05/08/30 社会保障審議会介護給付費分科会介護予防ワーキングチーム第5回議事録 社会保障審議会 第5回介護給付費分科会介護予防ワーキングチーム議事録 1 日時及び場所 : 平成17年8月30日(火) 16時から18時           霞ヶ関東京會舘 ゴールドスタールーム 2 出席委員:井形、大内、大川、開原、高橋、栃本、吉池の各委員        川越、辻委員は欠席 3 議題  (1)介護予防ワーキングチーム中間とりまとめ(案)について  (2)その他 ○三浦老人保健課長より人事異動について紹介。 ○渡辺認知症対策室長より資料に沿って説明。 (高橋委員)  11ページの「地域における高齢者全般を視野に入れることができる市町村」 というのは、包括的介護予防マネジメントをやり、地域包括支援センターを 創設してマネジメントすることによって地域における高齢者全般を視野に入 れることができると思っており、市町村が初めからこんなことはできないわ けで、そうした点は文言上補強した方がいいのではないか。 (栃本委員)  10ページに、要介護区分のイメージがあり、「給付の効率化の観点から、 要支援者に対する新予防給付については支給限度額、報酬単価の見直しを行 う。」とあるが、給付の効率化の観点からだけしか入っていないので、給付の 効果とかも入った方がいいのではないか。 (高橋委員)  今の部分は「給付の効果を高め、その結果、給付の効率化をもたらすよう な」と補ったらどうか。 (栃本委員)  効率化ということも一つの考えなので、何とも言えない。  これまでの議論を通じていい形で修文されていると思うが、具体的なケア の仕方を変えていい形にしようということがあるわけで、本文を読めばそれ はすぐわかることだと思う。   (井形座長)  介護予防は介護保険以外の老人保健法等の事業を利用することが基本にあ るということは理解するが、ケアマネジメントの実施については、地域にお ける介護保険以外のサービス利用もケアプランに入れるという意味なのか。 (三浦老人保健課長)  ケアプランについては介護保険以外のサービスも書き込むことになってお り、その点については従来どおりと考えている。 (吉池委員)  17ページの「目標達成度合いに応じた評価の導入」という、ここでの評価 の意味合いは厳密に言えば、目標達成度合いを評価して、その結果報酬を上 げるという意味だと思うので、「目標達成度合いに応じた報酬の設定」とした 方がよいのではないか。 (栃本委員)  4のところはとてもいいと思うが、16ページの「介護予防サービスの特性 に応じた報酬の在り方」で、報酬設定について包括的な報酬設定という形と は、サービスパッケージという形が想定されているのか。  月単位の定額報酬払いという書き方だけだとイメージがふくらまないから、 サービスパッケージと書いた方がいいと思うがどうか。 (三浦老人保健課長)  今、栃本委員が言われたサービスパッケージについては17ページの「通所 系サービスを中心とした介護予防サービスの提供を全体として適切に評価」 ということで、サービスの組合せなどについてはとらえている。 (栃本委員)  実際、パッケージに対応した報酬になるわけで、時間設計をできる限り外す ということは、一連の介護行為のパターンをサービスパッケージということ であり問題ないと思う。 (高橋委員)  15ページの「通所系サービスの位置付け」について、廃用症候群そのもの が背景になると思うので、「廃用症候群に該当するものが多く、「生活が不生 活なこと」、「心身機能を使わないこと」に起因して、引きこもりや生きがい の喪失をもたらし、そのことが更に生活機能の低下」とした方がよいのでは ないか。  それからもう一つ、17ページに「サービスからの離脱」とあるが、元気に なったら放ったらかしにすると誤解されるような表現なので、「目標の達成、 その結果として生活行為が改善し、サービスが不要になるような方向でイン センティブを付与」とか、少し柔らかな表現をした方がよいと思う。 (栃本委員)  私は「サービスからの離脱」というのは、それこそが本当に自立した生活 ができるということでいい表現だと思う。 (高橋委員)  資料を通して読めばその通りなのだが、この表現が文脈抜きに読まれた場 合にどうかと思っている。 (井形座長)  私も「サービスからの離脱」というのは要介護度とか、要支援のカテゴリ ーから外すように感じられるが、実際はそうではない。 (高橋委員)  例えばサービスからの離脱という場合でも包括的介護予防マネジメントの 考え方に沿って地域支援事業でサービでウオッチングすることをなお書きで 追加する考え方もあると思うが、事務局で検討してほしい。 (三浦老人保健課長)  要介護度が変化しなくても、例えばデイサービスに行かなくてもよくなっ たということを評価してもいいのではないかということは、検討の上わかり やすい表現にしたい。 (開原委員)  16ページの報酬の在り方で根本的な問題として包括化のほかに、自己負担 率の問題があると思う。今は一律に1割としているが、それが介護予防の場 合には必ずしもそのサービスによって全部1割でなくてもいいのかもしれな い。そういう選択肢というのも、あり得るのではないか。 (大内委員)  介護予防というのは、個別にきめ細かい柔軟な対応をしなければいけない し、3年後の評価を目指して経験や知見を集めながらリバイスしていかなけ ればいけないということで、常に改革していく仕組みを入れておかなければ いけないと考えている。  私のいる新潟大学の医歯学総合病院は日本医療機能評価機構の病院機能評 価を病院として取っており、あと歯科部分には品質マネジメントシステムの ISO9001の認証と両方を取っている。この病院機能評価は専門家が詳細な チェックリストをつくっており、基本はベンチマークでチェックリストがあ って、これができているかという形になっている。それに対してISOは、 そのサービスとか製品の質自体に対する基準は一切なく、基本的にはその考 え方、PDCAサイクルでその問題点を見つけて、計画を立てて実施して評 価していくというシステムだけを規定して、サービスの質自体は自分たちで 決めればいい。その両方をやってみて、ISOのようなシステムとして位置 付けると、すぐよくなるとは限らないが、基本的には回っていくという考え 方があり、介護予防についても継続的に常に事業所が自分たちでよくしてい くという考え方で基準設定をしてもらいたいと思う。 (井形座長)  14ページの「利用者の状態像の特性を踏まえたサービス提供」について、 短期という表現があり、これは理解はできるのだが、介護予防で効果が上が ったときにそれを維持していくためには総合的な長期計画が必要なことを踏 まえてもらいたい。 (大川委員)  予防給付の対象が廃用症候群だけと誤解される危険性はあると思うので、 細心の注意は払ってまとめた方がいいと思う。  例えば4の「利用者の状態像の特性を踏まえたサービス提供」の対象に廃 用症候群が多いということになっているが、廃用症候群以外の原因疾患の場 合にも廃用症候群を伴いやすいということ、それから廃用症候群の場合も自 立支援のためには生活機能向上の観点からの関与が重要であるところを前提 とした方が誤解なく通じるのではないか。  また、15ページの「利用者の個別性を踏まえたサービス提供」ということ で、「新予防給付の対象者における廃用症候群及びそれによる生活機能低下の 悪循環の原因は個別性が高いことから」となっているが、大事なのは一人一 人の個別性が高いということであり、それを先に出した上で目標志向型のサ ービスを持っていった方がいいと思う。 (栃本委員)  26ページの「視点3:報酬の支払い先をどう設定するか」で、「各事業所 に直接給付」と「地域包括支援センターを通じて各事業者に配分」とあるが、 この部分は余り議論されていないのではないか。  各事業者に直接給付した場合の利点、課題、包括センターを通じて配分し た場合の利点、課題とあるが、事業者に直接支払うのと包括センターに渡し てから配るのでは、その意味が全然違ってくると思う。  つまり、地域全体でそのサービスの効率化が判断できるのは、やはり地域 包括支援センターで入れて、それから分配する方法ではないだろうか。確か に課題は多いが、地域全体で新予防給付が行われて、生活圏域ではこれだけ 効率的なサービスが行われているというのは、地域包括支援センターを通じ て各事業者に配分したらいいと思うので、もう少しプラスの部分を強調して ほしい。 (高橋委員)  今の栃本委員の意見に賛成で、やはり配るには地域包括支援センターが関 与しないといけないと思う。  それから、19ページに「各サービスの「選択的な機能」として、機能訓練 やリハビリテーション等を位置付ける」として、この機能訓練やリハビリテ ーションと21ページの図の運動器の機能向上、栄養改善、口腔機能向上の関 係がよく分からない。リハビリテーションは選択的サービスとあるが、20ペ ージに「必ず実施されるものとする」と書いてある関係について説明してほ しい。 (三浦老人保健課長)  選択的なサービスにリハビリテーションが書いてありながら、なぜ必須な のかということについて、ここで言う共通的なサービスというのは、通所介 護と通所リハビリテーションに共通という意味になっている。 (高橋委員)  23ページの「改善可能性の観点から対象者を選定」とは、要介護認定にお いて具体的にどうするのかということで、またサービス提供は、事業者が提 供するという主語なしの文章になっている。  これは全体の新予防給付の構造を一言で言えばどうなるかということのサ マリー的な文章なので、ここではきちんと表現した方が理解が進むと思う。  それから、30ページの「報酬に関する論点」が分かりづらいので、特に「介 護報酬における評価方法について」のパラグラフ全体をもう少し整理した方 がいい。ここは標準化ということで、月単位の定額払いにすればメリットが あるということだと思うが、分かりやすくしてほしい。  あとは、34ページの「同居家族等の環境との関係」で、これは新予防給付 でも現行の介護予防給付でも同じことを言っているので、新予防給付の話と しては必要ないのではないか。 (三浦老人保健課長)  まず26ページの報酬の支払い先について、地域包括支援センターを関与さ せるべきだということについて修文したいと思う。  30ページの「介護報酬における評価方法について」のところもわかりやす く、34ページについても蛇足的なものを整理したい。 (開原委員)  26ページに、各事業者に直接給付する場合には利用者の1割負担が発生す るとあるが、この利用者の1割負担というのは、介護予防の場合も1割負担 というのは決まっているのか。 (三浦老人保健課長)  これは、改正介護保険法の中でも1割負担と定義されているので、法律を 改正すれば可能であるが、すぐに変更するのは厳しい。  一方で、地域包括支援センターの場合は介護報酬を支払った場合において も利用者負担が生じない仕組みになっており、そういう点で利用者負担が生 じない仕組みも可能であるということになっている。 (高橋委員)  評価手法をどう設定するかという点については、客観的なきちんとした全 国共通の尺度である要介護認定を活用することでいいのではないか。  それは例えば区分の変化で評価するやり方や、中間評価で各分野ごとに評 価するやり方など、適切な形で使えるように現在の要介護認定の仕組みを活 用したらどうかということである。 (栃本委員)  要介護認定の活用については、認定審査会に出ていて、実際の業務は相当 大変で認定期間が6ヶ月というのはかなり少ないところである。  25ページの「要介護度の改善」による設定は「客観的な評価が可能であり、 事業者間の比較が可能である」ということで、ただ、課題として「評価のた びに要支援・要介護認定を受けなければならず、利用者及び市町村の負担が 増す」ということが書かれているが、一次判定の79項目や中間評価項目の得 点とかで改善についてわかると思うので、それを活用した方がいい。 (高橋委員)  要介護認定のツールを活用したサブセットの評価尺度をつくり、活用する という考え方になると思う。時間的余裕があるかどうかは別としても、基本 はやはり要介護認定の仕組みで改善するのがいい。 (栃本委員)  認定審査会で要介護1くらいの調査内容を見ると、レ点のところ、特記事 項と結構細かく書いてあり、前回の中間評価項目などはかなり活用できるの でよく検討してほしい。 (井形座長)  認定方法の見直しで、もちろん改善可能性の観点から幾つかの項目を加え て判断すると思うが、コンピュータはそのままなのか。 (三浦老人保健課長)  現在の要介護1を新しい仕組みで要介護と要支援に分けることになるが、 そこでデータを活用して、コンピュータ上も分離可能な仕組みを開発中であ る。 (吉池委員)  27ページに「サービスの質を低下させない範囲で指定基準を緩和する」と は、新たに加えられる栄養、口腔、運動については、質さえ低下しなければ 不要に敷居を高くしないという意味だと思っているが、現在提供されている サービスの基準についても見直すことも含まれているのか。 (三浦老人保健課長)  新しいサービスについては、現在の基準を参考にしながらつくっていくこ とになるし、現在のサービスについても基準緩和ができるものであれば、そ れは検討したい。 (吉池委員)  事業所としては座布団の部分があって、その上にサービスが3つ載るとい う基本構造となるが、例えば座布団の部分は本当にミニマムで、運動器の機 能向上だけに特化して、それを売りにする施設も出てくると考えているがど うか。 (三浦老人保健課長)  そもそもサービス全体は全国共通のサービスとして提供しており、そのサ ービス内容を介護予防という観点から改めていくことにしており、全く別個 のサービスとして追加というよりも、現在の基準を参考にしながら整理でき るかという考え方としている。 (栃本委員)  今の話で、座布団いわば基本の部分はある程度厚みがないとできない。共 通的なサービスという部分の中身をきちんと検討しないと、リハビリテーシ ョンとか上の部分の効果があがらないと思う。 (高橋委員)  総論としてはおおむねこれでいいと思うが、27ページの「支援基準のイメ ージ」の中で、メニューの内容は有効性が確認されている適切なものとし、 また、明確な根拠を示す必要がある、というのは当たり前のことだろうと思 う。  それとの関係で、22ページに3メニューのイメージがあるが、ここで標準 的に示すものとエビデンスとの対応関係がはっきりしていないと思う。これ は評価委員会のまとめだから専門家はそう考えているということだが、きち んと整理をしてきちんと効果の上がるようなやり方を実施の内容として示し ておくことが肝要であり、あとは実態をみて整理することが大事だと思う。 (栃本委員)  全体的にいいと思うが、27ページの「人員・設備・運営基準について」で、 利用者から言われたことをそのままやるような漫然としたケアにしない形に 変えていくということで、ケアプランやアセスメントでこうなっているから 使えないという形で逃げ切るやり方と、ケアを実際に行う人が積極的介護を 行っていくという力量を持った人がケアするというやり方があるが、こうし たケアを行う人は、従来とは別の力量が必要なので、従来よりもしっかりし た人がやるという表現はあった方がいいのではないか。  32ページ以降の「基準に関する論点」で適切なケアマネジメントに基づく 提供とか、本人ができることはできるだけ本人が行うこととか書いてあるが、 現場でこの新しい方法が受け入れられなければいけないので、目標志向型介 護というのは非常に重要だとは思うが、もう少し複合的な考え方が必要では ないか。  15ページに「利用者本人の持つ意欲と能力をできる限り引き出すという「積 極的介護」の考え方」とあるが、この部分を指定基準のところでも入れたほ うがいいし、また、現場の人たちが実際にどういうケアをしていくかといっ た場合、目標志向型ケアと同時に積極的ケアをすることで、基本的な部分は きちんとやっていくということになるので、そうしたイメージを追加してほ しい。  32ページの「利用できないケースについて、ケアマネジメントによる個別 の判断を経た上で」という部分は非常に重要で、これはすばらしいことだと 思っており、その考えを踏まえ、32ページに、通院等乗降介助について「新 予防給付の対象者の身体機能を踏まえ、介護予防訪問介護にかかる報酬の包 括化の議論とあわせて、その位置付けについて検討する必要がある」とある が、実際に認定審査をしてみたらわかるが、この部分はパッケージ化してそ の包括化の中でやるべき部分だと切に思っており、それが難しい場合こそケ アマネジメントによる個別の判断をするべきだと思う。 (高橋委員)  今回の内容をもう一度踏まえて介護予防マネジメントの在り方を見直して ほしいと思う。積極的介護にするためにはケアマネジメントの役割が相当大 きいと書いてあるので、そこら辺のことは現場のいろいろな意見をきちんと 踏まえて、直すべきところは直してほしい。 (栃本委員)  現行の要支援、要介護1に係る生活援助の利用実態で1回当たりの利用時 間が長期にわたるものがあると書いてある。この部分は、生活援助という区 切りで示してしまっているから、本当の部分が分かりにくくなっている。  それからもう一つは、従来の要支援、要介護1の説明をしているが、生活 援助の部分で1回当たりの時間について要介護3とか4の場合とパターンが 違うのだから、比較対象として示した方が説得力があると思う。 (井形座長)  新しい介護予防ということで、内容はこれでいいと思うが、私は楽がした いんだという人が続出する可能性があるので、できるだけ側面から、なぜこ うしたかということを、PRをしていくことが必要だろうと思う。 (大川委員)  22ページからの通所系の選択的なサービスについては、ほとんど何も議論 されなかったと思うが、この3つが介護予防のサービスだと一時期誤解され たこともあるので、この位置付けはきちんとしておくべきだったと反省して いる。  それで、この3つは研究委員会の報告書において、視点がそれぞれの専門 分野でまとめてあるが、やはりこの新予防給付のサービスの中での位置付け ということできちんと考える必要があると思う。  例えば、通所で指導をして終わりではなく、それが自宅の生活で定着する ようにきちんとした指導をするというのがすべてのサービスに一貫したもの だと思うし、一番効果が出やすい指標で見るのではなく、介護予防の効果と して見るという観点で、きちんとした指標をつくるべきではないか。  ただし、基本的な考え方としては、14ページの「介護予防サービス提供に 当たっての基本的視点」の総論でまとめているから、その視点での検討を事 務局にお願いしたい。  45ページの「おわりに」について、地域支援事業との関係で、サービスが 不要になったときは地域包括支援センターが地域支援事業を通じて適切にフ ォローアップしていくということになっているが、地域支援事業を通じて対 応しなくても新予防給付でやるべきで、地域包括支援センターが適切にフォ ローアップして、必要があれば地域支援事業等を活用するという内容の方が 適切ではないかと思う。  次に、新予防給付の内容が「要介護度の高い対象者についても求める高い 必要性と効果が望めるサービスがある」ということで「栄養改善」、「口腔機 能の向上」を取り上げており、ここで一番強調すべきことは、この委員会で 検討を行った基本的な考え方となる介護予防サービス提供に当たっての基本 的視点」という観点は、新予防給付だけではなく本体の介護給付においても、 また地域支援事業も含めて大事なので、是非追加してほしい。  最後に、本人に介護予防が何のために行われるのかということをきちんと 啓発しないと、お金がかかるからカットされるという誤解、混乱を生じてし まう。そういう観点で廃用症候群、本人に説明するときは生活不活発病の方 が適切だと思うが、そういうことを指導するとか、介護予防の考え方につい てきちんと啓発をする必要性があるということは、最後に文章を付け加えて ほしい。 (吉池委員)  全般的に報告書はよくまとまっていると思うが、1点だけ、33ページの(4) で、訪問と通所サービスの連携が大事だということについて、これも確かに 記述としてはすっきりよくまとまっているが、もう少しふくらみがほしい。  先ほど大川委員が指摘した3つのメニューが通所だけの時間でそこで完結 するものではなく、生活の場でどう定着するかを見ていくことが大事なので、 必要に応じて訪問介護を利用するということも含めて記述を追加してほしい。 (井形座長)  それでは、これをまとめなければいけないが、今日出された意見で委員の 言われたとおり取り入れられるかどうかは全体を見た上で、私と事務局で相 談して中間報告としてまとめた上で、9月5日の給付費分科会で報告すると いうことでよろしいか。  ありがとうございました。 (三浦老人保健課長)  座長から説明のとおり、この中間報告については早急に修文して、9月5 日に予定されている社会保障審議会介護給付費分科会に報告をしたい。 ○井形座長より閉会の宣言。 照会先 老健局 老人保健課 企画法令係 TEL03(5253)1111(内3948 3949)