05/07/20 中医協の在り方に関する有識者会議平成１７年７月２０日議事録 平成１７年７月２０日　中医協の在り方に関する有識者会議 　　　　　　　　　　第７回議事録 (1)日時　　　　平成１７年７月２０日（水）18:28〜19:17 (2)場所　　　　霞が関東京會舘「ゴールドスタールーム」 (3)出席者　　　大森政輔氏　奥島孝康氏　奥野正寛氏　金平輝子氏　岸本忠三氏 　　　　　　　 尾辻厚生労働大臣 　　　　　　　 ＜事務局＞ 　　　　　　　 水田保険局長　中島審議官　麦谷保険局医療課長　石原保険局調査課長 　　　　　　　 堀江保険医療企画調査室長 (4)議題　　　　○報告書（案）について 　　　　　　　 ○その他 (5)議事内容 ○大森座長 　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第７回の「中医協の在り方に関する 有識者会議」を開催いたします。 　当会議は、これまで６回にわたり開催し、昨年末の厚生労働大臣と規制改革担当大臣 との間の「基本的合意」に基づく６つの検討項目に従って、一つ一つ御議論をいただ き、それぞれについて、当会議としての一定の方向性を取りまとめてきたところでござ います。 　本日は、前回の会議でお約束いたしましたとおり、事務局の協力を得ながら、私の方 で、これまでの議論を取りまとめた(案)といたしまして、「中央社会保険医療協議会の 新たな出発のために(案)」と題する書面を作成いたしました。 　これについて、まず事務局から朗読をいただきたいと思います。 ○事務局（堀江保険医療企画調査室長） 　それでは、御指示に従いまして、朗読させていただきます。 　　　　　　　　中央社会保険医療協議会の新たな出発のために（案） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　１７　年　７　月　２０　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医協の在り方に関する有識者会議 　┌─────┐ 　｜１　始めに｜ 　└─────┘ 　　　○　昨年１２月１７日に、厚生労働大臣と内閣府特命担当大臣（規制改革、産業 　　　　再生機構）、行政改革担当、構造改革特区・地域再生担当との間で「中医協の 　　　　在り方の見直しに係る基本的合意」がなされ、厚生労働大臣は、中央社会保険 　　　　医療協議会（以下「中医協」という。）の在り方について、内閣官房長官が主 　　　　宰する社会保障の在り方に関する懇談会の審議を踏まえつつ、第三者による検 　　　　討機関において検討を行うこととされた。 　　　○　中医協の在り方に関する有識者会議（以下「有識者会議」という。）は、こ 　　　　の基本的合意を受け、中医協の在り方について検討を行うため、厚生労働大臣 　　　　が有識者の参集を求め、開催するものとして、本年２月に発足した。 　　　○　有識者会議は、本年２月以降、常時、厚生労働大臣の出席の下、上記「基本 　　　　的合意」に掲げられた以下の検討事項に沿って、本日まで７回にわたり公開の 　　　　会議による精力的な議論を積み重ね、ここに「中央社会保険医療協議会の新た 　　　　な出発のために」を取りまとめるに至ったので、報告する。 　　　　(1)　診療報酬改定に関する企画・立案の在り方との関係を含めた中医協の機 　　　　　能・役割の在り方 　　　　(2)　公益機能の強化 　　　　(3)　病院等多様な医療関係者の意見を反映できる委員構成の在り方 　　　　(4)　委員の任期の在り方 　　　　(5)　診療報酬の決定手続の透明化及び事後評価の在り方 　　　　(6)　その他、医療の現場や患者等国民の声を反映する仕組み等の在り方等 　┌─────────────────────────────────┐ 　｜２　診療報酬改定に関する企画・立案の在り方との関係を含めた中医協の｜ 　｜　機能・役割の在り方について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜ 　└─────────────────────────────────┘ 　　 (1) 診療報酬の位置付けについて 　　　○　中医協の所掌事務については、社会保険医療協議会法（昭和２５年法律第４ 　　　　７号）第２条第１項に規定されており、診療報酬等に関する事項について、厚 　　　　生労働大臣の諮問に応じて審議し、文書をもって答申するほか、自ら厚生労働 　　　　大臣に文書をもって建議することができることとされている。 　　　○　診療報酬とは、保険医療機関等が行う診療行為に対する対価として公的医療 　　　　保険から支払われる報酬である。これに関する定めは、保険適用とする診療行 　　　　為の範囲を定める「品目表」としての性格と、保険適用とされた個々の診療行 　　　　為の公定価格を定める「価格表」としての性格を併せ持つものである。 　　　○　健康保険法（大正１１年法律第７０号）等の関係規定により、診療報酬につ 　　　　いては、厚生労働大臣がこれを決定する権限を有しており、厚生労働大臣は、 　　　　診療報酬を定めようとするときは、中医協に諮問するものとすることとされて 　　　　いる。 　　　○　診療報酬改定は、(1)診療報酬改定の改定率の決定、及び(2)診療報酬改定に 　　　　係る基本方針を踏まえた具体的な診療報酬点数の設定、という２つのプロセス 　　　　を経て行われることとなるが、それぞれにおいて、中医協の機能・役割を明確 　　　　化していくことが求められている。 　　 (2) 診療報酬改定の改定率の決定について 　　　○　診療報酬改定の改定率は、医療費に係る予算編成の際の算定根拠となる係数 　　　　であり、その決定は内閣の権限である。 　　　○　一方で、具体的な診療報酬点数の設定と改定率とは密接に関連するものであ 　　　　ることから、現在、中医協においては、全国の医療機関の平均的な収支状況 　　　　等、物価・賃金の動向等のマクロの経済指標、保険財政の状況等を踏まえつ 　　　　つ、改定率についても議論が行われ、年末の予算編成に向けて、議論の成果を 　　　　「審議報告」として取りまとめている。 　　　○　改定率については、法律上、中医協の機能・役割としての位置付けがなされ 　　　　ていない中で、いわば慣例として中医協で議論が行われていることが、中医協 　　　　において改定率が決定されているかのような印象を与える原因となっていると 　　　　考えられる。 　　　○　したがって、まず、改定率は、予算編成過程を通じて内閣が決定するもので 　　　　あるということを、ここに明確に確認する。その上で、中医協においても、医 　　　　療経済実態調査等を踏まえ、改定率について議論を行い、その結果を厚生労働 　　　　大臣に意見として進言することがあり得るものとするべきである。 　　　　　なお、ここで言う「意見として進言」とは、法的な効力を有するものではな 　　　　く、中医協が厚生労働大臣の諮問に応じて行う答申や、中医協がその権能とし 　　　　て行う建議とは異なるものである。 　　 (3) 診療報酬改定に係る基本方針について 　　　○　現在、診療報酬改定に当たっては、改定年の前年１２月に、中医協において 　　　　「診療報酬改定の基本方針」が取りまとめられ、これに沿って、中医協におい 　　　　て、具体的な診療報酬点数の設定に係る審議が行われている。 　　　○　中医協自らが「診療報酬改定の基本方針」を定め、さらに具体的な診療報酬 　　　　点数の設定に係る審議を行う取扱いは、利害関係者を含めた三者構成をとって 　　　　いる中医協が、診療報酬点数の設定を通じて医療政策を誘導しているのではな 　　　　いか、との批判の一つの原因となっていると考えられる。 　　　○　したがって、改定率を除く診療報酬改定に係る基本的な医療政策の審議につ 　　　　いては、厚生労働大臣の下における他の諮問機関にゆだね、そこで「診療報酬 　　　　改定に係る基本方針」を定めることとし、中医協においては、この「基本方針 　　　　」に沿って、診療報酬改定に係る考え方を整理しつつ、具体的な診療報酬点数 　　　　の設定に係る審議を行うこととすべきである。 　　　○　例えば、保険適用とする診療行為の範囲については、「必要かつ適切な医療 　　　　は保険診療により確保することとし、有効性、安全性、普及性、効率性、技術 　　　　的成熟度及び社会的妥当性の観点から適当と認められる先進的な医療技術につ 　　　　いては、専門家による科学的評価を踏まえ、保険導入する」という基本的考え 　　　　方の次元に属する事項については、厚生労働大臣の下における他の諮問機関の 　　　　審議事項となるが、この基本的考え方の適用として「個々の診療行為を保険適 　　　　用とするかどうか」については、中医協の審議事項となる。 　　　○　いずれも厚生労働大臣の所管事項の切り分けの問題であるので、「基本的な 　　　　医療政策は厚生労働大臣の下における他の諮問機関で審議し、これに沿って中 　　　　医協において具体的な診療報酬点数の設定に係る審議を行う」という基本的考 　　　　え方に従って、個々の事例については、厚生労働省において適切に判断してい 　　　　くべきである。 　　　○　なお、診療報酬改定に係る基本的な医療政策の審議を行う場としては、社 　　　　会保障審議会の医療保険部会及び医療部会が考えられる。 　　 (4) 診療報酬改定に係る中医協への諮問及び中医協からの答申の在り方について 　　　○　現在、診療報酬改定に当たっては、改定年の前年１２月に、中医協において 　　　　「診療報酬改定の基本方針」が取りまとめられ、これに沿って、中医協におい 　　　　て、具体的な診療報酬点数の設定に係る審議が行われている。改定年の２月頃 　　　　には、中医協における審議の結果を踏まえ、厚生労働大臣より中医協に対し、 　　　　診療報酬点数の改定案について諮問がなされ、即日又は数日後に、これを了承 　　　　する旨の答申が行われる取扱いとされてきた。 　　　○　このような取扱いでは、たとえ中医協における審議の結果を踏まえて作成さ 　　　　れたものであるにせよ、大部に及ぶ診療報酬点数の改定案が、即日又は数日後 　　　　に了承されることとなり、国民の目から見て、透明性が担保されているとは言 　　　　い難い。 　　　○　したがって、診療報酬改定に係る厚生労働大臣から中医協への諮問において 　　　　は、予算編成過程を通じて内閣が決定した改定率を所与の前提として、厚生労 　　　　働大臣の下における他の諮問機関において策定された「基本方針」に基づき、 　　　　診療報酬点数の改定案の調査及び審議を行うことを求めるとともに、中医協に 　　　　おいては、これを受けて慎重かつ速やかに審議を行い、改定案を作成して答申 　　　　する取扱いとするべきである。 　┌─────────────┐ 　｜３　公益機能の強化について｜ 　└─────────────┘ 　　 (1) 三者構成について 　　　○　中医協の委員構成においては、「支払側委員と診療側委員とが保険契約の両 　　　　当事者として協議し、公益委員がこの両者を調整する」という三者構成をとっ 　　　　ている。 　　　○　中医協の歴史を振り返れば、昭和２年の健康保険法施行当時は、診療報酬は 　　　　支払側と診療側との契約により決められており、昭和１８年に厚生大臣がこれ 　　　　を決定する仕組みになったときにも、支払側及び診療側の意見を聴いて決定す 　　　　ることとされていた。昭和１９年には、厚生大臣が診療報酬を定めるに当たっ 　　　　て意見を聴くための組織として社会保険診療報酬算定協議会が設置されたが、 　　　　ここで、支払側及び診療側のほか、学識経験者の意見も聴くこととされ、これ 　　　　が現在の中医協の原型となっている。 　　　○　昭和２５年に社会保険医療協議会法が制定されて中医協が発足したが、当時 　　　　は、(1)保険者の代表、(2)被保険者、事業主等の代表、(3)医師、歯科医師及 　　　　び薬剤師の代表、並びに(4)公益代表の四者により構成されていた。その後、 　　　　昭和３６年の社会保障制度審議会の答申を踏まえ、同年に社会保険医療協議会 　　　　法が一部改正され、(1)保険者、被保険者、事業主等の代表、(2)医師、歯科医 　　　　師及び薬剤師の代表、並びに(3)公益代表の三者構成となり、現在に至ってい 　　　　る。 　　　○　このような歴史も踏まえ、改めて診療報酬について考えてみると、診療報酬 　　　　は保険医療機関等が行う診療行為に対する対価として公的医療保険から支払わ 　　　　れる報酬であることから、その決定に当たって保険契約の両当事者の協議を尊 　　　　重すべきであるという考え方には、一定の合理性があるものと考えられる。三 　　　　者構成については、これを基本的に維持していくべきである。 　　 (2) 新たな公益機能について 　　　○　現在、公益委員は、三者構成の下で、支払側委員と診療側委員とを調整する 　　　　機能を担っており、今後、新たな公益機能を位置付けていくとしても、このよ 　　　　うな調整機能が公益委員の機能の基本となるものと考えられる。 　　　○　公益委員の調整機能を明確化する意味においても、例えば、「中医協におけ 　　　　る審議の状況にかんがみ必要と認めるときは、公益委員は、その協議による意 　　　　見を提示することができる」といった形で、公益委員の機能を位置付けること 　　　　についても、検討していくべきである。 　　　○　一方で、公益機能については、三者構成の下で、支払側委員と診療側委員と 　　　　の調整に偏りすぎていたのではないか、との批判があることから、新たな公益 　　　　機能というものを位置付けていくべきではないかと考えられる。 　　　○　現在、中医協においては、診療報酬改定に係る審議は精力的に行われている 　　　　一方、診療報酬改定の結果の検証については、医療費の動向の報告等が行われ 　　　　てきた程度で、診療報酬改定に至る取組と比べ、その取組は不十分であったと 　　　　考えられる。 　　　○　今後、中医協においては、診療報酬改定の結果の検証を行い、これをその後 　　　　の診療報酬改定に係る議論に繋げていく取組が求められていると言えるが、こ 　　　　のような診療報酬改定の結果を検証して国民に分かりやすく説明し、国民の評 　　　　価に資する機能を、新たな公益機能として、公益委員に担わせるべきである。 　　　○　なお、今後、公益委員が診療報酬改定の結果の検証の機能を適切に担ってい 　　　　くためには、公益委員の中に、医療経済、財政、会計等の専門家が必要とされ 　　　　てくるものと思われる。 　　 (3) 公益委員の人数について 　　　○　中医協委員の人数については、社会保険医療協議会法第３条第１項の規定に 　　　　より、支払側委員８名、診療側委員８名及び公益委員４名の合計２０名により 　　　　構成することとされている。 　　　○　しかし、三者構成における公益委員の調整機能をより的確に発揮できるよう 　　　　にする観点から、また、診療報酬改定の結果の検証という新たな公益機能を適 　　　　切に担っていく観点から、公益委員の人数については、現行の４名からこれを 　　　　増やしていくべきである。 　　　○　具体的にどの程度まで増やすかについては、「調整機能の的確な発揮のため 　　　　に、公益委員を全体の過半数とすべき」という意見、「公益委員の人数を増や 　　　　し、支払側委員及び診療側委員と同数とするべき」という意見、「公益委員を 　　　　増やすとしても、量より質、専門分野のカバーといった観点から考えていって 　　　　もよいのではないか」という意見まで、様々な意見があった。 　　　　　今後、中医協の委員数全体の適正を維持するという観点も踏まえつつ、支払 　　　　側委員及び診療側委員のそれぞれと同数程度とすることを基本としながら、検 　　　　討していくべきである。 　┌──────────────────────────────────┐ 　｜４　病院等多様な医療関係者の意見を反映できる委員構成の在り方について｜ 　└──────────────────────────────────┘ 　　 (1) 支払側委員及び診療側委員の委員構成に係る基本的考え方について 　　　○　支払側委員及び診療側委員の任命については、社会保険医療協議会法第３条 　　　　第４項において、各関係団体の推薦によることとされており、これに基づき、 　　　　厚生労働大臣より各関係団体に対して、委員の推薦依頼がなされている。した 　　　　がって、各関係団体から厚生労働大臣への推薦により、支払側委員及び診療側 　　　　委員の内訳が決定される仕組みとなっている。 　　　○　支払側委員及び診療側委員の委員構成については、現在の構成を踏まえつ 　　　　つ、医療費のシェア、医療施設等の数、医療施設等従事者数、患者数等の指標 　　　　を総合的に勘案しながら、明確な考え方に基づいて決定していくべきである。 　　 (2) 支払側委員の委員構成について 　　　○　支払側委員の推薦団体については、現在、 　　　　・　健康保険の保険者として、社会保険庁１名及び健康保険組合連合会１名 　　　　・　健康保険の被保険者として、日本労働組合総連合会（以下「連合」とい 　　　　　う。）２名 　　　　・　事業主として、日本経済団体連合会１名 　　　　・　船員保険の被保険者として、全日本海員組合１名 　　　　・　船舶所有者として、日本船主協会１名 　　　　・　国民健康保険の保険者及び被保険者として、国民健康保険中央会１名 　　　　となっている。 　　　○　支払側委員の委員構成については、現在においても多様な主体を推薦団体と 　　　　して取り込んでいると言えるが、一方で、時代の変化を反映した形で、推薦団 　　　　体の見直しを行うべきと考えられる部分もある。 　　　○　具体的には、現在、政府管掌健康保険の運営主体については、国とは切り離 　　　　された全国単位の公法人を保険者として設立し、保険給付、保健事業、保険料 　　　　設定等の事務を実施させる方向で検討が進められている。健康保険の保険者と 　　　　しての社会保険庁については、このような検討の結論に対応して、見直しを行 　　　　っていくべきである。 　　　○　また、例えば、平成１５年度の医療保険医療費の制度別の構成を見ると、船 　　　　員保険は０．０３兆円で、医療費総額２９．１兆円の０．１％を占めるに過ぎ 　　　　ない。現在、支払側委員の中には、船員保険の被保険者及び船舶所有者の代表 　　　　が２名含まれているが、このような船員保険の現状を踏まえつつ、見直しを行 　　　　っていくべきである。 　　　○　このほか、例えば、平成１７年４月より、国民健康保険制度の医療費の適正 　　　　化と保険運営の広域化を進め、その安定的運営を図るため、税源移譲による確 　　　　実な財政措置が図られる三位一体の改革に併せて、都道府県に財政調整権限を 　　　　委譲するとともに、都道府県負担が導入されている。　国民健康保険に限ら 　　　　ず、医療保険においては、近時、都道府県の役割の強化が図られてきている 　　　　が、これについては、支払側委員の委員構成の中で反映させていく方法だけで 　　　　なく、都道府県が医療制度において持つ多面的な役割にかんがみ、増員される 　　　　公益委員の中で反映させていく方法も含め、検討していくべきである。 　　　○　なお、中医協委員に患者の代表を加えることについては、「中央社会保険医 　　　　療協議会の在り方の見直しについて」（平成１６年１０月２７日中央社会保険 　　　　医療協議会全員懇談会了解）において、被保険者の代表を推薦する連合におい 　　　　て、患者一般の声をより適切に反映できるような委員を推薦することとされ、 　　　　本年４月から、連合に置かれた「患者本位の医療を確立する連絡会」の委員が 　　　　中医協委員として任命されている。 　　　○　この論点については、「患者の代表は公益委員として加えるべきではないか 　　　　」との意見もあった。しかし、公益委員はいわば国民全体の声を代表して意見 　　　　を言うという意味において、公益委員としての独自の位置付けを与えられてい 　　　　るものである。したがって、公益委員が患者の声も含めて国民の声を代弁する 　　　　ものであるとしても、患者の代表にはむしろ被保険者としての側面が強いと考 　　　　えられることから、現行の形を継続していくべきものと考えられる。 　　 (3) 診療側委員の委員構成について 　　　○　診療側委員の推薦団体については、現在、 　　　　・　医師の代表として、日本医師会５名 　　　　・　歯科医師の代表として、日本歯科医師会２名 　　　　・　薬剤師の代表として、日本薬剤師会１名 　　　　となっており、また、平成１１年５月より、日本医師会の推薦する５名の委員 　　　　のうち１名については、病院団体の関係者が推薦されている。 　　　○　診療側委員の委員構成についても、できる限り多様な主体の意見を反映させ 　　　　るべきである。特に、医師を代表する５名の委員について、病院の意見がより 　　　　適切に反映されるよう、委員構成を見直すべきであり、２名を病院の意見を反 　　　　映できる医師とするべきである。 　　　○　なお、当該委員の推薦の在り方については、「病院団体が直接推薦をするべ 　　　　き」という意見が大勢であったが、「日本医師会が病院の代表も含めたバラン 　　　　スを考えて推薦をするべき」という意見もあった。いずれにしても、病院の意 　　　　見を反映できる医師は、国民の目に見え、納得できるような形で選ばれるべき 　　　　であり、病院団体自身が作成した推薦名簿が透明なプロセスで厚生労働大臣に 　　　　届けられる仕組みとするべきである。 　　　○　このほか、「診療側委員に看護師の代表を加えるべきではないか」との意見 　　　　もあった。 　　　　　中医協においては、在宅医療の推進、特に訪問看護の充実等の事項について 　　　　審議するため、平成１５年１２月から、看護の専門家が専門委員に任命され、 　　　　中医協としての最終的な意思決定を行う総会及び基本的な問題についてあらか 　　　　じめ意見調整を行う診療報酬基本問題小委員会に所属している。これらの審議 　　　　に参加することにより、看護師の意見が中医協における審議に反映される仕組 　　　　みが設けられている。 　　　　　現在、診療側委員として構成されている医師、歯科医師及び薬剤師は、保険 　　　　契約の当事者として現物給付のサービスを提供する一方で、その対価として診 　　　　療報酬を受け取る主体として整理されている。さらに進んで、診療側委員に看 　　　　護師の代表を加えることについては、診療報酬を受け取る主体だけではなく、 　　　　看護師を始めとする医療提供に従事する者の位置付けをどのようにするかにつ 　　　　いての整理が必要である。看護の専門家が専門委員として中医協の審議に参加 　　　　している取扱いを継続しつつ、医療提供に従事する者の意見の中医協の審議へ 　　　　の反映の在り方について、引き続き検討すべきである。 　　 (4) 推薦制の在り方について 　　　○　支払側委員及び診療側委員の推薦制については、「支払側委員と診療側委員 　　　　とが保険契約の両当事者として協議し、公益委員がこの両者を調整する」とい 　　　　う三者構成を基本的に維持していく前提に立てば、保険契約の両当事者の代表 　　　　は、厚生労働大臣が一方的に任命するのではなく、それぞれを代表するにふさ 　　　　わしい者を関係団体が推薦し、これに基づいて厚生労働大臣が任命するものと 　　　　すべきである。社会保険医療協議会法第３条第１項において、「○○を代表す 　　　　る委員」という形で規定がなされているのも、このような思想を背景としてい 　　　　るものと考えられる。 　　　○　したがって、支払側委員及び診療側委員の推薦制については、三者構成と併 　　　　せ、基本的に維持することとしつつ、その運用の改善について検討していくべ 　　　　きである。 　　　　　例えば、厚生労働大臣より関係団体に対して期限を附して推薦依頼をしたに 　　　　もかかわらず、関係団体が正当な理由なく期限内に推薦を行わないような場合 　　　　には、厚生労働大臣が職権で委員の任命ができるものと解するべきである。 　┌───────────────┐ 　｜５　委員の任期の在り方について｜ 　└───────────────┘ 　　　○　中医協委員の任期については、社会保険医療協議会法第４条第１項の規定に 　　　　より、１期が２年とされており、また、「審議会等の整理合理化に関する基本 　　　　計画」（平成１１年４月２７日閣議決定）において、「一の審議会等の委員に 　　　　１０年を超える期間継続して任命しない」こととされている。 　　　○　委員の任期の在り方については、委員の任期が長すぎる場合の弊害（「長い 　　　　在任期間を持つ委員が、他の委員に勝る診療報酬に関する知識・経験を通じ 　　　　て、中医協における議論の方向性を事実上決定してしまうような事態が生じる 　　　　のではないか」）と委員の任期が短すぎる場合の弊害（「診療報酬体系は専門 　　　　的かつ複雑であり、委員の任期が短すぎると、診療報酬改定について実質的な 　　　　議論ができなくなってしまうのではないか」）とを総合的に考慮すべきであ 　　　　る。 　　　○　具体的には、中医協委員の任期については、最長６年までとし、再任の回数 　　　　で言えば２回までとするべきである。 　　　○　なお、社会保険医療協議会法第４条第２項の規定により、委員に欠員を生じ 　　　　たときに新たに任命された委員の任期は、前任者の残任期間とすることとされ 　　　　ている。したがって、上記のような取扱いとした場合にあっても、前任者の残 　　　　任期間を引き継いだ場合の任期の上限は、引き継いだ残任期間に応じて、４年 　　　　１日から６年未満までの期間となることとなる。 　┌─────────────────────────────┐ 　｜６　診療報酬の決定手続の透明化及び事後評価の在り方について｜ 　└─────────────────────────────┘ 　　 (1) 診療報酬の決定手続の透明化について 　　　○　昨年、中医協を巡り、歯科診療報酬について、一部の診療側委員及びその推 　　　　薦団体が、自己に有利なものとなることを目的として、一部の支払側委員に対 　　　　し金品の授与による不正な働きかけをした、という贈収賄事件が発覚し、中医 　　　　協における審議の透明性の確保についても疑問が投げかけられた。 　　　○　診療報酬決定手続の透明化については、上記贈収賄事件も一つの契機としつ 　　　　つ、これまでも中医協において以下のような取組が行われており、引き続き、 　　　　中医協における審議過程の一層の透明化や客観的なデータに基づく議論の一層 　　　　の推進を図っていくべきである。 　　　　・　例えば、中医協においては、平成９年から会議を公開するとともに、「中 　　　　　央社会保険医療協議会の在り方の見直しについて」（平成１６年１０月２７ 　　　　　日中央社会保険医療協議会全員懇談会了解）を踏まえ、昨年から議事録を厚 　　　　　生労働省ホームページ上で公開している。 　　　　・　また、「中央社会保険医療協議会の在り方の見直しについて」（平成１６ 　　　　　年１０月２７日中央社会保険医療協議会全員懇談会了解）においては、「非 　　　　　公開の協議を行った場合には、公益委員から、協議の経過について、公開の 　　　　　場で報告する」こととされている。 　　　　・　このほか、平成１５年には、中医協の審議に資するためそれぞれ専門的な 　　　　　立場から調査を実施する診療報酬調査専門組織が設置され、客観的なデータ 　　　　　の収集に着手している。 　　　○　また、診療報酬決定手続の更なる透明化を図るため、いわゆるパブリック・ 　　　　コメント手続を参考としながら、中医協が診療報酬点数の改定案を作成し、答 　　　　申するに至る過程において、広く国民の意見を募集する手続をとるべきであ 　　　　る。 　　　○　このほか、現在、中医協の議事規則は、中医協自身が定めている。この中 　　　　で、定足数については、各側委員の３分の１以上が出席し、かつ、その出席委 　　　　員が委員総数の半数以上であることとされ、また、議事については、出席委員 　　　　の過半数をもって決し、可否同数の時は、会長の決するところによることとさ 　　　　れている。 　　　　　議事の公正を確保する観点から、近時の立法例に倣い、議事手続の中心的な 　　　　事項について、政令で規定することを検討するべきである。 　　 (2) 事後評価の在り方について 　　　○　前述のとおり、今後、中医協においては、診療報酬改定の結果の検証を行 　　　　い、これをその後の診療報酬改定に係る議論に繋げていく取組が求められてい 　　　　ると言える。 　　　○　診療報酬改定の結果の検証に当たっては、「個々の診療報酬改定が企図した 　　　　効果を挙げているか」といった観点からの検証のほか、「そもそも厚生労働大 　　　　臣の下における他の諮問機関が策定した診療報酬改定に係る基本方針に沿った 　　　　改定が行われたかどうか」といった観点からの検証も必要となる。 　　　○　検証に当たっては、公益委員がその機能を担うべきであるが、必要に応じて 　　　　専門的な立場から調査を実施する者の活用についても検討していくべきであ 　　　　る。 　　　○　また、検証の結果については、これを公表して国民の目にさらすとともに、 　　　　その批判に耐え得るような内容のものとしていくべきである。 　┌────────────────────────────────────┐ 　｜７　その他、医療の現場や患者等国民の声を反映する仕組みの在り方等について｜ 　└────────────────────────────────────┘ 　　　○　中医協において診療報酬改定に係る審議を行うに当たり、医療の現場や患者 　　　　等国民の声を反映させるため、中医協委員が国民の声を聴く機会を設定してい 　　　　くべきである。 　　　　　具体的には、地方公聴会のような場を新たに設けることとすべきである。 　　　○　また、中医協における審議に多様な医療関係者の意見を反映させるため、医 　　　　薬品、医療機器等の医療関係者の団体を参考人として呼んで意見を聴取する機 　　　　会を、積極的に設けていくべきである。 　　　○　なお、診療報酬改定に国民の声を反映させるための方策は、中医協において 　　　　国民の声を聴くだけに限られない。改定率を除く診療報酬改定に係る基本的な 　　　　医療政策の審議を行う厚生労働大臣の下における他の諮問機関においても、そ 　　　　のような国民の声を踏まえた審議を行っていくことが求められる。 　┌──────┐ 　｜８　終わりに｜ 　└──────┘ 　　　○　有識者会議としては、「中央社会保険医療協議会の新たな出発のために」と 　　　　題して、中医協の機能・役割の明確化や透明性の確保など、国民の目から見て 　　　　分かりやすい仕組みとするための提言を行った。 　　　○　この提言の内容をすべて実現するためには、社会保険医療協議会法の一部改 　　　　正を行うことも必要となってくるが、これを待たずに可能な対応については、 　　　　できる限り早期に実現して、平成１８年度に予定されている次期診療報酬改定 　　　　に対応していくことが、国民の要請に応えることとなるものと考える。 　以上でございます。 ○大森座長 　長時間の朗読、御苦労さまでした。 　以上、朗読されました報告書につきましては、当会議として取りまとめてきた一定の 方向性を基本としつつ、皆様方には事前に報告書（案）をお示しして御意見を伺いまし た。そして、これを可能な限り取り込んだものといたしたつもりでございます。 　それでは、報告書（案）について、なお御意見がおありの方は、どうぞよろしくお願 いします。本日、最後でございますから、ぜひ述べておきたいという御意見がございま したら、遠慮なくどうぞ。よろしゅうございますか。 　奥野委員、よろしゅうございますか。 ○奥野氏 　せっかくこういうものをつくっていただいたわけですから、何も言わないというのは ちょっとかえって失礼かもしませんので、ある意味で言わずもがなかもしれませんが、 一言だけ申し上げたいと思います。 　１つは、事務局にはこういう取りまとめをしていただいて本当に御苦労さまでしたと いうことと、もう１つは、例えば、今後中医協が行う具体的な議事というものが「基本 方針」とどういうふうに関係するかとか、あるいは委員の推薦の在り方について具体的 にどういう形で推薦するかとか、あるいは医師会枠という形の３名が具体的にどういう 方が推薦されてくるかとか、そういう、まだまだ具体的にはきちっと決まっていない、 これから厚生労働省に詰めていただくことが幾つかあると思うのですが、我々有識者会 議は公開で議論をしてきましたし、議事録も残っていると思いますので、御苦労ですけ れども、そういう今回行ってきた議事の精神といいますか、スピリットということにで きるだけ沿った形で具体化の作業をぜひ進めていっていただきたいというふうに思いま す。 ○大森座長 　どうもありがとうございました。 　ほかにございますか。 ○金平氏 　今奥野委員の方から事務局の方の御尽力にも謝意がありましたけれども、私は座長の 方にも、おまとめいただきましてありがとうございました。 　私は、今回この有識者会議に参加させていただいて、なぜこんな不祥事がこの中医協 で起こったのか、もう１つは、なぜそれを防げなかったのか、そのことをずっと自分の スタンスというか、基本に、基底に置いて考え続けてまいりました。やはり権限が一つ 集中し過ぎていると、しかも、その集中している権限が不明確な形で集中している、そ して、その権限をチェックするシステムがなかったか働かなくなっていた、こんなこと を考えておりました。 　私は、ここら辺のところはちょっと余談になるのですけれども、診療報酬という莫大 なお金に係るその配分というふうな大変難しい問題が中医協にはございまして、やは り、今回携わってつくづく思ったのですけれども、理屈とか理論だけではいかないもの というのもあるなと思いました。そのことが、難しいだけにそれを解決する知恵みたい なものが蓄積されていたと思いますけれども、その知恵の方で解決するということが自 然に水面下の解決というふうな方に向かっていたということも否めないのではないかな というふうに思いました。 　そういう意味で今回、我々はこの会議で、なるべくそこのところを表に出して、そし て解決の方に持っていく仕組みづくりというふうな議論をしたつもりでございます。基 本的な医療政策を他の審議会にゆだねるとか、それから公益委員の数を増やすとか、そ ういう幾つかの論点については明確になったのではないかというふうに考えておりま す。 　あとはやはり、この報告書がどういうふうに扱われるかというところが一番関心がご ざいます。難しい問題であるがために、またいろいろと水面下に移されてしまっては意 味がないというふうに思います。ぜひこれは厚労省の方にお願いですが、我々のまだ積 み残している部分があるので、そこのところはいささか忸怩としておりますけれども、 やはり国民の目に見える形で、公開の中で、今後中医協の審議が行われるということ、 また、そういう仕組みづくり、残された問題を厚労省として御判断いただきたいという ふうに思っております。 　とりあえず、以上です。 ○大森座長 　どうもありがとうございました。 　他にございますか。 ○奥島氏 　私も別に言わずもがなのことを申し上げます。 　私もこの内容で同意いたします。ただ、どうしてこういうことになったのだろうとい うことについては、もう各委員の方々がお考えになったとおりでありまして、私も何と いいますか、関係書類をいろいろ集めて読みながら、大変驚きました。といいますの は、もしもこれが疑似市場だという形でもってお考えになるのだったら、やはりここに はどうしても公正取引委員会が必要ですね、というふうに思いましたし、そういう意味 で、要するにこの公益委員をうんと増やしておかなければいけないなというふうに考え ましたが、これが、コミテ・ド・サージュ、つまり賢者の会であるのだったら、恐らく 最初のうちはそういうふうにお考えになったのだろうと思いますが、偉い人たちにお任 せしておけばおのずといいところに着地点を求めることができるのだということになる のだろうと思いましたし、またそれを期待していたわけでありますけれども、そうでは なくて、ここは要するに綱引きの場であるということであったのだとすると、やはり最 初の中医協の制度設計が間違っていたのだというふうに思わざるを得ないというふうに 私は考えたわけであります。 　今度のこの改革でもってその制度設計のゆがみが正されるかどうか、それはまだやっ てみなければわからないわけでありますけれども、そういう点についての今度の新しい 委員の方々の自覚というか、あるいはそういう方々の取り組みというものを見ながらさ らに考えていかざるを得ないのかなといふうに私は思いまして、例えばの話であります けれども、この公益委員の人数の増加についても、私は同数程度でもって一応同意いた しましたけれども、ここの文章に書いてありますように、それを基本としながら考えて いくべきだというこの叙述で、私も納得というか、同意しているわけであります。 　そういうことで、私は制度設計として十分だと思っておりませんけれども、ぜひとも こういう方向で、この委員の方々の自己規律でもって、今度はこれまでより少しは頑張 っていただきたいというようなことを思いながら取り組んできたという感想でありま す。 　以上です。 ○大森座長 　どうもありがとうございました。 　ほかにございますか。 ○岸本氏 　特にないのですけれども、中医協の決めることによって一番影響を受ける、あるいは いろいろ不満も持つというのは、国民全部だと思います。全部が患者になるわけです し、国民全体は決して支払側に全面的に同意するわけでもなければ、診療側に同意する わけでもなければ、厚労省のやり方にすべてがいいと思っているわけでもないし、いろ いろな意見もありますし、一番そういう最大公約数的な、国民がどう思っているかとい う意見が反映されなければならないと思います。 　そういう意味において、９ページの下からの、「「患者の代表は公益委員として加え るべきではないか」との意見もあった。しかし、公益委員はいわば国民全体の声を代表 して意見を言うという意味において、公益委員としての独自の位置付けを与えられてい るものである。したがって、公益委員が患者の声も含めて国民の声を代弁するものであ るとしても、患者の代表にはむしろ被保険者としての側面が強いと考えられることか ら、現行の形を継続していくべきものと考えられる。」というのが、どういうことを意 味しているかはっきりわからないのですけれども、公益委員というのは現在はどういう ふうな人が選ばれておって、増やす中にどういうふうな人を入れていくのかによって、 ある程度的確に国民の声、みんなが考えていることがその中へ反映されていくかどうか ということが決まると思うのですけれども、ここに書いてあることは、何を言わんとし ているのかは、僕にははっきりそこのところはわからないのですけれども、現在はどう いう人が公益委員という形になっているのでしょうか。 　それから、増やすとした場合にどういうふうな人を、患者というか国民の代表とし て、有識者というか、何か中立的な立場で、あるいは国民全部の意見がある程度反映さ れるような。例えば「混合診療」については、一方ではいいと言う、一方では悪いと言 う、しかしやってほしいと言う人もある。いろいろな問題になってきたときに重要な問 題を国民は本当にどう考えているのか。医療費は本当に、けちればいいのか、そうでは ないのかということが多分この中へ的確に現在は反映されていないのではないかなと思 うのですけれども、したがって、公益委員の数を増やすとしたら、そこのところのどう いう人を選ぶかということを考えていただいたらいいと思います。 ○大森座長 　ただいまの御意見は、今後公益委員を新たに増員するとなれば、その増員については 直ちにどういう人を選任するか、それからまた、将来の任期切れの際の再任の場合にど ういう方を任命するかということは、直接には厚生労働省においてまずお考えになるこ とでございますので、ただいまの御意見を踏まえて、ひとつ適切な運用を大臣に期待す るということでよろしゅうございますか。 ○尾辻厚生労働大臣 　はい。 ○大森座長 　では、大体四方からそれぞれ傾聴に値する、そして非常に有益かつ貴重な御意見を伺 ったと思います。私も最後の最後に至ってなお考えさせられたという感じがいたしま す。 　それでは、このあたりでこの報告（案）を当会議の報告書とさせていただくことにし たいと思いますが、御異議ございませんか。 　　　　　　　　　　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕 ○大森座長 　どうもありがとうございます。 　本日、先ほどいただきました御意見も議事録にそのとおりにとどめまして、今後、厚 生労働省における制度運用の参考にぜひしていただきたいと思います。 　では最後に、私からも一言申し上げます。 　当会議は、本年２月以降今日まで７回にわたり開催し、精力的に議論を積み重ね、本 日こうして報告書を取りまとめることができました。 　ここに至るまでに、構成員の方々には真剣に御議論いただき、中医協改革を進めるに 当たって非常に貴重で重要な意見が数多く出されたと私も考えます。 　この会議には毎回、厚生労働大臣にも御出席いただきまして、いわゆるこういう会議 としては、もう異例の姿だろうと思うわけでございますが、そういうことで、これまで の議論の積み重ねをずっとお聞きいただいてきたわけでございます。このような意味 で、大臣にはこの報告書の意味するところを十分御理解いただいているものと思われま すし、ぜひその実現に御尽力をいただきたいと思います。 　最後に、厚生労働大臣から一言よろしくお願いします。 ○尾辻厚生労働大臣 　大森座長をはじめ「有識者会議」のメンバーの方々には、これまで、お話しいただい ておりますように、７回にわたりまして精力的に御議論をいただきまして、本日、報告 書のお取りまとめをいただきました。ここに厚く御礼を申し上げます。 　この「有識者会議」は、昨年末の私と村上大臣との間の「基本的合意」に基づきまし て検討をお願いしたものでございます。村上大臣には、「医療政策に責任を持つ厚生労 働大臣として、責任を持って中医協改革に取り組むので、私に任せてくれ」と申し上げ て、この合意に至った経緯がございます。 　前にも申し上げたように思いますけれども、この「有識者会議」を、厚生労働大臣、 すなわち私に任すということには強い抵抗もございました。一言で言いますと、厚生労 働大臣、厚生労働省と中医協は身内であるという思いもありまして、本当にきちっとし た答えを出せるのか、信用できないということでもございました。そこで、厚生労働大 臣の諮問機関たる中医協の在り方については、厚生労働大臣に任せてほしい、責任は私 がとると、いわば見えを切ったところでございます。そうした手前もございましたの で、座長よりも異例であったのかなというお話もございましたけれども、この会議は私 も常時出席をさせていただきまして、議論を聞かせていただいたところでございますけ れども、毎回１００人を超える傍聴者の前で正々堂々と御議論をいただきまして、まず は、すばらしい議論の進め方をお見せいただきましたことに敬意と感謝を申し上げま す。今後の審議会の進め方の手本の一つをおつくりいただいたと思っておるところでご ざいます。そして、そのような御議論の結果取りまとめられましたこの報告書は、これ はもうまさに中医協のあるべき姿をお示しいただいたものでございます。 　特に、中医協の機能・役割、公益機能の強化、委員構成の見直しなど、中医協発足以 来４０年にわたって手がつけられなかった領域についても踏み込んだ御提言をいただき ました。先生方のおかげさまで、大見えを切りました私の面目も立ったところでありま すが、もうそれは小さなことでありまして、国民のために最善の答えをお出しいただい たということに対しまして、改めて厚く厚く御礼を申し上げます。 　お話しもございましたけれども、残されたことはたった一つだと存じております。こ のお取りまとめを誠実に実行に移すことに全力を挙げてまいりますことをお約束を申し 上げて、御礼といたします。本当にありがとうございました。 ○大森座長 　どうもありがとうございました。 　それでは、以上をもちまして「中医協の在り方に関する有識者会議」を最終的に終了 させていただきます。どうもありがとうございました。 　　　　　　　　　　【照会先】 　　　　　　　　　　　厚生労働省保険局医療課企画法令第１係・企画法令第２係 　　　　　　　　　　　代表　０３−５２５３−１１１１（内線３２８８・３２７６）