| （１ | ）植え込み型ペースメーカ及び植え込み型除細動器の術後に係るアフターケアについて
| ○ | 特に、除細動器が入るとうつ状態になるため、保健指導のところに、「メンタルケアを含む」という文言が必要と考える。 |
| ○ | ペースメーカ植込み後の者も、不安を訴えて、外来へ通ってくる方が多い。 |
| ○ | ３年に対象期間を区切っているが、ペースメーカ及び除細動器については、「機器の挿入されている期間」といった言い方が適切である。また、人工血管、人工弁についても同じことが言えると考える。 |
| ○ | 「向精神薬とは抗うつ剤及び精神安定剤」について、「指す」ものであるというのではなく、「含む」ものであるとしたほうが正しい言い方と考える。 |
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| （２ | ）人工弁置換後、人工血管移植後、弁損傷及び心膜病変に係るアフターケアについて
| ○ | (1)の趣旨の３行目の「抗凝血薬療法」について、薬剤を「血液凝固阻止剤」としているので、ここも「血液凝固阻止療法」とする方が適切と考える。 |
| ○ | 人工血管の場合、胸部に限らず、腹部、下肢のほうまで含むこともある。また、そのため「ＣＴ、ＭＲＩ検査」について、胸部などといった部位を特定した言葉は入れないほうが良い。 |
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| （３ | ）呼吸器の障害に係るアフターケアについて
| ○ | 炎症反応（ＣＲＰ）は、普通は血液の生化学検査の中に入っていると考えるが、査定の対象とならないよう、血液一般と生化学検査の間に「炎症反応検査」と明記すべきである。 |
| ○ | 薬剤での「続発した気道感染や肺炎を治療」と書いているところは、一時的に起きた炎症に対して対処するためという意味であるが、表現上不適切であるなら、状態の悪化を防止するためにという言い方にするのはどうか。感染を治療するのが目的ではなくて、原疾患の悪化を防止する観点に立てば良い。 |
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| （４ | ）慢性肝炎に係るアフターケア
| ○ | Ｂ型肝炎のＨＢｅ抗原陽性者は、血中の肝炎ウイルス量も多く、しかも増殖も旺盛であるということで、いつ再発してもおかしくない。そういった意味ではアフターケアの段階で、月１回の肝機能検査と診察が必要である。 |
| ○ | Ｂ型肝炎のＨＢｅ抗原が陰性化した方は、再発は非常に稀で、進行もほとんどないため、６カ月に１回程度の診察と肝機能検査、血液生化学検査で良いと考える。 |
| ○ | Ｃ型肝炎の感染者については、ウイルスが消えることはまずないので、いつ再発してもおかしくないということで、月１回の診察と肝機能検査を実施することが適切である。 |
| ○ | 腹部超音波検査というのは、Ｃ型肝炎感染者についても実施するが、当然６カ月あるいは１年に１回でも良い。しかし、Ｂ型肝炎の感染者でＡＳＴ、ＡＬＴが１０年、２０年間全く正常の者も、肝癌が発生することがあるので、６カ月あるいは少なくとも１年に１回は腹部超音波検査で肝発癌の有無を診ていく必要がある。いわゆる無症候性Ｂ型肝炎ウイルスキャリアでも肝癌になる人がいるので、そういった意味ではやらなくてはいけない。 |
| ○ | ＨＣＶ抗体については、肝炎ウイルスが消える人はほとんどないが、希にいるので用心のために調べておいたほうが良いと考える。 |
| ○ | ＨＣＶ抗体の抗体価が下ると、非常に稀だが、ＨＣＶ−ＲＮＡが消えてしまう人がいる。そのため、ＨＣＶ抗体が非常に低くなってきた場合は、ＨＣＶ−ＲＮＡが本当にいるのかどうか確認する必要があるので、ＨＣＶ−ＲＮＡ同定、いわゆる定性反応ということで、量を調べるのではなくて、存在するかしないかを調べる検査を実施すべきと考える。 |
| ○ | ヘパプラスチンテストは不要というわけではないが、現在ではほぼ同じ内容のプロトロンビン時間が世界的な標準検査となっており、我が国でも劇症肝炎の診断基準や自己免疫性肝炎の治療の判定基準には、プロトロンビン時間を使っているため、プロトロンビン時間を使うべきではないかと考える。このプロトロンビン時間は重症度の判定と、もう１つは進行度の判定に有用で、慢性肝炎が進行して肝硬変に近づくと、プロトロンビン時間が延長してくるということで必要である。 |
| ○ | 慢性肝炎の治療終了後６カ月にわたってＡＳＴ、ＡＬＴが正常であることがアフターケアの対象になっており、そういった意味で薬剤の支給は必要ないと考える。 |
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| （５ | ）腹部臓器の障害に係るアフターケア
| ○ | 処置の「人工肛門を増設した者及び膵液瘻が認められる者のところで、前回、資料１では膵液瘻を外瘻に直したが、「軽微な外瘻」というように直した方が、資料１のチャートに即していると考える。 |
| ○ | 運用上のことを考え限定的に書かず、「腸管癒着等による腹部膨満感を訴える者に対して、腸管運動及び腸管内容等の確認のために、適宜レントゲン、超音波、ＣＴ検査を行う」という程度にしたほうがよい。 |
| ○ | 「薬剤の支給」の２番目の書き方だと、逆流性食道炎は胃全摘した者にしか現れないというように読めてしまうので、「抗貧血用剤を支給し、消化管損傷後の消化管内視鏡により逆流性食道炎が確認された場合」としたほうが良い。 |
| ○ | ４番目の外皮用剤の前には目的を明らかにする意味で、「疼痛、炎症等を軽減するために」というように書いておくほうが良い。 |
| ○ | 胃全摘で鉄欠乏性貧血が出てくるのは、６年以降１０年くらいが多いので、あえて３年間という区切りを入れないほうが運用上、扱いやすいのではないかと考える。 |
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| （６ | ）尿路変向術後におけるアフターケアについて
| ○ | 尿路変更術後の者は、第１世代で尿路ストーマの変形又は狭さく、第２世代で尿管新吻合部の狭さくが起こり、さらに代用膀胱の場合は、代用膀胱尿道吻合部の狭さくで残尿が発生することがある。そして、第３世代では、腸管を使って新しい膀胱を作り、そこに尿道を結び付けて自然排尿できるような歴史がある。その辺のことを少し文言の整理をしていただきたい。 |
| ○ | 検査の７番の「代用膀胱造設後の状態を定期的に」のところは、尿路変向術後の者がすべて代用膀胱ではないので、もし、ここに入れるのであれば、「特に代用膀胱造設後の状態」としないといけない。 |
| ○ | 若年者に尿道狭さくの下の方でＣＴなどをやると、精巣に放射線障害を起こす危険があるので、現在はどちらかというとＭＲＩとかを代用しているというのが現状である。この辺は、若年者の精巣に対する配慮のため、厳重にチェックしていただきたい。 |
| ○ | 尿道膀胱ファイバースコープについては、現在ほとんどＣＴ検査とか、エックス線検査で術後管理ができるため、あえて変向した後に内視鏡を使って代用膀胱の中を診ることは稀な行為となっているが、膀胱はもうないので、もしここに「膀胱」を入れるのであれば、「代用膀胱の中」という表現にしないと辻褄が合わない。 |
| ○ | エックス線の回数について、今回の改正案では、１年に１回程度となっており、単純撮影及び腎盂造影に関しては、現行の回数（１年に２回）より減ってしまうことになるが、現在の医療技術に鑑みれば、１年に１回程度で足りると考える。 |
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| （７ | ）その他
| ○ | この文章の中に「すべきである」ということで、「べき」が大変並んでいるが、こういう文書が流れると、地方の労働局などでは、アフターケアの説明書に書いてある「べきである」というのを強く取って、やらなければならない、投与すべきである、投与しなければならないというように受け取ることが往々にしてある。これは「べき」の解釈の仕方なので、特にこれを間違いであるとは、とても言えないが、何かうまい表現をされたほうが良いのではないかと考える。 |
| ○ | 昔は災害アクシデントがほとんどであったため、労災でも症状固定としてわりにクリアにできて、アフターケアも２年、３年と言えば、ある程度それで終了できていた。しかし、今回のような後遺障害や、その他脳卒中や内臓の疾患が多くなってきているので、非常に長期にわたると、今までどおりにはいかない。
但書きに「医学的に必要のある者については、さらに継続して行うことができる」という文言があるが、これは全部に付いている。アフターケア手帳を持っている患者たちを見ていると、どこかでチェックしなければいけないことは事実だと思う。漫然と続けるのは良くない。３年でもどこでもいいから、チェックするのが良い。しかし、こういう書き方をすると、やはり全部但書きが付いて、全部但書きどおりになってしまっている。そうすると何か違和感がある。
アフターケアがこれだけ広くなっている現状を踏まえ、そろそろ支給期間とか但し書きの文言も考え直す時期ではないかと考える
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| ○ | 神経因性の膀胱・直腸障害などは、これとは別の項目として、脊損は別にアフターケアがある。今回は尿路変向を入れるという部分と、このカテゴリーに加わったように理解しております。 |
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