方 は、非常に大きな赤が出ているということは非常に大きな黒が出ているということもあ ると。いわゆる平均があるのだということで、そういう話だったわけです。  包括の大きな特徴というのはそういうもので、大きな黒があるところと大きな赤のあ るところが出るということが、これはもう前提で包括をするということになりますか ら、あまり大き過ぎるとだめなので、このような形で、今まで一本の包括だったものを 9区分に分けていただいたというのは、ばらつきが少なくて、大きな赤、大きな黒が出 ないような形になったということで、今までよりはすごくよくなったのではないかとい うふうに思いますけれども、今後の検証の中で大きな赤、あるいは大きな黒が出るよう な状況がないかどうかというのは、やはり検証していく必要があるというふうに思って います。 ○椎名委員  今、三上委員の御指摘は、この次のステップの話ではなかろうかと思います。DPC も約3,000の分類がありますけれど、あれは1つの診断群の類ですね。それをベースに して支払方式として、今、試行も含めて行われているわけですね。ですから本日議論し ているのは、あくまでもその慢性期入院患者さんの分類方法と。ですから、その赤とか 黒の話は、この分類をベースにして支払い方式に応用した場合に出てくる、次のステッ プの話ではないかと思いますけれども。 ○池上分科会長  確かにこの実際の報酬額の決定は本分科会の所管外でございますので、御指摘のとお りだと思います。ただ、基本的な考え方としては、分類案を見直すことによっても、ま た収支も変わってくるわけでございますので、それについては今後の作業、もしこれを 受け入れた場合にはそのような作業は逐次やっていく必要があるというのは、三上委員 がおっしゃったとおりだと思います。 ○木下委員  医療区分1についてですけれど、2と3でないのが1という定義なので、1の中に非 常に幅広いというか、本来入院の必要のない人から限りなく2に近い人とか、そういう 人が含まれているので、その辺はやはり今後整理していかないと、その1の解釈という のが。1というと、分科会長はただ支払い方式だけだとおっしゃるんですけれど、一般 的に世間に出た場合、1というのがひょっとしたら入院の必要性のない人ではないかと いう解釈にされていく可能性があるので、その辺は今後も検証していく必要が大きいと 思っています。 ○池上分科会長  では、その御指摘は明記させていただきたいと思います。  ほかにございますでしょうか。 ○木下委員  参考資料の方ですけれど。 ○池上分科会長  結構でございます。どうぞ。 ○木下委員  参考資料の図表のところにあるんですけれど、これは最初から言われているんですけ れど、認知障害加算というのが、これが適切かどうかということで、今回は「せん妄」 と「うつ」というのが2つ入ったことで……。 ○猪口委員  「暴行」。 ○木下委員  「暴行」というような、そういう状態が入ってきたので、もしかしたらこの辺はなく てもいいのなら、分類が11から9にすっきりするような気もするんですけれど。どんな ものでしょうか。 ○池上分科会長  では事務局、そのところをお願いします。 ○佐原補佐  今、この分類自体は、考え方に書いていますとおり、重みづけにケア時間を用いてや っておりまして、こちらの認知系の障害加算のところですけれども、一応統計的にみて 有意に差が出るような形になっておりますので、こんな形になってございます。  数字では確かにそうなんでしょうけれど、この辺でどれだけの、今度は費用の分類に もったとき、ここで分けた価値があるのかどうかとか、11と9というのが、現場からみ れば少ない方がいいかなという気もするんですけれど。認知症加算をどう理解するかと いうといころと。このADL分類で1というところは比較的手のかからない人というこ とになると、例えば医療区分3等で医療処置の多い人にこういう問題があった方が、実 際は手間がかかっているのではないかという気もするので、こういう分類が妥当かどう かということは検討してもいいのかなという気がしております。 ○池上分科会長  ちょっと私から答えるべきかどうかですけれど、医療区分3でADL区分1という組 み合わせに該当する対象者というのは、極めて少ないわけです。ですから、きわめて少 ない中でそれを識別することは非常に難しくて。また、現実に現場で医療区分3ほどの 医療の管理が必要な方がADL区分1というのは、基本的に自立しているということは ちょっと考えにくい状況ではなかったかと思いまして。その結果、医療区分3のところ では認知症機能加算というのを設けていないように、また実際のケア時間も少ないなが らもそのような差異は示していなかったかと記憶しております。  それ以外の、ではなぜそのADL区分1に限って認知機能障害加算があるかと申しま すと、基本的に今回は挙がっていませんけれど、徘徊など、ある程度歩行等の障害がな い方に対して認知機能障害によるケア時間が追加的に発生するという考えに基づいて、 このADL区分に理論的に適切ではないかということで、それを実際のケア時間のデー タで検証しましたところ、追加的にかかっているのはこの区分のところにとどまったか らでございます。  それ以外にも、確かに先生が御指摘の問題行動、ADL区分2のところでも問題があ ることで、これは認知機能障害かどうかは別として、そういう問題行動がある場合には ケア時間が多かったということが確認されましたので、それを、そういう御意見に従い まして、先ほど御説明がございましたように、問題行動を新たな医療区分の分類基準に 加えた次第でございます。 ○高木分科会長代理  いいですか。事務局にちょっと聞きたいんですけれども、この前回の区分でいった、 要するに患者の比率が書いてありますね。認知障害可算あり4.6とか。 ○池上分科会長  それは参考資料? ○高木分科会長代理  参考資料の6ページです。これ、説明率もついでに教えてほしいんですけれども、医 療区分が50.2、37.2、12.6というのが、前回の区分でいうとどうなったか。それと、加 算ありのところですね。わかりますか。 ○眞鍋補佐  まず、事実として前回11月2日に出しました患者分類案に基づく患者分布を御説明さ せていただきます。まず医療区分1・2・3の合計のところでございますが、前回の患 者分類案ですと、医療区分1が54.1%でございました。医療区分2が32.8%でございま した。医療区分3が13.1%でございました。  あと、分散分析の説明率でございますが、これはかなり統計的に専門の話でございま すので、できれば分科会長からしていただけるとありがたいと思ったりもするんです が。前回の分散分析による説明率は、25.6%ですね。 ○池上分科会長  1%ほど上がったということで、この分散分析の説明率というのは、この上に挙げま した各職種から受けて、その各職種の職種別の人件費で重みづけしたケア時間の分散、 個々の患者さんの受けたケア時間の分散をこの分類に従って分類した場合に、どの程度 説明できるかということですので、ここの26.7%というのは一定の水準に達しているの ではないかと判断いたしました。 ○高木分科会長代理  加算ありというのは、縦のADLでみたときの、医療区分1の上がADL15.0と4.6 となっていますよね。この数字ですね。 ○眞鍋補佐  はい。説明漏れがありまして申しわけございませんでした。それでは御説明させてい ただきます。ADL区分1で医療区分1の認知機能障害加算あり、前回の患者分類案で すと、5.4%。認知機能障害加算なしが16.3%でございました。同様にADL区分1で 医療区分2にある方の認知機能障害加算ありが、前回の分類案では0.9%。それで認知 機能障害加算なしが前回は3.8%でございました。 ○池上分科会長  それは加算の基準が変わったわけではなく、医療区分1・2に該当したものがふえた 結果、そのようになった次第でございます。  それでは、よろしゅうございますでしょうか。ありがとうございました。ほぼ意見が 出そろったようですので……。はい、どうぞ。 ○木下委員  今後の検討課題として、慢−1の11)のリハビリテーションの必要性で、維持期のリ ハが必要だというのが約60%……。 ○池上分科会長  済みません、何ページでしょうか。 ○木下委員  16ページ。……という回答になっていますけれど、今度の試案では、発症から30日ま でという評価になっていますので、その辺はどうあるべきかというのは今後の検討課題 として明記しておいていただきたいと思います。 ○池上分科会長  はい。承りました。ただ、この発症ということの考え方でございますけれど、これは 例えば脳卒中が再発したということに限定しないで、例えば肺炎などで一時的に虚弱化 して、そしてまたADLを回復するためのリハというのも含めての話ではないかと私は 考えておりますので、必ずしもそう限定的なものではないというふうに解釈して。 ○眞鍋補佐  今回の患者分類案でございますけれども、支払いの方式を、本来ここで議論するとい う話ではないんですが、ただ、もちろんそれを見据えて分類案ということでございます ので、どうしてもある程度は絡まざるを得ないと。そういうことから申し上げますと、 今、慢性期の療養病床の入院基本料に維持期のリハなのかどうか、そこは議論があるか もしれませんが、集団リハに関しては包括ということでございます。一応それを前提に つくっていただいた分類案だというふうに思っております。  本当は、リハの方がどうなるかというのは中医協の基本問題処理で御議論いただいて おりまして、それを見据えつつ、こちらの方も考えを追っては思っておりますので、そ こは先生の御指摘を事務局としては受け止めておいて、実際の報酬設定の際には、とい うことで。もちろん活用させていただくことが基本小委で合意されればですが、検討さ せていただくということになろうかと思います。 ○池上分科会長  よろしいでしょうか。それでは、ほぼ意見が出そろったようですので、これまでの議 論を踏まえ、分類案について必要な修正を行いたいと思います。また細かな基準、規定 などについては、前回に参考人としていらしていただいた鳥羽先生を初めとする専門家 の御意見をお聞きして反映させたいと思います。  それでは、これまで報告をいただいた調査結果と、本日の議論を踏まえた患者分類案 につきまして、私の方から中医協診療報酬基本問題小委員会に報告したいと考えており ますが、報告の内容につきましては分科会長である私に御一任いただきたいと考えてお りますけれど、よろしゅうございますでしょうか。 ○各委員  異議なし。はい。 ○池上分科会長  ありがとうございました。それでは時間が多少早いようでございますけれど、本日の 分科会は以上としたいと思います。  今後のスケジュールについて、事務局から説明をお願いいたします。 ○佐原補佐  御審議どうもありがとうございました。今、座長の方からも御発言がありましたとお り、基本問題小委員会の方に池上座長の方から御報告をいただきたいというふうに思っ ております。日程につきましては、まだ確実には決まっておりませんけれども年内にそ れをしていただきたいというふうに考えております。また、その際には、きょう中間報 告として出させていただきました実態調査につきましては、完全な形で報告をしていた だければというふうに思っております。  それから、次回以降の本分科会の開催についてでございますけれども、基本小委での この問題に関する御議論も踏まえまして、また各先生方に御相談をさせていただきたい と思っております。長い間御議論をいただきまして、どうもありがとうございました。 ○池上分科会長  では、どうもありがとうございました。これで第4回診療報酬調査専門組織慢性期入 院医療の包括評価調査分科会を終了させていただきます。本日はお忙しいところ、あり がとうございました。                                     −了−                【照会先】                 厚生労働省保険局医療課医療係                 代表 03−5253−1111(内線3276)